ALERGIA A PROTEÍNAS DE LECHE DE VACA … · Salud, solo hasta dos años si existe compromiso nutricional, y en el caso que se facilite por receta médica están sujetos a visado
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1 BOLETÍN CANARIO DE USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO DEL SCS Nº 2 · NOVIEMBRE 2019 Vol. 11 ALERGIA A PROTEÍNAS DE LECHE DE VACA INTRODUCCIÓN RECUERDO FISIO-PATOLÓGICO CLÍNICA SUGESTIVA DE APLV ANAMNESIS Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN FORMULAS LÁCTEAS ESPECIALES PARA PACIENTES CON APLV INTRODUCCIÓN DE LA ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA BIBLIOGRAFÍA 3 7 8 INTRODUCCIÓN La hipersensibilidad a alimentos es una reacción inmunológica que causa síntomas objetivamente reproducibles tras la exposición a un alimento bien tolerado por sujetos sanos 1 . En nuestro medio son frecuentes al huevo (39%), leche de vaca (32%), frutos secos (18%) frutas (12%), pescado (11,3), etc 2,3 . La alergia alimentaria es la causa más frecuente de anafilaxia a cualquier edad (66%) 4 . La alergia a proteínas de leche de vaca (APLV) constituye la aler- gia alimentaria más frecuente en el lactante y el niño pequeño, su prevalencia varía según la fuente consultada entre 0,5-3% (depen- diendo de la definición de alergia utilizada, diseños de los estudios, metodología, etc.) 5,6,7,8 . No todas las reacciones adversas relacionadas con las proteínas de leche de vaca (PLV) tienen una naturaleza alérgica, y deben diferen- ciarse de aquéllas que se producen por otros mecanismos para evitar diagnósticos erróneos, dietas restrictivas y costes innecesarios. El tratamiento consiste en realizar una dieta de exclusión de ali- mentos que contengan proteínas de leche de vaca. En los casos de lactantes alimentados con lactancia materna (LM) exclusiva, esta exención de alimentos se realizará en la dieta de la madre, pero en los casos donde la LM no sea posible o sea necesario algún tipo de suplemento, los hidrolizados lácteos comercializados constituyen la alternativa nutricional fundamental. Estos tratamientos dietéticos están incluidos en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, solo hasta dos años si existe compromiso nutricional, y en el caso que se facilite por receta médica están sujetos a visado de SUMARIO inspección (aportando informe médico y estudios complementarios correspondientes). (RD 1030/2006 del 15 de septiembre). Dada la etapa en la que acontece la APLV, resulta importante agilizar el proceso de detección diagnóstica y de acceso a las fórmulas de hidrolizados, si fuesen necesarias. En este sentido, recientemente se han publicado distintos documentos de consenso, protocolos y guías tanto nacionales como internacionales para el diagnóstico, manejo y prevención de APLV, que han sido de referencia en la elaboración de este documento 9,10,11 . Recuerdo fisio-patológico Clínica sugestiva de APLV La APLV es una reacción inmunológica de hipersensibilidad frente a una o varias de sus proteínas. Las proteínas con mayor capacidad inmunógena son: beta-lactoglobulina, alfa-lactoalbúmina, seroalbú- mina bovina y caseínas (alfa, beta y kappa) 12 . Dicha reacción inmunológica puede ser: • Mediada por Ig E, de tipo inmediato, aparece antes de las 2 horas tras la ingesta (afecta al 2-5% población infantil). • NO mediada por Ig E, la mayoría son reacciones de inmunidad ce- lular T. Es una reacción tardía que aparece después a las 2-8 horas del contacto (afecta al 4.4% población infantil). • Trastornos mixtos, en donde se dan ambos mecanismos. La base inmunológica de la APLV la diferencia de otras reacciones adversas a alimentos como enfermedad celiaca, o intolerancias como la intolerancia a la lactosa. La clínica es consecuencia de la reacción alérgica que se produce tras la ingestión de le leche, del contacto cutáneo con la misma, o incluso de la inhalación de vapores durante su cocinado. Síntomas inmediatos: generalmente debidos a una reacción media- da por Ig E, aparecen en los primeros minutos tras la ingesta y siem- pre antes de las dos primeras horas. Estos son: • Cutáneos (75%): dermatitis atópica, urticaria, eritema perioral, an- gioedema. • Digestivos (13-34%): vómitos tras la ingesta, diarreas, rechazo de la toma, estreñimiento.
B O L E T Iacute N C A N A R I O D E U S O R A C I O N A L D E L M E D I C A M E N T O D E L S C S
Nordm 2 middot NOVIEMBRE 2019Vol 11
ALERGIA A PROTEIacuteNAS DE LECHE DE VACA
INTRODUCCIOacuteN
RECUERDO FISIO-PATOLOacuteGICO
CLIacuteNICA SUGESTIVA DE APLV
ANAMNESIS Y PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN
FORMULAS LAacuteCTEAS ESPECIALES PARA PACIENTES CON APLV
INTRODUCCIOacuteN DE LA ALIMENTACIOacuteN COMPLEMENTARIA
BIBLIOGRAFIacuteA
3
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INTRODUCCIOacuteN
La hipersensibilidad a alimentos es una reaccioacuten inmunoloacutegica que causa siacutentomas objetivamente reproducibles tras la exposicioacuten a un alimento bien tolerado por sujetos sanos1 En nuestro medio son frecuentes al huevo (39) leche de vaca (32) frutos secos (18) frutas (12) pescado (113) etc23 La alergia alimentaria es la causa maacutes frecuente de anafilaxia a cualquier edad (66)4
La alergia a proteiacutenas de leche de vaca (APLV) constituye la aler-gia alimentaria maacutes frecuente en el lactante y el nintildeo pequentildeo su prevalencia variacutea seguacuten la fuente consultada entre 05-3 (depen-diendo de la definicioacuten de alergia utilizada disentildeos de los estudios metodologiacutea etc)5678
No todas las reacciones adversas relacionadas con las proteiacutenas de leche de vaca (PLV) tienen una naturaleza aleacutergica y deben diferen-ciarse de aqueacutellas que se producen por otros mecanismos para evitar diagnoacutesticos erroacuteneos dietas restrictivas y costes innecesarios
El tratamiento consiste en realizar una dieta de exclusioacuten de ali-mentos que contengan proteiacutenas de leche de vaca En los casos de lactantes alimentados con lactancia materna (LM) exclusiva esta exencioacuten de alimentos se realizaraacute en la dieta de la madre pero en los casos donde la LM no sea posible o sea necesario alguacuten tipo de suplemento los hidrolizados laacutecteos comercializados constituyen la alternativa nutricional fundamental Estos tratamientos dieteacuteticos estaacuten incluidos en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud solo hasta dos antildeos si existe compromiso nutricional y en el caso que se facilite por receta meacutedica estaacuten sujetos a visado de
SUMARIOinspeccioacuten (aportando informe meacutedico y estudios complementarios correspondientes) (RD 10302006 del 15 de septiembre)
Dada la etapa en la que acontece la APLV resulta importante agilizar el proceso de deteccioacuten diagnoacutestica y de acceso a las foacutermulas de hidrolizados si fuesen necesarias En este sentido recientemente se han publicado distintos documentos de consenso protocolos y guiacuteas tanto nacionales como internacionales para el diagnoacutestico manejo y prevencioacuten de APLV que han sido de referencia en la elaboracioacuten de este documento91011
Recuerdo fisio-patoloacutegico
Cliacutenica sugestiva de APLV
La APLV es una reaccioacuten inmunoloacutegica de hipersensibilidad frente a una o varias de sus proteiacutenas Las proteiacutenas con mayor capacidad inmunoacutegena son beta-lactoglobulina alfa-lactoalbuacutemina seroalbuacute-mina bovina y caseiacutenas (alfa beta y kappa)12
Dicha reaccioacuten inmunoloacutegica puede ser
bull Mediada por Ig E de tipo inmediato aparece antes de las 2 horas tras la ingesta (afecta al 2-5 poblacioacuten infantil)
bull NO mediada por Ig E la mayoriacutea son reacciones de inmunidad ce-lular T Es una reaccioacuten tardiacutea que aparece despueacutes a las 2-8 horas del contacto (afecta al 44 poblacioacuten infantil)
bull Trastornos mixtos en donde se dan ambos mecanismos
La base inmunoloacutegica de la APLV la diferencia de otras reacciones adversas a alimentos como enfermedad celiaca o intolerancias como la intolerancia a la lactosa
La cliacutenica es consecuencia de la reaccioacuten aleacutergica que se produce tras la ingestioacuten de le leche del contacto cutaacuteneo con la misma o incluso de la inhalacioacuten de vapores durante su cocinado
Siacutentomas inmediatos generalmente debidos a una reaccioacuten media-da por Ig E aparecen en los primeros minutos tras la ingesta y siem-pre antes de las dos primeras horas Estos son
bull Digestivos (13-34) voacutemitos tras la ingesta diarreas rechazo de la toma estrentildeimiento
ALERGIA A LAS PROTEINAS DE LA LECHE DE VACA
Vol 11 nordm 2 noviembre 2019
bull INTRODUCCIOacuteN
bull RECUERDO FISIOPATOLOacuteGICO
bull CLIacuteNICA SUGESTIVA DE APLV
bull ANAMNESIS Y PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
bull EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN
bull FORMULAS LAacuteCTEAS ESPECIALES PARA PACIENTES CON APLV
bull INTRODUCCIOacuteN DE LA ALIMENTACIOacuteN COMPLEMENTARIA
bull BIBLIOGRAFIacuteA
SUMARIO
La hipersensibilidad a alimentos es una reaccioacuten inmunoloacutegica que causa siacutentomas objetivamente reproducibles tras la exposicioacuten a un alimento bien tolerado por sujetos sanos1
Prevalenciabull En nuestro medio son frecuentes al huevo (39) leche de vaca
(32) frutos secos (18) frutas (12) pescado (113) etc23 La alergia alimentaria es la causa maacutes frecuente de anafilaxia a cualquier edad (66)4
bull La alergia a proteiacutenas de leche de vaca (APLV) constituye la alergia alimentaria maacutes frecuente en el lactante y el nintildeo pequentildeo su prevalencia variacutea entre 05-3 (dependiendo de la definicioacuten de alergia utilizada disentildeos de los estudios metodologiacutea etc)5678
Introduccioacuten
El tratamiento consiste en dieta de exclusioacuten de alimentos con PLV y en los casos necesarios los hidrolizados laacutecteos
Estos tratamientos estaacuten incluidos en la cartera de servicios del SNShasta los dos antildeos y cuando se facilitan por receta meacutedica estaacuten sujetos a visado de inspeccioacuten (aportando informe meacutedico y estudios complementarios)(RD 10302006)
Recientemente se han publicado documentos de consenso protocolos y guiacuteas para el diagnoacutestico manejo y prevencioacuten de APLV que han sido de referencia en la elaboracioacuten de este documento91011
Introduccioacuten
bull La APLV es una reaccioacuten inmunoloacutegica de hipersensibilidad frente a una o varias de sus proteiacutenas
bull Las proteiacutenas con mayor capacidad inmunoacutegena son beta-lactoglobulina alfa-lactoalbuacutemina seroalbuacutemina bovina y caseiacutenas (alfa beta y kappa)12
Recuerdo fisiopatoloacutegico
Dicha reaccioacuten inmunoloacutegica puede ser
bull Mediada por Ig E de tipo inmediato aparece antes de las 2 horas tras la ingesta (2-5 poblacioacuten infantil)
bull NO mediada por Ig E la mayoriacutea son reacciones de inmunidad celular T Es una reaccioacuten tardiacutea que aparece despueacutes a las 2-8 horas del contacto (44 poblacioacuten infantil)
bull Trastornos mixtos en donde se dan ambos mecanismosnadarrde10 mmHg de la PAS o de 5 mmHg de la PAD
Recuerdo fisiopatoloacutegico
La base inmunoloacutegica de la APLV la diferencia de otras reacciones adversas a alimentos como enfermedad celiaca o intolerancias como la intolerancia a la lactosa
La cliacutenica es consecuencia de la reaccioacuten aleacutergica que se produce tras la ingestioacuten de le leche del contacto cutaacuteneo con la misma o incluso de la inhalacioacuten de vapores durante su cocinado
Cliacutenica sugestiva de APLV
Siacutentomas inmediatos generalmente debidos a una reaccioacuten mediada por Ig E aparecen en los primeros minutos tras la ingesta y siempre antes de las dos primeras horas
bull Digestivos (13-34) voacutemitos tras la ingesta diarreas rechazo de la toma estrentildeimiento
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2
Cliacutenica sugestiva de APLV
El shock anafilaacutectico es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13
Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE que puede manifestarse en dos tiempos (bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 h
Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14
Cliacutenica sugestiva de APLV
El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos con un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios
Cliacutenica sugestiva de APLV
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales (de diferente gravedad) con 3 entidades cliacutenicas
ndash Proctocolitis aleacutergica la maacutes frecuente ocurre en lt 6 m generalmente alimentados con LM exclusiva (60 de los casos) Se inicia con la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen excelente estado general y no presentan fallo de medro
ndash Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
ndash Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 h tras la ingesta con voacutemitos afectacioacuten sisteacutemica alteraciones hidroelectroliticas o de forma croacutenica en lt 4 m de edad con voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Cliacutenica sugestiva de APLV
Siacutentomas de inicio tardiacuteo
bull Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes como reflujo gastro-esfofaacutegico estrentildeimiento y coacutelicos del lactante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea SdHeiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Existen entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig E)
Cliacutenica sugestiva de APLV
Las herramientas diagnoacutesticas de la APLV son el conjunto de
bull Anamnesis y exploracioacuten
bull La respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten)
bull Test especiacuteficos para el estudio de alergia9
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- AF de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull La respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta(prueba de exclusioacuten)
ndash Con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la reaparicioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
ndash Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) (en el Serv de Alergologiacutea)Se aplica sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas PLV pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota A los 15 min Se mide el tamantildeo de la paacutepula generada si es gt 3 mm la prueba es positiva
El valor predictivo negativo del test en pacientes con reaccioacuten inmediata es del 90-9512 En los lactantes lt 1 antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) muy accesible desde AP Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de Ac especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina(seroproteiacutena) y caseiacutena
Su valor predictivo positivo es del 9016
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entreAPLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas)
Y APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar
este diagnoacutestico se precisa la respuesta a la retirada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten positiva)
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
bull Ante la sospecha de alergia comunicarla a familiares y resonas al cuidado del nintildeo para minimizar riesgos de ingestas accidentales
bull Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiares cuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
bull Informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia del tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
bull Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
bull La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de AP Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y GastroenterologiaPediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
bull De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
Formulas elementalesbull Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad
alergizantebull Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula
extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergiasalimentarias
bull Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
bull Actualmente no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias2324
bull Por ello en nintildeos de alto riesgo aleacutergico y en pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su alimentacioacuten complementaria se realizaraacutecomo en cualquier otro paciente evitando uacutenicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
bull Los nintildeos con alergia NO mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
bull Al aumentar la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudiobull Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como
puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por ello se debe recomendar un buen cuidado de la piel y en los nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
bull Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
Botoacuten derecho_Abrir archivo
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Tabla 1 Criterios de anafilaxia basados en datos cliacutenicos (Modificado de Sampson HA15)
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2 en aumento en los uacuteltimos antildeos
Puede producirse un shock anafilaacutectico que es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13 Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE en la que se liberan masivamente mediadores quiacutemicos procedentes de la degranulacioacuten de mastocitos y basoacutefilos Esta reaccioacuten anafilaacutectica puede manifestarse en dos tiempos (reaccioacuten bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 horas Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14 El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos que ofrecen un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios presentados en la Tabla 149
PEF Pico flujo espiratorio TA Tensioacuten arterial TAS Tensioacuten arterial sistoacutelica
Criterio 1Inicio agudo (minutos u horas) de un siacutendrome que afecta a piel yo mucosas (urticaria generalizada prurito sofoco edema de labios uacutevula o lengua) y al menos uno de los siguientes
- Compromiso respiratorio (disnea sibilancias estridor disfuncioacuten del PEF hipoxemia)- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica (siacutencope hipotoniacutea incontinenciahellip)
Criterio 2Dos o maacutes de los siguientes signos que aparecen raacutepidamente (minutos o algunas horas) tras la exposicioacuten a un aleacutergeno potencial para el nintildeo
- Afectacioacuten de piel y mucosas- Compromiso respiratorio- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica- Siacutentomas gastrointestinales persistentes
Criterio 3Disminucioacuten de la TA tras la exposicioacuten a un aleacutergeno conocido para ese nintildeo (minutos o algunas horas)
- Lactantes TAS lt70 mmHg- Nintildeos 1-10 antildeos TAS lt70 mmHg + (edad antildeos x 2)- Nintildeos gt10 antildeos TAS lt90 mmHg o descenso del 30 sobre basal
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente son consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Esos siacutentomas son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales de diferente gravedad Existen 3 entidades cliacutenicas definidas
- Proctocolitis aleacutergica es una de las formas maacutes frecuentes ocurre en lactantes lt 6 meses generalmente alimentados con LM exclusiva (hasta el 60 de los casos) en los que progresivamente se inicia la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen exce-lente estado general y no presentan fallo de medro
- Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
- Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 horas tras la ingesta con un cuadro de voacutemitos repetidos afectacioacuten sisteacutemica con alteraciones hidroelectroliticas (shock like) en las formas maacutes graves o de forma croacutenica en lt 4 meses de edad mediante voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes en edad pediaacutetrica como reflujo gastro-esfofaacutegico (RGE) estrentildeimiento y coacutelicos del lac-tante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea Sd Heiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Tambieacuten se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig Edermatitis atoacutepica esofagitis eosinofiacutelica y gastroenteritis eosinofiacutelica9
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Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Las herramientas maacutes importantes para el diagnoacutestico de APLV son el conjunto de una adecuada historia cliacutenica (anamnesis y exploracioacuten) la respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten) y el uso de test especiacuteficos para el estudio de alergia9 Es importante interpretar correctamente los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para no retirar alimentos bien tolerados a pacientes con prueba positiva que han adquirido tolerancia y por tanto no presentan ninguacuten siacutentoma tras la ingesta de PLV
Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- Antecedentes de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional incluyendo cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Presencia de signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta a eacutestos
La retirada de alimentos que contenga proteiacutenas de leche de vaca (prueba de exclusioacuten) con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la rea-paricioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Test o estudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
bull Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) uacutetil en el diagnoacutestico de alergias alimentarias especiacuteficas y relacionadas con atopia
La prueba se realiza en el Servicio de Alergologiacutea aplicando sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas proteiacutenas de leche de vaca pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota para que dicha so-lucioacuten penetre en la capa superficial de la piel Los resultados se interpretan a los 15 minutos midiendo el tamantildeo de la paacutepula generada Se considera que la prueba es positiva si la paacutepula es mayor de 3 mm El valor predictivo negativo del prick test ante un paciente con reaccioacuten inmediata estaacute en el 90-9512 En los lactantes menores de un antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
bull Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) Es una prueba muy accesible desde Atencioacuten Primaria Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de anticuerpos especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina (seroproteiacutena) y caseiacute-na Su valor predictivo positivo es del 9016
bull Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
bull Otros estudios como la determinacion de anticuerpos (Ac) frente a aleacutergenos moleculares No han demos-trado eficacia en casos de APLV aunque siacute en otros alimentos1718 Los test de alergia a multialimentos o los mediados por Ig G no son uacutetiles para el diagnoacutestico ni para el se-guimiento de esta patologiacutea
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entre APLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas) de la APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E se precisa la respuesta a la reti-rada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten de los mismos (prueba de provocacioacuten positiva) (Tabla 2)
La prueba de provocacioacuten consiste en la introduccioacuten progresiva de las PLV por viacutea oral y observar la respuesta cliacutenica del paciente Puede realizarse en el domicilio del paciente siempre de forma controlada y gradual supervisada por el pediatra de Atencioacuten Primaria y uacutenicamente en aquellos pacientes con sintomatologiacutea leve generalmente proctocolitis y trastornos digestivos funcionales (estrentildeimiento coacutelicos RGE) NUNCA como ya se ha mencionado en pacientes con sintomatologiacutea moderada-grave o en aquellos diagnosticados de APLV mediada por Ig E
No hay recomendaciones claramente establecidas sobre queacute cantidades de PLV se deben administrar queacute incrementos realizar queacute inter-valos deben tener las diferentes dosis y durante cuaacutento tiempo es posible esperar la aparicioacuten de sintomatologiacutea por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable Siguiendo las pautas de actuacioacuten del uacuteltimo documento de Consenso Espantildeol de las Sociedades Cientiacuteficas Pediaacutetricas en los nintildeos alimentados con LM se recomienda incorporar primero progresivamente los laacutecteos en la dieta de la madre y posteriormente en la dieta del lactante En los nintildeos no amamantados que tomen preparados para lactantes se les administraraacuten directamente pequentildeas cantidades de una leche adaptada que contenga PLV siendo la forma maacutes faacutecil sustituir gradualmente un cacito del hidrolizado para preparar el biberoacuten por uno de preparado para lactantes que contenga PLV
4
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
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Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
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Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
13Victoria Cardona et all Guia de actuacioacuten en anafilaxia Galaxia 200914 Sampson HA Muntildeoz-Furlong A Bock SA Schmitt C Bass R Chowdhury BA et al Sympo-sium on the definition and management of anaphylaxis summary report J Allergy Clin Immunol 2005 Mar 115(3) 584-9115 Sampson HA J Allergy Clin Immunol 2004 May113(5)805-19 quiz 820 Review16 Garciacutea-Ara C et al Cowrsquos milk specific immunoglobulin IgE levels as predictors of clinical reactivity in the follow up of cowrsquosmilk allergy infants Clin Exp Allergy 2004 34(6) 866-87017 Mousan G Kamat D Cowrsquos Milk Protein Allergy Clin Pediatr (Phila) 2016 55(11) 1054-63 18 Nowak-Węgrzyn A Katz Y Mehr SS Koletzko S Non-IgE-mediatedgastrointestinalfoodallergy J Allergy Clin Immunol 2015 135(5) 1114-24 19 Cadena-Leoacuten JF y cols Meacutetodos diagnoacutesticos de alergia a la proteiacutena de la leche de vaca Vol 18 Aacutelergia asma e inmunologiacutea pediaacutetricas 2009Nuacutem 3 pp 113-12020 Martorell A De la Hoz B Ibaacutentildeez MD Bone J Terrados MS Michavila A et al Oral desensi-tization as a useful treatment in 2-year-old children with cowrsquos milk allergy Clin Exp Allergy 2011 Sep41(9)1297-130421Tormo Carnicer R Javier Martiacuten de Carpi J Protocolos diagnoacutestico-terapeacuteuticos de Gastroen-terologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica SEGHNP-AEP 201522ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 200642352-36123 Agostoni C Decsi T Fewtrell M and ESPGHAN Committee on NutritionMedical Position Pa-per Complementary Feeding a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrittion J Pediatr Gastroenterol Nutr 20084699-110 24 Fewtrell M Bronsky J Cristina Campoy C et al Complementary Feeding A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 64(1)119ndash132 Ja-nuary 2017 DOI 101097MPG000000000000145425Gimenez Arnau Inmunologiacutea de la dermatitis atoacutepica Bases inmunoloacutegicas de la fisiopatogenia del eccema Monogr Dermatol 2012 25 148-159 DOI104463MD2012253502726 Plaza Martiacuten AM Alergia a proteiacutenas de leche de vaca Protoc diagn ter pediatr 2013151-61
BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
ALERGIA A LAS PROTEINAS DE LA LECHE DE VACA
Vol 11 nordm 2 noviembre 2019
bull INTRODUCCIOacuteN
bull RECUERDO FISIOPATOLOacuteGICO
bull CLIacuteNICA SUGESTIVA DE APLV
bull ANAMNESIS Y PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
bull EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN
bull FORMULAS LAacuteCTEAS ESPECIALES PARA PACIENTES CON APLV
bull INTRODUCCIOacuteN DE LA ALIMENTACIOacuteN COMPLEMENTARIA
bull BIBLIOGRAFIacuteA
SUMARIO
La hipersensibilidad a alimentos es una reaccioacuten inmunoloacutegica que causa siacutentomas objetivamente reproducibles tras la exposicioacuten a un alimento bien tolerado por sujetos sanos1
Prevalenciabull En nuestro medio son frecuentes al huevo (39) leche de vaca
(32) frutos secos (18) frutas (12) pescado (113) etc23 La alergia alimentaria es la causa maacutes frecuente de anafilaxia a cualquier edad (66)4
bull La alergia a proteiacutenas de leche de vaca (APLV) constituye la alergia alimentaria maacutes frecuente en el lactante y el nintildeo pequentildeo su prevalencia variacutea entre 05-3 (dependiendo de la definicioacuten de alergia utilizada disentildeos de los estudios metodologiacutea etc)5678
Introduccioacuten
El tratamiento consiste en dieta de exclusioacuten de alimentos con PLV y en los casos necesarios los hidrolizados laacutecteos
Estos tratamientos estaacuten incluidos en la cartera de servicios del SNShasta los dos antildeos y cuando se facilitan por receta meacutedica estaacuten sujetos a visado de inspeccioacuten (aportando informe meacutedico y estudios complementarios)(RD 10302006)
Recientemente se han publicado documentos de consenso protocolos y guiacuteas para el diagnoacutestico manejo y prevencioacuten de APLV que han sido de referencia en la elaboracioacuten de este documento91011
Introduccioacuten
bull La APLV es una reaccioacuten inmunoloacutegica de hipersensibilidad frente a una o varias de sus proteiacutenas
bull Las proteiacutenas con mayor capacidad inmunoacutegena son beta-lactoglobulina alfa-lactoalbuacutemina seroalbuacutemina bovina y caseiacutenas (alfa beta y kappa)12
Recuerdo fisiopatoloacutegico
Dicha reaccioacuten inmunoloacutegica puede ser
bull Mediada por Ig E de tipo inmediato aparece antes de las 2 horas tras la ingesta (2-5 poblacioacuten infantil)
bull NO mediada por Ig E la mayoriacutea son reacciones de inmunidad celular T Es una reaccioacuten tardiacutea que aparece despueacutes a las 2-8 horas del contacto (44 poblacioacuten infantil)
bull Trastornos mixtos en donde se dan ambos mecanismosnadarrde10 mmHg de la PAS o de 5 mmHg de la PAD
Recuerdo fisiopatoloacutegico
La base inmunoloacutegica de la APLV la diferencia de otras reacciones adversas a alimentos como enfermedad celiaca o intolerancias como la intolerancia a la lactosa
La cliacutenica es consecuencia de la reaccioacuten aleacutergica que se produce tras la ingestioacuten de le leche del contacto cutaacuteneo con la misma o incluso de la inhalacioacuten de vapores durante su cocinado
Cliacutenica sugestiva de APLV
Siacutentomas inmediatos generalmente debidos a una reaccioacuten mediada por Ig E aparecen en los primeros minutos tras la ingesta y siempre antes de las dos primeras horas
bull Digestivos (13-34) voacutemitos tras la ingesta diarreas rechazo de la toma estrentildeimiento
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2
Cliacutenica sugestiva de APLV
El shock anafilaacutectico es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13
Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE que puede manifestarse en dos tiempos (bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 h
Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14
Cliacutenica sugestiva de APLV
El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos con un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios
Cliacutenica sugestiva de APLV
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales (de diferente gravedad) con 3 entidades cliacutenicas
ndash Proctocolitis aleacutergica la maacutes frecuente ocurre en lt 6 m generalmente alimentados con LM exclusiva (60 de los casos) Se inicia con la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen excelente estado general y no presentan fallo de medro
ndash Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
ndash Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 h tras la ingesta con voacutemitos afectacioacuten sisteacutemica alteraciones hidroelectroliticas o de forma croacutenica en lt 4 m de edad con voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Cliacutenica sugestiva de APLV
Siacutentomas de inicio tardiacuteo
bull Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes como reflujo gastro-esfofaacutegico estrentildeimiento y coacutelicos del lactante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea SdHeiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Existen entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig E)
Cliacutenica sugestiva de APLV
Las herramientas diagnoacutesticas de la APLV son el conjunto de
bull Anamnesis y exploracioacuten
bull La respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten)
bull Test especiacuteficos para el estudio de alergia9
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- AF de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull La respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta(prueba de exclusioacuten)
ndash Con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la reaparicioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
ndash Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) (en el Serv de Alergologiacutea)Se aplica sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas PLV pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota A los 15 min Se mide el tamantildeo de la paacutepula generada si es gt 3 mm la prueba es positiva
El valor predictivo negativo del test en pacientes con reaccioacuten inmediata es del 90-9512 En los lactantes lt 1 antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) muy accesible desde AP Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de Ac especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina(seroproteiacutena) y caseiacutena
Su valor predictivo positivo es del 9016
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entreAPLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas)
Y APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar
este diagnoacutestico se precisa la respuesta a la retirada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten positiva)
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
bull Ante la sospecha de alergia comunicarla a familiares y resonas al cuidado del nintildeo para minimizar riesgos de ingestas accidentales
bull Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiares cuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
bull Informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia del tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
bull Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
bull La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de AP Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y GastroenterologiaPediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
bull De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
Formulas elementalesbull Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad
alergizantebull Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula
extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergiasalimentarias
bull Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
bull Actualmente no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias2324
bull Por ello en nintildeos de alto riesgo aleacutergico y en pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su alimentacioacuten complementaria se realizaraacutecomo en cualquier otro paciente evitando uacutenicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
bull Los nintildeos con alergia NO mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
bull Al aumentar la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudiobull Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como
puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por ello se debe recomendar un buen cuidado de la piel y en los nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
bull Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_APLV
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2
Tabla 1 Criterios de anafilaxia basados en datos cliacutenicos (Modificado de Sampson HA15)
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2 en aumento en los uacuteltimos antildeos
Puede producirse un shock anafilaacutectico que es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13 Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE en la que se liberan masivamente mediadores quiacutemicos procedentes de la degranulacioacuten de mastocitos y basoacutefilos Esta reaccioacuten anafilaacutectica puede manifestarse en dos tiempos (reaccioacuten bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 horas Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14 El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos que ofrecen un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios presentados en la Tabla 149
PEF Pico flujo espiratorio TA Tensioacuten arterial TAS Tensioacuten arterial sistoacutelica
Criterio 1Inicio agudo (minutos u horas) de un siacutendrome que afecta a piel yo mucosas (urticaria generalizada prurito sofoco edema de labios uacutevula o lengua) y al menos uno de los siguientes
- Compromiso respiratorio (disnea sibilancias estridor disfuncioacuten del PEF hipoxemia)- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica (siacutencope hipotoniacutea incontinenciahellip)
Criterio 2Dos o maacutes de los siguientes signos que aparecen raacutepidamente (minutos o algunas horas) tras la exposicioacuten a un aleacutergeno potencial para el nintildeo
- Afectacioacuten de piel y mucosas- Compromiso respiratorio- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica- Siacutentomas gastrointestinales persistentes
Criterio 3Disminucioacuten de la TA tras la exposicioacuten a un aleacutergeno conocido para ese nintildeo (minutos o algunas horas)
- Lactantes TAS lt70 mmHg- Nintildeos 1-10 antildeos TAS lt70 mmHg + (edad antildeos x 2)- Nintildeos gt10 antildeos TAS lt90 mmHg o descenso del 30 sobre basal
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente son consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Esos siacutentomas son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales de diferente gravedad Existen 3 entidades cliacutenicas definidas
- Proctocolitis aleacutergica es una de las formas maacutes frecuentes ocurre en lactantes lt 6 meses generalmente alimentados con LM exclusiva (hasta el 60 de los casos) en los que progresivamente se inicia la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen exce-lente estado general y no presentan fallo de medro
- Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
- Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 horas tras la ingesta con un cuadro de voacutemitos repetidos afectacioacuten sisteacutemica con alteraciones hidroelectroliticas (shock like) en las formas maacutes graves o de forma croacutenica en lt 4 meses de edad mediante voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes en edad pediaacutetrica como reflujo gastro-esfofaacutegico (RGE) estrentildeimiento y coacutelicos del lac-tante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea Sd Heiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Tambieacuten se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig Edermatitis atoacutepica esofagitis eosinofiacutelica y gastroenteritis eosinofiacutelica9
3
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Las herramientas maacutes importantes para el diagnoacutestico de APLV son el conjunto de una adecuada historia cliacutenica (anamnesis y exploracioacuten) la respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten) y el uso de test especiacuteficos para el estudio de alergia9 Es importante interpretar correctamente los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para no retirar alimentos bien tolerados a pacientes con prueba positiva que han adquirido tolerancia y por tanto no presentan ninguacuten siacutentoma tras la ingesta de PLV
Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- Antecedentes de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional incluyendo cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Presencia de signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta a eacutestos
La retirada de alimentos que contenga proteiacutenas de leche de vaca (prueba de exclusioacuten) con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la rea-paricioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Test o estudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
bull Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) uacutetil en el diagnoacutestico de alergias alimentarias especiacuteficas y relacionadas con atopia
La prueba se realiza en el Servicio de Alergologiacutea aplicando sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas proteiacutenas de leche de vaca pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota para que dicha so-lucioacuten penetre en la capa superficial de la piel Los resultados se interpretan a los 15 minutos midiendo el tamantildeo de la paacutepula generada Se considera que la prueba es positiva si la paacutepula es mayor de 3 mm El valor predictivo negativo del prick test ante un paciente con reaccioacuten inmediata estaacute en el 90-9512 En los lactantes menores de un antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
bull Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) Es una prueba muy accesible desde Atencioacuten Primaria Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de anticuerpos especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina (seroproteiacutena) y caseiacute-na Su valor predictivo positivo es del 9016
bull Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
bull Otros estudios como la determinacion de anticuerpos (Ac) frente a aleacutergenos moleculares No han demos-trado eficacia en casos de APLV aunque siacute en otros alimentos1718 Los test de alergia a multialimentos o los mediados por Ig G no son uacutetiles para el diagnoacutestico ni para el se-guimiento de esta patologiacutea
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entre APLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas) de la APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E se precisa la respuesta a la reti-rada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten de los mismos (prueba de provocacioacuten positiva) (Tabla 2)
La prueba de provocacioacuten consiste en la introduccioacuten progresiva de las PLV por viacutea oral y observar la respuesta cliacutenica del paciente Puede realizarse en el domicilio del paciente siempre de forma controlada y gradual supervisada por el pediatra de Atencioacuten Primaria y uacutenicamente en aquellos pacientes con sintomatologiacutea leve generalmente proctocolitis y trastornos digestivos funcionales (estrentildeimiento coacutelicos RGE) NUNCA como ya se ha mencionado en pacientes con sintomatologiacutea moderada-grave o en aquellos diagnosticados de APLV mediada por Ig E
No hay recomendaciones claramente establecidas sobre queacute cantidades de PLV se deben administrar queacute incrementos realizar queacute inter-valos deben tener las diferentes dosis y durante cuaacutento tiempo es posible esperar la aparicioacuten de sintomatologiacutea por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable Siguiendo las pautas de actuacioacuten del uacuteltimo documento de Consenso Espantildeol de las Sociedades Cientiacuteficas Pediaacutetricas en los nintildeos alimentados con LM se recomienda incorporar primero progresivamente los laacutecteos en la dieta de la madre y posteriormente en la dieta del lactante En los nintildeos no amamantados que tomen preparados para lactantes se les administraraacuten directamente pequentildeas cantidades de una leche adaptada que contenga PLV siendo la forma maacutes faacutecil sustituir gradualmente un cacito del hidrolizado para preparar el biberoacuten por uno de preparado para lactantes que contenga PLV
4
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
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Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
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Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
5
Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
13Victoria Cardona et all Guia de actuacioacuten en anafilaxia Galaxia 200914 Sampson HA Muntildeoz-Furlong A Bock SA Schmitt C Bass R Chowdhury BA et al Sympo-sium on the definition and management of anaphylaxis summary report J Allergy Clin Immunol 2005 Mar 115(3) 584-9115 Sampson HA J Allergy Clin Immunol 2004 May113(5)805-19 quiz 820 Review16 Garciacutea-Ara C et al Cowrsquos milk specific immunoglobulin IgE levels as predictors of clinical reactivity in the follow up of cowrsquosmilk allergy infants Clin Exp Allergy 2004 34(6) 866-87017 Mousan G Kamat D Cowrsquos Milk Protein Allergy Clin Pediatr (Phila) 2016 55(11) 1054-63 18 Nowak-Węgrzyn A Katz Y Mehr SS Koletzko S Non-IgE-mediatedgastrointestinalfoodallergy J Allergy Clin Immunol 2015 135(5) 1114-24 19 Cadena-Leoacuten JF y cols Meacutetodos diagnoacutesticos de alergia a la proteiacutena de la leche de vaca Vol 18 Aacutelergia asma e inmunologiacutea pediaacutetricas 2009Nuacutem 3 pp 113-12020 Martorell A De la Hoz B Ibaacutentildeez MD Bone J Terrados MS Michavila A et al Oral desensi-tization as a useful treatment in 2-year-old children with cowrsquos milk allergy Clin Exp Allergy 2011 Sep41(9)1297-130421Tormo Carnicer R Javier Martiacuten de Carpi J Protocolos diagnoacutestico-terapeacuteuticos de Gastroen-terologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica SEGHNP-AEP 201522ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 200642352-36123 Agostoni C Decsi T Fewtrell M and ESPGHAN Committee on NutritionMedical Position Pa-per Complementary Feeding a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrittion J Pediatr Gastroenterol Nutr 20084699-110 24 Fewtrell M Bronsky J Cristina Campoy C et al Complementary Feeding A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 64(1)119ndash132 Ja-nuary 2017 DOI 101097MPG000000000000145425Gimenez Arnau Inmunologiacutea de la dermatitis atoacutepica Bases inmunoloacutegicas de la fisiopatogenia del eccema Monogr Dermatol 2012 25 148-159 DOI104463MD2012253502726 Plaza Martiacuten AM Alergia a proteiacutenas de leche de vaca Protoc diagn ter pediatr 2013151-61
BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
bull INTRODUCCIOacuteN
bull RECUERDO FISIOPATOLOacuteGICO
bull CLIacuteNICA SUGESTIVA DE APLV
bull ANAMNESIS Y PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
bull EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN
bull FORMULAS LAacuteCTEAS ESPECIALES PARA PACIENTES CON APLV
bull INTRODUCCIOacuteN DE LA ALIMENTACIOacuteN COMPLEMENTARIA
bull BIBLIOGRAFIacuteA
SUMARIO
La hipersensibilidad a alimentos es una reaccioacuten inmunoloacutegica que causa siacutentomas objetivamente reproducibles tras la exposicioacuten a un alimento bien tolerado por sujetos sanos1
Prevalenciabull En nuestro medio son frecuentes al huevo (39) leche de vaca
(32) frutos secos (18) frutas (12) pescado (113) etc23 La alergia alimentaria es la causa maacutes frecuente de anafilaxia a cualquier edad (66)4
bull La alergia a proteiacutenas de leche de vaca (APLV) constituye la alergia alimentaria maacutes frecuente en el lactante y el nintildeo pequentildeo su prevalencia variacutea entre 05-3 (dependiendo de la definicioacuten de alergia utilizada disentildeos de los estudios metodologiacutea etc)5678
Introduccioacuten
El tratamiento consiste en dieta de exclusioacuten de alimentos con PLV y en los casos necesarios los hidrolizados laacutecteos
Estos tratamientos estaacuten incluidos en la cartera de servicios del SNShasta los dos antildeos y cuando se facilitan por receta meacutedica estaacuten sujetos a visado de inspeccioacuten (aportando informe meacutedico y estudios complementarios)(RD 10302006)
Recientemente se han publicado documentos de consenso protocolos y guiacuteas para el diagnoacutestico manejo y prevencioacuten de APLV que han sido de referencia en la elaboracioacuten de este documento91011
Introduccioacuten
bull La APLV es una reaccioacuten inmunoloacutegica de hipersensibilidad frente a una o varias de sus proteiacutenas
bull Las proteiacutenas con mayor capacidad inmunoacutegena son beta-lactoglobulina alfa-lactoalbuacutemina seroalbuacutemina bovina y caseiacutenas (alfa beta y kappa)12
Recuerdo fisiopatoloacutegico
Dicha reaccioacuten inmunoloacutegica puede ser
bull Mediada por Ig E de tipo inmediato aparece antes de las 2 horas tras la ingesta (2-5 poblacioacuten infantil)
bull NO mediada por Ig E la mayoriacutea son reacciones de inmunidad celular T Es una reaccioacuten tardiacutea que aparece despueacutes a las 2-8 horas del contacto (44 poblacioacuten infantil)
bull Trastornos mixtos en donde se dan ambos mecanismosnadarrde10 mmHg de la PAS o de 5 mmHg de la PAD
Recuerdo fisiopatoloacutegico
La base inmunoloacutegica de la APLV la diferencia de otras reacciones adversas a alimentos como enfermedad celiaca o intolerancias como la intolerancia a la lactosa
La cliacutenica es consecuencia de la reaccioacuten aleacutergica que se produce tras la ingestioacuten de le leche del contacto cutaacuteneo con la misma o incluso de la inhalacioacuten de vapores durante su cocinado
Cliacutenica sugestiva de APLV
Siacutentomas inmediatos generalmente debidos a una reaccioacuten mediada por Ig E aparecen en los primeros minutos tras la ingesta y siempre antes de las dos primeras horas
bull Digestivos (13-34) voacutemitos tras la ingesta diarreas rechazo de la toma estrentildeimiento
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2
Cliacutenica sugestiva de APLV
El shock anafilaacutectico es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13
Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE que puede manifestarse en dos tiempos (bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 h
Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14
Cliacutenica sugestiva de APLV
El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos con un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios
Cliacutenica sugestiva de APLV
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales (de diferente gravedad) con 3 entidades cliacutenicas
ndash Proctocolitis aleacutergica la maacutes frecuente ocurre en lt 6 m generalmente alimentados con LM exclusiva (60 de los casos) Se inicia con la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen excelente estado general y no presentan fallo de medro
ndash Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
ndash Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 h tras la ingesta con voacutemitos afectacioacuten sisteacutemica alteraciones hidroelectroliticas o de forma croacutenica en lt 4 m de edad con voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Cliacutenica sugestiva de APLV
Siacutentomas de inicio tardiacuteo
bull Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes como reflujo gastro-esfofaacutegico estrentildeimiento y coacutelicos del lactante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea SdHeiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Existen entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig E)
Cliacutenica sugestiva de APLV
Las herramientas diagnoacutesticas de la APLV son el conjunto de
bull Anamnesis y exploracioacuten
bull La respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten)
bull Test especiacuteficos para el estudio de alergia9
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- AF de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull La respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta(prueba de exclusioacuten)
ndash Con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la reaparicioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
ndash Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) (en el Serv de Alergologiacutea)Se aplica sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas PLV pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota A los 15 min Se mide el tamantildeo de la paacutepula generada si es gt 3 mm la prueba es positiva
El valor predictivo negativo del test en pacientes con reaccioacuten inmediata es del 90-9512 En los lactantes lt 1 antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) muy accesible desde AP Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de Ac especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina(seroproteiacutena) y caseiacutena
Su valor predictivo positivo es del 9016
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entreAPLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas)
Y APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar
este diagnoacutestico se precisa la respuesta a la retirada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten positiva)
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
bull Ante la sospecha de alergia comunicarla a familiares y resonas al cuidado del nintildeo para minimizar riesgos de ingestas accidentales
bull Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiares cuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
bull Informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia del tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
bull Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
bull La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de AP Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y GastroenterologiaPediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
bull De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
Formulas elementalesbull Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad
alergizantebull Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula
extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergiasalimentarias
bull Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
bull Actualmente no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias2324
bull Por ello en nintildeos de alto riesgo aleacutergico y en pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su alimentacioacuten complementaria se realizaraacutecomo en cualquier otro paciente evitando uacutenicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
bull Los nintildeos con alergia NO mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
bull Al aumentar la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudiobull Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como
puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por ello se debe recomendar un buen cuidado de la piel y en los nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
bull Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_APLV
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2
Tabla 1 Criterios de anafilaxia basados en datos cliacutenicos (Modificado de Sampson HA15)
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2 en aumento en los uacuteltimos antildeos
Puede producirse un shock anafilaacutectico que es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13 Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE en la que se liberan masivamente mediadores quiacutemicos procedentes de la degranulacioacuten de mastocitos y basoacutefilos Esta reaccioacuten anafilaacutectica puede manifestarse en dos tiempos (reaccioacuten bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 horas Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14 El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos que ofrecen un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios presentados en la Tabla 149
PEF Pico flujo espiratorio TA Tensioacuten arterial TAS Tensioacuten arterial sistoacutelica
Criterio 1Inicio agudo (minutos u horas) de un siacutendrome que afecta a piel yo mucosas (urticaria generalizada prurito sofoco edema de labios uacutevula o lengua) y al menos uno de los siguientes
- Compromiso respiratorio (disnea sibilancias estridor disfuncioacuten del PEF hipoxemia)- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica (siacutencope hipotoniacutea incontinenciahellip)
Criterio 2Dos o maacutes de los siguientes signos que aparecen raacutepidamente (minutos o algunas horas) tras la exposicioacuten a un aleacutergeno potencial para el nintildeo
- Afectacioacuten de piel y mucosas- Compromiso respiratorio- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica- Siacutentomas gastrointestinales persistentes
Criterio 3Disminucioacuten de la TA tras la exposicioacuten a un aleacutergeno conocido para ese nintildeo (minutos o algunas horas)
- Lactantes TAS lt70 mmHg- Nintildeos 1-10 antildeos TAS lt70 mmHg + (edad antildeos x 2)- Nintildeos gt10 antildeos TAS lt90 mmHg o descenso del 30 sobre basal
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente son consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Esos siacutentomas son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales de diferente gravedad Existen 3 entidades cliacutenicas definidas
- Proctocolitis aleacutergica es una de las formas maacutes frecuentes ocurre en lactantes lt 6 meses generalmente alimentados con LM exclusiva (hasta el 60 de los casos) en los que progresivamente se inicia la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen exce-lente estado general y no presentan fallo de medro
- Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
- Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 horas tras la ingesta con un cuadro de voacutemitos repetidos afectacioacuten sisteacutemica con alteraciones hidroelectroliticas (shock like) en las formas maacutes graves o de forma croacutenica en lt 4 meses de edad mediante voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes en edad pediaacutetrica como reflujo gastro-esfofaacutegico (RGE) estrentildeimiento y coacutelicos del lac-tante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea Sd Heiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Tambieacuten se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig Edermatitis atoacutepica esofagitis eosinofiacutelica y gastroenteritis eosinofiacutelica9
3
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Las herramientas maacutes importantes para el diagnoacutestico de APLV son el conjunto de una adecuada historia cliacutenica (anamnesis y exploracioacuten) la respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten) y el uso de test especiacuteficos para el estudio de alergia9 Es importante interpretar correctamente los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para no retirar alimentos bien tolerados a pacientes con prueba positiva que han adquirido tolerancia y por tanto no presentan ninguacuten siacutentoma tras la ingesta de PLV
Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- Antecedentes de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional incluyendo cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Presencia de signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta a eacutestos
La retirada de alimentos que contenga proteiacutenas de leche de vaca (prueba de exclusioacuten) con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la rea-paricioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Test o estudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
bull Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) uacutetil en el diagnoacutestico de alergias alimentarias especiacuteficas y relacionadas con atopia
La prueba se realiza en el Servicio de Alergologiacutea aplicando sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas proteiacutenas de leche de vaca pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota para que dicha so-lucioacuten penetre en la capa superficial de la piel Los resultados se interpretan a los 15 minutos midiendo el tamantildeo de la paacutepula generada Se considera que la prueba es positiva si la paacutepula es mayor de 3 mm El valor predictivo negativo del prick test ante un paciente con reaccioacuten inmediata estaacute en el 90-9512 En los lactantes menores de un antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
bull Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) Es una prueba muy accesible desde Atencioacuten Primaria Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de anticuerpos especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina (seroproteiacutena) y caseiacute-na Su valor predictivo positivo es del 9016
bull Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
bull Otros estudios como la determinacion de anticuerpos (Ac) frente a aleacutergenos moleculares No han demos-trado eficacia en casos de APLV aunque siacute en otros alimentos1718 Los test de alergia a multialimentos o los mediados por Ig G no son uacutetiles para el diagnoacutestico ni para el se-guimiento de esta patologiacutea
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entre APLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas) de la APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E se precisa la respuesta a la reti-rada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten de los mismos (prueba de provocacioacuten positiva) (Tabla 2)
La prueba de provocacioacuten consiste en la introduccioacuten progresiva de las PLV por viacutea oral y observar la respuesta cliacutenica del paciente Puede realizarse en el domicilio del paciente siempre de forma controlada y gradual supervisada por el pediatra de Atencioacuten Primaria y uacutenicamente en aquellos pacientes con sintomatologiacutea leve generalmente proctocolitis y trastornos digestivos funcionales (estrentildeimiento coacutelicos RGE) NUNCA como ya se ha mencionado en pacientes con sintomatologiacutea moderada-grave o en aquellos diagnosticados de APLV mediada por Ig E
No hay recomendaciones claramente establecidas sobre queacute cantidades de PLV se deben administrar queacute incrementos realizar queacute inter-valos deben tener las diferentes dosis y durante cuaacutento tiempo es posible esperar la aparicioacuten de sintomatologiacutea por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable Siguiendo las pautas de actuacioacuten del uacuteltimo documento de Consenso Espantildeol de las Sociedades Cientiacuteficas Pediaacutetricas en los nintildeos alimentados con LM se recomienda incorporar primero progresivamente los laacutecteos en la dieta de la madre y posteriormente en la dieta del lactante En los nintildeos no amamantados que tomen preparados para lactantes se les administraraacuten directamente pequentildeas cantidades de una leche adaptada que contenga PLV siendo la forma maacutes faacutecil sustituir gradualmente un cacito del hidrolizado para preparar el biberoacuten por uno de preparado para lactantes que contenga PLV
4
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
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Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
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Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
5
Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
13Victoria Cardona et all Guia de actuacioacuten en anafilaxia Galaxia 200914 Sampson HA Muntildeoz-Furlong A Bock SA Schmitt C Bass R Chowdhury BA et al Sympo-sium on the definition and management of anaphylaxis summary report J Allergy Clin Immunol 2005 Mar 115(3) 584-9115 Sampson HA J Allergy Clin Immunol 2004 May113(5)805-19 quiz 820 Review16 Garciacutea-Ara C et al Cowrsquos milk specific immunoglobulin IgE levels as predictors of clinical reactivity in the follow up of cowrsquosmilk allergy infants Clin Exp Allergy 2004 34(6) 866-87017 Mousan G Kamat D Cowrsquos Milk Protein Allergy Clin Pediatr (Phila) 2016 55(11) 1054-63 18 Nowak-Węgrzyn A Katz Y Mehr SS Koletzko S Non-IgE-mediatedgastrointestinalfoodallergy J Allergy Clin Immunol 2015 135(5) 1114-24 19 Cadena-Leoacuten JF y cols Meacutetodos diagnoacutesticos de alergia a la proteiacutena de la leche de vaca Vol 18 Aacutelergia asma e inmunologiacutea pediaacutetricas 2009Nuacutem 3 pp 113-12020 Martorell A De la Hoz B Ibaacutentildeez MD Bone J Terrados MS Michavila A et al Oral desensi-tization as a useful treatment in 2-year-old children with cowrsquos milk allergy Clin Exp Allergy 2011 Sep41(9)1297-130421Tormo Carnicer R Javier Martiacuten de Carpi J Protocolos diagnoacutestico-terapeacuteuticos de Gastroen-terologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica SEGHNP-AEP 201522ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 200642352-36123 Agostoni C Decsi T Fewtrell M and ESPGHAN Committee on NutritionMedical Position Pa-per Complementary Feeding a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrittion J Pediatr Gastroenterol Nutr 20084699-110 24 Fewtrell M Bronsky J Cristina Campoy C et al Complementary Feeding A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 64(1)119ndash132 Ja-nuary 2017 DOI 101097MPG000000000000145425Gimenez Arnau Inmunologiacutea de la dermatitis atoacutepica Bases inmunoloacutegicas de la fisiopatogenia del eccema Monogr Dermatol 2012 25 148-159 DOI104463MD2012253502726 Plaza Martiacuten AM Alergia a proteiacutenas de leche de vaca Protoc diagn ter pediatr 2013151-61
BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
La hipersensibilidad a alimentos es una reaccioacuten inmunoloacutegica que causa siacutentomas objetivamente reproducibles tras la exposicioacuten a un alimento bien tolerado por sujetos sanos1
Prevalenciabull En nuestro medio son frecuentes al huevo (39) leche de vaca
(32) frutos secos (18) frutas (12) pescado (113) etc23 La alergia alimentaria es la causa maacutes frecuente de anafilaxia a cualquier edad (66)4
bull La alergia a proteiacutenas de leche de vaca (APLV) constituye la alergia alimentaria maacutes frecuente en el lactante y el nintildeo pequentildeo su prevalencia variacutea entre 05-3 (dependiendo de la definicioacuten de alergia utilizada disentildeos de los estudios metodologiacutea etc)5678
Introduccioacuten
El tratamiento consiste en dieta de exclusioacuten de alimentos con PLV y en los casos necesarios los hidrolizados laacutecteos
Estos tratamientos estaacuten incluidos en la cartera de servicios del SNShasta los dos antildeos y cuando se facilitan por receta meacutedica estaacuten sujetos a visado de inspeccioacuten (aportando informe meacutedico y estudios complementarios)(RD 10302006)
Recientemente se han publicado documentos de consenso protocolos y guiacuteas para el diagnoacutestico manejo y prevencioacuten de APLV que han sido de referencia en la elaboracioacuten de este documento91011
Introduccioacuten
bull La APLV es una reaccioacuten inmunoloacutegica de hipersensibilidad frente a una o varias de sus proteiacutenas
bull Las proteiacutenas con mayor capacidad inmunoacutegena son beta-lactoglobulina alfa-lactoalbuacutemina seroalbuacutemina bovina y caseiacutenas (alfa beta y kappa)12
Recuerdo fisiopatoloacutegico
Dicha reaccioacuten inmunoloacutegica puede ser
bull Mediada por Ig E de tipo inmediato aparece antes de las 2 horas tras la ingesta (2-5 poblacioacuten infantil)
bull NO mediada por Ig E la mayoriacutea son reacciones de inmunidad celular T Es una reaccioacuten tardiacutea que aparece despueacutes a las 2-8 horas del contacto (44 poblacioacuten infantil)
bull Trastornos mixtos en donde se dan ambos mecanismosnadarrde10 mmHg de la PAS o de 5 mmHg de la PAD
Recuerdo fisiopatoloacutegico
La base inmunoloacutegica de la APLV la diferencia de otras reacciones adversas a alimentos como enfermedad celiaca o intolerancias como la intolerancia a la lactosa
La cliacutenica es consecuencia de la reaccioacuten aleacutergica que se produce tras la ingestioacuten de le leche del contacto cutaacuteneo con la misma o incluso de la inhalacioacuten de vapores durante su cocinado
Cliacutenica sugestiva de APLV
Siacutentomas inmediatos generalmente debidos a una reaccioacuten mediada por Ig E aparecen en los primeros minutos tras la ingesta y siempre antes de las dos primeras horas
bull Digestivos (13-34) voacutemitos tras la ingesta diarreas rechazo de la toma estrentildeimiento
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2
Cliacutenica sugestiva de APLV
El shock anafilaacutectico es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13
Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE que puede manifestarse en dos tiempos (bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 h
Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14
Cliacutenica sugestiva de APLV
El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos con un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios
Cliacutenica sugestiva de APLV
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales (de diferente gravedad) con 3 entidades cliacutenicas
ndash Proctocolitis aleacutergica la maacutes frecuente ocurre en lt 6 m generalmente alimentados con LM exclusiva (60 de los casos) Se inicia con la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen excelente estado general y no presentan fallo de medro
ndash Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
ndash Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 h tras la ingesta con voacutemitos afectacioacuten sisteacutemica alteraciones hidroelectroliticas o de forma croacutenica en lt 4 m de edad con voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Cliacutenica sugestiva de APLV
Siacutentomas de inicio tardiacuteo
bull Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes como reflujo gastro-esfofaacutegico estrentildeimiento y coacutelicos del lactante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea SdHeiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Existen entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig E)
Cliacutenica sugestiva de APLV
Las herramientas diagnoacutesticas de la APLV son el conjunto de
bull Anamnesis y exploracioacuten
bull La respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten)
bull Test especiacuteficos para el estudio de alergia9
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- AF de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull La respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta(prueba de exclusioacuten)
ndash Con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la reaparicioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
ndash Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) (en el Serv de Alergologiacutea)Se aplica sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas PLV pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota A los 15 min Se mide el tamantildeo de la paacutepula generada si es gt 3 mm la prueba es positiva
El valor predictivo negativo del test en pacientes con reaccioacuten inmediata es del 90-9512 En los lactantes lt 1 antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) muy accesible desde AP Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de Ac especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina(seroproteiacutena) y caseiacutena
Su valor predictivo positivo es del 9016
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entreAPLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas)
Y APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar
este diagnoacutestico se precisa la respuesta a la retirada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten positiva)
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
bull Ante la sospecha de alergia comunicarla a familiares y resonas al cuidado del nintildeo para minimizar riesgos de ingestas accidentales
bull Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiares cuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
bull Informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia del tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
bull Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
bull La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de AP Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y GastroenterologiaPediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
bull De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
Formulas elementalesbull Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad
alergizantebull Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula
extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergiasalimentarias
bull Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
bull Actualmente no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias2324
bull Por ello en nintildeos de alto riesgo aleacutergico y en pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su alimentacioacuten complementaria se realizaraacutecomo en cualquier otro paciente evitando uacutenicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
bull Los nintildeos con alergia NO mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
bull Al aumentar la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudiobull Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como
puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por ello se debe recomendar un buen cuidado de la piel y en los nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
bull Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
Botoacuten derecho_Abrir archivo
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2
Tabla 1 Criterios de anafilaxia basados en datos cliacutenicos (Modificado de Sampson HA15)
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2 en aumento en los uacuteltimos antildeos
Puede producirse un shock anafilaacutectico que es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13 Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE en la que se liberan masivamente mediadores quiacutemicos procedentes de la degranulacioacuten de mastocitos y basoacutefilos Esta reaccioacuten anafilaacutectica puede manifestarse en dos tiempos (reaccioacuten bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 horas Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14 El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos que ofrecen un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios presentados en la Tabla 149
PEF Pico flujo espiratorio TA Tensioacuten arterial TAS Tensioacuten arterial sistoacutelica
Criterio 1Inicio agudo (minutos u horas) de un siacutendrome que afecta a piel yo mucosas (urticaria generalizada prurito sofoco edema de labios uacutevula o lengua) y al menos uno de los siguientes
- Compromiso respiratorio (disnea sibilancias estridor disfuncioacuten del PEF hipoxemia)- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica (siacutencope hipotoniacutea incontinenciahellip)
Criterio 2Dos o maacutes de los siguientes signos que aparecen raacutepidamente (minutos o algunas horas) tras la exposicioacuten a un aleacutergeno potencial para el nintildeo
- Afectacioacuten de piel y mucosas- Compromiso respiratorio- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica- Siacutentomas gastrointestinales persistentes
Criterio 3Disminucioacuten de la TA tras la exposicioacuten a un aleacutergeno conocido para ese nintildeo (minutos o algunas horas)
- Lactantes TAS lt70 mmHg- Nintildeos 1-10 antildeos TAS lt70 mmHg + (edad antildeos x 2)- Nintildeos gt10 antildeos TAS lt90 mmHg o descenso del 30 sobre basal
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente son consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Esos siacutentomas son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales de diferente gravedad Existen 3 entidades cliacutenicas definidas
- Proctocolitis aleacutergica es una de las formas maacutes frecuentes ocurre en lactantes lt 6 meses generalmente alimentados con LM exclusiva (hasta el 60 de los casos) en los que progresivamente se inicia la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen exce-lente estado general y no presentan fallo de medro
- Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
- Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 horas tras la ingesta con un cuadro de voacutemitos repetidos afectacioacuten sisteacutemica con alteraciones hidroelectroliticas (shock like) en las formas maacutes graves o de forma croacutenica en lt 4 meses de edad mediante voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes en edad pediaacutetrica como reflujo gastro-esfofaacutegico (RGE) estrentildeimiento y coacutelicos del lac-tante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea Sd Heiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Tambieacuten se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig Edermatitis atoacutepica esofagitis eosinofiacutelica y gastroenteritis eosinofiacutelica9
3
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Las herramientas maacutes importantes para el diagnoacutestico de APLV son el conjunto de una adecuada historia cliacutenica (anamnesis y exploracioacuten) la respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten) y el uso de test especiacuteficos para el estudio de alergia9 Es importante interpretar correctamente los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para no retirar alimentos bien tolerados a pacientes con prueba positiva que han adquirido tolerancia y por tanto no presentan ninguacuten siacutentoma tras la ingesta de PLV
Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- Antecedentes de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional incluyendo cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Presencia de signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta a eacutestos
La retirada de alimentos que contenga proteiacutenas de leche de vaca (prueba de exclusioacuten) con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la rea-paricioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Test o estudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
bull Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) uacutetil en el diagnoacutestico de alergias alimentarias especiacuteficas y relacionadas con atopia
La prueba se realiza en el Servicio de Alergologiacutea aplicando sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas proteiacutenas de leche de vaca pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota para que dicha so-lucioacuten penetre en la capa superficial de la piel Los resultados se interpretan a los 15 minutos midiendo el tamantildeo de la paacutepula generada Se considera que la prueba es positiva si la paacutepula es mayor de 3 mm El valor predictivo negativo del prick test ante un paciente con reaccioacuten inmediata estaacute en el 90-9512 En los lactantes menores de un antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
bull Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) Es una prueba muy accesible desde Atencioacuten Primaria Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de anticuerpos especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina (seroproteiacutena) y caseiacute-na Su valor predictivo positivo es del 9016
bull Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
bull Otros estudios como la determinacion de anticuerpos (Ac) frente a aleacutergenos moleculares No han demos-trado eficacia en casos de APLV aunque siacute en otros alimentos1718 Los test de alergia a multialimentos o los mediados por Ig G no son uacutetiles para el diagnoacutestico ni para el se-guimiento de esta patologiacutea
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entre APLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas) de la APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E se precisa la respuesta a la reti-rada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten de los mismos (prueba de provocacioacuten positiva) (Tabla 2)
La prueba de provocacioacuten consiste en la introduccioacuten progresiva de las PLV por viacutea oral y observar la respuesta cliacutenica del paciente Puede realizarse en el domicilio del paciente siempre de forma controlada y gradual supervisada por el pediatra de Atencioacuten Primaria y uacutenicamente en aquellos pacientes con sintomatologiacutea leve generalmente proctocolitis y trastornos digestivos funcionales (estrentildeimiento coacutelicos RGE) NUNCA como ya se ha mencionado en pacientes con sintomatologiacutea moderada-grave o en aquellos diagnosticados de APLV mediada por Ig E
No hay recomendaciones claramente establecidas sobre queacute cantidades de PLV se deben administrar queacute incrementos realizar queacute inter-valos deben tener las diferentes dosis y durante cuaacutento tiempo es posible esperar la aparicioacuten de sintomatologiacutea por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable Siguiendo las pautas de actuacioacuten del uacuteltimo documento de Consenso Espantildeol de las Sociedades Cientiacuteficas Pediaacutetricas en los nintildeos alimentados con LM se recomienda incorporar primero progresivamente los laacutecteos en la dieta de la madre y posteriormente en la dieta del lactante En los nintildeos no amamantados que tomen preparados para lactantes se les administraraacuten directamente pequentildeas cantidades de una leche adaptada que contenga PLV siendo la forma maacutes faacutecil sustituir gradualmente un cacito del hidrolizado para preparar el biberoacuten por uno de preparado para lactantes que contenga PLV
4
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
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Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
5
Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
13Victoria Cardona et all Guia de actuacioacuten en anafilaxia Galaxia 200914 Sampson HA Muntildeoz-Furlong A Bock SA Schmitt C Bass R Chowdhury BA et al Sympo-sium on the definition and management of anaphylaxis summary report J Allergy Clin Immunol 2005 Mar 115(3) 584-9115 Sampson HA J Allergy Clin Immunol 2004 May113(5)805-19 quiz 820 Review16 Garciacutea-Ara C et al Cowrsquos milk specific immunoglobulin IgE levels as predictors of clinical reactivity in the follow up of cowrsquosmilk allergy infants Clin Exp Allergy 2004 34(6) 866-87017 Mousan G Kamat D Cowrsquos Milk Protein Allergy Clin Pediatr (Phila) 2016 55(11) 1054-63 18 Nowak-Węgrzyn A Katz Y Mehr SS Koletzko S Non-IgE-mediatedgastrointestinalfoodallergy J Allergy Clin Immunol 2015 135(5) 1114-24 19 Cadena-Leoacuten JF y cols Meacutetodos diagnoacutesticos de alergia a la proteiacutena de la leche de vaca Vol 18 Aacutelergia asma e inmunologiacutea pediaacutetricas 2009Nuacutem 3 pp 113-12020 Martorell A De la Hoz B Ibaacutentildeez MD Bone J Terrados MS Michavila A et al Oral desensi-tization as a useful treatment in 2-year-old children with cowrsquos milk allergy Clin Exp Allergy 2011 Sep41(9)1297-130421Tormo Carnicer R Javier Martiacuten de Carpi J Protocolos diagnoacutestico-terapeacuteuticos de Gastroen-terologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica SEGHNP-AEP 201522ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 200642352-36123 Agostoni C Decsi T Fewtrell M and ESPGHAN Committee on NutritionMedical Position Pa-per Complementary Feeding a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrittion J Pediatr Gastroenterol Nutr 20084699-110 24 Fewtrell M Bronsky J Cristina Campoy C et al Complementary Feeding A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 64(1)119ndash132 Ja-nuary 2017 DOI 101097MPG000000000000145425Gimenez Arnau Inmunologiacutea de la dermatitis atoacutepica Bases inmunoloacutegicas de la fisiopatogenia del eccema Monogr Dermatol 2012 25 148-159 DOI104463MD2012253502726 Plaza Martiacuten AM Alergia a proteiacutenas de leche de vaca Protoc diagn ter pediatr 2013151-61
BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
El tratamiento consiste en dieta de exclusioacuten de alimentos con PLV y en los casos necesarios los hidrolizados laacutecteos
Estos tratamientos estaacuten incluidos en la cartera de servicios del SNShasta los dos antildeos y cuando se facilitan por receta meacutedica estaacuten sujetos a visado de inspeccioacuten (aportando informe meacutedico y estudios complementarios)(RD 10302006)
Recientemente se han publicado documentos de consenso protocolos y guiacuteas para el diagnoacutestico manejo y prevencioacuten de APLV que han sido de referencia en la elaboracioacuten de este documento91011
Introduccioacuten
bull La APLV es una reaccioacuten inmunoloacutegica de hipersensibilidad frente a una o varias de sus proteiacutenas
bull Las proteiacutenas con mayor capacidad inmunoacutegena son beta-lactoglobulina alfa-lactoalbuacutemina seroalbuacutemina bovina y caseiacutenas (alfa beta y kappa)12
Recuerdo fisiopatoloacutegico
Dicha reaccioacuten inmunoloacutegica puede ser
bull Mediada por Ig E de tipo inmediato aparece antes de las 2 horas tras la ingesta (2-5 poblacioacuten infantil)
bull NO mediada por Ig E la mayoriacutea son reacciones de inmunidad celular T Es una reaccioacuten tardiacutea que aparece despueacutes a las 2-8 horas del contacto (44 poblacioacuten infantil)
bull Trastornos mixtos en donde se dan ambos mecanismosnadarrde10 mmHg de la PAS o de 5 mmHg de la PAD
Recuerdo fisiopatoloacutegico
La base inmunoloacutegica de la APLV la diferencia de otras reacciones adversas a alimentos como enfermedad celiaca o intolerancias como la intolerancia a la lactosa
La cliacutenica es consecuencia de la reaccioacuten aleacutergica que se produce tras la ingestioacuten de le leche del contacto cutaacuteneo con la misma o incluso de la inhalacioacuten de vapores durante su cocinado
Cliacutenica sugestiva de APLV
Siacutentomas inmediatos generalmente debidos a una reaccioacuten mediada por Ig E aparecen en los primeros minutos tras la ingesta y siempre antes de las dos primeras horas
bull Digestivos (13-34) voacutemitos tras la ingesta diarreas rechazo de la toma estrentildeimiento
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2
Cliacutenica sugestiva de APLV
El shock anafilaacutectico es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13
Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE que puede manifestarse en dos tiempos (bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 h
Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14
Cliacutenica sugestiva de APLV
El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos con un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios
Cliacutenica sugestiva de APLV
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales (de diferente gravedad) con 3 entidades cliacutenicas
ndash Proctocolitis aleacutergica la maacutes frecuente ocurre en lt 6 m generalmente alimentados con LM exclusiva (60 de los casos) Se inicia con la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen excelente estado general y no presentan fallo de medro
ndash Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
ndash Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 h tras la ingesta con voacutemitos afectacioacuten sisteacutemica alteraciones hidroelectroliticas o de forma croacutenica en lt 4 m de edad con voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Cliacutenica sugestiva de APLV
Siacutentomas de inicio tardiacuteo
bull Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes como reflujo gastro-esfofaacutegico estrentildeimiento y coacutelicos del lactante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea SdHeiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Existen entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig E)
Cliacutenica sugestiva de APLV
Las herramientas diagnoacutesticas de la APLV son el conjunto de
bull Anamnesis y exploracioacuten
bull La respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten)
bull Test especiacuteficos para el estudio de alergia9
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- AF de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull La respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta(prueba de exclusioacuten)
ndash Con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la reaparicioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
ndash Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) (en el Serv de Alergologiacutea)Se aplica sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas PLV pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota A los 15 min Se mide el tamantildeo de la paacutepula generada si es gt 3 mm la prueba es positiva
El valor predictivo negativo del test en pacientes con reaccioacuten inmediata es del 90-9512 En los lactantes lt 1 antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) muy accesible desde AP Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de Ac especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina(seroproteiacutena) y caseiacutena
Su valor predictivo positivo es del 9016
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entreAPLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas)
Y APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar
este diagnoacutestico se precisa la respuesta a la retirada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten positiva)
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
bull Ante la sospecha de alergia comunicarla a familiares y resonas al cuidado del nintildeo para minimizar riesgos de ingestas accidentales
bull Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiares cuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
bull Informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia del tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
bull Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
bull La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de AP Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y GastroenterologiaPediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
bull De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
Formulas elementalesbull Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad
alergizantebull Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula
extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergiasalimentarias
bull Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
bull Actualmente no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias2324
bull Por ello en nintildeos de alto riesgo aleacutergico y en pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su alimentacioacuten complementaria se realizaraacutecomo en cualquier otro paciente evitando uacutenicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
bull Los nintildeos con alergia NO mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
bull Al aumentar la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudiobull Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como
puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por ello se debe recomendar un buen cuidado de la piel y en los nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
bull Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
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2
Tabla 1 Criterios de anafilaxia basados en datos cliacutenicos (Modificado de Sampson HA15)
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2 en aumento en los uacuteltimos antildeos
Puede producirse un shock anafilaacutectico que es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13 Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE en la que se liberan masivamente mediadores quiacutemicos procedentes de la degranulacioacuten de mastocitos y basoacutefilos Esta reaccioacuten anafilaacutectica puede manifestarse en dos tiempos (reaccioacuten bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 horas Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14 El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos que ofrecen un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios presentados en la Tabla 149
PEF Pico flujo espiratorio TA Tensioacuten arterial TAS Tensioacuten arterial sistoacutelica
Criterio 1Inicio agudo (minutos u horas) de un siacutendrome que afecta a piel yo mucosas (urticaria generalizada prurito sofoco edema de labios uacutevula o lengua) y al menos uno de los siguientes
- Compromiso respiratorio (disnea sibilancias estridor disfuncioacuten del PEF hipoxemia)- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica (siacutencope hipotoniacutea incontinenciahellip)
Criterio 2Dos o maacutes de los siguientes signos que aparecen raacutepidamente (minutos o algunas horas) tras la exposicioacuten a un aleacutergeno potencial para el nintildeo
- Afectacioacuten de piel y mucosas- Compromiso respiratorio- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica- Siacutentomas gastrointestinales persistentes
Criterio 3Disminucioacuten de la TA tras la exposicioacuten a un aleacutergeno conocido para ese nintildeo (minutos o algunas horas)
- Lactantes TAS lt70 mmHg- Nintildeos 1-10 antildeos TAS lt70 mmHg + (edad antildeos x 2)- Nintildeos gt10 antildeos TAS lt90 mmHg o descenso del 30 sobre basal
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente son consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Esos siacutentomas son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales de diferente gravedad Existen 3 entidades cliacutenicas definidas
- Proctocolitis aleacutergica es una de las formas maacutes frecuentes ocurre en lactantes lt 6 meses generalmente alimentados con LM exclusiva (hasta el 60 de los casos) en los que progresivamente se inicia la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen exce-lente estado general y no presentan fallo de medro
- Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
- Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 horas tras la ingesta con un cuadro de voacutemitos repetidos afectacioacuten sisteacutemica con alteraciones hidroelectroliticas (shock like) en las formas maacutes graves o de forma croacutenica en lt 4 meses de edad mediante voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes en edad pediaacutetrica como reflujo gastro-esfofaacutegico (RGE) estrentildeimiento y coacutelicos del lac-tante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea Sd Heiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Tambieacuten se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig Edermatitis atoacutepica esofagitis eosinofiacutelica y gastroenteritis eosinofiacutelica9
3
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Las herramientas maacutes importantes para el diagnoacutestico de APLV son el conjunto de una adecuada historia cliacutenica (anamnesis y exploracioacuten) la respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten) y el uso de test especiacuteficos para el estudio de alergia9 Es importante interpretar correctamente los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para no retirar alimentos bien tolerados a pacientes con prueba positiva que han adquirido tolerancia y por tanto no presentan ninguacuten siacutentoma tras la ingesta de PLV
Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- Antecedentes de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional incluyendo cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Presencia de signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta a eacutestos
La retirada de alimentos que contenga proteiacutenas de leche de vaca (prueba de exclusioacuten) con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la rea-paricioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Test o estudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
bull Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) uacutetil en el diagnoacutestico de alergias alimentarias especiacuteficas y relacionadas con atopia
La prueba se realiza en el Servicio de Alergologiacutea aplicando sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas proteiacutenas de leche de vaca pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota para que dicha so-lucioacuten penetre en la capa superficial de la piel Los resultados se interpretan a los 15 minutos midiendo el tamantildeo de la paacutepula generada Se considera que la prueba es positiva si la paacutepula es mayor de 3 mm El valor predictivo negativo del prick test ante un paciente con reaccioacuten inmediata estaacute en el 90-9512 En los lactantes menores de un antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
bull Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) Es una prueba muy accesible desde Atencioacuten Primaria Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de anticuerpos especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina (seroproteiacutena) y caseiacute-na Su valor predictivo positivo es del 9016
bull Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
bull Otros estudios como la determinacion de anticuerpos (Ac) frente a aleacutergenos moleculares No han demos-trado eficacia en casos de APLV aunque siacute en otros alimentos1718 Los test de alergia a multialimentos o los mediados por Ig G no son uacutetiles para el diagnoacutestico ni para el se-guimiento de esta patologiacutea
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entre APLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas) de la APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E se precisa la respuesta a la reti-rada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten de los mismos (prueba de provocacioacuten positiva) (Tabla 2)
La prueba de provocacioacuten consiste en la introduccioacuten progresiva de las PLV por viacutea oral y observar la respuesta cliacutenica del paciente Puede realizarse en el domicilio del paciente siempre de forma controlada y gradual supervisada por el pediatra de Atencioacuten Primaria y uacutenicamente en aquellos pacientes con sintomatologiacutea leve generalmente proctocolitis y trastornos digestivos funcionales (estrentildeimiento coacutelicos RGE) NUNCA como ya se ha mencionado en pacientes con sintomatologiacutea moderada-grave o en aquellos diagnosticados de APLV mediada por Ig E
No hay recomendaciones claramente establecidas sobre queacute cantidades de PLV se deben administrar queacute incrementos realizar queacute inter-valos deben tener las diferentes dosis y durante cuaacutento tiempo es posible esperar la aparicioacuten de sintomatologiacutea por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable Siguiendo las pautas de actuacioacuten del uacuteltimo documento de Consenso Espantildeol de las Sociedades Cientiacuteficas Pediaacutetricas en los nintildeos alimentados con LM se recomienda incorporar primero progresivamente los laacutecteos en la dieta de la madre y posteriormente en la dieta del lactante En los nintildeos no amamantados que tomen preparados para lactantes se les administraraacuten directamente pequentildeas cantidades de una leche adaptada que contenga PLV siendo la forma maacutes faacutecil sustituir gradualmente un cacito del hidrolizado para preparar el biberoacuten por uno de preparado para lactantes que contenga PLV
4
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
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Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
5
Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
13Victoria Cardona et all Guia de actuacioacuten en anafilaxia Galaxia 200914 Sampson HA Muntildeoz-Furlong A Bock SA Schmitt C Bass R Chowdhury BA et al Sympo-sium on the definition and management of anaphylaxis summary report J Allergy Clin Immunol 2005 Mar 115(3) 584-9115 Sampson HA J Allergy Clin Immunol 2004 May113(5)805-19 quiz 820 Review16 Garciacutea-Ara C et al Cowrsquos milk specific immunoglobulin IgE levels as predictors of clinical reactivity in the follow up of cowrsquosmilk allergy infants Clin Exp Allergy 2004 34(6) 866-87017 Mousan G Kamat D Cowrsquos Milk Protein Allergy Clin Pediatr (Phila) 2016 55(11) 1054-63 18 Nowak-Węgrzyn A Katz Y Mehr SS Koletzko S Non-IgE-mediatedgastrointestinalfoodallergy J Allergy Clin Immunol 2015 135(5) 1114-24 19 Cadena-Leoacuten JF y cols Meacutetodos diagnoacutesticos de alergia a la proteiacutena de la leche de vaca Vol 18 Aacutelergia asma e inmunologiacutea pediaacutetricas 2009Nuacutem 3 pp 113-12020 Martorell A De la Hoz B Ibaacutentildeez MD Bone J Terrados MS Michavila A et al Oral desensi-tization as a useful treatment in 2-year-old children with cowrsquos milk allergy Clin Exp Allergy 2011 Sep41(9)1297-130421Tormo Carnicer R Javier Martiacuten de Carpi J Protocolos diagnoacutestico-terapeacuteuticos de Gastroen-terologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica SEGHNP-AEP 201522ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 200642352-36123 Agostoni C Decsi T Fewtrell M and ESPGHAN Committee on NutritionMedical Position Pa-per Complementary Feeding a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrittion J Pediatr Gastroenterol Nutr 20084699-110 24 Fewtrell M Bronsky J Cristina Campoy C et al Complementary Feeding A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 64(1)119ndash132 Ja-nuary 2017 DOI 101097MPG000000000000145425Gimenez Arnau Inmunologiacutea de la dermatitis atoacutepica Bases inmunoloacutegicas de la fisiopatogenia del eccema Monogr Dermatol 2012 25 148-159 DOI104463MD2012253502726 Plaza Martiacuten AM Alergia a proteiacutenas de leche de vaca Protoc diagn ter pediatr 2013151-61
BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
bull La APLV es una reaccioacuten inmunoloacutegica de hipersensibilidad frente a una o varias de sus proteiacutenas
bull Las proteiacutenas con mayor capacidad inmunoacutegena son beta-lactoglobulina alfa-lactoalbuacutemina seroalbuacutemina bovina y caseiacutenas (alfa beta y kappa)12
Recuerdo fisiopatoloacutegico
Dicha reaccioacuten inmunoloacutegica puede ser
bull Mediada por Ig E de tipo inmediato aparece antes de las 2 horas tras la ingesta (2-5 poblacioacuten infantil)
bull NO mediada por Ig E la mayoriacutea son reacciones de inmunidad celular T Es una reaccioacuten tardiacutea que aparece despueacutes a las 2-8 horas del contacto (44 poblacioacuten infantil)
bull Trastornos mixtos en donde se dan ambos mecanismosnadarrde10 mmHg de la PAS o de 5 mmHg de la PAD
Recuerdo fisiopatoloacutegico
La base inmunoloacutegica de la APLV la diferencia de otras reacciones adversas a alimentos como enfermedad celiaca o intolerancias como la intolerancia a la lactosa
La cliacutenica es consecuencia de la reaccioacuten aleacutergica que se produce tras la ingestioacuten de le leche del contacto cutaacuteneo con la misma o incluso de la inhalacioacuten de vapores durante su cocinado
Cliacutenica sugestiva de APLV
Siacutentomas inmediatos generalmente debidos a una reaccioacuten mediada por Ig E aparecen en los primeros minutos tras la ingesta y siempre antes de las dos primeras horas
bull Digestivos (13-34) voacutemitos tras la ingesta diarreas rechazo de la toma estrentildeimiento
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2
Cliacutenica sugestiva de APLV
El shock anafilaacutectico es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13
Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE que puede manifestarse en dos tiempos (bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 h
Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14
Cliacutenica sugestiva de APLV
El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos con un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios
Cliacutenica sugestiva de APLV
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales (de diferente gravedad) con 3 entidades cliacutenicas
ndash Proctocolitis aleacutergica la maacutes frecuente ocurre en lt 6 m generalmente alimentados con LM exclusiva (60 de los casos) Se inicia con la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen excelente estado general y no presentan fallo de medro
ndash Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
ndash Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 h tras la ingesta con voacutemitos afectacioacuten sisteacutemica alteraciones hidroelectroliticas o de forma croacutenica en lt 4 m de edad con voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Cliacutenica sugestiva de APLV
Siacutentomas de inicio tardiacuteo
bull Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes como reflujo gastro-esfofaacutegico estrentildeimiento y coacutelicos del lactante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea SdHeiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Existen entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig E)
Cliacutenica sugestiva de APLV
Las herramientas diagnoacutesticas de la APLV son el conjunto de
bull Anamnesis y exploracioacuten
bull La respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten)
bull Test especiacuteficos para el estudio de alergia9
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- AF de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull La respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta(prueba de exclusioacuten)
ndash Con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la reaparicioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
ndash Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) (en el Serv de Alergologiacutea)Se aplica sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas PLV pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota A los 15 min Se mide el tamantildeo de la paacutepula generada si es gt 3 mm la prueba es positiva
El valor predictivo negativo del test en pacientes con reaccioacuten inmediata es del 90-9512 En los lactantes lt 1 antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) muy accesible desde AP Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de Ac especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina(seroproteiacutena) y caseiacutena
Su valor predictivo positivo es del 9016
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entreAPLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas)
Y APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar
este diagnoacutestico se precisa la respuesta a la retirada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten positiva)
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
bull Ante la sospecha de alergia comunicarla a familiares y resonas al cuidado del nintildeo para minimizar riesgos de ingestas accidentales
bull Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiares cuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
bull Informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia del tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
bull Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
bull La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de AP Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y GastroenterologiaPediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
bull De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
Formulas elementalesbull Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad
alergizantebull Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula
extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergiasalimentarias
bull Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
bull Actualmente no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias2324
bull Por ello en nintildeos de alto riesgo aleacutergico y en pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su alimentacioacuten complementaria se realizaraacutecomo en cualquier otro paciente evitando uacutenicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
bull Los nintildeos con alergia NO mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
bull Al aumentar la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudiobull Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como
puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por ello se debe recomendar un buen cuidado de la piel y en los nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
bull Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_APLV
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2
Tabla 1 Criterios de anafilaxia basados en datos cliacutenicos (Modificado de Sampson HA15)
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2 en aumento en los uacuteltimos antildeos
Puede producirse un shock anafilaacutectico que es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13 Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE en la que se liberan masivamente mediadores quiacutemicos procedentes de la degranulacioacuten de mastocitos y basoacutefilos Esta reaccioacuten anafilaacutectica puede manifestarse en dos tiempos (reaccioacuten bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 horas Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14 El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos que ofrecen un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios presentados en la Tabla 149
PEF Pico flujo espiratorio TA Tensioacuten arterial TAS Tensioacuten arterial sistoacutelica
Criterio 1Inicio agudo (minutos u horas) de un siacutendrome que afecta a piel yo mucosas (urticaria generalizada prurito sofoco edema de labios uacutevula o lengua) y al menos uno de los siguientes
- Compromiso respiratorio (disnea sibilancias estridor disfuncioacuten del PEF hipoxemia)- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica (siacutencope hipotoniacutea incontinenciahellip)
Criterio 2Dos o maacutes de los siguientes signos que aparecen raacutepidamente (minutos o algunas horas) tras la exposicioacuten a un aleacutergeno potencial para el nintildeo
- Afectacioacuten de piel y mucosas- Compromiso respiratorio- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica- Siacutentomas gastrointestinales persistentes
Criterio 3Disminucioacuten de la TA tras la exposicioacuten a un aleacutergeno conocido para ese nintildeo (minutos o algunas horas)
- Lactantes TAS lt70 mmHg- Nintildeos 1-10 antildeos TAS lt70 mmHg + (edad antildeos x 2)- Nintildeos gt10 antildeos TAS lt90 mmHg o descenso del 30 sobre basal
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente son consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Esos siacutentomas son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales de diferente gravedad Existen 3 entidades cliacutenicas definidas
- Proctocolitis aleacutergica es una de las formas maacutes frecuentes ocurre en lactantes lt 6 meses generalmente alimentados con LM exclusiva (hasta el 60 de los casos) en los que progresivamente se inicia la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen exce-lente estado general y no presentan fallo de medro
- Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
- Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 horas tras la ingesta con un cuadro de voacutemitos repetidos afectacioacuten sisteacutemica con alteraciones hidroelectroliticas (shock like) en las formas maacutes graves o de forma croacutenica en lt 4 meses de edad mediante voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes en edad pediaacutetrica como reflujo gastro-esfofaacutegico (RGE) estrentildeimiento y coacutelicos del lac-tante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea Sd Heiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Tambieacuten se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig Edermatitis atoacutepica esofagitis eosinofiacutelica y gastroenteritis eosinofiacutelica9
3
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Las herramientas maacutes importantes para el diagnoacutestico de APLV son el conjunto de una adecuada historia cliacutenica (anamnesis y exploracioacuten) la respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten) y el uso de test especiacuteficos para el estudio de alergia9 Es importante interpretar correctamente los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para no retirar alimentos bien tolerados a pacientes con prueba positiva que han adquirido tolerancia y por tanto no presentan ninguacuten siacutentoma tras la ingesta de PLV
Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- Antecedentes de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional incluyendo cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Presencia de signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta a eacutestos
La retirada de alimentos que contenga proteiacutenas de leche de vaca (prueba de exclusioacuten) con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la rea-paricioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Test o estudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
bull Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) uacutetil en el diagnoacutestico de alergias alimentarias especiacuteficas y relacionadas con atopia
La prueba se realiza en el Servicio de Alergologiacutea aplicando sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas proteiacutenas de leche de vaca pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota para que dicha so-lucioacuten penetre en la capa superficial de la piel Los resultados se interpretan a los 15 minutos midiendo el tamantildeo de la paacutepula generada Se considera que la prueba es positiva si la paacutepula es mayor de 3 mm El valor predictivo negativo del prick test ante un paciente con reaccioacuten inmediata estaacute en el 90-9512 En los lactantes menores de un antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
bull Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) Es una prueba muy accesible desde Atencioacuten Primaria Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de anticuerpos especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina (seroproteiacutena) y caseiacute-na Su valor predictivo positivo es del 9016
bull Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
bull Otros estudios como la determinacion de anticuerpos (Ac) frente a aleacutergenos moleculares No han demos-trado eficacia en casos de APLV aunque siacute en otros alimentos1718 Los test de alergia a multialimentos o los mediados por Ig G no son uacutetiles para el diagnoacutestico ni para el se-guimiento de esta patologiacutea
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entre APLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas) de la APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E se precisa la respuesta a la reti-rada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten de los mismos (prueba de provocacioacuten positiva) (Tabla 2)
La prueba de provocacioacuten consiste en la introduccioacuten progresiva de las PLV por viacutea oral y observar la respuesta cliacutenica del paciente Puede realizarse en el domicilio del paciente siempre de forma controlada y gradual supervisada por el pediatra de Atencioacuten Primaria y uacutenicamente en aquellos pacientes con sintomatologiacutea leve generalmente proctocolitis y trastornos digestivos funcionales (estrentildeimiento coacutelicos RGE) NUNCA como ya se ha mencionado en pacientes con sintomatologiacutea moderada-grave o en aquellos diagnosticados de APLV mediada por Ig E
No hay recomendaciones claramente establecidas sobre queacute cantidades de PLV se deben administrar queacute incrementos realizar queacute inter-valos deben tener las diferentes dosis y durante cuaacutento tiempo es posible esperar la aparicioacuten de sintomatologiacutea por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable Siguiendo las pautas de actuacioacuten del uacuteltimo documento de Consenso Espantildeol de las Sociedades Cientiacuteficas Pediaacutetricas en los nintildeos alimentados con LM se recomienda incorporar primero progresivamente los laacutecteos en la dieta de la madre y posteriormente en la dieta del lactante En los nintildeos no amamantados que tomen preparados para lactantes se les administraraacuten directamente pequentildeas cantidades de una leche adaptada que contenga PLV siendo la forma maacutes faacutecil sustituir gradualmente un cacito del hidrolizado para preparar el biberoacuten por uno de preparado para lactantes que contenga PLV
4
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
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Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
5
Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
13Victoria Cardona et all Guia de actuacioacuten en anafilaxia Galaxia 200914 Sampson HA Muntildeoz-Furlong A Bock SA Schmitt C Bass R Chowdhury BA et al Sympo-sium on the definition and management of anaphylaxis summary report J Allergy Clin Immunol 2005 Mar 115(3) 584-9115 Sampson HA J Allergy Clin Immunol 2004 May113(5)805-19 quiz 820 Review16 Garciacutea-Ara C et al Cowrsquos milk specific immunoglobulin IgE levels as predictors of clinical reactivity in the follow up of cowrsquosmilk allergy infants Clin Exp Allergy 2004 34(6) 866-87017 Mousan G Kamat D Cowrsquos Milk Protein Allergy Clin Pediatr (Phila) 2016 55(11) 1054-63 18 Nowak-Węgrzyn A Katz Y Mehr SS Koletzko S Non-IgE-mediatedgastrointestinalfoodallergy J Allergy Clin Immunol 2015 135(5) 1114-24 19 Cadena-Leoacuten JF y cols Meacutetodos diagnoacutesticos de alergia a la proteiacutena de la leche de vaca Vol 18 Aacutelergia asma e inmunologiacutea pediaacutetricas 2009Nuacutem 3 pp 113-12020 Martorell A De la Hoz B Ibaacutentildeez MD Bone J Terrados MS Michavila A et al Oral desensi-tization as a useful treatment in 2-year-old children with cowrsquos milk allergy Clin Exp Allergy 2011 Sep41(9)1297-130421Tormo Carnicer R Javier Martiacuten de Carpi J Protocolos diagnoacutestico-terapeacuteuticos de Gastroen-terologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica SEGHNP-AEP 201522ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 200642352-36123 Agostoni C Decsi T Fewtrell M and ESPGHAN Committee on NutritionMedical Position Pa-per Complementary Feeding a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrittion J Pediatr Gastroenterol Nutr 20084699-110 24 Fewtrell M Bronsky J Cristina Campoy C et al Complementary Feeding A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 64(1)119ndash132 Ja-nuary 2017 DOI 101097MPG000000000000145425Gimenez Arnau Inmunologiacutea de la dermatitis atoacutepica Bases inmunoloacutegicas de la fisiopatogenia del eccema Monogr Dermatol 2012 25 148-159 DOI104463MD2012253502726 Plaza Martiacuten AM Alergia a proteiacutenas de leche de vaca Protoc diagn ter pediatr 2013151-61
BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
Dicha reaccioacuten inmunoloacutegica puede ser
bull Mediada por Ig E de tipo inmediato aparece antes de las 2 horas tras la ingesta (2-5 poblacioacuten infantil)
bull NO mediada por Ig E la mayoriacutea son reacciones de inmunidad celular T Es una reaccioacuten tardiacutea que aparece despueacutes a las 2-8 horas del contacto (44 poblacioacuten infantil)
bull Trastornos mixtos en donde se dan ambos mecanismosnadarrde10 mmHg de la PAS o de 5 mmHg de la PAD
Recuerdo fisiopatoloacutegico
La base inmunoloacutegica de la APLV la diferencia de otras reacciones adversas a alimentos como enfermedad celiaca o intolerancias como la intolerancia a la lactosa
La cliacutenica es consecuencia de la reaccioacuten aleacutergica que se produce tras la ingestioacuten de le leche del contacto cutaacuteneo con la misma o incluso de la inhalacioacuten de vapores durante su cocinado
Cliacutenica sugestiva de APLV
Siacutentomas inmediatos generalmente debidos a una reaccioacuten mediada por Ig E aparecen en los primeros minutos tras la ingesta y siempre antes de las dos primeras horas
bull Digestivos (13-34) voacutemitos tras la ingesta diarreas rechazo de la toma estrentildeimiento
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2
Cliacutenica sugestiva de APLV
El shock anafilaacutectico es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13
Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE que puede manifestarse en dos tiempos (bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 h
Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14
Cliacutenica sugestiva de APLV
El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos con un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios
Cliacutenica sugestiva de APLV
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales (de diferente gravedad) con 3 entidades cliacutenicas
ndash Proctocolitis aleacutergica la maacutes frecuente ocurre en lt 6 m generalmente alimentados con LM exclusiva (60 de los casos) Se inicia con la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen excelente estado general y no presentan fallo de medro
ndash Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
ndash Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 h tras la ingesta con voacutemitos afectacioacuten sisteacutemica alteraciones hidroelectroliticas o de forma croacutenica en lt 4 m de edad con voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Cliacutenica sugestiva de APLV
Siacutentomas de inicio tardiacuteo
bull Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes como reflujo gastro-esfofaacutegico estrentildeimiento y coacutelicos del lactante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea SdHeiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Existen entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig E)
Cliacutenica sugestiva de APLV
Las herramientas diagnoacutesticas de la APLV son el conjunto de
bull Anamnesis y exploracioacuten
bull La respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten)
bull Test especiacuteficos para el estudio de alergia9
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- AF de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull La respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta(prueba de exclusioacuten)
ndash Con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la reaparicioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
ndash Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) (en el Serv de Alergologiacutea)Se aplica sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas PLV pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota A los 15 min Se mide el tamantildeo de la paacutepula generada si es gt 3 mm la prueba es positiva
El valor predictivo negativo del test en pacientes con reaccioacuten inmediata es del 90-9512 En los lactantes lt 1 antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) muy accesible desde AP Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de Ac especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina(seroproteiacutena) y caseiacutena
Su valor predictivo positivo es del 9016
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entreAPLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas)
Y APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar
este diagnoacutestico se precisa la respuesta a la retirada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten positiva)
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
bull Ante la sospecha de alergia comunicarla a familiares y resonas al cuidado del nintildeo para minimizar riesgos de ingestas accidentales
bull Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiares cuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
bull Informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia del tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
bull Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
bull La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de AP Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y GastroenterologiaPediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
bull De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
Formulas elementalesbull Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad
alergizantebull Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula
extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergiasalimentarias
bull Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
bull Actualmente no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias2324
bull Por ello en nintildeos de alto riesgo aleacutergico y en pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su alimentacioacuten complementaria se realizaraacutecomo en cualquier otro paciente evitando uacutenicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
bull Los nintildeos con alergia NO mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
bull Al aumentar la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudiobull Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como
puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por ello se debe recomendar un buen cuidado de la piel y en los nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
bull Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
Botoacuten derecho_Abrir archivo
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2
Tabla 1 Criterios de anafilaxia basados en datos cliacutenicos (Modificado de Sampson HA15)
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2 en aumento en los uacuteltimos antildeos
Puede producirse un shock anafilaacutectico que es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13 Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE en la que se liberan masivamente mediadores quiacutemicos procedentes de la degranulacioacuten de mastocitos y basoacutefilos Esta reaccioacuten anafilaacutectica puede manifestarse en dos tiempos (reaccioacuten bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 horas Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14 El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos que ofrecen un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios presentados en la Tabla 149
PEF Pico flujo espiratorio TA Tensioacuten arterial TAS Tensioacuten arterial sistoacutelica
Criterio 1Inicio agudo (minutos u horas) de un siacutendrome que afecta a piel yo mucosas (urticaria generalizada prurito sofoco edema de labios uacutevula o lengua) y al menos uno de los siguientes
- Compromiso respiratorio (disnea sibilancias estridor disfuncioacuten del PEF hipoxemia)- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica (siacutencope hipotoniacutea incontinenciahellip)
Criterio 2Dos o maacutes de los siguientes signos que aparecen raacutepidamente (minutos o algunas horas) tras la exposicioacuten a un aleacutergeno potencial para el nintildeo
- Afectacioacuten de piel y mucosas- Compromiso respiratorio- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica- Siacutentomas gastrointestinales persistentes
Criterio 3Disminucioacuten de la TA tras la exposicioacuten a un aleacutergeno conocido para ese nintildeo (minutos o algunas horas)
- Lactantes TAS lt70 mmHg- Nintildeos 1-10 antildeos TAS lt70 mmHg + (edad antildeos x 2)- Nintildeos gt10 antildeos TAS lt90 mmHg o descenso del 30 sobre basal
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente son consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Esos siacutentomas son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales de diferente gravedad Existen 3 entidades cliacutenicas definidas
- Proctocolitis aleacutergica es una de las formas maacutes frecuentes ocurre en lactantes lt 6 meses generalmente alimentados con LM exclusiva (hasta el 60 de los casos) en los que progresivamente se inicia la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen exce-lente estado general y no presentan fallo de medro
- Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
- Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 horas tras la ingesta con un cuadro de voacutemitos repetidos afectacioacuten sisteacutemica con alteraciones hidroelectroliticas (shock like) en las formas maacutes graves o de forma croacutenica en lt 4 meses de edad mediante voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes en edad pediaacutetrica como reflujo gastro-esfofaacutegico (RGE) estrentildeimiento y coacutelicos del lac-tante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea Sd Heiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Tambieacuten se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig Edermatitis atoacutepica esofagitis eosinofiacutelica y gastroenteritis eosinofiacutelica9
3
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Las herramientas maacutes importantes para el diagnoacutestico de APLV son el conjunto de una adecuada historia cliacutenica (anamnesis y exploracioacuten) la respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten) y el uso de test especiacuteficos para el estudio de alergia9 Es importante interpretar correctamente los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para no retirar alimentos bien tolerados a pacientes con prueba positiva que han adquirido tolerancia y por tanto no presentan ninguacuten siacutentoma tras la ingesta de PLV
Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- Antecedentes de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional incluyendo cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Presencia de signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta a eacutestos
La retirada de alimentos que contenga proteiacutenas de leche de vaca (prueba de exclusioacuten) con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la rea-paricioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Test o estudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
bull Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) uacutetil en el diagnoacutestico de alergias alimentarias especiacuteficas y relacionadas con atopia
La prueba se realiza en el Servicio de Alergologiacutea aplicando sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas proteiacutenas de leche de vaca pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota para que dicha so-lucioacuten penetre en la capa superficial de la piel Los resultados se interpretan a los 15 minutos midiendo el tamantildeo de la paacutepula generada Se considera que la prueba es positiva si la paacutepula es mayor de 3 mm El valor predictivo negativo del prick test ante un paciente con reaccioacuten inmediata estaacute en el 90-9512 En los lactantes menores de un antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
bull Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) Es una prueba muy accesible desde Atencioacuten Primaria Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de anticuerpos especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina (seroproteiacutena) y caseiacute-na Su valor predictivo positivo es del 9016
bull Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
bull Otros estudios como la determinacion de anticuerpos (Ac) frente a aleacutergenos moleculares No han demos-trado eficacia en casos de APLV aunque siacute en otros alimentos1718 Los test de alergia a multialimentos o los mediados por Ig G no son uacutetiles para el diagnoacutestico ni para el se-guimiento de esta patologiacutea
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entre APLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas) de la APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E se precisa la respuesta a la reti-rada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten de los mismos (prueba de provocacioacuten positiva) (Tabla 2)
La prueba de provocacioacuten consiste en la introduccioacuten progresiva de las PLV por viacutea oral y observar la respuesta cliacutenica del paciente Puede realizarse en el domicilio del paciente siempre de forma controlada y gradual supervisada por el pediatra de Atencioacuten Primaria y uacutenicamente en aquellos pacientes con sintomatologiacutea leve generalmente proctocolitis y trastornos digestivos funcionales (estrentildeimiento coacutelicos RGE) NUNCA como ya se ha mencionado en pacientes con sintomatologiacutea moderada-grave o en aquellos diagnosticados de APLV mediada por Ig E
No hay recomendaciones claramente establecidas sobre queacute cantidades de PLV se deben administrar queacute incrementos realizar queacute inter-valos deben tener las diferentes dosis y durante cuaacutento tiempo es posible esperar la aparicioacuten de sintomatologiacutea por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable Siguiendo las pautas de actuacioacuten del uacuteltimo documento de Consenso Espantildeol de las Sociedades Cientiacuteficas Pediaacutetricas en los nintildeos alimentados con LM se recomienda incorporar primero progresivamente los laacutecteos en la dieta de la madre y posteriormente en la dieta del lactante En los nintildeos no amamantados que tomen preparados para lactantes se les administraraacuten directamente pequentildeas cantidades de una leche adaptada que contenga PLV siendo la forma maacutes faacutecil sustituir gradualmente un cacito del hidrolizado para preparar el biberoacuten por uno de preparado para lactantes que contenga PLV
4
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
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Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
5
Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
13Victoria Cardona et all Guia de actuacioacuten en anafilaxia Galaxia 200914 Sampson HA Muntildeoz-Furlong A Bock SA Schmitt C Bass R Chowdhury BA et al Sympo-sium on the definition and management of anaphylaxis summary report J Allergy Clin Immunol 2005 Mar 115(3) 584-9115 Sampson HA J Allergy Clin Immunol 2004 May113(5)805-19 quiz 820 Review16 Garciacutea-Ara C et al Cowrsquos milk specific immunoglobulin IgE levels as predictors of clinical reactivity in the follow up of cowrsquosmilk allergy infants Clin Exp Allergy 2004 34(6) 866-87017 Mousan G Kamat D Cowrsquos Milk Protein Allergy Clin Pediatr (Phila) 2016 55(11) 1054-63 18 Nowak-Węgrzyn A Katz Y Mehr SS Koletzko S Non-IgE-mediatedgastrointestinalfoodallergy J Allergy Clin Immunol 2015 135(5) 1114-24 19 Cadena-Leoacuten JF y cols Meacutetodos diagnoacutesticos de alergia a la proteiacutena de la leche de vaca Vol 18 Aacutelergia asma e inmunologiacutea pediaacutetricas 2009Nuacutem 3 pp 113-12020 Martorell A De la Hoz B Ibaacutentildeez MD Bone J Terrados MS Michavila A et al Oral desensi-tization as a useful treatment in 2-year-old children with cowrsquos milk allergy Clin Exp Allergy 2011 Sep41(9)1297-130421Tormo Carnicer R Javier Martiacuten de Carpi J Protocolos diagnoacutestico-terapeacuteuticos de Gastroen-terologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica SEGHNP-AEP 201522ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 200642352-36123 Agostoni C Decsi T Fewtrell M and ESPGHAN Committee on NutritionMedical Position Pa-per Complementary Feeding a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrittion J Pediatr Gastroenterol Nutr 20084699-110 24 Fewtrell M Bronsky J Cristina Campoy C et al Complementary Feeding A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 64(1)119ndash132 Ja-nuary 2017 DOI 101097MPG000000000000145425Gimenez Arnau Inmunologiacutea de la dermatitis atoacutepica Bases inmunoloacutegicas de la fisiopatogenia del eccema Monogr Dermatol 2012 25 148-159 DOI104463MD2012253502726 Plaza Martiacuten AM Alergia a proteiacutenas de leche de vaca Protoc diagn ter pediatr 2013151-61
BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
La base inmunoloacutegica de la APLV la diferencia de otras reacciones adversas a alimentos como enfermedad celiaca o intolerancias como la intolerancia a la lactosa
La cliacutenica es consecuencia de la reaccioacuten aleacutergica que se produce tras la ingestioacuten de le leche del contacto cutaacuteneo con la misma o incluso de la inhalacioacuten de vapores durante su cocinado
Cliacutenica sugestiva de APLV
Siacutentomas inmediatos generalmente debidos a una reaccioacuten mediada por Ig E aparecen en los primeros minutos tras la ingesta y siempre antes de las dos primeras horas
bull Digestivos (13-34) voacutemitos tras la ingesta diarreas rechazo de la toma estrentildeimiento
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2
Cliacutenica sugestiva de APLV
El shock anafilaacutectico es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13
Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE que puede manifestarse en dos tiempos (bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 h
Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14
Cliacutenica sugestiva de APLV
El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos con un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios
Cliacutenica sugestiva de APLV
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales (de diferente gravedad) con 3 entidades cliacutenicas
ndash Proctocolitis aleacutergica la maacutes frecuente ocurre en lt 6 m generalmente alimentados con LM exclusiva (60 de los casos) Se inicia con la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen excelente estado general y no presentan fallo de medro
ndash Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
ndash Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 h tras la ingesta con voacutemitos afectacioacuten sisteacutemica alteraciones hidroelectroliticas o de forma croacutenica en lt 4 m de edad con voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Cliacutenica sugestiva de APLV
Siacutentomas de inicio tardiacuteo
bull Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes como reflujo gastro-esfofaacutegico estrentildeimiento y coacutelicos del lactante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea SdHeiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Existen entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig E)
Cliacutenica sugestiva de APLV
Las herramientas diagnoacutesticas de la APLV son el conjunto de
bull Anamnesis y exploracioacuten
bull La respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten)
bull Test especiacuteficos para el estudio de alergia9
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- AF de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull La respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta(prueba de exclusioacuten)
ndash Con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la reaparicioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
ndash Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) (en el Serv de Alergologiacutea)Se aplica sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas PLV pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota A los 15 min Se mide el tamantildeo de la paacutepula generada si es gt 3 mm la prueba es positiva
El valor predictivo negativo del test en pacientes con reaccioacuten inmediata es del 90-9512 En los lactantes lt 1 antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) muy accesible desde AP Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de Ac especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina(seroproteiacutena) y caseiacutena
Su valor predictivo positivo es del 9016
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entreAPLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas)
Y APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar
este diagnoacutestico se precisa la respuesta a la retirada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten positiva)
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
bull Ante la sospecha de alergia comunicarla a familiares y resonas al cuidado del nintildeo para minimizar riesgos de ingestas accidentales
bull Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiares cuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
bull Informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia del tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
bull Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
bull La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de AP Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y GastroenterologiaPediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
bull De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
Formulas elementalesbull Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad
alergizantebull Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula
extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergiasalimentarias
bull Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
bull Actualmente no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias2324
bull Por ello en nintildeos de alto riesgo aleacutergico y en pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su alimentacioacuten complementaria se realizaraacutecomo en cualquier otro paciente evitando uacutenicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
bull Los nintildeos con alergia NO mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
bull Al aumentar la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudiobull Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como
puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por ello se debe recomendar un buen cuidado de la piel y en los nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
bull Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
Botoacuten derecho_Abrir archivo
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2
Tabla 1 Criterios de anafilaxia basados en datos cliacutenicos (Modificado de Sampson HA15)
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2 en aumento en los uacuteltimos antildeos
Puede producirse un shock anafilaacutectico que es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13 Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE en la que se liberan masivamente mediadores quiacutemicos procedentes de la degranulacioacuten de mastocitos y basoacutefilos Esta reaccioacuten anafilaacutectica puede manifestarse en dos tiempos (reaccioacuten bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 horas Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14 El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos que ofrecen un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios presentados en la Tabla 149
PEF Pico flujo espiratorio TA Tensioacuten arterial TAS Tensioacuten arterial sistoacutelica
Criterio 1Inicio agudo (minutos u horas) de un siacutendrome que afecta a piel yo mucosas (urticaria generalizada prurito sofoco edema de labios uacutevula o lengua) y al menos uno de los siguientes
- Compromiso respiratorio (disnea sibilancias estridor disfuncioacuten del PEF hipoxemia)- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica (siacutencope hipotoniacutea incontinenciahellip)
Criterio 2Dos o maacutes de los siguientes signos que aparecen raacutepidamente (minutos o algunas horas) tras la exposicioacuten a un aleacutergeno potencial para el nintildeo
- Afectacioacuten de piel y mucosas- Compromiso respiratorio- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica- Siacutentomas gastrointestinales persistentes
Criterio 3Disminucioacuten de la TA tras la exposicioacuten a un aleacutergeno conocido para ese nintildeo (minutos o algunas horas)
- Lactantes TAS lt70 mmHg- Nintildeos 1-10 antildeos TAS lt70 mmHg + (edad antildeos x 2)- Nintildeos gt10 antildeos TAS lt90 mmHg o descenso del 30 sobre basal
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente son consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Esos siacutentomas son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales de diferente gravedad Existen 3 entidades cliacutenicas definidas
- Proctocolitis aleacutergica es una de las formas maacutes frecuentes ocurre en lactantes lt 6 meses generalmente alimentados con LM exclusiva (hasta el 60 de los casos) en los que progresivamente se inicia la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen exce-lente estado general y no presentan fallo de medro
- Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
- Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 horas tras la ingesta con un cuadro de voacutemitos repetidos afectacioacuten sisteacutemica con alteraciones hidroelectroliticas (shock like) en las formas maacutes graves o de forma croacutenica en lt 4 meses de edad mediante voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes en edad pediaacutetrica como reflujo gastro-esfofaacutegico (RGE) estrentildeimiento y coacutelicos del lac-tante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea Sd Heiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Tambieacuten se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig Edermatitis atoacutepica esofagitis eosinofiacutelica y gastroenteritis eosinofiacutelica9
3
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Las herramientas maacutes importantes para el diagnoacutestico de APLV son el conjunto de una adecuada historia cliacutenica (anamnesis y exploracioacuten) la respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten) y el uso de test especiacuteficos para el estudio de alergia9 Es importante interpretar correctamente los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para no retirar alimentos bien tolerados a pacientes con prueba positiva que han adquirido tolerancia y por tanto no presentan ninguacuten siacutentoma tras la ingesta de PLV
Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- Antecedentes de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional incluyendo cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Presencia de signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta a eacutestos
La retirada de alimentos que contenga proteiacutenas de leche de vaca (prueba de exclusioacuten) con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la rea-paricioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Test o estudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
bull Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) uacutetil en el diagnoacutestico de alergias alimentarias especiacuteficas y relacionadas con atopia
La prueba se realiza en el Servicio de Alergologiacutea aplicando sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas proteiacutenas de leche de vaca pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota para que dicha so-lucioacuten penetre en la capa superficial de la piel Los resultados se interpretan a los 15 minutos midiendo el tamantildeo de la paacutepula generada Se considera que la prueba es positiva si la paacutepula es mayor de 3 mm El valor predictivo negativo del prick test ante un paciente con reaccioacuten inmediata estaacute en el 90-9512 En los lactantes menores de un antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
bull Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) Es una prueba muy accesible desde Atencioacuten Primaria Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de anticuerpos especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina (seroproteiacutena) y caseiacute-na Su valor predictivo positivo es del 9016
bull Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
bull Otros estudios como la determinacion de anticuerpos (Ac) frente a aleacutergenos moleculares No han demos-trado eficacia en casos de APLV aunque siacute en otros alimentos1718 Los test de alergia a multialimentos o los mediados por Ig G no son uacutetiles para el diagnoacutestico ni para el se-guimiento de esta patologiacutea
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entre APLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas) de la APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E se precisa la respuesta a la reti-rada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten de los mismos (prueba de provocacioacuten positiva) (Tabla 2)
La prueba de provocacioacuten consiste en la introduccioacuten progresiva de las PLV por viacutea oral y observar la respuesta cliacutenica del paciente Puede realizarse en el domicilio del paciente siempre de forma controlada y gradual supervisada por el pediatra de Atencioacuten Primaria y uacutenicamente en aquellos pacientes con sintomatologiacutea leve generalmente proctocolitis y trastornos digestivos funcionales (estrentildeimiento coacutelicos RGE) NUNCA como ya se ha mencionado en pacientes con sintomatologiacutea moderada-grave o en aquellos diagnosticados de APLV mediada por Ig E
No hay recomendaciones claramente establecidas sobre queacute cantidades de PLV se deben administrar queacute incrementos realizar queacute inter-valos deben tener las diferentes dosis y durante cuaacutento tiempo es posible esperar la aparicioacuten de sintomatologiacutea por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable Siguiendo las pautas de actuacioacuten del uacuteltimo documento de Consenso Espantildeol de las Sociedades Cientiacuteficas Pediaacutetricas en los nintildeos alimentados con LM se recomienda incorporar primero progresivamente los laacutecteos en la dieta de la madre y posteriormente en la dieta del lactante En los nintildeos no amamantados que tomen preparados para lactantes se les administraraacuten directamente pequentildeas cantidades de una leche adaptada que contenga PLV siendo la forma maacutes faacutecil sustituir gradualmente un cacito del hidrolizado para preparar el biberoacuten por uno de preparado para lactantes que contenga PLV
4
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
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Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
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Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
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Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
13Victoria Cardona et all Guia de actuacioacuten en anafilaxia Galaxia 200914 Sampson HA Muntildeoz-Furlong A Bock SA Schmitt C Bass R Chowdhury BA et al Sympo-sium on the definition and management of anaphylaxis summary report J Allergy Clin Immunol 2005 Mar 115(3) 584-9115 Sampson HA J Allergy Clin Immunol 2004 May113(5)805-19 quiz 820 Review16 Garciacutea-Ara C et al Cowrsquos milk specific immunoglobulin IgE levels as predictors of clinical reactivity in the follow up of cowrsquosmilk allergy infants Clin Exp Allergy 2004 34(6) 866-87017 Mousan G Kamat D Cowrsquos Milk Protein Allergy Clin Pediatr (Phila) 2016 55(11) 1054-63 18 Nowak-Węgrzyn A Katz Y Mehr SS Koletzko S Non-IgE-mediatedgastrointestinalfoodallergy J Allergy Clin Immunol 2015 135(5) 1114-24 19 Cadena-Leoacuten JF y cols Meacutetodos diagnoacutesticos de alergia a la proteiacutena de la leche de vaca Vol 18 Aacutelergia asma e inmunologiacutea pediaacutetricas 2009Nuacutem 3 pp 113-12020 Martorell A De la Hoz B Ibaacutentildeez MD Bone J Terrados MS Michavila A et al Oral desensi-tization as a useful treatment in 2-year-old children with cowrsquos milk allergy Clin Exp Allergy 2011 Sep41(9)1297-130421Tormo Carnicer R Javier Martiacuten de Carpi J Protocolos diagnoacutestico-terapeacuteuticos de Gastroen-terologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica SEGHNP-AEP 201522ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 200642352-36123 Agostoni C Decsi T Fewtrell M and ESPGHAN Committee on NutritionMedical Position Pa-per Complementary Feeding a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrittion J Pediatr Gastroenterol Nutr 20084699-110 24 Fewtrell M Bronsky J Cristina Campoy C et al Complementary Feeding A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 64(1)119ndash132 Ja-nuary 2017 DOI 101097MPG000000000000145425Gimenez Arnau Inmunologiacutea de la dermatitis atoacutepica Bases inmunoloacutegicas de la fisiopatogenia del eccema Monogr Dermatol 2012 25 148-159 DOI104463MD2012253502726 Plaza Martiacuten AM Alergia a proteiacutenas de leche de vaca Protoc diagn ter pediatr 2013151-61
BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
Siacutentomas inmediatos generalmente debidos a una reaccioacuten mediada por Ig E aparecen en los primeros minutos tras la ingesta y siempre antes de las dos primeras horas
bull Digestivos (13-34) voacutemitos tras la ingesta diarreas rechazo de la toma estrentildeimiento
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2
Cliacutenica sugestiva de APLV
El shock anafilaacutectico es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13
Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE que puede manifestarse en dos tiempos (bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 h
Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14
Cliacutenica sugestiva de APLV
El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos con un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios
Cliacutenica sugestiva de APLV
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales (de diferente gravedad) con 3 entidades cliacutenicas
ndash Proctocolitis aleacutergica la maacutes frecuente ocurre en lt 6 m generalmente alimentados con LM exclusiva (60 de los casos) Se inicia con la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen excelente estado general y no presentan fallo de medro
ndash Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
ndash Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 h tras la ingesta con voacutemitos afectacioacuten sisteacutemica alteraciones hidroelectroliticas o de forma croacutenica en lt 4 m de edad con voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Cliacutenica sugestiva de APLV
Siacutentomas de inicio tardiacuteo
bull Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes como reflujo gastro-esfofaacutegico estrentildeimiento y coacutelicos del lactante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea SdHeiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Existen entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig E)
Cliacutenica sugestiva de APLV
Las herramientas diagnoacutesticas de la APLV son el conjunto de
bull Anamnesis y exploracioacuten
bull La respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten)
bull Test especiacuteficos para el estudio de alergia9
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- AF de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull La respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta(prueba de exclusioacuten)
ndash Con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la reaparicioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
ndash Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) (en el Serv de Alergologiacutea)Se aplica sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas PLV pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota A los 15 min Se mide el tamantildeo de la paacutepula generada si es gt 3 mm la prueba es positiva
El valor predictivo negativo del test en pacientes con reaccioacuten inmediata es del 90-9512 En los lactantes lt 1 antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) muy accesible desde AP Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de Ac especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina(seroproteiacutena) y caseiacutena
Su valor predictivo positivo es del 9016
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entreAPLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas)
Y APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar
este diagnoacutestico se precisa la respuesta a la retirada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten positiva)
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
bull Ante la sospecha de alergia comunicarla a familiares y resonas al cuidado del nintildeo para minimizar riesgos de ingestas accidentales
bull Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiares cuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
bull Informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia del tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
bull Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
bull La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de AP Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y GastroenterologiaPediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
bull De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
Formulas elementalesbull Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad
alergizantebull Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula
extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergiasalimentarias
bull Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
bull Actualmente no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias2324
bull Por ello en nintildeos de alto riesgo aleacutergico y en pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su alimentacioacuten complementaria se realizaraacutecomo en cualquier otro paciente evitando uacutenicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
bull Los nintildeos con alergia NO mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
bull Al aumentar la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudiobull Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como
puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por ello se debe recomendar un buen cuidado de la piel y en los nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
bull Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
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2
Tabla 1 Criterios de anafilaxia basados en datos cliacutenicos (Modificado de Sampson HA15)
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2 en aumento en los uacuteltimos antildeos
Puede producirse un shock anafilaacutectico que es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13 Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE en la que se liberan masivamente mediadores quiacutemicos procedentes de la degranulacioacuten de mastocitos y basoacutefilos Esta reaccioacuten anafilaacutectica puede manifestarse en dos tiempos (reaccioacuten bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 horas Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14 El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos que ofrecen un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios presentados en la Tabla 149
PEF Pico flujo espiratorio TA Tensioacuten arterial TAS Tensioacuten arterial sistoacutelica
Criterio 1Inicio agudo (minutos u horas) de un siacutendrome que afecta a piel yo mucosas (urticaria generalizada prurito sofoco edema de labios uacutevula o lengua) y al menos uno de los siguientes
- Compromiso respiratorio (disnea sibilancias estridor disfuncioacuten del PEF hipoxemia)- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica (siacutencope hipotoniacutea incontinenciahellip)
Criterio 2Dos o maacutes de los siguientes signos que aparecen raacutepidamente (minutos o algunas horas) tras la exposicioacuten a un aleacutergeno potencial para el nintildeo
- Afectacioacuten de piel y mucosas- Compromiso respiratorio- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica- Siacutentomas gastrointestinales persistentes
Criterio 3Disminucioacuten de la TA tras la exposicioacuten a un aleacutergeno conocido para ese nintildeo (minutos o algunas horas)
- Lactantes TAS lt70 mmHg- Nintildeos 1-10 antildeos TAS lt70 mmHg + (edad antildeos x 2)- Nintildeos gt10 antildeos TAS lt90 mmHg o descenso del 30 sobre basal
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente son consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Esos siacutentomas son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales de diferente gravedad Existen 3 entidades cliacutenicas definidas
- Proctocolitis aleacutergica es una de las formas maacutes frecuentes ocurre en lactantes lt 6 meses generalmente alimentados con LM exclusiva (hasta el 60 de los casos) en los que progresivamente se inicia la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen exce-lente estado general y no presentan fallo de medro
- Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
- Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 horas tras la ingesta con un cuadro de voacutemitos repetidos afectacioacuten sisteacutemica con alteraciones hidroelectroliticas (shock like) en las formas maacutes graves o de forma croacutenica en lt 4 meses de edad mediante voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes en edad pediaacutetrica como reflujo gastro-esfofaacutegico (RGE) estrentildeimiento y coacutelicos del lac-tante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea Sd Heiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Tambieacuten se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig Edermatitis atoacutepica esofagitis eosinofiacutelica y gastroenteritis eosinofiacutelica9
3
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Las herramientas maacutes importantes para el diagnoacutestico de APLV son el conjunto de una adecuada historia cliacutenica (anamnesis y exploracioacuten) la respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten) y el uso de test especiacuteficos para el estudio de alergia9 Es importante interpretar correctamente los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para no retirar alimentos bien tolerados a pacientes con prueba positiva que han adquirido tolerancia y por tanto no presentan ninguacuten siacutentoma tras la ingesta de PLV
Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- Antecedentes de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional incluyendo cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Presencia de signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta a eacutestos
La retirada de alimentos que contenga proteiacutenas de leche de vaca (prueba de exclusioacuten) con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la rea-paricioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Test o estudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
bull Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) uacutetil en el diagnoacutestico de alergias alimentarias especiacuteficas y relacionadas con atopia
La prueba se realiza en el Servicio de Alergologiacutea aplicando sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas proteiacutenas de leche de vaca pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota para que dicha so-lucioacuten penetre en la capa superficial de la piel Los resultados se interpretan a los 15 minutos midiendo el tamantildeo de la paacutepula generada Se considera que la prueba es positiva si la paacutepula es mayor de 3 mm El valor predictivo negativo del prick test ante un paciente con reaccioacuten inmediata estaacute en el 90-9512 En los lactantes menores de un antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
bull Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) Es una prueba muy accesible desde Atencioacuten Primaria Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de anticuerpos especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina (seroproteiacutena) y caseiacute-na Su valor predictivo positivo es del 9016
bull Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
bull Otros estudios como la determinacion de anticuerpos (Ac) frente a aleacutergenos moleculares No han demos-trado eficacia en casos de APLV aunque siacute en otros alimentos1718 Los test de alergia a multialimentos o los mediados por Ig G no son uacutetiles para el diagnoacutestico ni para el se-guimiento de esta patologiacutea
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entre APLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas) de la APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E se precisa la respuesta a la reti-rada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten de los mismos (prueba de provocacioacuten positiva) (Tabla 2)
La prueba de provocacioacuten consiste en la introduccioacuten progresiva de las PLV por viacutea oral y observar la respuesta cliacutenica del paciente Puede realizarse en el domicilio del paciente siempre de forma controlada y gradual supervisada por el pediatra de Atencioacuten Primaria y uacutenicamente en aquellos pacientes con sintomatologiacutea leve generalmente proctocolitis y trastornos digestivos funcionales (estrentildeimiento coacutelicos RGE) NUNCA como ya se ha mencionado en pacientes con sintomatologiacutea moderada-grave o en aquellos diagnosticados de APLV mediada por Ig E
No hay recomendaciones claramente establecidas sobre queacute cantidades de PLV se deben administrar queacute incrementos realizar queacute inter-valos deben tener las diferentes dosis y durante cuaacutento tiempo es posible esperar la aparicioacuten de sintomatologiacutea por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable Siguiendo las pautas de actuacioacuten del uacuteltimo documento de Consenso Espantildeol de las Sociedades Cientiacuteficas Pediaacutetricas en los nintildeos alimentados con LM se recomienda incorporar primero progresivamente los laacutecteos en la dieta de la madre y posteriormente en la dieta del lactante En los nintildeos no amamantados que tomen preparados para lactantes se les administraraacuten directamente pequentildeas cantidades de una leche adaptada que contenga PLV siendo la forma maacutes faacutecil sustituir gradualmente un cacito del hidrolizado para preparar el biberoacuten por uno de preparado para lactantes que contenga PLV
4
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
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Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
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Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
5
Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
13Victoria Cardona et all Guia de actuacioacuten en anafilaxia Galaxia 200914 Sampson HA Muntildeoz-Furlong A Bock SA Schmitt C Bass R Chowdhury BA et al Sympo-sium on the definition and management of anaphylaxis summary report J Allergy Clin Immunol 2005 Mar 115(3) 584-9115 Sampson HA J Allergy Clin Immunol 2004 May113(5)805-19 quiz 820 Review16 Garciacutea-Ara C et al Cowrsquos milk specific immunoglobulin IgE levels as predictors of clinical reactivity in the follow up of cowrsquosmilk allergy infants Clin Exp Allergy 2004 34(6) 866-87017 Mousan G Kamat D Cowrsquos Milk Protein Allergy Clin Pediatr (Phila) 2016 55(11) 1054-63 18 Nowak-Węgrzyn A Katz Y Mehr SS Koletzko S Non-IgE-mediatedgastrointestinalfoodallergy J Allergy Clin Immunol 2015 135(5) 1114-24 19 Cadena-Leoacuten JF y cols Meacutetodos diagnoacutesticos de alergia a la proteiacutena de la leche de vaca Vol 18 Aacutelergia asma e inmunologiacutea pediaacutetricas 2009Nuacutem 3 pp 113-12020 Martorell A De la Hoz B Ibaacutentildeez MD Bone J Terrados MS Michavila A et al Oral desensi-tization as a useful treatment in 2-year-old children with cowrsquos milk allergy Clin Exp Allergy 2011 Sep41(9)1297-130421Tormo Carnicer R Javier Martiacuten de Carpi J Protocolos diagnoacutestico-terapeacuteuticos de Gastroen-terologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica SEGHNP-AEP 201522ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 200642352-36123 Agostoni C Decsi T Fewtrell M and ESPGHAN Committee on NutritionMedical Position Pa-per Complementary Feeding a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrittion J Pediatr Gastroenterol Nutr 20084699-110 24 Fewtrell M Bronsky J Cristina Campoy C et al Complementary Feeding A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 64(1)119ndash132 Ja-nuary 2017 DOI 101097MPG000000000000145425Gimenez Arnau Inmunologiacutea de la dermatitis atoacutepica Bases inmunoloacutegicas de la fisiopatogenia del eccema Monogr Dermatol 2012 25 148-159 DOI104463MD2012253502726 Plaza Martiacuten AM Alergia a proteiacutenas de leche de vaca Protoc diagn ter pediatr 2013151-61
BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
El shock anafilaacutectico es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13
Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE que puede manifestarse en dos tiempos (bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 h
Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14
Cliacutenica sugestiva de APLV
El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos con un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios
Cliacutenica sugestiva de APLV
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales (de diferente gravedad) con 3 entidades cliacutenicas
ndash Proctocolitis aleacutergica la maacutes frecuente ocurre en lt 6 m generalmente alimentados con LM exclusiva (60 de los casos) Se inicia con la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen excelente estado general y no presentan fallo de medro
ndash Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
ndash Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 h tras la ingesta con voacutemitos afectacioacuten sisteacutemica alteraciones hidroelectroliticas o de forma croacutenica en lt 4 m de edad con voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Cliacutenica sugestiva de APLV
Siacutentomas de inicio tardiacuteo
bull Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes como reflujo gastro-esfofaacutegico estrentildeimiento y coacutelicos del lactante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea SdHeiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Existen entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig E)
Cliacutenica sugestiva de APLV
Las herramientas diagnoacutesticas de la APLV son el conjunto de
bull Anamnesis y exploracioacuten
bull La respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten)
bull Test especiacuteficos para el estudio de alergia9
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- AF de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull La respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta(prueba de exclusioacuten)
ndash Con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la reaparicioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
ndash Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) (en el Serv de Alergologiacutea)Se aplica sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas PLV pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota A los 15 min Se mide el tamantildeo de la paacutepula generada si es gt 3 mm la prueba es positiva
El valor predictivo negativo del test en pacientes con reaccioacuten inmediata es del 90-9512 En los lactantes lt 1 antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) muy accesible desde AP Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de Ac especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina(seroproteiacutena) y caseiacutena
Su valor predictivo positivo es del 9016
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entreAPLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas)
Y APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar
este diagnoacutestico se precisa la respuesta a la retirada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten positiva)
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
bull Ante la sospecha de alergia comunicarla a familiares y resonas al cuidado del nintildeo para minimizar riesgos de ingestas accidentales
bull Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiares cuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
bull Informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia del tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
bull Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
bull La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de AP Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y GastroenterologiaPediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
bull De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
Formulas elementalesbull Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad
alergizantebull Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula
extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergiasalimentarias
bull Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
bull Actualmente no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias2324
bull Por ello en nintildeos de alto riesgo aleacutergico y en pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su alimentacioacuten complementaria se realizaraacutecomo en cualquier otro paciente evitando uacutenicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
bull Los nintildeos con alergia NO mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
bull Al aumentar la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudiobull Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como
puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por ello se debe recomendar un buen cuidado de la piel y en los nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
bull Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
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2
Tabla 1 Criterios de anafilaxia basados en datos cliacutenicos (Modificado de Sampson HA15)
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2 en aumento en los uacuteltimos antildeos
Puede producirse un shock anafilaacutectico que es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13 Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE en la que se liberan masivamente mediadores quiacutemicos procedentes de la degranulacioacuten de mastocitos y basoacutefilos Esta reaccioacuten anafilaacutectica puede manifestarse en dos tiempos (reaccioacuten bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 horas Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14 El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos que ofrecen un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios presentados en la Tabla 149
PEF Pico flujo espiratorio TA Tensioacuten arterial TAS Tensioacuten arterial sistoacutelica
Criterio 1Inicio agudo (minutos u horas) de un siacutendrome que afecta a piel yo mucosas (urticaria generalizada prurito sofoco edema de labios uacutevula o lengua) y al menos uno de los siguientes
- Compromiso respiratorio (disnea sibilancias estridor disfuncioacuten del PEF hipoxemia)- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica (siacutencope hipotoniacutea incontinenciahellip)
Criterio 2Dos o maacutes de los siguientes signos que aparecen raacutepidamente (minutos o algunas horas) tras la exposicioacuten a un aleacutergeno potencial para el nintildeo
- Afectacioacuten de piel y mucosas- Compromiso respiratorio- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica- Siacutentomas gastrointestinales persistentes
Criterio 3Disminucioacuten de la TA tras la exposicioacuten a un aleacutergeno conocido para ese nintildeo (minutos o algunas horas)
- Lactantes TAS lt70 mmHg- Nintildeos 1-10 antildeos TAS lt70 mmHg + (edad antildeos x 2)- Nintildeos gt10 antildeos TAS lt90 mmHg o descenso del 30 sobre basal
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente son consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Esos siacutentomas son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales de diferente gravedad Existen 3 entidades cliacutenicas definidas
- Proctocolitis aleacutergica es una de las formas maacutes frecuentes ocurre en lactantes lt 6 meses generalmente alimentados con LM exclusiva (hasta el 60 de los casos) en los que progresivamente se inicia la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen exce-lente estado general y no presentan fallo de medro
- Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
- Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 horas tras la ingesta con un cuadro de voacutemitos repetidos afectacioacuten sisteacutemica con alteraciones hidroelectroliticas (shock like) en las formas maacutes graves o de forma croacutenica en lt 4 meses de edad mediante voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes en edad pediaacutetrica como reflujo gastro-esfofaacutegico (RGE) estrentildeimiento y coacutelicos del lac-tante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea Sd Heiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Tambieacuten se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig Edermatitis atoacutepica esofagitis eosinofiacutelica y gastroenteritis eosinofiacutelica9
3
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Las herramientas maacutes importantes para el diagnoacutestico de APLV son el conjunto de una adecuada historia cliacutenica (anamnesis y exploracioacuten) la respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten) y el uso de test especiacuteficos para el estudio de alergia9 Es importante interpretar correctamente los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para no retirar alimentos bien tolerados a pacientes con prueba positiva que han adquirido tolerancia y por tanto no presentan ninguacuten siacutentoma tras la ingesta de PLV
Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- Antecedentes de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional incluyendo cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Presencia de signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta a eacutestos
La retirada de alimentos que contenga proteiacutenas de leche de vaca (prueba de exclusioacuten) con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la rea-paricioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Test o estudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
bull Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) uacutetil en el diagnoacutestico de alergias alimentarias especiacuteficas y relacionadas con atopia
La prueba se realiza en el Servicio de Alergologiacutea aplicando sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas proteiacutenas de leche de vaca pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota para que dicha so-lucioacuten penetre en la capa superficial de la piel Los resultados se interpretan a los 15 minutos midiendo el tamantildeo de la paacutepula generada Se considera que la prueba es positiva si la paacutepula es mayor de 3 mm El valor predictivo negativo del prick test ante un paciente con reaccioacuten inmediata estaacute en el 90-9512 En los lactantes menores de un antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
bull Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) Es una prueba muy accesible desde Atencioacuten Primaria Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de anticuerpos especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina (seroproteiacutena) y caseiacute-na Su valor predictivo positivo es del 9016
bull Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
bull Otros estudios como la determinacion de anticuerpos (Ac) frente a aleacutergenos moleculares No han demos-trado eficacia en casos de APLV aunque siacute en otros alimentos1718 Los test de alergia a multialimentos o los mediados por Ig G no son uacutetiles para el diagnoacutestico ni para el se-guimiento de esta patologiacutea
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entre APLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas) de la APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E se precisa la respuesta a la reti-rada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten de los mismos (prueba de provocacioacuten positiva) (Tabla 2)
La prueba de provocacioacuten consiste en la introduccioacuten progresiva de las PLV por viacutea oral y observar la respuesta cliacutenica del paciente Puede realizarse en el domicilio del paciente siempre de forma controlada y gradual supervisada por el pediatra de Atencioacuten Primaria y uacutenicamente en aquellos pacientes con sintomatologiacutea leve generalmente proctocolitis y trastornos digestivos funcionales (estrentildeimiento coacutelicos RGE) NUNCA como ya se ha mencionado en pacientes con sintomatologiacutea moderada-grave o en aquellos diagnosticados de APLV mediada por Ig E
No hay recomendaciones claramente establecidas sobre queacute cantidades de PLV se deben administrar queacute incrementos realizar queacute inter-valos deben tener las diferentes dosis y durante cuaacutento tiempo es posible esperar la aparicioacuten de sintomatologiacutea por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable Siguiendo las pautas de actuacioacuten del uacuteltimo documento de Consenso Espantildeol de las Sociedades Cientiacuteficas Pediaacutetricas en los nintildeos alimentados con LM se recomienda incorporar primero progresivamente los laacutecteos en la dieta de la madre y posteriormente en la dieta del lactante En los nintildeos no amamantados que tomen preparados para lactantes se les administraraacuten directamente pequentildeas cantidades de una leche adaptada que contenga PLV siendo la forma maacutes faacutecil sustituir gradualmente un cacito del hidrolizado para preparar el biberoacuten por uno de preparado para lactantes que contenga PLV
4
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
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Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
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Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
5
Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
13Victoria Cardona et all Guia de actuacioacuten en anafilaxia Galaxia 200914 Sampson HA Muntildeoz-Furlong A Bock SA Schmitt C Bass R Chowdhury BA et al Sympo-sium on the definition and management of anaphylaxis summary report J Allergy Clin Immunol 2005 Mar 115(3) 584-9115 Sampson HA J Allergy Clin Immunol 2004 May113(5)805-19 quiz 820 Review16 Garciacutea-Ara C et al Cowrsquos milk specific immunoglobulin IgE levels as predictors of clinical reactivity in the follow up of cowrsquosmilk allergy infants Clin Exp Allergy 2004 34(6) 866-87017 Mousan G Kamat D Cowrsquos Milk Protein Allergy Clin Pediatr (Phila) 2016 55(11) 1054-63 18 Nowak-Węgrzyn A Katz Y Mehr SS Koletzko S Non-IgE-mediatedgastrointestinalfoodallergy J Allergy Clin Immunol 2015 135(5) 1114-24 19 Cadena-Leoacuten JF y cols Meacutetodos diagnoacutesticos de alergia a la proteiacutena de la leche de vaca Vol 18 Aacutelergia asma e inmunologiacutea pediaacutetricas 2009Nuacutem 3 pp 113-12020 Martorell A De la Hoz B Ibaacutentildeez MD Bone J Terrados MS Michavila A et al Oral desensi-tization as a useful treatment in 2-year-old children with cowrsquos milk allergy Clin Exp Allergy 2011 Sep41(9)1297-130421Tormo Carnicer R Javier Martiacuten de Carpi J Protocolos diagnoacutestico-terapeacuteuticos de Gastroen-terologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica SEGHNP-AEP 201522ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 200642352-36123 Agostoni C Decsi T Fewtrell M and ESPGHAN Committee on NutritionMedical Position Pa-per Complementary Feeding a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrittion J Pediatr Gastroenterol Nutr 20084699-110 24 Fewtrell M Bronsky J Cristina Campoy C et al Complementary Feeding A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 64(1)119ndash132 Ja-nuary 2017 DOI 101097MPG000000000000145425Gimenez Arnau Inmunologiacutea de la dermatitis atoacutepica Bases inmunoloacutegicas de la fisiopatogenia del eccema Monogr Dermatol 2012 25 148-159 DOI104463MD2012253502726 Plaza Martiacuten AM Alergia a proteiacutenas de leche de vaca Protoc diagn ter pediatr 2013151-61
BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos con un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios
Cliacutenica sugestiva de APLV
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales (de diferente gravedad) con 3 entidades cliacutenicas
ndash Proctocolitis aleacutergica la maacutes frecuente ocurre en lt 6 m generalmente alimentados con LM exclusiva (60 de los casos) Se inicia con la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen excelente estado general y no presentan fallo de medro
ndash Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
ndash Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 h tras la ingesta con voacutemitos afectacioacuten sisteacutemica alteraciones hidroelectroliticas o de forma croacutenica en lt 4 m de edad con voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Cliacutenica sugestiva de APLV
Siacutentomas de inicio tardiacuteo
bull Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes como reflujo gastro-esfofaacutegico estrentildeimiento y coacutelicos del lactante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea SdHeiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Existen entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig E)
Cliacutenica sugestiva de APLV
Las herramientas diagnoacutesticas de la APLV son el conjunto de
bull Anamnesis y exploracioacuten
bull La respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten)
bull Test especiacuteficos para el estudio de alergia9
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- AF de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull La respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta(prueba de exclusioacuten)
ndash Con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la reaparicioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
ndash Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) (en el Serv de Alergologiacutea)Se aplica sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas PLV pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota A los 15 min Se mide el tamantildeo de la paacutepula generada si es gt 3 mm la prueba es positiva
El valor predictivo negativo del test en pacientes con reaccioacuten inmediata es del 90-9512 En los lactantes lt 1 antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) muy accesible desde AP Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de Ac especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina(seroproteiacutena) y caseiacutena
Su valor predictivo positivo es del 9016
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entreAPLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas)
Y APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar
este diagnoacutestico se precisa la respuesta a la retirada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten positiva)
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
bull Ante la sospecha de alergia comunicarla a familiares y resonas al cuidado del nintildeo para minimizar riesgos de ingestas accidentales
bull Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiares cuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
bull Informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia del tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
bull Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
bull La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de AP Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y GastroenterologiaPediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
bull De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
Formulas elementalesbull Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad
alergizantebull Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula
extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergiasalimentarias
bull Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
bull Actualmente no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias2324
bull Por ello en nintildeos de alto riesgo aleacutergico y en pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su alimentacioacuten complementaria se realizaraacutecomo en cualquier otro paciente evitando uacutenicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
bull Los nintildeos con alergia NO mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
bull Al aumentar la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudiobull Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como
puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por ello se debe recomendar un buen cuidado de la piel y en los nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
bull Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
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2
Tabla 1 Criterios de anafilaxia basados en datos cliacutenicos (Modificado de Sampson HA15)
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2 en aumento en los uacuteltimos antildeos
Puede producirse un shock anafilaacutectico que es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13 Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE en la que se liberan masivamente mediadores quiacutemicos procedentes de la degranulacioacuten de mastocitos y basoacutefilos Esta reaccioacuten anafilaacutectica puede manifestarse en dos tiempos (reaccioacuten bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 horas Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14 El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos que ofrecen un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios presentados en la Tabla 149
PEF Pico flujo espiratorio TA Tensioacuten arterial TAS Tensioacuten arterial sistoacutelica
Criterio 1Inicio agudo (minutos u horas) de un siacutendrome que afecta a piel yo mucosas (urticaria generalizada prurito sofoco edema de labios uacutevula o lengua) y al menos uno de los siguientes
- Compromiso respiratorio (disnea sibilancias estridor disfuncioacuten del PEF hipoxemia)- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica (siacutencope hipotoniacutea incontinenciahellip)
Criterio 2Dos o maacutes de los siguientes signos que aparecen raacutepidamente (minutos o algunas horas) tras la exposicioacuten a un aleacutergeno potencial para el nintildeo
- Afectacioacuten de piel y mucosas- Compromiso respiratorio- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica- Siacutentomas gastrointestinales persistentes
Criterio 3Disminucioacuten de la TA tras la exposicioacuten a un aleacutergeno conocido para ese nintildeo (minutos o algunas horas)
- Lactantes TAS lt70 mmHg- Nintildeos 1-10 antildeos TAS lt70 mmHg + (edad antildeos x 2)- Nintildeos gt10 antildeos TAS lt90 mmHg o descenso del 30 sobre basal
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente son consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Esos siacutentomas son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales de diferente gravedad Existen 3 entidades cliacutenicas definidas
- Proctocolitis aleacutergica es una de las formas maacutes frecuentes ocurre en lactantes lt 6 meses generalmente alimentados con LM exclusiva (hasta el 60 de los casos) en los que progresivamente se inicia la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen exce-lente estado general y no presentan fallo de medro
- Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
- Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 horas tras la ingesta con un cuadro de voacutemitos repetidos afectacioacuten sisteacutemica con alteraciones hidroelectroliticas (shock like) en las formas maacutes graves o de forma croacutenica en lt 4 meses de edad mediante voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes en edad pediaacutetrica como reflujo gastro-esfofaacutegico (RGE) estrentildeimiento y coacutelicos del lac-tante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea Sd Heiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Tambieacuten se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig Edermatitis atoacutepica esofagitis eosinofiacutelica y gastroenteritis eosinofiacutelica9
3
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Las herramientas maacutes importantes para el diagnoacutestico de APLV son el conjunto de una adecuada historia cliacutenica (anamnesis y exploracioacuten) la respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten) y el uso de test especiacuteficos para el estudio de alergia9 Es importante interpretar correctamente los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para no retirar alimentos bien tolerados a pacientes con prueba positiva que han adquirido tolerancia y por tanto no presentan ninguacuten siacutentoma tras la ingesta de PLV
Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- Antecedentes de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional incluyendo cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Presencia de signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta a eacutestos
La retirada de alimentos que contenga proteiacutenas de leche de vaca (prueba de exclusioacuten) con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la rea-paricioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Test o estudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
bull Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) uacutetil en el diagnoacutestico de alergias alimentarias especiacuteficas y relacionadas con atopia
La prueba se realiza en el Servicio de Alergologiacutea aplicando sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas proteiacutenas de leche de vaca pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota para que dicha so-lucioacuten penetre en la capa superficial de la piel Los resultados se interpretan a los 15 minutos midiendo el tamantildeo de la paacutepula generada Se considera que la prueba es positiva si la paacutepula es mayor de 3 mm El valor predictivo negativo del prick test ante un paciente con reaccioacuten inmediata estaacute en el 90-9512 En los lactantes menores de un antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
bull Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) Es una prueba muy accesible desde Atencioacuten Primaria Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de anticuerpos especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina (seroproteiacutena) y caseiacute-na Su valor predictivo positivo es del 9016
bull Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
bull Otros estudios como la determinacion de anticuerpos (Ac) frente a aleacutergenos moleculares No han demos-trado eficacia en casos de APLV aunque siacute en otros alimentos1718 Los test de alergia a multialimentos o los mediados por Ig G no son uacutetiles para el diagnoacutestico ni para el se-guimiento de esta patologiacutea
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entre APLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas) de la APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E se precisa la respuesta a la reti-rada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten de los mismos (prueba de provocacioacuten positiva) (Tabla 2)
La prueba de provocacioacuten consiste en la introduccioacuten progresiva de las PLV por viacutea oral y observar la respuesta cliacutenica del paciente Puede realizarse en el domicilio del paciente siempre de forma controlada y gradual supervisada por el pediatra de Atencioacuten Primaria y uacutenicamente en aquellos pacientes con sintomatologiacutea leve generalmente proctocolitis y trastornos digestivos funcionales (estrentildeimiento coacutelicos RGE) NUNCA como ya se ha mencionado en pacientes con sintomatologiacutea moderada-grave o en aquellos diagnosticados de APLV mediada por Ig E
No hay recomendaciones claramente establecidas sobre queacute cantidades de PLV se deben administrar queacute incrementos realizar queacute inter-valos deben tener las diferentes dosis y durante cuaacutento tiempo es posible esperar la aparicioacuten de sintomatologiacutea por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable Siguiendo las pautas de actuacioacuten del uacuteltimo documento de Consenso Espantildeol de las Sociedades Cientiacuteficas Pediaacutetricas en los nintildeos alimentados con LM se recomienda incorporar primero progresivamente los laacutecteos en la dieta de la madre y posteriormente en la dieta del lactante En los nintildeos no amamantados que tomen preparados para lactantes se les administraraacuten directamente pequentildeas cantidades de una leche adaptada que contenga PLV siendo la forma maacutes faacutecil sustituir gradualmente un cacito del hidrolizado para preparar el biberoacuten por uno de preparado para lactantes que contenga PLV
4
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
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Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
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Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
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Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
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BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales (de diferente gravedad) con 3 entidades cliacutenicas
ndash Proctocolitis aleacutergica la maacutes frecuente ocurre en lt 6 m generalmente alimentados con LM exclusiva (60 de los casos) Se inicia con la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen excelente estado general y no presentan fallo de medro
ndash Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
ndash Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 h tras la ingesta con voacutemitos afectacioacuten sisteacutemica alteraciones hidroelectroliticas o de forma croacutenica en lt 4 m de edad con voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Cliacutenica sugestiva de APLV
Siacutentomas de inicio tardiacuteo
bull Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes como reflujo gastro-esfofaacutegico estrentildeimiento y coacutelicos del lactante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea SdHeiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Existen entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig E)
Cliacutenica sugestiva de APLV
Las herramientas diagnoacutesticas de la APLV son el conjunto de
bull Anamnesis y exploracioacuten
bull La respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten)
bull Test especiacuteficos para el estudio de alergia9
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- AF de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull La respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta(prueba de exclusioacuten)
ndash Con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la reaparicioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
ndash Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) (en el Serv de Alergologiacutea)Se aplica sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas PLV pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota A los 15 min Se mide el tamantildeo de la paacutepula generada si es gt 3 mm la prueba es positiva
El valor predictivo negativo del test en pacientes con reaccioacuten inmediata es del 90-9512 En los lactantes lt 1 antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) muy accesible desde AP Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de Ac especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina(seroproteiacutena) y caseiacutena
Su valor predictivo positivo es del 9016
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entreAPLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas)
Y APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar
este diagnoacutestico se precisa la respuesta a la retirada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten positiva)
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
bull Ante la sospecha de alergia comunicarla a familiares y resonas al cuidado del nintildeo para minimizar riesgos de ingestas accidentales
bull Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiares cuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
bull Informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia del tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
bull Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
bull La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de AP Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y GastroenterologiaPediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
bull De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
Formulas elementalesbull Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad
alergizantebull Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula
extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergiasalimentarias
bull Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
bull Actualmente no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias2324
bull Por ello en nintildeos de alto riesgo aleacutergico y en pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su alimentacioacuten complementaria se realizaraacutecomo en cualquier otro paciente evitando uacutenicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
bull Los nintildeos con alergia NO mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
bull Al aumentar la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudiobull Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como
puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por ello se debe recomendar un buen cuidado de la piel y en los nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
bull Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
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2
Tabla 1 Criterios de anafilaxia basados en datos cliacutenicos (Modificado de Sampson HA15)
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2 en aumento en los uacuteltimos antildeos
Puede producirse un shock anafilaacutectico que es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13 Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE en la que se liberan masivamente mediadores quiacutemicos procedentes de la degranulacioacuten de mastocitos y basoacutefilos Esta reaccioacuten anafilaacutectica puede manifestarse en dos tiempos (reaccioacuten bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 horas Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14 El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos que ofrecen un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios presentados en la Tabla 149
PEF Pico flujo espiratorio TA Tensioacuten arterial TAS Tensioacuten arterial sistoacutelica
Criterio 1Inicio agudo (minutos u horas) de un siacutendrome que afecta a piel yo mucosas (urticaria generalizada prurito sofoco edema de labios uacutevula o lengua) y al menos uno de los siguientes
- Compromiso respiratorio (disnea sibilancias estridor disfuncioacuten del PEF hipoxemia)- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica (siacutencope hipotoniacutea incontinenciahellip)
Criterio 2Dos o maacutes de los siguientes signos que aparecen raacutepidamente (minutos o algunas horas) tras la exposicioacuten a un aleacutergeno potencial para el nintildeo
- Afectacioacuten de piel y mucosas- Compromiso respiratorio- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica- Siacutentomas gastrointestinales persistentes
Criterio 3Disminucioacuten de la TA tras la exposicioacuten a un aleacutergeno conocido para ese nintildeo (minutos o algunas horas)
- Lactantes TAS lt70 mmHg- Nintildeos 1-10 antildeos TAS lt70 mmHg + (edad antildeos x 2)- Nintildeos gt10 antildeos TAS lt90 mmHg o descenso del 30 sobre basal
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente son consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Esos siacutentomas son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales de diferente gravedad Existen 3 entidades cliacutenicas definidas
- Proctocolitis aleacutergica es una de las formas maacutes frecuentes ocurre en lactantes lt 6 meses generalmente alimentados con LM exclusiva (hasta el 60 de los casos) en los que progresivamente se inicia la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen exce-lente estado general y no presentan fallo de medro
- Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
- Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 horas tras la ingesta con un cuadro de voacutemitos repetidos afectacioacuten sisteacutemica con alteraciones hidroelectroliticas (shock like) en las formas maacutes graves o de forma croacutenica en lt 4 meses de edad mediante voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes en edad pediaacutetrica como reflujo gastro-esfofaacutegico (RGE) estrentildeimiento y coacutelicos del lac-tante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea Sd Heiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Tambieacuten se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig Edermatitis atoacutepica esofagitis eosinofiacutelica y gastroenteritis eosinofiacutelica9
3
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Las herramientas maacutes importantes para el diagnoacutestico de APLV son el conjunto de una adecuada historia cliacutenica (anamnesis y exploracioacuten) la respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten) y el uso de test especiacuteficos para el estudio de alergia9 Es importante interpretar correctamente los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para no retirar alimentos bien tolerados a pacientes con prueba positiva que han adquirido tolerancia y por tanto no presentan ninguacuten siacutentoma tras la ingesta de PLV
Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- Antecedentes de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional incluyendo cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Presencia de signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta a eacutestos
La retirada de alimentos que contenga proteiacutenas de leche de vaca (prueba de exclusioacuten) con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la rea-paricioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Test o estudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
bull Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) uacutetil en el diagnoacutestico de alergias alimentarias especiacuteficas y relacionadas con atopia
La prueba se realiza en el Servicio de Alergologiacutea aplicando sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas proteiacutenas de leche de vaca pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota para que dicha so-lucioacuten penetre en la capa superficial de la piel Los resultados se interpretan a los 15 minutos midiendo el tamantildeo de la paacutepula generada Se considera que la prueba es positiva si la paacutepula es mayor de 3 mm El valor predictivo negativo del prick test ante un paciente con reaccioacuten inmediata estaacute en el 90-9512 En los lactantes menores de un antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
bull Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) Es una prueba muy accesible desde Atencioacuten Primaria Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de anticuerpos especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina (seroproteiacutena) y caseiacute-na Su valor predictivo positivo es del 9016
bull Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
bull Otros estudios como la determinacion de anticuerpos (Ac) frente a aleacutergenos moleculares No han demos-trado eficacia en casos de APLV aunque siacute en otros alimentos1718 Los test de alergia a multialimentos o los mediados por Ig G no son uacutetiles para el diagnoacutestico ni para el se-guimiento de esta patologiacutea
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entre APLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas) de la APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E se precisa la respuesta a la reti-rada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten de los mismos (prueba de provocacioacuten positiva) (Tabla 2)
La prueba de provocacioacuten consiste en la introduccioacuten progresiva de las PLV por viacutea oral y observar la respuesta cliacutenica del paciente Puede realizarse en el domicilio del paciente siempre de forma controlada y gradual supervisada por el pediatra de Atencioacuten Primaria y uacutenicamente en aquellos pacientes con sintomatologiacutea leve generalmente proctocolitis y trastornos digestivos funcionales (estrentildeimiento coacutelicos RGE) NUNCA como ya se ha mencionado en pacientes con sintomatologiacutea moderada-grave o en aquellos diagnosticados de APLV mediada por Ig E
No hay recomendaciones claramente establecidas sobre queacute cantidades de PLV se deben administrar queacute incrementos realizar queacute inter-valos deben tener las diferentes dosis y durante cuaacutento tiempo es posible esperar la aparicioacuten de sintomatologiacutea por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable Siguiendo las pautas de actuacioacuten del uacuteltimo documento de Consenso Espantildeol de las Sociedades Cientiacuteficas Pediaacutetricas en los nintildeos alimentados con LM se recomienda incorporar primero progresivamente los laacutecteos en la dieta de la madre y posteriormente en la dieta del lactante En los nintildeos no amamantados que tomen preparados para lactantes se les administraraacuten directamente pequentildeas cantidades de una leche adaptada que contenga PLV siendo la forma maacutes faacutecil sustituir gradualmente un cacito del hidrolizado para preparar el biberoacuten por uno de preparado para lactantes que contenga PLV
4
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
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Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
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Anexo 2
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5
Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
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BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
Siacutentomas de inicio tardiacuteo
bull Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes como reflujo gastro-esfofaacutegico estrentildeimiento y coacutelicos del lactante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea SdHeiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Existen entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig E)
Cliacutenica sugestiva de APLV
Las herramientas diagnoacutesticas de la APLV son el conjunto de
bull Anamnesis y exploracioacuten
bull La respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten)
bull Test especiacuteficos para el estudio de alergia9
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- AF de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull La respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta(prueba de exclusioacuten)
ndash Con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la reaparicioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
ndash Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) (en el Serv de Alergologiacutea)Se aplica sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas PLV pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota A los 15 min Se mide el tamantildeo de la paacutepula generada si es gt 3 mm la prueba es positiva
El valor predictivo negativo del test en pacientes con reaccioacuten inmediata es del 90-9512 En los lactantes lt 1 antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) muy accesible desde AP Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de Ac especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina(seroproteiacutena) y caseiacutena
Su valor predictivo positivo es del 9016
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entreAPLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas)
Y APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar
este diagnoacutestico se precisa la respuesta a la retirada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten positiva)
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
bull Ante la sospecha de alergia comunicarla a familiares y resonas al cuidado del nintildeo para minimizar riesgos de ingestas accidentales
bull Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiares cuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
bull Informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia del tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
bull Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
bull La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de AP Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y GastroenterologiaPediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
bull De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
Formulas elementalesbull Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad
alergizantebull Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula
extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergiasalimentarias
bull Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
bull Actualmente no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias2324
bull Por ello en nintildeos de alto riesgo aleacutergico y en pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su alimentacioacuten complementaria se realizaraacutecomo en cualquier otro paciente evitando uacutenicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
bull Los nintildeos con alergia NO mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
bull Al aumentar la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudiobull Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como
puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por ello se debe recomendar un buen cuidado de la piel y en los nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
bull Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
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Tabla 1 Criterios de anafilaxia basados en datos cliacutenicos (Modificado de Sampson HA15)
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2 en aumento en los uacuteltimos antildeos
Puede producirse un shock anafilaacutectico que es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13 Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE en la que se liberan masivamente mediadores quiacutemicos procedentes de la degranulacioacuten de mastocitos y basoacutefilos Esta reaccioacuten anafilaacutectica puede manifestarse en dos tiempos (reaccioacuten bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 horas Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14 El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos que ofrecen un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios presentados en la Tabla 149
PEF Pico flujo espiratorio TA Tensioacuten arterial TAS Tensioacuten arterial sistoacutelica
Criterio 1Inicio agudo (minutos u horas) de un siacutendrome que afecta a piel yo mucosas (urticaria generalizada prurito sofoco edema de labios uacutevula o lengua) y al menos uno de los siguientes
- Compromiso respiratorio (disnea sibilancias estridor disfuncioacuten del PEF hipoxemia)- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica (siacutencope hipotoniacutea incontinenciahellip)
Criterio 2Dos o maacutes de los siguientes signos que aparecen raacutepidamente (minutos o algunas horas) tras la exposicioacuten a un aleacutergeno potencial para el nintildeo
- Afectacioacuten de piel y mucosas- Compromiso respiratorio- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica- Siacutentomas gastrointestinales persistentes
Criterio 3Disminucioacuten de la TA tras la exposicioacuten a un aleacutergeno conocido para ese nintildeo (minutos o algunas horas)
- Lactantes TAS lt70 mmHg- Nintildeos 1-10 antildeos TAS lt70 mmHg + (edad antildeos x 2)- Nintildeos gt10 antildeos TAS lt90 mmHg o descenso del 30 sobre basal
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente son consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Esos siacutentomas son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales de diferente gravedad Existen 3 entidades cliacutenicas definidas
- Proctocolitis aleacutergica es una de las formas maacutes frecuentes ocurre en lactantes lt 6 meses generalmente alimentados con LM exclusiva (hasta el 60 de los casos) en los que progresivamente se inicia la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen exce-lente estado general y no presentan fallo de medro
- Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
- Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 horas tras la ingesta con un cuadro de voacutemitos repetidos afectacioacuten sisteacutemica con alteraciones hidroelectroliticas (shock like) en las formas maacutes graves o de forma croacutenica en lt 4 meses de edad mediante voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes en edad pediaacutetrica como reflujo gastro-esfofaacutegico (RGE) estrentildeimiento y coacutelicos del lac-tante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea Sd Heiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Tambieacuten se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig Edermatitis atoacutepica esofagitis eosinofiacutelica y gastroenteritis eosinofiacutelica9
3
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Las herramientas maacutes importantes para el diagnoacutestico de APLV son el conjunto de una adecuada historia cliacutenica (anamnesis y exploracioacuten) la respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten) y el uso de test especiacuteficos para el estudio de alergia9 Es importante interpretar correctamente los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para no retirar alimentos bien tolerados a pacientes con prueba positiva que han adquirido tolerancia y por tanto no presentan ninguacuten siacutentoma tras la ingesta de PLV
Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- Antecedentes de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional incluyendo cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Presencia de signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta a eacutestos
La retirada de alimentos que contenga proteiacutenas de leche de vaca (prueba de exclusioacuten) con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la rea-paricioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Test o estudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
bull Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) uacutetil en el diagnoacutestico de alergias alimentarias especiacuteficas y relacionadas con atopia
La prueba se realiza en el Servicio de Alergologiacutea aplicando sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas proteiacutenas de leche de vaca pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota para que dicha so-lucioacuten penetre en la capa superficial de la piel Los resultados se interpretan a los 15 minutos midiendo el tamantildeo de la paacutepula generada Se considera que la prueba es positiva si la paacutepula es mayor de 3 mm El valor predictivo negativo del prick test ante un paciente con reaccioacuten inmediata estaacute en el 90-9512 En los lactantes menores de un antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
bull Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) Es una prueba muy accesible desde Atencioacuten Primaria Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de anticuerpos especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina (seroproteiacutena) y caseiacute-na Su valor predictivo positivo es del 9016
bull Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
bull Otros estudios como la determinacion de anticuerpos (Ac) frente a aleacutergenos moleculares No han demos-trado eficacia en casos de APLV aunque siacute en otros alimentos1718 Los test de alergia a multialimentos o los mediados por Ig G no son uacutetiles para el diagnoacutestico ni para el se-guimiento de esta patologiacutea
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entre APLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas) de la APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E se precisa la respuesta a la reti-rada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten de los mismos (prueba de provocacioacuten positiva) (Tabla 2)
La prueba de provocacioacuten consiste en la introduccioacuten progresiva de las PLV por viacutea oral y observar la respuesta cliacutenica del paciente Puede realizarse en el domicilio del paciente siempre de forma controlada y gradual supervisada por el pediatra de Atencioacuten Primaria y uacutenicamente en aquellos pacientes con sintomatologiacutea leve generalmente proctocolitis y trastornos digestivos funcionales (estrentildeimiento coacutelicos RGE) NUNCA como ya se ha mencionado en pacientes con sintomatologiacutea moderada-grave o en aquellos diagnosticados de APLV mediada por Ig E
No hay recomendaciones claramente establecidas sobre queacute cantidades de PLV se deben administrar queacute incrementos realizar queacute inter-valos deben tener las diferentes dosis y durante cuaacutento tiempo es posible esperar la aparicioacuten de sintomatologiacutea por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable Siguiendo las pautas de actuacioacuten del uacuteltimo documento de Consenso Espantildeol de las Sociedades Cientiacuteficas Pediaacutetricas en los nintildeos alimentados con LM se recomienda incorporar primero progresivamente los laacutecteos en la dieta de la madre y posteriormente en la dieta del lactante En los nintildeos no amamantados que tomen preparados para lactantes se les administraraacuten directamente pequentildeas cantidades de una leche adaptada que contenga PLV siendo la forma maacutes faacutecil sustituir gradualmente un cacito del hidrolizado para preparar el biberoacuten por uno de preparado para lactantes que contenga PLV
4
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
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Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
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Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
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BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
Las herramientas diagnoacutesticas de la APLV son el conjunto de
bull Anamnesis y exploracioacuten
bull La respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten)
bull Test especiacuteficos para el estudio de alergia9
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- AF de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull La respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta(prueba de exclusioacuten)
ndash Con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la reaparicioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
ndash Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) (en el Serv de Alergologiacutea)Se aplica sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas PLV pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota A los 15 min Se mide el tamantildeo de la paacutepula generada si es gt 3 mm la prueba es positiva
El valor predictivo negativo del test en pacientes con reaccioacuten inmediata es del 90-9512 En los lactantes lt 1 antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) muy accesible desde AP Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de Ac especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina(seroproteiacutena) y caseiacutena
Su valor predictivo positivo es del 9016
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entreAPLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas)
Y APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar
este diagnoacutestico se precisa la respuesta a la retirada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten positiva)
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
bull Ante la sospecha de alergia comunicarla a familiares y resonas al cuidado del nintildeo para minimizar riesgos de ingestas accidentales
bull Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiares cuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
bull Informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia del tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
bull Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
bull La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de AP Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y GastroenterologiaPediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
bull De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
Formulas elementalesbull Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad
alergizantebull Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula
extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergiasalimentarias
bull Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
bull Actualmente no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias2324
bull Por ello en nintildeos de alto riesgo aleacutergico y en pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su alimentacioacuten complementaria se realizaraacutecomo en cualquier otro paciente evitando uacutenicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
bull Los nintildeos con alergia NO mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
bull Al aumentar la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudiobull Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como
puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por ello se debe recomendar un buen cuidado de la piel y en los nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
bull Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
Botoacuten derecho_Abrir archivo
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Tabla 1 Criterios de anafilaxia basados en datos cliacutenicos (Modificado de Sampson HA15)
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2 en aumento en los uacuteltimos antildeos
Puede producirse un shock anafilaacutectico que es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13 Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE en la que se liberan masivamente mediadores quiacutemicos procedentes de la degranulacioacuten de mastocitos y basoacutefilos Esta reaccioacuten anafilaacutectica puede manifestarse en dos tiempos (reaccioacuten bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 horas Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14 El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos que ofrecen un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios presentados en la Tabla 149
PEF Pico flujo espiratorio TA Tensioacuten arterial TAS Tensioacuten arterial sistoacutelica
Criterio 1Inicio agudo (minutos u horas) de un siacutendrome que afecta a piel yo mucosas (urticaria generalizada prurito sofoco edema de labios uacutevula o lengua) y al menos uno de los siguientes
- Compromiso respiratorio (disnea sibilancias estridor disfuncioacuten del PEF hipoxemia)- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica (siacutencope hipotoniacutea incontinenciahellip)
Criterio 2Dos o maacutes de los siguientes signos que aparecen raacutepidamente (minutos o algunas horas) tras la exposicioacuten a un aleacutergeno potencial para el nintildeo
- Afectacioacuten de piel y mucosas- Compromiso respiratorio- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica- Siacutentomas gastrointestinales persistentes
Criterio 3Disminucioacuten de la TA tras la exposicioacuten a un aleacutergeno conocido para ese nintildeo (minutos o algunas horas)
- Lactantes TAS lt70 mmHg- Nintildeos 1-10 antildeos TAS lt70 mmHg + (edad antildeos x 2)- Nintildeos gt10 antildeos TAS lt90 mmHg o descenso del 30 sobre basal
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente son consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Esos siacutentomas son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales de diferente gravedad Existen 3 entidades cliacutenicas definidas
- Proctocolitis aleacutergica es una de las formas maacutes frecuentes ocurre en lactantes lt 6 meses generalmente alimentados con LM exclusiva (hasta el 60 de los casos) en los que progresivamente se inicia la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen exce-lente estado general y no presentan fallo de medro
- Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
- Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 horas tras la ingesta con un cuadro de voacutemitos repetidos afectacioacuten sisteacutemica con alteraciones hidroelectroliticas (shock like) en las formas maacutes graves o de forma croacutenica en lt 4 meses de edad mediante voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes en edad pediaacutetrica como reflujo gastro-esfofaacutegico (RGE) estrentildeimiento y coacutelicos del lac-tante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea Sd Heiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Tambieacuten se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig Edermatitis atoacutepica esofagitis eosinofiacutelica y gastroenteritis eosinofiacutelica9
3
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Las herramientas maacutes importantes para el diagnoacutestico de APLV son el conjunto de una adecuada historia cliacutenica (anamnesis y exploracioacuten) la respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten) y el uso de test especiacuteficos para el estudio de alergia9 Es importante interpretar correctamente los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para no retirar alimentos bien tolerados a pacientes con prueba positiva que han adquirido tolerancia y por tanto no presentan ninguacuten siacutentoma tras la ingesta de PLV
Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- Antecedentes de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional incluyendo cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Presencia de signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta a eacutestos
La retirada de alimentos que contenga proteiacutenas de leche de vaca (prueba de exclusioacuten) con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la rea-paricioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Test o estudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
bull Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) uacutetil en el diagnoacutestico de alergias alimentarias especiacuteficas y relacionadas con atopia
La prueba se realiza en el Servicio de Alergologiacutea aplicando sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas proteiacutenas de leche de vaca pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota para que dicha so-lucioacuten penetre en la capa superficial de la piel Los resultados se interpretan a los 15 minutos midiendo el tamantildeo de la paacutepula generada Se considera que la prueba es positiva si la paacutepula es mayor de 3 mm El valor predictivo negativo del prick test ante un paciente con reaccioacuten inmediata estaacute en el 90-9512 En los lactantes menores de un antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
bull Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) Es una prueba muy accesible desde Atencioacuten Primaria Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de anticuerpos especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina (seroproteiacutena) y caseiacute-na Su valor predictivo positivo es del 9016
bull Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
bull Otros estudios como la determinacion de anticuerpos (Ac) frente a aleacutergenos moleculares No han demos-trado eficacia en casos de APLV aunque siacute en otros alimentos1718 Los test de alergia a multialimentos o los mediados por Ig G no son uacutetiles para el diagnoacutestico ni para el se-guimiento de esta patologiacutea
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entre APLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas) de la APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E se precisa la respuesta a la reti-rada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten de los mismos (prueba de provocacioacuten positiva) (Tabla 2)
La prueba de provocacioacuten consiste en la introduccioacuten progresiva de las PLV por viacutea oral y observar la respuesta cliacutenica del paciente Puede realizarse en el domicilio del paciente siempre de forma controlada y gradual supervisada por el pediatra de Atencioacuten Primaria y uacutenicamente en aquellos pacientes con sintomatologiacutea leve generalmente proctocolitis y trastornos digestivos funcionales (estrentildeimiento coacutelicos RGE) NUNCA como ya se ha mencionado en pacientes con sintomatologiacutea moderada-grave o en aquellos diagnosticados de APLV mediada por Ig E
No hay recomendaciones claramente establecidas sobre queacute cantidades de PLV se deben administrar queacute incrementos realizar queacute inter-valos deben tener las diferentes dosis y durante cuaacutento tiempo es posible esperar la aparicioacuten de sintomatologiacutea por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable Siguiendo las pautas de actuacioacuten del uacuteltimo documento de Consenso Espantildeol de las Sociedades Cientiacuteficas Pediaacutetricas en los nintildeos alimentados con LM se recomienda incorporar primero progresivamente los laacutecteos en la dieta de la madre y posteriormente en la dieta del lactante En los nintildeos no amamantados que tomen preparados para lactantes se les administraraacuten directamente pequentildeas cantidades de una leche adaptada que contenga PLV siendo la forma maacutes faacutecil sustituir gradualmente un cacito del hidrolizado para preparar el biberoacuten por uno de preparado para lactantes que contenga PLV
4
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
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Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
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Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
13Victoria Cardona et all Guia de actuacioacuten en anafilaxia Galaxia 200914 Sampson HA Muntildeoz-Furlong A Bock SA Schmitt C Bass R Chowdhury BA et al Sympo-sium on the definition and management of anaphylaxis summary report J Allergy Clin Immunol 2005 Mar 115(3) 584-9115 Sampson HA J Allergy Clin Immunol 2004 May113(5)805-19 quiz 820 Review16 Garciacutea-Ara C et al Cowrsquos milk specific immunoglobulin IgE levels as predictors of clinical reactivity in the follow up of cowrsquosmilk allergy infants Clin Exp Allergy 2004 34(6) 866-87017 Mousan G Kamat D Cowrsquos Milk Protein Allergy Clin Pediatr (Phila) 2016 55(11) 1054-63 18 Nowak-Węgrzyn A Katz Y Mehr SS Koletzko S Non-IgE-mediatedgastrointestinalfoodallergy J Allergy Clin Immunol 2015 135(5) 1114-24 19 Cadena-Leoacuten JF y cols Meacutetodos diagnoacutesticos de alergia a la proteiacutena de la leche de vaca Vol 18 Aacutelergia asma e inmunologiacutea pediaacutetricas 2009Nuacutem 3 pp 113-12020 Martorell A De la Hoz B Ibaacutentildeez MD Bone J Terrados MS Michavila A et al Oral desensi-tization as a useful treatment in 2-year-old children with cowrsquos milk allergy Clin Exp Allergy 2011 Sep41(9)1297-130421Tormo Carnicer R Javier Martiacuten de Carpi J Protocolos diagnoacutestico-terapeacuteuticos de Gastroen-terologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica SEGHNP-AEP 201522ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 200642352-36123 Agostoni C Decsi T Fewtrell M and ESPGHAN Committee on NutritionMedical Position Pa-per Complementary Feeding a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrittion J Pediatr Gastroenterol Nutr 20084699-110 24 Fewtrell M Bronsky J Cristina Campoy C et al Complementary Feeding A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 64(1)119ndash132 Ja-nuary 2017 DOI 101097MPG000000000000145425Gimenez Arnau Inmunologiacutea de la dermatitis atoacutepica Bases inmunoloacutegicas de la fisiopatogenia del eccema Monogr Dermatol 2012 25 148-159 DOI104463MD2012253502726 Plaza Martiacuten AM Alergia a proteiacutenas de leche de vaca Protoc diagn ter pediatr 2013151-61
BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
bull Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- AF de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull La respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta(prueba de exclusioacuten)
ndash Con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la reaparicioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
ndash Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) (en el Serv de Alergologiacutea)Se aplica sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas PLV pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota A los 15 min Se mide el tamantildeo de la paacutepula generada si es gt 3 mm la prueba es positiva
El valor predictivo negativo del test en pacientes con reaccioacuten inmediata es del 90-9512 En los lactantes lt 1 antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) muy accesible desde AP Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de Ac especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina(seroproteiacutena) y caseiacutena
Su valor predictivo positivo es del 9016
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entreAPLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas)
Y APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar
este diagnoacutestico se precisa la respuesta a la retirada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten positiva)
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
bull Ante la sospecha de alergia comunicarla a familiares y resonas al cuidado del nintildeo para minimizar riesgos de ingestas accidentales
bull Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiares cuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
bull Informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia del tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
bull Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
bull La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de AP Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y GastroenterologiaPediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
bull De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
Formulas elementalesbull Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad
alergizantebull Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula
extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergiasalimentarias
bull Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
bull Actualmente no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias2324
bull Por ello en nintildeos de alto riesgo aleacutergico y en pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su alimentacioacuten complementaria se realizaraacutecomo en cualquier otro paciente evitando uacutenicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
bull Los nintildeos con alergia NO mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
bull Al aumentar la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudiobull Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como
puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por ello se debe recomendar un buen cuidado de la piel y en los nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
bull Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
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2
Tabla 1 Criterios de anafilaxia basados en datos cliacutenicos (Modificado de Sampson HA15)
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2 en aumento en los uacuteltimos antildeos
Puede producirse un shock anafilaacutectico que es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13 Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE en la que se liberan masivamente mediadores quiacutemicos procedentes de la degranulacioacuten de mastocitos y basoacutefilos Esta reaccioacuten anafilaacutectica puede manifestarse en dos tiempos (reaccioacuten bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 horas Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14 El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos que ofrecen un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios presentados en la Tabla 149
PEF Pico flujo espiratorio TA Tensioacuten arterial TAS Tensioacuten arterial sistoacutelica
Criterio 1Inicio agudo (minutos u horas) de un siacutendrome que afecta a piel yo mucosas (urticaria generalizada prurito sofoco edema de labios uacutevula o lengua) y al menos uno de los siguientes
- Compromiso respiratorio (disnea sibilancias estridor disfuncioacuten del PEF hipoxemia)- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica (siacutencope hipotoniacutea incontinenciahellip)
Criterio 2Dos o maacutes de los siguientes signos que aparecen raacutepidamente (minutos o algunas horas) tras la exposicioacuten a un aleacutergeno potencial para el nintildeo
- Afectacioacuten de piel y mucosas- Compromiso respiratorio- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica- Siacutentomas gastrointestinales persistentes
Criterio 3Disminucioacuten de la TA tras la exposicioacuten a un aleacutergeno conocido para ese nintildeo (minutos o algunas horas)
- Lactantes TAS lt70 mmHg- Nintildeos 1-10 antildeos TAS lt70 mmHg + (edad antildeos x 2)- Nintildeos gt10 antildeos TAS lt90 mmHg o descenso del 30 sobre basal
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente son consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Esos siacutentomas son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales de diferente gravedad Existen 3 entidades cliacutenicas definidas
- Proctocolitis aleacutergica es una de las formas maacutes frecuentes ocurre en lactantes lt 6 meses generalmente alimentados con LM exclusiva (hasta el 60 de los casos) en los que progresivamente se inicia la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen exce-lente estado general y no presentan fallo de medro
- Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
- Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 horas tras la ingesta con un cuadro de voacutemitos repetidos afectacioacuten sisteacutemica con alteraciones hidroelectroliticas (shock like) en las formas maacutes graves o de forma croacutenica en lt 4 meses de edad mediante voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes en edad pediaacutetrica como reflujo gastro-esfofaacutegico (RGE) estrentildeimiento y coacutelicos del lac-tante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea Sd Heiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Tambieacuten se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig Edermatitis atoacutepica esofagitis eosinofiacutelica y gastroenteritis eosinofiacutelica9
3
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Las herramientas maacutes importantes para el diagnoacutestico de APLV son el conjunto de una adecuada historia cliacutenica (anamnesis y exploracioacuten) la respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten) y el uso de test especiacuteficos para el estudio de alergia9 Es importante interpretar correctamente los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para no retirar alimentos bien tolerados a pacientes con prueba positiva que han adquirido tolerancia y por tanto no presentan ninguacuten siacutentoma tras la ingesta de PLV
Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- Antecedentes de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional incluyendo cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Presencia de signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta a eacutestos
La retirada de alimentos que contenga proteiacutenas de leche de vaca (prueba de exclusioacuten) con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la rea-paricioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Test o estudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
bull Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) uacutetil en el diagnoacutestico de alergias alimentarias especiacuteficas y relacionadas con atopia
La prueba se realiza en el Servicio de Alergologiacutea aplicando sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas proteiacutenas de leche de vaca pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota para que dicha so-lucioacuten penetre en la capa superficial de la piel Los resultados se interpretan a los 15 minutos midiendo el tamantildeo de la paacutepula generada Se considera que la prueba es positiva si la paacutepula es mayor de 3 mm El valor predictivo negativo del prick test ante un paciente con reaccioacuten inmediata estaacute en el 90-9512 En los lactantes menores de un antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
bull Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) Es una prueba muy accesible desde Atencioacuten Primaria Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de anticuerpos especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina (seroproteiacutena) y caseiacute-na Su valor predictivo positivo es del 9016
bull Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
bull Otros estudios como la determinacion de anticuerpos (Ac) frente a aleacutergenos moleculares No han demos-trado eficacia en casos de APLV aunque siacute en otros alimentos1718 Los test de alergia a multialimentos o los mediados por Ig G no son uacutetiles para el diagnoacutestico ni para el se-guimiento de esta patologiacutea
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entre APLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas) de la APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E se precisa la respuesta a la reti-rada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten de los mismos (prueba de provocacioacuten positiva) (Tabla 2)
La prueba de provocacioacuten consiste en la introduccioacuten progresiva de las PLV por viacutea oral y observar la respuesta cliacutenica del paciente Puede realizarse en el domicilio del paciente siempre de forma controlada y gradual supervisada por el pediatra de Atencioacuten Primaria y uacutenicamente en aquellos pacientes con sintomatologiacutea leve generalmente proctocolitis y trastornos digestivos funcionales (estrentildeimiento coacutelicos RGE) NUNCA como ya se ha mencionado en pacientes con sintomatologiacutea moderada-grave o en aquellos diagnosticados de APLV mediada por Ig E
No hay recomendaciones claramente establecidas sobre queacute cantidades de PLV se deben administrar queacute incrementos realizar queacute inter-valos deben tener las diferentes dosis y durante cuaacutento tiempo es posible esperar la aparicioacuten de sintomatologiacutea por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable Siguiendo las pautas de actuacioacuten del uacuteltimo documento de Consenso Espantildeol de las Sociedades Cientiacuteficas Pediaacutetricas en los nintildeos alimentados con LM se recomienda incorporar primero progresivamente los laacutecteos en la dieta de la madre y posteriormente en la dieta del lactante En los nintildeos no amamantados que tomen preparados para lactantes se les administraraacuten directamente pequentildeas cantidades de una leche adaptada que contenga PLV siendo la forma maacutes faacutecil sustituir gradualmente un cacito del hidrolizado para preparar el biberoacuten por uno de preparado para lactantes que contenga PLV
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En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
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Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
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Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
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Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
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BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
bull La respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta(prueba de exclusioacuten)
ndash Con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la reaparicioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
ndash Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) (en el Serv de Alergologiacutea)Se aplica sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas PLV pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota A los 15 min Se mide el tamantildeo de la paacutepula generada si es gt 3 mm la prueba es positiva
El valor predictivo negativo del test en pacientes con reaccioacuten inmediata es del 90-9512 En los lactantes lt 1 antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) muy accesible desde AP Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de Ac especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina(seroproteiacutena) y caseiacutena
Su valor predictivo positivo es del 9016
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entreAPLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas)
Y APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar
este diagnoacutestico se precisa la respuesta a la retirada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten positiva)
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
bull Ante la sospecha de alergia comunicarla a familiares y resonas al cuidado del nintildeo para minimizar riesgos de ingestas accidentales
bull Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiares cuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
bull Informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia del tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
bull Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
bull La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de AP Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y GastroenterologiaPediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
bull De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
Formulas elementalesbull Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad
alergizantebull Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula
extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergiasalimentarias
bull Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
bull Actualmente no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias2324
bull Por ello en nintildeos de alto riesgo aleacutergico y en pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su alimentacioacuten complementaria se realizaraacutecomo en cualquier otro paciente evitando uacutenicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
bull Los nintildeos con alergia NO mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
bull Al aumentar la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudiobull Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como
puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por ello se debe recomendar un buen cuidado de la piel y en los nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
bull Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
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2
Tabla 1 Criterios de anafilaxia basados en datos cliacutenicos (Modificado de Sampson HA15)
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2 en aumento en los uacuteltimos antildeos
Puede producirse un shock anafilaacutectico que es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13 Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE en la que se liberan masivamente mediadores quiacutemicos procedentes de la degranulacioacuten de mastocitos y basoacutefilos Esta reaccioacuten anafilaacutectica puede manifestarse en dos tiempos (reaccioacuten bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 horas Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14 El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos que ofrecen un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios presentados en la Tabla 149
PEF Pico flujo espiratorio TA Tensioacuten arterial TAS Tensioacuten arterial sistoacutelica
Criterio 1Inicio agudo (minutos u horas) de un siacutendrome que afecta a piel yo mucosas (urticaria generalizada prurito sofoco edema de labios uacutevula o lengua) y al menos uno de los siguientes
- Compromiso respiratorio (disnea sibilancias estridor disfuncioacuten del PEF hipoxemia)- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica (siacutencope hipotoniacutea incontinenciahellip)
Criterio 2Dos o maacutes de los siguientes signos que aparecen raacutepidamente (minutos o algunas horas) tras la exposicioacuten a un aleacutergeno potencial para el nintildeo
- Afectacioacuten de piel y mucosas- Compromiso respiratorio- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica- Siacutentomas gastrointestinales persistentes
Criterio 3Disminucioacuten de la TA tras la exposicioacuten a un aleacutergeno conocido para ese nintildeo (minutos o algunas horas)
- Lactantes TAS lt70 mmHg- Nintildeos 1-10 antildeos TAS lt70 mmHg + (edad antildeos x 2)- Nintildeos gt10 antildeos TAS lt90 mmHg o descenso del 30 sobre basal
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente son consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Esos siacutentomas son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales de diferente gravedad Existen 3 entidades cliacutenicas definidas
- Proctocolitis aleacutergica es una de las formas maacutes frecuentes ocurre en lactantes lt 6 meses generalmente alimentados con LM exclusiva (hasta el 60 de los casos) en los que progresivamente se inicia la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen exce-lente estado general y no presentan fallo de medro
- Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
- Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 horas tras la ingesta con un cuadro de voacutemitos repetidos afectacioacuten sisteacutemica con alteraciones hidroelectroliticas (shock like) en las formas maacutes graves o de forma croacutenica en lt 4 meses de edad mediante voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes en edad pediaacutetrica como reflujo gastro-esfofaacutegico (RGE) estrentildeimiento y coacutelicos del lac-tante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea Sd Heiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Tambieacuten se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig Edermatitis atoacutepica esofagitis eosinofiacutelica y gastroenteritis eosinofiacutelica9
3
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Las herramientas maacutes importantes para el diagnoacutestico de APLV son el conjunto de una adecuada historia cliacutenica (anamnesis y exploracioacuten) la respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten) y el uso de test especiacuteficos para el estudio de alergia9 Es importante interpretar correctamente los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para no retirar alimentos bien tolerados a pacientes con prueba positiva que han adquirido tolerancia y por tanto no presentan ninguacuten siacutentoma tras la ingesta de PLV
Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- Antecedentes de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional incluyendo cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Presencia de signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta a eacutestos
La retirada de alimentos que contenga proteiacutenas de leche de vaca (prueba de exclusioacuten) con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la rea-paricioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Test o estudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
bull Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) uacutetil en el diagnoacutestico de alergias alimentarias especiacuteficas y relacionadas con atopia
La prueba se realiza en el Servicio de Alergologiacutea aplicando sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas proteiacutenas de leche de vaca pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota para que dicha so-lucioacuten penetre en la capa superficial de la piel Los resultados se interpretan a los 15 minutos midiendo el tamantildeo de la paacutepula generada Se considera que la prueba es positiva si la paacutepula es mayor de 3 mm El valor predictivo negativo del prick test ante un paciente con reaccioacuten inmediata estaacute en el 90-9512 En los lactantes menores de un antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
bull Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) Es una prueba muy accesible desde Atencioacuten Primaria Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de anticuerpos especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina (seroproteiacutena) y caseiacute-na Su valor predictivo positivo es del 9016
bull Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
bull Otros estudios como la determinacion de anticuerpos (Ac) frente a aleacutergenos moleculares No han demos-trado eficacia en casos de APLV aunque siacute en otros alimentos1718 Los test de alergia a multialimentos o los mediados por Ig G no son uacutetiles para el diagnoacutestico ni para el se-guimiento de esta patologiacutea
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entre APLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas) de la APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E se precisa la respuesta a la reti-rada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten de los mismos (prueba de provocacioacuten positiva) (Tabla 2)
La prueba de provocacioacuten consiste en la introduccioacuten progresiva de las PLV por viacutea oral y observar la respuesta cliacutenica del paciente Puede realizarse en el domicilio del paciente siempre de forma controlada y gradual supervisada por el pediatra de Atencioacuten Primaria y uacutenicamente en aquellos pacientes con sintomatologiacutea leve generalmente proctocolitis y trastornos digestivos funcionales (estrentildeimiento coacutelicos RGE) NUNCA como ya se ha mencionado en pacientes con sintomatologiacutea moderada-grave o en aquellos diagnosticados de APLV mediada por Ig E
No hay recomendaciones claramente establecidas sobre queacute cantidades de PLV se deben administrar queacute incrementos realizar queacute inter-valos deben tener las diferentes dosis y durante cuaacutento tiempo es posible esperar la aparicioacuten de sintomatologiacutea por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable Siguiendo las pautas de actuacioacuten del uacuteltimo documento de Consenso Espantildeol de las Sociedades Cientiacuteficas Pediaacutetricas en los nintildeos alimentados con LM se recomienda incorporar primero progresivamente los laacutecteos en la dieta de la madre y posteriormente en la dieta del lactante En los nintildeos no amamantados que tomen preparados para lactantes se les administraraacuten directamente pequentildeas cantidades de una leche adaptada que contenga PLV siendo la forma maacutes faacutecil sustituir gradualmente un cacito del hidrolizado para preparar el biberoacuten por uno de preparado para lactantes que contenga PLV
4
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
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Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
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Anexo 2
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5
Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
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BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) (en el Serv de Alergologiacutea)Se aplica sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas PLV pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota A los 15 min Se mide el tamantildeo de la paacutepula generada si es gt 3 mm la prueba es positiva
El valor predictivo negativo del test en pacientes con reaccioacuten inmediata es del 90-9512 En los lactantes lt 1 antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) muy accesible desde AP Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de Ac especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina(seroproteiacutena) y caseiacutena
Su valor predictivo positivo es del 9016
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entreAPLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas)
Y APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar
este diagnoacutestico se precisa la respuesta a la retirada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten positiva)
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
bull Ante la sospecha de alergia comunicarla a familiares y resonas al cuidado del nintildeo para minimizar riesgos de ingestas accidentales
bull Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiares cuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
bull Informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia del tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
bull Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
bull La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de AP Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y GastroenterologiaPediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
bull De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
Formulas elementalesbull Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad
alergizantebull Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula
extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergiasalimentarias
bull Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
bull Actualmente no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias2324
bull Por ello en nintildeos de alto riesgo aleacutergico y en pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su alimentacioacuten complementaria se realizaraacutecomo en cualquier otro paciente evitando uacutenicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
bull Los nintildeos con alergia NO mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
bull Al aumentar la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudiobull Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como
puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por ello se debe recomendar un buen cuidado de la piel y en los nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
bull Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
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2
Tabla 1 Criterios de anafilaxia basados en datos cliacutenicos (Modificado de Sampson HA15)
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2 en aumento en los uacuteltimos antildeos
Puede producirse un shock anafilaacutectico que es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13 Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE en la que se liberan masivamente mediadores quiacutemicos procedentes de la degranulacioacuten de mastocitos y basoacutefilos Esta reaccioacuten anafilaacutectica puede manifestarse en dos tiempos (reaccioacuten bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 horas Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14 El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos que ofrecen un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios presentados en la Tabla 149
PEF Pico flujo espiratorio TA Tensioacuten arterial TAS Tensioacuten arterial sistoacutelica
Criterio 1Inicio agudo (minutos u horas) de un siacutendrome que afecta a piel yo mucosas (urticaria generalizada prurito sofoco edema de labios uacutevula o lengua) y al menos uno de los siguientes
- Compromiso respiratorio (disnea sibilancias estridor disfuncioacuten del PEF hipoxemia)- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica (siacutencope hipotoniacutea incontinenciahellip)
Criterio 2Dos o maacutes de los siguientes signos que aparecen raacutepidamente (minutos o algunas horas) tras la exposicioacuten a un aleacutergeno potencial para el nintildeo
- Afectacioacuten de piel y mucosas- Compromiso respiratorio- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica- Siacutentomas gastrointestinales persistentes
Criterio 3Disminucioacuten de la TA tras la exposicioacuten a un aleacutergeno conocido para ese nintildeo (minutos o algunas horas)
- Lactantes TAS lt70 mmHg- Nintildeos 1-10 antildeos TAS lt70 mmHg + (edad antildeos x 2)- Nintildeos gt10 antildeos TAS lt90 mmHg o descenso del 30 sobre basal
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente son consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Esos siacutentomas son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales de diferente gravedad Existen 3 entidades cliacutenicas definidas
- Proctocolitis aleacutergica es una de las formas maacutes frecuentes ocurre en lactantes lt 6 meses generalmente alimentados con LM exclusiva (hasta el 60 de los casos) en los que progresivamente se inicia la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen exce-lente estado general y no presentan fallo de medro
- Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
- Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 horas tras la ingesta con un cuadro de voacutemitos repetidos afectacioacuten sisteacutemica con alteraciones hidroelectroliticas (shock like) en las formas maacutes graves o de forma croacutenica en lt 4 meses de edad mediante voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes en edad pediaacutetrica como reflujo gastro-esfofaacutegico (RGE) estrentildeimiento y coacutelicos del lac-tante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea Sd Heiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Tambieacuten se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig Edermatitis atoacutepica esofagitis eosinofiacutelica y gastroenteritis eosinofiacutelica9
3
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Las herramientas maacutes importantes para el diagnoacutestico de APLV son el conjunto de una adecuada historia cliacutenica (anamnesis y exploracioacuten) la respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten) y el uso de test especiacuteficos para el estudio de alergia9 Es importante interpretar correctamente los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para no retirar alimentos bien tolerados a pacientes con prueba positiva que han adquirido tolerancia y por tanto no presentan ninguacuten siacutentoma tras la ingesta de PLV
Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- Antecedentes de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional incluyendo cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Presencia de signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta a eacutestos
La retirada de alimentos que contenga proteiacutenas de leche de vaca (prueba de exclusioacuten) con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la rea-paricioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Test o estudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
bull Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) uacutetil en el diagnoacutestico de alergias alimentarias especiacuteficas y relacionadas con atopia
La prueba se realiza en el Servicio de Alergologiacutea aplicando sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas proteiacutenas de leche de vaca pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota para que dicha so-lucioacuten penetre en la capa superficial de la piel Los resultados se interpretan a los 15 minutos midiendo el tamantildeo de la paacutepula generada Se considera que la prueba es positiva si la paacutepula es mayor de 3 mm El valor predictivo negativo del prick test ante un paciente con reaccioacuten inmediata estaacute en el 90-9512 En los lactantes menores de un antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
bull Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) Es una prueba muy accesible desde Atencioacuten Primaria Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de anticuerpos especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina (seroproteiacutena) y caseiacute-na Su valor predictivo positivo es del 9016
bull Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
bull Otros estudios como la determinacion de anticuerpos (Ac) frente a aleacutergenos moleculares No han demos-trado eficacia en casos de APLV aunque siacute en otros alimentos1718 Los test de alergia a multialimentos o los mediados por Ig G no son uacutetiles para el diagnoacutestico ni para el se-guimiento de esta patologiacutea
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entre APLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas) de la APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E se precisa la respuesta a la reti-rada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten de los mismos (prueba de provocacioacuten positiva) (Tabla 2)
La prueba de provocacioacuten consiste en la introduccioacuten progresiva de las PLV por viacutea oral y observar la respuesta cliacutenica del paciente Puede realizarse en el domicilio del paciente siempre de forma controlada y gradual supervisada por el pediatra de Atencioacuten Primaria y uacutenicamente en aquellos pacientes con sintomatologiacutea leve generalmente proctocolitis y trastornos digestivos funcionales (estrentildeimiento coacutelicos RGE) NUNCA como ya se ha mencionado en pacientes con sintomatologiacutea moderada-grave o en aquellos diagnosticados de APLV mediada por Ig E
No hay recomendaciones claramente establecidas sobre queacute cantidades de PLV se deben administrar queacute incrementos realizar queacute inter-valos deben tener las diferentes dosis y durante cuaacutento tiempo es posible esperar la aparicioacuten de sintomatologiacutea por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable Siguiendo las pautas de actuacioacuten del uacuteltimo documento de Consenso Espantildeol de las Sociedades Cientiacuteficas Pediaacutetricas en los nintildeos alimentados con LM se recomienda incorporar primero progresivamente los laacutecteos en la dieta de la madre y posteriormente en la dieta del lactante En los nintildeos no amamantados que tomen preparados para lactantes se les administraraacuten directamente pequentildeas cantidades de una leche adaptada que contenga PLV siendo la forma maacutes faacutecil sustituir gradualmente un cacito del hidrolizado para preparar el biberoacuten por uno de preparado para lactantes que contenga PLV
4
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
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Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
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Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
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BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) muy accesible desde AP Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de Ac especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina(seroproteiacutena) y caseiacutena
Su valor predictivo positivo es del 9016
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entreAPLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas)
Y APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar
este diagnoacutestico se precisa la respuesta a la retirada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten positiva)
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
bull Ante la sospecha de alergia comunicarla a familiares y resonas al cuidado del nintildeo para minimizar riesgos de ingestas accidentales
bull Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiares cuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
bull Informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia del tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
bull Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
bull La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de AP Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y GastroenterologiaPediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
bull De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
Formulas elementalesbull Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad
alergizantebull Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula
extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergiasalimentarias
bull Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
bull Actualmente no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias2324
bull Por ello en nintildeos de alto riesgo aleacutergico y en pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su alimentacioacuten complementaria se realizaraacutecomo en cualquier otro paciente evitando uacutenicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
bull Los nintildeos con alergia NO mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
bull Al aumentar la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudiobull Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como
puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por ello se debe recomendar un buen cuidado de la piel y en los nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
bull Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
Botoacuten derecho_Abrir archivo
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Tabla 1 Criterios de anafilaxia basados en datos cliacutenicos (Modificado de Sampson HA15)
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2 en aumento en los uacuteltimos antildeos
Puede producirse un shock anafilaacutectico que es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13 Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE en la que se liberan masivamente mediadores quiacutemicos procedentes de la degranulacioacuten de mastocitos y basoacutefilos Esta reaccioacuten anafilaacutectica puede manifestarse en dos tiempos (reaccioacuten bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 horas Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14 El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos que ofrecen un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios presentados en la Tabla 149
PEF Pico flujo espiratorio TA Tensioacuten arterial TAS Tensioacuten arterial sistoacutelica
Criterio 1Inicio agudo (minutos u horas) de un siacutendrome que afecta a piel yo mucosas (urticaria generalizada prurito sofoco edema de labios uacutevula o lengua) y al menos uno de los siguientes
- Compromiso respiratorio (disnea sibilancias estridor disfuncioacuten del PEF hipoxemia)- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica (siacutencope hipotoniacutea incontinenciahellip)
Criterio 2Dos o maacutes de los siguientes signos que aparecen raacutepidamente (minutos o algunas horas) tras la exposicioacuten a un aleacutergeno potencial para el nintildeo
- Afectacioacuten de piel y mucosas- Compromiso respiratorio- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica- Siacutentomas gastrointestinales persistentes
Criterio 3Disminucioacuten de la TA tras la exposicioacuten a un aleacutergeno conocido para ese nintildeo (minutos o algunas horas)
- Lactantes TAS lt70 mmHg- Nintildeos 1-10 antildeos TAS lt70 mmHg + (edad antildeos x 2)- Nintildeos gt10 antildeos TAS lt90 mmHg o descenso del 30 sobre basal
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente son consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Esos siacutentomas son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales de diferente gravedad Existen 3 entidades cliacutenicas definidas
- Proctocolitis aleacutergica es una de las formas maacutes frecuentes ocurre en lactantes lt 6 meses generalmente alimentados con LM exclusiva (hasta el 60 de los casos) en los que progresivamente se inicia la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen exce-lente estado general y no presentan fallo de medro
- Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
- Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 horas tras la ingesta con un cuadro de voacutemitos repetidos afectacioacuten sisteacutemica con alteraciones hidroelectroliticas (shock like) en las formas maacutes graves o de forma croacutenica en lt 4 meses de edad mediante voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes en edad pediaacutetrica como reflujo gastro-esfofaacutegico (RGE) estrentildeimiento y coacutelicos del lac-tante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea Sd Heiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Tambieacuten se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig Edermatitis atoacutepica esofagitis eosinofiacutelica y gastroenteritis eosinofiacutelica9
3
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Las herramientas maacutes importantes para el diagnoacutestico de APLV son el conjunto de una adecuada historia cliacutenica (anamnesis y exploracioacuten) la respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten) y el uso de test especiacuteficos para el estudio de alergia9 Es importante interpretar correctamente los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para no retirar alimentos bien tolerados a pacientes con prueba positiva que han adquirido tolerancia y por tanto no presentan ninguacuten siacutentoma tras la ingesta de PLV
Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- Antecedentes de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional incluyendo cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Presencia de signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta a eacutestos
La retirada de alimentos que contenga proteiacutenas de leche de vaca (prueba de exclusioacuten) con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la rea-paricioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Test o estudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
bull Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) uacutetil en el diagnoacutestico de alergias alimentarias especiacuteficas y relacionadas con atopia
La prueba se realiza en el Servicio de Alergologiacutea aplicando sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas proteiacutenas de leche de vaca pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota para que dicha so-lucioacuten penetre en la capa superficial de la piel Los resultados se interpretan a los 15 minutos midiendo el tamantildeo de la paacutepula generada Se considera que la prueba es positiva si la paacutepula es mayor de 3 mm El valor predictivo negativo del prick test ante un paciente con reaccioacuten inmediata estaacute en el 90-9512 En los lactantes menores de un antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
bull Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) Es una prueba muy accesible desde Atencioacuten Primaria Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de anticuerpos especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina (seroproteiacutena) y caseiacute-na Su valor predictivo positivo es del 9016
bull Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
bull Otros estudios como la determinacion de anticuerpos (Ac) frente a aleacutergenos moleculares No han demos-trado eficacia en casos de APLV aunque siacute en otros alimentos1718 Los test de alergia a multialimentos o los mediados por Ig G no son uacutetiles para el diagnoacutestico ni para el se-guimiento de esta patologiacutea
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entre APLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas) de la APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E se precisa la respuesta a la reti-rada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten de los mismos (prueba de provocacioacuten positiva) (Tabla 2)
La prueba de provocacioacuten consiste en la introduccioacuten progresiva de las PLV por viacutea oral y observar la respuesta cliacutenica del paciente Puede realizarse en el domicilio del paciente siempre de forma controlada y gradual supervisada por el pediatra de Atencioacuten Primaria y uacutenicamente en aquellos pacientes con sintomatologiacutea leve generalmente proctocolitis y trastornos digestivos funcionales (estrentildeimiento coacutelicos RGE) NUNCA como ya se ha mencionado en pacientes con sintomatologiacutea moderada-grave o en aquellos diagnosticados de APLV mediada por Ig E
No hay recomendaciones claramente establecidas sobre queacute cantidades de PLV se deben administrar queacute incrementos realizar queacute inter-valos deben tener las diferentes dosis y durante cuaacutento tiempo es posible esperar la aparicioacuten de sintomatologiacutea por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable Siguiendo las pautas de actuacioacuten del uacuteltimo documento de Consenso Espantildeol de las Sociedades Cientiacuteficas Pediaacutetricas en los nintildeos alimentados con LM se recomienda incorporar primero progresivamente los laacutecteos en la dieta de la madre y posteriormente en la dieta del lactante En los nintildeos no amamantados que tomen preparados para lactantes se les administraraacuten directamente pequentildeas cantidades de una leche adaptada que contenga PLV siendo la forma maacutes faacutecil sustituir gradualmente un cacito del hidrolizado para preparar el biberoacuten por uno de preparado para lactantes que contenga PLV
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En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
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Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
5
Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
13Victoria Cardona et all Guia de actuacioacuten en anafilaxia Galaxia 200914 Sampson HA Muntildeoz-Furlong A Bock SA Schmitt C Bass R Chowdhury BA et al Sympo-sium on the definition and management of anaphylaxis summary report J Allergy Clin Immunol 2005 Mar 115(3) 584-9115 Sampson HA J Allergy Clin Immunol 2004 May113(5)805-19 quiz 820 Review16 Garciacutea-Ara C et al Cowrsquos milk specific immunoglobulin IgE levels as predictors of clinical reactivity in the follow up of cowrsquosmilk allergy infants Clin Exp Allergy 2004 34(6) 866-87017 Mousan G Kamat D Cowrsquos Milk Protein Allergy Clin Pediatr (Phila) 2016 55(11) 1054-63 18 Nowak-Węgrzyn A Katz Y Mehr SS Koletzko S Non-IgE-mediatedgastrointestinalfoodallergy J Allergy Clin Immunol 2015 135(5) 1114-24 19 Cadena-Leoacuten JF y cols Meacutetodos diagnoacutesticos de alergia a la proteiacutena de la leche de vaca Vol 18 Aacutelergia asma e inmunologiacutea pediaacutetricas 2009Nuacutem 3 pp 113-12020 Martorell A De la Hoz B Ibaacutentildeez MD Bone J Terrados MS Michavila A et al Oral desensi-tization as a useful treatment in 2-year-old children with cowrsquos milk allergy Clin Exp Allergy 2011 Sep41(9)1297-130421Tormo Carnicer R Javier Martiacuten de Carpi J Protocolos diagnoacutestico-terapeacuteuticos de Gastroen-terologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica SEGHNP-AEP 201522ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 200642352-36123 Agostoni C Decsi T Fewtrell M and ESPGHAN Committee on NutritionMedical Position Pa-per Complementary Feeding a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrittion J Pediatr Gastroenterol Nutr 20084699-110 24 Fewtrell M Bronsky J Cristina Campoy C et al Complementary Feeding A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 64(1)119ndash132 Ja-nuary 2017 DOI 101097MPG000000000000145425Gimenez Arnau Inmunologiacutea de la dermatitis atoacutepica Bases inmunoloacutegicas de la fisiopatogenia del eccema Monogr Dermatol 2012 25 148-159 DOI104463MD2012253502726 Plaza Martiacuten AM Alergia a proteiacutenas de leche de vaca Protoc diagn ter pediatr 2013151-61
BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
bull Testestudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
ndash Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entreAPLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas)
Y APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar
este diagnoacutestico se precisa la respuesta a la retirada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten positiva)
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
bull Ante la sospecha de alergia comunicarla a familiares y resonas al cuidado del nintildeo para minimizar riesgos de ingestas accidentales
bull Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiares cuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
bull Informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia del tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
bull Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
bull La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de AP Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y GastroenterologiaPediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
bull De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
Formulas elementalesbull Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad
alergizantebull Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula
extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergiasalimentarias
bull Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
bull Actualmente no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias2324
bull Por ello en nintildeos de alto riesgo aleacutergico y en pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su alimentacioacuten complementaria se realizaraacutecomo en cualquier otro paciente evitando uacutenicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
bull Los nintildeos con alergia NO mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
bull Al aumentar la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudiobull Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como
puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por ello se debe recomendar un buen cuidado de la piel y en los nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
bull Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
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Tabla 1 Criterios de anafilaxia basados en datos cliacutenicos (Modificado de Sampson HA15)
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2 en aumento en los uacuteltimos antildeos
Puede producirse un shock anafilaacutectico que es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13 Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE en la que se liberan masivamente mediadores quiacutemicos procedentes de la degranulacioacuten de mastocitos y basoacutefilos Esta reaccioacuten anafilaacutectica puede manifestarse en dos tiempos (reaccioacuten bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 horas Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14 El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos que ofrecen un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios presentados en la Tabla 149
PEF Pico flujo espiratorio TA Tensioacuten arterial TAS Tensioacuten arterial sistoacutelica
Criterio 1Inicio agudo (minutos u horas) de un siacutendrome que afecta a piel yo mucosas (urticaria generalizada prurito sofoco edema de labios uacutevula o lengua) y al menos uno de los siguientes
- Compromiso respiratorio (disnea sibilancias estridor disfuncioacuten del PEF hipoxemia)- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica (siacutencope hipotoniacutea incontinenciahellip)
Criterio 2Dos o maacutes de los siguientes signos que aparecen raacutepidamente (minutos o algunas horas) tras la exposicioacuten a un aleacutergeno potencial para el nintildeo
- Afectacioacuten de piel y mucosas- Compromiso respiratorio- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica- Siacutentomas gastrointestinales persistentes
Criterio 3Disminucioacuten de la TA tras la exposicioacuten a un aleacutergeno conocido para ese nintildeo (minutos o algunas horas)
- Lactantes TAS lt70 mmHg- Nintildeos 1-10 antildeos TAS lt70 mmHg + (edad antildeos x 2)- Nintildeos gt10 antildeos TAS lt90 mmHg o descenso del 30 sobre basal
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente son consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Esos siacutentomas son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales de diferente gravedad Existen 3 entidades cliacutenicas definidas
- Proctocolitis aleacutergica es una de las formas maacutes frecuentes ocurre en lactantes lt 6 meses generalmente alimentados con LM exclusiva (hasta el 60 de los casos) en los que progresivamente se inicia la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen exce-lente estado general y no presentan fallo de medro
- Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
- Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 horas tras la ingesta con un cuadro de voacutemitos repetidos afectacioacuten sisteacutemica con alteraciones hidroelectroliticas (shock like) en las formas maacutes graves o de forma croacutenica en lt 4 meses de edad mediante voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes en edad pediaacutetrica como reflujo gastro-esfofaacutegico (RGE) estrentildeimiento y coacutelicos del lac-tante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea Sd Heiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Tambieacuten se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig Edermatitis atoacutepica esofagitis eosinofiacutelica y gastroenteritis eosinofiacutelica9
3
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Las herramientas maacutes importantes para el diagnoacutestico de APLV son el conjunto de una adecuada historia cliacutenica (anamnesis y exploracioacuten) la respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten) y el uso de test especiacuteficos para el estudio de alergia9 Es importante interpretar correctamente los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para no retirar alimentos bien tolerados a pacientes con prueba positiva que han adquirido tolerancia y por tanto no presentan ninguacuten siacutentoma tras la ingesta de PLV
Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- Antecedentes de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional incluyendo cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Presencia de signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta a eacutestos
La retirada de alimentos que contenga proteiacutenas de leche de vaca (prueba de exclusioacuten) con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la rea-paricioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Test o estudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
bull Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) uacutetil en el diagnoacutestico de alergias alimentarias especiacuteficas y relacionadas con atopia
La prueba se realiza en el Servicio de Alergologiacutea aplicando sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas proteiacutenas de leche de vaca pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota para que dicha so-lucioacuten penetre en la capa superficial de la piel Los resultados se interpretan a los 15 minutos midiendo el tamantildeo de la paacutepula generada Se considera que la prueba es positiva si la paacutepula es mayor de 3 mm El valor predictivo negativo del prick test ante un paciente con reaccioacuten inmediata estaacute en el 90-9512 En los lactantes menores de un antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
bull Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) Es una prueba muy accesible desde Atencioacuten Primaria Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de anticuerpos especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina (seroproteiacutena) y caseiacute-na Su valor predictivo positivo es del 9016
bull Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
bull Otros estudios como la determinacion de anticuerpos (Ac) frente a aleacutergenos moleculares No han demos-trado eficacia en casos de APLV aunque siacute en otros alimentos1718 Los test de alergia a multialimentos o los mediados por Ig G no son uacutetiles para el diagnoacutestico ni para el se-guimiento de esta patologiacutea
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entre APLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas) de la APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E se precisa la respuesta a la reti-rada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten de los mismos (prueba de provocacioacuten positiva) (Tabla 2)
La prueba de provocacioacuten consiste en la introduccioacuten progresiva de las PLV por viacutea oral y observar la respuesta cliacutenica del paciente Puede realizarse en el domicilio del paciente siempre de forma controlada y gradual supervisada por el pediatra de Atencioacuten Primaria y uacutenicamente en aquellos pacientes con sintomatologiacutea leve generalmente proctocolitis y trastornos digestivos funcionales (estrentildeimiento coacutelicos RGE) NUNCA como ya se ha mencionado en pacientes con sintomatologiacutea moderada-grave o en aquellos diagnosticados de APLV mediada por Ig E
No hay recomendaciones claramente establecidas sobre queacute cantidades de PLV se deben administrar queacute incrementos realizar queacute inter-valos deben tener las diferentes dosis y durante cuaacutento tiempo es posible esperar la aparicioacuten de sintomatologiacutea por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable Siguiendo las pautas de actuacioacuten del uacuteltimo documento de Consenso Espantildeol de las Sociedades Cientiacuteficas Pediaacutetricas en los nintildeos alimentados con LM se recomienda incorporar primero progresivamente los laacutecteos en la dieta de la madre y posteriormente en la dieta del lactante En los nintildeos no amamantados que tomen preparados para lactantes se les administraraacuten directamente pequentildeas cantidades de una leche adaptada que contenga PLV siendo la forma maacutes faacutecil sustituir gradualmente un cacito del hidrolizado para preparar el biberoacuten por uno de preparado para lactantes que contenga PLV
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En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
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Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
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Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
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Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
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Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
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Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
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Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
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BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entreAPLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas)
Y APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar
este diagnoacutestico se precisa la respuesta a la retirada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten positiva)
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
bull Ante la sospecha de alergia comunicarla a familiares y resonas al cuidado del nintildeo para minimizar riesgos de ingestas accidentales
bull Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiares cuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
bull Informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia del tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
bull Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
bull La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de AP Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y GastroenterologiaPediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
bull De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
Formulas elementalesbull Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad
alergizantebull Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula
extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergiasalimentarias
bull Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
bull Actualmente no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias2324
bull Por ello en nintildeos de alto riesgo aleacutergico y en pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su alimentacioacuten complementaria se realizaraacutecomo en cualquier otro paciente evitando uacutenicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
bull Los nintildeos con alergia NO mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
bull Al aumentar la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudiobull Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como
puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por ello se debe recomendar un buen cuidado de la piel y en los nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
bull Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
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Tabla 1 Criterios de anafilaxia basados en datos cliacutenicos (Modificado de Sampson HA15)
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2 en aumento en los uacuteltimos antildeos
Puede producirse un shock anafilaacutectico que es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13 Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE en la que se liberan masivamente mediadores quiacutemicos procedentes de la degranulacioacuten de mastocitos y basoacutefilos Esta reaccioacuten anafilaacutectica puede manifestarse en dos tiempos (reaccioacuten bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 horas Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14 El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos que ofrecen un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios presentados en la Tabla 149
PEF Pico flujo espiratorio TA Tensioacuten arterial TAS Tensioacuten arterial sistoacutelica
Criterio 1Inicio agudo (minutos u horas) de un siacutendrome que afecta a piel yo mucosas (urticaria generalizada prurito sofoco edema de labios uacutevula o lengua) y al menos uno de los siguientes
- Compromiso respiratorio (disnea sibilancias estridor disfuncioacuten del PEF hipoxemia)- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica (siacutencope hipotoniacutea incontinenciahellip)
Criterio 2Dos o maacutes de los siguientes signos que aparecen raacutepidamente (minutos o algunas horas) tras la exposicioacuten a un aleacutergeno potencial para el nintildeo
- Afectacioacuten de piel y mucosas- Compromiso respiratorio- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica- Siacutentomas gastrointestinales persistentes
Criterio 3Disminucioacuten de la TA tras la exposicioacuten a un aleacutergeno conocido para ese nintildeo (minutos o algunas horas)
- Lactantes TAS lt70 mmHg- Nintildeos 1-10 antildeos TAS lt70 mmHg + (edad antildeos x 2)- Nintildeos gt10 antildeos TAS lt90 mmHg o descenso del 30 sobre basal
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente son consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Esos siacutentomas son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales de diferente gravedad Existen 3 entidades cliacutenicas definidas
- Proctocolitis aleacutergica es una de las formas maacutes frecuentes ocurre en lactantes lt 6 meses generalmente alimentados con LM exclusiva (hasta el 60 de los casos) en los que progresivamente se inicia la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen exce-lente estado general y no presentan fallo de medro
- Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
- Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 horas tras la ingesta con un cuadro de voacutemitos repetidos afectacioacuten sisteacutemica con alteraciones hidroelectroliticas (shock like) en las formas maacutes graves o de forma croacutenica en lt 4 meses de edad mediante voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes en edad pediaacutetrica como reflujo gastro-esfofaacutegico (RGE) estrentildeimiento y coacutelicos del lac-tante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea Sd Heiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Tambieacuten se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig Edermatitis atoacutepica esofagitis eosinofiacutelica y gastroenteritis eosinofiacutelica9
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Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Las herramientas maacutes importantes para el diagnoacutestico de APLV son el conjunto de una adecuada historia cliacutenica (anamnesis y exploracioacuten) la respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten) y el uso de test especiacuteficos para el estudio de alergia9 Es importante interpretar correctamente los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para no retirar alimentos bien tolerados a pacientes con prueba positiva que han adquirido tolerancia y por tanto no presentan ninguacuten siacutentoma tras la ingesta de PLV
Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- Antecedentes de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional incluyendo cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Presencia de signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta a eacutestos
La retirada de alimentos que contenga proteiacutenas de leche de vaca (prueba de exclusioacuten) con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la rea-paricioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Test o estudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
bull Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) uacutetil en el diagnoacutestico de alergias alimentarias especiacuteficas y relacionadas con atopia
La prueba se realiza en el Servicio de Alergologiacutea aplicando sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas proteiacutenas de leche de vaca pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota para que dicha so-lucioacuten penetre en la capa superficial de la piel Los resultados se interpretan a los 15 minutos midiendo el tamantildeo de la paacutepula generada Se considera que la prueba es positiva si la paacutepula es mayor de 3 mm El valor predictivo negativo del prick test ante un paciente con reaccioacuten inmediata estaacute en el 90-9512 En los lactantes menores de un antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
bull Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) Es una prueba muy accesible desde Atencioacuten Primaria Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de anticuerpos especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina (seroproteiacutena) y caseiacute-na Su valor predictivo positivo es del 9016
bull Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
bull Otros estudios como la determinacion de anticuerpos (Ac) frente a aleacutergenos moleculares No han demos-trado eficacia en casos de APLV aunque siacute en otros alimentos1718 Los test de alergia a multialimentos o los mediados por Ig G no son uacutetiles para el diagnoacutestico ni para el se-guimiento de esta patologiacutea
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entre APLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas) de la APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E se precisa la respuesta a la reti-rada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten de los mismos (prueba de provocacioacuten positiva) (Tabla 2)
La prueba de provocacioacuten consiste en la introduccioacuten progresiva de las PLV por viacutea oral y observar la respuesta cliacutenica del paciente Puede realizarse en el domicilio del paciente siempre de forma controlada y gradual supervisada por el pediatra de Atencioacuten Primaria y uacutenicamente en aquellos pacientes con sintomatologiacutea leve generalmente proctocolitis y trastornos digestivos funcionales (estrentildeimiento coacutelicos RGE) NUNCA como ya se ha mencionado en pacientes con sintomatologiacutea moderada-grave o en aquellos diagnosticados de APLV mediada por Ig E
No hay recomendaciones claramente establecidas sobre queacute cantidades de PLV se deben administrar queacute incrementos realizar queacute inter-valos deben tener las diferentes dosis y durante cuaacutento tiempo es posible esperar la aparicioacuten de sintomatologiacutea por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable Siguiendo las pautas de actuacioacuten del uacuteltimo documento de Consenso Espantildeol de las Sociedades Cientiacuteficas Pediaacutetricas en los nintildeos alimentados con LM se recomienda incorporar primero progresivamente los laacutecteos en la dieta de la madre y posteriormente en la dieta del lactante En los nintildeos no amamantados que tomen preparados para lactantes se les administraraacuten directamente pequentildeas cantidades de una leche adaptada que contenga PLV siendo la forma maacutes faacutecil sustituir gradualmente un cacito del hidrolizado para preparar el biberoacuten por uno de preparado para lactantes que contenga PLV
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En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
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Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
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Anexo 2
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Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
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Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
13Victoria Cardona et all Guia de actuacioacuten en anafilaxia Galaxia 200914 Sampson HA Muntildeoz-Furlong A Bock SA Schmitt C Bass R Chowdhury BA et al Sympo-sium on the definition and management of anaphylaxis summary report J Allergy Clin Immunol 2005 Mar 115(3) 584-9115 Sampson HA J Allergy Clin Immunol 2004 May113(5)805-19 quiz 820 Review16 Garciacutea-Ara C et al Cowrsquos milk specific immunoglobulin IgE levels as predictors of clinical reactivity in the follow up of cowrsquosmilk allergy infants Clin Exp Allergy 2004 34(6) 866-87017 Mousan G Kamat D Cowrsquos Milk Protein Allergy Clin Pediatr (Phila) 2016 55(11) 1054-63 18 Nowak-Węgrzyn A Katz Y Mehr SS Koletzko S Non-IgE-mediatedgastrointestinalfoodallergy J Allergy Clin Immunol 2015 135(5) 1114-24 19 Cadena-Leoacuten JF y cols Meacutetodos diagnoacutesticos de alergia a la proteiacutena de la leche de vaca Vol 18 Aacutelergia asma e inmunologiacutea pediaacutetricas 2009Nuacutem 3 pp 113-12020 Martorell A De la Hoz B Ibaacutentildeez MD Bone J Terrados MS Michavila A et al Oral desensi-tization as a useful treatment in 2-year-old children with cowrsquos milk allergy Clin Exp Allergy 2011 Sep41(9)1297-130421Tormo Carnicer R Javier Martiacuten de Carpi J Protocolos diagnoacutestico-terapeacuteuticos de Gastroen-terologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica SEGHNP-AEP 201522ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 200642352-36123 Agostoni C Decsi T Fewtrell M and ESPGHAN Committee on NutritionMedical Position Pa-per Complementary Feeding a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrittion J Pediatr Gastroenterol Nutr 20084699-110 24 Fewtrell M Bronsky J Cristina Campoy C et al Complementary Feeding A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 64(1)119ndash132 Ja-nuary 2017 DOI 101097MPG000000000000145425Gimenez Arnau Inmunologiacutea de la dermatitis atoacutepica Bases inmunoloacutegicas de la fisiopatogenia del eccema Monogr Dermatol 2012 25 148-159 DOI104463MD2012253502726 Plaza Martiacuten AM Alergia a proteiacutenas de leche de vaca Protoc diagn ter pediatr 2013151-61
BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
bull Ante la sospecha de alergia comunicarla a familiares y resonas al cuidado del nintildeo para minimizar riesgos de ingestas accidentales
bull Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiares cuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
bull Informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia del tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
bull Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
bull La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de AP Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y GastroenterologiaPediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
bull De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
Formulas elementalesbull Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad
alergizantebull Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula
extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergiasalimentarias
bull Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
bull Actualmente no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias2324
bull Por ello en nintildeos de alto riesgo aleacutergico y en pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su alimentacioacuten complementaria se realizaraacutecomo en cualquier otro paciente evitando uacutenicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
bull Los nintildeos con alergia NO mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
bull Al aumentar la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudiobull Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como
puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por ello se debe recomendar un buen cuidado de la piel y en los nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
bull Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
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Tabla 1 Criterios de anafilaxia basados en datos cliacutenicos (Modificado de Sampson HA15)
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2 en aumento en los uacuteltimos antildeos
Puede producirse un shock anafilaacutectico que es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13 Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE en la que se liberan masivamente mediadores quiacutemicos procedentes de la degranulacioacuten de mastocitos y basoacutefilos Esta reaccioacuten anafilaacutectica puede manifestarse en dos tiempos (reaccioacuten bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 horas Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14 El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos que ofrecen un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios presentados en la Tabla 149
PEF Pico flujo espiratorio TA Tensioacuten arterial TAS Tensioacuten arterial sistoacutelica
Criterio 1Inicio agudo (minutos u horas) de un siacutendrome que afecta a piel yo mucosas (urticaria generalizada prurito sofoco edema de labios uacutevula o lengua) y al menos uno de los siguientes
- Compromiso respiratorio (disnea sibilancias estridor disfuncioacuten del PEF hipoxemia)- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica (siacutencope hipotoniacutea incontinenciahellip)
Criterio 2Dos o maacutes de los siguientes signos que aparecen raacutepidamente (minutos o algunas horas) tras la exposicioacuten a un aleacutergeno potencial para el nintildeo
- Afectacioacuten de piel y mucosas- Compromiso respiratorio- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica- Siacutentomas gastrointestinales persistentes
Criterio 3Disminucioacuten de la TA tras la exposicioacuten a un aleacutergeno conocido para ese nintildeo (minutos o algunas horas)
- Lactantes TAS lt70 mmHg- Nintildeos 1-10 antildeos TAS lt70 mmHg + (edad antildeos x 2)- Nintildeos gt10 antildeos TAS lt90 mmHg o descenso del 30 sobre basal
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente son consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Esos siacutentomas son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales de diferente gravedad Existen 3 entidades cliacutenicas definidas
- Proctocolitis aleacutergica es una de las formas maacutes frecuentes ocurre en lactantes lt 6 meses generalmente alimentados con LM exclusiva (hasta el 60 de los casos) en los que progresivamente se inicia la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen exce-lente estado general y no presentan fallo de medro
- Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
- Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 horas tras la ingesta con un cuadro de voacutemitos repetidos afectacioacuten sisteacutemica con alteraciones hidroelectroliticas (shock like) en las formas maacutes graves o de forma croacutenica en lt 4 meses de edad mediante voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes en edad pediaacutetrica como reflujo gastro-esfofaacutegico (RGE) estrentildeimiento y coacutelicos del lac-tante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea Sd Heiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Tambieacuten se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig Edermatitis atoacutepica esofagitis eosinofiacutelica y gastroenteritis eosinofiacutelica9
3
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Las herramientas maacutes importantes para el diagnoacutestico de APLV son el conjunto de una adecuada historia cliacutenica (anamnesis y exploracioacuten) la respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten) y el uso de test especiacuteficos para el estudio de alergia9 Es importante interpretar correctamente los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para no retirar alimentos bien tolerados a pacientes con prueba positiva que han adquirido tolerancia y por tanto no presentan ninguacuten siacutentoma tras la ingesta de PLV
Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- Antecedentes de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional incluyendo cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Presencia de signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta a eacutestos
La retirada de alimentos que contenga proteiacutenas de leche de vaca (prueba de exclusioacuten) con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la rea-paricioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Test o estudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
bull Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) uacutetil en el diagnoacutestico de alergias alimentarias especiacuteficas y relacionadas con atopia
La prueba se realiza en el Servicio de Alergologiacutea aplicando sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas proteiacutenas de leche de vaca pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota para que dicha so-lucioacuten penetre en la capa superficial de la piel Los resultados se interpretan a los 15 minutos midiendo el tamantildeo de la paacutepula generada Se considera que la prueba es positiva si la paacutepula es mayor de 3 mm El valor predictivo negativo del prick test ante un paciente con reaccioacuten inmediata estaacute en el 90-9512 En los lactantes menores de un antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
bull Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) Es una prueba muy accesible desde Atencioacuten Primaria Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de anticuerpos especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina (seroproteiacutena) y caseiacute-na Su valor predictivo positivo es del 9016
bull Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
bull Otros estudios como la determinacion de anticuerpos (Ac) frente a aleacutergenos moleculares No han demos-trado eficacia en casos de APLV aunque siacute en otros alimentos1718 Los test de alergia a multialimentos o los mediados por Ig G no son uacutetiles para el diagnoacutestico ni para el se-guimiento de esta patologiacutea
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entre APLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas) de la APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E se precisa la respuesta a la reti-rada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten de los mismos (prueba de provocacioacuten positiva) (Tabla 2)
La prueba de provocacioacuten consiste en la introduccioacuten progresiva de las PLV por viacutea oral y observar la respuesta cliacutenica del paciente Puede realizarse en el domicilio del paciente siempre de forma controlada y gradual supervisada por el pediatra de Atencioacuten Primaria y uacutenicamente en aquellos pacientes con sintomatologiacutea leve generalmente proctocolitis y trastornos digestivos funcionales (estrentildeimiento coacutelicos RGE) NUNCA como ya se ha mencionado en pacientes con sintomatologiacutea moderada-grave o en aquellos diagnosticados de APLV mediada por Ig E
No hay recomendaciones claramente establecidas sobre queacute cantidades de PLV se deben administrar queacute incrementos realizar queacute inter-valos deben tener las diferentes dosis y durante cuaacutento tiempo es posible esperar la aparicioacuten de sintomatologiacutea por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable Siguiendo las pautas de actuacioacuten del uacuteltimo documento de Consenso Espantildeol de las Sociedades Cientiacuteficas Pediaacutetricas en los nintildeos alimentados con LM se recomienda incorporar primero progresivamente los laacutecteos en la dieta de la madre y posteriormente en la dieta del lactante En los nintildeos no amamantados que tomen preparados para lactantes se les administraraacuten directamente pequentildeas cantidades de una leche adaptada que contenga PLV siendo la forma maacutes faacutecil sustituir gradualmente un cacito del hidrolizado para preparar el biberoacuten por uno de preparado para lactantes que contenga PLV
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En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
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Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
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Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
5
Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
13Victoria Cardona et all Guia de actuacioacuten en anafilaxia Galaxia 200914 Sampson HA Muntildeoz-Furlong A Bock SA Schmitt C Bass R Chowdhury BA et al Sympo-sium on the definition and management of anaphylaxis summary report J Allergy Clin Immunol 2005 Mar 115(3) 584-9115 Sampson HA J Allergy Clin Immunol 2004 May113(5)805-19 quiz 820 Review16 Garciacutea-Ara C et al Cowrsquos milk specific immunoglobulin IgE levels as predictors of clinical reactivity in the follow up of cowrsquosmilk allergy infants Clin Exp Allergy 2004 34(6) 866-87017 Mousan G Kamat D Cowrsquos Milk Protein Allergy Clin Pediatr (Phila) 2016 55(11) 1054-63 18 Nowak-Węgrzyn A Katz Y Mehr SS Koletzko S Non-IgE-mediatedgastrointestinalfoodallergy J Allergy Clin Immunol 2015 135(5) 1114-24 19 Cadena-Leoacuten JF y cols Meacutetodos diagnoacutesticos de alergia a la proteiacutena de la leche de vaca Vol 18 Aacutelergia asma e inmunologiacutea pediaacutetricas 2009Nuacutem 3 pp 113-12020 Martorell A De la Hoz B Ibaacutentildeez MD Bone J Terrados MS Michavila A et al Oral desensi-tization as a useful treatment in 2-year-old children with cowrsquos milk allergy Clin Exp Allergy 2011 Sep41(9)1297-130421Tormo Carnicer R Javier Martiacuten de Carpi J Protocolos diagnoacutestico-terapeacuteuticos de Gastroen-terologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica SEGHNP-AEP 201522ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 200642352-36123 Agostoni C Decsi T Fewtrell M and ESPGHAN Committee on NutritionMedical Position Pa-per Complementary Feeding a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrittion J Pediatr Gastroenterol Nutr 20084699-110 24 Fewtrell M Bronsky J Cristina Campoy C et al Complementary Feeding A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 64(1)119ndash132 Ja-nuary 2017 DOI 101097MPG000000000000145425Gimenez Arnau Inmunologiacutea de la dermatitis atoacutepica Bases inmunoloacutegicas de la fisiopatogenia del eccema Monogr Dermatol 2012 25 148-159 DOI104463MD2012253502726 Plaza Martiacuten AM Alergia a proteiacutenas de leche de vaca Protoc diagn ter pediatr 2013151-61
BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
bull Ante la sospecha de alergia comunicarla a familiares y resonas al cuidado del nintildeo para minimizar riesgos de ingestas accidentales
bull Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiares cuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
bull Informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia del tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
bull Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
bull La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de AP Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y GastroenterologiaPediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
bull De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
Formulas elementalesbull Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad
alergizantebull Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula
extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergiasalimentarias
bull Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
bull Actualmente no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias2324
bull Por ello en nintildeos de alto riesgo aleacutergico y en pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su alimentacioacuten complementaria se realizaraacutecomo en cualquier otro paciente evitando uacutenicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
bull Los nintildeos con alergia NO mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
bull Al aumentar la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudiobull Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como
puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por ello se debe recomendar un buen cuidado de la piel y en los nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
bull Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
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Tabla 1 Criterios de anafilaxia basados en datos cliacutenicos (Modificado de Sampson HA15)
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2 en aumento en los uacuteltimos antildeos
Puede producirse un shock anafilaacutectico que es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13 Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE en la que se liberan masivamente mediadores quiacutemicos procedentes de la degranulacioacuten de mastocitos y basoacutefilos Esta reaccioacuten anafilaacutectica puede manifestarse en dos tiempos (reaccioacuten bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 horas Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14 El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos que ofrecen un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios presentados en la Tabla 149
PEF Pico flujo espiratorio TA Tensioacuten arterial TAS Tensioacuten arterial sistoacutelica
Criterio 1Inicio agudo (minutos u horas) de un siacutendrome que afecta a piel yo mucosas (urticaria generalizada prurito sofoco edema de labios uacutevula o lengua) y al menos uno de los siguientes
- Compromiso respiratorio (disnea sibilancias estridor disfuncioacuten del PEF hipoxemia)- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica (siacutencope hipotoniacutea incontinenciahellip)
Criterio 2Dos o maacutes de los siguientes signos que aparecen raacutepidamente (minutos o algunas horas) tras la exposicioacuten a un aleacutergeno potencial para el nintildeo
- Afectacioacuten de piel y mucosas- Compromiso respiratorio- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica- Siacutentomas gastrointestinales persistentes
Criterio 3Disminucioacuten de la TA tras la exposicioacuten a un aleacutergeno conocido para ese nintildeo (minutos o algunas horas)
- Lactantes TAS lt70 mmHg- Nintildeos 1-10 antildeos TAS lt70 mmHg + (edad antildeos x 2)- Nintildeos gt10 antildeos TAS lt90 mmHg o descenso del 30 sobre basal
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente son consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Esos siacutentomas son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales de diferente gravedad Existen 3 entidades cliacutenicas definidas
- Proctocolitis aleacutergica es una de las formas maacutes frecuentes ocurre en lactantes lt 6 meses generalmente alimentados con LM exclusiva (hasta el 60 de los casos) en los que progresivamente se inicia la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen exce-lente estado general y no presentan fallo de medro
- Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
- Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 horas tras la ingesta con un cuadro de voacutemitos repetidos afectacioacuten sisteacutemica con alteraciones hidroelectroliticas (shock like) en las formas maacutes graves o de forma croacutenica en lt 4 meses de edad mediante voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes en edad pediaacutetrica como reflujo gastro-esfofaacutegico (RGE) estrentildeimiento y coacutelicos del lac-tante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea Sd Heiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Tambieacuten se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig Edermatitis atoacutepica esofagitis eosinofiacutelica y gastroenteritis eosinofiacutelica9
3
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Las herramientas maacutes importantes para el diagnoacutestico de APLV son el conjunto de una adecuada historia cliacutenica (anamnesis y exploracioacuten) la respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten) y el uso de test especiacuteficos para el estudio de alergia9 Es importante interpretar correctamente los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para no retirar alimentos bien tolerados a pacientes con prueba positiva que han adquirido tolerancia y por tanto no presentan ninguacuten siacutentoma tras la ingesta de PLV
Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- Antecedentes de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional incluyendo cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Presencia de signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta a eacutestos
La retirada de alimentos que contenga proteiacutenas de leche de vaca (prueba de exclusioacuten) con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la rea-paricioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Test o estudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
bull Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) uacutetil en el diagnoacutestico de alergias alimentarias especiacuteficas y relacionadas con atopia
La prueba se realiza en el Servicio de Alergologiacutea aplicando sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas proteiacutenas de leche de vaca pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota para que dicha so-lucioacuten penetre en la capa superficial de la piel Los resultados se interpretan a los 15 minutos midiendo el tamantildeo de la paacutepula generada Se considera que la prueba es positiva si la paacutepula es mayor de 3 mm El valor predictivo negativo del prick test ante un paciente con reaccioacuten inmediata estaacute en el 90-9512 En los lactantes menores de un antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
bull Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) Es una prueba muy accesible desde Atencioacuten Primaria Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de anticuerpos especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina (seroproteiacutena) y caseiacute-na Su valor predictivo positivo es del 9016
bull Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
bull Otros estudios como la determinacion de anticuerpos (Ac) frente a aleacutergenos moleculares No han demos-trado eficacia en casos de APLV aunque siacute en otros alimentos1718 Los test de alergia a multialimentos o los mediados por Ig G no son uacutetiles para el diagnoacutestico ni para el se-guimiento de esta patologiacutea
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entre APLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas) de la APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E se precisa la respuesta a la reti-rada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten de los mismos (prueba de provocacioacuten positiva) (Tabla 2)
La prueba de provocacioacuten consiste en la introduccioacuten progresiva de las PLV por viacutea oral y observar la respuesta cliacutenica del paciente Puede realizarse en el domicilio del paciente siempre de forma controlada y gradual supervisada por el pediatra de Atencioacuten Primaria y uacutenicamente en aquellos pacientes con sintomatologiacutea leve generalmente proctocolitis y trastornos digestivos funcionales (estrentildeimiento coacutelicos RGE) NUNCA como ya se ha mencionado en pacientes con sintomatologiacutea moderada-grave o en aquellos diagnosticados de APLV mediada por Ig E
No hay recomendaciones claramente establecidas sobre queacute cantidades de PLV se deben administrar queacute incrementos realizar queacute inter-valos deben tener las diferentes dosis y durante cuaacutento tiempo es posible esperar la aparicioacuten de sintomatologiacutea por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable Siguiendo las pautas de actuacioacuten del uacuteltimo documento de Consenso Espantildeol de las Sociedades Cientiacuteficas Pediaacutetricas en los nintildeos alimentados con LM se recomienda incorporar primero progresivamente los laacutecteos en la dieta de la madre y posteriormente en la dieta del lactante En los nintildeos no amamantados que tomen preparados para lactantes se les administraraacuten directamente pequentildeas cantidades de una leche adaptada que contenga PLV siendo la forma maacutes faacutecil sustituir gradualmente un cacito del hidrolizado para preparar el biberoacuten por uno de preparado para lactantes que contenga PLV
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En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
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Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
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Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
5
Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
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BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
bull Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
bull La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de AP Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y GastroenterologiaPediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
bull De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
Formulas elementalesbull Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad
alergizantebull Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula
extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergiasalimentarias
bull Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
bull Actualmente no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias2324
bull Por ello en nintildeos de alto riesgo aleacutergico y en pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su alimentacioacuten complementaria se realizaraacutecomo en cualquier otro paciente evitando uacutenicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
bull Los nintildeos con alergia NO mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
bull Al aumentar la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudiobull Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como
puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por ello se debe recomendar un buen cuidado de la piel y en los nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
bull Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
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Tabla 1 Criterios de anafilaxia basados en datos cliacutenicos (Modificado de Sampson HA15)
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2 en aumento en los uacuteltimos antildeos
Puede producirse un shock anafilaacutectico que es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13 Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE en la que se liberan masivamente mediadores quiacutemicos procedentes de la degranulacioacuten de mastocitos y basoacutefilos Esta reaccioacuten anafilaacutectica puede manifestarse en dos tiempos (reaccioacuten bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 horas Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14 El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos que ofrecen un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios presentados en la Tabla 149
PEF Pico flujo espiratorio TA Tensioacuten arterial TAS Tensioacuten arterial sistoacutelica
Criterio 1Inicio agudo (minutos u horas) de un siacutendrome que afecta a piel yo mucosas (urticaria generalizada prurito sofoco edema de labios uacutevula o lengua) y al menos uno de los siguientes
- Compromiso respiratorio (disnea sibilancias estridor disfuncioacuten del PEF hipoxemia)- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica (siacutencope hipotoniacutea incontinenciahellip)
Criterio 2Dos o maacutes de los siguientes signos que aparecen raacutepidamente (minutos o algunas horas) tras la exposicioacuten a un aleacutergeno potencial para el nintildeo
- Afectacioacuten de piel y mucosas- Compromiso respiratorio- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica- Siacutentomas gastrointestinales persistentes
Criterio 3Disminucioacuten de la TA tras la exposicioacuten a un aleacutergeno conocido para ese nintildeo (minutos o algunas horas)
- Lactantes TAS lt70 mmHg- Nintildeos 1-10 antildeos TAS lt70 mmHg + (edad antildeos x 2)- Nintildeos gt10 antildeos TAS lt90 mmHg o descenso del 30 sobre basal
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente son consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Esos siacutentomas son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales de diferente gravedad Existen 3 entidades cliacutenicas definidas
- Proctocolitis aleacutergica es una de las formas maacutes frecuentes ocurre en lactantes lt 6 meses generalmente alimentados con LM exclusiva (hasta el 60 de los casos) en los que progresivamente se inicia la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen exce-lente estado general y no presentan fallo de medro
- Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
- Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 horas tras la ingesta con un cuadro de voacutemitos repetidos afectacioacuten sisteacutemica con alteraciones hidroelectroliticas (shock like) en las formas maacutes graves o de forma croacutenica en lt 4 meses de edad mediante voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes en edad pediaacutetrica como reflujo gastro-esfofaacutegico (RGE) estrentildeimiento y coacutelicos del lac-tante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea Sd Heiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Tambieacuten se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig Edermatitis atoacutepica esofagitis eosinofiacutelica y gastroenteritis eosinofiacutelica9
3
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Las herramientas maacutes importantes para el diagnoacutestico de APLV son el conjunto de una adecuada historia cliacutenica (anamnesis y exploracioacuten) la respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten) y el uso de test especiacuteficos para el estudio de alergia9 Es importante interpretar correctamente los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para no retirar alimentos bien tolerados a pacientes con prueba positiva que han adquirido tolerancia y por tanto no presentan ninguacuten siacutentoma tras la ingesta de PLV
Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- Antecedentes de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional incluyendo cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Presencia de signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta a eacutestos
La retirada de alimentos que contenga proteiacutenas de leche de vaca (prueba de exclusioacuten) con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la rea-paricioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Test o estudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
bull Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) uacutetil en el diagnoacutestico de alergias alimentarias especiacuteficas y relacionadas con atopia
La prueba se realiza en el Servicio de Alergologiacutea aplicando sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas proteiacutenas de leche de vaca pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota para que dicha so-lucioacuten penetre en la capa superficial de la piel Los resultados se interpretan a los 15 minutos midiendo el tamantildeo de la paacutepula generada Se considera que la prueba es positiva si la paacutepula es mayor de 3 mm El valor predictivo negativo del prick test ante un paciente con reaccioacuten inmediata estaacute en el 90-9512 En los lactantes menores de un antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
bull Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) Es una prueba muy accesible desde Atencioacuten Primaria Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de anticuerpos especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina (seroproteiacutena) y caseiacute-na Su valor predictivo positivo es del 9016
bull Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
bull Otros estudios como la determinacion de anticuerpos (Ac) frente a aleacutergenos moleculares No han demos-trado eficacia en casos de APLV aunque siacute en otros alimentos1718 Los test de alergia a multialimentos o los mediados por Ig G no son uacutetiles para el diagnoacutestico ni para el se-guimiento de esta patologiacutea
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entre APLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas) de la APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E se precisa la respuesta a la reti-rada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten de los mismos (prueba de provocacioacuten positiva) (Tabla 2)
La prueba de provocacioacuten consiste en la introduccioacuten progresiva de las PLV por viacutea oral y observar la respuesta cliacutenica del paciente Puede realizarse en el domicilio del paciente siempre de forma controlada y gradual supervisada por el pediatra de Atencioacuten Primaria y uacutenicamente en aquellos pacientes con sintomatologiacutea leve generalmente proctocolitis y trastornos digestivos funcionales (estrentildeimiento coacutelicos RGE) NUNCA como ya se ha mencionado en pacientes con sintomatologiacutea moderada-grave o en aquellos diagnosticados de APLV mediada por Ig E
No hay recomendaciones claramente establecidas sobre queacute cantidades de PLV se deben administrar queacute incrementos realizar queacute inter-valos deben tener las diferentes dosis y durante cuaacutento tiempo es posible esperar la aparicioacuten de sintomatologiacutea por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable Siguiendo las pautas de actuacioacuten del uacuteltimo documento de Consenso Espantildeol de las Sociedades Cientiacuteficas Pediaacutetricas en los nintildeos alimentados con LM se recomienda incorporar primero progresivamente los laacutecteos en la dieta de la madre y posteriormente en la dieta del lactante En los nintildeos no amamantados que tomen preparados para lactantes se les administraraacuten directamente pequentildeas cantidades de una leche adaptada que contenga PLV siendo la forma maacutes faacutecil sustituir gradualmente un cacito del hidrolizado para preparar el biberoacuten por uno de preparado para lactantes que contenga PLV
4
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
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Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
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Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
13Victoria Cardona et all Guia de actuacioacuten en anafilaxia Galaxia 200914 Sampson HA Muntildeoz-Furlong A Bock SA Schmitt C Bass R Chowdhury BA et al Sympo-sium on the definition and management of anaphylaxis summary report J Allergy Clin Immunol 2005 Mar 115(3) 584-9115 Sampson HA J Allergy Clin Immunol 2004 May113(5)805-19 quiz 820 Review16 Garciacutea-Ara C et al Cowrsquos milk specific immunoglobulin IgE levels as predictors of clinical reactivity in the follow up of cowrsquosmilk allergy infants Clin Exp Allergy 2004 34(6) 866-87017 Mousan G Kamat D Cowrsquos Milk Protein Allergy Clin Pediatr (Phila) 2016 55(11) 1054-63 18 Nowak-Węgrzyn A Katz Y Mehr SS Koletzko S Non-IgE-mediatedgastrointestinalfoodallergy J Allergy Clin Immunol 2015 135(5) 1114-24 19 Cadena-Leoacuten JF y cols Meacutetodos diagnoacutesticos de alergia a la proteiacutena de la leche de vaca Vol 18 Aacutelergia asma e inmunologiacutea pediaacutetricas 2009Nuacutem 3 pp 113-12020 Martorell A De la Hoz B Ibaacutentildeez MD Bone J Terrados MS Michavila A et al Oral desensi-tization as a useful treatment in 2-year-old children with cowrsquos milk allergy Clin Exp Allergy 2011 Sep41(9)1297-130421Tormo Carnicer R Javier Martiacuten de Carpi J Protocolos diagnoacutestico-terapeacuteuticos de Gastroen-terologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica SEGHNP-AEP 201522ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 200642352-36123 Agostoni C Decsi T Fewtrell M and ESPGHAN Committee on NutritionMedical Position Pa-per Complementary Feeding a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrittion J Pediatr Gastroenterol Nutr 20084699-110 24 Fewtrell M Bronsky J Cristina Campoy C et al Complementary Feeding A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 64(1)119ndash132 Ja-nuary 2017 DOI 101097MPG000000000000145425Gimenez Arnau Inmunologiacutea de la dermatitis atoacutepica Bases inmunoloacutegicas de la fisiopatogenia del eccema Monogr Dermatol 2012 25 148-159 DOI104463MD2012253502726 Plaza Martiacuten AM Alergia a proteiacutenas de leche de vaca Protoc diagn ter pediatr 2013151-61
BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
bull Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
bull La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de AP Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y GastroenterologiaPediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
bull De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
Formulas elementalesbull Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad
alergizantebull Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula
extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergiasalimentarias
bull Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
bull Actualmente no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias2324
bull Por ello en nintildeos de alto riesgo aleacutergico y en pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su alimentacioacuten complementaria se realizaraacutecomo en cualquier otro paciente evitando uacutenicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
bull Los nintildeos con alergia NO mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
bull Al aumentar la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudiobull Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como
puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por ello se debe recomendar un buen cuidado de la piel y en los nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
bull Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
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Tabla 1 Criterios de anafilaxia basados en datos cliacutenicos (Modificado de Sampson HA15)
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2 en aumento en los uacuteltimos antildeos
Puede producirse un shock anafilaacutectico que es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13 Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE en la que se liberan masivamente mediadores quiacutemicos procedentes de la degranulacioacuten de mastocitos y basoacutefilos Esta reaccioacuten anafilaacutectica puede manifestarse en dos tiempos (reaccioacuten bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 horas Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14 El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos que ofrecen un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios presentados en la Tabla 149
PEF Pico flujo espiratorio TA Tensioacuten arterial TAS Tensioacuten arterial sistoacutelica
Criterio 1Inicio agudo (minutos u horas) de un siacutendrome que afecta a piel yo mucosas (urticaria generalizada prurito sofoco edema de labios uacutevula o lengua) y al menos uno de los siguientes
- Compromiso respiratorio (disnea sibilancias estridor disfuncioacuten del PEF hipoxemia)- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica (siacutencope hipotoniacutea incontinenciahellip)
Criterio 2Dos o maacutes de los siguientes signos que aparecen raacutepidamente (minutos o algunas horas) tras la exposicioacuten a un aleacutergeno potencial para el nintildeo
- Afectacioacuten de piel y mucosas- Compromiso respiratorio- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica- Siacutentomas gastrointestinales persistentes
Criterio 3Disminucioacuten de la TA tras la exposicioacuten a un aleacutergeno conocido para ese nintildeo (minutos o algunas horas)
- Lactantes TAS lt70 mmHg- Nintildeos 1-10 antildeos TAS lt70 mmHg + (edad antildeos x 2)- Nintildeos gt10 antildeos TAS lt90 mmHg o descenso del 30 sobre basal
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente son consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Esos siacutentomas son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales de diferente gravedad Existen 3 entidades cliacutenicas definidas
- Proctocolitis aleacutergica es una de las formas maacutes frecuentes ocurre en lactantes lt 6 meses generalmente alimentados con LM exclusiva (hasta el 60 de los casos) en los que progresivamente se inicia la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen exce-lente estado general y no presentan fallo de medro
- Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
- Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 horas tras la ingesta con un cuadro de voacutemitos repetidos afectacioacuten sisteacutemica con alteraciones hidroelectroliticas (shock like) en las formas maacutes graves o de forma croacutenica en lt 4 meses de edad mediante voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes en edad pediaacutetrica como reflujo gastro-esfofaacutegico (RGE) estrentildeimiento y coacutelicos del lac-tante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea Sd Heiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Tambieacuten se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig Edermatitis atoacutepica esofagitis eosinofiacutelica y gastroenteritis eosinofiacutelica9
3
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Las herramientas maacutes importantes para el diagnoacutestico de APLV son el conjunto de una adecuada historia cliacutenica (anamnesis y exploracioacuten) la respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten) y el uso de test especiacuteficos para el estudio de alergia9 Es importante interpretar correctamente los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para no retirar alimentos bien tolerados a pacientes con prueba positiva que han adquirido tolerancia y por tanto no presentan ninguacuten siacutentoma tras la ingesta de PLV
Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- Antecedentes de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional incluyendo cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Presencia de signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta a eacutestos
La retirada de alimentos que contenga proteiacutenas de leche de vaca (prueba de exclusioacuten) con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la rea-paricioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Test o estudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
bull Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) uacutetil en el diagnoacutestico de alergias alimentarias especiacuteficas y relacionadas con atopia
La prueba se realiza en el Servicio de Alergologiacutea aplicando sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas proteiacutenas de leche de vaca pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota para que dicha so-lucioacuten penetre en la capa superficial de la piel Los resultados se interpretan a los 15 minutos midiendo el tamantildeo de la paacutepula generada Se considera que la prueba es positiva si la paacutepula es mayor de 3 mm El valor predictivo negativo del prick test ante un paciente con reaccioacuten inmediata estaacute en el 90-9512 En los lactantes menores de un antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
bull Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) Es una prueba muy accesible desde Atencioacuten Primaria Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de anticuerpos especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina (seroproteiacutena) y caseiacute-na Su valor predictivo positivo es del 9016
bull Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
bull Otros estudios como la determinacion de anticuerpos (Ac) frente a aleacutergenos moleculares No han demos-trado eficacia en casos de APLV aunque siacute en otros alimentos1718 Los test de alergia a multialimentos o los mediados por Ig G no son uacutetiles para el diagnoacutestico ni para el se-guimiento de esta patologiacutea
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entre APLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas) de la APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E se precisa la respuesta a la reti-rada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten de los mismos (prueba de provocacioacuten positiva) (Tabla 2)
La prueba de provocacioacuten consiste en la introduccioacuten progresiva de las PLV por viacutea oral y observar la respuesta cliacutenica del paciente Puede realizarse en el domicilio del paciente siempre de forma controlada y gradual supervisada por el pediatra de Atencioacuten Primaria y uacutenicamente en aquellos pacientes con sintomatologiacutea leve generalmente proctocolitis y trastornos digestivos funcionales (estrentildeimiento coacutelicos RGE) NUNCA como ya se ha mencionado en pacientes con sintomatologiacutea moderada-grave o en aquellos diagnosticados de APLV mediada por Ig E
No hay recomendaciones claramente establecidas sobre queacute cantidades de PLV se deben administrar queacute incrementos realizar queacute inter-valos deben tener las diferentes dosis y durante cuaacutento tiempo es posible esperar la aparicioacuten de sintomatologiacutea por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable Siguiendo las pautas de actuacioacuten del uacuteltimo documento de Consenso Espantildeol de las Sociedades Cientiacuteficas Pediaacutetricas en los nintildeos alimentados con LM se recomienda incorporar primero progresivamente los laacutecteos en la dieta de la madre y posteriormente en la dieta del lactante En los nintildeos no amamantados que tomen preparados para lactantes se les administraraacuten directamente pequentildeas cantidades de una leche adaptada que contenga PLV siendo la forma maacutes faacutecil sustituir gradualmente un cacito del hidrolizado para preparar el biberoacuten por uno de preparado para lactantes que contenga PLV
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En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
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Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
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Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
5
Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
13Victoria Cardona et all Guia de actuacioacuten en anafilaxia Galaxia 200914 Sampson HA Muntildeoz-Furlong A Bock SA Schmitt C Bass R Chowdhury BA et al Sympo-sium on the definition and management of anaphylaxis summary report J Allergy Clin Immunol 2005 Mar 115(3) 584-9115 Sampson HA J Allergy Clin Immunol 2004 May113(5)805-19 quiz 820 Review16 Garciacutea-Ara C et al Cowrsquos milk specific immunoglobulin IgE levels as predictors of clinical reactivity in the follow up of cowrsquosmilk allergy infants Clin Exp Allergy 2004 34(6) 866-87017 Mousan G Kamat D Cowrsquos Milk Protein Allergy Clin Pediatr (Phila) 2016 55(11) 1054-63 18 Nowak-Węgrzyn A Katz Y Mehr SS Koletzko S Non-IgE-mediatedgastrointestinalfoodallergy J Allergy Clin Immunol 2015 135(5) 1114-24 19 Cadena-Leoacuten JF y cols Meacutetodos diagnoacutesticos de alergia a la proteiacutena de la leche de vaca Vol 18 Aacutelergia asma e inmunologiacutea pediaacutetricas 2009Nuacutem 3 pp 113-12020 Martorell A De la Hoz B Ibaacutentildeez MD Bone J Terrados MS Michavila A et al Oral desensi-tization as a useful treatment in 2-year-old children with cowrsquos milk allergy Clin Exp Allergy 2011 Sep41(9)1297-130421Tormo Carnicer R Javier Martiacuten de Carpi J Protocolos diagnoacutestico-terapeacuteuticos de Gastroen-terologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica SEGHNP-AEP 201522ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 200642352-36123 Agostoni C Decsi T Fewtrell M and ESPGHAN Committee on NutritionMedical Position Pa-per Complementary Feeding a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrittion J Pediatr Gastroenterol Nutr 20084699-110 24 Fewtrell M Bronsky J Cristina Campoy C et al Complementary Feeding A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 64(1)119ndash132 Ja-nuary 2017 DOI 101097MPG000000000000145425Gimenez Arnau Inmunologiacutea de la dermatitis atoacutepica Bases inmunoloacutegicas de la fisiopatogenia del eccema Monogr Dermatol 2012 25 148-159 DOI104463MD2012253502726 Plaza Martiacuten AM Alergia a proteiacutenas de leche de vaca Protoc diagn ter pediatr 2013151-61
BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
bull Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
bull La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de AP Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y GastroenterologiaPediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
bull De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
Formulas elementalesbull Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad
alergizantebull Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula
extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergiasalimentarias
bull Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
bull Actualmente no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias2324
bull Por ello en nintildeos de alto riesgo aleacutergico y en pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su alimentacioacuten complementaria se realizaraacutecomo en cualquier otro paciente evitando uacutenicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
bull Los nintildeos con alergia NO mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
bull Al aumentar la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudiobull Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como
puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por ello se debe recomendar un buen cuidado de la piel y en los nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
bull Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
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Tabla 1 Criterios de anafilaxia basados en datos cliacutenicos (Modificado de Sampson HA15)
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2 en aumento en los uacuteltimos antildeos
Puede producirse un shock anafilaacutectico que es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13 Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE en la que se liberan masivamente mediadores quiacutemicos procedentes de la degranulacioacuten de mastocitos y basoacutefilos Esta reaccioacuten anafilaacutectica puede manifestarse en dos tiempos (reaccioacuten bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 horas Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14 El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos que ofrecen un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios presentados en la Tabla 149
PEF Pico flujo espiratorio TA Tensioacuten arterial TAS Tensioacuten arterial sistoacutelica
Criterio 1Inicio agudo (minutos u horas) de un siacutendrome que afecta a piel yo mucosas (urticaria generalizada prurito sofoco edema de labios uacutevula o lengua) y al menos uno de los siguientes
- Compromiso respiratorio (disnea sibilancias estridor disfuncioacuten del PEF hipoxemia)- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica (siacutencope hipotoniacutea incontinenciahellip)
Criterio 2Dos o maacutes de los siguientes signos que aparecen raacutepidamente (minutos o algunas horas) tras la exposicioacuten a un aleacutergeno potencial para el nintildeo
- Afectacioacuten de piel y mucosas- Compromiso respiratorio- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica- Siacutentomas gastrointestinales persistentes
Criterio 3Disminucioacuten de la TA tras la exposicioacuten a un aleacutergeno conocido para ese nintildeo (minutos o algunas horas)
- Lactantes TAS lt70 mmHg- Nintildeos 1-10 antildeos TAS lt70 mmHg + (edad antildeos x 2)- Nintildeos gt10 antildeos TAS lt90 mmHg o descenso del 30 sobre basal
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente son consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Esos siacutentomas son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales de diferente gravedad Existen 3 entidades cliacutenicas definidas
- Proctocolitis aleacutergica es una de las formas maacutes frecuentes ocurre en lactantes lt 6 meses generalmente alimentados con LM exclusiva (hasta el 60 de los casos) en los que progresivamente se inicia la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen exce-lente estado general y no presentan fallo de medro
- Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
- Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 horas tras la ingesta con un cuadro de voacutemitos repetidos afectacioacuten sisteacutemica con alteraciones hidroelectroliticas (shock like) en las formas maacutes graves o de forma croacutenica en lt 4 meses de edad mediante voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes en edad pediaacutetrica como reflujo gastro-esfofaacutegico (RGE) estrentildeimiento y coacutelicos del lac-tante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea Sd Heiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Tambieacuten se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig Edermatitis atoacutepica esofagitis eosinofiacutelica y gastroenteritis eosinofiacutelica9
3
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Las herramientas maacutes importantes para el diagnoacutestico de APLV son el conjunto de una adecuada historia cliacutenica (anamnesis y exploracioacuten) la respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten) y el uso de test especiacuteficos para el estudio de alergia9 Es importante interpretar correctamente los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para no retirar alimentos bien tolerados a pacientes con prueba positiva que han adquirido tolerancia y por tanto no presentan ninguacuten siacutentoma tras la ingesta de PLV
Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- Antecedentes de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional incluyendo cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Presencia de signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta a eacutestos
La retirada de alimentos que contenga proteiacutenas de leche de vaca (prueba de exclusioacuten) con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la rea-paricioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Test o estudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
bull Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) uacutetil en el diagnoacutestico de alergias alimentarias especiacuteficas y relacionadas con atopia
La prueba se realiza en el Servicio de Alergologiacutea aplicando sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas proteiacutenas de leche de vaca pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota para que dicha so-lucioacuten penetre en la capa superficial de la piel Los resultados se interpretan a los 15 minutos midiendo el tamantildeo de la paacutepula generada Se considera que la prueba es positiva si la paacutepula es mayor de 3 mm El valor predictivo negativo del prick test ante un paciente con reaccioacuten inmediata estaacute en el 90-9512 En los lactantes menores de un antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
bull Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) Es una prueba muy accesible desde Atencioacuten Primaria Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de anticuerpos especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina (seroproteiacutena) y caseiacute-na Su valor predictivo positivo es del 9016
bull Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
bull Otros estudios como la determinacion de anticuerpos (Ac) frente a aleacutergenos moleculares No han demos-trado eficacia en casos de APLV aunque siacute en otros alimentos1718 Los test de alergia a multialimentos o los mediados por Ig G no son uacutetiles para el diagnoacutestico ni para el se-guimiento de esta patologiacutea
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entre APLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas) de la APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E se precisa la respuesta a la reti-rada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten de los mismos (prueba de provocacioacuten positiva) (Tabla 2)
La prueba de provocacioacuten consiste en la introduccioacuten progresiva de las PLV por viacutea oral y observar la respuesta cliacutenica del paciente Puede realizarse en el domicilio del paciente siempre de forma controlada y gradual supervisada por el pediatra de Atencioacuten Primaria y uacutenicamente en aquellos pacientes con sintomatologiacutea leve generalmente proctocolitis y trastornos digestivos funcionales (estrentildeimiento coacutelicos RGE) NUNCA como ya se ha mencionado en pacientes con sintomatologiacutea moderada-grave o en aquellos diagnosticados de APLV mediada por Ig E
No hay recomendaciones claramente establecidas sobre queacute cantidades de PLV se deben administrar queacute incrementos realizar queacute inter-valos deben tener las diferentes dosis y durante cuaacutento tiempo es posible esperar la aparicioacuten de sintomatologiacutea por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable Siguiendo las pautas de actuacioacuten del uacuteltimo documento de Consenso Espantildeol de las Sociedades Cientiacuteficas Pediaacutetricas en los nintildeos alimentados con LM se recomienda incorporar primero progresivamente los laacutecteos en la dieta de la madre y posteriormente en la dieta del lactante En los nintildeos no amamantados que tomen preparados para lactantes se les administraraacuten directamente pequentildeas cantidades de una leche adaptada que contenga PLV siendo la forma maacutes faacutecil sustituir gradualmente un cacito del hidrolizado para preparar el biberoacuten por uno de preparado para lactantes que contenga PLV
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En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
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Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
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Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
5
Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
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BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
bull Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
bull La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de AP Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y GastroenterologiaPediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
bull De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
Formulas elementalesbull Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad
alergizantebull Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula
extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergiasalimentarias
bull Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
bull Actualmente no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias2324
bull Por ello en nintildeos de alto riesgo aleacutergico y en pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su alimentacioacuten complementaria se realizaraacutecomo en cualquier otro paciente evitando uacutenicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
bull Los nintildeos con alergia NO mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
bull Al aumentar la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudiobull Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como
puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por ello se debe recomendar un buen cuidado de la piel y en los nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
bull Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
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Tabla 1 Criterios de anafilaxia basados en datos cliacutenicos (Modificado de Sampson HA15)
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2 en aumento en los uacuteltimos antildeos
Puede producirse un shock anafilaacutectico que es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13 Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE en la que se liberan masivamente mediadores quiacutemicos procedentes de la degranulacioacuten de mastocitos y basoacutefilos Esta reaccioacuten anafilaacutectica puede manifestarse en dos tiempos (reaccioacuten bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 horas Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14 El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos que ofrecen un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios presentados en la Tabla 149
PEF Pico flujo espiratorio TA Tensioacuten arterial TAS Tensioacuten arterial sistoacutelica
Criterio 1Inicio agudo (minutos u horas) de un siacutendrome que afecta a piel yo mucosas (urticaria generalizada prurito sofoco edema de labios uacutevula o lengua) y al menos uno de los siguientes
- Compromiso respiratorio (disnea sibilancias estridor disfuncioacuten del PEF hipoxemia)- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica (siacutencope hipotoniacutea incontinenciahellip)
Criterio 2Dos o maacutes de los siguientes signos que aparecen raacutepidamente (minutos o algunas horas) tras la exposicioacuten a un aleacutergeno potencial para el nintildeo
- Afectacioacuten de piel y mucosas- Compromiso respiratorio- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica- Siacutentomas gastrointestinales persistentes
Criterio 3Disminucioacuten de la TA tras la exposicioacuten a un aleacutergeno conocido para ese nintildeo (minutos o algunas horas)
- Lactantes TAS lt70 mmHg- Nintildeos 1-10 antildeos TAS lt70 mmHg + (edad antildeos x 2)- Nintildeos gt10 antildeos TAS lt90 mmHg o descenso del 30 sobre basal
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente son consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Esos siacutentomas son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales de diferente gravedad Existen 3 entidades cliacutenicas definidas
- Proctocolitis aleacutergica es una de las formas maacutes frecuentes ocurre en lactantes lt 6 meses generalmente alimentados con LM exclusiva (hasta el 60 de los casos) en los que progresivamente se inicia la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen exce-lente estado general y no presentan fallo de medro
- Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
- Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 horas tras la ingesta con un cuadro de voacutemitos repetidos afectacioacuten sisteacutemica con alteraciones hidroelectroliticas (shock like) en las formas maacutes graves o de forma croacutenica en lt 4 meses de edad mediante voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes en edad pediaacutetrica como reflujo gastro-esfofaacutegico (RGE) estrentildeimiento y coacutelicos del lac-tante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea Sd Heiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Tambieacuten se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig Edermatitis atoacutepica esofagitis eosinofiacutelica y gastroenteritis eosinofiacutelica9
3
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Las herramientas maacutes importantes para el diagnoacutestico de APLV son el conjunto de una adecuada historia cliacutenica (anamnesis y exploracioacuten) la respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten) y el uso de test especiacuteficos para el estudio de alergia9 Es importante interpretar correctamente los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para no retirar alimentos bien tolerados a pacientes con prueba positiva que han adquirido tolerancia y por tanto no presentan ninguacuten siacutentoma tras la ingesta de PLV
Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- Antecedentes de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional incluyendo cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Presencia de signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta a eacutestos
La retirada de alimentos que contenga proteiacutenas de leche de vaca (prueba de exclusioacuten) con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la rea-paricioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Test o estudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
bull Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) uacutetil en el diagnoacutestico de alergias alimentarias especiacuteficas y relacionadas con atopia
La prueba se realiza en el Servicio de Alergologiacutea aplicando sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas proteiacutenas de leche de vaca pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota para que dicha so-lucioacuten penetre en la capa superficial de la piel Los resultados se interpretan a los 15 minutos midiendo el tamantildeo de la paacutepula generada Se considera que la prueba es positiva si la paacutepula es mayor de 3 mm El valor predictivo negativo del prick test ante un paciente con reaccioacuten inmediata estaacute en el 90-9512 En los lactantes menores de un antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
bull Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) Es una prueba muy accesible desde Atencioacuten Primaria Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de anticuerpos especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina (seroproteiacutena) y caseiacute-na Su valor predictivo positivo es del 9016
bull Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
bull Otros estudios como la determinacion de anticuerpos (Ac) frente a aleacutergenos moleculares No han demos-trado eficacia en casos de APLV aunque siacute en otros alimentos1718 Los test de alergia a multialimentos o los mediados por Ig G no son uacutetiles para el diagnoacutestico ni para el se-guimiento de esta patologiacutea
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entre APLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas) de la APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E se precisa la respuesta a la reti-rada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten de los mismos (prueba de provocacioacuten positiva) (Tabla 2)
La prueba de provocacioacuten consiste en la introduccioacuten progresiva de las PLV por viacutea oral y observar la respuesta cliacutenica del paciente Puede realizarse en el domicilio del paciente siempre de forma controlada y gradual supervisada por el pediatra de Atencioacuten Primaria y uacutenicamente en aquellos pacientes con sintomatologiacutea leve generalmente proctocolitis y trastornos digestivos funcionales (estrentildeimiento coacutelicos RGE) NUNCA como ya se ha mencionado en pacientes con sintomatologiacutea moderada-grave o en aquellos diagnosticados de APLV mediada por Ig E
No hay recomendaciones claramente establecidas sobre queacute cantidades de PLV se deben administrar queacute incrementos realizar queacute inter-valos deben tener las diferentes dosis y durante cuaacutento tiempo es posible esperar la aparicioacuten de sintomatologiacutea por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable Siguiendo las pautas de actuacioacuten del uacuteltimo documento de Consenso Espantildeol de las Sociedades Cientiacuteficas Pediaacutetricas en los nintildeos alimentados con LM se recomienda incorporar primero progresivamente los laacutecteos en la dieta de la madre y posteriormente en la dieta del lactante En los nintildeos no amamantados que tomen preparados para lactantes se les administraraacuten directamente pequentildeas cantidades de una leche adaptada que contenga PLV siendo la forma maacutes faacutecil sustituir gradualmente un cacito del hidrolizado para preparar el biberoacuten por uno de preparado para lactantes que contenga PLV
4
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
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Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
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Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
13Victoria Cardona et all Guia de actuacioacuten en anafilaxia Galaxia 200914 Sampson HA Muntildeoz-Furlong A Bock SA Schmitt C Bass R Chowdhury BA et al Sympo-sium on the definition and management of anaphylaxis summary report J Allergy Clin Immunol 2005 Mar 115(3) 584-9115 Sampson HA J Allergy Clin Immunol 2004 May113(5)805-19 quiz 820 Review16 Garciacutea-Ara C et al Cowrsquos milk specific immunoglobulin IgE levels as predictors of clinical reactivity in the follow up of cowrsquosmilk allergy infants Clin Exp Allergy 2004 34(6) 866-87017 Mousan G Kamat D Cowrsquos Milk Protein Allergy Clin Pediatr (Phila) 2016 55(11) 1054-63 18 Nowak-Węgrzyn A Katz Y Mehr SS Koletzko S Non-IgE-mediatedgastrointestinalfoodallergy J Allergy Clin Immunol 2015 135(5) 1114-24 19 Cadena-Leoacuten JF y cols Meacutetodos diagnoacutesticos de alergia a la proteiacutena de la leche de vaca Vol 18 Aacutelergia asma e inmunologiacutea pediaacutetricas 2009Nuacutem 3 pp 113-12020 Martorell A De la Hoz B Ibaacutentildeez MD Bone J Terrados MS Michavila A et al Oral desensi-tization as a useful treatment in 2-year-old children with cowrsquos milk allergy Clin Exp Allergy 2011 Sep41(9)1297-130421Tormo Carnicer R Javier Martiacuten de Carpi J Protocolos diagnoacutestico-terapeacuteuticos de Gastroen-terologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica SEGHNP-AEP 201522ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 200642352-36123 Agostoni C Decsi T Fewtrell M and ESPGHAN Committee on NutritionMedical Position Pa-per Complementary Feeding a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrittion J Pediatr Gastroenterol Nutr 20084699-110 24 Fewtrell M Bronsky J Cristina Campoy C et al Complementary Feeding A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 64(1)119ndash132 Ja-nuary 2017 DOI 101097MPG000000000000145425Gimenez Arnau Inmunologiacutea de la dermatitis atoacutepica Bases inmunoloacutegicas de la fisiopatogenia del eccema Monogr Dermatol 2012 25 148-159 DOI104463MD2012253502726 Plaza Martiacuten AM Alergia a proteiacutenas de leche de vaca Protoc diagn ter pediatr 2013151-61
BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
bull Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
bull La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de AP Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y GastroenterologiaPediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
bull De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
Formulas elementalesbull Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad
alergizantebull Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula
extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergiasalimentarias
bull Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
bull Actualmente no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias2324
bull Por ello en nintildeos de alto riesgo aleacutergico y en pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su alimentacioacuten complementaria se realizaraacutecomo en cualquier otro paciente evitando uacutenicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
bull Los nintildeos con alergia NO mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
bull Al aumentar la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudiobull Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como
puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por ello se debe recomendar un buen cuidado de la piel y en los nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
bull Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
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Tabla 1 Criterios de anafilaxia basados en datos cliacutenicos (Modificado de Sampson HA15)
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2 en aumento en los uacuteltimos antildeos
Puede producirse un shock anafilaacutectico que es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13 Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE en la que se liberan masivamente mediadores quiacutemicos procedentes de la degranulacioacuten de mastocitos y basoacutefilos Esta reaccioacuten anafilaacutectica puede manifestarse en dos tiempos (reaccioacuten bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 horas Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14 El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos que ofrecen un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios presentados en la Tabla 149
PEF Pico flujo espiratorio TA Tensioacuten arterial TAS Tensioacuten arterial sistoacutelica
Criterio 1Inicio agudo (minutos u horas) de un siacutendrome que afecta a piel yo mucosas (urticaria generalizada prurito sofoco edema de labios uacutevula o lengua) y al menos uno de los siguientes
- Compromiso respiratorio (disnea sibilancias estridor disfuncioacuten del PEF hipoxemia)- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica (siacutencope hipotoniacutea incontinenciahellip)
Criterio 2Dos o maacutes de los siguientes signos que aparecen raacutepidamente (minutos o algunas horas) tras la exposicioacuten a un aleacutergeno potencial para el nintildeo
- Afectacioacuten de piel y mucosas- Compromiso respiratorio- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica- Siacutentomas gastrointestinales persistentes
Criterio 3Disminucioacuten de la TA tras la exposicioacuten a un aleacutergeno conocido para ese nintildeo (minutos o algunas horas)
- Lactantes TAS lt70 mmHg- Nintildeos 1-10 antildeos TAS lt70 mmHg + (edad antildeos x 2)- Nintildeos gt10 antildeos TAS lt90 mmHg o descenso del 30 sobre basal
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente son consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Esos siacutentomas son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales de diferente gravedad Existen 3 entidades cliacutenicas definidas
- Proctocolitis aleacutergica es una de las formas maacutes frecuentes ocurre en lactantes lt 6 meses generalmente alimentados con LM exclusiva (hasta el 60 de los casos) en los que progresivamente se inicia la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen exce-lente estado general y no presentan fallo de medro
- Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
- Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 horas tras la ingesta con un cuadro de voacutemitos repetidos afectacioacuten sisteacutemica con alteraciones hidroelectroliticas (shock like) en las formas maacutes graves o de forma croacutenica en lt 4 meses de edad mediante voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes en edad pediaacutetrica como reflujo gastro-esfofaacutegico (RGE) estrentildeimiento y coacutelicos del lac-tante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea Sd Heiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Tambieacuten se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig Edermatitis atoacutepica esofagitis eosinofiacutelica y gastroenteritis eosinofiacutelica9
3
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Las herramientas maacutes importantes para el diagnoacutestico de APLV son el conjunto de una adecuada historia cliacutenica (anamnesis y exploracioacuten) la respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten) y el uso de test especiacuteficos para el estudio de alergia9 Es importante interpretar correctamente los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para no retirar alimentos bien tolerados a pacientes con prueba positiva que han adquirido tolerancia y por tanto no presentan ninguacuten siacutentoma tras la ingesta de PLV
Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- Antecedentes de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional incluyendo cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Presencia de signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta a eacutestos
La retirada de alimentos que contenga proteiacutenas de leche de vaca (prueba de exclusioacuten) con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la rea-paricioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Test o estudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
bull Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) uacutetil en el diagnoacutestico de alergias alimentarias especiacuteficas y relacionadas con atopia
La prueba se realiza en el Servicio de Alergologiacutea aplicando sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas proteiacutenas de leche de vaca pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota para que dicha so-lucioacuten penetre en la capa superficial de la piel Los resultados se interpretan a los 15 minutos midiendo el tamantildeo de la paacutepula generada Se considera que la prueba es positiva si la paacutepula es mayor de 3 mm El valor predictivo negativo del prick test ante un paciente con reaccioacuten inmediata estaacute en el 90-9512 En los lactantes menores de un antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
bull Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) Es una prueba muy accesible desde Atencioacuten Primaria Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de anticuerpos especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina (seroproteiacutena) y caseiacute-na Su valor predictivo positivo es del 9016
bull Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
bull Otros estudios como la determinacion de anticuerpos (Ac) frente a aleacutergenos moleculares No han demos-trado eficacia en casos de APLV aunque siacute en otros alimentos1718 Los test de alergia a multialimentos o los mediados por Ig G no son uacutetiles para el diagnoacutestico ni para el se-guimiento de esta patologiacutea
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entre APLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas) de la APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E se precisa la respuesta a la reti-rada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten de los mismos (prueba de provocacioacuten positiva) (Tabla 2)
La prueba de provocacioacuten consiste en la introduccioacuten progresiva de las PLV por viacutea oral y observar la respuesta cliacutenica del paciente Puede realizarse en el domicilio del paciente siempre de forma controlada y gradual supervisada por el pediatra de Atencioacuten Primaria y uacutenicamente en aquellos pacientes con sintomatologiacutea leve generalmente proctocolitis y trastornos digestivos funcionales (estrentildeimiento coacutelicos RGE) NUNCA como ya se ha mencionado en pacientes con sintomatologiacutea moderada-grave o en aquellos diagnosticados de APLV mediada por Ig E
No hay recomendaciones claramente establecidas sobre queacute cantidades de PLV se deben administrar queacute incrementos realizar queacute inter-valos deben tener las diferentes dosis y durante cuaacutento tiempo es posible esperar la aparicioacuten de sintomatologiacutea por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable Siguiendo las pautas de actuacioacuten del uacuteltimo documento de Consenso Espantildeol de las Sociedades Cientiacuteficas Pediaacutetricas en los nintildeos alimentados con LM se recomienda incorporar primero progresivamente los laacutecteos en la dieta de la madre y posteriormente en la dieta del lactante En los nintildeos no amamantados que tomen preparados para lactantes se les administraraacuten directamente pequentildeas cantidades de una leche adaptada que contenga PLV siendo la forma maacutes faacutecil sustituir gradualmente un cacito del hidrolizado para preparar el biberoacuten por uno de preparado para lactantes que contenga PLV
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En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
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Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
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Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
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Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
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BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
bull Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
bull La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de AP Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y GastroenterologiaPediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
bull De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
Formulas elementalesbull Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad
alergizantebull Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula
extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergiasalimentarias
bull Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
bull Actualmente no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias2324
bull Por ello en nintildeos de alto riesgo aleacutergico y en pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su alimentacioacuten complementaria se realizaraacutecomo en cualquier otro paciente evitando uacutenicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
bull Los nintildeos con alergia NO mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
bull Al aumentar la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudiobull Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como
puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por ello se debe recomendar un buen cuidado de la piel y en los nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
bull Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
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Tabla 1 Criterios de anafilaxia basados en datos cliacutenicos (Modificado de Sampson HA15)
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2 en aumento en los uacuteltimos antildeos
Puede producirse un shock anafilaacutectico que es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13 Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE en la que se liberan masivamente mediadores quiacutemicos procedentes de la degranulacioacuten de mastocitos y basoacutefilos Esta reaccioacuten anafilaacutectica puede manifestarse en dos tiempos (reaccioacuten bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 horas Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14 El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos que ofrecen un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios presentados en la Tabla 149
PEF Pico flujo espiratorio TA Tensioacuten arterial TAS Tensioacuten arterial sistoacutelica
Criterio 1Inicio agudo (minutos u horas) de un siacutendrome que afecta a piel yo mucosas (urticaria generalizada prurito sofoco edema de labios uacutevula o lengua) y al menos uno de los siguientes
- Compromiso respiratorio (disnea sibilancias estridor disfuncioacuten del PEF hipoxemia)- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica (siacutencope hipotoniacutea incontinenciahellip)
Criterio 2Dos o maacutes de los siguientes signos que aparecen raacutepidamente (minutos o algunas horas) tras la exposicioacuten a un aleacutergeno potencial para el nintildeo
- Afectacioacuten de piel y mucosas- Compromiso respiratorio- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica- Siacutentomas gastrointestinales persistentes
Criterio 3Disminucioacuten de la TA tras la exposicioacuten a un aleacutergeno conocido para ese nintildeo (minutos o algunas horas)
- Lactantes TAS lt70 mmHg- Nintildeos 1-10 antildeos TAS lt70 mmHg + (edad antildeos x 2)- Nintildeos gt10 antildeos TAS lt90 mmHg o descenso del 30 sobre basal
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente son consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Esos siacutentomas son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales de diferente gravedad Existen 3 entidades cliacutenicas definidas
- Proctocolitis aleacutergica es una de las formas maacutes frecuentes ocurre en lactantes lt 6 meses generalmente alimentados con LM exclusiva (hasta el 60 de los casos) en los que progresivamente se inicia la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen exce-lente estado general y no presentan fallo de medro
- Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
- Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 horas tras la ingesta con un cuadro de voacutemitos repetidos afectacioacuten sisteacutemica con alteraciones hidroelectroliticas (shock like) en las formas maacutes graves o de forma croacutenica en lt 4 meses de edad mediante voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes en edad pediaacutetrica como reflujo gastro-esfofaacutegico (RGE) estrentildeimiento y coacutelicos del lac-tante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea Sd Heiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Tambieacuten se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig Edermatitis atoacutepica esofagitis eosinofiacutelica y gastroenteritis eosinofiacutelica9
3
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Las herramientas maacutes importantes para el diagnoacutestico de APLV son el conjunto de una adecuada historia cliacutenica (anamnesis y exploracioacuten) la respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten) y el uso de test especiacuteficos para el estudio de alergia9 Es importante interpretar correctamente los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para no retirar alimentos bien tolerados a pacientes con prueba positiva que han adquirido tolerancia y por tanto no presentan ninguacuten siacutentoma tras la ingesta de PLV
Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- Antecedentes de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional incluyendo cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Presencia de signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta a eacutestos
La retirada de alimentos que contenga proteiacutenas de leche de vaca (prueba de exclusioacuten) con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la rea-paricioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Test o estudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
bull Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) uacutetil en el diagnoacutestico de alergias alimentarias especiacuteficas y relacionadas con atopia
La prueba se realiza en el Servicio de Alergologiacutea aplicando sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas proteiacutenas de leche de vaca pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota para que dicha so-lucioacuten penetre en la capa superficial de la piel Los resultados se interpretan a los 15 minutos midiendo el tamantildeo de la paacutepula generada Se considera que la prueba es positiva si la paacutepula es mayor de 3 mm El valor predictivo negativo del prick test ante un paciente con reaccioacuten inmediata estaacute en el 90-9512 En los lactantes menores de un antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
bull Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) Es una prueba muy accesible desde Atencioacuten Primaria Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de anticuerpos especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina (seroproteiacutena) y caseiacute-na Su valor predictivo positivo es del 9016
bull Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
bull Otros estudios como la determinacion de anticuerpos (Ac) frente a aleacutergenos moleculares No han demos-trado eficacia en casos de APLV aunque siacute en otros alimentos1718 Los test de alergia a multialimentos o los mediados por Ig G no son uacutetiles para el diagnoacutestico ni para el se-guimiento de esta patologiacutea
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entre APLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas) de la APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E se precisa la respuesta a la reti-rada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten de los mismos (prueba de provocacioacuten positiva) (Tabla 2)
La prueba de provocacioacuten consiste en la introduccioacuten progresiva de las PLV por viacutea oral y observar la respuesta cliacutenica del paciente Puede realizarse en el domicilio del paciente siempre de forma controlada y gradual supervisada por el pediatra de Atencioacuten Primaria y uacutenicamente en aquellos pacientes con sintomatologiacutea leve generalmente proctocolitis y trastornos digestivos funcionales (estrentildeimiento coacutelicos RGE) NUNCA como ya se ha mencionado en pacientes con sintomatologiacutea moderada-grave o en aquellos diagnosticados de APLV mediada por Ig E
No hay recomendaciones claramente establecidas sobre queacute cantidades de PLV se deben administrar queacute incrementos realizar queacute inter-valos deben tener las diferentes dosis y durante cuaacutento tiempo es posible esperar la aparicioacuten de sintomatologiacutea por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable Siguiendo las pautas de actuacioacuten del uacuteltimo documento de Consenso Espantildeol de las Sociedades Cientiacuteficas Pediaacutetricas en los nintildeos alimentados con LM se recomienda incorporar primero progresivamente los laacutecteos en la dieta de la madre y posteriormente en la dieta del lactante En los nintildeos no amamantados que tomen preparados para lactantes se les administraraacuten directamente pequentildeas cantidades de una leche adaptada que contenga PLV siendo la forma maacutes faacutecil sustituir gradualmente un cacito del hidrolizado para preparar el biberoacuten por uno de preparado para lactantes que contenga PLV
4
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
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Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
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Anexo 2
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Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
13Victoria Cardona et all Guia de actuacioacuten en anafilaxia Galaxia 200914 Sampson HA Muntildeoz-Furlong A Bock SA Schmitt C Bass R Chowdhury BA et al Sympo-sium on the definition and management of anaphylaxis summary report J Allergy Clin Immunol 2005 Mar 115(3) 584-9115 Sampson HA J Allergy Clin Immunol 2004 May113(5)805-19 quiz 820 Review16 Garciacutea-Ara C et al Cowrsquos milk specific immunoglobulin IgE levels as predictors of clinical reactivity in the follow up of cowrsquosmilk allergy infants Clin Exp Allergy 2004 34(6) 866-87017 Mousan G Kamat D Cowrsquos Milk Protein Allergy Clin Pediatr (Phila) 2016 55(11) 1054-63 18 Nowak-Węgrzyn A Katz Y Mehr SS Koletzko S Non-IgE-mediatedgastrointestinalfoodallergy J Allergy Clin Immunol 2015 135(5) 1114-24 19 Cadena-Leoacuten JF y cols Meacutetodos diagnoacutesticos de alergia a la proteiacutena de la leche de vaca Vol 18 Aacutelergia asma e inmunologiacutea pediaacutetricas 2009Nuacutem 3 pp 113-12020 Martorell A De la Hoz B Ibaacutentildeez MD Bone J Terrados MS Michavila A et al Oral desensi-tization as a useful treatment in 2-year-old children with cowrsquos milk allergy Clin Exp Allergy 2011 Sep41(9)1297-130421Tormo Carnicer R Javier Martiacuten de Carpi J Protocolos diagnoacutestico-terapeacuteuticos de Gastroen-terologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica SEGHNP-AEP 201522ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 200642352-36123 Agostoni C Decsi T Fewtrell M and ESPGHAN Committee on NutritionMedical Position Pa-per Complementary Feeding a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrittion J Pediatr Gastroenterol Nutr 20084699-110 24 Fewtrell M Bronsky J Cristina Campoy C et al Complementary Feeding A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 64(1)119ndash132 Ja-nuary 2017 DOI 101097MPG000000000000145425Gimenez Arnau Inmunologiacutea de la dermatitis atoacutepica Bases inmunoloacutegicas de la fisiopatogenia del eccema Monogr Dermatol 2012 25 148-159 DOI104463MD2012253502726 Plaza Martiacuten AM Alergia a proteiacutenas de leche de vaca Protoc diagn ter pediatr 2013151-61
BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten
Formulas elementalesbull Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad
alergizantebull Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula
extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergiasalimentarias
bull Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
bull Actualmente no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias2324
bull Por ello en nintildeos de alto riesgo aleacutergico y en pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su alimentacioacuten complementaria se realizaraacutecomo en cualquier otro paciente evitando uacutenicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
bull Los nintildeos con alergia NO mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
bull Al aumentar la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudiobull Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como
puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por ello se debe recomendar un buen cuidado de la piel y en los nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
bull Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
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Tabla 1 Criterios de anafilaxia basados en datos cliacutenicos (Modificado de Sampson HA15)
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2 en aumento en los uacuteltimos antildeos
Puede producirse un shock anafilaacutectico que es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13 Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE en la que se liberan masivamente mediadores quiacutemicos procedentes de la degranulacioacuten de mastocitos y basoacutefilos Esta reaccioacuten anafilaacutectica puede manifestarse en dos tiempos (reaccioacuten bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 horas Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14 El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos que ofrecen un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios presentados en la Tabla 149
PEF Pico flujo espiratorio TA Tensioacuten arterial TAS Tensioacuten arterial sistoacutelica
Criterio 1Inicio agudo (minutos u horas) de un siacutendrome que afecta a piel yo mucosas (urticaria generalizada prurito sofoco edema de labios uacutevula o lengua) y al menos uno de los siguientes
- Compromiso respiratorio (disnea sibilancias estridor disfuncioacuten del PEF hipoxemia)- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica (siacutencope hipotoniacutea incontinenciahellip)
Criterio 2Dos o maacutes de los siguientes signos que aparecen raacutepidamente (minutos o algunas horas) tras la exposicioacuten a un aleacutergeno potencial para el nintildeo
- Afectacioacuten de piel y mucosas- Compromiso respiratorio- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica- Siacutentomas gastrointestinales persistentes
Criterio 3Disminucioacuten de la TA tras la exposicioacuten a un aleacutergeno conocido para ese nintildeo (minutos o algunas horas)
- Lactantes TAS lt70 mmHg- Nintildeos 1-10 antildeos TAS lt70 mmHg + (edad antildeos x 2)- Nintildeos gt10 antildeos TAS lt90 mmHg o descenso del 30 sobre basal
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente son consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Esos siacutentomas son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales de diferente gravedad Existen 3 entidades cliacutenicas definidas
- Proctocolitis aleacutergica es una de las formas maacutes frecuentes ocurre en lactantes lt 6 meses generalmente alimentados con LM exclusiva (hasta el 60 de los casos) en los que progresivamente se inicia la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen exce-lente estado general y no presentan fallo de medro
- Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
- Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 horas tras la ingesta con un cuadro de voacutemitos repetidos afectacioacuten sisteacutemica con alteraciones hidroelectroliticas (shock like) en las formas maacutes graves o de forma croacutenica en lt 4 meses de edad mediante voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes en edad pediaacutetrica como reflujo gastro-esfofaacutegico (RGE) estrentildeimiento y coacutelicos del lac-tante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea Sd Heiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Tambieacuten se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig Edermatitis atoacutepica esofagitis eosinofiacutelica y gastroenteritis eosinofiacutelica9
3
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Las herramientas maacutes importantes para el diagnoacutestico de APLV son el conjunto de una adecuada historia cliacutenica (anamnesis y exploracioacuten) la respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten) y el uso de test especiacuteficos para el estudio de alergia9 Es importante interpretar correctamente los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para no retirar alimentos bien tolerados a pacientes con prueba positiva que han adquirido tolerancia y por tanto no presentan ninguacuten siacutentoma tras la ingesta de PLV
Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- Antecedentes de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional incluyendo cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Presencia de signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta a eacutestos
La retirada de alimentos que contenga proteiacutenas de leche de vaca (prueba de exclusioacuten) con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la rea-paricioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Test o estudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
bull Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) uacutetil en el diagnoacutestico de alergias alimentarias especiacuteficas y relacionadas con atopia
La prueba se realiza en el Servicio de Alergologiacutea aplicando sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas proteiacutenas de leche de vaca pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota para que dicha so-lucioacuten penetre en la capa superficial de la piel Los resultados se interpretan a los 15 minutos midiendo el tamantildeo de la paacutepula generada Se considera que la prueba es positiva si la paacutepula es mayor de 3 mm El valor predictivo negativo del prick test ante un paciente con reaccioacuten inmediata estaacute en el 90-9512 En los lactantes menores de un antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
bull Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) Es una prueba muy accesible desde Atencioacuten Primaria Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de anticuerpos especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina (seroproteiacutena) y caseiacute-na Su valor predictivo positivo es del 9016
bull Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
bull Otros estudios como la determinacion de anticuerpos (Ac) frente a aleacutergenos moleculares No han demos-trado eficacia en casos de APLV aunque siacute en otros alimentos1718 Los test de alergia a multialimentos o los mediados por Ig G no son uacutetiles para el diagnoacutestico ni para el se-guimiento de esta patologiacutea
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entre APLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas) de la APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E se precisa la respuesta a la reti-rada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten de los mismos (prueba de provocacioacuten positiva) (Tabla 2)
La prueba de provocacioacuten consiste en la introduccioacuten progresiva de las PLV por viacutea oral y observar la respuesta cliacutenica del paciente Puede realizarse en el domicilio del paciente siempre de forma controlada y gradual supervisada por el pediatra de Atencioacuten Primaria y uacutenicamente en aquellos pacientes con sintomatologiacutea leve generalmente proctocolitis y trastornos digestivos funcionales (estrentildeimiento coacutelicos RGE) NUNCA como ya se ha mencionado en pacientes con sintomatologiacutea moderada-grave o en aquellos diagnosticados de APLV mediada por Ig E
No hay recomendaciones claramente establecidas sobre queacute cantidades de PLV se deben administrar queacute incrementos realizar queacute inter-valos deben tener las diferentes dosis y durante cuaacutento tiempo es posible esperar la aparicioacuten de sintomatologiacutea por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable Siguiendo las pautas de actuacioacuten del uacuteltimo documento de Consenso Espantildeol de las Sociedades Cientiacuteficas Pediaacutetricas en los nintildeos alimentados con LM se recomienda incorporar primero progresivamente los laacutecteos en la dieta de la madre y posteriormente en la dieta del lactante En los nintildeos no amamantados que tomen preparados para lactantes se les administraraacuten directamente pequentildeas cantidades de una leche adaptada que contenga PLV siendo la forma maacutes faacutecil sustituir gradualmente un cacito del hidrolizado para preparar el biberoacuten por uno de preparado para lactantes que contenga PLV
4
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
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Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
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Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
5
Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
13Victoria Cardona et all Guia de actuacioacuten en anafilaxia Galaxia 200914 Sampson HA Muntildeoz-Furlong A Bock SA Schmitt C Bass R Chowdhury BA et al Sympo-sium on the definition and management of anaphylaxis summary report J Allergy Clin Immunol 2005 Mar 115(3) 584-9115 Sampson HA J Allergy Clin Immunol 2004 May113(5)805-19 quiz 820 Review16 Garciacutea-Ara C et al Cowrsquos milk specific immunoglobulin IgE levels as predictors of clinical reactivity in the follow up of cowrsquosmilk allergy infants Clin Exp Allergy 2004 34(6) 866-87017 Mousan G Kamat D Cowrsquos Milk Protein Allergy Clin Pediatr (Phila) 2016 55(11) 1054-63 18 Nowak-Węgrzyn A Katz Y Mehr SS Koletzko S Non-IgE-mediatedgastrointestinalfoodallergy J Allergy Clin Immunol 2015 135(5) 1114-24 19 Cadena-Leoacuten JF y cols Meacutetodos diagnoacutesticos de alergia a la proteiacutena de la leche de vaca Vol 18 Aacutelergia asma e inmunologiacutea pediaacutetricas 2009Nuacutem 3 pp 113-12020 Martorell A De la Hoz B Ibaacutentildeez MD Bone J Terrados MS Michavila A et al Oral desensi-tization as a useful treatment in 2-year-old children with cowrsquos milk allergy Clin Exp Allergy 2011 Sep41(9)1297-130421Tormo Carnicer R Javier Martiacuten de Carpi J Protocolos diagnoacutestico-terapeacuteuticos de Gastroen-terologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica SEGHNP-AEP 201522ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 200642352-36123 Agostoni C Decsi T Fewtrell M and ESPGHAN Committee on NutritionMedical Position Pa-per Complementary Feeding a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrittion J Pediatr Gastroenterol Nutr 20084699-110 24 Fewtrell M Bronsky J Cristina Campoy C et al Complementary Feeding A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 64(1)119ndash132 Ja-nuary 2017 DOI 101097MPG000000000000145425Gimenez Arnau Inmunologiacutea de la dermatitis atoacutepica Bases inmunoloacutegicas de la fisiopatogenia del eccema Monogr Dermatol 2012 25 148-159 DOI104463MD2012253502726 Plaza Martiacuten AM Alergia a proteiacutenas de leche de vaca Protoc diagn ter pediatr 2013151-61
BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
bull Actualmente no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias2324
bull Por ello en nintildeos de alto riesgo aleacutergico y en pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su alimentacioacuten complementaria se realizaraacutecomo en cualquier otro paciente evitando uacutenicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
bull Los nintildeos con alergia NO mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
bull Al aumentar la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudiobull Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como
puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por ello se debe recomendar un buen cuidado de la piel y en los nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
bull Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
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Tabla 1 Criterios de anafilaxia basados en datos cliacutenicos (Modificado de Sampson HA15)
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2 en aumento en los uacuteltimos antildeos
Puede producirse un shock anafilaacutectico que es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13 Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE en la que se liberan masivamente mediadores quiacutemicos procedentes de la degranulacioacuten de mastocitos y basoacutefilos Esta reaccioacuten anafilaacutectica puede manifestarse en dos tiempos (reaccioacuten bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 horas Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14 El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos que ofrecen un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios presentados en la Tabla 149
PEF Pico flujo espiratorio TA Tensioacuten arterial TAS Tensioacuten arterial sistoacutelica
Criterio 1Inicio agudo (minutos u horas) de un siacutendrome que afecta a piel yo mucosas (urticaria generalizada prurito sofoco edema de labios uacutevula o lengua) y al menos uno de los siguientes
- Compromiso respiratorio (disnea sibilancias estridor disfuncioacuten del PEF hipoxemia)- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica (siacutencope hipotoniacutea incontinenciahellip)
Criterio 2Dos o maacutes de los siguientes signos que aparecen raacutepidamente (minutos o algunas horas) tras la exposicioacuten a un aleacutergeno potencial para el nintildeo
- Afectacioacuten de piel y mucosas- Compromiso respiratorio- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica- Siacutentomas gastrointestinales persistentes
Criterio 3Disminucioacuten de la TA tras la exposicioacuten a un aleacutergeno conocido para ese nintildeo (minutos o algunas horas)
- Lactantes TAS lt70 mmHg- Nintildeos 1-10 antildeos TAS lt70 mmHg + (edad antildeos x 2)- Nintildeos gt10 antildeos TAS lt90 mmHg o descenso del 30 sobre basal
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente son consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Esos siacutentomas son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales de diferente gravedad Existen 3 entidades cliacutenicas definidas
- Proctocolitis aleacutergica es una de las formas maacutes frecuentes ocurre en lactantes lt 6 meses generalmente alimentados con LM exclusiva (hasta el 60 de los casos) en los que progresivamente se inicia la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen exce-lente estado general y no presentan fallo de medro
- Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
- Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 horas tras la ingesta con un cuadro de voacutemitos repetidos afectacioacuten sisteacutemica con alteraciones hidroelectroliticas (shock like) en las formas maacutes graves o de forma croacutenica en lt 4 meses de edad mediante voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes en edad pediaacutetrica como reflujo gastro-esfofaacutegico (RGE) estrentildeimiento y coacutelicos del lac-tante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea Sd Heiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Tambieacuten se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig Edermatitis atoacutepica esofagitis eosinofiacutelica y gastroenteritis eosinofiacutelica9
3
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Las herramientas maacutes importantes para el diagnoacutestico de APLV son el conjunto de una adecuada historia cliacutenica (anamnesis y exploracioacuten) la respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten) y el uso de test especiacuteficos para el estudio de alergia9 Es importante interpretar correctamente los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para no retirar alimentos bien tolerados a pacientes con prueba positiva que han adquirido tolerancia y por tanto no presentan ninguacuten siacutentoma tras la ingesta de PLV
Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- Antecedentes de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional incluyendo cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Presencia de signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta a eacutestos
La retirada de alimentos que contenga proteiacutenas de leche de vaca (prueba de exclusioacuten) con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la rea-paricioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Test o estudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
bull Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) uacutetil en el diagnoacutestico de alergias alimentarias especiacuteficas y relacionadas con atopia
La prueba se realiza en el Servicio de Alergologiacutea aplicando sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas proteiacutenas de leche de vaca pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota para que dicha so-lucioacuten penetre en la capa superficial de la piel Los resultados se interpretan a los 15 minutos midiendo el tamantildeo de la paacutepula generada Se considera que la prueba es positiva si la paacutepula es mayor de 3 mm El valor predictivo negativo del prick test ante un paciente con reaccioacuten inmediata estaacute en el 90-9512 En los lactantes menores de un antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
bull Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) Es una prueba muy accesible desde Atencioacuten Primaria Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de anticuerpos especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina (seroproteiacutena) y caseiacute-na Su valor predictivo positivo es del 9016
bull Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
bull Otros estudios como la determinacion de anticuerpos (Ac) frente a aleacutergenos moleculares No han demos-trado eficacia en casos de APLV aunque siacute en otros alimentos1718 Los test de alergia a multialimentos o los mediados por Ig G no son uacutetiles para el diagnoacutestico ni para el se-guimiento de esta patologiacutea
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entre APLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas) de la APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E se precisa la respuesta a la reti-rada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten de los mismos (prueba de provocacioacuten positiva) (Tabla 2)
La prueba de provocacioacuten consiste en la introduccioacuten progresiva de las PLV por viacutea oral y observar la respuesta cliacutenica del paciente Puede realizarse en el domicilio del paciente siempre de forma controlada y gradual supervisada por el pediatra de Atencioacuten Primaria y uacutenicamente en aquellos pacientes con sintomatologiacutea leve generalmente proctocolitis y trastornos digestivos funcionales (estrentildeimiento coacutelicos RGE) NUNCA como ya se ha mencionado en pacientes con sintomatologiacutea moderada-grave o en aquellos diagnosticados de APLV mediada por Ig E
No hay recomendaciones claramente establecidas sobre queacute cantidades de PLV se deben administrar queacute incrementos realizar queacute inter-valos deben tener las diferentes dosis y durante cuaacutento tiempo es posible esperar la aparicioacuten de sintomatologiacutea por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable Siguiendo las pautas de actuacioacuten del uacuteltimo documento de Consenso Espantildeol de las Sociedades Cientiacuteficas Pediaacutetricas en los nintildeos alimentados con LM se recomienda incorporar primero progresivamente los laacutecteos en la dieta de la madre y posteriormente en la dieta del lactante En los nintildeos no amamantados que tomen preparados para lactantes se les administraraacuten directamente pequentildeas cantidades de una leche adaptada que contenga PLV siendo la forma maacutes faacutecil sustituir gradualmente un cacito del hidrolizado para preparar el biberoacuten por uno de preparado para lactantes que contenga PLV
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En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
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Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
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Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
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Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
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Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
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BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
Introduccioacuten a la alimentacioacuten complementaria
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudiobull Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como
puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por ello se debe recomendar un buen cuidado de la piel y en los nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
bull Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
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Tabla 1 Criterios de anafilaxia basados en datos cliacutenicos (Modificado de Sampson HA15)
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2 en aumento en los uacuteltimos antildeos
Puede producirse un shock anafilaacutectico que es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13 Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE en la que se liberan masivamente mediadores quiacutemicos procedentes de la degranulacioacuten de mastocitos y basoacutefilos Esta reaccioacuten anafilaacutectica puede manifestarse en dos tiempos (reaccioacuten bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 horas Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14 El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos que ofrecen un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios presentados en la Tabla 149
PEF Pico flujo espiratorio TA Tensioacuten arterial TAS Tensioacuten arterial sistoacutelica
Criterio 1Inicio agudo (minutos u horas) de un siacutendrome que afecta a piel yo mucosas (urticaria generalizada prurito sofoco edema de labios uacutevula o lengua) y al menos uno de los siguientes
- Compromiso respiratorio (disnea sibilancias estridor disfuncioacuten del PEF hipoxemia)- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica (siacutencope hipotoniacutea incontinenciahellip)
Criterio 2Dos o maacutes de los siguientes signos que aparecen raacutepidamente (minutos o algunas horas) tras la exposicioacuten a un aleacutergeno potencial para el nintildeo
- Afectacioacuten de piel y mucosas- Compromiso respiratorio- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica- Siacutentomas gastrointestinales persistentes
Criterio 3Disminucioacuten de la TA tras la exposicioacuten a un aleacutergeno conocido para ese nintildeo (minutos o algunas horas)
- Lactantes TAS lt70 mmHg- Nintildeos 1-10 antildeos TAS lt70 mmHg + (edad antildeos x 2)- Nintildeos gt10 antildeos TAS lt90 mmHg o descenso del 30 sobre basal
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente son consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Esos siacutentomas son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales de diferente gravedad Existen 3 entidades cliacutenicas definidas
- Proctocolitis aleacutergica es una de las formas maacutes frecuentes ocurre en lactantes lt 6 meses generalmente alimentados con LM exclusiva (hasta el 60 de los casos) en los que progresivamente se inicia la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen exce-lente estado general y no presentan fallo de medro
- Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
- Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 horas tras la ingesta con un cuadro de voacutemitos repetidos afectacioacuten sisteacutemica con alteraciones hidroelectroliticas (shock like) en las formas maacutes graves o de forma croacutenica en lt 4 meses de edad mediante voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes en edad pediaacutetrica como reflujo gastro-esfofaacutegico (RGE) estrentildeimiento y coacutelicos del lac-tante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea Sd Heiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Tambieacuten se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig Edermatitis atoacutepica esofagitis eosinofiacutelica y gastroenteritis eosinofiacutelica9
3
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Las herramientas maacutes importantes para el diagnoacutestico de APLV son el conjunto de una adecuada historia cliacutenica (anamnesis y exploracioacuten) la respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten) y el uso de test especiacuteficos para el estudio de alergia9 Es importante interpretar correctamente los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para no retirar alimentos bien tolerados a pacientes con prueba positiva que han adquirido tolerancia y por tanto no presentan ninguacuten siacutentoma tras la ingesta de PLV
Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- Antecedentes de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional incluyendo cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Presencia de signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta a eacutestos
La retirada de alimentos que contenga proteiacutenas de leche de vaca (prueba de exclusioacuten) con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la rea-paricioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Test o estudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
bull Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) uacutetil en el diagnoacutestico de alergias alimentarias especiacuteficas y relacionadas con atopia
La prueba se realiza en el Servicio de Alergologiacutea aplicando sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas proteiacutenas de leche de vaca pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota para que dicha so-lucioacuten penetre en la capa superficial de la piel Los resultados se interpretan a los 15 minutos midiendo el tamantildeo de la paacutepula generada Se considera que la prueba es positiva si la paacutepula es mayor de 3 mm El valor predictivo negativo del prick test ante un paciente con reaccioacuten inmediata estaacute en el 90-9512 En los lactantes menores de un antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
bull Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) Es una prueba muy accesible desde Atencioacuten Primaria Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de anticuerpos especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina (seroproteiacutena) y caseiacute-na Su valor predictivo positivo es del 9016
bull Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
bull Otros estudios como la determinacion de anticuerpos (Ac) frente a aleacutergenos moleculares No han demos-trado eficacia en casos de APLV aunque siacute en otros alimentos1718 Los test de alergia a multialimentos o los mediados por Ig G no son uacutetiles para el diagnoacutestico ni para el se-guimiento de esta patologiacutea
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entre APLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas) de la APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E se precisa la respuesta a la reti-rada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten de los mismos (prueba de provocacioacuten positiva) (Tabla 2)
La prueba de provocacioacuten consiste en la introduccioacuten progresiva de las PLV por viacutea oral y observar la respuesta cliacutenica del paciente Puede realizarse en el domicilio del paciente siempre de forma controlada y gradual supervisada por el pediatra de Atencioacuten Primaria y uacutenicamente en aquellos pacientes con sintomatologiacutea leve generalmente proctocolitis y trastornos digestivos funcionales (estrentildeimiento coacutelicos RGE) NUNCA como ya se ha mencionado en pacientes con sintomatologiacutea moderada-grave o en aquellos diagnosticados de APLV mediada por Ig E
No hay recomendaciones claramente establecidas sobre queacute cantidades de PLV se deben administrar queacute incrementos realizar queacute inter-valos deben tener las diferentes dosis y durante cuaacutento tiempo es posible esperar la aparicioacuten de sintomatologiacutea por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable Siguiendo las pautas de actuacioacuten del uacuteltimo documento de Consenso Espantildeol de las Sociedades Cientiacuteficas Pediaacutetricas en los nintildeos alimentados con LM se recomienda incorporar primero progresivamente los laacutecteos en la dieta de la madre y posteriormente en la dieta del lactante En los nintildeos no amamantados que tomen preparados para lactantes se les administraraacuten directamente pequentildeas cantidades de una leche adaptada que contenga PLV siendo la forma maacutes faacutecil sustituir gradualmente un cacito del hidrolizado para preparar el biberoacuten por uno de preparado para lactantes que contenga PLV
4
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
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Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
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Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
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Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
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Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
13Victoria Cardona et all Guia de actuacioacuten en anafilaxia Galaxia 200914 Sampson HA Muntildeoz-Furlong A Bock SA Schmitt C Bass R Chowdhury BA et al Sympo-sium on the definition and management of anaphylaxis summary report J Allergy Clin Immunol 2005 Mar 115(3) 584-9115 Sampson HA J Allergy Clin Immunol 2004 May113(5)805-19 quiz 820 Review16 Garciacutea-Ara C et al Cowrsquos milk specific immunoglobulin IgE levels as predictors of clinical reactivity in the follow up of cowrsquosmilk allergy infants Clin Exp Allergy 2004 34(6) 866-87017 Mousan G Kamat D Cowrsquos Milk Protein Allergy Clin Pediatr (Phila) 2016 55(11) 1054-63 18 Nowak-Węgrzyn A Katz Y Mehr SS Koletzko S Non-IgE-mediatedgastrointestinalfoodallergy J Allergy Clin Immunol 2015 135(5) 1114-24 19 Cadena-Leoacuten JF y cols Meacutetodos diagnoacutesticos de alergia a la proteiacutena de la leche de vaca Vol 18 Aacutelergia asma e inmunologiacutea pediaacutetricas 2009Nuacutem 3 pp 113-12020 Martorell A De la Hoz B Ibaacutentildeez MD Bone J Terrados MS Michavila A et al Oral desensi-tization as a useful treatment in 2-year-old children with cowrsquos milk allergy Clin Exp Allergy 2011 Sep41(9)1297-130421Tormo Carnicer R Javier Martiacuten de Carpi J Protocolos diagnoacutestico-terapeacuteuticos de Gastroen-terologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica SEGHNP-AEP 201522ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 200642352-36123 Agostoni C Decsi T Fewtrell M and ESPGHAN Committee on NutritionMedical Position Pa-per Complementary Feeding a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrittion J Pediatr Gastroenterol Nutr 20084699-110 24 Fewtrell M Bronsky J Cristina Campoy C et al Complementary Feeding A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 64(1)119ndash132 Ja-nuary 2017 DOI 101097MPG000000000000145425Gimenez Arnau Inmunologiacutea de la dermatitis atoacutepica Bases inmunoloacutegicas de la fisiopatogenia del eccema Monogr Dermatol 2012 25 148-159 DOI104463MD2012253502726 Plaza Martiacuten AM Alergia a proteiacutenas de leche de vaca Protoc diagn ter pediatr 2013151-61
BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
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2
Tabla 1 Criterios de anafilaxia basados en datos cliacutenicos (Modificado de Sampson HA15)
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2 en aumento en los uacuteltimos antildeos
Puede producirse un shock anafilaacutectico que es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13 Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE en la que se liberan masivamente mediadores quiacutemicos procedentes de la degranulacioacuten de mastocitos y basoacutefilos Esta reaccioacuten anafilaacutectica puede manifestarse en dos tiempos (reaccioacuten bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 horas Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14 El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos que ofrecen un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios presentados en la Tabla 149
PEF Pico flujo espiratorio TA Tensioacuten arterial TAS Tensioacuten arterial sistoacutelica
Criterio 1Inicio agudo (minutos u horas) de un siacutendrome que afecta a piel yo mucosas (urticaria generalizada prurito sofoco edema de labios uacutevula o lengua) y al menos uno de los siguientes
- Compromiso respiratorio (disnea sibilancias estridor disfuncioacuten del PEF hipoxemia)- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica (siacutencope hipotoniacutea incontinenciahellip)
Criterio 2Dos o maacutes de los siguientes signos que aparecen raacutepidamente (minutos o algunas horas) tras la exposicioacuten a un aleacutergeno potencial para el nintildeo
- Afectacioacuten de piel y mucosas- Compromiso respiratorio- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica- Siacutentomas gastrointestinales persistentes
Criterio 3Disminucioacuten de la TA tras la exposicioacuten a un aleacutergeno conocido para ese nintildeo (minutos o algunas horas)
- Lactantes TAS lt70 mmHg- Nintildeos 1-10 antildeos TAS lt70 mmHg + (edad antildeos x 2)- Nintildeos gt10 antildeos TAS lt90 mmHg o descenso del 30 sobre basal
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente son consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Esos siacutentomas son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales de diferente gravedad Existen 3 entidades cliacutenicas definidas
- Proctocolitis aleacutergica es una de las formas maacutes frecuentes ocurre en lactantes lt 6 meses generalmente alimentados con LM exclusiva (hasta el 60 de los casos) en los que progresivamente se inicia la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen exce-lente estado general y no presentan fallo de medro
- Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
- Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 horas tras la ingesta con un cuadro de voacutemitos repetidos afectacioacuten sisteacutemica con alteraciones hidroelectroliticas (shock like) en las formas maacutes graves o de forma croacutenica en lt 4 meses de edad mediante voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes en edad pediaacutetrica como reflujo gastro-esfofaacutegico (RGE) estrentildeimiento y coacutelicos del lac-tante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea Sd Heiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Tambieacuten se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig Edermatitis atoacutepica esofagitis eosinofiacutelica y gastroenteritis eosinofiacutelica9
3
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Las herramientas maacutes importantes para el diagnoacutestico de APLV son el conjunto de una adecuada historia cliacutenica (anamnesis y exploracioacuten) la respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten) y el uso de test especiacuteficos para el estudio de alergia9 Es importante interpretar correctamente los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para no retirar alimentos bien tolerados a pacientes con prueba positiva que han adquirido tolerancia y por tanto no presentan ninguacuten siacutentoma tras la ingesta de PLV
Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- Antecedentes de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional incluyendo cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Presencia de signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta a eacutestos
La retirada de alimentos que contenga proteiacutenas de leche de vaca (prueba de exclusioacuten) con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la rea-paricioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Test o estudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
bull Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) uacutetil en el diagnoacutestico de alergias alimentarias especiacuteficas y relacionadas con atopia
La prueba se realiza en el Servicio de Alergologiacutea aplicando sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas proteiacutenas de leche de vaca pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota para que dicha so-lucioacuten penetre en la capa superficial de la piel Los resultados se interpretan a los 15 minutos midiendo el tamantildeo de la paacutepula generada Se considera que la prueba es positiva si la paacutepula es mayor de 3 mm El valor predictivo negativo del prick test ante un paciente con reaccioacuten inmediata estaacute en el 90-9512 En los lactantes menores de un antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
bull Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) Es una prueba muy accesible desde Atencioacuten Primaria Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de anticuerpos especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina (seroproteiacutena) y caseiacute-na Su valor predictivo positivo es del 9016
bull Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
bull Otros estudios como la determinacion de anticuerpos (Ac) frente a aleacutergenos moleculares No han demos-trado eficacia en casos de APLV aunque siacute en otros alimentos1718 Los test de alergia a multialimentos o los mediados por Ig G no son uacutetiles para el diagnoacutestico ni para el se-guimiento de esta patologiacutea
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entre APLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas) de la APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E se precisa la respuesta a la reti-rada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten de los mismos (prueba de provocacioacuten positiva) (Tabla 2)
La prueba de provocacioacuten consiste en la introduccioacuten progresiva de las PLV por viacutea oral y observar la respuesta cliacutenica del paciente Puede realizarse en el domicilio del paciente siempre de forma controlada y gradual supervisada por el pediatra de Atencioacuten Primaria y uacutenicamente en aquellos pacientes con sintomatologiacutea leve generalmente proctocolitis y trastornos digestivos funcionales (estrentildeimiento coacutelicos RGE) NUNCA como ya se ha mencionado en pacientes con sintomatologiacutea moderada-grave o en aquellos diagnosticados de APLV mediada por Ig E
No hay recomendaciones claramente establecidas sobre queacute cantidades de PLV se deben administrar queacute incrementos realizar queacute inter-valos deben tener las diferentes dosis y durante cuaacutento tiempo es posible esperar la aparicioacuten de sintomatologiacutea por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable Siguiendo las pautas de actuacioacuten del uacuteltimo documento de Consenso Espantildeol de las Sociedades Cientiacuteficas Pediaacutetricas en los nintildeos alimentados con LM se recomienda incorporar primero progresivamente los laacutecteos en la dieta de la madre y posteriormente en la dieta del lactante En los nintildeos no amamantados que tomen preparados para lactantes se les administraraacuten directamente pequentildeas cantidades de una leche adaptada que contenga PLV siendo la forma maacutes faacutecil sustituir gradualmente un cacito del hidrolizado para preparar el biberoacuten por uno de preparado para lactantes que contenga PLV
4
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
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Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
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Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
5
Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
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BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
2
Tabla 1 Criterios de anafilaxia basados en datos cliacutenicos (Modificado de Sampson HA15)
bull Respiratorios (1-8) rinitis aguda con prurito y rinorrea broncoespasmo yo edema de glotis (poco frecuente)
bull Anafilaxia con una prevalencia de 05-2 en aumento en los uacuteltimos antildeos
Puede producirse un shock anafilaacutectico que es la reaccioacuten aleacutergica maacutes grave de instauracioacuten inmediata y potencialmente mortal13 Es una reaccioacuten tipo I mediada por IgE en la que se liberan masivamente mediadores quiacutemicos procedentes de la degranulacioacuten de mastocitos y basoacutefilos Esta reaccioacuten anafilaacutectica puede manifestarse en dos tiempos (reaccioacuten bifaacutesica) con un intervalo asintomaacutetico entre uno y otro de hasta 72 horas Cliacutenicamente se caracteriza por la asociacioacuten de siacutentomas de inicio brusco que afectan simultaacuteneamente a varios oacuterganos14 El diagnoacutestico estaacute basado en datos cliacutenicos que ofrecen un alto iacutendice de seguridad (95) si al menos se cumple uno de los tres criterios presentados en la Tabla 149
PEF Pico flujo espiratorio TA Tensioacuten arterial TAS Tensioacuten arterial sistoacutelica
Criterio 1Inicio agudo (minutos u horas) de un siacutendrome que afecta a piel yo mucosas (urticaria generalizada prurito sofoco edema de labios uacutevula o lengua) y al menos uno de los siguientes
- Compromiso respiratorio (disnea sibilancias estridor disfuncioacuten del PEF hipoxemia)- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica (siacutencope hipotoniacutea incontinenciahellip)
Criterio 2Dos o maacutes de los siguientes signos que aparecen raacutepidamente (minutos o algunas horas) tras la exposicioacuten a un aleacutergeno potencial para el nintildeo
- Afectacioacuten de piel y mucosas- Compromiso respiratorio- Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de disfuncioacuten orgaacutenica- Siacutentomas gastrointestinales persistentes
Criterio 3Disminucioacuten de la TA tras la exposicioacuten a un aleacutergeno conocido para ese nintildeo (minutos o algunas horas)
- Lactantes TAS lt70 mmHg- Nintildeos 1-10 antildeos TAS lt70 mmHg + (edad antildeos x 2)- Nintildeos gt10 antildeos TAS lt90 mmHg o descenso del 30 sobre basal
Siacutentomas de inicio tardiacuteo generalmente son consecuencia de una reaccioacuten aleacutergica no mediada por Ig E aparecen tras 2-48 horas de la ingesta (generalmente a las 2-8 h) Esos siacutentomas son principalmente9
bull Digestivos y nutricionales de diferente gravedad Existen 3 entidades cliacutenicas definidas
- Proctocolitis aleacutergica es una de las formas maacutes frecuentes ocurre en lactantes lt 6 meses generalmente alimentados con LM exclusiva (hasta el 60 de los casos) en los que progresivamente se inicia la emisioacuten de sangre roja y moco por las heces los lactantes tienen exce-lente estado general y no presentan fallo de medro
- Enteropatiacutea sensible a PLV diarrea croacutenica distensioacuten abdominal voacutemitos anorexia y afectacioacuten nutricional
- Sd de enterocolitis inducida por proteiacutenas alimentarias (FPIES) puede aparecer de forma aguda 1-4 horas tras la ingesta con un cuadro de voacutemitos repetidos afectacioacuten sisteacutemica con alteraciones hidroelectroliticas (shock like) en las formas maacutes graves o de forma croacutenica en lt 4 meses de edad mediante voacutemitos intermitentes diarrea croacutenica y afectacioacuten nutricional
Otros trastornos digestivos funcionales frecuentes en edad pediaacutetrica como reflujo gastro-esfofaacutegico (RGE) estrentildeimiento y coacutelicos del lac-tante pueden manifestar una APLV subyacente
bull Siacutentomas extradigestivos de aparicioacuten tardiacutea y generalmente asociados a siacutentomas digestivos cutaacuteneos (prurito eccema) respiratorios (rinorrea Sd Heiner o hipersensibilidad pulmonar croacutenica) Tambieacuten se han descrito casos de ferropenia refractaria al tratamiento con hierro como uacutenica manifestacioacuten cliacutenica
Entidades cliacutenicas con patologiacutea mixta (mediadano mediada por ig Edermatitis atoacutepica esofagitis eosinofiacutelica y gastroenteritis eosinofiacutelica9
3
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Las herramientas maacutes importantes para el diagnoacutestico de APLV son el conjunto de una adecuada historia cliacutenica (anamnesis y exploracioacuten) la respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten) y el uso de test especiacuteficos para el estudio de alergia9 Es importante interpretar correctamente los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para no retirar alimentos bien tolerados a pacientes con prueba positiva que han adquirido tolerancia y por tanto no presentan ninguacuten siacutentoma tras la ingesta de PLV
Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- Antecedentes de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional incluyendo cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Presencia de signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta a eacutestos
La retirada de alimentos que contenga proteiacutenas de leche de vaca (prueba de exclusioacuten) con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la rea-paricioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Test o estudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
bull Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) uacutetil en el diagnoacutestico de alergias alimentarias especiacuteficas y relacionadas con atopia
La prueba se realiza en el Servicio de Alergologiacutea aplicando sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas proteiacutenas de leche de vaca pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota para que dicha so-lucioacuten penetre en la capa superficial de la piel Los resultados se interpretan a los 15 minutos midiendo el tamantildeo de la paacutepula generada Se considera que la prueba es positiva si la paacutepula es mayor de 3 mm El valor predictivo negativo del prick test ante un paciente con reaccioacuten inmediata estaacute en el 90-9512 En los lactantes menores de un antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
bull Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) Es una prueba muy accesible desde Atencioacuten Primaria Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de anticuerpos especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina (seroproteiacutena) y caseiacute-na Su valor predictivo positivo es del 9016
bull Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
bull Otros estudios como la determinacion de anticuerpos (Ac) frente a aleacutergenos moleculares No han demos-trado eficacia en casos de APLV aunque siacute en otros alimentos1718 Los test de alergia a multialimentos o los mediados por Ig G no son uacutetiles para el diagnoacutestico ni para el se-guimiento de esta patologiacutea
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entre APLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas) de la APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E se precisa la respuesta a la reti-rada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten de los mismos (prueba de provocacioacuten positiva) (Tabla 2)
La prueba de provocacioacuten consiste en la introduccioacuten progresiva de las PLV por viacutea oral y observar la respuesta cliacutenica del paciente Puede realizarse en el domicilio del paciente siempre de forma controlada y gradual supervisada por el pediatra de Atencioacuten Primaria y uacutenicamente en aquellos pacientes con sintomatologiacutea leve generalmente proctocolitis y trastornos digestivos funcionales (estrentildeimiento coacutelicos RGE) NUNCA como ya se ha mencionado en pacientes con sintomatologiacutea moderada-grave o en aquellos diagnosticados de APLV mediada por Ig E
No hay recomendaciones claramente establecidas sobre queacute cantidades de PLV se deben administrar queacute incrementos realizar queacute inter-valos deben tener las diferentes dosis y durante cuaacutento tiempo es posible esperar la aparicioacuten de sintomatologiacutea por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable Siguiendo las pautas de actuacioacuten del uacuteltimo documento de Consenso Espantildeol de las Sociedades Cientiacuteficas Pediaacutetricas en los nintildeos alimentados con LM se recomienda incorporar primero progresivamente los laacutecteos en la dieta de la madre y posteriormente en la dieta del lactante En los nintildeos no amamantados que tomen preparados para lactantes se les administraraacuten directamente pequentildeas cantidades de una leche adaptada que contenga PLV siendo la forma maacutes faacutecil sustituir gradualmente un cacito del hidrolizado para preparar el biberoacuten por uno de preparado para lactantes que contenga PLV
4
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
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Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
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Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
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Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
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Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
13Victoria Cardona et all Guia de actuacioacuten en anafilaxia Galaxia 200914 Sampson HA Muntildeoz-Furlong A Bock SA Schmitt C Bass R Chowdhury BA et al Sympo-sium on the definition and management of anaphylaxis summary report J Allergy Clin Immunol 2005 Mar 115(3) 584-9115 Sampson HA J Allergy Clin Immunol 2004 May113(5)805-19 quiz 820 Review16 Garciacutea-Ara C et al Cowrsquos milk specific immunoglobulin IgE levels as predictors of clinical reactivity in the follow up of cowrsquosmilk allergy infants Clin Exp Allergy 2004 34(6) 866-87017 Mousan G Kamat D Cowrsquos Milk Protein Allergy Clin Pediatr (Phila) 2016 55(11) 1054-63 18 Nowak-Węgrzyn A Katz Y Mehr SS Koletzko S Non-IgE-mediatedgastrointestinalfoodallergy J Allergy Clin Immunol 2015 135(5) 1114-24 19 Cadena-Leoacuten JF y cols Meacutetodos diagnoacutesticos de alergia a la proteiacutena de la leche de vaca Vol 18 Aacutelergia asma e inmunologiacutea pediaacutetricas 2009Nuacutem 3 pp 113-12020 Martorell A De la Hoz B Ibaacutentildeez MD Bone J Terrados MS Michavila A et al Oral desensi-tization as a useful treatment in 2-year-old children with cowrsquos milk allergy Clin Exp Allergy 2011 Sep41(9)1297-130421Tormo Carnicer R Javier Martiacuten de Carpi J Protocolos diagnoacutestico-terapeacuteuticos de Gastroen-terologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica SEGHNP-AEP 201522ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 200642352-36123 Agostoni C Decsi T Fewtrell M and ESPGHAN Committee on NutritionMedical Position Pa-per Complementary Feeding a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrittion J Pediatr Gastroenterol Nutr 20084699-110 24 Fewtrell M Bronsky J Cristina Campoy C et al Complementary Feeding A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 64(1)119ndash132 Ja-nuary 2017 DOI 101097MPG000000000000145425Gimenez Arnau Inmunologiacutea de la dermatitis atoacutepica Bases inmunoloacutegicas de la fisiopatogenia del eccema Monogr Dermatol 2012 25 148-159 DOI104463MD2012253502726 Plaza Martiacuten AM Alergia a proteiacutenas de leche de vaca Protoc diagn ter pediatr 2013151-61
BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
3
Anamnesis y pruebas diagnoacutesticas
Las herramientas maacutes importantes para el diagnoacutestico de APLV son el conjunto de una adecuada historia cliacutenica (anamnesis y exploracioacuten) la respuesta cliacutenica a la retirada de PLV de la dieta (prueba de exclusioacuten) y el uso de test especiacuteficos para el estudio de alergia9 Es importante interpretar correctamente los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para no retirar alimentos bien tolerados a pacientes con prueba positiva que han adquirido tolerancia y por tanto no presentan ninguacuten siacutentoma tras la ingesta de PLV
Anamnesis y exploracioacuten Se recomienda valorar
- Antecedentes de atopia en familiares de primer grado yo dermatitis atoacutepica en el lactante
- Historia nutricional incluyendo cambios en la dieta y la modificacioacuten de los siacutentomas
- Presencia de signos y siacutentomas especiacuteficos relacionados con la ingesta de APLV (digestivos respiratorios cutaacuteneos circulatorioshellip)
- Tratamientos farmacoloacutegicos realizadosdietas de exclusioacuten y respuesta a eacutestos
La retirada de alimentos que contenga proteiacutenas de leche de vaca (prueba de exclusioacuten) con la observacioacuten de mejoriacutea cliacutenica y la rea-paricioacuten de los siacutentomas tras su reintroduccioacuten (prueba de provocacioacuten) constituyen la prueba Gold Standar para el diagnoacutestico de APLV
Esta prueba de provocacioacuten NO se realizaraacute en los pacientes que presenten riesgo de reaccioacuten aleacutergica severa en estos casos el diagnoacutestico se basaraacute en la mejoriacutea cliacutenica tras la dieta de exclusioacuten y la positividad de los estudios alergoloacutegicos
Test o estudios alergoloacutegicos especiacuteficos para el estudio de alergia
bull Prueba cutaacutenea (SkinPrick Test) uacutetil en el diagnoacutestico de alergias alimentarias especiacuteficas y relacionadas con atopia
La prueba se realiza en el Servicio de Alergologiacutea aplicando sobre la piel una gota de solucioacuten de las distintas proteiacutenas de leche de vaca pinchando posteriormente con una lanceta encima de cada gota para que dicha so-lucioacuten penetre en la capa superficial de la piel Los resultados se interpretan a los 15 minutos midiendo el tamantildeo de la paacutepula generada Se considera que la prueba es positiva si la paacutepula es mayor de 3 mm El valor predictivo negativo del prick test ante un paciente con reaccioacuten inmediata estaacute en el 90-9512 En los lactantes menores de un antildeo los resultados podriacutean ser negativos por su inmadurez inmunoloacutegica
bull Prueba analiacutetica del test radioinmunoabsorbente (RAST) Es una prueba muy accesible desde Atencioacuten Primaria Consiste en la deteccioacuten seroloacutegica de anticuerpos especiacuteficos Ig E contra las PLV como alfa-lactoalbuacutemina (seroproteiacutena) beta-lactoglobulina (seroproteiacutena) y caseiacute-na Su valor predictivo positivo es del 9016
bull Prueba de parche atoacutepico (Atopy Patch Test) Mide reacciones de hipersensibilidad retardada o tipo IV Se realiza aplicando sobre la piel intacta de la espalda unos pequentildeos parches de papel impregnados de leche en polvo que deben mantenerse 48 horas La lectura de la prueba se realiza a las 48 y 96 horas
bull Otros estudios como la determinacion de anticuerpos (Ac) frente a aleacutergenos moleculares No han demos-trado eficacia en casos de APLV aunque siacute en otros alimentos1718 Los test de alergia a multialimentos o los mediados por Ig G no son uacutetiles para el diagnoacutestico ni para el se-guimiento de esta patologiacutea
Los resultados de estas pruebas permitiraacuten diferenciar entre APLV mediada por Ig E (pruebas de alergia positivas) de la APLV no mediada por Ig E (pruebas de alergia negativas) Si bien para confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E se precisa la respuesta a la reti-rada de aleacutergenos de la dieta y su recaiacuteda tras la reintroduccioacuten de los mismos (prueba de provocacioacuten positiva) (Tabla 2)
La prueba de provocacioacuten consiste en la introduccioacuten progresiva de las PLV por viacutea oral y observar la respuesta cliacutenica del paciente Puede realizarse en el domicilio del paciente siempre de forma controlada y gradual supervisada por el pediatra de Atencioacuten Primaria y uacutenicamente en aquellos pacientes con sintomatologiacutea leve generalmente proctocolitis y trastornos digestivos funcionales (estrentildeimiento coacutelicos RGE) NUNCA como ya se ha mencionado en pacientes con sintomatologiacutea moderada-grave o en aquellos diagnosticados de APLV mediada por Ig E
No hay recomendaciones claramente establecidas sobre queacute cantidades de PLV se deben administrar queacute incrementos realizar queacute inter-valos deben tener las diferentes dosis y durante cuaacutento tiempo es posible esperar la aparicioacuten de sintomatologiacutea por lo que la manera de realizarla por parte de cada facultativo es muy variable Siguiendo las pautas de actuacioacuten del uacuteltimo documento de Consenso Espantildeol de las Sociedades Cientiacuteficas Pediaacutetricas en los nintildeos alimentados con LM se recomienda incorporar primero progresivamente los laacutecteos en la dieta de la madre y posteriormente en la dieta del lactante En los nintildeos no amamantados que tomen preparados para lactantes se les administraraacuten directamente pequentildeas cantidades de una leche adaptada que contenga PLV siendo la forma maacutes faacutecil sustituir gradualmente un cacito del hidrolizado para preparar el biberoacuten por uno de preparado para lactantes que contenga PLV
4
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
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Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
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Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
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BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
4
En la praacutectica cliacutenica Protocolo de actuacioacuten
Ante la sospecha de APLV por la presencia de cliacutenica sugestiva tras la ingesta yo dermatitis atoacutepica moderada-severa (Cuadro 1) la primera medida es la exclusioacuten de las PLV de la dieta (en caso de reacciones severas valorar tratamiento de urgencia y derivar al Hospital de refe-rencia si fuera necesario)
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia materna exclusiva la madre deberaacute realizar la dieta de exclusioacuten de alimentos laacutecteos y derivados du-rante al menos 2-4 semanas (ya que los aleacutergenos pueden pasar a traveacutes de la leche materna) y recibir suplementos de calcio (1 gdiacutea repartido en dos dosis) y vitamina D3 (600 UIdiacutea)9
bull Si el nintildeo estaacute con lactancia artificial o mixta se deberaacute utilizar dependiendo de la edad y el tipo de alergia que se sospecha foacutermulas hidrolizadas preferiblemente de caseiacutena (Tablas 5 y 6) oacute de arroz como segunda eleccioacuten (Tabla 8) en determinados casos pueden utilizarse foacutermulas de soja (Tabla 7) oacute incluso precisar foacutermulas elementales La alimentacioacuten complementaria deberaacute tambieacuten estar exenta de proteiacutenas de leche de vaca Los nintildeos con alergia no mediada si toleraban de manera asintomaacutetica los alimentos laacutecteos de la dieta de la madre durante la LM exclusiva no requiraacute que la madre realice una dieta de exclusioacuten asiacute mismo si toleran alimentos que contengan ldquotrazas de lecherdquo pueden seguir consumieacutendolos9
Siempre hay que valorar la respuesta cliacutenica a la dieta de exclusioacuten el momento para realizar esta valoracioacuten dependeraacute de la sinto-matologiacutea cliacutenica inicial se recomienda 1-2 semanas para los casos de eccema voacutemitos diarreas proctocolitis y 2-4 semanas para los trastornos digestivos funcionales yo afectacioacuten nutricional
Si precisa estudio alergoloacutegico las pruebas recomendadas son hemograma bioquiacutemica con estudio del hierro perfil hepaacutetico y renal Ig E total RAST especiacutefico a alfa-lactoalbuacutemina beta-lactoglobulina caseiacutena y suero de leche Si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno tambieacuten se deberaacute solicitar
Desde el primer momento la sospecha de alergia de estos pacientes debe ser comunicada a todos los familiares y personas al cuidado de los nintildeos minimizando asiacute el riesgo de ingestas accidentales
Cuadro 1 Algoritmo de actuacioacuten ante la sospecha cliacutenica de APLV
EXCLUSIOacuteN DE LAS PLV DE LA DIETA- En los lactados solo a pecho retirar en la die-ta materna las PLV 2-4 semanas y suplementar con Ca oral 1gd y vit D3 600 UIdiacutea repartido en 2 dosis
- En lactancia mixta
- en lt 6 meses utilizar hidrolizados preferente-mente de cafeiacutena o foacutermulas de arroz
- en gt 6 meses foacutermulas de soja o de arroz
SOLICITARHemograma bioquiacutemica con per-fil hepaacutetico y renal IgE total RAST especiacutefica a alfa-lactoalbuacutemina be-talactoblobulina caseiacutena y suero de leche y si se sospecha de alguacuten otro aleacutergeno
iquestSOSPECHA CLIacuteNICA(cliacutenica sugestiva yo der-matitis moderada-severa)
Si existe sospecha de anafilaxia seraacute necesario el entrenamiento en la administracioacuten de autoinyectores de adrenalina por los familiarescuidadores de estos pacientes (Anexo 1)9
Se debe informar sobre los alimentos implicados los siacutentomas sugestivos de alergia asiacute como el tratamiento y medidas a seguir en los casos de ingesta accidental seguacuten el tipo de alergia (mediada o no mediada por Ig E) (Anexo 2)
Tabla 2 Pruebas diagnoacutesticas en alergias alimentarias y resultados seguacuten estado del paciente
Pruebas de piel o anaacutelisis de sangrea Prueba de provocacioacutenb Estado del paciente
Normales No causa siacutentomas Normal tolerancia
Anormales No causa siacutentomas Sensibilizacioacuten sin siacutentomas
Normales Siacute causa siacutentomas Alergia no mediada por IgE
Anormales Siacute causa siacutentomas Alergia mediada por IgE
a En los casos de sintomatologiacutea digestiva leve (proctocolitis aleacutergica reflujo estrentildeimiento coacutelicos) sugestivos de APLV no mediada por Ig E la realizacioacuten de estos test alergoloacutegicos no seriacutea imprescindible pudiendo adaptarse a las circunstancias de aacutembito local
b En los casos cliacutenicos maacutes graves como los FPIES si existe dermatitis atoacutepica concomitante si los siacutentomas aparecen precozmente (antes de 2 horas tras la ingesta) o si no se dispone de los medios o personal adecuado para realizarsupervisar la provocacioacuten en Atencioacuten Primaria esta prueba siempre deberaacute realizarse en el medio hospitalario9 En los casos de FPIES agudo con sintomatologiacutea shock like el diagnoacutestico se realizaraacute sin necesidad de confirmar mediante prueba de provocacioacuten
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
5
Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
13Victoria Cardona et all Guia de actuacioacuten en anafilaxia Galaxia 200914 Sampson HA Muntildeoz-Furlong A Bock SA Schmitt C Bass R Chowdhury BA et al Sympo-sium on the definition and management of anaphylaxis summary report J Allergy Clin Immunol 2005 Mar 115(3) 584-9115 Sampson HA J Allergy Clin Immunol 2004 May113(5)805-19 quiz 820 Review16 Garciacutea-Ara C et al Cowrsquos milk specific immunoglobulin IgE levels as predictors of clinical reactivity in the follow up of cowrsquosmilk allergy infants Clin Exp Allergy 2004 34(6) 866-87017 Mousan G Kamat D Cowrsquos Milk Protein Allergy Clin Pediatr (Phila) 2016 55(11) 1054-63 18 Nowak-Węgrzyn A Katz Y Mehr SS Koletzko S Non-IgE-mediatedgastrointestinalfoodallergy J Allergy Clin Immunol 2015 135(5) 1114-24 19 Cadena-Leoacuten JF y cols Meacutetodos diagnoacutesticos de alergia a la proteiacutena de la leche de vaca Vol 18 Aacutelergia asma e inmunologiacutea pediaacutetricas 2009Nuacutem 3 pp 113-12020 Martorell A De la Hoz B Ibaacutentildeez MD Bone J Terrados MS Michavila A et al Oral desensi-tization as a useful treatment in 2-year-old children with cowrsquos milk allergy Clin Exp Allergy 2011 Sep41(9)1297-130421Tormo Carnicer R Javier Martiacuten de Carpi J Protocolos diagnoacutestico-terapeacuteuticos de Gastroen-terologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica SEGHNP-AEP 201522ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 200642352-36123 Agostoni C Decsi T Fewtrell M and ESPGHAN Committee on NutritionMedical Position Pa-per Complementary Feeding a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrittion J Pediatr Gastroenterol Nutr 20084699-110 24 Fewtrell M Bronsky J Cristina Campoy C et al Complementary Feeding A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 64(1)119ndash132 Ja-nuary 2017 DOI 101097MPG000000000000145425Gimenez Arnau Inmunologiacutea de la dermatitis atoacutepica Bases inmunoloacutegicas de la fisiopatogenia del eccema Monogr Dermatol 2012 25 148-159 DOI104463MD2012253502726 Plaza Martiacuten AM Alergia a proteiacutenas de leche de vaca Protoc diagn ter pediatr 2013151-61
BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
5
Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
13Victoria Cardona et all Guia de actuacioacuten en anafilaxia Galaxia 200914 Sampson HA Muntildeoz-Furlong A Bock SA Schmitt C Bass R Chowdhury BA et al Sympo-sium on the definition and management of anaphylaxis summary report J Allergy Clin Immunol 2005 Mar 115(3) 584-9115 Sampson HA J Allergy Clin Immunol 2004 May113(5)805-19 quiz 820 Review16 Garciacutea-Ara C et al Cowrsquos milk specific immunoglobulin IgE levels as predictors of clinical reactivity in the follow up of cowrsquosmilk allergy infants Clin Exp Allergy 2004 34(6) 866-87017 Mousan G Kamat D Cowrsquos Milk Protein Allergy Clin Pediatr (Phila) 2016 55(11) 1054-63 18 Nowak-Węgrzyn A Katz Y Mehr SS Koletzko S Non-IgE-mediatedgastrointestinalfoodallergy J Allergy Clin Immunol 2015 135(5) 1114-24 19 Cadena-Leoacuten JF y cols Meacutetodos diagnoacutesticos de alergia a la proteiacutena de la leche de vaca Vol 18 Aacutelergia asma e inmunologiacutea pediaacutetricas 2009Nuacutem 3 pp 113-12020 Martorell A De la Hoz B Ibaacutentildeez MD Bone J Terrados MS Michavila A et al Oral desensi-tization as a useful treatment in 2-year-old children with cowrsquos milk allergy Clin Exp Allergy 2011 Sep41(9)1297-130421Tormo Carnicer R Javier Martiacuten de Carpi J Protocolos diagnoacutestico-terapeacuteuticos de Gastroen-terologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica SEGHNP-AEP 201522ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 200642352-36123 Agostoni C Decsi T Fewtrell M and ESPGHAN Committee on NutritionMedical Position Pa-per Complementary Feeding a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrittion J Pediatr Gastroenterol Nutr 20084699-110 24 Fewtrell M Bronsky J Cristina Campoy C et al Complementary Feeding A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 64(1)119ndash132 Ja-nuary 2017 DOI 101097MPG000000000000145425Gimenez Arnau Inmunologiacutea de la dermatitis atoacutepica Bases inmunoloacutegicas de la fisiopatogenia del eccema Monogr Dermatol 2012 25 148-159 DOI104463MD2012253502726 Plaza Martiacuten AM Alergia a proteiacutenas de leche de vaca Protoc diagn ter pediatr 2013151-61
BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
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Anexo1
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
5
Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
13Victoria Cardona et all Guia de actuacioacuten en anafilaxia Galaxia 200914 Sampson HA Muntildeoz-Furlong A Bock SA Schmitt C Bass R Chowdhury BA et al Sympo-sium on the definition and management of anaphylaxis summary report J Allergy Clin Immunol 2005 Mar 115(3) 584-9115 Sampson HA J Allergy Clin Immunol 2004 May113(5)805-19 quiz 820 Review16 Garciacutea-Ara C et al Cowrsquos milk specific immunoglobulin IgE levels as predictors of clinical reactivity in the follow up of cowrsquosmilk allergy infants Clin Exp Allergy 2004 34(6) 866-87017 Mousan G Kamat D Cowrsquos Milk Protein Allergy Clin Pediatr (Phila) 2016 55(11) 1054-63 18 Nowak-Węgrzyn A Katz Y Mehr SS Koletzko S Non-IgE-mediatedgastrointestinalfoodallergy J Allergy Clin Immunol 2015 135(5) 1114-24 19 Cadena-Leoacuten JF y cols Meacutetodos diagnoacutesticos de alergia a la proteiacutena de la leche de vaca Vol 18 Aacutelergia asma e inmunologiacutea pediaacutetricas 2009Nuacutem 3 pp 113-12020 Martorell A De la Hoz B Ibaacutentildeez MD Bone J Terrados MS Michavila A et al Oral desensi-tization as a useful treatment in 2-year-old children with cowrsquos milk allergy Clin Exp Allergy 2011 Sep41(9)1297-130421Tormo Carnicer R Javier Martiacuten de Carpi J Protocolos diagnoacutestico-terapeacuteuticos de Gastroen-terologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica SEGHNP-AEP 201522ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 200642352-36123 Agostoni C Decsi T Fewtrell M and ESPGHAN Committee on NutritionMedical Position Pa-per Complementary Feeding a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrittion J Pediatr Gastroenterol Nutr 20084699-110 24 Fewtrell M Bronsky J Cristina Campoy C et al Complementary Feeding A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 64(1)119ndash132 Ja-nuary 2017 DOI 101097MPG000000000000145425Gimenez Arnau Inmunologiacutea de la dermatitis atoacutepica Bases inmunoloacutegicas de la fisiopatogenia del eccema Monogr Dermatol 2012 25 148-159 DOI104463MD2012253502726 Plaza Martiacuten AM Alergia a proteiacutenas de leche de vaca Protoc diagn ter pediatr 2013151-61
BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
ANEXO 1 PROTOCOLO DE ALERGIA EN LA ESCUELA SEICAP 2019 httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf ANEXO 2 CONSERVANTES Y ADITIVOS QUE PUEDEN CONTENER TRAZAS DE LECHE (Informacioacuten sacada de la AEPNAA)
Alimentos conservantes y aditivos que pueden contener trazas de leche y NO se pueden consumir
Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche Tener en cuenta que muchos fabricantes utilizan en el proceso de elaboracioacuten de sus productos ingredientes ya elaborados que pueden contener componentes alergeacutenicos y no aparecen detallados en las etiquetas de los productos finales Algunos de ellos se detallan a continuacioacuten
Leche de vaca natural o manufacturada en polvo descremada condensada evaporada para lactanciahellip
Productos laacutecteos yogur natillas flan queso requesoacuten natillas de chocolate petit suisse o similar arroz con leche mantequilla helados cuajada batidoshellip
Productos con alguna cantidad de leche
- Galletas magdalenas pasteles reposteriacutea bolleriacuteahellip - Chocolates con leche caramelos con leche Sugus
- Algunas margarinas cremas de cacao
- Papillas de cereales o frutas lacteadas - ldquoPotitosrdquo con leche
Alimentos que no se pueden comer (si asocia alergia a carne de vacuno)
- Carnes de vacuno ternera vaca toro buey novillo
- Caldos de carne y algunas sopas de sobre o enlatadas - Ciertas clases de jamoacuten de York Conservas de vaca o ternera
- Lactosa la lactosa pura teoacutericamente seriacutea tolerada pero si no estaacute perfectamente purificada puede contener restos de proteiacutenas y es prudente evitarla
- Grasa de manteca Grasas animales sin especificar (puede contener nata o mantequilla) - Saborizante de caramelo
- Saborizante natural
- Saborizante artificial - Colorante de caramelo
- Solidificante
- La denominacion proteiacutenas o aromas pueden contener leche queso etc
Otros conservantes pueden ser - E101 Riboflavina Lactoflavinavitamina B2suero de lechelactosuero Puede ser de huevo o leche
- E101a Fosfato de riboflavina derivado de E101
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
5
Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
7
Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
13Victoria Cardona et all Guia de actuacioacuten en anafilaxia Galaxia 200914 Sampson HA Muntildeoz-Furlong A Bock SA Schmitt C Bass R Chowdhury BA et al Sympo-sium on the definition and management of anaphylaxis summary report J Allergy Clin Immunol 2005 Mar 115(3) 584-9115 Sampson HA J Allergy Clin Immunol 2004 May113(5)805-19 quiz 820 Review16 Garciacutea-Ara C et al Cowrsquos milk specific immunoglobulin IgE levels as predictors of clinical reactivity in the follow up of cowrsquosmilk allergy infants Clin Exp Allergy 2004 34(6) 866-87017 Mousan G Kamat D Cowrsquos Milk Protein Allergy Clin Pediatr (Phila) 2016 55(11) 1054-63 18 Nowak-Węgrzyn A Katz Y Mehr SS Koletzko S Non-IgE-mediatedgastrointestinalfoodallergy J Allergy Clin Immunol 2015 135(5) 1114-24 19 Cadena-Leoacuten JF y cols Meacutetodos diagnoacutesticos de alergia a la proteiacutena de la leche de vaca Vol 18 Aacutelergia asma e inmunologiacutea pediaacutetricas 2009Nuacutem 3 pp 113-12020 Martorell A De la Hoz B Ibaacutentildeez MD Bone J Terrados MS Michavila A et al Oral desensi-tization as a useful treatment in 2-year-old children with cowrsquos milk allergy Clin Exp Allergy 2011 Sep41(9)1297-130421Tormo Carnicer R Javier Martiacuten de Carpi J Protocolos diagnoacutestico-terapeacuteuticos de Gastroen-terologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica SEGHNP-AEP 201522ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 200642352-36123 Agostoni C Decsi T Fewtrell M and ESPGHAN Committee on NutritionMedical Position Pa-per Complementary Feeding a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrittion J Pediatr Gastroenterol Nutr 20084699-110 24 Fewtrell M Bronsky J Cristina Campoy C et al Complementary Feeding A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 64(1)119ndash132 Ja-nuary 2017 DOI 101097MPG000000000000145425Gimenez Arnau Inmunologiacutea de la dermatitis atoacutepica Bases inmunoloacutegicas de la fisiopatogenia del eccema Monogr Dermatol 2012 25 148-159 DOI104463MD2012253502726 Plaza Martiacuten AM Alergia a proteiacutenas de leche de vaca Protoc diagn ter pediatr 2013151-61
BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
- E106 Fosfato de Lactoflavina derivado de E101 tambieacuten denominado E101a
- E234 Nisina producto de una bacteria presente de forma natural en la leche
- E270 Aacutecido laacutectico lo indican en SEICAP porque puede venir de lactosa y puede no ser pura
- E325 Lactato soacutedico o lactato Na - E326 Lactato potaacutesico o lactato K
- E327 Lactato caacutelcico o lactato Ca
- E328 Lactato de amocircnio - E329 Lactato de magneacutesio
- E471 Emulsionante mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos Pueden ser de origen animal no se descarta leche
- E472 sin especificar - E472b Esteres laacutecticos de los mono y digliceacuteridos de los aacutecidos grasos
- E478 Esteres mixtos de aacutecido laacutectico y aacutecido graso alimenticio con glicerol porpilengicol
Leches de soja de almendras productos sin leche de vaca galletas y magdalenas sin leche chocolate puro sin leche margarinas 100 vegetales horchata y polos de ldquohielordquo papillas no lacteadas y ldquopotitosrdquo sin leche
Productos sin carne de vacuno (para nintildeos aleacutergicos a la carne de vacuno)
- Carne de avestruz caballo cerdo conejo pollo cordero cazahellip
- Jamoacuten serrano o cocido
- Embutidos (si hay certeza absoluta de que no contienen leche o carne de vaca) - ldquoPotitosrdquo sin carne de vacuno
- Sopas o cocidos caseros sin carne de vacuno
Productos sin ninguna cantidad de leche
- Pescado fruta verdura huevos y en general todos aquellos alimentos que no contienen leche o carne de vacuno
Algunos de los componentes pueden ser de origen distinto a la leche (albuacutemina o globulina de huevo manteca de cerdo saborizantes) Si no estaacute claramente expresado su origen es maacutes prudente evitarlos
Algunos alimentos pueden contener derivados laacutecteos aunque no esteacuten expresados jamoacuten serrano o de York mortadela sopas de sobre
Algunos nintildeos han de evitar la carne de ternera ademaacutes de la leche y sus derivados mientras que otros nintildeos la pueden comer Consulte su caso con su especialista
Algunas sociedades actualizan continuamente productos y marcas con productos sin leche wwwaepnaaorg
Consulte cualquier duda con su especialista
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Anexo 2
ANEXO 1 y 2 del BOLCAN APLVpdf
5
Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
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Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
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Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
13Victoria Cardona et all Guia de actuacioacuten en anafilaxia Galaxia 200914 Sampson HA Muntildeoz-Furlong A Bock SA Schmitt C Bass R Chowdhury BA et al Sympo-sium on the definition and management of anaphylaxis summary report J Allergy Clin Immunol 2005 Mar 115(3) 584-9115 Sampson HA J Allergy Clin Immunol 2004 May113(5)805-19 quiz 820 Review16 Garciacutea-Ara C et al Cowrsquos milk specific immunoglobulin IgE levels as predictors of clinical reactivity in the follow up of cowrsquosmilk allergy infants Clin Exp Allergy 2004 34(6) 866-87017 Mousan G Kamat D Cowrsquos Milk Protein Allergy Clin Pediatr (Phila) 2016 55(11) 1054-63 18 Nowak-Węgrzyn A Katz Y Mehr SS Koletzko S Non-IgE-mediatedgastrointestinalfoodallergy J Allergy Clin Immunol 2015 135(5) 1114-24 19 Cadena-Leoacuten JF y cols Meacutetodos diagnoacutesticos de alergia a la proteiacutena de la leche de vaca Vol 18 Aacutelergia asma e inmunologiacutea pediaacutetricas 2009Nuacutem 3 pp 113-12020 Martorell A De la Hoz B Ibaacutentildeez MD Bone J Terrados MS Michavila A et al Oral desensi-tization as a useful treatment in 2-year-old children with cowrsquos milk allergy Clin Exp Allergy 2011 Sep41(9)1297-130421Tormo Carnicer R Javier Martiacuten de Carpi J Protocolos diagnoacutestico-terapeacuteuticos de Gastroen-terologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica SEGHNP-AEP 201522ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 200642352-36123 Agostoni C Decsi T Fewtrell M and ESPGHAN Committee on NutritionMedical Position Pa-per Complementary Feeding a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrittion J Pediatr Gastroenterol Nutr 20084699-110 24 Fewtrell M Bronsky J Cristina Campoy C et al Complementary Feeding A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 64(1)119ndash132 Ja-nuary 2017 DOI 101097MPG000000000000145425Gimenez Arnau Inmunologiacutea de la dermatitis atoacutepica Bases inmunoloacutegicas de la fisiopatogenia del eccema Monogr Dermatol 2012 25 148-159 DOI104463MD2012253502726 Plaza Martiacuten AM Alergia a proteiacutenas de leche de vaca Protoc diagn ter pediatr 2013151-61
BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
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Interpretacioacuten de las pruebas diagnoacutesticas
Para la confirmacioacuten diagnoacutestica es necesario valorar la respuesta cliacutenica a la prueba de supresioacuten el resultado de los estudios alergoloacutegicos y en el caso de ser eacutestos negativos y no presentar sintomatologiacutea grave o de riesgo se deberaacute realizar una prueba de provocacioacuten
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece y los estudios alergoloacutegicos son positivos los pacientes seraacuten diagnosticados de APLV mediada por Ig E
bull Si tras la dieta de exclusioacuten la sintomatologiacutea desaparece pero los estudios son negativos y la prueba de provocacioacuten es positiva se puede confirmar el diagnoacutestico de APLV no mediada por Ig E
bull Si hay una buena respuesta a la dieta de exclusioacuten pero los estudios y la prueba de provocacioacuten resultan negativas el paciente puede seguir manteniendo una alimentacioacuten normal para su edad y su diagnoacutestico dependeraacute de la sintomatologiacutea y evolucioacuten cliacutenica que presente
bull Si inicialmente NO hay respuesta a la retirada del aleacutergeno se valoraraacuten otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevohellip) otros po-sibles diagnoacutesticos y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
Tratamiento y seguimiento (Cuadro 2)
APLV mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV (leche derivados y alimentos que contengan trazas) hasta los 9-12 meses de edad (al menos 6 meses tras el diagnoacutes-tico) Antes de introducir cualquier alimento que contenga PLV se debe repetir estudio alergoloacutegico (RastPrick) y derivar siempre al paciente al Hospital de referencia para realizar la prueba de provocacioacuten Se ha objetivado que si el resultado del Rast estaacute en ascenso o es mayor de 3 la posibilidad de reaccioacuten aleacutergica es alta por lo que a estos pacientes NO se les realizaraacute la prueba de provocacioacuten y seguiraacuten man-teniendo dieta de exclusioacuten con controles hospitalarios Si el Rast estaacute en descenso yo es menor a 3 el paciente pudiera haber adquirido tolerancia por lo que se podriacutea realizar prueba de provocacioacuten desde el hospital
- En los nintildeos menores 6 meses y prematuros se pautaraacuten HIDROLIZADOS de caseiacutena con lactosa siempre que no exista cliacutenica digestiva al diagnoacutestico en cuyo caso se utilizariacutean los hidrolizados sin lactosa Si no hay tolerancia pueden utilizarse hidrolizados de arroz
- En los nintildeos mayores de 6 meses pueden utilizarse foacutermulas infantiles de DE SOJA y en los casos de no tolerancia hidrolizados de caseiacutena
En ambos casos se debe remitir conjuntamente con la solicitud telemaacutetica el informe cliacutenico y las pruebas complementarias a los Servicios de Inspeccioacuten Sanitaria para la autorizacioacuten de los tratamientos si procede
APLV no mediada por Ig E
- Dieta exenta de PLV mediante HIDROLIZADOS de caseiacutena sin lactosa generalmente ya que suele existir sintomatologiacutea digestiva durante al menos 3 meses reintroduciendo la leche a partir de los 6 meses de vida (al menos 3 meses tras el diagnoacutestico) de manera gradual y pro-gresiva una manera de realizarlo puede ser mediante la teacutecnica step up que va adaptando los alimentos propuestos a la edad del paciente9 (Tabla 3)
En ambos casos y tras confirmar el diagnoacutestico mediante la prueba de provocacioacuten se debe remitir la solicitud de tratamiento a los Servicios de Inspeccioacuten
1ordm SEMANA
PRODUCTOS HORNEADOS CON TRAZAS O PEQUENtildeAS PORCIONES DE LV (elegir una opcioacuten)Galletas empezar por una al diacutea y aumentar hasta 3-4d
Bolleriacutea preferentemente casera tipo bizcocho magdalenas ensaimada empezar por 14 -12 de porcioacuten Aumentar progresivamente a lo largo de la semana hasta 1 racioacuten Mantener 2-3 vecessem
Pan que contenga leche empezar por 12 tostada de pan de molde y aumentar hasta 1-2 rebanadasd
2ordf SEMANA YOGUR NATURALEmpezar 1-2 cucharaditas y aumentar progresivamente todos los diacuteas hasta llegar a 1 yogurdiacutea (125 cc)
3ordf SEMANAQUESOS
Queso fresco tipo Burgos o petit-suisse empezar por 14 de racioacuten aumentar progresivamente hasta 1 racioacuten (40-50 g) Posteriormente introducir quesos curados suaves empezando por 10 g y aumentar progresivamente hasta 20-25 g
4ordf SEMANA
LECHELactantes con foacutermulas especiales (lt 24 meses) empezar por 60cc de de foacutermula adaptada aumentando progresivamente a
90 120 150 hasta 180-240 ccNintildeos gt24 meses empezar por 100 cc de LV aumentando progresivamente a 150 200 250 cc
Si tolera el producto introducido durante una semana lo debe seguir tomando en las semanas sucesivasSi no ha tolerado un producto debe regresar al nivel anterior
Tabla 3 Reintroduccioacuten de proteiacutenas de leche de vaca seguacuten teacutecnica step up(Ref Alergia a las prot consenso)
6
Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
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Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
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Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
13Victoria Cardona et all Guia de actuacioacuten en anafilaxia Galaxia 200914 Sampson HA Muntildeoz-Furlong A Bock SA Schmitt C Bass R Chowdhury BA et al Sympo-sium on the definition and management of anaphylaxis summary report J Allergy Clin Immunol 2005 Mar 115(3) 584-9115 Sampson HA J Allergy Clin Immunol 2004 May113(5)805-19 quiz 820 Review16 Garciacutea-Ara C et al Cowrsquos milk specific immunoglobulin IgE levels as predictors of clinical reactivity in the follow up of cowrsquosmilk allergy infants Clin Exp Allergy 2004 34(6) 866-87017 Mousan G Kamat D Cowrsquos Milk Protein Allergy Clin Pediatr (Phila) 2016 55(11) 1054-63 18 Nowak-Węgrzyn A Katz Y Mehr SS Koletzko S Non-IgE-mediatedgastrointestinalfoodallergy J Allergy Clin Immunol 2015 135(5) 1114-24 19 Cadena-Leoacuten JF y cols Meacutetodos diagnoacutesticos de alergia a la proteiacutena de la leche de vaca Vol 18 Aacutelergia asma e inmunologiacutea pediaacutetricas 2009Nuacutem 3 pp 113-12020 Martorell A De la Hoz B Ibaacutentildeez MD Bone J Terrados MS Michavila A et al Oral desensi-tization as a useful treatment in 2-year-old children with cowrsquos milk allergy Clin Exp Allergy 2011 Sep41(9)1297-130421Tormo Carnicer R Javier Martiacuten de Carpi J Protocolos diagnoacutestico-terapeacuteuticos de Gastroen-terologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica SEGHNP-AEP 201522ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 200642352-36123 Agostoni C Decsi T Fewtrell M and ESPGHAN Committee on NutritionMedical Position Pa-per Complementary Feeding a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrittion J Pediatr Gastroenterol Nutr 20084699-110 24 Fewtrell M Bronsky J Cristina Campoy C et al Complementary Feeding A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 64(1)119ndash132 Ja-nuary 2017 DOI 101097MPG000000000000145425Gimenez Arnau Inmunologiacutea de la dermatitis atoacutepica Bases inmunoloacutegicas de la fisiopatogenia del eccema Monogr Dermatol 2012 25 148-159 DOI104463MD2012253502726 Plaza Martiacuten AM Alergia a proteiacutenas de leche de vaca Protoc diagn ter pediatr 2013151-61
BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
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Cuadro 2 Algoritmo de actuacioacuten tras la dieta de exclusioacuten
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA POSITIVA
DIETA DE EXCLUSIOacuteN Y RESPUESTA CLIacuteNICA NEGATIVA
APVL MEDIADA POR IgE REALIZAR PRUEBA DE PROVOCACIOacuteN
RASTPrick POSITIVO RASTPrick NEGATIVO
POSITIVA NEGATIVA
Reevaluacioacuten del RAST cada 6 m APLV NO MEDIADA POR IgE
Evitar PLV (leche y derivados)En nintildeos lt 6 meses y prematuros HIDROLIZADOSEn nintildeos gt 6 meses FOacuteRMULAS DE SOJA
(a las 2-4 semanas)
Si gt 3 KUIL o en aumentoContinuar restriccioacuten PLV y control cada 6 mesesDerivar al Hospital de Referencia
Si lt 3 KUIL y en descensoDerivar al Hospital de Referencia para test de pro-vocacioacuten
HIDROLIZADOSSi no tolera foacutermula elemental
Foacutermula normal
En pacientes con cliacutenica leve valorar reintroduccioacuten de PLV a
las 3 m
Valorar otros posibles aleacutergenos concomitantes (soja huevo) otros posibles diagnoacutesticos
y si fuera necesario se derivaraacute para estudio hospitalario
- Manifestaciones cliacutenicas severas- Pruebas cutaneas yo Ig E especiacutefica positiva cuando consideremos que debe realizarse la provocacioacuten- Diagnoacutesticos dudosos- Mala evolucioacuten cliacutenica no respuesta a la dieta de exclusioacuten- Difiacutecil control ambulatorio
Tabla 4 Criterios de derivacioacuten hospitalaria en pacientes con APLV
En algunos casos seraacute necesaria la derivacioacuten hospitalaria para valoracioacuten y seguimiento (Tabla 4)
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Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
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Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
13Victoria Cardona et all Guia de actuacioacuten en anafilaxia Galaxia 200914 Sampson HA Muntildeoz-Furlong A Bock SA Schmitt C Bass R Chowdhury BA et al Sympo-sium on the definition and management of anaphylaxis summary report J Allergy Clin Immunol 2005 Mar 115(3) 584-9115 Sampson HA J Allergy Clin Immunol 2004 May113(5)805-19 quiz 820 Review16 Garciacutea-Ara C et al Cowrsquos milk specific immunoglobulin IgE levels as predictors of clinical reactivity in the follow up of cowrsquosmilk allergy infants Clin Exp Allergy 2004 34(6) 866-87017 Mousan G Kamat D Cowrsquos Milk Protein Allergy Clin Pediatr (Phila) 2016 55(11) 1054-63 18 Nowak-Węgrzyn A Katz Y Mehr SS Koletzko S Non-IgE-mediatedgastrointestinalfoodallergy J Allergy Clin Immunol 2015 135(5) 1114-24 19 Cadena-Leoacuten JF y cols Meacutetodos diagnoacutesticos de alergia a la proteiacutena de la leche de vaca Vol 18 Aacutelergia asma e inmunologiacutea pediaacutetricas 2009Nuacutem 3 pp 113-12020 Martorell A De la Hoz B Ibaacutentildeez MD Bone J Terrados MS Michavila A et al Oral desensi-tization as a useful treatment in 2-year-old children with cowrsquos milk allergy Clin Exp Allergy 2011 Sep41(9)1297-130421Tormo Carnicer R Javier Martiacuten de Carpi J Protocolos diagnoacutestico-terapeacuteuticos de Gastroen-terologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica SEGHNP-AEP 201522ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 200642352-36123 Agostoni C Decsi T Fewtrell M and ESPGHAN Committee on NutritionMedical Position Pa-per Complementary Feeding a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrittion J Pediatr Gastroenterol Nutr 20084699-110 24 Fewtrell M Bronsky J Cristina Campoy C et al Complementary Feeding A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 64(1)119ndash132 Ja-nuary 2017 DOI 101097MPG000000000000145425Gimenez Arnau Inmunologiacutea de la dermatitis atoacutepica Bases inmunoloacutegicas de la fisiopatogenia del eccema Monogr Dermatol 2012 25 148-159 DOI104463MD2012253502726 Plaza Martiacuten AM Alergia a proteiacutenas de leche de vaca Protoc diagn ter pediatr 2013151-61
BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
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Foacutermulas laacutecteas especiales o de sustitucioacuten para pacientes con APLV
En ambos tipos de alergia el pronoacutestico es bueno en la mayoriacutea de los pacientes pues este tipo de reaccioacuten suele tener un caraacutecter transitorio hasta en el 80 de los casos (se estima una resolucioacuten de la sintomatologiacutea de 45 a 50 a los 12 meses y de 85 a 90 a los 36 meses19
En las APLV no mediadas la mayoriacutea de los pacientes adquieren la tolerancia antes del primer antildeo de vida a menor edad en el diagnoacutestico se adquiere antes la tolerancia
Como ya se ha venido comentando la base del tratamiento de la APLV consiste en una alimentacioacuten estricta exenta de PLV20 utilizando foacutermulas laacutecteas especiales en los casos de los lactantes no amamantados No puede utilizarse la leche de otros mamiacuteferos cabra oveja por su similitud proteica con la leche de vaca En la mayoriacutea de estos pacientes No es necesaria la supresioacuten de la carne de ternera siempre y cuando se administre bien cocinada
Existen distintas foacutermulas laacutecteas especiales para los pacientes con APLV y la seleccioacuten dependeraacute de la base inmunoloacutegica del paciente (mediadano mediada por Ig E) de la edad de la sintomatologiacutea cliacutenica tolerancia del paciente y de las caracteriacutesticas de los distintos preparados
La prescripcioacuten de estas foacutermulas especiales asiacute como las modificaciones de tratamiento en general se realizan desde Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Alergologiacutea y Servicios de Nutricioacuten y Gastroenterologia Pediaacutetrica hospitalarios conforme a las resentildeas que se hace de cada una de ellas
De cada foacutermula atenderemos a su procesado y a su composicioacuten proteica de hidratos de carbono y de grasas
Foacutermulas hidrolizadas (Tabla 5 y 6)
Las proteiacutenas procedentes de la leche de vaca estaacuten hidrolizadas (por calor o procesos enzimaacuteticos) para eliminar los peacuteptidos de mayor peso molecular y conservar los aminoaacutecidos y peacuteptidos de menor peso molecular consiguiendo con ello disminuir su alergenicidad y mejorar la digestioacuten Se consideran foacutermulas de alto grado de hidroacutelisis si el peso molecular de los peacuteptidos residuales no excede de 2000 daacuteltons (Da) Asiacute en las leches comercializadas el 85-100 de las proteiacutenas de la foacutermula poseen un peso molecular lt 1500 kDa (el resto tienen gt 5000 kDa peacuteptidos de capacidad antigeacutenica residual) En la mayoriacutea de los lactantes estas foacutermulas se han mostrado seguras y eficaces en paraacutemetros nutricionales y por haber demostrado su hipoalergenicidad solo excepcionalmente producen reacciones aleacutergicas en lactantes
Las foacutermulas hidrolizadas pueden tener la parte proteica procedente de la caseiacutena o de suero o bien de ambos Si la proteiacutena hidrolizada procede del suero en una proporcioacuten aproximada al 50 se consigue un aminograma en sangre maacutes semejante al del lactante alimentado con leche materna Los hidrolizados de proteiacutena de suero solo inducen a niveles maacutes altos de treonina y maacutes bajos de tirosina Por ello se consideran preferibles los hidrolizados procedentes del suero y de la caseiacutena21
Los hidratos de carbono presentes en estas foacutermulas pueden ser principalmente dextrinomaltosa o poliacutemeros de la glucosa algunas for-mulas ademaacutes pueden contener lactosa
La grasa suele ser de origen vegetal y muchas de ellas con un 30 de trigliceacuteridos de cadena media (MCT)
Estas foacutermulas estaacuten indicadas en pacientes con reacciones aleacutergicas mediadas por Ig E pacientes lt 6 meses (en corcondancia con lo dicho anteriormente en el cuadro 2) en pacientes con reacciones NO mediadas por Ig E y enteropatiacuteas sensibles a alimentos Hace antildeos se recomen-daban tambieacuten de manera preventiva en lactancias mixtas de nintildeos de alto riesgo aleacutergico pero en el momento actual no ha podido demostrarse este efecto por lo que no existe esta recomendacioacuten
Las leches hidrolizadas tambieacuten tienen sus inconvenientes son caras tienen mal olor y sabor los lactantes realizan deposiciones liacutequidas verdes y grumosas tienen una carga renal elevada y pueden presentar una miacutenima capacidad antigeacutenica residual
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Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
9
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
13Victoria Cardona et all Guia de actuacioacuten en anafilaxia Galaxia 200914 Sampson HA Muntildeoz-Furlong A Bock SA Schmitt C Bass R Chowdhury BA et al Sympo-sium on the definition and management of anaphylaxis summary report J Allergy Clin Immunol 2005 Mar 115(3) 584-9115 Sampson HA J Allergy Clin Immunol 2004 May113(5)805-19 quiz 820 Review16 Garciacutea-Ara C et al Cowrsquos milk specific immunoglobulin IgE levels as predictors of clinical reactivity in the follow up of cowrsquosmilk allergy infants Clin Exp Allergy 2004 34(6) 866-87017 Mousan G Kamat D Cowrsquos Milk Protein Allergy Clin Pediatr (Phila) 2016 55(11) 1054-63 18 Nowak-Węgrzyn A Katz Y Mehr SS Koletzko S Non-IgE-mediatedgastrointestinalfoodallergy J Allergy Clin Immunol 2015 135(5) 1114-24 19 Cadena-Leoacuten JF y cols Meacutetodos diagnoacutesticos de alergia a la proteiacutena de la leche de vaca Vol 18 Aacutelergia asma e inmunologiacutea pediaacutetricas 2009Nuacutem 3 pp 113-12020 Martorell A De la Hoz B Ibaacutentildeez MD Bone J Terrados MS Michavila A et al Oral desensi-tization as a useful treatment in 2-year-old children with cowrsquos milk allergy Clin Exp Allergy 2011 Sep41(9)1297-130421Tormo Carnicer R Javier Martiacuten de Carpi J Protocolos diagnoacutestico-terapeacuteuticos de Gastroen-terologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica SEGHNP-AEP 201522ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 200642352-36123 Agostoni C Decsi T Fewtrell M and ESPGHAN Committee on NutritionMedical Position Pa-per Complementary Feeding a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrittion J Pediatr Gastroenterol Nutr 20084699-110 24 Fewtrell M Bronsky J Cristina Campoy C et al Complementary Feeding A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 64(1)119ndash132 Ja-nuary 2017 DOI 101097MPG000000000000145425Gimenez Arnau Inmunologiacutea de la dermatitis atoacutepica Bases inmunoloacutegicas de la fisiopatogenia del eccema Monogr Dermatol 2012 25 148-159 DOI104463MD2012253502726 Plaza Martiacuten AM Alergia a proteiacutenas de leche de vaca Protoc diagn ter pediatr 2013151-61
BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
8
Tabla 8 Foacutermulas de arroz Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Novalac hidrolizado arroz Blemil arroz hidrolizado
Lactosa NO NO
Introduccioacuten de la alimentacioacuten complementaria
Foacutermulas de leche hipoalergeacutenicas o HA
Son foacutermulas de leche tambieacuten provenientes de la leche de vaca pero tratadas con menor grado de hidroacutelisis y por tanto sus peacuteptidos poseen un peso o masa molecular mayor que oscila entre 10000 y 20000 daacuteltons
No se recomiendan en nintildeos con APLV debido a que las porciones no hidrolizadas de las proteiacutenas o el gran tamantildeo de sus peacuteptidos pueden causar reaccioacuten aleacutergica
Foacutermulas de soja (Tabla 7)
La fuente proteica en este caso es vegetal proviene de la soja (no de PLV por lo que no producen ninguna reaccioacuten cruzada con ella)
Estas foacutermulas deben estar suplementadas con metionina (met) taurina (tau) y carnitina aminoaacutecidos que son deficientes en la soja Las foacutermulas infantiles de soja comercializadas en nuestro paiacutes reuacutenen estos requisitos no asiacute otras lechas o yogures de soja Muchas de ellas estaacuten enriquecidas con Zn y Fe
La parte hidrocarbonada tampoco contiene lactosa contienen en general dextrinomaltosa salvo alguna con sacarosa La parte grasa suele ser semejante a los hidrolizados de proteiacutena de proteiacutena de vaca a base de grasa vegetal pero sin grasa MCT
NO estaacuten indicadas en nintildeos prematuros y lt 6 meses de edad ya que desde el punto de vista nutritivo se ha comprobado que estas foacutermulas no son adecuadas Tampoco deben utilizarse en casos APLV no medidadas por Ig E en lt 6 meses (se ha descrito que entre un 15 y un 50 de pacientes con hipersensibilidad no mediada por Ig E presentan intolerancia a la soja) ni en pacientes con enteropatiacutea malabsorcioacuten cliacutenica digestiva ni en coacutelicos del lactante cirugiacutea digestiva ni con fines preventivos en relacioacuten con el desarrollo de intolerancias22
Los pacientes que no toleren las foacutermulas de soja deberaacuten usar foacutermulas hidrolizadas y si no hay respuesta pueden precisar foacutermulas ele-mentales a base de aminoaacutecidos
Son maacutes baratas que las foacutermulas hidrolizadas y tienen mejor sabor
Foacutermulas de arroz (Tabla 8)
Son bien toleradas y pueden ser una segunda opcioacuten en el tto de APLV La indicacioacuten de estas leches son nintildeos con APLV mediada y no mediada por Ig E que no toleren los hidrolizados de caseiacutena asiacute como lactantes de familias veganas
Tabla 7 Foacutermulas de soja Caracteriacutesticas y nombres comerciales
Nombre comercial Velactin Blemil plus soja 1 y 2 Nutriben soja Isomil
Fuente proteica Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja + supl met tau carnit
Prots de soja
Hidratos de carbono
NO lactosaDextrinomaltosa 81 y saca-
rosa 17
NO lactosaDextrinomaltosa 100
No lactosaJarabe de glucosa
NO lactosa
Grasas Vegetal 100 Vegetal 90MCT 10
vegetal vegetal
Formulas elementales
Realizadas a partir de aminoaacutecidos sinteacuteticos sin capacidad alergizante
Estaacuten indicadas cuando no existe respuesta a una foacutermula extensamente hidrolizada yo a una de soja y en multialergias alimentarias
Tienen peor sabor elevado coste y son uacutenicamente de prescripcioacuten hospitalaria
En el momento actual la Academia Americana de Pediatriacutea considera que no existe evidencia suficiente que demuestre que el retraso en la introduccioacuten de alimentos potencialmente alergeacutenicos maacutes allaacute de los 4 a 6 meses de edad reduzca la aparicioacuten de alergias Esta opinioacuten es compartida por otros comiteacutes de expertos2324
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
13Victoria Cardona et all Guia de actuacioacuten en anafilaxia Galaxia 200914 Sampson HA Muntildeoz-Furlong A Bock SA Schmitt C Bass R Chowdhury BA et al Sympo-sium on the definition and management of anaphylaxis summary report J Allergy Clin Immunol 2005 Mar 115(3) 584-9115 Sampson HA J Allergy Clin Immunol 2004 May113(5)805-19 quiz 820 Review16 Garciacutea-Ara C et al Cowrsquos milk specific immunoglobulin IgE levels as predictors of clinical reactivity in the follow up of cowrsquosmilk allergy infants Clin Exp Allergy 2004 34(6) 866-87017 Mousan G Kamat D Cowrsquos Milk Protein Allergy Clin Pediatr (Phila) 2016 55(11) 1054-63 18 Nowak-Węgrzyn A Katz Y Mehr SS Koletzko S Non-IgE-mediatedgastrointestinalfoodallergy J Allergy Clin Immunol 2015 135(5) 1114-24 19 Cadena-Leoacuten JF y cols Meacutetodos diagnoacutesticos de alergia a la proteiacutena de la leche de vaca Vol 18 Aacutelergia asma e inmunologiacutea pediaacutetricas 2009Nuacutem 3 pp 113-12020 Martorell A De la Hoz B Ibaacutentildeez MD Bone J Terrados MS Michavila A et al Oral desensi-tization as a useful treatment in 2-year-old children with cowrsquos milk allergy Clin Exp Allergy 2011 Sep41(9)1297-130421Tormo Carnicer R Javier Martiacuten de Carpi J Protocolos diagnoacutestico-terapeacuteuticos de Gastroen-terologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica SEGHNP-AEP 201522ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 200642352-36123 Agostoni C Decsi T Fewtrell M and ESPGHAN Committee on NutritionMedical Position Pa-per Complementary Feeding a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrittion J Pediatr Gastroenterol Nutr 20084699-110 24 Fewtrell M Bronsky J Cristina Campoy C et al Complementary Feeding A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 64(1)119ndash132 Ja-nuary 2017 DOI 101097MPG000000000000145425Gimenez Arnau Inmunologiacutea de la dermatitis atoacutepica Bases inmunoloacutegicas de la fisiopatogenia del eccema Monogr Dermatol 2012 25 148-159 DOI104463MD2012253502726 Plaza Martiacuten AM Alergia a proteiacutenas de leche de vaca Protoc diagn ter pediatr 2013151-61
BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Garciacutea Meacuterida Mordf Joseacute De la Nuez Viera Fidelina Martiacuten Morales AacutengelaRevisioacuten del documento realizada por el Grupo de Gastroenterologiacutea Pediacuteaacutetrica de Canarias (GASTROPECAN)
Erika Montes Goacutemez (Meacutedico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Mariacutea Altabas Betancor (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica)
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
1Academia Europea de Alergia e Inmunologiacutea Cliacutenica 20012 Factores epidemioloacutegicos cliacutenicos y socioeconoacutemicos de las enf aleacutergicas en Espantildea en 2005 Egraf SA 2006 P227-2533 Valdesoiro Navarrete I et al Manejo del nintildeo con sospecha de alergia a alimentos Protoc Diagn ter pediatr20131177-844 Juliaacute Benito JC Saacutenchez Salguero CA Alvarado Izquierdo MI Aacutelvarez Caro F Arroabarren Alemaacuten E Manual de anafilaxia pediaacutetrica Sociedad Espantildeola de inmunologiacutea cliacutenica alergo-logiacutea y asma pediaacutetrica (SEICAP) 20175 Rona RJ Keil T Summers C Gislason D Zuidmeer L Sodergren E et al The prevalence of food allergy a meta-analysis J Allergy Clin Immunol 20071206386 Pascual CY Crespo JF Perez PG Esteban MM Food allergy and intolerance in children and adolescents an update Eur J Clin Nutr 200054 suppl 1S75-87 Garciacutea C El Qutob D Martorell A Febrer I Rodriguez M Cerdaacute JC et al Sensitization in early age to food allergenes in children with atopic dermatitis Allergol Immunopathol 2007 35(1)15-208Brill H Approach to milk protein allergy in infants Clinical review Can Fam Physician 2008541258-12649 Alergia a proteiacutenas de leche de vaca no mediada por Ig E documento de consenso de la Soeciedad Espantildeola de Gasroenterologia Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica Asociacioacuten Es-pantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten Primaria Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria y la Sociedad Espantildeola de Inmnologiacutea Clinica Alerga y Asma Pediaacutetrico Anales Pediatriacutea (Barc) 201990 (3)193et-193e1110 Protocolo de alergia en la escuela SEICAP 2019httpwwwseicapesdocumentosarchivosProtocolo_Anafilaxia_castellano_ALK1pdf11 Garciacutea Meacuterida MJ Vegas Alvarez AM Ruiz Chercoles E Grupo de Gastroenterologiacutea y Nutricioacuten de la Aepap Alergia Alimentaria Form Act Prim At Primaria 20158(3)110-912 Fiocchi A Brozek J Schuumlnemann HJ Bahna SL Von Berg A Beyer K et al World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowrsquos Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Pediatr Allergy Immunol 2010 21 1-125
13Victoria Cardona et all Guia de actuacioacuten en anafilaxia Galaxia 200914 Sampson HA Muntildeoz-Furlong A Bock SA Schmitt C Bass R Chowdhury BA et al Sympo-sium on the definition and management of anaphylaxis summary report J Allergy Clin Immunol 2005 Mar 115(3) 584-9115 Sampson HA J Allergy Clin Immunol 2004 May113(5)805-19 quiz 820 Review16 Garciacutea-Ara C et al Cowrsquos milk specific immunoglobulin IgE levels as predictors of clinical reactivity in the follow up of cowrsquosmilk allergy infants Clin Exp Allergy 2004 34(6) 866-87017 Mousan G Kamat D Cowrsquos Milk Protein Allergy Clin Pediatr (Phila) 2016 55(11) 1054-63 18 Nowak-Węgrzyn A Katz Y Mehr SS Koletzko S Non-IgE-mediatedgastrointestinalfoodallergy J Allergy Clin Immunol 2015 135(5) 1114-24 19 Cadena-Leoacuten JF y cols Meacutetodos diagnoacutesticos de alergia a la proteiacutena de la leche de vaca Vol 18 Aacutelergia asma e inmunologiacutea pediaacutetricas 2009Nuacutem 3 pp 113-12020 Martorell A De la Hoz B Ibaacutentildeez MD Bone J Terrados MS Michavila A et al Oral desensi-tization as a useful treatment in 2-year-old children with cowrsquos milk allergy Clin Exp Allergy 2011 Sep41(9)1297-130421Tormo Carnicer R Javier Martiacuten de Carpi J Protocolos diagnoacutestico-terapeacuteuticos de Gastroen-terologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica SEGHNP-AEP 201522ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 200642352-36123 Agostoni C Decsi T Fewtrell M and ESPGHAN Committee on NutritionMedical Position Pa-per Complementary Feeding a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrittion J Pediatr Gastroenterol Nutr 20084699-110 24 Fewtrell M Bronsky J Cristina Campoy C et al Complementary Feeding A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 64(1)119ndash132 Ja-nuary 2017 DOI 101097MPG000000000000145425Gimenez Arnau Inmunologiacutea de la dermatitis atoacutepica Bases inmunoloacutegicas de la fisiopatogenia del eccema Monogr Dermatol 2012 25 148-159 DOI104463MD2012253502726 Plaza Martiacuten AM Alergia a proteiacutenas de leche de vaca Protoc diagn ter pediatr 2013151-61
BIBLIOGRAFIacuteA
Por ese motivo en los nintildeos de alto riesgo aleacutergico asiacute como en los pacientes ya diagnosticados de alergia a PLV la introduccioacuten de su ali-mentacioacuten complementaria se realizaraacute como en cualquier otro paciente evitando en los casos de alergia a PLV unicamente los alimentos con PLV (derivados o trazas)
Los nintildeos con alergia No mediada por Ig E que toleren alimentos con trazas de leche en su dieta o en la de su madre (en el caso de nintildeos amamantados) pueden seguir consumieacutendolos
Al aumentar progresivamente la edad del nintildeo la alimentacioacuten se diversifica y existe la posibilidad de consumir aleacutergenos escondidos en las etiquetas de los alimentos derivados de leche de vaca por ello la siguiente informacioacuten es importante transmitiacuterla a las familias (Anexo 2)
Nuevas opciones terapeacuteuticas en estudio
Cada vez maacutes se estaacute teniendo en cuenta la viacutea cutaacutenea como puerta de entrada de los aleacutergenos incluidos los alimentarios por este motivo siempre debe recomendarse un buen cuidado de la piel y en estos nintildeos que asocian atopia mantener una buena hidratacioacuten y tratamiento dermatoloacutegico si precisa para en lo posible disminuir esa sensibilizacioacuten favorecida por la alteracioacuten de la barrera cutaacutenea25
Otros tipos de tratamiento como la combinacioacuten de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia especiacutefica se estaacuten investigando en la actualidad para aeroaleacutergenos pero no para alimentos No hay estudios publicados en APLV26
