alacranes
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ALACRANES
Fatalidades humanas relacionadas a los animales
Las picaduras por alacrán en el 2° Lugar
Después de las mordeduras por serpientes
ALACRANES
La palabra “Alacrán” vine del árabeAl-ágrab (quiere decir escorpión)
La palabra escorpión viene del latín “scorpio”(quiere decir alacrán)
Alacrán/EscorpiónAmbos nombres se refieren al mismo animal
ALACRANES
México Prehispánico
El vocablo nahuatl “Colotl” Significa Alacrán
Colotlán: lugar de alacranesTecolotlán: señor del lugar de alacranes(Jalisco)
ALACRANES
México Prehispánico
El alacrán COLOTL era también el símboloDel Dios del fuegoXIUTECUHTLI La picadura produce un dolor “Ardiente”Como el provocado por el fuego.
ALACRANES
De los primeros pobladores de la tierra firmeHace aproximadamente 450 millones de añosFósiles que datan del CarboníferoNi su forma de vida ni su anatomíaHan sufrido transformaciones
“Fósiles vivientes”
ALACRANES
CLASIFICACION DEL REINO ANIMAL (Clásica)
2 grandes Grupos:Vertebrados e Invertebrados
Grupo Invertebrados:Varios Filo/PhylumFilo Arthropodae
ALACRANES
CLASIFICACION DEL REINO ANIMAL (Clásica)
Filo ArthropodaeSe divide en varias Clases
InsectosArachnidaeCrustáceosMiriápodos
ALACRANES
CLASIFICACION DEL REINO ANIMAL (Clásica)
Clase ArachnidaeSe divide en 9 Ordenes o
subclases:Arañas
Alacranes7 órdenes más.
ALACRANES
Otra vez …
Reino: Animalia Grupo: Invertebrados Filo: Arthropodae Clase: Arachnidae Orden: Alacranes
ALACRANES
El cuerpo del alacrán se divide en 2 partes
• Prosoma o Cefalotórax• Opistosoma
El Opistosoma se divide en 2 partes
• Mesosoma (cuerpo) y• Metasoma (cola)
ALACRANES
Tienen quelíceros como los de las arañas, pero:
Muy pequeñosQuelados
Diente externo mas grande
ALACRANES
Segmentos del abdomen (mesosoma)
• 7 segmentos• Anteriores y anchos
Segmentos de la cola (metasoma)• 5 segmentos• Estrechos y elongados
ALACRANES
El “Telsón”
Es la parte más distal del metasoma y contiene el aguijón y las glándulas que producen el veneno.
ALACRANES
¿ Cuantas glándulas tiene el telsón y por donde sale el veneno ?
Tiene 2 glándulas.Desembocan en 2 poros del aguijón.
ALACRANES
Epoca de procreación
Abril a mayo y noviembre a diciembre
Duración de la gestación
29 a 32 días
Gestación de crías
5 a 150 crías
ALACRANES
Pueden ser Vivíparos u Ovovíparos
VivíparosDan nacimiento a pequeños escorpiones
OvovíparosPonen huevos con alacranes completamente formados
ALACRANES
Regiones geográficas donde se encuentran los alacranes
Regiones tropicales y templadas50° al norte y al sur del Ecuador
Distribución Escorpiones en el Mundo
THE SCORPION FAMILIES AND THEIR GEOGRAPHICAL DISTRIBUTION
J. Venom. Anim. Toxins v.7 n.1 Botucatu 2001
ALACRANES
Sus hábitos son: Nocturnos
Durante el día:
Se ocultan en lugares oscurosBajo piedras o troncos
Bajo tejas Cuerpo aplanado:Se deslizan y ocultan
En huecos, ranuras, grietas
ALACRANES
Ecomorfotipos (Hábitat)
Psamófilos (arena)Litófilos (piedras)Pelófilos (galeras)Troglobios (cuevas)Cortícolas (cortezas)Lapidícolas (bajo las piedras)
ALACRANES
Fluorescentes
Lámpara de Wood/Riboflavina (cutícula)
Krifi MN, El Ayeb M, Lasfar Z, et al: Improvement and standardization of antivenoms sera. Archs Inst Pasteur Tunis 1992; 69:253.
ALACRANES
En el Continente Americano se encuentran:
Desde el sur de CanadaHasta la Tierra de Fuego
En América la mayor parte de ellos se encuentran en:
México, Centro y Sudamérica
ALACRANES
BothiriuridaeButhidaeChactidae
ChaerelidaeDiplocentridae
IschnuridaeIuridae
ScorpionidaeVaejovidae
FAMILIAS
ALACRANES
Especies de alacranes en el mundo
1500-1800
Especies peligrosas para el hombre
50Rein JO: The Scorpion Files. Norwegian University of Science and Technology, Available at http://www.ub.ntnu.no/scorpion-files/
ALACRANES
Centruroidesy
Tityus
En América, ¿ Que Géneros de alacranes se destacan por la potencia de sus venenos y
por provocar accidentes graves ?
ALACRANES
En México la familia y el Género que tiene los alacranes mas venenosos
son:
Familia ButhidaeGénero Centruroides
ALACRANES
Centruroides en México
C. noxiusC. suffususC. limpidus limpidusC. limpidus tecumanusC. elegansC. infamatus infamatusC. infamatus ornatusC. exilicauda o sculpturatusC. gracilisC. nigrevariatusC. meiseiC. vittatusC. pallideceps C. balsensis (depresión del Balsas)
ALACRANES
Javier Ponce SaavedraOscar F. FranckeUna nueva especie de alacrán del Género CentruroidesActa Zoologica MexicanaAño/vol 20, número 002Pp 221-232
C. balsensis
ALACRANESJavier Ponce SaavedraOscar F. FrenckeUna nueva especie de alacrán del Género CentruroidesActa Zoologica MexicanaAño/vol 20, número 002Pp 221-232
Clasificacion en base a:Longitud del metasomaLongitud del metasoma/cefalotóraxAncho de la vesícula (télson)Longitud del aguijónColoraciónPigmentaciónTubérculo subaculear (tamaño, base, dirección)Dientes pectinales (en la quela del pedipalpo)
Confusión
ALACRANESJavier Ponce SaavedraOscar F. FrenckeUna nueva especie de alacrán del Género CentruroidesActa Zoologica MexicanaAño/vol 20, número 002Pp 221-232
Especies SimpátricasTipo básico de especiaciónDivergenciaHasta la independencia evolutivaEn un mismo espacio geográfico“Juntas pero no revueltas”
ALACRANES
Clasificación “ Simplificada” de los Centruroides en México
De acuerdo a:•Coloración y•Gránulos en la quela (dedo fijo)
ALACRANES
Clasificación “ Simplificada” de los Centruroides en México
Son 4 Grupos:•C. gracilis•C. Rayados: infamatus, suffussus, limpidus y elegans•C. Bertholdi: noxius•C. thorelli
ALACRANES
Características anatómicas de los alacranes venenosos
Esternón: TriangularBrillo: opacoDedos: LargosMano: no globosaCarpacho: rayado (infamatus, suffusus, limpidus, elegans), manchado (thorelli)Mesosoma: rayadoMetasoma: segmentos ovales y no ornamentados Familia Buthidae, Género Centruroides
ALACRANES
Apéndice acúleo: pequeñoAcúleo: no globosoAguijón: cóncavo ++Color: claros, excepto el noxiusTricobotrios: ausentes en cara ventral de la patela.Hileras de gránulos: 8 o 9, 8 en los rayados, noxius y bertholdi y 9 en gracilis5° segmento del metasoma: más largo
Familia Buthidae, Género Centruroides
Características anatómicas de los alacranes venenosos II
Tricobotrios:Sedas modificadas, sensoriales
Tricobotrios en la cara ventral de la patela
Vaejovis: 3Hadrura: >10Buthidae: 0
Tricobotrios:Sedas modificadas, sensoriales
Tricobotrios en la cara ventral de la patela
Vaejovis: 3Hadrura: >10Buthidae: 0
ALACRANES
Es un grave problema de saludIncidencia anual: 150,000 casos
Muertes 800-1000 al año72.5% menores de 5 años
El Alacranismo, problema de Salud en México
Otras fuentes:200,000 a 800,000
Picados al añoPadilla A, Govenzensky T, Possani LD, et al: Experimental envenoming of mice with venom from the scorpion Centruroides limpidus limpidus: Differences in mortality and symptoms with and without antibody therapy relating to differences in age, sex and strain of mouse. Toxicon 2003; 41:959.
ALACRANES
En México, el 30.3%del territorio es "Zona alacranígena"
El 36.8% de la población habita en esta “Zona Alacranígena
1,958,201 Kms² 593,468 Kms ² 30.3% ZONA ALACRANIGENA 36.8% TOTAL POBLACION
Intoxicación por Intoxicación por Picadura de AlacránPicadura de Alacrán
ALACRANES
Nayarit DurangoColima JaliscoGuerrero OaxacaMichoacán GuanajuatoSinaloa SonoraPuebla ZacatecasMorelos AguascalientesMéxico Queretaro
Los Estados de la República más afectados son:
ALACRANES
Durango, Noreste de ZacatecasEste de SinaloaColor: Amarillo, bronceadoDos tiras longitudinales oscurasEn el lado superior del abdomen.Tenazas delgadasCola delgadaPigmento del caparazón “lavado” (suffuse)Otro en Durango: C. suffusus chiaravigli
C. suffusus suffusus
C . elegans elegansAlacrán de la costa de Jalisco. También en Guerrero y OaxacaSinaloa, Nayarit, Morelos, Islas Marías.Poco peligroso, algunas muertes en niños.
C . infamatus infamatus. Alacrán de Michoacán.También en Jalisco, Aguascalientes, Colima, Guanajuato, Oaxaca, Puebla, Sinaloa, Zacatecas y hasta en Veracruz.Otra variedad: C. infamatus ornatus, también peligroso.
Se encuentra en:Sinaloa, Durango, Nayarit,Jalisco, Colima, Guanajuato,Michoacán y Puebla.
C. limpidus limpidus, conocido como alacrán de Iguala, Gro.,Se distribuye en Guerrero, Morelos, Puebla, Estado de México, Michoacán, Oaxaca y Chiapas.Tubérculo subaculear pequeño y redondeadoColor amarilo sucio a verdoso
ALACRANES
También el C. elegansO Alacrán de Jalisco
Y el C. Meisei
El alacrán venenoso la costa de Oaxaca y Guerrero es:
ALACRANES
C. limpidusSe distribuye en Tecomán (Colima), sureste de Jalisco, Nayarit y Michoacán
El alacrán venenoso del estado de Colima es:
C. LIMPIDUS TECOMANUS
Talla mediana (5 a 8 cms.)Coloración amarillenta u ocre-rojizaCuatro líneas longitudinales bien marcadasDiente subaculear bien desarrollado, grande y cónicoOrientado hacia la punta del aguijónEspecie iterópara (varios partos de una apareación)Común en zonas costerasAlta toxicidad
ALACRANES
Morelos y PueblaGusta convivir con los humanosVisibilidad corta (< 1 metro)Vellosidades en las patasPercibe vibraciones y temperatura2 camadas al año de 30 a 40 críasBeutelspacher (2000) C. limpidus en el D.F.
C. Limpidus limpidus
Gusta convivir con los humanosVisibilidad corta (< 1 metro)
Vellosidades en las patasPercibe vibraciones y temperatura2 camadas al año de 30 a 40 crías
C. Limpidus limpidus
ALACRANES
20 municipiosLa mayoría en la Juridiscción de
Salud III
Hablando del Estado de Morelos, de sus 33 municipios, ¿Cuantos son endémicos
para picaduras de alacrán ?
ALACRANES
Cuautla AyalaYautepec AtlihuayanAxochiapan JantetelcoJonacatepec OcuitucoTepalcingo TetelaTlanepantla TlayacapanTotolapan YecapixtlaZacualpan Temoac
Mencione algunos:
ALACRANES
¿ Cual es el alacrán venenoso del estado de Sinaloa y Sonora ?
C. exilicauda o sculpturatusAlacranes de la corteza (Bark scorpion)PequeñosAgiles, muy rápidos5 cm. Incluyendo la colaVarios coloresTambién en: Baja California norte y sur, Arizona, California, Nevada, Utah.
ALACRANES
Otra vez…
ESTADO CENTRUROIDES
Durango suffusus
Nayarit noxius
Jalisco elegans
Michoacán infamatus
Guerrero limpidus
Morelos y Puebla limpidus
Costa de Oaxaca y Guerrero elegans
Colima limpidus
Sinaloa y Sonora sculpturatus
ALACRANES
Vaejovis mexicanusSur del D.F.Alacrán del Pedregal de San AngelO del Ajusco
Vaejovius Mexicanus
VAEjOVIS MEXICANUS. ILUSTRACION POR C.L. KOCHLIBRO:DIE ARACHNIDENVOL. IIIAÑO: 1836-1837
Esternón: rectangularColor: generalmente oscuroCarpacho: no rayadoMetasoma: segmentos ornamentadosTricobotrios: 3 en cara ventral de la patela
ALACRANES
SiC. flavopictus flavopictus (Chiapas)C. fulvipus (Guerrero, Oaxaca, Veracruz)C. gracillis (Campeche, Chiapas, Guerrero, Hidalgo, México, Oaxaca, Q. Roo, San Luis Potosí, Tabasco, Tamaulipas, Veracruz, Yucatán)C. margaritatus (Costa del Pacífico)C. nigrescens (Guerrero, Q. Roo, Tabasco, Veracruz)C. nigrimans (Chiapas, Oaxaca, Zihuatanejo)C. ochraceus (Yucatán)C. riley sissom (Tamaulipas, San Luis Potosí)C. zwelfi gerstch (Baja California)
¿ Hay Centruroides NO venenosos ?
ALACRANES
Escolares yAdultos jóvenes
En México los grupos de edad mas frecuentemente afectados por el
Centruroides son:
ALACRANES
Niños pequeños yAncianos
En México los grupos de edad con la mayor tasa de mortalidad son:
ALACRANES
Marzo a Septiembre(primavera y verano)
En México los meses del año en los que hay mas picaduras son:
Chowell G, Diaz-Duenas P, Bustos-Saldana R, et al: Epidemiological and clinical characteristics of scorpionism in Colima, Mexico (2000-2001). Toxicon 2006; 47:753.
Osnaya-Romero N, Medina-Hernandez TdJ, Flores-Hernandez SS, et al: Clinical symptoms observed in children envenomated by scorpion stings, at the children's hospital from the State of Morelos, Mexico. Toxicon 2001; 39:781.
ALACRANES
Septiembre a Noviembre
En Morelos los meses del año en los que hay mas picaduras son:
¿ Porqué ?
Por la quema de los restos de la caña
ALACRANES
Miembros inferiores 43%Miembros superiores 40%
En México las partes del cuerpo más atacada son:
ALACRANES
El sitio de la picaduraRapidez del tratamiento
específico
En México el pronóstico del paciente picado depende de:
VENENO DE ALACRAN
Vía de inoculación: Subcutánea
Vía de diseminación: Hematógena y linfática Vía de eliminación: Urinaria y Biliar
VENENO DE ALACRAN
El alacrán controla la cantidad inoculada
de acuerdo al tamaño de la víctima.Puede dar varios piquetes rápidos.Las glándulas pueden depletarse.
Clásicamente se depletan en el 1er. piquete.
La picaduras “secas” pueden ocurrir.
¿ Dan un solo piquete ?¿ Siempre es la misma cantidad de veneno ?
VENENO DE ALACRAN
Secreción apócrinaMezcla compleja
Termoestable
En forma general el veneno es:
Su vida media es:
36 horas
VENENO DE ALACRAN
Polipéptidos/Proteínas de bajo peso molecularFosfolípasaAminoácidosOligonucleótidosMucinasEnzimas proteolíticas (Hialuronidasa)SerotoninaSalesFactores inhibidores enzimáticos
Los componentes principales del veneno son:
VENENO DE ALACRAN
AcetilcolinesterasaHistaminaLiberadores de HistaminaInhibidores de las proteasas
Los componentes principales del veneno son:
Daisley H, Alexander D, Pitt-Miller P: Acute myocarditis following Tityus trinitatis envenoming: Morphological and pathophysiological characteristics. Toxicon 1999; 37:159.
Sofer S: Scorpion envenomation. Intensive Care Med 1995; 21:626.
VENENO DE ALACRAN
La L-hialuronidasa
• Hidroliza los polímeros del ácido hialurónico
• Es un Factor de difusión tisular
La Serotonina (5-HT)
• Provoca dolor y edema
VENENO DE ALACRAN
De acuerdo a la cantidad de moléculas en sus cadenas lineales polipeptídicas con puentes disulfuro.
Cadena corta: 31 a 39 a.a.Bloquean los canales de K
Cadena intermedia o β-toxina: 61 a 70 a.a.Afecta los canales de Na
Clasificación de los polipétidos
Cadena larga: mas de 130 a.a.Aumenta la permeabilidad al Ca++ y el contenido del Ca++ intracelular
VENENO DE ALACRAN
En general, estas toxinas•Aumentan la permeabilidad de las membranas celulares•Provocan un desbalance electrolítico intra y extracelular
¿Que sucede ?
VENENO DE ALACRAN
La β toxina abre los canales de Na+Permite entrada masiva de Na+LuegoLos PP de cadena cortaCierran estos canalesSe impide el intercambio de Na+ por KSubsecuente aumento del Na+ intracelular
¿ Como sucede ?
VENENO DE ALACRAN
Este aumento del Na+ intracelularProvoca una despolarización prolongada oRepetitivaA su vez los PP de cadena largaAumentan la permeabilidad al Ca++Entra Ca++ a la célula y aumenta su nivel
¿ Como sucede ?
VENENO DE ALACRAN
Todo en conjunto:Descargas axonales repetitivasLibera gran cantidad de neurotransmisores:(Acetilcolina, norepinefrina, dopamina, glutamato, aspartato y GABA).
Provoca una“Tormenta Autonómica”
Resultado final
Curry SC, Vance MV, Ryan PJ, et al: Envenomation by the scorpion Centruroides sculpturatus. J Toxicol Clin Toxicol 1983-1984; 21:417.
Dorce VAC, Sandoval MRL: Effects of Tityus serrulatus crude venom on the GABA-ergic and dopaminergic systems of the rat brain. Toxicon 1994; 32:1641.
VENENO DE ALACRAN
Neuronas S y PSTerminales presinápticas:Liberación de Acetil colinaEn las neuronas Adrenérgicas:Liberación de catecolaminasEn células de la Médula adrenal:Mayor liberación de catecolaminas
¿ Donde suceden estos cambios ?
VENENO DE ALACRAN
Inicialmente:Exceso de tono colinérgico(Síndrome Colinérgico)Sx. de SLUDGE: Salivation Lachrimation Urinary incontinence Defecation Gastroenteritis Emesis
Que sucede en forma cronológica
VENENO DE ALACRAN
Subsecuentemente:Liberación de Nor epinefrinaSíndrome AminérgicoProvoca: Taquicardia Hipertensión Hiperpirexia Depresión miocárdica Edema agudo de pulmón(mezcla de depresión miocárdica y acción directa de la norepinefrina)
VENENO DE ALACRAN
Si
Dependiendo de la especie de alacrán, ¿ Es diferente el veneno ?
Por ejemplo: El C. Limpidus limpidusTiene 4 toxinas específicasToxinas CII: 1,2,6 y 9Dan: Neurotoxicidad periférica Síndrome muscarínico Alteraciones de la presión arterial y de la ventilación pulmonar
VENENO DE ALACRAN
Respecto a la neurotoxicidad
CENTRALAfecta centros nerviosos autonómicos Hipotalámicos, Simpáticos y ParasimpáticosPERIFERICOTerminaciones de nervios autonómicos parasimpáticos y algunos simpáticosEFECTOToxíndrome colinérgico-like
VENENO DE ALACRAN
Toxíndrome colinérgico
MUSCARINICOActividad parasimpáticaBradicardia, diaforesis, lagrimación, secreciones bronquiales, vómitos, incontinencia, miosis.NICOTINICOActividad simpáticaTaquicardia, hipertensión, midriasis, fasciculaciones
VENENO DE ALACRAN
La cardiotoxicidad
Es directa e indirectaDirecta: altera los canales de sodioIndirecta: Liberación de catecolaminas por la acción neuroperiféricaEstimulación de la médula suprarrenal: Producción de adrenalina
VENENO DE ALACRAN
Hallazgos novedosos en los estudios animales
Han demostrado•Isquemia de la mucosa gástrica•pH bajo y PCO2 alto•Lo mismo en todo el intestino.Debido a:•Hipoperfusión refrectaria a tratamiento
VENENO DE ALACRAN
Estudios animales
Gran similitud entre:Shock séptico y envenenamiento por alacránSignos y sintomas que sugierenSx. De Respuesta Inflamatoria SistémicaSe han demostrado las mismascitoquinas proinflamatioriasque aumentan la permebalidad capilar,además de la liberación de neurotransmisores
CLINICA
a. Ambientalesb. Del artrópodoc. De la víctima
Factores que intervienen para la aparición de la sintomatología
CLINICA
• Zona geográfica• Epoca del año
Factores ambientales
Factores del artrópodo• Género• Especie• Edad• Tamaño• Cantidad de tóxina inoculada
ALACRANES
1 a 60 minutosSíntomas progresivos
Máxima severidad en 4 a 5 hrsMejoría sintomática en 9 a 30
hrs(Dolor y parestesias: días a semanas)
Después de la picadura el tiempo en el que comienzan los síntomas es:
CLINICA
LocalesNeuromuscularesVisualesCardiovascularesRespiratorios y OLGDigestivosUrogenitales
Organos o sistemas que pueden afectarse
CLINICA
HiperemiaCalorMácula eritematosa de 3 a 10
cms.Signos puntiforme centralDolor localEdema localEn ocasiones: escara negra.
Síntomas locales
CLINICA
Parestesias locales GeneralizadasParestesia facial Espasmos
muscularesFasciculaciones musculares F. lingualesCrisis convulsivas TemblorIrritabilidad Alteraciones de la
C.Somnolencia AgitaciónAfasia Cefalea por HTADificultad para hablar Disartria, Dislalia
Hemiparesia Neuritis ópticaMarcha atáxica InquietudSomnolencia, estupor, coma
Síntomas Neuromusculares
CLINICA
Diplopia Visión borrosaNistagmus Ceguera transitoriaVisión en halos rojos Alteración del enfoque visualMidriasis
Síntomas Visuales
CLINICA
HipotensiónHipertensiónInsuficiencia cardíaca izquierdaDolor retroesternalLesión miocárdicaShockArritmiasTaquicardia, bradicardiaColapso vascular
Síntomas Cardiovasculares
Freire-Maia L, Campos JA: Response to the letter to the editor by Gueron and Ovsyshcher on the treatment of the cardiovascular manifestations of scorpion envenomation. Toxicon 1987; 25:125.
Gueron M, Ovsyshcher I: What is the treatment for the cardiovascular manifestations of scorpion envenomation?. Toxicon 1987; 25:121.
CLINICA
Se ha postulado un PATRON PROGRESIVO
Desde una Fase Hiperdinámica a Hipertensiva
a una Fase Hipocinética e Hipotensiva con disfunción del VI,
con o sin EAP.O Viceversa:
Efecto parasimpático transitorio a unahiperactividad adrenérgica sostenida.
Síntomas Cardiovasculares
Abdoon NA, Fatani AJ: Correlation between blood pressure, cytokines and nitric oxide in conscious rabbits injected with Leiurus quinquestriatus quinquestriatus scorpion venom. Toxicon 2009; 54:471.
CLINICA
Se han reportado casos de MIOCARDITIS
Con evidencia ECG y bioquímica.
Las alteraciones ECG son transitorias
Atribuído a:Sobrestimulación simpática y
efecto directo del veneno
Síntomas Cardiovasculares
Gueron M, Ilia R, Sofer S: The cardiovascular system after scorpion envenomation: A review. J Toxicol Clin Toxicol 1992; 30:245.
CLINICA
HIPERTENSION ARTERIAL
Liberación de catecolaminasActivación del eje Renina/Angiotensina
Detección de niveles elevados de: Epinefrina y Nor Epinefrina libres, Acido Vanil Mandélico, Renina y Aldosterona.
Síntomas Cardiovasculares
Gueron M, Sofer S: Scorpion envenomation and the heart. J Wilderness Med 1991; 2:175.
CLINICA
HIPERGLUCEMIA
En relación a una supresión de la secreción de insulina.
Estudios animales: la insulina revierte cambios ECG
Niños: la insulina revierte cambios hemodinámicos y EAP.
Síntomas Cardiovasculares
D'Suze G, Moncada S, Gonzalez C, et al: Relationship between plasmatic levels of various cytokines, tumour necrosis factor, enzymes, glucose and venom concentration following Tityus scorpion sting. Toxicon 2003; 41:367.
CLINICA
Bradicinina y ECA
El veneno puede potenciar la acción de la bradicinina e inhibir a la ECA
En animales: el uso de inhibidores de la Kalicreína (aprotina) o antagonistas de la bradicinina (Icatibant) revierten los efectos cardiovasculares
Pero se aumentan con Captopril (inhibidor de la ECA).
Síntomas Cardiovasculares
Longenecker GL, Longenecker HE, Watt D, et al: Inhibition of the angiotensin converting enzyme by venom of the scorpion Centruroides sculpturatus. Toxicon 1980; 18:667.
CLINICA
DisneaPolipneaBradipneaBroncoespasmo, espasmo faríngeoBroncorreaEdema agudo de pulmónPrurito nasal y/o faríngeoArdor nasalSensación de cuerpo extraño (pelos)CianosisParálisis del paladar blando
Síntomas Respiratorios y OLG
CLINICA
La Insuficiencia respiratoria se puede explicar por:
Depresión directa del SNCEncefalopatía hipertensivaObstrucción de la VASBroncorrea y broncoespasmoAlteraciones en síntesis del surfactanteEdema agudo pulmonar (25% de las
fatalidades)
Síntomas Respiratorios y OLG
Amaral CFS, Rezende NA: Both cardiogenic and non-cardiogenic factors are involved in the pathogenesis of pulmonary oedema after scorpion envenoming. Toxicon 1997; 35:997.
CLINICA
Edema Agudo PulmonarCardiogénico:Disfunción del VIMiocarditisNo Cardiogénico:ShockLesión pulmonar primaria por el venenoMediadores inflamatorios (interleucinas, cininas,
FAP).
¿SDRVA como una entidad distintiva?
Síntomas Respiratorios y OLG
Abroug F, El Atrous S, Nouira S, et al: Serotherapy in scorpion envenomation: A randomised controlled trial. Lancet 1999; 354:906.
Gueron M, Ilia R: Non-cardiogenic pulmonary oedema after scorpion envenomation: A true entity?. Toxicon 1996; 34:393.
CLINICA
NáuseaVómitosHiperemesisDiarreaHipersialorreaDificultad para deglutirIncontinencia fecalDisfagiaDolor abdominal tipo cólicoCalambres abdominalesDistensión abdominalFasciculaciones lingualesHiperperistaltismo y Distensión abdominal
Síntomas Gastrointestinales
CLINICA
PANCREATITIS
Desde Hiperamilasemia asintomática aPancreatitis:• Edematosa• Hemorrágica• Aguda• Crónica• Recidivante
Hipótesis: El veneno como potente secretagogo. Liberación de enzimas proteolíticas y espasmo del Esfínter de Odi.
Síntomas Gastrointestinales
George Angus LD, Salzman S, Fritz K, et al: Chronic relapsing pancreatitis from a scorpion sting in Trinidad. Ann Trop Paediatr 1995; 15:285.
CLINICA
Retención urinaria(No consistente con el aumento del tono
colinérgico)
Incontinencia urinariaOliguriaPriapismo (4 al 96%)
Dificultad para miccionar
Síntomas Urogenitales
CLINICA
Diaforesis profusaEpíforaAnsiedadAnafilaxiaFiebreHipotermiaPetequiasSangradosequimosis
Otros Síntomas
CLINICA
HEMATOLOGICOS
En general, no se producen coagulopatías.En niños pequeños se ha reportado
aisladamente un Síndrome de Desfibrinación.
(En relación a altas dosis de veneno).
Otros Síntomas
CLINICA
INMUNOLOGICOS
Las toxinas del alacrán son antigénicas.Pueden provocar reacciones de
hipersensibilidad
Se han reportado casos desde: urticaria, broncoespasmo y angioedema.
En manifestaciones adrenérgicas severas se ha reportado menor incidencia de anafilaxia.
Otros Síntomas
Leynadier F, Hassani Y, Chabane MH, et al: Allergic reactions to North African scorpion venom evaluated by skin test and specific IgE. J Allergy Clin Immunol 1997; 99:851.
CLINICA
Las alteraciones electrolíticas pueden provocar
ArritmiasAlteraciones ECGCrisis convulsivasEdema agudo de pulmón
CLINICA
México: 3 o 4 gradosEUA: 4 gradosFrancia: 4 estadíos
Grados de severidad(Por picadura de alacrán)
De utilidad para el tratamiento con Faboterapia
CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO
(y recomendaciones terapéuticas)
MEXICOTay Zavala, et al.Rev. Fac. Med.Vol. 47, Ene-feb 2004pp. 6-12
CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO
(y recomendaciones terapéuticas)
Grado I Envenenamiento leve Asintomático o Dolor local Eritema Parestesias locales
Rec. 1 vial de Alacramyn (cualquier edad)
CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO
(y recomendaciones terapéuticas)
Grado II Envenenamiento moderado Síntomas locales + Prurito nasal, ardor nasal, sensación
de cuerpo extraño en laringe, sialorrea, disfagia, irritabilidad, taquicardia, disnea, polipnea, fiebre, hipotermia.
Rec. < 15 años: 2 vial de Alacramyn > 15 años: 1 vial
CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO
(y recomendaciones terapéuticas)
Grado III Envenenamiento severo Nistagmus, cianosis, estupor,
somnolencia, aumento del tono muscular, dolor abdominal tipo cólico, hipotensión, EAP, IC, coma.
Rec. < 15 años: 3 vial de Alacramyn > 15 años: 2 vial
CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO
(y recomendaciones terapéuticas)
Grado 0No Intoxicado Dolor local Parestesia local
Rec. Medidas generales: limpieza de la herida, retirar aguijón o restos, compresas frías.
CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO
(y recomendaciones terapéuticas)
Grado IIntoxicación leve Síntomas previos (dolor,
parestesias) Psialorrea
Rec. Faboterapia. 1 vial (cualquier edad) medidas generales.
CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO
(y recomendaciones terapéuticas)
Grado IIIntoxicación moderada Síntomas previos (dolor, parestesias,
psialorrea)
Parestesias generales Prurito nasal y/o faríngeo Inquietud
Rec. < 15 años: 2 vial de faboterápico > 15 años: 1 vial Medidas generales, analgésicos, diacepam
CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO
(y recomendaciones terapéuticas)
Grado IIIIntoxicación severa Síntomas previos (dolor, parestesias locales
y generales, prurito nasal y/o faríngeo, inquietud)
Mas datos de alarma: psialorrea, sensación de cuerpo extraño en faringe, nistagmus, distensión abdominal, fasciculaciones linguales.
Mas: crisis convulsivas, hiperemesis, marcha atáxica, ceguera transitoria, disnea, dolor retroesternal, HTA, EAP, priapismo, parálisis del paladar blando, visión en halos rojos, alteración del enfoque ocular, dificultad para miccionar, disartria, dislalia, parestesia facial, fiebre.
CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO
(y recomendaciones terapéuticas)
Rec. Para el Grado III
2 viales de faboterápicoA cualquier edadMedidas generalesAnalgésicos y diacepam
CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO
FRANCIABourré D. et al.Cahiers Santé, vol. 15No. 4Oct-dic 2005pp. 217-223
CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO
Estadío 1Signos locales:DolorParestesiasSialorreaPrurito nasal y faríngeoGlucemia normalAmilasemia normal
CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO
Estadío 2Signos locales (Estadío 1)Signos generales:SudoraciónAgitaciónAlt. T/ANáuseaNistagmusGlucemia > 120 mg/dlAmilasa > 60 U
CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO
Estadío 3Todo lo previo ySignos generales severos:CV: dolor retroesternal, disnea,
bradicardia, colapso CV, alteraciones ECGs.
Respiratorios: espasmo bronquial, EAP, Cianosis, IR.
Neurológico: crisis convulsivas, alteraciones EEG
GI: diarrea, vómitosGlucemia > 170., Amilasa >
270 U
CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO
Grado IEn el sitio de la picadura Dolor y/o parestesia Digitopercusión + (dolorosa)
CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO
Grado IISíntomas del grado I + Dolor o parestesias remotas ej. Adormecimiento de los labios
CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO
Grado IIIUna de estas disfunciones:Disfunción neuromuscular:
contracturas de miembros, inquietud, temblores incontrolables e involuntarios.
Disfunción de nervios craneales: visión borrosa, movimientos oculares erráticos, hipersalivación, dificultad para deglutir, lenguaje farfullante.
CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO
Las recomendaciones del uso de faboterpia en la clasificación del texto de Goldfrank
Utilizar faboterapia enGrados III y IVDisfunción neuromuscular
y/oDisfunción de nervios
craneales
LABORATORIO
Definitivamente siAlgunas alteraciones por el
eventoInformación de otros
padecimientos
¿ Son útiles los exámenes de laboratorio y gabinete ?
LABORATORIO
LeucocitosisHiperglucemiaHiperamilasemiaElevación de la troponinaAlteraciones electrolíticasAlteraciones ECG: QT, ST, necrosis
Hallazgos de laboratorio
TRATAMIENTOIsmail M.:
It is strange that despite the long experience with scorpion envenomation, most of the treatment protocols advocated are based on isolated clinical observations, are sometimes controversial, and not instituted on rigid or strictly controlled animal or clinical studies. … Even in serotherapy there are no quantitative studies regarding antivenom dosage, routes of administration, time-effectiveness relationship and titre of the antivenom used.
Ismail M, Fatani JY, Dabees TT: Experimental treatment protocols for scorpion envenomation: A review of common therapies and an effect of kallikrein-kinin inhibitors. Toxicon 1992; 30:1257.
TRATAMIENTO
• Inmovilizar al paciente• Tranquilizar al paciente• No dar bebidas alcohólicas• No dar estimulantes• Vendaje suave (compresión
linfática)• Traslado inmediato
Medidas inmediatas pre hospitalarias ante una picadura de alacrán
TRATAMIENTO
1. Evaluación del estado general2. Signos vitales y oximetría3. O2 si saturación < 92%4. Vena canalizada5. Aspiración de secreciones6. Laboratorio: BH, QS, ES, amilasa,
EGO
Tratamiento o indicaciones hospitalarias
TRATAMIENTO
7. Vigilancia estrecha por 2 a 9 hrs.8. Evitar gluconato de calcio9. Evitar antihistamínicos y esteroides10. Analgésicos y/o antipiréticos11. DFH o BD para CC (fenobarbital en
niños)12. Faboterapia
Tratamiento o indicaciones hospitalarias
TRATAMIENTO
Sería el habitual:OxígenoVentilación mecánica si fuera necesariaDigitalDiuréticosBeta bloqueadores si GC > 50%Nitroglicerina o Nitroprusiato si hay HTA
Manejo del Edema Agudo de Pulmón
TRATAMIENTO
Nitroprusiato de sodioNitroglicerina¿ Por vía oral se puede medicar algo ?Prazosin (bloq. alfa adrenérgico) 0.25 a
0.5 mg. c/6-8 horas.
Manejo de La Hipertensión
Bawaskar HS, Bawaskar PH: Vasodilators: Scorpion envenoming and the heart (an Indian experience). Toxicon 1994; 32:1031. Bawaskar HS, Bawaskar PH: Severe envenoming by the Indian red scorpion Mesobuthus tamulus: The use of prazosin therapy. Q J Med 1996; 89:701.
TRATAMIENTO
Cristaloides (pérdidas hidrícas)InotrópicosDopamina y/o Dobutamina,
Norepinefrina
Manejo de la Hipotensión
ANTIVENENOS
¿ Se puede usar atropina, cual sería el fundamento de su uso ?
Teóricamente útil para el Sx. ColinérgicoAntagoniza los efectos de la AcetilcolinaInhibe la secreción de las membranas mucosasAyudaría a controlar la broncorreaPero:Aparentemente potencializa el efecto del
venenoGenera o incrementa: fiebre, HTA y EAPCasos de Ileo severo
ANTIVENENOS
¿ Se puede usar atropina, cual sería el fundamento de su uso ?
Su única indicación en picadura de alacrán sería:
Bradicardia Sintomática
Bawaskar HS, Bawaskar PH: Role of atropine in management of cardiovascular manifestations of scorpion envenoming in humans. J Trop Med Hyg 1992; 95:30.
ANTIVENENOS
¿INSULINA?
El veneno inhibe la secreción de insulina.
En la India: la infusión de insulina ha demostrado mejoría en las alteraciones hemodinámicas y en el EAP.
D'Suze G, Moncada S, Gonzalez C, et al: Relationship between plasmatic levels of various cytokines, tumour necrosis factor, enzymes, glucose and venom concentration following Tityus scorpion sting. Toxicon 2003; 41:367.
ANTIVENENOS
Además de los antihistamínicos y los glucocorticoides, que medicamentos se deben evitar ?
Inhibidores de la ECAAumentan los niveles de bradicinina
MorfinaAumenta las arritmias
NifedipinaProvoca bloqueo cardíaco e hipotensión severa
TRATAMIENTO
1. Incisión y succión2. Estractor de Sawyer3. Torniquete4. Hielo5. Gluconato de calcio6. Corticoesteroides7. Antihistamínicos8. Vacunas
¿ Que opina de las siguientes medidas ?
ANTIVENENOS
1930Sueros crudos (Primera generación)Gran cantidad de sustancias antigénicasReacciones severasMuerte por anafilaxia
HISTORIA
ANTIVENENOS
Sesentas (Siglo XX)Purificación de InmunoglobulinasAislamiento de IgG(Segunda generación)Menos reacciones adversas
HISTORIA
ANTIVENENOS
Finales del siglo XXFaboterapia (Tercera generación)Se usa unicamente la fracción F(ab)Reconocimiento de determinantes
antigénicosAlta especificidad neutralizanteMínimas o nulas reacciones adversasTecnología Mexicana (Instituto Bioclón)
HISTORIA
ANTIVENENOS
La IgG tiene 2 fracciones:Fab: fracción de unión a antígeno antigen binding o variableFc: fracción cristalizable o constanteSe une a receptores de monocitos y
linfocitosActiva el complementoMayor capacidad inmunogénica y
antigénica.
HISTORIA
ANTIVENENOS
Miligramos de 1 vial de Alacramyn1.8 mg en 5 ml.
Vía de administraciónIV de preferencia, IM
Veneno que neutraliza 1 sola ampolleta150 DL50
Alacrán del que obtienen las proteínas
Del C. spp
ANTIVENENOS
La unión del faboterápico al veneno es:
Irreversible
Dosis habitual:
2 vialesLa dosificación se sugiere de acuerdo al
grado de envenenamiento
Osnaya-Romero N, Medina-Hernandez TdJ, Flores-Hernandez SS, et al: Clinical symptoms observed in children envenomated by scorpion stings, at the children's hospital from the State of Morelos, Mexico. Toxicon 2001; 39:781.
Diaz P, Chowell G, Ceja G, et al: Pediatric electrocardiograph abnormalities following Centruroides limpidus tecomanus scorpion envenomation. Toxicon 2005; 45:27.
ANTIVENENOS
Reacciones por el uso del Alacramyn
5% de casosRash cutáneo de resolución expontánea
Tratamiento de la reacción adversa
De acuerdo al cuadro clínico: desde antihistamínicos, glucocorticoides
o adrenalina SC
ANTIVENENOS
¿ Las reacciones alérgicas del antisuero de la Universidad de Phoenix fueron similares?
No3% de hipersensibilidad inmediata
60% de Enfermedad de Suero
ANTIVENENOS
Tratamientos empíricos
No son útiles, deben evitarseEn adultos pocas muertes
Por ello las creencias populares
ANTIVENENOS
Comer alacranesIngerir ajosTomar licor
Recibir varias picadurasAguas sulfurosas
Grano de caféCataplasma de epazote
Pseudovacunas
Tratamientos empíricos
ANTIVENENOS
Algunas recomendaciones
En niños pequeños de zonas endémicas:Iniciar faboterapia en casos dudosos o en caso de sospecha
ANTIVENENOS
Algunas recomendaciones
¿ Cuando dar de alta al paciente ?Al ceder: Fasciculaciones linguales Salivación Nistagmus o Movimiento ocular errático Sensación de cuerpo extraño
ANTIVENENOS
Algunas recomendaciones
En embarazadas:No hay contraindicaciónEs útilEvita abortos o partos inmadurosDosis habitual
ANTIVENENOS
Algunas recomendaciones
Límite de la dosisNo hay límiteHasta 10 o 12 vialesMejor ser agresivos que dar dosis
insuficienteDiluir el medicamento o en boloEl efecto es inmediatoRemisión en 30 a 60 minutosDe lo contrario repetir dosis cada 30
minutos
Revisión
Auerbach: Wilderness Medicine, 6th ed.Copyright © 2011 Mosby, Elsevier Chapter 53 – Scorpion Envenomation Jeffrey Suchard