Fecha: Firma:

16

Retenciones/ingresos a cuentaDeducción por donativosCuota íntegra

21201918

171514

Límite ConvenioExención ConvenioExención Ley 41/1998DecimalesEnterosTipo de gravamen (%)

Fecha y firma

Liquidación

4

9

13

12

11

10

8

7

6

5

Fecha de adquisición

Diferencia ( 10 -11 )

Base Imponible

Valor de adquisición

Valor de transmisión

Base Imponible Base Imponible ( 5 - 6 - 7 )

de materiales y de suministrosGastos de aprovisionamiento

Gastos de personal

Ingresos íntegros

Ganancias patrimoniales (excepto bienes inmuebles)210 C(Art. 23.2 Ley 41/1998)Ingresos con deducción de gastos210 BGeneral210 A

321

Clave de divisaTipo rentaCódigo paísSituación del inmueble (para rentas de los tipos 01 y 02).

Determinación de la base imponible

Renta obtenida

Pagador/Retenedor

Representante del contribuyente

TGDPRS

Contribuyente

Representantedel contribuyente

solicitiud de devolución)Retenedor (sólo para declaración conGestorDepositarioPagadorContribuyente

Presenta la declaración en su condición de:

Fecha de devengo . . . . . . . . . .

DevengoEspacio reservado para la etiqueta identificativa

Presentador

210ORDINARIA

DECLARACIÓN

Modelo

No residentes sin establecimiento permanente

no ResidentesImpuesto sobre la Renta de

N.I.F.

N.I.F.

N.I.F.

N.I.F.

F/J

F/J

F/J

F/J

APELLIDOS Y NOMBRE (por este orden) o RAZÓN SOCIAL

APELLIDOS Y NOMBRE (por este orden) o RAZÓN SOCIAL

APELLIDOS Y NOMBRE (por este orden) o RAZÓN SOCIAL

APELLIDOS Y NOMBRE (por este orden) o RAZÓN SOCIAL

Calle/Plaza/Avda.

Calle/Plaza/Avda.

Calle/Plaza/Avda.

Calle/Plaza/Avda.

Número

Número

Número

Número

Municipio

Municipio

Municipio

Municipio

Provincia

Provincia/País

Provincia

Provincia

Cód. Postal

Código extranjero

Cód. Postal

Cód. Postal

DE HACIENDA

MINISTERIO

CódigoAdministración de

Delegación de

Agencia Tributaria

Cuota diferencial

Ejemplar para la Administración

Fecha: Firma:

16

Retenciones/ingresos a cuentaDeducción por donativosCuota íntegra

21201918

171514

Límite ConvenioExención ConvenioExención Ley 41/1998DecimalesEnterosTipo de gravamen (%)

Fecha y firma

Liquidación

4

9

13

12

11

10

8

7

6

5

Fecha de adquisición

Diferencia ( 10 -11 )

Base Imponible

Valor de adquisición

Valor de transmisión

Base Imponible Base Imponible ( 5 - 6 - 7 )

de materiales y de suministrosGastos de aprovisionamiento

Gastos de personal

Ingresos íntegros

Ganancias patrimoniales (excepto bienes inmuebles)210 C(Art. 23.2 Ley 41/1998)Ingresos con deducción de gastos210 BGeneral210 A

321

Clave de divisaTipo rentaCódigo paísSituación del inmueble (para rentas de los tipos 01 y 02).

Determinación de la base imponible

Renta obtenida

Pagador/Retenedor

Representante del contribuyente

TGDPRS

Contribuyente

Representantedel contribuyente

solicitiud de devolución)Retenedor (sólo para declaración conGestorDepositarioPagadorContribuyente

Presenta la declaración en su condición de:

Fecha de devengo . . . . . . . . . .

DevengoEspacio reservado para la etiqueta identificativa

Presentador

210ORDINARIA

DECLARACIÓN

Modelo

No residentes sin establecimiento permanente

no ResidentesImpuesto sobre la Renta de

N.I.F.

N.I.F.

N.I.F.

N.I.F.

F/J

F/J

F/J

F/J

APELLIDOS Y NOMBRE (por este orden) o RAZÓN SOCIAL

APELLIDOS Y NOMBRE (por este orden) o RAZÓN SOCIAL

APELLIDOS Y NOMBRE (por este orden) o RAZÓN SOCIAL

APELLIDOS Y NOMBRE (por este orden) o RAZÓN SOCIAL

Calle/Plaza/Avda.

Calle/Plaza/Avda.

Calle/Plaza/Avda.

Calle/Plaza/Avda.

Número

Número

Número

Número

Municipio

Municipio

Municipio

Municipio

Provincia

Provincia/País

Provincia

Provincia

Cód. Postal

Código extranjero

Cód. Postal

Cód. Postal

DE HACIENDA

MINISTERIO

CódigoAdministración de

Delegación de

Agencia Tributaria

Cuota diferencial

Ejemplar para el contribuyente-representante

Fecha: Firma:

16

Retenciones/ingresos a cuentaDeducción por donativosCuota íntegra

21201918

171514

Límite ConvenioExención ConvenioExención Ley 41/1998DecimalesEnterosTipo de gravamen (%)

Fecha y firma

Liquidación

4

9

13

12

11

10

8

7

6

5

Fecha de adquisición

Diferencia ( 10 -11 )

Base Imponible

Valor de adquisición

Valor de transmisión

Base Imponible Base Imponible ( 5 - 6 - 7 )

de materiales y de suministrosGastos de aprovisionamiento

Gastos de personal

Ingresos íntegros

Ganancias patrimoniales (excepto bienes inmuebles)210 C(Art. 23.2 Ley 41/1998)Ingresos con deducción de gastos210 BGeneral210 A

321

Clave de divisaTipo rentaCódigo paísSituación del inmueble (para rentas de los tipos 01 y 02).

Determinación de la base imponible

Renta obtenida

Pagador/Retenedor

Representante del contribuyente

TGDPRS

Contribuyente

Representantedel contribuyente

solicitiud de devolución)Retenedor (sólo para declaración conGestorDepositarioPagadorContribuyente

Presenta la declaración en su condición de:

Fecha de devengo . . . . . . . . . .

DevengoEspacio reservado para la etiqueta identificativa

Presentador

210ORDINARIA

DECLARACIÓN

Modelo

No residentes sin establecimiento permanente

no ResidentesImpuesto sobre la Renta de

N.I.F.

N.I.F.

N.I.F.

N.I.F.

F/J

F/J

F/J

F/J

APELLIDOS Y NOMBRE (por este orden) o RAZÓN SOCIAL

APELLIDOS Y NOMBRE (por este orden) o RAZÓN SOCIAL

APELLIDOS Y NOMBRE (por este orden) o RAZÓN SOCIAL

APELLIDOS Y NOMBRE (por este orden) o RAZÓN SOCIAL

Calle/Plaza/Avda.

Calle/Plaza/Avda.

Calle/Plaza/Avda.

Calle/Plaza/Avda.

Número

Número

Número

Número

Municipio

Municipio

Municipio

Municipio

Provincia

Provincia/País

Provincia

Provincia

Cód. Postal

Código extranjero

Cód. Postal

Cód. Postal

DE HACIENDA

MINISTERIO

CódigoAdministración de

Delegación de

Agencia Tributaria

Cuota diferencial

Ejemplar para el responsable solidario o retenedor

Firma

DE HACIENDA

MINISTERIO

RetenedorGestorDepositario

PagadorRepresentanteContribuyenteFirma:

Fecha:

Si la autoliquidación resulta con CUOTA CERO, marque con una X este recuadro.

CUOTA CERO

Sin ingreso ni devolución

Cer

tifi

caci

ón

en

tid

ad b

anca

ria

Devolución

Ingreso

Importe:firma:entidad ySello de la

Fecha:

N.I.F. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Titular de la cuenta:

Importe:

Número de cuentaDCSucursalEntidadCódigo cuenta cliente (CCC)

Número de cuentaDCSucursalEntidadCódigo cuenta cliente (CCC)E.C. adeudo en cuentaEn efectivo

Forma de pago:

de los Tributos.Ingreso efectuado a favor del TESORO PÚBLICO, cuenta restringida de la Agencia Estatal de Administración Tributaria par la Recaudación

21Cuota Diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cuota Diferencial

TeléfonoPrta.

Código PaísProvinciaMunicipioCódigo Postal

PisoEsc.NúmeroCalle/Plaza/Avda.

APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIALF/JN.I.F.

A0

Fecha de devengo . . . . . . . . .

Devengo

Espacio reservado para la etiqueta identificativa

Presentador

ORDINARIADECLARACIÓN

Modelo

210DOCUMENTO DE INGRESO O DEVOLUCIÓN

No residentes sin establecimiento permanente

no ResidentesImpuesto sobre la Renta de

CódigoAdministración deDelegación de

I

D

Agencia Tributaria

Ejemplar para la Administración

Firma

DE HACIENDA

MINISTERIO

RetenedorGestorDepositario

PagadorRepresentanteContribuyenteFirma:

Fecha:

Si la autoliquidación resulta con CUOTA CERO, marque con una X este recuadro.

CUOTA CERO

Sin ingreso ni devolución

Cer

tifi

caci

ón

en

tid

ad b

anca

ria

Devolución

Ingreso

Importe:firma:entidad ySello de la

Fecha:

N.I.F. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Titular de la cuenta:

Importe:

Número de cuentaDCSucursalEntidadCódigo cuenta cliente (CCC)

Número de cuentaDCSucursalEntidadCódigo cuenta cliente (CCC)E.C. adeudo en cuentaEn efectivo

Forma de pago:

de los Tributos.Ingreso efectuado a favor del TESORO PÚBLICO, cuenta restringida de la Agencia Estatal de Administración Tributaria par la Recaudación

21Cuota Diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cuota Diferencial

TeléfonoPrta.

Código PaísProvinciaMunicipioCódigo Postal

PisoEsc.NúmeroCalle/Plaza/Avda.

APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIALF/JN.I.F.

A0

Fecha de devengo . . . . . . . . .

Devengo

Espacio reservado para la etiqueta identificativa

Presentador

ORDINARIADECLARACIÓN

Modelo

210DOCUMENTO DE INGRESO O DEVOLUCIÓN

No residentes sin establecimiento permanente

no ResidentesImpuesto sobre la Renta de

CódigoAdministración deDelegación de

I

D

Agencia Tributaria

Ejemplar para el contribuyente-representante

Firma

DE HACIENDA

MINISTERIO

RetenedorGestorDepositario

PagadorRepresentanteContribuyenteFirma:

Fecha:

Si la autoliquidación resulta con CUOTA CERO, marque con una X este recuadro.

CUOTA CERO

Sin ingreso ni devolución

Cer

tifi

caci

ón

en

tid

ad b

anca

ria

Devolución

Ingreso

Importe:firma:entidad ySello de la

Fecha:

N.I.F. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Titular de la cuenta:

Importe:

Número de cuentaDCSucursalEntidadCódigo cuenta cliente (CCC)

Número de cuentaDCSucursalEntidadCódigo cuenta cliente (CCC)E.C. adeudo en cuentaEn efectivo

Forma de pago:

de los Tributos.Ingreso efectuado a favor del TESORO PÚBLICO, cuenta restringida de la Agencia Estatal de Administración Tributaria par la Recaudación

21Cuota Diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cuota Diferencial

TeléfonoPrta.

Código PaísProvinciaMunicipioCódigo Postal

PisoEsc.NúmeroCalle/Plaza/Avda.

APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIALF/JN.I.F.

A0

Fecha de devengo . . . . . . . . .

Devengo

Espacio reservado para la etiqueta identificativa

Presentador

ORDINARIADECLARACIÓN

Modelo

210DOCUMENTO DE INGRESO O DEVOLUCIÓN

No residentes sin establecimiento permanente

no ResidentesImpuesto sobre la Renta de

CódigoAdministración deDelegación de

I

D

Agencia Tributaria

Ejemplar para el responsable solidario o retenedor

Firma

DE HACIENDA

MINISTERIO

RetenedorGestorDepositario

PagadorRepresentanteContribuyenteFirma:

Fecha:

Si la autoliquidación resulta con CUOTA CERO, marque con una X este recuadro.

CUOTA CERO

Sin ingreso ni devolución

Cer

tifi

caci

ón

en

tid

ad b

anca

ria

Devolución

Ingreso

Importe:firma:entidad ySello de la

Fecha:

N.I.F. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Titular de la cuenta:

Importe:

Número de cuentaDCSucursalEntidadCódigo cuenta cliente (CCC)

Número de cuentaDCSucursalEntidadCódigo cuenta cliente (CCC)E.C. adeudo en cuentaEn efectivo

Forma de pago:

de los Tributos.Ingreso efectuado a favor del TESORO PÚBLICO, cuenta restringida de la Agencia Estatal de Administración Tributaria par la Recaudación

21Cuota Diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cuota Diferencial

TeléfonoPrta.

Código PaísProvinciaMunicipioCódigo Postal

PisoEsc.NúmeroCalle/Plaza/Avda.

APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIALF/JN.I.F.

A0

Fecha de devengo . . . . . . . . .

Devengo

Espacio reservado para la etiqueta identificativa

Presentador

ORDINARIADECLARACIÓN

Modelo

210DOCUMENTO DE INGRESO O DEVOLUCIÓN

No residentes sin establecimiento permanente

no ResidentesImpuesto sobre la Renta de

CódigoAdministración deDelegación de

I

D

Agencia Tributaria

Ejemplar para la entidad colaboradora