alberto fernández liria beatriz rodríguez vega. la psicoterapia tiene como objetivo producir...

Alberto Fernández LiriaBeatriz Rodríguez Vega

La psicoterapia tiene como objetivo producir cambios (que se han explicado de forma diferente por las distintas escuelas)

El cambio en psicoterapia tiene las características y sigue las leyes que rigen otros cambios (por eso una teoría general del cambio)

El cambio se produce a través de la conversación terapéutica

1. Precontemplación2. Contemplación3. Preparación4. Acción5. Mantenimiento

Cambio 1Cambio 2

Considerar que los “puntos críticos de bifurcación” pueden rebasarse a través de mínimos “cambios 1”

Recordar las columnas del cuento de Borges

EstructuraProcesoSignificado (conecta los dos

anteriores)

Contexto

1) Desafiar la narrativa anclada en la queja

2) Conectar la narrativa inicial con otros relatos del paciente y facilitar el surgimiento de relatos consonantes

3) Trabajar con las emociones4) Poner a prueba los nuevos relatos5) Afianzar los nuevos relatos

1. Entrar en el sistema social que consulta (o que mantiene la historia)

2. Facilitar la presentación de la “historia oficial”: incorporarse al sistema que sostiene la historia

3. Desestabilizar la historia, favoreciendo nuevos encuadres o rótulos que permitan la aparición de historias con “mejor forma”

4. Consulta reflexiva cada tanto: (“Como va para usted?”)

5. Detectar cambios cualitativos (“historias con potencial de mejor forma”) y anclarlos (a través de ejemplos, elogios apropiados, tareas, rituales, ceremonias, etc.)

1.1. Escucha activa, facilitando la producción o actuación de la historia dominante (“oficial”) desde el punto de vista de cada participante, en actitud no critica. De este modo inicialmente el terapeuta se transforma en parte de la red social que mantiene (la descripción de) el problema, lugar desde el que podrá actuar

1.2. La actitud empática que evita el cuestionamiento se mantiene hasta que la(s) historia(s) este(n) bien desplegada(s). Hay que tener en cuenta que el cuestionamiento de la puntuación arbitraria de la secuencia de hechos genera rechazo, que la historia que se pondría sí en cuestión se ha generado por algo, y que, por poner un ejemplo, la posición de víctima (Que puede resultar de ella) genera ventajas políticas)

1.3. Detectar e incorporarse a las “reglas de operación” del sistema y a la compresión sistémica del problema (“como un científico fascinado”)

1) dar voz a todos los participantes, manteniendo la “neutralidad”,

2) el uso de la curiosidad que nos hace preguntarnos por todo, incluidos los preconceptos y

3) La localización y cartografía de las historias dominantes y las marginadas, los supuestos morales, los mecanismos de legitimación y deslegitimación…

Sluzki señala que una pregunta útil en ese momento es “¿Cómo han intentado resolver el problema” lo que permite llegar a explicitar el modo en el que el problema ha conseguido derrotar a los intentos de resolverlo o en el que la solución intentada ha llegado a convertirse en el problema.

Igualmente viables: intrínsecamente coherentes, sin contradicciones con evidencia consensual, o normas o experiencias

Elegantes: intrínsecamente armoniosas Ecológicas: contextualizadas, mostrando conexión

entre individuo y contexto Evolutivas: Incluyendo temporalidad, evolución y

cambio, progreso y futuro, proceso y esperanza Ecuánimes: Coloca a los participantes en posiciones

favorables, asumiendo Buena intención, Actitud constructiva, Solidez moral Con ejemplos de previa competencia Con ejemplo de previo acceso/uso razonable de recursos

Reflexivas (comportamientos afectan a quienes los despliegan): mostrando a los participantes como actores (con responsabilidad, resiliencia, competencia)

Eticas: muestran explicita o implícitamente estándares ético/morales

Respetuosas e interesadas tanto en self como en los otros, Evitando opresión y dolor, Nutriendo el crecimiento y la alegría, Mostrando apoyo reciproco, Desplegando sentido de responsabilidad

colectiva

La micropráctica a la que Sluzki se refiere a este respecto es el intento de desestabilizar la «historia oficial», que es la

que sostiene y/o mantiene (y es sostenida y/o mantenida por) el conflicto/síntoma. O bien

socavar su dominancia en la estructura compleja de historias que constituye la realidad colectiva.

La razón (O teoría) con la que justifica la práctica es que historias desestabilizadas generan “hambre de estabilidad” y hace más fácil la incorporación de historias con mejor forma, que no incluyen al síntoma /conflicto

Curiosidad –ofrecer nuevos ángulos, “preguntas/comentarios ingenuos”

Connotacion positiva (centrada en intenciones)

Re‐encuadres y re‐rotulaciones Preguntas circulares (muchos tipos) Externalizaciones (en items definidos como

fuera de control y de la que se es víctima) Foco en las excepciones Exageraciones Sembrar nuevas ideas Intervenciones ironicas (señalar sin

señalar)

La micropráctica involucrada es la invitación al paciente a reflexionar sobre el proceso o el contenido de la relación terapéutica misma.

Esto persigue desmistificar la posición de poder del terapeuta, definir el proceso como producto de una colaboración entre dos interlocutores.

La micropráctica a realizar para ello durante la entrevista consiste en la búsqueda de ejemplos confirmatorios y construcción de consenso. Entre entrevistas, se logra mediante la realización de tareas o rituales.

Lo que, en definitiva propone Sluzki es un modelo de aproximación parsimoniosa a la narrativa inicial del paciente o pacientes que permite un acompasamiento con la misma y, desde allí, abre la vía al surgimiento de nuevas historias.

1. Transformaciones en el tiempo 1. De estático a fluctuante 2. De nombres a verbos 3. De no histórico a histórico

2. Transformaciones en el espacio 1. De no contextualizado a contextualizado

3. Transformaciones en la apreciación de causalidad

1. De causa a efecto

4. Transformaciones en la interacción1. De intrapersonal a interpersonal 2. De intenciones a efectos 3. De síntomas a conflictos 4. De roles a reglas

5. Transformaciones en los valores 4. De buena a mala intención (y viceversa) 5. De enfermo a sano (o de loco a cuerdo) (y

viceversa) 6. De legítimo a ilegítimo (y viceversa)

6. Transformaciones en la manera de contar la historia

1. De pasiva a activa (y viceversa) 2. Externalización (White)3. De interpretaciones a descripciones (y

viceversa) 4. De incompetencia a competencia (y

viceversa)

1. Transformaciones en el espacio 1. Escultura individual o familiar 2. Cambio de sillas 3. Manejo de las distancias

2. Transformaciones en el tiempo 1. Escultura individual o familiar

3. Transformaciones en aspectos concretos de la trama de la historia: causalidad, interacción, valores, emociones

1. Escenificación 2. Doble silla 3. Escultura familiar

4. Transformaciones en la manera de contar la historia

1. de pasivo a activo y viceversa 2. de emocional a racional y viceversa

5. Instrumentalización del terapeuta 1. Utilización del lenguaje de actitud 2. Utilización del “tempo”

6. Rituales

Grupo A diseñar una respuesta transformativa en el tiempo Grupo B diseñar una respuesta transformativa en el

espacio Grupo C diseñar una respuesta transformativa en la

manera de contar la historia Grupo D diseñar una respuesta transformativa utilizando

una metáfora Grupo E diseñar una respuesta transformativa no verbal

Cada grupo escenifica a través de un breve juego de roles, las quejas de la paciente y la respuesta que el grupo de trabajo ha ideado para esa situación. Se discute entre todos cada escenificación.

Rosario, una mujer de 32 años, acude a la consulta por ansiedad que va en aumento en las últimas semanas. Ella se describe como una mujer muy amante de su trabajo como ejecutiva en una empresa. Dice que luchó mucho por llegar a donde está. Sus otras dos hermanas ocupan también cargos importantes en otras empresas. Sus padres, sobre todo su madre, les habían transmitido siempre que, como mujeres, iban a tener más dificultades por conseguir puestos altos en la jerarquía, que era a lo que había que aspirar. Desde hace unos meses, Rosario sale con un chico, empleado de una zapatería, con el que se siente muy a gusto. Dice que ha sido la primera vez que ella se ha sentido libre y aceptada en todos los aspectos. El novio no comparte la forma que tiene Rosario de ver la vida, pero la respeta. Hace unas semanas, le han ofrecido un importante puesto, para el que se tendría que desplazar a Australia y hacerse cargo de la filial que va a abrir allí su empresa.

Elena habla con su terapeuta acerca de su desesperanza:

ELENA: Desde que hace un año empecé a estar tan triste no consigo remontar...Me paso el fin de semana mirando la tele, las horas muertas..sin saber que hacer. Estar así toda la vida..Para eso no merece la pena..No veo salida..No he mejorada nada en todo este tiempo..Bueno gracias a las pastillas puedo dormir algo..TERAPEUTA:

Carmen y Paco están casados desde hace quince años. La consulta la propicia Carmen, que se encuentra triste desde hace unos meses. Durante la primera entrevista, individual, Carmen refiere que el desencadenante de su tristeza fue el descubrimiento de la infidelidad de su marido. Paco lo reconoció, ante las preguntas de ella y hubo entre ellos una reconciliación. Pasadas unas semanas Carmen se empieza a encontrar triste, ansiosa y vigilante de los pasos del marido. Ella refiere que no puede evitar volver a sospechar, aun cuando éste le garantiza que aquella relación se acabó. Ella se queja de que él no le da explicaciones y que no han llegado a hablar con claridad como se llegó a esa situación.

Fernando es un joven de 23 años que está hospitalizado por una grave infección en una rodilla, donde hace un par de meses se le intervino de un osteosarcoma (tumor óseo maligno). Las complicaciones han sido constantes, la infección avanza y hay grandes probabilidades de que le tengan que amputar la pierna. Fernando está muy nervioso, no duerme, se niega a hacer fisioterapia y , aunque aparentemente de acuerdo con necesitar ayuda desde el punto de vista emocional, plantea:

FERNANDO: no puedo hablar, me pongo malo. Se me pone por la noche un nudo en la garganta..Yo he sido siempre cobarde para esto de las enfermedades, y mira lo que me toca..

TERAPEUTA: Háblame de lo que te ha pasado..FERNANDO: No puedo, me pongo muy malo, de verdad, ahora

estoy poniéndome peor. Yo creo que es mejor que lo dejemos. TERAPEUTA:

Jaime y su hijo Raúl, de 17 años, acuden a terapia solicitando ayuda por lo problemas de relación entre ellos que han desembocado en graves enfrentamientos. Conviven solo en la casa desde que la madre muriera hace cinco años.

JAIME: Yo reconozco que puedo ser muy machacón, pero Raúl es muy agresivo y salta a la mínima...

RAÚL: Tu eres el que no me deja en paz. Ya no puedo más. Nunca te he soportado. Siempre nos hemos llevado mal y ahora SUPERMAL. No quiero seguir hablando del tema. Es ridículo estar aquí con un extraño..contándole nuestra vida. Porque a ti te ha dado la gana. No ha cambiado nada. Está todo igual que siempre. Tu no me soportas y yo no te soporto. Desde que nací fue así..

JAIME. ¿Lo ve doctor?. Es imposible hablar con él. Esta era la última intentona, pero creo que es inútil

TERAPEUTA:..

1. Conexión con aspectos de la historia biográfica personal

2. Conexión con pensamientos o modos de entender los problemas

3. Conexión con antecedentes o consecuentes del comportamiento observable o con aprendizajes previos

4. Conexión con aspectos del sistema de relaciones y del sistema de creencias

Reconocimiento de antecedentes o consecuentes de los problemas (síntomas)

En las relaciones interpersonales actuales En las relaciones interpersonales pasadas En la relación con el terapeuta A través de la acción A través del esclarecimiento de las

motivaciones y la activación del Yo Observador del paciente

1. Reconocimiento de antecedentes o consecuentes de los problemas

Uso de registrosDiscusión racionalEdición de autoinstrucciones

2. En las relaciones interpersonales actuales

3. En las relaciones interpersonales pasadas

4. En la relación con el terapeuta

5. A través de la acciónPropiciada por instrucciones o consejosGuiada por utilización sistemática de los principios del

aprendizajeSegún el modelo de condicionamiento clásicoExposición progresiva: Desensibilización sistemática (DS)Exposición prolongada no progresivaSegún el modelo de condicionamiento operanteTécnicas para el establecimiento de conductas nuevasTécnicas para incrementar nuevas conductasTécnicas para reducir conductasEntrenamiento en habilidades sociales

Prescripción paradójica

6. A través del esclarecimiento de las motivaciones y la activación del Yo Observador del paciente

Ana inició tratamiento psicoterapéutico individual hace tres meses, después de realizar una tentativa autolítica tras la ruptura sentimental con su novio. Al principio del tratamiento, Ana estaba aislada en su casa y se encontraba de baja laboral. No mantenía ninguna relación con amigos y su discurso estaba impregnado de tristeza e infravaloración. Continuamente repetía que ahora, sin su novio, ella no era capaz de desenvolverse sola en la vida y de tomar las decisiones que requiere afrontar la vida como una persona independiente. Había vuelto a la casa de su madre a vivir. Hace dos semanas que se reincorporó al trabajo, se ha apuntado a un viaje de grupo que realizará durante las próximas vacaciones y está pendiente de trasladarse de nuevo a su casa dentro de tres días. Le cuenta esto a su terapeuta muy orgullosa de sí misma y le dice que espera que ella, la terapeuta, también lo esté. El otro día mantuvo una conversación con su madre en la que esta le dice que todo esto es muy precipitado, que puede volver a recaer…

Ejercicios Reflexionar sobre la forma de poner a prueba la nueva narrativa

emergente ¿Cuál es el nuevo relato que surge?, ¿Qué concepto de sí misma

sugiere? ¿En qué se diferencia del anterior? Diseña un conjunto de preguntas que te ayuden a ponerlo a

prueba.

EJEMPLO DE INTERVENCIONES PARA PONER A PRUEBA LOS NUEVOS RELATOS

Cómo te has sentido después de haber tomado la decisión de reincorporarse al trabajo? ¿Qué ha supuesto para ti? (sabemos que el trabajo era una fuente de autoestima para ella, anteriormente

¿Cómo han reaccionado tus compañeros de trabajo? ¿Y tú madre? ¿Y tu hermana?

Me dices que esperas que yo esté también contenta de tus decisiones. Nuestro trabajo conjunto aquí es ayudarte a que tú consigas encontrar un camino tuyo, en el que estés a gusto y no sea necesario el sufrimiento, pero eso incluye tomar tus decisiones.. ¿te preocupa lo que yo piense acerca de ellas?, ¿Tomarías otro tipo de decisiones, en caso de creer que yo u otras personas significativas para ti no están de acuerdo?

Anteriormente ya tomaste la decisión de independizarte e irte de casa de tu madre… ¿En qué se parece o en qué se diferencia esta vez? ¿Cuáles son tus motivaciones pata tomar estas decisiones?.

¿Cómo te sentiste cuando tu madre no respaldó tus últimas decisiones? ¿Qué hizo que, pese a no tener su aprobación las sigas manteniendo?

¿Qué crees que pasaría si tienes algún tropiezo en el trabajo o si algo no sale como esperas en tu viaje, o en la nueva etapa de vivir sola? ¿Cómo crees que reaccionarías? ¿Cómo reaccionaría tu familia? ¿Y otras personas significativas de tu entorno?

¿Qué crees que pensaría yo, como terapeuta?

Propuestas de intervenciones : Evitar pasar por alto los intentos de minimización del

paciente cuando un pequeño cambio se ha producido. Devolverle la responsabilidad de los cambios al paciente Ralentizar el proceso de cambio cuando se perciben

riesgos de hacerlo a demasiada velocidad Reconocer que el cambio se ha producido, discutiéndolo

de acuerdo a los objetivos explicitados del contrato Prever con la paciente los efectos que el cambio pueda

tener sobre su sentido de sí misma y sobre las relaciones con las personas significativas de su entorno

Trabajar la emoción de miedo que puede surgir, con frecuencia, ante las nuevas experiencias de cambio

Ejercicios para afianzar nuevos relatos (con rol-playing)

EJERCICIO DE ROL PLAYING Ana inició tratamiento psicoterapéutico individual hace

tres meses, después de realizar una tentativa autolítica tras la ruptura sentimental con su novio. Al principio del tratamiento, Ana estaba aislada en su casa y se encontraba de baja laboral. No mantenía ninguna relación con amigos y su discurso estaba impregnado de tristeza e infravaloración. Continuamente repetía que ahora, sin su novio, ella no era capaz de desenvolverse sola en la vida y de tomar las decisiones que requiere afrontar la vida como una persona independiente. Había vuelto a la casa de su madre a vivir. Hace dos semanas que se reincorporó al trabajo, se ha apuntado a un viaje de grupo que realizará durante las próximas vacaciones y está pendiente de trasladarse de nuevo a su casa dentro de tres días. En la 10º sesión Ana refiere encontrarse de nuevo más nerviosa, cree que vuelve a estar como al principio, con la sensación de que no es capaz de hacer nada si su novio no está a su lado...

En la 10º sesión Ana refiere encontrarse de nuevo más nerviosa, cree que vuelve a estar como al principio, con la sensación de que no es capaz de hacer nada si su novio no está a su lado...

Se escenifica con la información anterior y se discuten las posibilidades o dificultades que hayan surgido en cada grupo. Después el director del seminario lee o propone una escenificación de la siguiente secuencia terapéutica. El objetivo es comparar una posible evolución de la sesión con otra (la que surge del grupo de los alumnos, con la que se propone en este manual), ver similitudes y diferencias, utilizando un esquema de habilidades común

En la 10º sesión, tiene lugar la siguiente conversación entre Ana y su terapeuta:

ANA: Esta semana he vuelto a estar muy nerviosa. Casi como al principio TERAPEUTA: Cuéntame.. ¿Cómo te has sentido? ANA : Otra vez con esa sensación de que no sirvo para nada.. Que no soy

capaz de hacer nada, si él no está a mi lado.... TERAPEUTA: ¿Te has planteado si lo que te está ocurriendo es que te

sientes temerosa de volver a tu casa dentro de tres días? ¿No crees que has conseguido hacer muchos cambios en las últimas semanas y, quizás estés algo asustada por ello?

ANA : No se, no se... si he conseguido algo es gracias a tu ayuda y a la de mis padres...

TERAPEUTA: He de reconocer que me gusta oír que te he sido de ayuda, como no!.. pero no te estaría ayudando si te permitiera que te escondas de nuevo en esa sensación de indefensión. Ya hemos hablado otras veces de todo lo que te ha servido en tu vida ese escudo de indefensión que , a veces, te has colocado.. Parece que en estos meses, has empezado a contarte otra historia acerca de ti misma...

ANA : Sí, la verdad es que estoy sorprendida de todo lo que he podido hacer. Hace un año no me lo hubiera creído..

TERAPEUTA: Quizás hace un año, todavía no habías sacado esa parte de ti que tiene que ver con la energía y la capacidad para tomar decisiones y para hacer cosas: Si revisamos todo lo que has hecho en estas últimas semanas... Has vuelto al trabajo y lo desempeñas con soltura, como siempre lo habías hecho, te has decidido a conocer a nuevas personas y a viajar, vuelves de nuevo a tu casa...

ANA : Sí la verdad es que son muchas cosas y... también he estado pensando en cambiarme de piso, para que no me traiga malos recuerdos y también de trabajo, porque yo creo que me viene bien cambiar

TERAPEUTA: Es posible que sean demasiados cambios en poco tiempo. Es posible que pasar de sentirte tan indefensa y de buscar el consejo y apoyo de todos a pasar a ser una mujer que se siente con energía y capacidad para tomar sus propias decisiones, tenga también sus riesgos...

ANA : ¿Qué quieres decir, que le pida otra vez opinión a todo el mundo sobre mi vida? (irritada)

TERAPEUTA: No, no... Quiero decir que quizás deberíamos de pararnos a ver que efectos tiene ese cambio tanto en ti, como en las personas significativas para ti, como tus padres o tu hermana.. Es posible que a ellos les cueste también verte de esa nueva forma.. están acostumbrados a que tú no hagas nada sin su aprobación..

ANA : Ahora que lo dices... el otro día noté a mi madre un poco molesta cuando le dije que me iba a mi casa dentro de tres días. Me sorprendió porque yo se que ellos quieren lo mejora para mí, pero si es cierto que en otros momentos le hubiera consultado su opinión... Es más cuando la vi así... estuve a punto de decirle que retrasaba mi marcha unos días.. me sentí muy mal...

TERAPEUTA: Ya ves que no solo las reacciones que suelen ocurrir por tu parte en estos momentos, de miedo, de inseguridad, sino las de las demás personas importantes para ti, pueden tener el efecto de dificultar tu salida, si tú no te preparas para que eso ocurra...

Comentarios : Ana se está empezando a contar una nueva historia acerca

de ella misma. De comportarse como una chica indefensa que pide consejo a los demás y que se “vacía” de valor como persona, después de la marcha del novio, se está empezando a creer una mujer adulta con energía y capacidad para decidir su vida. Ese cambio en su narrativa, genera miedo, que es lo primero que señala el terapeuta, también intentos de minimización de los cambios logrados y de atribuirlos a ayudas externas. El terapeuta retoma estos temas y los trabaja conectándolo con el miedo y la indefensión que ella siempre ha sentido y revisando sus logros. Ana cuenta entonces algunos intentos de más cambios, que parecen surgir, al menos en parte, de la angustia de salir apresuradamente de la situación, sin pasar por la elaboración de sus sentimientos. El terapeuta interviene en el sentido de ralentizar los cambios y de discutir las reacciones de ella misma y de los del entorno significativo. Alguna de estas reacciones, como la de la madre, pueden tener el efecto de estancar la evolución “preferida” por Ana.

Desafiar la narrativa anclada en la queja

Conectar la narrativa inicial con otros relatos del paciente y facilitar el surgimiento de relatos consonantes

Trabajar con las emociones Poner a prueba los nuevos relatos Afianzar los nuevos relatos Despedirse

1. Evaluar conjuntamente el resultado de la terapia y acordar la conveniencia de terminar

2. Evaluar y potenciar la generalización de los efectos beneficiosos de la terapia y la capacidad de funcionamiento independiente.

3. Prever los efectos del final de la terapia, la separación del terapeuta y el afrontamiento de problemas previsibles sin apoyo profesional.

4. Prever recaídas y circunstancias que justificarían una nueva consulta.

1. Revisar el curso de la terapia, los logros conseguidos y la capacidad del paciente para afrontar los pendientes.

2. Revisar la evidencia de capacidad de funcionamiento del paciente independiente del terapeuta

3. Modular el proceso de retirada de apoyo según los requerimientos de cada paciente

4. Abordar los aspectos de dependencia o beneficio secundario (bajas, rol de enfermo...) vinculados a la terapia

5. Afrontar los posibles aspectos de duelo ligados al fin de la terapia

6. Prever problemas futuros y estrategias de afrontamiento 7. Definir condiciones de una nueva consulta

Daniel es un hombre de 27 años que tras un accidente de circulación sucedido seis meses antes había presentado una conducta de fobia a la conducción. Trabajó con su terapeuta durante nueve sesiones de frecuencia semanal. Su evolución fue muy positiva y, actualmente, Daniel está haciendo una vida normal. Conduce su coche sin presentar síntomas de ansiedad y no evita situaciones en las que se pudiera desencadenar de nuevo su miedo. El terapeuta y Daniel habían contratado al inicio del tratamiento trabajar durante diez sesiones. En la sesión nueve, Daniel refiere a su terapeuta que no está muy seguro de haber mejorado “de verdad” . Hace tres días , antes de coger el coche, se sintió de nuevo nervioso y “estuve a punto de dejarlo”, luego, al pensar en lo que trabajó con el terapeuta, se decidió de nuevo a conducir y fue capaz de hacerlo. Teme que, ahora que acaba la terapia, reaparezcan los síntomas y que no vaya a ser capaz de manejarlos .

Preguntas a plantear antes de la escenificación: ¿Cuál ha sido el curso general de la terapia con

este paciente? ¿El nuevo síntoma que relata puede tener

relación con el momento del proceso psicoterapéutico o se puede relacionar con otros factores?

¿Parece el nuevo síntoma de suficiente entidad como para que se prolongue la terapia?

¿Sería eso lo mejor para el paciente?

1. Convertir la entrevista en un interrogatorio2. Hacer juicios críticos 3. Aceptar toda la responsabilidad en el trabajo

terapéuticoa. Dar consejosb. Proponer objetivos no suscitados por el pacientec. Ofrecer falsas seguridades

4. Respuesta desde la persona y no desde la persona en el rol del terapeuta

a. Preguntas inapropiadas o irrelevantesb. Uso inadecuado del humorc. Utilización improcedente del pudor o las buenas manerasd. Minimizacióne. Uso extemporáneo del consuelo o tranquilizacióne. Autorrevelación inapropiada

5. Pasar por alto las emociones6. No personalizar7. Intervenciones generadoras prematuras8. Abrumar con excesiva información9. Dejar pasar por alto comentarios negativos sobre la terapia o el terapeuta10. Perder el foco

Juana es una mujer de 35 años madre de dos niños de 5 y 3, que es derivada a nuestra consulta con diagnóstico de trastorno depresivo-ansisoso, por el servicio de oncología en el que le está siendo aplicada quimioterapia postmastectomía por un cáncer de mama.

JUANA: No soporto la idea de que esto puede salir mal... TERAPEUTA: ¡No piense en eso, mujer! Está usted en manos

de los mejores oncólogos, verá como todo sale bien. JUANA: No puedo evitarlo. Tengo mucho miedo TERAPEUTA: Con eso no gana nada, tiene que ser optimista,

hacer lo que le digan los médicos y olvidarse. JUANA: Lo intento, pero no me lo puedo quitar de la cabeza... TERAPEUTA: Tiene que hacer por distraerse. Antes me ha

dicho que le gusta el cine. Hágase de un buen videoclub y aproveche para ver todas las películas que no pudo ver en su momento

a) ¿Que posibles errores se han cometido?b) ¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso psicoterapéutico?c) Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo

¿Que posibles errores se han cometido?

i) No explorar los sentimientos ii) Ofrecer falsas seguridades iii) Dar consejos iv) Minimizar el problemav) Inculpar al paciente (enjuiciar)

¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso psicoterapéutico?

La paciente puede no sentirse comprendida y no considerar que la terapia le está ofreciendo un lugar para expresar y compartir sus sentimientos. Puede dudar de su sinceridad (le está negando la gravedad de su situación). Su incapacidad para seguir los consejos del terapeuta (que seguramente ya se los han dado otras muchas personas) puede vivirla como un motivo mas para la autoinculpación.

Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo

Comprendo que esté asustada y preocupada, con todo lo que está pasando usted. Y comprendo que le cueste hablar de ello. Pero, si vamos a intentar trabajar para que se sienta mejor, nos será útil que intente explicarme exactamente a qué es a lo que llama salir mal y qué es exactamente lo que viene a la cabeza. (...)

¿Y, qué diría que es lo que siente en ese momento?6363

Francisca es una mujer de 31 años que consulta por un cuadro depresivo tres meses después de haber tenido su primera hija

FRANCISCA: A veces no me importa nada, ¡Nada! Ni siquiera la niña. El viernes vi el reloj... Y sabía que le tocaba una toma, pero como no lloraba, me la salté.

TERAPEUTA: Pero Francisca. Eso no puede ser. No puede usted dejar a una niña de tres meses sin comer

FRANCISCA: Ya le dije que no valgo como madre ¡En realidad no valgo para nada!

¿Que posibles errores se han cometido? i) No explorar ii) Enjuiciar


La paciente puede limitar la expresión de sus sentimientos y la relación de sus problemas por miedo a ser criticada por el terapeuta. Puede dejar de verle como un aliado para verlo como alguien a quien tiene que dar cuentas. La actuación del terapeuta puede apoyar los sentimientos de culpa y minusvalía de la paciente.


“¿Por qué le parece que pudo pasarle una cosa así? (...) ¿Cómo se siente ahora, al contarme esto? (...) ¿Que es lo que sentía entonces? (...) ¿Que es lo que piensa ahora de ello? (...) ¿Que piensa que podría ayudarle en una situación así?”

Javi es un chico de 17 años de aspecto punk. Lleva el pelo pintado de colores llamativos y está anillado en muchas partes de su cuerpo. En la cara lleva un anillo en la aleta nasal y un pincho en la barbilla. Acude a su médico de cabecera:

Javi: Me siento muy cansado MAP: Claro, ya me imagino… la marcha del fin de

semana... Javi: No, de verdad. Es que estoy de exámenes y me

siento muy flojo.. MAP: Si pretendes que con esas excusas, yo te vaya a

dar algo vas listo. ¿Se puede saber que tomas? Javi: Lo normal MAP: Porros, coca y todo eso...Ya puedes dejar de

hacerlo. Tu sabes los problemas que te puede acarrear..

¿Que posibles errores se han cometido? i) Enjuiciar ii) No explorar ¿Cómo podrían estos errores repercutir

negativamente en el proceso psicoterapéutico?

El paciente se puede sentir incomprendido por su médico y dejar de ir a la consulta y generalizar su experiencia otros contextos médicos, de forma que evite consultar por evitar sentirse enjuiciado

Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo Estás en época de exámenes y estás

cansado. Cuéntame ¿que número de horas duermes en esta época?, ¿Son exámenes muy importantes los que estás haciendo?, ¿Te generan mucho estrés? , ¿Has consumido algo para luchar contra el cansancio?

Marta es una popular presentadora de televisión que es traída a Urgencias por haber realizado una tentativa de suicidio tras una ruptura sentimental.

Marta: ¡Que vergüenza que ahora todo el mundo se enterará! Terapeuta: ¡Esperemos que, al menos, no salga en su propio

programa de televisión! Marta: Me lo tengo merecido. Por imbécil. Creo que si me hubiera

querido suicidar de verdad, lo hubiera conseguido. Se ve que solo pretendía llamar la atención de Jesús..

Terapeuta: ¿De Jesús Ramírez? ¿El famoso corredor de Fórmula 1? Marta: Sí, si.. ¿cómo lo sabe? Terapeuta: Leí un rumor en una revista hace unos meses Yo soy un

gran aficionado a las carreras de coches. Incluso yo mismo corro, como aficionado claro....

Marta: Pues hace unos meses aún no salíamos.. Terapeuta: ¿Ah, no? ¿Cuándo empezó la relación entre ustedes? Marta: Hace un mes, más o menos Terapeuta: ¿Le acompañó entonces en la final de Sydney? Marta: Si. Allí estuvimos juntos...


Hace un uso inadecuado del humor No explora los sentimientos de la

paciente Hace preguntas irrelevantes para la

situación actual que solo reflejan la curiosidad personal del terapeuta

Hace autorrevelaciones inadecuadas


La paciente no tiene oportunidad de hablar de sus íntimos sentimientos, ni siquiera de las circunstancias que la llevaron al intento autolítico. El uso inadecuado del humor puede acrecentar sus sentimientos de vergüenza y de automenosprecio. Las preguntas irrelevantes al servicio de la curiosidad del terapeuta y no de las necesidades de la paciente, pueden potenciar un sentimiento de ser utilizada por éste. Lo mismo ocurre con la autorrevelación inadecuada. La paciente puede decidir no iniciar un tratamiento o someterse a ese tipo de relación terapéutica en que no está siendo considerada como persona, sino como fuente de autoestima para el terapeuta, que se siente más importante tratando a una persona popular. Es, incluso factible que este terapeuta pueda cometer algunas violaciones éticas como hablar del tratamiento de esta paciente entre su círculo de amigos, como forma de sentirse también importante con ellos.


No se si algún periodista puede haberse enterado. Lo que si le garantizo es que en la relación con usted, yo estoy obligado por el secreto profesional a no revelar nada de lo que usted me confíe. Así que espero que me pueda hablar con la mayor apertura y confianza posible sobre lo ocurrido... Qué hizo que usted tomará la decisión de tomarse pastillas...Qué cree que buscaba con ello... Era la primera vez que lo pensaba o llevaba tiempo rondándole en la cabeza esta idea... Que cree que ha tenido que ver la relación con Jesús en su decisión de tomarse pastillas..

En una habitación del hospital, María habla con su terapeuta sobre su miedo a ser intervenida quirúrgicamente al día siguiente. Teme no despertar de la anestesia. Es la primera vez que terapeuta y paciente se encuentran:

María: Doctor, estoy aterrorizada.. Terapeuta: Venga, mujer, si es una operación muy sencilla.

Yo te aseguro que no te va a pasar nada.. María: ¿De verdad? ¿Está seguro? Me tranquiliza que me diga

eso... Terapeuta: Qué es lo que te da miedo? María: No se, ¿Y si no me despierto de la anestesia? Terapeuta: ¿Tienes miedo a la muerte? María: Mucho... Terapeuta: ¿Y si aceptaras que eres, como yo, una persona

mortal, que crees que cambiaría..? María: No se, no se, pero no puedo pensar en eso ahora...


Ofrece falsas seguridades Hace intervenciones generadoras

prematuras


La oferta de seguridades que da el terapeuta se basa en que la persona acepte su palabra, se entregue a él o dependa de su palabra o presencia para calmarse, no de una discusión de la situación que atraviesa la paciente. Además, en caso de alguna complicación en el quirófano, el resultado puede se el de una pérdida de esa confianza en el terapeuta “que no cumplió su palabra de que no iba a ocurrir nada”. La relación que genera esa intervención es una relación de dependencia, paterno-filial. Después el terapeuta provoca con sus preguntas una discusión acerca de la muerte que la paciente no está en condiciones de iniciar en el día anterior a la intervención que le genera ese pánico. Una intervención como esta puede tener el efecto de aumentar excesivamente una ansiedad no productiva para la paciente en un momento poco oportuno para ella.

Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo Qué es lo que más teme de la operación..

¿Ha pasado usted por situaciones parecidas.. Cuénteme cómo fueron... Quizás podría ayudarla a controlar su ansiedad de aquí a mañana enseñándole unas respiraciones sencillas y poniéndole una medicación relajante para que pueda ir al quirófano más segura ¿qué le parece? Más adelante hablaremos con más detenimiento sobre sus miedos...

alberto fernández liria beatriz rodríguez vega. la psicoterapia tiene como objetivo producir...

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