AGRANULOCITOSIS EN AGRANULOCITOSIS EN PACIENTE CON PACIENTE CON

INSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENAL

EnEnoc Merino Garcíaoc Merino García

Servicio Nefrología Servicio Nefrología

Complejo Hospitalario JaénComplejo Hospitalario Jaén

ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES

- Alérgico a PenicilinaAlérgico a Penicilina- AIT en abril de 2009 con cifras de TA: 230/170 AIT en abril de 2009 con cifras de TA: 230/170

mmHgmmHg- HTA desde abril de 2009HTA desde abril de 2009

ANTECDENTES FAMILIARESANTECDENTES FAMILIARES

- Hermana trasplantada renal por nefropatía Hermana trasplantada renal por nefropatía diabéticadiabética

- Nefrectomía pos-trasplante por Nefrectomía pos-trasplante por neoplasianeoplasia

ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL

Varón 55 años derivado a servicio de Varón 55 años derivado a servicio de Urgencias desde consulta de A. Primaria Urgencias desde consulta de A. Primaria por:por:

- TA elevadasTA elevadas

-- D Deterioro de función renaleterioro de función renal

EN EN TRATAMIENTO CONTRATAMIENTO CON

- Furosemida 40 mg/24hFurosemida 40 mg/24h- Captopril 50 mg/8hCaptopril 50 mg/8h- Telmisartán 40 mg/Hctz 12.5 mg/24hTelmisartán 40 mg/Hctz 12.5 mg/24h- Atenolol 50 mg/24hAtenolol 50 mg/24h- Alopurinol 100 mg/24hAlopurinol 100 mg/24h

EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA

TA: 160/90 mmHg ACR: normalTA: 160/90 mmHg ACR: normal

Pulso: 85 lpm Abdomen: normalPulso: 85 lpm Abdomen: normal

Peso: 76.6 kg EE.II: normalesPeso: 76.6 kg EE.II: normales

Talla: 166.5 cmTalla: 166.5 cm

IMC: 27.6 kg/m2IMC: 27.6 kg/m2

A su llegada a urgencias:A su llegada a urgencias:

HemogramaHemograma: : leucocitos 2.700/mm3leucocitos 2.700/mm3 neutrófilos 200/L (7.2%)neutrófilos 200/L (7.2%) linfocitos 158linfocitos 15800/L (57.8%)/L (57.8%) monocitos 210/L (7.5%)monocitos 210/L (7.5%) células luc 230/L (8.2%)células luc 230/L (8.2%)

Bioquímica:Bioquímica: Urea 117 mg/dl, Creatinina 3.8 mg/dlUrea 117 mg/dl, Creatinina 3.8 mg/dl,, potasio 5.3 mEq/Lpotasio 5.3 mEq/L

Orina:Orina: creatinina 118.2 mg/dl, creatinina 118.2 mg/dl, sodio 38 mEq/Lsodio 38 mEq/L, , potasio 48 mEq/Lpotasio 48 mEq/L, densidad 1020., densidad 1020.

JUICIO CLINICO INICIALJUICIO CLINICO INICIAL

- Enfermedad renal en estudioEnfermedad renal en estudio

- Hipertensión arterial en estudioHipertensión arterial en estudio

- NeutropeniaNeutropenia

A su llegada a urgenciasA su llegada a urgencias::

- Sospecha deterioro prerrenal función renal:

*Creatinina elevada en orina * Inversión Na/k en orina * Tratamiento con dos diuréticos * Tratamiento IECA + ARA-II

- Sospecha deterioro prerrenal función renal:

*Creatinina elevada en orina * Inversión Na/k en orina * Tratamiento con dos diuréticos * Tratamiento IECA + ARA-II

CaptoprilFurosemida

HCTZ

--Se propone ingreso

No acepta

Es dado de alta con:

Telmisartán 40 mg/24hAmlodipino 5 mg/24h si TA >=140/90 mmHg

Se cita una semana después en consulta externa

A LOS SEIS DIAS ACUDE DE NUEVO A A LOS SEIS DIAS ACUDE DE NUEVO A URGENCIAS:URGENCIAS:

Astenia intensaFiebre 40ºC

Episodio sincopal

TAC craneal: normal

Analítica: - neutropenia grave (leucocitos 800/mm3,neutrófilos 90/L) - Creatinina 3.1 mg/dl

INGRESINGRESAA EN SERVICIO HEMATOLOGÍA EN EN SERVICIO HEMATOLOGÍA EN REGIMEN DE AISLAMIENTOREGIMEN DE AISLAMIENTO

Inicio antibioterapia empírica (Meropenem)Inicio antibioterapia empírica (Meropenem)

Alopurinol

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A SU INGRESOPRUEBAS COMPLEMENTARIAS A SU INGRESO

HemogramaHemograma: Hb 11.7 g/dl, hto 32.8%, : Hb 11.7 g/dl, hto 32.8%, leucocitos 800/mm3leucocitos 800/mm3, ,

neutrófilos 90/L (9.9%),neutrófilos 90/L (9.9%), linfocitos 530/L (61.6%), linfocitos 530/L (61.6%),

monocitos 80/L (9.2%), células luc 120/L (13.7%).monocitos 80/L (9.2%), células luc 120/L (13.7%).

Citomorfología periféricaCitomorfología periférica: :

- - leucopenia marcada con neutropenia extremaleucopenia marcada con neutropenia extrema .. - - Difícilmente se visualizan elementos celulares. Difícilmente se visualizan elementos celulares. - - No se observan células inmaduras. No se observan células inmaduras. - - Anemia normocítica normocrómica secundaria Anemia normocítica normocrómica secundaria a proceso de base. a proceso de base. - - Plaquetas normales con agregados plaquetarios.Plaquetas normales con agregados plaquetarios.

Bioquímica: urea 117 mg/dl, Cr 3.1 mg/dl, potasio 6.7 mEq/l, triglicéridos 152 mg/dl. Resto normal.

Orina: urea 796 mg/dl, creatinina 74.3 mg/dl, sodio 33 mEq/l, potasio 12 mEq/l. Proteinas 1.4 g/24h, leucocitos negativos, hematíes 25/campo, volumen diuresis 2.200 cc.

Aclaramiento creatinina 33.6 ml/min/1.73m2

CoagulaciónCoagulación

ProteinogramaProteinograma normalnormal

Rx tóraxRx tórax

TAC cranealTAC craneal

ECGECG: ritmo sinusal: ritmo sinusal

hipertrofia ventricular izquierdahipertrofia ventricular izquierda

sobrecarga diastsobrecarga diastóólicalica..

EcocardiogramaEcocardiograma: VI no dilatado. : VI no dilatado. Hipertrofia Hipertrofia severa VI.severa VI. Contractilidad normal. Función Contractilidad normal. Función sistólica normal (FEVI 71%). Llenado de sistólica normal (FEVI 71%). Llenado de VI con incipiente disminución de la VI con incipiente disminución de la relajación. Válvulas de tamaño normales.relajación. Válvulas de tamaño normales.

Ecografía abdominalEcografía abdominal: riñones de configuración : riñones de configuración y tamaño normales, con quiste simple de y tamaño normales, con quiste simple de 23x25 mm en polo inferior de RI. Vesícula 23x25 mm en polo inferior de RI. Vesícula biliar con pequeño pólipo adyacente en biliar con pequeño pólipo adyacente en infundíbulo. Volumen prostático de 36 ml.infundíbulo. Volumen prostático de 36 ml.

Fondo de ojoFondo de ojo: : Signos de esclerosis y exudados Signos de esclerosis y exudados peripapilares.peripapilares. No edema de papila. No edema de papila.

Aspirado de médulaAspirado de médula: rasgos compatibles con : rasgos compatibles con

““insulto medularinsulto medular””..

Biopsia de cresta ilíacaBiopsia de cresta ilíaca:: aplasia medular grado aplasia medular grado

II, principalmente a II, principalmente a

expensas de la serie expensas de la serie

eritroide y granulocítica.eritroide y granulocítica.

EvoluciónEvoluciónFavorableFavorable

- - Recuperación parcial de la función renal Recuperación parcial de la función renal

(Creatinina 2,3 mg/dl) (Creatinina 2,3 mg/dl)

Tras supresión de diuréticosTras supresión de diuréticos

- Recuperación progresiva recuento de - Recuperación progresiva recuento de neutrófilos (1940/mm3)neutrófilos (1940/mm3)

Tratamiento al alta:Tratamiento al alta:

Telmisartán 80Telmisartán 80 mg/24hmg/24hAmlodipino 5Amlodipino 5 mg/24hmg/24hDoxazosina 4Doxazosina 4 mg/24hmg/24h

Simvastatina 10Simvastatina 10 mg/24hmg/24h

¿CUÁL ES EL ¿CUÁL ES EL DIAGNOSTICO FINAL?DIAGNOSTICO FINAL?

¿ESTA RELACIONADA LA ¿ESTA RELACIONADA LA NEUTROPENIA CON EL NEUTROPENIA CON EL TRATAMIENTO?TRATAMIENTO?

BIBLIOGRAFÍA- A. Gil Paraíso, F. García Labat, E. Huarte. Agranulocitosis y aplasia medular por

Captopril. Servicio de Nefrología. Hospital San Millán. Logroño.-Edwars IR, Coulter DM, Beasley DMG. Captopril 4 years of post marketing surveillance of

all patientsin New-Zeland. Br Clin Pharmacol 23:529-36, 1987.-Pillans PI y Koopowitz A. Captopril associated agranulocytosis. South African Medical

Journal 79:399-400, 1991.- M. REAL PANISELLO, N. VILA CLÉRIGUES, L. GARCÍA REINA. Implicación de

Alopurinol y rocecoxib en agranulocitosis y necrosis tubular aguda. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia

-Centro nacional de Farmacovigilancia Castilla y León. Boletín de la Tarjeta Amarilla. Número dos. Julio 1990.

-Drugdex editorial staff. Drugdex Information System Micromedex. Inc. Denver Drug evaluation monograf of rofecoxib and allopurinol, 2002.

-Flórez J. Farmacología humana, 3º ed. Masson, 1998.-Stewart Cameron J, Simmond H Anne. Use and abuse of allopurinoll. British Medical

Journal 1987; 294: 1504-5.-Allopurinol and agranulocytosis. The Medical Journal of Australia 1980; 22: 283-4.