1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE O POR LA QUE SE SOLICITE EL BENEFICIO DE LA ASISTENCIA JURDICA GRATUITA (1)

APELLIDOS Y NOMBRE/RAZN SOCIAL

PROFESIN

DATOS DE LOS FAMILIARES QUE CONVIVAN CON LA PERSONA SOLICITANTE O POR LA QUE SE SOLICITE EL DERECHO

APELLIDOS Y NOMBRE PARENTESCO FECHA NACIMIENTO

DNI/NIF/PASAPORTE/CIF

DNI/NIF APELLIDOS Y NOMBRE DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL

ESTADO CIVIL RGIMEN ECONMICO DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIN

SOLICITUD

DERECHO DE ASISTENCIA JURDICA GRATUITA

CONSEJERA DE JUSTICIA Y ADMINISTRACIN PBLICA

HOMBRE MUJER

Nm. Exped. / /

SEXO NACIONALIDAD FECHA DE NACIMIENTO

APELLIDOS Y NOMBRE DEL CNYUGE/PAREJA DE HECHO

PROFESIN

DNI/NIF/PASAPORTE

PROVINCIA C. POSTAL LOCALIDAD

TELFONO

CORREO ELECTRNICO

FECHA DECLARACIN DE UTILIDAD PBLICA (ASOCIACIONES) ADMINISTRACIN, LOCALIDAD Y FECHA DE INSCRIPCIN EL EL REGISTRO (FUNDACIONES)

Hoja 1 de 2ANVERSO ANEXO 1

(001

543)

DATOS ECONMICOS

INGRESOS ANUALES POR UNIDAD FAMILIAR (2):

2

TOTAL INGRESOS

MIEMBRO

Solicitante

IMPORTE BRUTO (3) DNI/NIF/PASAPORTE CONCEPTO (SALARIO, PENSIONES, ETC)

Cnyuge/Pareja de hecho

Hijos

Otros

PROCEDIMIENTO QUE TENGA CAUSA DIRECTA O INDIRECTA EN LA VIOLENCIA DE GNERO (4)

SITUACIN LEGAL PARENTESCO, EN SU CASO RELACIN CON EL AGRESOR

MEDIDAS JUDICIALES

LITIGIO TRANSFRONTERIZO (Marcar con una X cuando la persona solicitante resida en un pas distinto de aquel en que se halle el Juzgado o Tribunal competente)

DATOS SOBRE LA DEFENSA JUDICIAL3

PARTE DEMANDANTE/ACTORA TIPO DE PROCEDIMIENTO

RESUMEN DE LA PRETENSIN

PARTE DEMANDADA/ACTORA

PROPIEDAD DE BIENES INMUEBLES VIVIENDA/LOCAL/GARAJE VALORACIN CARGAS (HIPOTECAS, CRDITOS, ETC)

Solicitante

Cnyuge/Pareja de hecho

Hijos

Otros

OTROS BIENES (RENDIMIENTO DEL CAPITAL MOBILIARIO, CUENTAS CORRIENTES, ACCIONES, ETC) DESCRIPCIN VALORACIN

N DEL PROCEDIMIENTO/SITUACIN ACTUAL DEL PROCEDIMIENTO/NMERO DE AUTO/JUZGADO Y LOCALIDAD/NOMBRE Y APELLIDOS/N COLEGIADO Y COLEGIO DE PERTENENCIA DEL ABOGADO Y/O PROCURADOR DESIGNADOS (Si el procedimiento est iniciado)

IDENTIFICACIN DE LA/S PARTE/S CONTRARIA/S

PAS ANTE EL QUE SE LITIGA (Captulo VIII de la Ley 1/1996, de 10 de enero, de Asistencia Jurdica Gratuita): .....................................................................................

APELLIDOS Y NOMBRE / RAZN SOCIAL DOMICILIO

Hoja 1 de 2REVERSO ANEXO 1

Solicitante

Cnyuge/Pareja de hecho

Hijos

Otros

0015

43

SOLICITUD

DERECHO DE ASISTENCIA JURDICA GRATUITA

CONSEJERA DE JUSTICIA Y ADMINISTRACIN PBLICA

Nm. Exped. / /

0015

43

DOCUMENTACIN ADJUNTA (4 y 5) (Sealar en la casilla correspondiente)4DOCUMENTACIN GENRICA:

DOCUMENTACIN EN CASO DE NO ESTAR OBLIGADOS A HACER LA DECLARACIN DEL I.R.P.F. :

DOCUMENTACIN ESPECFICA:

Fotocopia de la Tarjeta de Identidad de Extranjero en vigor o, en su defecto, del Pasaporte en vigor, los extranjeros no nacionales de un Estado miembro de laUnin Europea.

Declaracin impositiva de la unidad familiar (ltima declaracin de I.R.P.F. y, en su caso, del Impuesto sobre el Patrimonio).

Documentacin acreditativa de la representacin legal.

Certificado de inscripcin en el Registro de Parejas de Hecho.

Certificado de la Administracion Tributaria de no haber presentado declaracion (en el caso de que la unidad familiar no est obligada a presentar declaracindel I.R.P.F.). La persona solicitante deber aportar este certificado si no autoriza la obtencin de datos por medios telemticos de la Administracin Tributariaque permitan conocer la ausencia de obligacin de presentar declaracin.

Certificacin catastral (bienes inmuebles).

Certificado de los centros de trabajo y de las altas y bajas de la Seguridad Social o informe de vida laboral.

Certificado de empresa que acredite los ingresos brutos anuales, o tres ltimas nminas.

Certificado del Servicio Pblico de Empleo Estatal en el que conste la percepcin de ayuda por desempleo y perodo al que se extiende, o en su caso, certificacinnegativa de no percibir ayuda.

Certificado de cobro de pensiones pblicas, o en su caso, certificacin negativa de su no percepcin.

Nota simple del Registro de la Propiedad (si se alegan cargas sobre el inmueble).

Libro de familia, en su caso.

Ttulos de propiedad de bienes inmuebles, si procede.

Certificado de valores de bienes muebles, si procede.

Contrato de alquiler o recibo mensual de su vivienda habitual, en su caso.

Certificado de signos externos del Ayuntamiento del solicitante.

Otros

5

AUTORIZA, como medio de notificacin preferente, la notificacin telemtica en la direccin de correo electrnico segura facilitada por la plataforma Notific@ de la Junta de Andaluca. (Para ello debern disponer de certificado de usuario de firma electrnica reconocida).

La persona abajo firmante:

AUTORIZA la verificacin por medios telemticos de las circunstancias alegadas en la presente solicitud en susticin de la documentacin correspondiente.

AUTORIZACIN EXPRESA

Hoja 2 de 2ANVERSO ANEXO 1

DECLARACIN, SOLICITUD, LUGAR, FECHA Y FIRMA6

La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud as como en la documentacin que se acompaa, en su caso, y que pretende litigar tan slo por derechos propios, comprometindose a satisfacer todos los gastos en caso de que se desestime su pretensin. Asimismo declara saber que:1.- Esta solicitud no suspende por s misma el curso del proceso, debiendo personalmente solicitar al rgano judicial la suspensin del transcurso de cualquier plazo.2.- Sus datos de carcter personal sern incluidos en un fichero automatizado y tratados conforme a lo previsto en la Ley Orgnica 15/1999 y en el Real Decreto 1332/1994, a los efectos de reconocimiento del derecho, siendo destinataria de la informacin la Comisin de Asistencia Jurdica Gratuita y la Consejera de Justicia y Administracin Pblica.3.- La declaracin errnea, falsa o con ocultacin de datos relevantes conllevar la revisin de oficio de la resolucin dereconocimiento del derecho, dando lugar a la obligacin de pago de las prestaciones obtenidas, sin perjuicio de las responsabilidades de otro orden que corresponda

De acuerdo con lo dispuesto en el artculo 15 del Decreto 67/2008, autorizando a la Administracin para consultar los datos econmicos y fiscales de lapersona solicitante. (6)

Por encontrarse actualmente en alguna de las circunstancias referidas en el artculo 5 de la Ley 1/1996, de 10 de enero.(Solicitud excepcional del derecho) : (7)

Renuncia a la designacin de abogado/a y de procurador/a de oficio de acuerdo con lo dispuesto en el artculo 23 del Decreto 67/2008, de 26 de febrero, porel que se aprueba el Reglamento de Asistencia Jurdica Gratuita en el mbito de la Comunidad Autonoma de Andaluca. (Esta renuncia no implicar la prdidade las dems prestaciones reconocidas en la consecin del derecho de asistencia jurdica gratuita)

Circunstancias familiares especiales, nmero de hijos o familiares a su cargo.

Estado de salud.

Y SOLICITA, se le conceda el derecho a la asistencia jurdica gratuita: (Marcar slo en el caso que corresponda)

Notoriedad (circunstancias marginales, ...)

Cualquier otra incluida en el referido artculo 5 (especificar)

Obligaciones econmicas, costes derivados de la iniciacin del proceso, u otras anlogas.

Personas con discapacidad, as como personas que los tengan a su cargo que acten en su nombre e inters (artculo 1.2 de la Ley 51/2003, de 2 de diciembre, de igualdad de oportunidades, no discriminacin y accesibilidad universal de las personas con discapacidad) (8)

1.- Datos a cumplimentar por la persona solicitante.

2.- Se entienden por unidades familiares las establecidas en el articulo 3.2 de la Ley 1/1996, de 10 de enero, de Asistencia Jurdica Gratuita, asi como las parejas de hecho inscritas en el Registro correspondiente.

3.- Los ingresos brutos se corresponden con las retribuciones ntegras a percibir sin haberse efectuado las deducciones correspondientes.

4.- No ser precisa la acreditacin previa de la carencia de recursos econmicos por parte de la persona asistida en el caso de procedimientos que tengan causa directa o indirecta en violencia de gnero, para el enjuciamiento rpido de delitos, o en los supuestos de extranjera, devolucin o retorno de personas extranjeras. No obstante habr de aportarse la documentacin necesaria ante el Colegio de Abogados en los 5 das siguientes a la fecha de presentacin de la solicitud.

5.- A cumplimentar en caso de presentacin de la documentacin indicada, haciendo constar expresamente la que se aporta.

6.- Corresponder al abogado/a designado sealar esta casilla en los supuestos comprendidos en el artculo 15 del Decreto 67/2008, de 26 de febrero, as como acompaar los informes pertinentes de acuerdo con lo dispuesto en la Orden de 23 de septiembre de 1997 (BOE nm. 237, de 3 de octubre de 1997), y copia de la denuncia, atestado policial o documento equivalente que acredite la intervencin del/ de la abogado/a. Todo ello sin perjuicio de la obligacin de la persona interesada de firmar la solicitud.

7.- En el supuesto de encontrarse la persona solicitante en alguna de las circunstancias enumeradas, las solicitudes se presentarn directamente ante la Comisin de Asistencia Jurdica correspondiente.

8.- Tendrn la consideracin de personas con discapacidad aquellas a quienes se les haya reconocido un grado de minusvala igual o superior al 33 por 100. En todo caso, se considerarn afectados por una minusvala en grado igual o superior al 33 por 100 los pensionistas de la Seguridad Social que tengan reconociada una pensin de incapacidad permanente en el grado de total, absoluta o gran invalidez, y a los pensionistas de clases pasivas que tengan reonocida una pensin de jubilacin o de retiro por incapacidad permanente para el servicio o inutilidad.

Referencias relativas a la cumplimentacin de la solicitud:

EL/LA SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGAL

COMISIN DE ASISTENCIA JURDICA GRATUITA DE

CONSEJERA DE JUSTICIA Y ADMINISTRACIN PBLICA.

Fdo.:

En a de de

0015

43

Hoja 2 de 2REVERSO ANEXO 1

imprimir: limpiar: Salir: NEXPDE: 1: 0:

1:

0:

NOM: 0: 0: 0: 0: 0: 0: 0: 0: 0:

NIF: 0: 0: 0: 0: 0: 0: 0: 0: 0:

PERSONAAAS:

1apellidosnombre: 0: 0: 1: 1: 0: 0: 1: 0: 0:

fechaboja1: 0: 0: 0: 0: 0: 0: 0: 0: 0:

3cv: 2: 0: 0: 0: 0: 1: 5: 0: 0:

AUTOOROZA: 0: 1: 0: 1: 0: 0:

SOLICITAAA:

CAUSAS:

5ugarA: 5diaAA: 0:

5mesA: 5ao2A: 5firmado: LITIGIO: 0: