agregar nuevas opciones de planes de salud! * ¡adición de...

1588 North Batavia Street, Suite 1B Orange, California 92867

Office (714) 770-8207

Fax (714) 770-8208

* ¡Agregar nuevas opciones de planes de salud!

* ¡Adición de planes dentales! * ¡Agregar planes voluntarios de vida y enfermedades críticas!

Es el tiempo de Inscripción Abierta para Beneficios. Esta es la época del año en la que usted puede hacer

cambios a sus beneficios como inscribirse, agregar dependientes o cambiar las opciones del plan. Lea esta

carta cuidadosamente y responda con prontitud.

Usted está obligado por ley a tener cobertura médica o enfrentarse a sanciones en su declaración de

impuestos. TWS ofrece un plan de seguro de salud asequible a sus empleados de tiempo completo. Usted

tiene la opción de inscribirse en este plan u obtener cobertura en su propio. Medi-Cal y Medicare estan

cuentan como cobertura válida también. Por favor tenga en cuenta que, puesto que se le ofrece

cobertura a través de su empleador, usted no es elegible para recibir un subsidio (ayuda para pagar

aseguranza medica) a través del intercambio.

Incluidos son los siguientes para su revisión:

1. Resumen de beneficios para el plan de seguro médico ofrecido por TWS.

2. Resumen de beneficios Dentales y Voluntarios. 3. Explicación del requisito de tener cobertura de seguro de salud. 4. Presupuesto personalizado de seguro de salud. 5. Solicitud de seguro de salud. 6. Formulario de renuncia (sólo si no desea inscribirse). 7. Sobre de devolución.

Por favor complete y devuelva la solicitud o el formulario de renuncia y vuelve a nosotros. Cobertura será efectiva en: Marzo 1, 2017

Solicitud o renuncia debido por: Febrero 20, 2017

Si no inscribe en el plan de seguro de salud ahora, no tendrá otra oportunidad de inscribirse hasta

inscripción abierta. Esto significa que su seguro médico no será efectivo hasta el próximo 1 de marzo. Si usted tiene cualesquiera preguntas, sienta por favor libre entrar en contacto con nuestra

oficina. ¡Gracias! The Otium Agency Inc. [email protected]

(714) 770-8207

mailto:[email protected]

TWS Benefits Summary Effective 03/01/2017

MEDICAL

Plan Name

Bronze 60 HDHP HMO

4800/40% Silver 70 HDHP HMO 2000/20% Gold 80 HMO 0/30 Bronze PPO 6300/75

Deducicle

$4800 Ind.

$9600 Familia

Solo Empleado $2000 Si Si se

inscribe dependient:

$2600 Individual

$4000 Familia $0

$6300 Individual

$12600 Familia

Deducible (Fuera de la red) N/A N/A N/A

$12600 Individual

$25200 Familia

Maximo de gastos del bolsillo

$6550 Individual

$13100 Familia

$6550 Individual

$13100 Familia

$6720 Individual

$13500 Familia

$6800 Individual

$13600 Familia

Fuera de bolsillo maximo (Fuera de la

red) N/A N/A N/A

$13600 Individual

$27200 Familia

Atencion Hospitalaria 40% (despues de deducible) 20% (despues de deducible)

$655 por dia, hasta 5

dias por admision

100% hasta fuera de su

bolsillo

Visistas de Atencion Primaria 40% (despues de deducible) 20% (despues de deducible) $30 $75 (despues de deducible)

Visitas de Atencion Primaria (Fuera de

la red) N/A N/A N/A 100% Up to OOP

Prescripcion Generica

40% hasta $500 maximo

(despues de deducible)


(despues de deducible) $15


(despues de $500 en drogas

deducibles)

Prescripcion de Marca




(despues de deducible) $55



deducibles)

Prescripcion Especial




(despues de deducible) 20% hasta $250 maximo

100% hasta $500 max


deducibles)

Member Pays

Descargo de responsabilidad- Debe leer!

Si usted decide no inscribirse en uno de los planes de salud (médicos) ofrecidos por su empleador durante este período de inscripción libre, está obligado por ley a obtener cobertura médica de un proveedor externo o la cobertura del empleador de su cónyuge. Tenga en cuenta que si usted va a través de Covered California usted no será elegible para recibir un crédito por bajos recursos. Usted será responsable por el 100% del costo. Si NO se inscribe ó unscribe a sus dependientes en un plan de salud, usted será responsable de pagar una multa al gobierno por no tener cobertura de salud. La escala de multas es la siguiente – Si usted no tiene cobertura en el 2016, tendrá que pagar la mayor de estas dos cantidades:

¿Cómo se paga la multa? Usted tendrá que pagar la multa en la declaración de impuestos federales para el año que usted no tiene cobertura. Ejemplo: Si usted no tiene cobertura en 2016, se le penaliza en sus declaraciones de impuestos que usted presenta a principios de 2017.

Small Business 60545113 January 2017

INSTRUCCIONES

Escriba en letra de imprenta clara.

Asegúrese de llenar el formulario de inscripción en su totalidad. La información omitida o inexacta retrasará el proceso de inscripción.

Empleador1. Complete la Sección 1 de los formularios de inscripción.

1A. Si el motivo de la inscripción es la pérdida de la cobertura u otro, el evento debe ser uno de los eventos desencadenantes de inscripción especial que se mencionan a continuación:

• Aumento en las horas de trabajo del empleado, por lo que cumple con sus requisitos de elegibilidad para el plan de seguro médico.

• Reincorporación al trabajo después de una licencia.

• Cancelación o pérdida involuntarias de otra cobertura de grupo.

• Un dependiente pierde otra cobertura que tenía.

• Matrimonio o agrega una pareja doméstica.

• Nacimiento.

• Adopción o puesta en adopción de un niño.

• Orden judicial.

• Muerte de un cónyuge, pareja doméstica o dependiente.

2. Entregue a cada empleado que se vaya a inscribir un formulario de inscripción para que lo llene.

3. Confirme que la información proporcionada por los empleados en sus formularios de inscripción sea completa y exacta.

4. Entregue los formularios de inscripción completos a su corredor (de seguros) o a Kaiser Permanente.

Empleado:1. Complete las Secciones 2 a 4.

2. Firme y escriba la fecha en el formulario.

3. Haga una copia del formulario para sus archivos.

Página 1 de 3

Small BusinessINSCRIPCIÓN DEL EMPLEADO

Este formulario sirve como su identificación temporal de miembro de Kaiser Permanente. Haga una copia y guárdela hasta que reciba su identificación oficial de miembro.

Small Business 60545113 January 2017 Página 2 de 3

Lea las instrucciones de la página 1 antes de llenar este formulario. Haga una copia para sus archivos.


1 A LLENAR POR EL EMPLEADOR Nueva cuenta de grupo Cuenta existente

Nombre de la compañía ID del cliente (si tiene uno asignado) Fecha efectiva de la cobertura (dd/mm/aaaa)

Selección del plan Clasificación del empleado (si corresponde)

Apellido del empleado Primer nombre del empleado Inic. 2.º nombre

Motivo de la inscripción (por favor, marque uno) Nueva cuenta de grupo Nueva contratación Inscripción abierta Cambio de tiempo parcial a tiempo completo

Pérdida de la cobertura Otro:

Si tiene una cuenta existente, envíe este formulario por fax al 858-614-3345 (Sur de California), 858-614-3344 (Norte de California) o por correo electrónico a [email protected].

2 A LLENAR POR EL EMPLEADO

¿Ha sido miembro o ha recibido atención de Kaiser Permanente en California? Sí No

Si respondió "Sí", ¿cuál es su número de historia clínica (si lo sabe)? Número de seguro social Nombre anterior/apellido de soltera

Apellido Nombre Inic. 2.º nombre Idioma preferido (opcional)

Dirección física (no ponga apartados de correo)

Ciudad Estado CÓDIGO POSTAL Condado

Fecha de nacimiento Sexo

M F

Teléfono de día Teléfono por la noche

Si rechaza la cobertura para usted o un dependiente elegible, solo puede inscribirse o cambiar su cobertura durante un período de inscripción abierta anual establecido por su empleador, o durante un período de inscripción especial, si se ha producido un evento desencadenante. Tiene que solicitar la cobertura no más de 60 días después del evento desencadenante. Los eventos desencadenantes para una inscripción especial incluyen: • Pérdida de atención médica (esencial mínima) como consecuencia de cualquiera de las siguientes circunstancias: pérdida de la cobertura patrocinada por el

empleador porque usted y/o su dependiente ya no cumplen los requisitos de elegibilidad o su empleador ya no ofrece cobertura o deja de contribuir a los pagos de la prima; pérdida del derecho a la membresía para cobertura de COBRA (por otro motivo que no sea la cancelación con causa o la falta de pago de la prima); finaliza la cobertura individual, de Medi-Cal, Medicare u otra cobertura gubernamental suya y/o de su dependiente; o por cualquier otro motivo que no sea la falta de pago de las primas a tiempo o situaciones que permitan una rescisión (fraude o tergiversación de hechos importantes); o pérdida de la cobertura de atención médica, incluida entre otras, la pérdida de dicha cobertura por circunstancias que se describen en la Sección 54.9801-6(a)(3)(i) a (iii), inclusive, del Título 26 del Código de Reglamentos Federales y las circunstancias que se describen en la Sección 1163 del Título 29 del Código de Estados Unidos.

• Agrega un dependiente o se convierte en dependiente por matrimonio, pareja doméstica, nacimiento, adopción, o puesta para adopción o suposición de una relación padre/madre-hijo.

• Un tribunal federal o estatal ordena que usted o sus dependientes reciban cobertura.• Reubicación permanente, tal como cambio a un nuevo lugar y tener una opción diferente de plan de salud, o ser liberado de prisión.• El emisor de la cobertura de salud anterior infringió gravemente una cláusula material del contrato de la cobertura de salud.• La participación de un proveedor de la red de su plan de salud y/o del de su dependiente finalizó cuando usted y/o sus(s) dependiente(s) estaban bajo cuidados

activos por una de las siguientes afecciones: una afección médica aguda (una afección médica aguda es un problema médico que implica el inicio repentino de síntomas a causa de una enfermedad, lesión u otro problema médico que requiera atención médica inmediata y que tenga una duración limitada); una afección médica crónica grave (una afección médica crónica grave es un problema médico a causa de una enfermedad, afección u otro problema médico o trastorno médico que sea de naturaleza grave y que persista sin cura total o que empeore en un período largo de tiempo o requiera tratamiento continuo para mantener la remisión o evitar el deterioro); embarazo; enfermedad terminal (una enfermedad terminal es un problema médico incurable o irreversible que tiene una probabilidad alta de causar la muerte en un año o menos); cuidados de un recién nacido entre el nacimiento y los 36 meses de edad; o realización de una cirugía u otro procedimiento que ha recomendado y documentado el proveedor que se produzca en el período de los 180 días siguientes a la fecha de terminación del contrato o en los 180 días siguientes a la fecha efectiva de la cobertura para un recién asegurado con cobertura.

• Un miembro de las fuerzas de la reserva del ejército de Estados Unidos que regresa de un servicio activo o un miembro de la Guardia Nacional de California que regresa de un servicio activo en virtud del Título 32 del Código de Estados Unidos.

• Una persona demuestra al Departamento de Atención Médica Administrada o al Departamento de Seguro, según corresponda, con respecto a los planes de beneficios médicos ofrecidos fuera del Intercambio que la persona no se inscribió en un plan de beneficios médicos durante el período de inscripción inmediatamente anterior disponible porque la persona estuvo mal informada o tenía la cobertura esencial mínima.

Small Business 60545113 January 2017 Página 3 de 3

4 FIRMA

ACUERDO DE ARBITRAJE DE KAISER FOUNDATION HEALTH PLAN, INC.*Entiendo que (a excepción de los casos del Tribunal de demandas de menor cuantía, las reclamaciones sujetas a un proceso de apelación de Medicare o a las regulaciones del procedimiento de reclamaciones de ERISA, y cualquier otra reclamación que no puede estar sujeta al arbitraje obligatorio según las leyes vigentes), toda disputa entre mi persona, mis herederos, familiares u otras partes asociadas (por un lado) y Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (KFHP), cualquier proveedor de atención médica contratado, administradores u otras partes asociadas (por otro lado) por la supuesta violación de cualquier deber que surja o esté relacionado con su membresía en KFHP, incluida cualquier reclamación por negligencia médica o del hospital (una reclamación que indique que un servicio médico era innecesario o no estaba autorizado, o bien que se prestó de forma incorrecta, negligente o incompetente), por responsabilidad civil de las instalaciones, o relacionada con la cobertura o prestación de servicios o artículos, sin tener en cuenta la teoría legal, debe decidirse por medio de un arbitraje obligatorio, según la ley de California y no por medio de una demanda ni recurso a un proceso judicial, excepto cuando la ley vigente proporcione una revisión judicial de la actuación de arbitraje. Acepto renunciar a nuestro derecho a un juicio con jurado y acepto el uso del arbitraje obligatorio. Entiendo que la Evidencia de Cobertura incluye todas las disposiciones del arbitraje.

Nombre del empleado (en letra de imprenta) Cargo (en letra de imprenta)

Firma del empleado

X

Fecha

* Las disputas resultantes de la cobertura de la Compañía de Seguros de Kaiser Permanente (KPIC) totalmente asegurada no están sujetas a arbitraje obligatorio: 1) planes de Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPO) y 2) planes dentales KPIC.

Nombre (apellido, nombre, inicial del segundo nombre) Dirección

DependienteFecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) Sexo

M FNúmero de seguro social

Nombre (apellido, nombre, inicial del segundo nombre) Número de historia clínica (si lo conoce)

¿Alguno de los dependientes que nombró vive en otra dirección? Sí No Si respondió "sí", complete lo siguiente:







3 INFORMACIÓN DE LA FAMILIA (indique solamente aquellos miembros de la familia que se vayan a inscribir).

Cónyuge Pareja domésticaFecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) Sexo










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Principal LifeInsurance Company Mailing Address

Des Moines, IA50392-0002

Employee Enrollment& Waiver-CA

Company nameMotivational Marketing, Inc.

Division levelAll Members Electing EPO

Account number/unit number

Employee InformationName Social security number

Mailing address (street) Birth date malefemale

(city) (state) (ZIP code)

Do you have an eligible spouse or state registered domestic partner or nonregistered domestic partner or child(ren)? yes no

Date employed full-time Hours worked per week Job occupation/class Location

Email address Phone number

What is your payroll mode?monthly semi-monthly weekly bi-weekly

Employer ZIP91708

Employer countySAN BERNARDINO

Eligible Dependent Information (Complete if you are electing benefits for your spouse or state registered domesticpartner or nonregistered domestic partner or children)Dependent name Birth date Gender Social security number Relationship

malefemale

spousestate registereddomestic partnernonregistered domesticpartner

malefemale

childfoster child*disabled child**

malefemale


malefemale


malefemale


* If you checked foster child, was the child placed with you by an authorized state placement agency or by order of acourt? yes no

** When your child, who is developmentally or physically disabled, reaches/exceeds the maximum age, an Applicationto Continue Disabled Child form must be completed and reviewed to determine eligibility.

Is your spouse or state registered domestic partner or nonregistered domestic partner employed by this company? yes no

Sandi

Typewritten Text

PPO ONLY

110

GP60101 Page 2 of 3 08091610560 - 2802/2014

Coverage Employee Spouse or State RegisteredDomestic Partner orNonregistered DomesticPartner *

Child(ren)

Dental Elect Elect Elect

Decline Decline DeclineImportant: You must elect Employee coverage in order to elect the coverage for your dependent(s).

* If enrolling a Nonregistered Domestic Partner, please attach a separate Declaration of DomesticPartnership/Enrollment Form Addendum (GP60603).

Declining CoverageImportant! If declining any coverage for yourself or any dependent, give reason. Covered under:

spouse’s or state registered domestic partner ornonregistered domestic partner’s group coverage

individual insurance

other coverage offered by my employer other _________________________________________

Employee Agreement (Read and sign)

I understand and agree with the following statements:

• My dependents are not eligible for coverages I don’t have. My dependents, including step and foster children andany over the maximum age, are eligible based on plan provisions but those over the maximum age will be verifiedwhen a claim is filed.

• If I refuse dental coverage, I and my dependents may enroll later but this will affect the level of benefits.• If I refuse coverage, I cannot enroll after retirement.• If the group policy does not require my contribution, I cannot decline coverage unless the policy indicates otherwise.• If the group policy requires my contribution, I authorize my employer to deduct from my pay.• I represent all information on this form and attachments is complete and true to the best of my knowledge. They are

part of this request for coverage. I agree Principal Life is not liable for a claim before the effective date of coverageand all policy provisions apply. I have read, or had read to me, the information and my answers on this form. Duringthe first two years coverage is in force, fraud or intentional misrepresentations can cause changes in my coverage,including cancellation back to the effective date.

• Any false statement made on this form will not bar the right to recovery under the group policy(ies) unless such falsestatement was made with actual intent to deceive or unless it materially affected either the acceptance of the risk or thehazard assumed by Principal Life.

• Explanation of Benefits reflecting claims payments for myself and my dependents will be sent to my home address. Ialso understand collection of social security numbers for myself and/or my dependents will be used by Principal Lifeonly as allowed by law.

• I authorize Principal Life to release data as required by law. If signed in connection with an application,reinstatement or a change in benefits, this form will be valid two years from the date below. I may revokeauthorization for information not yet obtained. I understand data obtained will be used by Principal Life for claimsadministration and determining eligibility for life, disability and critical illness coverage. Information will not be usedfor any purposes prohibited by law.

A copy of this form will be as valid as the original.

I declare that the information I have completed on this enrollment form is complete and true. I understand an agent orbroker cannot guarantee coverage, revise rates, benefits or provisions without written approval from Principal Life.

Your signature X_______________________________________ Date Signed ________________

110

GP60101 Page 3 of 3 08091610560 - 2802/2014

InstructionsAfter this form is completed and signed, make two copies and send the original to Principal Life Insurance Company:• One for the employee• One for the employer

♦ No Deductibles! ♦ No Claim Forms!

♦ No Annual Maximums! ♦ No Limitations on Most Pre-Existing

Conditions! ♦ No Waiting Periods to See a Dentist!

THE NO PROBLEM PLAN!

Compare your costs with California Dental Network’s ADVANTAGE PLAN 75 to average dental fees:

Sample Avg. With Your Treatment Plan Fee* ADV 75 Savings Exams .................... $88.00 ... No Charge .... $88.00 Cleanings ............... $93.00 ... No Charge .... $93.00 Full Mouth X-Rays.. $136.00 ... No Charge .. $136.00 Filling, 1 surface ... $142.00 ... No Charge .. $142.00 Root Canal, single .. $762.00 ..... $ 50.00 .... $712.00 Crown, PFM ....... $1152.00 ..... $ 75.00 .. $1077.00 $2,373.00 ..... $125.00 . $2,248.00

*2012 National Dental Advisory Service for 92653

All general dentists may not be capable of performing each of the services listed herein and, based upon a Member’s condition, certain procedures may not be within the scope of practice or ability of a general dentist. In such a case, the general dentist will refer the Member to a California Dental Network participating dental specialist. Your costs for the services of a dental specialist may vary, based upon the coverage option selected by your group.

Summary of Benefits and Copayments Advantage Plan 75

The following dental services are covered benefits for the specified copayment, only when provided by a participating California Dental Network general dentist,

which may be found online at www.caldental.net

The ratio of premium costs to health services paid, for plan contracts with individuals and groups of 25 or fewer members, during the preceding fiscal year was 65%.

YOUR CROWNS COPAYMENT Porcelain fused to base metal (not for molars) ............ $75.00 Porcelain fused to base metal (for molars) ................ $150.00 Full cast base metal ..................................................... $75.00 3/4 cast metallic ........................................................... $75.00 Prefabricated stainless steel, permanent tooth ..... No Charge

DENTURES & PROSTHODONTICS Complete upper or lower denture ................................ $90.00 Upper or lower partial denture, resin base ................. $125.00 Upper or lower partial denture, cast metal base with resin saddles .................................................. $125.00 Adjust complete denture ....................................... No Charge Repair broken complete denture base ......................... $10.00 Replace missing or broken teeth, complete denture, each tooth .................................. $10.00 Reline complete or partial upper or lower denture, chairside .................................................... $25.00 Reline complete or partial upper or lower denture, laboratory ................................................... $25.00

Advantage Plan 75 covers many of the name brand crowns and dentures. See evidence of coverage for

details.

YOUR COPAYMENT Office visit .............................................................. No Charge Oral examination ................................................... No Charge Intraoral x-rays, complete series ........................... No Charge Bitewing x-rays, single film .................................... No Charge Panoramic x-ray .................................................... No Charge Prophylaxis (teeth cleaning) .................................. No Charge Topical fluoride (child) ........................................... No Charge Oral hygiene instruction ......................................... No Charge

STANDARD 24-MONTH CASE Phase one interceptive treatment ........................... $1,150.00 Full-banded, upper and lower, to age 19 ................ $1,775.00 Full-banded, upper and lower, adults ..................... $1,975.00 Banded, upper or lower, children & adults .............. $1,000.00 Consultation .......................................................... No Charge

YOUR RESTORATIONS COPAYMENT Amalgam, one surface .......................................... No Charge Amalgam, two surfaces ......................................... No Charge Amalgam, three surfaces ...................................... No Charge Resin, one surface anterior ................................... No Charge Resin, two surface anterior .................................... No Charge ORAL SURGERY Extraction, single tooth .......................................... No Charge Surgical removal of erupted tooth ......................... No Charge Removal of impacted tooth, soft tissue ................. No Charge Removal of impacted tooth, partially bony ............ No Charge Surgical incision with drainage of abscess, intraoral soft tissue ............................................ No Charge ENDODONTICS Pulp cap, direct ...................................................... No Charge Pulp cap, indirect ................................................... No Charge Therapeutic pulpotomy .......................................... No Charge Root canal, anterior ..................................................... $50.00 Root canal, bicuspid .................................................... $70.00 Root canal, molar ...................................................... $150.00 PERIODONTICS Gingivectomy or gingivoplasty, 4 or more contiguous teeth, per quadrant ................................ $40.00 Scaling & root planing, per quadrant ........................... $20.00

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California Dental Network offers comprehensive dental benefits through hundreds of independently owned and operated dental offices conveniently located throughout California.

Tooth colored fillings, one surface, back tooth ............. $65.00 Bleaching, per arch .................................................... $125.00 Labial veneer (porcelain laminate), laboratory ........... $250.00 Night guards, soft, includes lab fee ............................ $150.00

I. PREVENTIVE SERVICES

II. ROUTINE SERVICES

III. MAJOR SERVICES

IV. ORTHODONTICS

V. COSMETIC BENEFITS

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TWS FACILITY SERVICES BENEFITS Effective 03/01/2017

DENTALBeneficios Dentales POS (punto de servicio): Incluye red PPO, red EPO y fuera de la red.

HMO Opción asignará miembro a una oficina dental para todos los servicios, que han establecido

copagos. Beneficios ilimitados.

Plan Employee

Employee

+Spouse

Employee

+Child(ren) Family Tarifas por cheque.

POS $16.66 $34.21 $39.23 $59.49

HMO $5.30 $9.41 $10.59 $14.71

VIDA VOLUNTARIA Y ENFERMEDAD CRÍTICA * Tarifas basadas en la edad, disponibles bajo petición.

* Vida a Término del Empleado y del Cónyuge

* Enfermedad Crítica para el Empleado y Cónyuge (Cáncer, Ataque Cardíaco,

Insuficiencia Cardiaca, Derrame Cerebral)

Me han ofrecido los siguintes beneficios por parte de mi empleador y he rechazado inscribirme en coverture para: ________ Medica ________ Dental _________ Beneficios Voluntarios Entiendo que no sere elegible para inscribirme en la cobertura hasta el period de la proxima inscripcion abierta. Firma: _____________________________________________________ Nombre: ___________________________________________________ Fecha: ______________________________________________________

Mi empleador me ha ofrecido los siguientes beneficios y me gustaría inscribirme en la cobertura para:

_____ Médico

_____ Dental

_____ Beneficios Voluntarios

Entiendo que debo contactar a Sandi en The Otium Agency Inc. (657) 284-5222 antes de el miércoles 22 de febrero de 2017 para informarles de mi decisión de inscribirme.

Firma: ____________________________________________________

Nombre impreso: _________________________________________________

Fecha: ______________

agregar nuevas opciones de planes de salud! * ¡adición de...

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