ajuste de reclamos

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  • 1. MANEJO Y LIQUIDACION DE SINIESTROS

2. HISTORIA DEL SEGURO ENFOQUE DE LOS ANTECEDENTES HISTRICOS:La compensacin del dao La aparicin del contrato de seguro Las bases matemticas El nacimiento de las normas legales 3. EL CDIGO DE HAMMURABI LEYES 228 a 232 Si a un maestro de obras se le encargase la construccin de una casa y completase su trabajo, se le darn dos siclos de plata por cada sar construido*. Cuando un maestro de obras construyese una casa y realizase tal trabajo de manera deficiente, de forma que se produjese el hundimiento de la misma y sucumbiese el propietario, dicho maestro de obras ser condenado a muerte. Si por tal causa muriese un hijo del propietario, un hijo del maestro de obras ser reo de muerte. Cuando tal aconteciese con un esclavo, el maestro de obras estar obligado a entregar otro de igual valor. Si no consolida bien la casa y sta se derrumba y destruye bienes del dueo, este se obliga a restituir todo lo destruido y a reconstruir la casa a su costa. Si el maestro de obras no hiciese su trabajo de acuerdo con el proyecto y una pared se deteriorase, deber consolidar la pared con su dinero 4. La primera plizaGENOVA (1.347) 5. LONDRES (1.666) Incendio de Londres.- Desarrollo del seguro de incendios 6. PROCESO DE MANEJO DE RECLAMOS CARTA SOLICITUD DOCUMENTOSDOCUMENTOS ASEGURADO / BROKERRECEPCION S. COLONIALEJECUTIVOANALISIS CASONEGATIVAPOLIZALIQUIDACIONSOLICITUD DE DOCUMENTOSAJUSTEAJUSTADOR EXTERNO SALVAMENTOAJUSTE INTERNOAPERTURARASAREPORTE REASEGUROS NOTIFICACIONINSPECCIONORDEN DE PAGORESERVACONTRALORIACOBRANZASCONTABILIDADADMINISTRACION DE CUPOSTESORERIADESGLOCEEMISION CHEQUECAJAFINIQUITOSUBROGACION DE DERECHOS 7. Cmo definira el concepto de dao: Desde un punto de vista genrico y Concretamente, lo que entiende por dao material? 8. DAO MATERIALCONCEPTO ASEGURADOR La destruccin o deterioro de los bienes asegurados, en el lugar descrito en la pliza, ....... 9. BIENES ASEGURADOSCONCEPTO ASEGURADOR Salvo aquellos que se encuentren especficamente excluidos de cobertura en la presente pliza, quedan amparados por el seguro los bienes e intereses que se especifican en las condiciones particulares de este contrato, que constituyan el patrimonio propio del asegurado, incluyendo su inters en obras y reformas de locales propiedad de terceros, as como los bienes muebles de terceros que se encuentren en depsito o custodia del asegurado o de las personas por las que deba responder civilmente. 10. DELIMITACIN DE LA CAUSA - IRIESGOS NOMBRADOS La destruccin o deterioro de los bienes asegurados, en el lugar descrito en la pliza, siempre que la causa de tales eventos se encuentren cubiertos por el contrato de seguro. 11. DELIMITACIN DE LA CAUSA - IITODO RIESGO La destruccin o deterioro de los bienes asegurados, en el lugar descrito en la pliza, siempre que la causa de tales eventos no se encuentre especficamente excluida de las condiciones del contrato de seguro. 12. UNIDAD DE SINIESTROCONCEPTO ASEGURADOR Se entender por unidad de siniestro, el conjunto de consecuencias daosas derivadas de una misma causa, que tenga lugar en un momento determinado. 13. UNIDAD DE SINIESTROUN CASO ESPECIAL Se acuerda y pacta de forma expresa, que todos los daos que sufran los bienes asegurados, que fuesen causados por cualquier fenmeno de la naturaleza, durante un periodo ininterrumpido de 72 horas, sern considerados como un nico siniestro con relacin a las condiciones de la pliza, especialmente en lo que concierne a las sumas aseguradas y a los deducibles aplicables. 14. EJERCICIOQu debe entenderse por riesgo? Cul es la diferencia entre riesgo, peligro y siniestro? 15. DEFINICIONES ACADMICAS - IRIESGO1.Contingencia o proximidad de un dao.2.Cada una de las contingencias que pueden ser objeto de un contrato de seguro. 16. DEFINICIONES ACADMICAS - IIPELIGRO (lat. periculum) 1.Riesgo o contingencia inminente de que suceda algn mal.2.Lugar, paso, obstculo o situacin en que aumenta la inminencia del dao. 17. DEFINICIONES ACADMICAS - IIISINIESTRO (lat. sinister) 1.Avieso y malintencionado.2.Infeliz, funesto o aciago.3.Dao de cualquier importancia que puede indemnizado por una compaa aseguradora.4.Propensin o inclinacin a lo malo; resabio, vicio o daada costumbre que tiene el hombre o la bestia.5.En el contrato de seguro, afectacin del riesgo cubierto en dicho contrato y que determina el nacimiento de la obligacin del asegurador.ser 18. SUBITOIMPREVISTOACCIDENTALCARACTERISTICAS DE UN SINIESTROSINIESTRO 19. CONDICIONNO PERMITE LUCRAR MISMA CONDICION ANTERIOR AL SINIESTRO PARTICIPACION PORCENTUAL (DEDUCIBLE)BUENA FE 20. PRINCIPIOS DEL SEGURO INTERES ASEGURABLE INDEMNIZACION SUBROGACION BUENA FESINIESTROELEMENTO CONTRIBUCION DISTRIBUCION DE PERDIDAS CAUSA INMEDIATA 21. INTERES ASEGURABLENECESIDAD GENERALMENTE FINANCIERA DE PROTEGER UN PATRIMONIO DERECHO - INTERES - RESPONSABILIDAD POSIBILITA LA EXISTENCIA DEL OBJETO DEL SEGURO PERJUICIO - DAO - AFECTACION A CAUSA DE UN EVENTO (SINIESTRO) CREA EL DERECHO DE INDEMNIZACION 22. INDEMNIZACIONPROCURA DEJAR A UN ASEGURADO EN LAS MISMAS CONDICIONES EN LAS QUE SE ENCONTRABA ANTES DEL SINEISTRO NO PERMITE BENEFICIOS PARA EL ASEGURADO A CAUSA DEL SINIESTRO LA ASEGURADORA PUEDE INDEMNIZAR: REPARAR REPONER PAGAR HASTA EL LIMITE DEL VALOR ASEGURADO BUSCA RESARCIR LAS PERDIDAS PATRIMONIALES UNA RECLAMACION PRESCRIBE DOS AOS DESPUES DEL EVENTO QUE LE DIO ORIGEN SEGURO MARITIMO 5 AOS 23. SUBROGACION ES EL DERECHO DE LA ASEGURADORA PARA ACTUAR COMO OFENDIDA A NOMBRE DEL ASEGURADO USO DE LOS DERECHOS Y RECURSOS EN CONTRA DE UN TERCERO CAUSANTE A TRAVEZ DE LA FIRMA DE UN DOCUMENTO HABILITANTE : ACTA DE FINIQUITO 24. CONTRIBUCIONDERECHO QUE ASISTE AL ASEGURADOR QUE HA PAGADO UN SINIESTRO A RECLAMAR A OTROS ASEGURADORES (REASEGURADORES) OBLIGADOS CONTRACTUALMENTE A PARTICIPAR EN EL PAGO DEL MISMO APLICA CUANDO EXISTE EL MISMO INTERES ASEGURABLE 25. BUENA FE PRINCIPIO FUNDAMENTAL LAS PARTES ACTUAN: Sin mala intencin Sin perjuicio Sin hacer, cometer o permitir actos mal intencionados o voluntarios que incrementen la extensin del siniestro. DECLARACIONES VERDADERAS SU INCUMPLIMIENTO ANULA EL CONTRATO O DESLINDA RESPONSABILIDAD DE LA ASEGURADORA 26. CAUSA INMEDIATA DETERMINA LA COBERTURA DEL SINIESTRO ACTIVA UNA CADENA DE SUCESOS QUE PRODUCEN UN RESULTADO SI EL RESULTADO AFECTA AL OBJETO ASEGURADO Y ESTE SE ENCUENTRA AMPARADO, NACE EL DERECHO DE INDEMNIZACIONSUBITO IMPREVISTO ACCIDENTAL 27. EXCLUSIONES GENRICAS Dolo o culpa grave del asegurado o del tomador del seguro. Sucesos blicos de todo tipo, as como ordenes de autoridades civiles o militares (MARITIMO AEREO) Actos de terrorismo, polticos, sociales, motines, etc.( MARITIMO AEREO) Daos por reaccin o radiacin nuclear. Daos indirectos y perjuicios de todo tipo. Riesgos susceptibles de amparo bajo alguna cobertura opcional. 28. DEFINICIONESDOLO Acto cometido con consentimiento y maliciaCULPA GRAVE Conoce que es un hecho malicioso, tiene voluntad de hacerlo Pero no mide las consecuencias 29. INCENDIO 30. EJERCICIOCmo definira un incendio: Desde un punto de vista legal y Desde un punto de vista tcnico? 31. CONSIDERACIONES LEGALES - IPor el seguro contra incendios el asegurador se obliga dentro de los lmites establecidos en la ley y en el contrato a indemnizar los daos producidos por el incendio en el objeto asegurado. Se considera incendio la combustin y el abrasamiento con llama, capaz de propagarse de un objeto u objetos que no estaban destinados a ser quemados en el lugar y momento que se produce. 32. EJERCICIOQu bienes pueden ser objeto de cobertura en una pliza contra incendios? 33. CONSIDERACIONES LEGALES - II La cobertura del seguro se extender a los objetos descritos en la pliza. Salvo pacto expreso en contrario no quedarn comprendidos en la cobertura del seguro los daos que cause el incendio en las mercaderas, documentos valorados, piedras y metales preciosos, objetos artsticos o cualesquiera otros objetos de valor que se hallasen en el objeto asegurado, an cuando se pruebe su preexistencia y su destruccin o deterioro por el siniestro. 34. CONSIDERACIONES LEGALES - IIILa destruccin o deterioro de los objetos asegurados fuera del lugar descrito en la pliza excluir la indemnizacin del asegurador, a menos que su traslado o cambio le hubiere sido previamente comunicado. 35. EJERCICIO Sin embargo es prctica frecuente asegurar bienes en situaciones indeterminadas o diversas. Considera esta contraria a la Ley? Por qu?prctica 36. CONSIDERACIONES LEGALES - IVEl asegurador estar obligado a indemnizar los daos producidos por el incendio cuando ste se origine por caso fortuito, por maldad de extraos, por negligencia propia o de las personas de quienes se responda civilmente. El asegurador no estar obligado a indemnizar los daos provocados por el incendio cuando ste se origine por dolo o culpa grave del asegurado, segn las disposiciones vigentes. 37. EJERCICIOEl asegurador no estar obligado a indemnizar los daos provocados por el incendio cuando ste se origine por dolo o culpa grave del asegurado. Cmo establecera la diferencia entre culpa del asegurado (caso cubierto) y la culpa grave del asegurado (caso excluido)? 38. COBERTURAS Actos de vandalismo o malintencionados. Acciones tumultuarias y huelgas legales. Lluvia, viento, granizo y nieve. Agua procedente de tuberas Lluvia e inundacin . Humo. 39. EJERCICIOLa cada de un rayo en una lnea de alta tensin origina su abrasamiento (sin llama) y adems da lugar a una sobreintensidad que destruye un transformador alimentado por aquella. Ambos bienes se encuentran amparados por las coberturas bsicas de una pliza contra incendios y otra de rotura de maquinaria. Qu daos indemnizar cada pliza? Por qu? 40. EJERCICIO Un fallo en los dispositivos de regulacin y control de una caldera para generacin de vapor produce un incremento de la presin en el interior de la misma que, finalmente, genera daos de consideracin. Ciertos tcnicos opinan que se trata de un desgarramiento fsico indemnizable por rotura de maquinaria, mientras otros afirman que se trata de una explosin amparada por las coberturas bsicas de incendios. Qu argumento defendera? Por qu? 41. ROTURA DE MAQUINARIA 42. LOS SEGUROS DE MAQUINARIA 43. ACCESORIOS.- BIENES EXCLUIDOS El presente seguro no cubre daos o prdidas en:Correas; bandas de toda clase; cadenas; neumticos; matrices; troqueles; rodillos; grabados; objetos de vidrio; esmaltes; fieltros; coladores o telas; cimentaciones; revestimientos refractarios; quemadores y, en general, cualquier objeto de desgaste rpido o que sea pieza o herramienta cambiable. 44. BIENES EXCLUIDOS El presente seguro no cubre daos o prdidas en:Combustibles;lubricantesolubrificantes;mediosrefrigerantes; metalizadores; catalizadores y otros medios de operacin o de procesos de trabajos, con excepcin del aceite que se emplea en transformadores y los interruptores elctricos y de mercurio que se empleen en los rectificadores de corriente. 45. BIENES EXCLUIDOS Accesorios Consumibles No obstante, los daos materiales que sufran los bienes citados anteriormente, sern indemnizables cuando sean consecuencia de un siniestro, cubierto por esta pliza, que haya acaecido en otra parte no excluida de una mquina asegurada.Lgicamente, la indemnizacin que aqu se establece, estar sometida a la oportuna depreciacin segn el uso y grado de conservacin que tuviese el bien daado, en el momento en que tuvo lugar el siniestro. 46. CRITERIOS DE VALORACIN Existen diversos criterios para llevar a cabo la valoracin de los activos de la empresa, pero los ms interesantes, especialmente desde un punto de vista asegurador, son los siguientes: Valor contable. Valor de reposicin. Valor de reposicin a nuevo. Valor pactado. 47. VALOR CONTABLE Est conformado por el valor de adquisicin de los bienes, disminuido por el importe de las amortizaciones contables (no depreciaciones tcnicas), segn debe figurar en la documentacin financiera de la empresa. Las amortizaciones obedecen a criterios de carcter fiscal y no se tienen en cuenta ciertos aspectos fundamentales para la contratacin de seguros como son: Valor de adquisicin de los bienes en momentos posteriores a su compra. No contempla la mayora de las causas de depreciacin, como el grado de uso, el mantenimiento, las causas funcionales, etc. Con frecuencia, no contempla posibles valores residuales. 48. VALOR DE REPOSICINEn los mercados anglosajones se diferencian dos tipos de valores de reposicin: Valor de reposicin (replacement cost value o RCV), que supone el coste para llevar a trmino la sustitucin de un bien por otro idntico o lo ms parecido posible. Valor de reposicin funcional (functional replacement cost value o FRCV), es una variante del anterior, que se basa en la sustitucin de un bien por otro que aporte sus mismas prestaciones. 49. VALOR DE REPOSICIN A NUEVOEs el valor de reemplazo de un bien daado por otro idntico o similar en estado de nuevo, sin hacer consideracin alguna a las causas que puedan haber dado lugar a prdida de valor, como su antigedad, uso, mantenimiento, etc. 50. SUMAS ASEGURADASPara los bienes cubiertos en la presente pliza, las sumas aseguradas sern fijadas por el Tomador del Seguro y debern ser, para cada mquina, igual al valor de reposicin a nuevo de la misma, entendindose como tal la cantidad que exigira la adquisicin de una nueva mquina de la misma clase y capacidad, incluyendo los gastos de transporte, desmontaje y posterior montaje, derechos de aduanas (si los hubiere), as como cualquier otro concepto que incida sobre la misma. 51. INFRASEGUROSi en el momento de suceder el siniestro la suma asegurada para cada mquina asegurada fuese inferior al valor en que debieran haberse asegurado, segn lo dispuesto en se entender que existe infraseguro y la indemnizacin quedar reducida en la misma proporcin que exista entre aquellos valores. La regla proporcional de infraseguro se aplicar a cada mquina asegurada por separado. 52. PRIMER RIESGOConsiste en asegurar una cantidad determinada, hasta la cual queda cubierto el riesgo, con independencia del valor total de los bienes. Consecuentemente, al no haber relacin directa, reconocida, entre el valor de los bienes y la suma asegurada, no procede aplicacin de la regla proporcional de infraseguro. 53. LMITE DE INDEMNIZACINConsiste en asegurar solamente hasta un determinado importe del valor de los bienes objeto de la cobertura del seguro. De esta forma, los daos producidos por un siniestro se indemnizarn de acuerdo con el criterio de valoracin establecido y hasta el lmite pactado. Cualquier exceso sobre ste, quedar a cargo del asegurado. Esta modalidad mantiene la posible aplicacin de regla proporcional de infraseguro. 54. LMITE DE INDEMNIZACIN Valor S. de SeguroLmite SiniestroIndemnizacin100% 55. EJEMPLOPREMISASValor Suma aseguradaUS$25.000.000,00US$20.000.000,00Deducible US$ Valor de los daos US$50.000,00 500.000,00 56. EJEMPLOSEGURO A VALOR DE REPOSICINValor de los daosUS$500.000,00Aplicacin del infraseguro US$ 400.000,00 Deducible US$ 50.000,00 IndemnizacinUS$350.000,00 57. EJEMPLOSEGURO A PRIMER RIESGOValor de los daos Deducible IndemnizacinUS$500.000,00US$ US$50.000,00 450.000,00 58. EJEMPLOSEGURO CON LMITE DE INDEMNIZACINLmite de Indemnizacin Valor de los daosUS$US$2.500.000,00 500.000,00Aplicacin del infraseguro US$400.000,00Deduccin de la franquicia US$ Indemnizacin US$50.000,00 350.000,00 59. VALORACION DE LOS DAOSLa valoracin de los daos se efectuar, siempre, con arreglo a las siguientes normas: Prdida Parcial Prdida Total 60. PRDIDA PARCIALBASE DE LA INDEMNIZACINSi los daos en la maquinaria asegurada pueden ser reparados,laaseguradorapagartodoslosgastosnecesarios para dejar la mquina deteriorada o daada en condiciones de funcionamiento similares a las que tena inmediatamente antes de ocurrir el siniestro. 61. PRDIDA PARCIALGASTOS ADICIONALESLaaseguradoradesmontajeyabonar, posteriorigualmente, montaje,losgastosnecesariosparade lareparacin, as como los transportes ordinarios y derechos de aduanas, cuando tales conceptos se hubieran incluido en la suma de seguro. 62. PRDIDA PARCIALOTROS GASTOS ADICIONALESLos gastos adicionales por horas extraordinarias, trabajos nocturnos, trabajos realizados en das festivos y transportes urgentes (excepto los areos, que salvo pacto expreso en contrario siempre estn excluidos), estarn cubiertos por el seguro, slo cuando as se hubiese pactado expresamente. 63. PRDIDA PARCIALREPARACIONES PROVISIONALESLos costes de cualquier reparacin provisional sern a cargo del asegurado a menos que constituyan, a la vez, parte de los gastos de la reparacin definitiva. 64. PRDIDA PARCIALMODIFICACIONES Y MEJORASSon de cuenta del asegurado, en todos los casos, los gastos complementarios que se produzcan aprovechado la reparacin para:porhaberse Introducir modificaciones o mejoras Efectuar repasos ajenos a la reparacin Efectuar arreglos y reparaciones ajenos al siniestro 65. PRDIDA TOTALCONCEPTOSe considera que una mquina est totalmente destruidacuando los gastos de su reparacin (incluidos gastos de desmontaje y posterior montaje, transporte y derechos de aduanas, si se hubieran comprendido en la suma asegurada) alcancen o sobrepasen el valor real de la misma, tomando enconsideracin su uso, estado de conservacin mantenimiento, en el momento del siniestro.y 66. PRDIDA TOTALBASE DE LA INDEMNIZACINEn caso de destruccin total del objeto asegurado, la indemnizacin se calcular tomando como base el valor que segn su antigedad, uso, estado de conservacin y mantenimiento, (incluyendolostuviese gastosen deelmomentodesmontaje,delsiniestrotransporteyderechos de aduanas, si se hubiesen comprendido en lasuma asegurada) y deduciendo el valor del salvamento. 67. DEPRECIACINCONCEPTO DE DEPRECIACINTIPOS DE DEPRECIACIN: Depreciacin fsica. Depreciacin funcional. Depreciacin econmica. 68. VIDA TILCONCEPTO DE VIDA TILDETERMINACIN DE LA VIDA TIL: Constructor o fabricante. Antigedad, horas de trabajo y paradas. Anlisis tcnico. ndices oficiales. Estadsticas. 69. EXCLUSINIncendio o explosin qumica, impacto directo del rayo, extincin de un incendio, remocin de escombros y desmontajes subsiguientes, aunque fuesen necesarios, robo, hurto, desprendimiento de tierras o de rocas y desbordamientos. 70. EXCLUSINDefectos o vicios ya existentes al contratar el seguro y que fuesen conocidos o que, en buena lgica, debieran haber sido conocidos por el asegurado. 71. EXCLUSINDesgaste,deformacinodeterioropaulatinocomoconsecuencia del uso o funcionamiento normal, erosin, corrosin, oxidacin, cavitacin, herrumbre o incrustaciones de todo tipo. 72. EXCLUSINExperimentos, ensayos y pruebas, en cuyo transcurso seansometidas las mquinas aseguradas, intencionadamente, a esfuerzos superiores a lo normal. 73. EXCLUSINPuesta en servicio de una mquina asegurada, despus de un siniestro, antes de que se haya completado la reparacin definitiva a plena satisfaccin de la aseguradora. 74. EXCLUSINCualquier causa de la que sea responsable, legal ocontractualmente, el fabricante, distribuidor o suministrador de la maquinaria. 75. EXCLUSINCon independencia de su origen, se excluyen todos los perjuicios, as como prdidas indirectas de cualquier clase, que se produzcan con ocasin de un siniestro, como falta de alquiler o uso, suspensin o paralizacin del incumplimientos y rescisiones de contratos,trabajo, multas,penalizaciones y, en general, cualquier perjuicio o prdida de beneficios o ventas y responsabilidades de toda naturaleza. 76. PRIMER CASO 77. En una fbrica de cigarrillos y otras labores de tabaco, un incendio destruyo maquinaria que contaba con ms de sesenta aos de antigedad. Segn caba suponer, no fue posible encontrar maquinaria exactamente igual ni siquiera en mercados de segunda mano. 78. PRINCIPIOS ASEGURADORESPrincipios bsicos aseguradora:delafilosofa Colocar al asegurado en la misma situacin financiera que la existente inmediatamente antes de suceder el siniestro. Adems, el asegurado no debera obtener beneficio ni sufrir prdidas financieras con la indemnizacin por un siniestro. Pero la pliza haba sido suscrita con clusula de valor de reposicin a nuevo! 79. EL PROBLEMA DE LOS VALORESLas partes no se pusieron de acuerdo sobre los siguientes aspectos: La forma de calcular el valor real de la maquinaria, tomando en consideracin su desaparicin de los mercados y la utilidad que todava tenia para la empresa asegurada. La posibilidad de indemnizar con un clculo basado en el valor real. 80. OPCIONESLa nica forma de resolver el problema radicaba en la compra de una mquina nueva, tal y como obligaba la clusula mencionada pero: La maquinaria nueva, apta para realizar los mismos trabajos que la daada tena, como mnimo, una capacidad de produccin veinte veces superior a la destruida. A consecuencia de lo anterior, la industria asegurada se vera favorecida por el siniestro y ello haca necesario establecer un sistema de clculo apropiado para deducir tal beneficio. 81. SEGUNDO CASO 82. Una compaa fabricante de material ferroviario entrego 21 convoyes a un determinado cliente, el ao X. Con ocasin de unos trabajos de mantenimiento realizados el ao X + 17, el cliente detect unas fisuras en ciertos elementos de aluminio en las estructuras de los convoyes del ao X. 83. EL SINIESTROEl propietario repar las fisuras con aplicacin de modernas tcnicas de soldadura. El importe de tales trabajos alcanz la cifra de $ 150,000. 84. EL SINIESTROEn Otoo del ao X + 20 se detectaron nuevas fisuras, pero en vista de su pequea importancia y el habitual incremento de viajeros de fin de ao, se decidi la demora de las reparaciones hasta la siguiente anualidad. Pasada la poca de fiestas, se iniciaron los trabajos y se descubri que la situacin era mucho ms grave de lo que se haba estimado en un principio. En tal situacin se consult a la empresa fabricante que pas un presupuesto de $ 8,000,000. Por otra parte, la Autoridad Competente, para garantizar la seguridad de los viajeros, orden una secuencia de trabajos que supuso una disminucin del 50% de la actividad. 85. LA RECLAMACINEl mismo ao x + 21 se comunic el siniestro que alcanz los siguientes importes: Daos$ 8,000,000 Deducible Prdida de Beneficios$500.000 $ 22,000,000 86. TERCER CASO