alcalosis

EQUILIBRIOEQUILIBRIOACIDO ACIDO -- BASEBASE

Antonio Abdala YezCarrera de Mdicos Especialistas Universitarios en Medicina Crtica y

Terapia Intensiva. Universidad de Buenos Aires

Antonio Abdala Yez

EQUILIBRIO ACIDO EQUILIBRIO ACIDO BASEBASE

CONCEPTOS GENERALESCONCEPTOS GENERALES

EQUILIBRIO ACIDOEQUILIBRIO ACIDO--BASEBASE

EN FORMAEN FORMA

ESTEQUIOMTRICAESTEQUIOMTRICA

Antonio Abdala Yez



pH: 7.42

Antonio Abdala Yez



Actividad orgnica: neta tendencia a la acidosis.

Rangos estrechos de pH con alto riesgo de muerte. < a 6.8 o > a 7.8

Notable alteracin de la fisiologa cardiovascular, metabolismo muscular y seo y la oxigenacin tisular.

Antonio Abdala Yez

CO2 elevada

> 40 mmHg

CO2 normal (+/- 40)



El exceso es liberado al aire

Regulacin RespiratoriaRegulacin Respiratoria

Antonio Abdala Yez



CO2 + H2O

H+ HCO3-BUF

Tamponaje

CO3H2

BUFFEREO INICIALBUFFEREO INICIALAnhidrasaAnhidrasa

CarbnicaCarbnica

Antonio Abdala Yez


CONCEPTOS GENERALESCONCEPTOS GENERALESMcula DensaMcula DensaArteriola Arteriola

AferenteAferente ArteriolaArteriolaEferenteEferente

GlomruloGlomrulo

FiltradoFiltrado

HCOHCO33

85%RegulacinRegulacin

RenalRenal

(Proximal)(Proximal)

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CLULA TUBULARLUZ TUBULAR CAPILAR

GlutaminaNH3 Glutamina

KREBSClNa

Na+Cl-

NH4+

ClNH4

NH4+

Na+ Na+

Anhidrasa Carbnica H2O + CO2

H2CO3

CO3HNaHCO3H+

NEFRN PROXIMALNEFRN PROXIMAL

Antonio Abdala Yez

CLULA TUBULAR

H2O + CO2Anhidrasa Carbnica

H2CO3

HCO3H+

LUZ TUBULAR



CAPILAR

SO4H= + H+

PO4H= + H+

SO4H2-

PO4H2-

CO3H-

NEFRN PROXIMALNEFRN PROXIMAL

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VALORES NORMALESVALORES NORMALES

De los gasesDe los gasespH: 7,36 a 7,46pO2: +/- 100pCO2: 40HCO3: 24EB: +2 / -2

Del ionograma (AGAP)Del ionograma (AGAP)Na+: 142K+: 3.5 5 Cl-: 104 110 (75% del Na+)AGAP = Na - (Cl + HCO3)

VN: 12

Antonio Abdala Yez


TERMINOLOGA HABITUALTERMINOLOGA HABITUAL

Variaciones del pH: normal eudremia9 acidemia: < de 7,369 alcalemia: > de 7,46

Variaciones de la pCO2:9 acidosis respiratoria : ??? o > 40?9 alcalosis respiratoria: ??? o < 40?

Variaciones del HCO3: 9 acidosis metablica : < de 249 alcalosis metablica: > de 24

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ALTERACIONES BSICASALTERACIONES BSICAS

HCOHCO33

pCOpCO22

pHpH

Alc RespAlc RespAc RespAc RespAlc MetAlc MetAc MetAc Met

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CONSECUENCIAS CLNICASCONSECUENCIAS CLNICAS

ALCALOSISALCALOSISArritmiasArritmiasHipoKHipoK++ + hipoCa+ hipoCa++++ Irritabilidad + Irritabilidad +

Depresin SNCDepresin SNCVasoconstriccin Vasoconstriccin

cerebralcerebralDisminucin del Disminucin del

umbral convulsivoumbral convulsivo

MORTALIDADMORTALIDADpH: 7.54 - 7.56: 45 %45 %

pH 7.60 - 7.64: 65 %65 %

pH > a 7.65: 85 a 90 %85 a 90 %

Antonio Abdala Yez


TRASTORNOS METABLICOSTRASTORNOS METABLICOS

ALCALOSIS METABLICAALCALOSIS METABLICA Trastorno primario ocasionado por una marcada Trastorno primario ocasionado por una marcada

acumulacin de bases o por prdida de cidos.acumulacin de bases o por prdida de cidos. Frecuencia: 50 %. Frecuencia: 50 %. Diagnstico: pH elevado, con HCODiagnstico: pH elevado, con HCO33 elevado y elevado y

aumento de la pCOaumento de la pCO22 (compensatoria). (compensatoria). Este mecanismo es poco eficaz.Este mecanismo es poco eficaz. La pCOLa pCO22 esperada es poco predecible y los clculos esperada es poco predecible y los clculos

para determinarla poco confiables.para determinarla poco confiables.

Antonio Abdala Yez



ALCALOSIS METABLICAALCALOSIS METABLICAPor cada mEq que sube el HCO3, la

pCO2 se eleva de 0.6 a 0.9 mmHg.Lmite de compensacin de 55 mmHg,

por encima del cual se constata una acidosis respiratoria asociada.

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ETIOLOGAS Contraccin de volumen Contraccin de volumen

(deshidratacin). (deshidratacin). Exceso de actividad Exceso de actividad

mineralocorticoide.mineralocorticoide. HipokalemiasHipokalemias. . Administracin de lcali.Administracin de lcali.

Antonio Abdala Yez



EN LA ALCALOSIS METABLICAEN LA ALCALOSIS METABLICA

SON MS IMPORTANTES LOS SON MS IMPORTANTES LOS MECANISMOS MANTENEDERORESMECANISMOS MANTENEDERORES

QUE LOS MECANISMOS QUE LOS MECANISMOS GENERADORESGENERADORES

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ESTMAGO Y ESTMAGO Y RINRIN

Son los encargados de perder Son los encargados de perder ClCl-- y ganar HCOy ganar HCO33--

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PRINCIPALES MECANISMOS DE GENERACINPRINCIPALES MECANISMOS DE GENERACIN(por aumento de la produccin de HCO(por aumento de la produccin de HCO33--))

PERDIDA DE HIDROGENIONES RENAL DIGESTIVA

GASTRICA INTESTINAL

ADICION DE ALCALI ENDOGENO EXOGENO


TRASTORNOS METABLICOSTRASTORNOS METABLICOSMECANISMOS DEMECANISMOS DE

GENERACION Y MANTENIMIENTOGENERACION Y MANTENIMIENTO

Antonio Abdala Yez



Disminucin de la excrecin del HCODisminucin de la excrecin del HCO33--

Disminucin de la carga filtrada del HCODisminucin de la carga filtrada del HCO33--: : FGFG ElevaciElevacin de la reabsorcin de la reabsorcin proximal de bicarbonaton proximal de bicarbonato

VCE con VCE con ClCl-- y y AngioAngio II II hipoKhipoK++,, hipoCahipoCa++++

hipoparatiroidismohipoparatiroidismo pCOpCO22

CAUSAS RENALES DE AUMENTO DEL HCOCAUSAS RENALES DE AUMENTO DEL HCO33

Antonio Abdala Yez

PRINCIPALES MECANISMOS DE MANTENIMIENTOPRINCIPALES MECANISMOS DE MANTENIMIENTO(por disminuci(por disminucin de la pn de la prdida urinaria de Hrdida urinaria de HCOCO33--))

HIPOKALEMIA

HIPERALDOSTERONISMO

DEPLECION DEL VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO


TRASTORNOS METABLICOSTRASTORNOS METABLICOSMECANISMOS DEMECANISMOS DE

GENERACION Y MANTENIMIENTOGENERACION Y MANTENIMIENTO

Antonio Abdala Yez


TRASTORNOS METABLICOSTRASTORNOS METABLICOSMECANISMOS DE MANTENIMIENTOMECANISMOS DE MANTENIMIENTO

por hipokalemiapor hipokalemiaSANGRE

LUZ

K+ CO3H- [ CO3H- ]

H+ + HCO3-

ACIDOSIS INTRACELULAR

HCOHCO33--

INTERCAMBIADOR H+/K+ DISTAL

HCO3- + H+

HCOHCO33--K+

K+H+

CO2 + H2O

ATP

NH4+ + CO3H-

GLUTAMINA EXCRECION DE

AMONIO PROXIMAL POR

HIPOK+SANGRE

LUZ HCOHCO33--

K+HCO3-[ HCO3- ]

pH

CO2 + H2O

H+

H+

Antonio Abdala Yez


TRASTORNOS METABLICOSTRASTORNOS METABLICOSMECANISMOS DE MANTENIMIENTOMECANISMOS DE MANTENIMIENTO

H+ + HCO3-

Aldosterona promueve la Aldosterona promueve la reabsorcireabsorcin distal de Nan distal de Na++, , lo que aumenta las cargas lo que aumenta las cargas negativas en la luznegativas en la luz

K+

K+H+ Na+

HCOHCO33--HIPERALDOSTERONISMO Na+ SANGRE

LUZ

Ald

ElectronegatividadElectronegatividad

CO2 + H2O

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1.1. Exceso de AldosteronaExceso de Aldosterona2.2. Aumento de Aumento de Angio Angio IIII por R por R -- A A IIII AA3.3. Tono Adrenrgico con Tono Adrenrgico con aumento del tono aumento del tono + +

intercambiador Naintercambiador Na++ -- HH+ + (proximal)(proximal)4.4. FG, con igual umbral. FG, con igual umbral.

DEPLECIN DEL VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO

MECANISMOS DE MANTENIMIENTOMECANISMOS DE MANTENIMIENTO

Antonio Abdala Yez

ALCALOSIS METABOLICAALCALOSIS METABOLICAGENERACION Y MANTENIMIENTOGENERACION Y MANTENIMIENTO

CO3H-CO3H-

GENERACION ANORMAL DE

HCO3

PERDIDA URINARIA DE HCO3

CO3H-

NORMAL GENERACION SIN MANTENIMIENTO

UMBRAL NORMAL DE HCO3

GENERACION CON MANTENIMIENTO

UMBRAL DE HCO3ELEVADO

EL HCOEL HCO33--AUMENTA DE AUMENTA DE ACUERDO AACUERDO AL L

NUEVO UMBRALNUEVO UMBRAL



Antonio Abdala Yez

CO3H- CO3H-

MANTENIMIENTO MANTENIMIENTO SIN GENERACIONSIN GENERACION

REMOCION DE LOS FACTORES REMOCION DE LOS FACTORES DE MANTENIMIENTODE MANTENIMIENTO

NORMALIZACION DEL NORMALIZACION DEL UMBRAL, EXCRECION UMBRAL, EXCRECION DEL EXCESO DE CO3HDEL EXCESO DE CO3H--

CON NORMALIZACION CON NORMALIZACION PLASMATICAPLASMATICA

ALCALOSIS METABOLICAALCALOSIS METABOLICAGENERACION Y MANTENIMIENTOGENERACION Y MANTENIMIENTO



Antonio Abdala Yez


TRASTORNOS METABLICOSTRASTORNOS METABLICOSALCALOSIS METABLICAALCALOSIS METABLICA

De acuerdo al ClDe acuerdo al Cl-- urinariourinario

< de 10 mEq/L< de 10 mEq/L

CLORO SENSIBLESCLORO SENSIBLES

> de 10 mEq/L> de 10 mEq/L

CLORO RESISTENTESCLORO RESISTENTES

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Carga de lcaliCarga de lcali Administracin de HCO3. Sndrome lcteo alcalino. Administracin de citrato,

gluconato, lactato, transfusiones masivas).

Por contraccin Por contraccin volumtricavolumtrica

Gstricas: Vmitos, SNG con alto dbito

RenalesRenales Diurticos. Posthipercpnica.

Prdida fecal de Prdida fecal de bicarbonato o clorobicarbonato o cloro

Adenoma velloso. Diarreas perdedoras de

cloro.

ALCALOSIS METABLICAS Cl- SENSIBLES (hipovolmicas)(Cl(Cl-- u: < de 10 mEq/L)u: < de 10 mEq/L)

Antonio Abdala Yez



NORMOTENSIVAS Sndrome de Bartter. Hipercalcemia. Hipoparatiroidismo. Deplecin severa de K+. Realimentacin luego de

ayuno prolongado con deficiencias de Mg.

Sndrome de Gittleman.

HIPERTENSIVAS Hiperaldosteronismo

primario. Carcinoma adrenal. Sndrome de Cushing. Enfermedad renovascular. Tumor secretor de renina. Hipertensin maligna. Deficiencia de la 11; 17

hidroxilasa, y 11-deshidrogenasa.

Corticoides exgenos.

ALCALOSIS METABLICAS Cl- RESISTENTES (normovolmicas)

Antonio Abdala Yez

EQUILIBRIO ACIDO EQUILIBRIO ACIDO BASEBASELECTURA DE LOS GASESLECTURA DE LOS GASES

Ver pH

ALCALEMIAALCALEMIAACIDEMIA

Si es > de 7.44

Si es < de 7.38

Antonio Abdala Yez


Ver HCO3

ALCALOSISALCALOSIS

METABLICAMETABLICA

Si es > de 24

ACIDOSIS

METABLICA

Si es < de 24

Antonio Abdala Yez


Ver la CO2 esperada

ACIDOSISACIDOSIS

RESPIRATORIARESPIRATORIA

Si es > que la leda

ALCALOSIS

RESPIRATORIA

Si es < que la leda

Antonio Abdala Yez


Ver AGAP

ACIDOSIS ACIDOSIS METABLICA METABLICA

CON GAP CON GAP NORMALNORMAL

Si es = a 12

ACIDOSIS METABLICA

CON GAP ELEVADO

Si es > de 12

Antonio Abdala Yez


Calcular Calcular GAPGAP

Calcular Calcular HCO3HCO3

Calcular el Calcular el ClCl--

ACIDOSIS METABLICA CON GAP ELEVADO

Antonio Abdala Yez


GAP / GAP / HCOHCO33 = 1: Acidosis Metablica Pura= 1: Acidosis Metablica Pura

GAP / GAP / HCOHCO33 < 1: Dos Acidosis < 1: Dos Acidosis Metablicas, una con GAP Elevado y otra con Metablicas, una con GAP Elevado y otra con GAP NormalGAP Normal GAP / HCO3 > 1: Acidosis Metablica con GAP Elevado y Alcalosis Metablica GAP + GAP + ClCl-- = = HCOHCO33

Antonio Abdala Yez


ACIDOSIS METABLICA CON ACIDOSIS METABLICA CON GAP NORMALGAP NORMAL

Ver el K+, calcular el GAP urinarioVer el K+, calcular el GAP urinarioGAPu negativo y K+ bajo:GAPu negativo y K+ bajo: prdidas extrarrenales.prdidas extrarrenales.

GAPu positivo y K+ bajo:GAPu positivo y K+ bajo: ATRp II y ATRd I.ATRp II y ATRd I.

GAPu positivo y K+ normal:GAPu positivo y K+ normal: soluciones protnicas.soluciones protnicas.

GAPu positivo y K+ alto:GAPu positivo y K+ alto: ATRd IV, diurticos ATRd IV, diurticos ahorradores K+, dficit de aldosterona.ahorradores K+, dficit de aldosterona.

Antonio Abdala Yez

EQUILIBRIO ACIDO EQUILIBRIO ACIDO BASEBASELECTURA DE LOS GASESLECTURA DE LOS GASESALCALOSIS METABLICAALCALOSIS METABLICA

Ver elVer el ClCl-- urinariourinarioSiSi ClCl--u < 10:u < 10: hipovolemiahipovolemia, prdida de H+, prdida de H+

SiSi ClCl--u > 10: u > 10: ver la TAver la TA

Si TA normal :Si TA normal : BartterBartter,, hiper Cahiper Ca++,++, hipoKhipoK+ + severa.severa.

Si HTA : Si HTA : trastornos con los esteroides, HTA trastornos con los esteroides, HTA malignamaligna

EQUILIBRIOACIDO - BASEEQUILIBRIO ACIDO BASECONCEPTOS GENERALESEQUILIBRIO ACIDO BASECONCEPTOS GENERALESEQUILIBRIO ACIDO BASECONCEPTOS GENERALESEQUILIBRIO ACIDO BASECONCEPTOS GENERALESEQUILIBRIO ACIDO BASECONCEPTOS GENERALESEQUILIBRIO ACIDO BASECONCEPTOS GENERALESEQUILIBRIO ACIDO BASECONCEPTOS GENERALESEQUILIBRIO ACIDO BASEVALORES NORMALESEQUILIBRIO ACIDO BASETERMINOLOGA HABITUALEQUILIBRIO ACIDO BASEALTERACIONES BSICASEQUILIBRIO ACIDO BASECONSECUENCIAS CLNICASEQUILIBRIO ACIDO BASETRASTORNOS METABLICOSEQUILIBRIO ACIDO BASETRASTORNOS METABLICOSEQUILIBRIO ACIDO BASETRASTORNOS METABLICOSEQUILIBRIO ACIDO BASETRASTORNOS METABLICOSEQUILIBRIO ACIDO BASETRASTORNOS METABLICOSEQUILIBRIO ACIDO BASETRASTORNOS METABLICOSEQUILIBRIO ACIDO BASETRASTORNOS METABLICOSEQUILIBRIO ACIDO BASETRASTORNOS METABLICOSEQUILIBRIO ACIDO BASETRASTORNOS METABLICOSALCALOSIS METABOLICAGENERACION Y MANTENIMIENTOEQUILIBRIO ACIDO BASETRASTORNOS METABLICOSEQUILIBRIO ACIDO BASETRASTORNOS METABLICOSEQUILIBRIO ACIDO BASETRASTORNOS METABLICOSEQUILIBRIO ACIDO BASELECTURA DE LOS GASESEQUILIBRIO ACIDO BASELECTURA DE LOS GASESEQUILIBRIO ACIDO BASELECTURA DE LOS GASESEQUILIBRIO ACIDO BASELECTURA DE LOS GASESEQUILIBRIO ACIDO BASELECTURA DE LOS GASESEQUILIBRIO ACIDO BASELECTURA DE LOS GASESEQUILIBRIO ACIDO BASELECTURA DE LOS GASESEQUILIBRIO ACIDO BASELECTURA DE LOS GASES

alcalosis

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