alerta 6
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8/16/2019 Alerta 6
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GESTION DE SEGURIDAD
FALTA DE COMUNICACIÓN RESULTA EN FATALIDAD
QUE PASÓ:
Un Mecánico sufrió una lesión fatal mientras se encontraba reparando el roughneck
(llave para enroscar y ajustar tubería) (Euipo !ntegral para de Manejo de tubería
"#$M) asentado en la mesa del euipo%
&l momento de montar para probar el funcionamiento de la '# una manguera
hidráulica estalló en la llave roughneck % *uego se toma la decisión de continuar
bajando la +ubería usando las *laves manuales con el #$M% El mecánico fue
notificado de lo sucedido el cual vino a al piso (plataforma) del euipo sin verificar ue
e,istían una restricción de color verde en la escalera de acceso al euipo donde
ocurrió la falla%
El mecánico identifico la manguera ue se había estallado (reventado) luego le indico
al #erforador ue el revisaría si e,istía un rempla-o para cambiar la manguera% El
perforador dijo al mecánico ue continuaría con la bajada de la tubería utili-ando las
llaves manuales #$M%
El mecánico dejo el piso (plataforma) del euipo y volvió a la escalera lado de la
puerta de acceso restringido a la parte de atrás de la fuente de poder de la llave #$M%
&ntes de ingresar por la puerta de acceso por detrás de la #$M para ingresar a este
sitio se reuiere notificar con anticipación al #erforador antes de ingresa al piso
(plataforma) del euipo o el área detrás de la llave roughneck % .adie vio al mecanico
llegar al piso (plataforma) del euipo y el tampoco anuncio su llegada al mismo%
El roughneck estaba en la posición /0!M#*E1 en esta posición el roughneck está con
el marco e,tendidos hacia fuera esto uiere decir con 231 pulgadas (42 cm) de
abertura entre la tapa de roughneck y el acceso en la parte de atrás de la misma%
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El mecánico subió e ingreso por detrás de las fuente #$M y ingreso por la abertura de
231 pulgadas (42 cm) entre la tapa de roughneck lo cual uedo en la parte de atrás de
la llave%
El #erforador &sistente acciono el #$M en posición /.5M&*1 este modo activa el
roughneck con el marco hacia atrás es entonces ue se acciona y se mueve el #$M
retractándose hacia adelante y hacia atrás de la rampla para agarrar una pie-a de
tubería%
El perforador siguiendo el recorrido en dirección del roughneck de #$M observa un
verol 5ojo en la parte de atrás del roughneck inmediatamente detiene el #$M y al
mismo tiempo la cuadrilla de turno grito ue alguien uedo atrapado dentro del
roughneck%
El perforador salió de su casilla de mando y se dio cuenta ue era el mecánico ue se
había uedado entrampado en el roughneck% 0us lesiones de la persona atrapada
eran fatales%
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Roughneck, carro interno extendido, asentado sobre la
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Que lo causo:
a) *a 6omunicación !nadecuada del Mecánico al volver al sitio de trabajo por un
acceso restringido y al mismo tiempo de reali-ar el trabajo en el roughneck sin
notificar al #erforador para . mover la llave aunue 7l (mecánico) había estado
informado ue el #$M se necesitaba poner en funcionamiento%
b) El incumplimiento de trabajos 5utinarios respecto a los 5euisitos de
&islamiento de Energía En el piso del euipo se llevó adelante un trabajo de
euipamiento hidráulico sin el respectivo aislamiento efica-%
c) #or falta de se8ali-aciones visibles en el área restringida
ACCIONES CORRECTIVAS:
#ara resolver este incidente esta compa8ía hi-o lo siguiente9
+uvo ue instruir a todo su personal de operaciones%
5efor-ar el proceso de #ermisos de +rabajo
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5efor-ar el acceso restringido toda persona debe pasar por la casilla de los
perforadores antes de acceder al piso del euipo%
5e inducir a todo el Euipo los #rocedimientos Específicos para el
funcionamiento de euipo remotamente operados%
5eali-ar se8ali-ación ue mencione /Este tipo de Euipo se pera
5emotamente1
!nstalar un letrero de metal en el roughneck ue mencione los puntos de acceso
laterales%
!nstalar una barrera retráctil para restringir el acceso entre los roughneck y las
barandales e,istentes%
6omunicar claramente los reuisitos para utili-ar /las presiones operacionales1
6onsultar con el fabricante del euipo las protecciones ue se reuieren instalar
en el euipo%
+odos los procedimientos de trabajo ue involucran el empleo del 5oughneck
deben ser repasados por la cuadrilla de perforación para verificar su cumplimiento con
el procedimiento de operación para esta pie-a del euipo y con su &nálisis de
0eguridad de las +areas específico para cada euipo de perforación%
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