aisbe. reunió informativa de grup de continuïtat assistencial · 2019. 12. 16. · continuïtat...
TRANSCRIPT
AISBE. Reunió Informativa de
Grup de Continuïtat Assistencial
Àrea Integral de Salut Barcelona Esquerra
Oficina Tècnica AISBE
Barcelona, Maig de 2019
ABS 19
Prop del 30% del total de la
població de BCN: 516.912
habitants
PRINCIPALS PROVEÏDORS
Districtes municipals 4
AISBE
Atenció Primària: ICS, CAPSBE, EAP Poble Sec i
EAP Sarrià-Vallplasa
Atenció Hospitalària: H. Clínic, H. Sant Joan de
Dèu, H. Sagrat Cor i H. Plató
Salut Mental i addiccions: H. Clínic, H. Sant Joan
de Dèu SSM, H. Sant Pere Claver; Associació
Centre Higiene Mental Les Corts, ASPB
Atenció Sociosanitària: Centres Blauclinic, Pere
Virgili, Clinica Sant Antoni de Barcelona, H. Duran i
Reinals.
•Distribució patologia bàsica
AREA HOSPITAL CLÍNIC:
11 Equips de primària:
•7 ICS
•3 CAPSE
•1 EBA (Les Hortes)
ÀREA HOSPITAL SAGRAT COR
4 Equips de primària (ICS)
ÀREA HOSPITAL PLATO
4 Equips de primària (EBA-ICS)
Ordenació territorial bàsica
•Terciarisme a H.Clínic
ICS ICSCAPSB
EICS
CAPSB
E
EAP
Pobla secICS ICS ICS ICS ICS ICS ICS ICS
CAPSB
EICS ICS
EAP
Valplaza
EAP
Valplaza
ABS 2A 2B 2C 2D 2E 3A 3B 3C 3H 3D 3E 3G 4A 4B 4C 5A 5B 5C 5D
Cirurgia General S.Cor S.Cor Clínic S.Cor Clínic S.Cor S.Cor S.Cor S.Cor S.Cor S.Cor Plató S.Cor S.Cor Clínic Plató Plató Plató Plató
Cirurgia Vascular S.Cor S.Cor Clínic S.Cor Clínic S.Cor S.Cor S.Cor S.Cor S.Cor S.Cor Plató Clínic Clínic Clínic Plató Plató Plató Plató
Cardiologia S.Cor S.Cor Clínic S.Cor Clínic Clínic S.Cor Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Plató Plató Plató Plató
Pneumologia S.Cor S.Cor Clínic S.Cor Clínic Clínic S.Cor Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Plató Plató Plató Plató
Endocrinologia S.Cor S.Cor Clínic S.Cor Clínic Clínic S.Cor Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Plató Plató Plató Plató
Dermatologia S.Cor S.Cor Clínic S.Cor Clínic S.Cor S.Cor S.Cor S.Cor S.Cor S.Cor Plató Clínic Clínic Clínic Plató Plató Plató Plató
Neurologia S.Cor S.Cor Clínic S.Cor Clínic Clínic S.Cor Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Plató Plató Plató Plató
Digestiu S.Cor S.Cor Clínic S.Cor Clínic Clínic S.Cor Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Plató Plató Plató Plató
Oftalmologia S.Cor S.Cor S.Cor S.Cor Plató Clínic Plató Plató Plató Plató
Urologia Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Plató Clínic Clínic Clínic Plató Plató Plató Plató
Otorinolaringologia Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Plató Clínic Clínic Clínic Plató Plató Plató Plató
Reumatologia Clínic Plató Plató Plató Plató
Cirurgia Ortopèdica Plató Clínic Plató Plató Plató Plató
RAE
Comitès Operatius
Comitè d’Atenció Integral Barcelona Esquerra
OficinaTècnica
Interlocutors
InstitucionsComissió Permanent
Processos dermatològics
Processos cardiològics
Processos endocrinològics
Processos neurològics
Socio
sanitari
Coord
inació
Pacie
nt
Crò
nic
Tra
nsport
Sanitari
Urg
èncie
s
Farm
àcia
Comissió Clínica
Grups Clínics AISBE
Vies per constituir un Grup Clínic
• A petició del CatSalutExemple: GC. Síndrome de Sensibilització Central
• Consens a la Comissió ClínicaExemple: GC RAE (Pneumologia, Cardiologia, etc)
• A petició d’un grup de professionals del territori, d’una necessitat percebudaExemple: Proper grup AISBE de Treball Social
Membres del Grups Clínics
• Representació territorial dels diferents dispositius assistencials
• Multidisciplinar
• Habitualment 10-15 professionals
• Acreditació anual de participació
• Reunions d’aproximadament 1-1,5h. c/3 mesos
Altres periodicitats en funció de necessitats
Grup Clínic de Continuïtat Assistencial INF
• Neix per la necessitat detectada de millora de la coordinació i comunicació per garantir una òptima continuïtat assistencial en les transicions a l’alta hospitalària cap al domicili
• Membres:
– Direcció Infermeria H.Clínic
– Direccions infermeres CAPSBE / ICS
– Incorporació posterior de: GC / Referents Infermeria Cardivovascular, Medicina Interna, Pneumologia.
Aspectes treballats (1)
• Incorporació d’etiqueta PCC al cens d’ingressos que s’envia a gestores de casos de primària
• Elaboració de llistat de referents hospitalaris d’infermeria de l’Hospital Clínic
• Elaboració de llistat de gestores de casos de tot territori AISBE (ICS, CAPSBE, EBAS)
• Elaboració de proposta d’aspectes a treballar (guió) en una entrevista de coordinació
Aspectes treballats (2)
• Definició de criteris de pacients amb necessitats de coordinació:
– Pacient Crònic Complex
– Pacient Terminal
– Continuïtat de cures
– 3-4 criteris simultanis dels següents:
• Dependència funcional (Barthel <55)
• ≥ 2 ingressos hospitalaris o ≥ 3 visites ucies / últim any
• Sobrecàrrega del cuidador
• Viure sol o amb capacitat limitada del cuidador/a
Aspectes treballats (3)
• Pilotatges de millora de coordinació icomunicació de preparació de l’alta.
– Presencial. 2 Gestores de Casos (ICS) reunió setmanal a Med. Interna i Pneumologia.
– Telemàtic (mail). Med. Interna, Pneumologia, Cardiovascular >>> CAPSBE
• Sol·licitud per part d’AISBE en reprendre unacomunicació entre professionals dels dos nivellsassistencials.
• Continuïtat en les cures al pacient crònic complex(PCC) i malaltia avançada complexa (MACA).
• Feedback durant els 4 mesos relacionats ambaspectes organitzatius de les cures a l’alta del pacient.
• Contacte directe setmanal amb dues àrees del’AISBE
VALORACIÓ POSITIVA DEL PROJECTE AISBE
PROPOSTES
• Garantir la continuïtat del projecte amb una implicaciód’ambdues parts.
• Fomentar un feedback basat també en la part evolutivadel pacient.
• Fomentar una major participació d’àrees AISBE encontactes presencials.
Pilotatge presencial _ICSUnitats:
Med.Interna: G022, G092 i
G111
Cardiologia: G026
Pneumologia: G062
CAPs:
Sants
Roger (antic Carreras Candi)
Dr. Carles Ribas
Cronograma:
Octubre 2018: via telèfon/mail.
Novembre 2018: Coordinacions presencials dijous matí.
Dels pacients ingressats/cens.
Etiquetats com a PCC/MACA
Amb necessitats de continuïtat de cures
A criteri professional
Valoració
Valoració positiva del 4 m de projecte presencial per:
• Ser un projecte comú.
• Augment progressiu de la comunicació bidireccional.
• Continuïtat de cures dels pacients amb necessitats complexes.
• Detecció de pacients amb necessitats complexes.
Propostes
• Continuïtat del projecte augmentant la implicació de més centres.
• Incloure més aspectes clínics en les coordinacions.
• Millora dels aspectes tecnològics.
CONTINUITAT ASSISTENCIAL
ABORDATGE DE LA CONTINUITAT ASSISTENCIAL
CAPSBE
Continuïtat assistencial Consorci d’Atenció Primària de Salut Barcelona Esquerra
Maig 2019
GESTORES DE CASOS CASPBE
Infermera que identifica de forma proactiva persones en situació de
complexitat i, a partir d’una valoració integral dels pacients i dels cuidadors
principals (si n’hi ha), planifica les cures, coordina i optimitza els recursos
sanitaris adients, monitoritza el cas i l’avalua
Infermera de referència en el CAP dels pacients identificats com a Crònic
Complex (PCC) o Malatia Avançada Crònica (MACA) que es
descompensen tant a nivell clínic com que requereixen coordinació social.
És el contacte entre l’Atenció Primària i l’Atenció Hospitalària (HCP,Sagrat
Cor, Hospital Plató,CSS…) pel continuum asistencial dels pacients.
Atén tan al centre d’AP com a domicili col·laborant amb PADES ,
HDOM,Oncologia i fent visites conjuntes per coordinar les altes
hospitalàries.
Continuïtat assistencial Consorci d’Atenció Primària de Salut Barcelona Esquerra
Maig 2019
IDENTIFICACIÓ DE PCC o MACA
Fomenta l’etiquetatge de pacients com a PCC o MACA des de l’eCAP per
tal que la marca sigui visible per als altres nivells assistencials i elabora amb
pacients, família i resta de professionals el Pla d’Atenció Individualitzada
recollit en el PIIC i que queda inclòs en la Història Clínica Compartida (HC3)
del pacient.
Continuïtat assistencial Consorci d’Atenció Primària de Salut Barcelona Esquerra
Maig 2019
COM HO FEM?
Des de l’Hospital Clínic s’envia diàriament el cens dels ingressos i les
altes al CAP.
Les Gestores de Casos del CAPSBE fan un seguiment d’aquests
pacients a través d’ECAP i SAP i dels pacients que creuen que poden
requerir continuïtat assistencial contacten amb l’hospital.
La infermera del Hospital via mail o telefònica informa de l' ingrés,
situació i previsió de l’alta del pacient,en el cas de què ho cregui
oportú.
Treball social participa en tot moment d’aquesta continuïtat i de la
coordinació per facilitar l’alta al domicili o a un CSS si convé, en
coordinació amb TS hospitalari o SS Ajuntament.
Continuïtat assistencial Consorci d’Atenció Primària de Salut Barcelona Esquerra
Maig 2019
SEGUIMENT
El pacient o la família reben una trucada de la gestora de casos i
coordinen la visita entre les primeres 48h a l’alta
La visita pot ser al domicili o al CAP
A la visita, la Gestora de Casos realitza la valoració integral (Barthel,
Pfeiffer, Tirs, Braden i Zarit en cas que tingui cuidador); seguiment
patologies cròniques,adherència terapèutica .
Continuïtat assistencial Consorci d’Atenció Primària de Salut Barcelona Esquerra
Maig 2019
EN QUÈ HEM AVANÇAT?
Disposar de l’identificador de PCC/MACA en el cens (Setembre 2018)
Disposar d’accés al SAP per poder seguir el curs diari del pacient.
Facilitat de contactar via mail o telefònic amb la infermera responsable
del pacient a l’hospital.
L’ interès de tots els professionals de fer un pla de cures individualitzat
del pacient PCC/MACA per millorar la qualitat de vida d’aquests i de la seva
família.
Eva Martínez
Gestora de Casos CAP Borrell
Rosa Segarra
Gestora de Casos CAP Casanova
Ana Armas
Gestora de Casos CAP Les Corts