agua y electrolitos
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Clase sobre líquidos y manejo del paciente pediatricoTRANSCRIPT
AGUA Y ELECTROLITOS
DR. BENJAMIN MADRIGAL ALONSO
DEPTO. GINECO-PEDIATRIA
CCB
UAA
HOMEOSTASISMECANISMOS REGULADORES
Receptores.- vasculares y SNC Intermediarios.- sistema neuroendocrino Efectores.- órganos periféricos
Riñón
Recibe un cuarto de volumen sanguíneo por minuto (excreción)
Actividad metabólica importante (aporte de oxígeno alto)
Filtra 16 veces al día el volumen sanguíneo
RiñónRecién Nacido
Baja filtración glomerular Bajo límite máximo de concentración renal Semejante al desnutrido
Embrión y Recién Nacido
Menor agua total principalmente extracelular
Poco Na y Cl Más K, Mg, Ca, P
Recién Nacido
Más agua, más extracelular Mayor metabolismo energético Mayor intercambio de agua en relación a peso Mayores pérdidas insensibles Mayor velocidad de intercambio de agua
transcelular Pretérmino y Término con buena función renal
para su organismo
Mecanismos renales de adaptación para mantener homeostasis
Funciones Mantener volumen, electrolitos y
osmolaridad extracelular Equilibrio ácido-base Excretar metabolitos y tóxicos Función endocrina-efector. ADH-agua,
ACTH-sexuales Na Ca, PTH-Ca y P Endocrino.- renina-angiotensina-
aldosterona-Na; hormona natriurética; Pg A y E, Vitamina D3, Calicreína, eritropoyetina
Líquidos corporalesComposición
Extracelular. Intersticial e intravascular (presión osmótica, hidrostática, coloidosmótica)
Intracelular. Bombas Intra-extracelular. Bomba sodio-Potasio. Se altera
en descomposición tisular (desnutrido grave, preagónico
Grasa 10% agua. Pesa pero no aumenta volumen de agua. A> grasa< agua proporcional. Los obesos se deshidratan más
Plasma 300 mOsm/kg de agua (155 cationes y 139 aniones
Plasma
Cationes Na+ 135-145 mEq/l (142 mmol/l) K+ 3.5-5 mEq/l (3.5-5 mmol/l) Ca++ 5 mEq/l (2.5 mmol/l) Mg++ 3 mEq/l (1.5 mmol/l)
Aniones Cl¯ 100-105 mEq/l HCO3¯ 22-27 mEq/l HPO4= 2 mEq/l SO4= 1mEq/l Ac. Org. 6 mEq/l Proteínas 16 mEq/l
Agua
Ingerida Por oxidación de carbohidratos, grasas y
proteínas Se pierde por piel, pulmones, tracto
gastrointestinal, riñón Sed. Regula hipotálamo por aumento de
osmolaridad o hipovolemia
AguaCálculo en renales
Adulto 1100 ml normal por alimentos CH 1g=0.55 ml de agua Proteínas 1g=0.41 ml de agua Grasa 1g= 1.07 ml de agua
ADH
Arginina-vasopresina (núcleos supraópticos y paraventriculares (hipotálamo)—hipófisis posterior—liberación, acción en túbulo colector
Estimula. Dolor, trauma, cirugía, ansiedad, drogas depresoras.
Inhibe. Alcohol, antagonistas narcóticos, fenitoína
Riñón
Los glomérulos filtran 100 litros/día/m²SC Se reabsorbe 99% Orina 1% Túbulo proximal reabsorbe 66% Porción gruesa de rama descendente de asa de
Henle 80% Porción gruesa de rama ascendente de asa de
Henle impermeable al agua, multiplicación contracorriente
Riñón
Máxima osmolaridad urinaria 1400 mOsm/l (mmol/kg), 650 en RN
Mínima 40-50 mOsm/l (15-20 l orina/d)
Agua. Requerimientos
Edad SC Mínimo Usuales X ml/m²
ml/kg ml/m² ml/kg ml/m²
RN .2-.23 50 750 75-80 1000-1200 1000
1s .2-.23 60-65 1000 80-100 1200-1800 1500
1-6m .25-.35 65-75 1000-1150 100-130 1200-2000 1600
7-12m .35-.45 50-60 1000-1100 100-120 1200-2000 1600
13-24m .45-.6 45-55 1000-1100 90-110 1200-2000 1600
2-4a .55-.7 45-55 1000-1100 80-100 1200-2000 1600
5-10a .75-1.1 35-45 1000-1100 75-90 1200-2000 1600
11-15a 1.1-1.65 30-35 850-1000 45-50 1200-1600 1400
LíquidosManejo nosocomial
130-150 ml/kg/d <10kg 1300-1500 ml/m²/d >10kg 150-200 ml/kg/d <10kg en aumento de
requerimientos 1500-2000 ml/m²/d >10kg en aumento de
requerimientos Manejo dinámico en hospitalizados
Líquidos
Disminuir en TCE, Neonato, Postquirúrgico, anestésicos (por aumento de ADH), Neuroinfección (SIADH que aumenta volumen y diluye electrolitos)
Aumentar en Diarrea, Ayuno (por catabolismo y productos del catabolismo), quemados, cetoacidosis diabética
Pérdidas insensibles
Pulmón 15 ml/kg/día Piel 30 ml/kg/día Aumentar 10-12 ml/grado de fiebre Sudor 30 ml/Kg/d >30.5° C < húmedos
Pérdidas sensibles
Heces 5-10 ml/Kg/d Balance hídrico ideal es neutro Cuantificar en diarrea
Líquidos
Poliuria >2500 ml/m² SC/d u 80ml/m²/hora Diabetes insípida neurogénica, nnefritógena,
enfermedad quística medular, ATR distal, uropatía obstructiva.
Manejo de Anfotericina B y Tetraciclinas (temporal)
Diuresis osmótica, diabetes mellitus D-III G tiene nefropatía kaliopénica, Velocidad de
filtración glomerular baja, FeNa, Flujo sanguíneo renal, hipokalemia (kaliopenia y Kaliuresis)
SIADH
Hiponatremia dilucional por neuroinfección, MTb, Encefalitis viral, trauma de cráneo, Hemorragia intraventricular, asfixia neonatal, Guillain Barré, Vincristina, ciclofosfamida, carbamacepina
Hay hiponatremia, hipoosmolaridad sérica, FeNa aumentado, No deshidratado, función renal normal, suprarrenal normal, osmolaridad sérica>240=asintomático, si aumenta anorexia, náuseas, alteraciones de personalidad, hiporreflexia, debilidad muscular, Babinski +, deterioro de alerta, convulsiones, muerte
SIADH
Tratamiento restringir líquidos a mínimo, Factible solución salina hipertónica (3%)
Na+ a dar= Peso en Kgx0.6x(Na sérico ideal-Na real) para 60’
Vigilar Na a requerimientos Furosemide 1-2 mg/Kg
EDA Pérdida de agua Heces 5-10 ml/kg/d Gasto fecal elevado 10 ml/kg/hora Diarrea s/desh Leve 5% de pérdida Diarrea c/desh Moderada 10% Choque, Severa 15% Clínica. FA deprimida, ojos hundidos, hipotónico,
mucosas secas, pérdida de turgencia de piel (lienzo húmedo), Taquicardia, TA nl. Grave llenado capilar lento, taqicardia marcada, Hipontensión arterial
Acidosis metabólica x HCO3 bajo e hipoperfusión renal, pH<7.35 (7.0)
Electrolitos
Na+ hipo= <130 normo= 130-150 hiper=> 150 K+ bajo. Hiporreflexia osteotendinosa, adinamia,
distensión abdominal (ileo), boqueo de pescado (grave), alteraciones en ritmo cardiaco (depresión ST, T aplanada, aparece onda U), paro en diástole <2 mEq/l
Ca++ y Mg++ en crónicos, espasmo carpopedal y tetania (postacidosis)
Terapia de rehidratación
A. Sin deshidratación o deshidratado con tolerancia oral aumentar líquidos
B. 100 ml/kg/4 horas con técnica, valorar soluciones parenterales
C. Cargas rápidas 50 ml/kg/hora Hartmann o Rubin Calcagno
Soluciones tercio normal
1 Fisiológica+2 glucosada Na+ 6-10 K+ 5-7 Ca++ 200 Bicarbonato 1-3 (probable)
Sodio
Mantiene volumen y osmolaridad de líquidos extracelular
Amortiguador A/B (NaH2CO3) Regulador de TA 134-146 mEq/l Na+ total 81 mEq/kg magro (lactante) Na+ total 61 mEq/kg magro (adulto)
Sodio
Plasma 11.2 Intersticial 29 Tej. Conectivo y cartílago 11.7 Oseo total 43.1 Oseo intercambiable 13.8 Intracelular 2.4 Transcelular 2.6
Electrolitos (Maxwell, Kleeman)
Na K Cl HCO3 Vol
Saliva 20-80 10-20 20-40 20-60 1000
Estómago 20-100 5-10 120-160 -- 1000-2000
Bilis 150-250 5-10 40-80 20-40 500-1000
Páncreas 120-250 5-10 10-60 80-120 1000-2000
Ileon 105-143 5-29 90-136 25-30 2000-3000
Ciego 52.5 7-9 42.5 15-30 Reabsorción
Sudor 18-97 1-15 18-97 0 Variable
LCR 149 2.88 125 23.3 200-300
Sal
Ingesta por cultura lesiva? Kaunitz propone que estimula la corteza
suprarrenal y por lo tanto es un mecanismo de adaptación que prepara para responder bien a los estímulos agresivos de una sociedad compleja
Alimentos
Proteína Na+ Cl- K+ Carga de solutos Total
mEq mEq mEq Urea mOsm
Na+Cl+K
L vaca (l) 33 25 29 35 132 89 221
L humana (l) 12 7 11 13 48 31 79
L herv descrem
46 35 40 49 184 124 308
Puré frutas 100g
0.3 0.2 0.2 1.6 1 2 3
Puré carne, veget 100g
6.5 13.3 10.6 3.7 26 28 54
Sodio
Pérdidas Mg/d mEq/d
Orina 5-35 0.2-1.5
Heces 10-125 0.5-5
Piel 25 1
Nuevos tejidos 25 1
Crecimiento 240-280 10-12
Otras 10-15 0.5-0.75
Total 321-375 15-30
Sodio
La ingesta de dieta rebasa requerimientos Zona húmedo-cálida pierde más sal el
turista Residentes no requieren más sal en calor EDA pierde hasta 10 veces más sodio
(compensa riñón)
Hiponatremia
Edema cerebral, apatía, agitación. Anorexia, diarrea, desorientación, calambres, náusea, poliuria, vómitos, alteraciones de estado de alerta, alteraciones en el ritmo respiratorio (Cheyne-Stokes), insuficiencia circulatoria (hipotensión ortostática, choque), hiporreflexia osteotendinosa, alteraciones del pensamiento, parálisis pseudobulbar, paro respiratorio, convulsiones.
La clinica depende de la velocidad de instalación, concentración de sodio sérico, edad del paciente, volumen de agua extracelular, concentración sérica de albúmina
Hiponatremia
Síntomas en <120 mEq/l Potencial muerte 105 mEq/l Hiponatremia <130 mEq/l
Osmolaridad Osmolaridad sérica = 2(Na+ sérico mEq/l) + Urea mg/dl + Glucosa mg/dl 2.8 18 2(Na+ sérico mmol/l + urea mmol/l + glucosa mmol/l 0.46 9.9
Osmolaridad= número de partículas en solución acuosa
Osmolalidad= Número de partículas por kg de agua (mOsm/kg H2O mmol/kg)
Para determinar hiponatremia real determinar Osm sérica, FeNa
Hiponatremia
Hipervolémica (+H2O +Na+). En edema y sodio urinario bajo por que se retiene. Insuficiencia hepática, insuficiencia cardiaca, hipoproteinemia (desnutrido, diarrea crónica, sx nefrótico), insuficiencia renal rápidamente progresiva (+ Na+ urinario)
Hiponatremia
Normovolémica. Sin edema. Intoxicación acuosa, polidipsia compulsiva, SSIADH, insuficiencia suprarrenal, desnutrición, Tb, tumores, hipotiroidismo. Tienen hiponatremia por reequilibrio del centro osmótico
Hiponatremia
Hipovolémica. Pérdida excesiva reemplazada con agua, diarrea, vómito, IR fase poliúrica, ATR (defecto de transporte tubular), insuficiencia suprarrenal, sudoración excesiva, Fibrosis quística, 3er. Espacio (quemados, pancreatitis, empiema), dieta hiposódica, Soluciones IV con sodio bajo, D III G, Transtornos A/B (redistribución)
HiponatremiaTratamiento
Grave Reposición = Peso x 0.6 x (Na ideal- Na real) pasar 30-60’
Na requerido + pérdidas 6-10 mEq/kg/d Solución tercio normal
Hipernatremia
>150 mEq/l Cuidado con D III G Iatrógena, náufragos, ingesta accidental (sal
por azúcar), hiperpnea, sudoración
HipernatremiaClínica
Baja agua intracelular, deshidratación no aparente, alteraciones de conciencia, letargia, semicoma, irritabilidad, hipertonía, hiperreflexia, rigidez de nuca, fasciculaciones, convulsiones, Chvostek, fiebre, vómito (con sangre en niño pequeño), piel gruesa o pastosa, aterciopelada, sed intensa, edema pulmonar que origina hiperventilación (por tanto más hipernatremia)
Tx soluciones con sodio bajo y K+ y Ca++ altos
Potasio
Principal Catión intracelular 150 mEq/l Mantiene integridad ribosomal, osmolalidad
intracelular, estimula selectivamente incorporación de aminoácidos a cadenas polipeptídicas
Niveles séricos 3.5-5.1 Mantiene excitabilidad celular K total 50 mEq/kg
Potasio
Alimentos carne, pescado, leche, verduras, frutas
Se absorbe en digestivo alto e intercambia por sodio en intestino bajo
Eliminación 95% renal Ingesta 3-5 mEq/kg 40-60 mEq/m²
Potasio
Hipokalemia. Parálisis periódica familiar, administración de insulina, alcalosis, depleción
Hiperkalemia. Falsa (laboratorio por hemólisis), leucemia (trombocitosis y leucocitosis marcada que son fuente de potasio), IRA IRC (la más frecuente), insuficiencia suprarrenal (si no hay IRA), diuréticos retenedores de K+ (espironolactona, amilorida), administración excesiva, trauma, quemados, hemólisis, Acidosis hay hiperkalemia por entrar H+ a la célula y salir K+.
HiperkalemiaClínica
Hipotonía muscular, astenia, parestesias, hiposensibilidad profunda de lengua, cara, extremidades (<8), parálisis flácida, hipotonía muscular, hiporreflexia osteotendinosa (>8) arritmias, hipotensión arterial, paro
EKG 6.5-8 T acuminada, >8 QRS alto, bloqueo, fibrilación, QRS ensanchado, Depresión ST, T picuda
HiperkalemiaTratamiento
Restricción-ingesta para la leve Moderada o grave. Gluconato de calcio (Protector
antagónico de K+ en corazón, Bicarsodio. Aumenta pH y mete K+ a la célula
Glucosa + Insulina Soluciones isotónicas o hipertónicas (100-200
ml/m² Sulfonato de poliestireno (Kayexelato) resina de
intercambio catiónico, actúa en Colon Diálisis en IRA
Hipokalemia
<3.5 Desnutridos Tubulopatías (raras) IRA fase poliúrica Uropatía obstructiva (posterior) Urea o manitol, otros diuréticos Vómito y/o diarrea Uso crónico de laxantes
HipokalemiaClínica
<2.5. Hipotonía intestinal (ileo, anorexia), astenia, hiporreflexia osteotendinosa, parálisis muscular, somnolencia, irritabilidad, confusión, apnea, EKG T aplanada o invertida, QT prolongado, U prominente, ST deprimido, T y/o U invertidas
Tx leve K oral, moderada o grave KCl IV
Sx Bartter
Alcalosis Hipokalemia Hiperaldosteronismo TA normal Resistencia a efecto presor de angotensina Hiperplasia de aparato yuxtaglomerular
Calcio
El más abundante En esqueleto Catalizador en coagulación, sistemas
enzimáticos (deshidrogenasa isocrítica, fosforilasa, betaquinasa)
Transmisión neuromuscular Esqueleto 99% 9-11 mg/dl (2.2-2.7 mmol/l)
Calcio
Fracción no difusible unida a Albúmina (hipoalbuminemia = Hipocalcemia = <0.8 mg/dl x c/g de albúmina por debajo de 4g/dl
Regula PTH, Vitamina D, Calcitonina, glucocorticoides, Tiroideas, GH, andrógenos, estrógenos, Equilibrio A/B
Hipocalcemia
<8mg/dl (1.99 mmol/l) con Ca++ ionizado <3mg/dl (0.74 mmol/l)
Causas. Hipoparatiroidismo, deficiencia de activación de vitamina D, malabsorción de vitamina D (Sx celiaco), disfunción hepática, atresia biliar) FNB, DFH, Deficiete ingesta, Raquitismo renal, drogas que se unen a o excretan calcio (furosemide, corticosteroides, laxantes, Neomicina), varios (sx nefrótico, enteropatía perdedora de proteínas, hipomagnesemia (por hipo PTH), LAL, Hiperfosfatemia por enemas, IRA, D III G con diarrea crónica, postacidosis
Hipocalcemia postacidosis
Por correción brusca entre 4 y 24 horas Baja calcio inonizado que conduce a tetania
postacidosis de Rapaport En D III G no da síntomas por haber
hipoalbuminemia también que da aumento de Calcio ionizado
HipocalcemiaClínica
Sx tetánico. Manifestaciones motoras: contracciones
musculares, calambres, fasciculaciones, hipertonía Sensitivas: parestesias, hiposensibilidad Chvostek. Percusión facial Trousseau. Espasmo carpopedal Laringoespasmo, broncoespasmo Convulsiones TC sin aura, no responde a
anticonvulsivantes QT prolongado
Sx Tetánico
Dx. Determinar Fosfato, Mg, Fosfatasa Alcalina, Proteínas, Albúmina, Globulinas, PTH
Tx. 100-200 mg/kg/dosis, con control FC, no usar bicarbonato de sodio por precipitarse, vigilancia por necrosis subcutánea
Refractario = Pb hipomagnesemia
Hipercalcemia
>11 mg/dl (2.7 mmol/l) Causas hipervitaminosis D (requerimientos
400 UI/d) PTH elevada, Hipotiroidismo, inmovilización prolongada.
Clínica. Letargia, irritabilidad, anorexia, náuseas, vómito, estreñimiento, cefalea, debilidad, prurito, hiporreflexia osteotendinosa, bradicardia, convulsiones, QT corto
Fósforo
Función. Energética en procesos metabólicos, se absorbe en duodeno y yeyuno.
Hipofosfatemia. Rara, poco importante, clínica bajo todo
Hiperfosfatemia. Causa de IRC
Magnesio
Función. Sistemas enzimáticos en SNC y periférico, placa neuromuscular, corazón, reducido estimula SNC, Alto lo deprime, hibernan con Hipermagnesemia
Alimentos. Vegetales verdes, gramíneas y carnes. Ingesta 200-300 mg Adulto, niño 150 mg Req. 0.3-0.35 mEq/kg (0.15-0.17 mmol/kg) Niveles séricos 1.74±0.4 mEq/l (0.87±0.2 mmol/l)
Hipermagnesemia
Renales. IRA oliguria, IRC Endocrinos. Acidosis diabética, DM en ancianos,
IRC Otros. Enemas con Mg++, Iatrogenia, Tx
eclampsia Clínica. Confusión, letargia, debilidad muscular,
ROT’s disminuídos, parálisis respiratoria, vasodilatación periférica, EKG con PR alargado, QR amplio, T alta
Tx. Suspender Mg++, Gluconato de Calcio
Hipomagnesemia
<1.5 mEq/l (0.75 mmol/l Causas. Diarrea o renal, D III G
(Kwashiorkor), cirrosis alcoholo-nutricional, intoxicación por aminoglucósidos (genta, tobra, amika, sisomicina), neoplasias con destrucción ósea (hipercalcemia e hipomagnesemia)
HipomagnesemiaClínica
Chvostek, trousseau, debilidad muscular, fasciculaciones, cambios de personalidad, parestesias, vértigo, ataxia, nistagmus, movimientos atetósicos, convulsiones, coma, taquicardia, depresión ST, inversión de T
HipomagnesemiaTratamiento
Sulfato de Mg++ 0.2 mEq/kg, diluir al 1%, pasar lento, vigilar hiptensión, vasodilatación periférica, ROT’s disminuídos, flaccidez, paro respiratorio. Tratamiento de la infusión brusca Gluconato de Calcio.