Aftas, aftosis y aftoides:Aftas, aftosis y aftoides:diagnóstico y diagnóstico y tratamientotratamiento

aattdd Dr. Antonio GuzmánDr. Antonio Guzmán Facultad de Odontología Facultad de Odontología

Pierre Fauchard UAP Pierre Fauchard UAP Asunción ParaguayAsunción Paraguay

e

Aftas: Definición

Presencia súbita de úlceras agudas, necróticas, dolorosas (quemantes) y recurrentes en boca o genitales

Criterios clínicos bien definidos Probable etiopatogenia multifactorial

Aphtae: : úlcera

Afectan a 20 %20 % de población

Relación mujer/ hombre de 3:13:1

Aftas: DefiniciónSinonímia: Estomatitis Aftosa

Recurrente. EARAftosis: aftas en dos mucosas

(bipolares). Neumann Más de dos mucosas (tripolares). Behçet o gran aftosis de Touraine

Aftoides: lesiones que parecen aftas con etiología definida

Afecciones sistémicas con aftas “like”

1. Enfermedad de Behçet, síndrome MAGIC

2. Síndrome de Reiter

3. Síndrome de Swett

4. Neutropenia cíclica y familiar benigna

5. Síndrome PFAPA

6. EM ulcerado a virus, drogas (AINE, nicorandil), SIDA

7. Enteropatía sensible al gluten y Crohn

Enfermedad de Behçet Enfermedad de Behçet 19371937Ulceras orogenitales, eritema nudosoLesiones cutáneas y acneiformes: HLA-B12Uveítis: HLA-B51HLA-B51Artritis: HLA-B27PatergiaHidradenitis ecrina neutrofílicaSorderaTrastornos neurológicos y vascularesNeuropatía

Enfermedad de BehçetEnfermedad de BehçetSíndrome MAGICSíndrome MAGIC

MouthAndGenital ulcersInflamedCartilage

Subaguda, autolimitada, no deformante

Enfermedad de Behçet Enfermedad de Behçet 19371937

Fiebre periodica, Fiebre periodica, estomatitis aftosa, estomatitis aftosa, faringitis y adenetisfaringitis y adenetisMenores de 5 añosFiebre periódica: 100% Estomatitis Aftosa: 70%Faringitis: 90%Adenitis cervical: 70%Dolor abdominal,

náuseas, vómitos

Aftoides1. Herpes simplex

2. Herpes zozter

3. Enfermedad mano pie boca

4. Herpangina

5. Ulceras de Bednan y Riga - Fede

6. Ulcera traumática

7. Glosopeda: picornavirus

Aftoides

Caracteres de las aftas

Caracteres primariosCaracteres primarios

Diagnóstico del aftaDiagnóstico del aftaCaracteres secundariosCaracteres secundarios

Forma clínicaForma clínica

1. Úlcera aguda súbita y necrótica.

2. Dolorosa

3. Recidivante

1. Localización

2. Número

3. Tamaño

4. Duración

5. Secuelas

6. Recidivas

Caracteres secundarios

Determinan la forma clínica de la EARDeterminan la forma clínica de la EARMinorMinor MajorMajor HerpetiformeHerpetiforme

Localización Labio, lengua Labio, mucosa yugal

Labio, lengua, mucosa yugal

Nº lesiones 1 a 5 1 a 2 10 a 100

Tamaño - 10 mm + 10 mm 1 a 2 mm

Duración 1 a 2 semanas 2 a 4 semanas 1 semana

Cicatrices Infrecuente Frecuente Infrecuente

Recidiva 1 a 4 meses < 1 mes < 1 mes

Aftas: Clasificación

Menor Mayor

Herpetiforme

Aftas: ClasificaciónMayores (Sutton): más de 1cm,

curan en mayor tiempo, con cicatrizMenores (Mikulicz): menos de 1 cm,

curan sin cicatrizHerpetiformes o múltiples: decenas

de úlceras pequeñas en toda la mucosa (miliar)

Aftas: EtiopatogeniaInmunidad humoral:

• Auto anticuerpos contra células espinosas de boca y otras mucosas

• Inmunocomplejos circulantes (ag-ac-c)

con PMN y vasculitis leucocitoclásica

• Aumento de FNT : TH2• Helicobacter pylori

Inmunidad celular:• Linfocitos T4 citotóxicos

contra auto antígenos presentados por HLA- A2A11, B5, B12, B15, Dr2, Dr4, DR7; B44, B52, en célula basal

• Elevación de relación CD4/CD8

• Aumento de FNT : TH1• Streptococcus sanguis

EtiopatogeniaFactores gatilloFactores gatillo

TraumasTraumasAlimentos Alimentos EstrésEstrésVirus?Virus?

Tejido “sano”con Tejido “sano”con predisposición para EARpredisposición para EAR

Genética o familiar Genética o familiar (HLA)(HLA)Adquirida Adquirida

(déficit o enfermedad)(déficit o enfermedad)

Respuesta inmune Respuesta inmune locallocal

¿Citólisis?¿Citólisis?Ag en célula epitelialAg en célula epitelialLinfocitos citolíticosLinfocitos citolíticosVasculitis por Vasculitis por InmunocomplejosInmunocomplejos

ReparaciónReparación Ulcera primaria por citólisisUlcera primaria por citólisisDe queratinocitos, De queratinocitos, autolimitadaautolimitada

Histopatología

VasculitisNecrosis, exudado fibrinoso

Terapéutica de las Aftas: 1. Brote: Anestésicos, antiácidos,

antibióticos, corticoides y antinflamatorios tópicos

2. Recidivas: Talidomida, corticoides, colchicina, gamaglobulina, dapsona, pentoxifilina

3. Enfermedad de Behçet: Talidomida, DDS, colchicina e interferón 2a

Aftas: Terapéutica tópica 1. Clorhexidina digluconato 0,12%2. Triamcinolona 0,1 % 3. Fluocinolona 0,025 al 0,2 %4. Clobetasol 0,1%5. Beclometasona pulverizada 0.1 %6. Clortetraciclina...................... 3 gr Dexametasona...................... 2,5 %

Jarabe....................................60 ml

Clortetraciclina...................... 3 gr Dexametasona....................... 2,5 %

Jarabe.................................... 60 ml

Aftas: Terapéutica intralesional

1. Corticoides2. Interferón 2 recombinante

Aftas: Terapéutica oral

1. Dapsone 100 mg / día2. Hidrocortisona 2,5 mg / c/ 6 horas3. Prednisona 20 a 30 mg / día4. Oxitetraciclina 2 gr / día5. Talidomida 300 mg / día6. Nicotina 2mg / c / 6 horas

parches 0.7 mg / cm2 / c / 24 horas7. Pentoxifilina 800 mg / c/ 12 horas8. Ciclosporina 3 mg / kg / día

Colchicina: Farmacología

Origen: alcaloide vegetal de Colchicum autumnale

Mecanismo de acción: antimitótico antinflamatorio

Metabolismo: hepáticoMetabolito tóxico: oxidicolchicinaConcentración máxima: 2 horasAcción antinflamatoria: 72 horas

Colchicina: IndicacionesDermatológicas

• Vasculitis leucocitoclásicas

• Enf. de Behçet• Urticaria vasculitis• Síndrome de Swett• Policondritis

recidivante• Eritema nudoso• Aftas recurrentes

Otras especialidades• Gota• Fiebre familiar del

mediterráneo• Osteítis deformante:

Enf. de Paget• Enf. de Peyronie• Amilodosis sistémica• Cariotipos y TSH

Colchicina: Mecanismo de acción

Efecto Antimitótico• Inhibe formación y

polimerización de tubulinas

• Impide ensamble y elongación de microtúbulos

• Detiene división celular en metafase

Efecto antinflamatorio• Inhibe quimiotaxis,

movilidad y síntesis de leucoquinas en PMN y linfocitos

• Impide capacidad de adhesión en fagocitosis

• Inhibe formaciónColágeno: fibroblasto Histamina: mastocito

Colchicina: Efectos adversosDigestivos: diarrea, cólicos,

náuseas, vómitos, anorexiaHematológicos: anemia,

agranulocitosis, Cutáneos: fotoalergiaNeuromusculares: neuritis

periférica, dermatomiositis likeRaros: azoospermia, shock,

odinofagiaContraindicaciones: embarazo, dializados

Colchicina: Manejo de la intoxicación

1. Lavado gástrico (droga v.o)

2. Morfina y atropina IV

3. Líquidos y electrólitos IV

4. Opiáceos y difenoxilato (diarrea)

Aftas: Terapéutica oral

Colchicina:

0,5 a 3 mg / día

por 3 semanas

0,5 a 1 mg / día hasta la remisión

Enfermedad de BehçetEnfermedad de Behçet

Colchicina: 0,5 a 3 mg / día x 4 semanas 0,5 a 1 mg / día hasta remisión

TalidomidaTalidomidaCaracterísticas

Piperidiadona. Imida ftálica ac. glutámico1954. Katz y cols. Contergan1956. Stolberg. Malformación1961. Lenz. Mac Bride. Australia.

Focomelia1962 Wegerle. PublicacionesInterfiere metabolismo de ácido

glutámico glutamina y vitaminas del complejo B: focomelia y neuritis

Talidomida: Mecanismo de acciónAnticaquéticaAntipromotora de tumorAntiangiogénicaAntiviralAntieméticaAntimetastásicaInmunosupresoraHipoglicemiante

Hashimoto Y. Structural development of syntetic retinoides and thalidomide related

molecules. Cancer Chemter Pharmacol 2003, en prensa

Talidomida: Mecanismo de acción

Efecto hipnosedativoInumomodulador y antinflamatorioDisminuye fagocitosis de PMNDisminuye quimiotaxis de leucocitos Disminuye FNT- Disminuye actividad de factor

nuclear Kappa BRivitti E. Talidomida en Dermatología. Med Cutan Iber Lat. Am. 1997; 25 (3):117- 129

TalidomidaTalidomida

Mecanismo de acciónAftas: aumenta concentración

sérica de FNT Principal acción es antinflamatoriaInhibe producción de IL-12 por

monocitos

Talidomida

Aftas recurrentes y ulceraciones orales en enfermedad de Behçet

Mascaro, JM, Lecha M, Torras H. Thalidomide in the treatment

of recurrent necrotic and giant mucocutaneous aphtae and

aphtoides ( letter). Arch Dermatol,1979, 115: 635-637

Talidomida en úlceras mucosas de SIDA Thompson C,

Thalidomide effective for AIDS related oral ulcers. Lancet, 1995

11, 346: 1289.

Aftas: Novedades terapéuticas

1. Eupatorium laevigatum en pasta2. Interferón tópico3. Amlexanox pasta al 5%. Aphthasol4. Sulfato de zinc. 50 mg / 3 veces / día5. Doxiciclina. Inhibe colagenasa salival6. Factor estimulante de las colonias de

granulocitos (HIV +)7. Phenelzine. Inhibidor de MAO

Aftas: Novedades terapéuticasSucralfato 20 mg de suspensión diarios divididos en dos tomas

Alposy E. The use of sucralfate suspension in the treatment of oral and genital ulceration of Behcet disease. Arch. Dermatol. 1999; 135: 529-532

Enfermedad de BehçetEnfermedad de BehçetDapsonaColchicinaTalidomidaInterferón 2CorticoidesPentoxifilina

CiclosporinaCiclofosfamidaAzatioprinaClorambucilTacrolimusInfliximab

Enfermedad de Behçet Enfermedad de Behçet 19371937TrombofiliaAngiogenesis TalidomidaPatergiaUlceras orales Talidomida, DDS

ColchicinaEntero-Behçet Pentoxifila Oculo-Behçet Ciclofosfamida

Azatrioprina Inmunoglobulina IV

Enfermedad de BehçetEnfermedad de BehçetSíndrome MAGICSíndrome MAGIC

MouthAnd ColchicinaGenital ulcersInflamed InfliximabCartilage

Fiebre periodica, Fiebre periodica, estomatitis aftosa, estomatitis aftosa, faringitis y adenetisfaringitis y adenetisDe primera línea: Cimetidina 20 mg/kg/díaPocos efectos adversosTonsilectomia: amígdalas y adenoides y

CimetidinaBuena respuesta a corticoides

Pillet P. PFAPA syndrome: value of cimetidineArch Pediatr 2000; 7: 54-7

Clasificación de VHHClasificación de VHHVHH 1VHH 1 Herpes simple tipo 1 HSV-1HSV-1VHH 2VHH 2 Herpes simple tipo 2 HSV-2HSV-2VHH 3VHH 3 Varicela zoster VZHVVZHVVHH 4VHH 4 Epstein Barr EBHVEBHVVHH 5VHH 5 Citomegalovirus CMHVCMHVVHH 6VHH 6 Exantema súbito ESHVESHVVHH 7VHH 7 Linfotropo T LT7 HVLT7 HVVHH 8VHH 8 Sarcoma de Kaposi SKHVSKHV

Enfermedad Primaria:

GHE infección subclínica

Enfermedad secundaria:

HEOR, HIOR, HLEOR

Panadizo

Huésped sero negativo

Contacto con HSV

Huésped sero positivo: virus latente

Reactivación endógena o exógena Resolució

n

Herpes: caracteres clínicosG.E.H.G.E.H. H.I.O.R. H.I.O.R. H.E.O.R.H.E.O.R.

Localización en mucosas

Labio, lengua, encía

Paladar, encías (queratinizada)

Labios

Pródromos Fiebre, odinofagia, adenopatías

Inicio insidioso Inmunodepresión

Igual que H.I.O.R.H.I.O.R.

Edad: Niños, jóvenes Jóvenes y adultos 20 a 40 %

Síntomas Dolor Calor, ardor Calor, ardor

Duración 8 a 12 días 7 a 12 días 7 a 12 días

Lesiones Vesícula, erosión Vesícula, Vesícula

Recurrencia No Si Si

Herpes: formas clínicas

GEH

HZ

Herpes: formas clínicas

HEOR

HIOR

HLEOR

CriterioCriterio Herpes v.s. Aftas Herpes v.s. Aftas Causa HSV1 y 2 Desconocida

Factor Estrés, trauma, LUV Estrés, trauma, dieta

Pródromos Habituales Raros

Citología Específica Inespecífica

Lesión Vesículas Erosiones

Ulceras Múltiples, confluyen Únicas o múltiples

Dolor Quemazón, Escozor Quemazón

Localización Labio, paladar, encía Cualquier sitio

Duración 1 a 2 semanas 1 a 2 semanas

Cicatriz No Ocasional, solo mayor

Recurrencia Si Si

Tratamiento Antivirales Esteroides

VHS. Diagnóstico1. Citodiagnóstico de Tzanck

2. Microscopía electrónica de vesículas

3. Histopatología

4. Determinación de Ac. anti VHS

5. Cultivo del virus

6. PCR

HSV. Complicaciones1. Herpes simple neonatal2. Infección diseminada en HIV +3. Erupción variceliforme de Kaposi4. Panadizo herpético5. Herpes gladiatorum6. Queratoconjuntivitis7. Eritema multiforme8. Herpesfobia

Histopatología

AntiviralesAntiviralesNombre Nombre AcciónAcción

Foscarnet Inhibidor de polimerasa Impide la replicación

Amantadina Impide penetración y descapsidación

Polianiónicos Inhiben adsorción y penetración. Uso tópico

Idoxiuridina, Vidarabina, Ganciclovir, Aciclovir

Análogos de los nucleótidos. Inhibidores de proteasas

Azidotimidina HIV

HSV: Terapéutica tópica 1. 9- (2- hidroxietoximetil) guanina Aciclovir 5% gel2. Cidofovir 1% gel 3. Penciclovir 1% gel 4. Clorhidrato de tromantadina 1 % 5. Carbenoxolona sódica 2 %6. Vidarabina 3% crema7. Resiquimod gel al 0,05 y 0,01%8. Imiquimod 5% crema

HSV: Terapéutica tópica 10.Idoxiuridina 3% ungüento11.Acido glicirricínico 0,1% gel12.Vidarabina 3% pomada13.Trifluridina 1% gel14.Trifluortimidinia 1% gel15.Famciclovir 0,15 % gel16.Ribavirina 7,5% gel17.Mitrafilina 5,5% gel (Herbarium)18.Foscarnet 1% crema

HSV: Terapia oral e IV 1. Schaeffer. 1978.

9- (2- hidroxietoximetil) guanina Aciclovir. 200, 400 y 800 mg

2. Ganciclovir.Cytovene. 500 mg

3. Valaciclovir. Valtrex. 500 mg y 1 gr

4. Diacetil 6 deoxi penciclovir ó 9- (4-hidroxi-3-hidroximetilbutil) guanina Famciclovir. 125 y 500 mg

HSV: Terapia oral e IV 1. Methisoprinol. 500 mg2. Fosfonoformiato trisódico ó ácido fosfóro

fórmico Foscarnet. Foscarvir amp. 250 ml / 6 gr3. Ribavirina. 400 mg. amp. 100 y 200 mg4. Arabinósido de adenina. Vidarabina amp. 5

ml /1 gr 5. 5- yodo-2-deoxiuridina. Idoxuridina

Terapéutica AntiviralTerapéutica Antiviral HSVHSV Terapia de Terapia de

elecciónelecciónTerapia Terapia alternativaalternativa

Terapia Terapia profilácticaprofiláctica

HSV labial en sanos

Penciclovir y aciclovir tópicos

Aciclovir: 200 mg 5 v/ d, 5 días

Aciclovir: 200 mg / 5 v/ d, 5 días (sol)

HSV labial en inmuno deprimidos

Aciclovir IV: 5 mg/ kg/ c/ 8 hs 7 días

Aciclovir: 400 mg 5 v/ d, 5 días

Valaciclovir: 1 gr/ 3 v/ d, 7 días

Famciclovir: 500 mg / 2/ d, 7 días

Aciclovir: 400 mg / 3 v/ d, 2 a 3 meses Valaciclovir: 1 gr/ 3 v/ d, 2 a 3 meses

Famciclovir: 500 mg/ 2/ d, 2 a 3 meses

HSV resistente al aciclovir

Foscarnet IV: 40 mg/ 3/ v/ d/, 7 a 21 días

HSV: Otros antivirales

Cidofuvir. VistideFomivirsenValganciclovirIndinavirNelfinavirRitonavirSaquinavir

BAY-38-4766BrivudinMaribavirRehum officinalePaeonia suffructicosaMelia toosendanSoofora

flavonenscens