Afecciones respiratorias.

Información general:La tos es una maniobra brusca espiratoria de carácter explosivo. La percepción de la tos por parte del pacientevaría desde muy molesta, cuando aparece en forma brusca y en especial si además se asocia a dolor torácico,disnea o secreciones muy abundantes; hasta considerarla normal cuando se desarrolla a lo largo del tiempo(ejemplo: tos de los fumadores).El tipo de tos y el estímulo que la provoca son buenos indicios para determinar su probable causa(2):- cambios posturales: abcesos pulmonares (por infección , etc.),- asociada a ingesta: trastornos deglutorios (laringitis, esofagitis, etc.),- exposición a aire frío o ejercicio físico: asma,- tos matutina que cede al expectorar: bronquitis crónica (ejemplo: fumadores),- asociada a rinitis, con sibilancias, patrón estacional: tos alérgica.- sin estímulo aparente o combinado con cuadro febril: infecciones bronquiales (bronquitis, laringitis, amigdalitis).Es fundamental el tratamiento de la causa que la provoca. El tratamiento sintomático de la tos sólo debe realizarsecuando ésta resulta extenuante para el paciente impidiéndole realizar sus actividades diarias en forma normal,descansar y/o conciliar el sueño. Una tos productiva no debería eliminarse salvo en los casos anteriormenteseñalados y la no productiva sólo en el caso que moleste al paciente.Los medicamentos usados para el tratamiento de la tos se agrupan en antitusivos y expectorantes; aunque son másampliamente usadas las combinaciones o asociaciones de varios fármacos.

1.- Antitusígenos de acción central: inhiben el reflejo de la tos mediante la depresión del centro de la tos medularo de los centros de la tos asociados. El más conocido es la codeína que posee efectos antitusígenos, analgésicos ylevemente sedantes. Es útil cuando la tos causa dolor; por su efecto secante sobre la mucosa respiratoria se usacuando existe broncorrea no viscosa, porque cuando las secreciones lo son es contraproducente, debido a que latos facilita la expulsión de ellas que es lo favorable en esos casos(1)(2). Es poco probable que se presente adiccióncon las dosis usadas por estos preparados, aunque se debe tener presente a aquellos que intentan adquirir estospreparados con otros fines.

- Actifedrin antitusivo (jarabe): adultos y niños mayores de 12 años, de 5 a 10 mL cada 8 horas; niños menores de12 años, 2,5 a 5 mL cada 8 horas.- Broncodeína (comp.): 1 a 2 tabletas con un máximo de 8 a 10 tabletas al día.- Otros preparados con codeína: Codelasa, Codetol, Coderan, Sedopect, Elitós, Deucotos, Guayacolina, FlemexJ.A.T., Tusigen.Precauciones(1)(5)(6):a) la mayoría de estos preparados contienen antihistamínicos que provocan somnolencia por lo que se debe cuidarque la persona no realice actividades que requieran atención (manejar maquinaria, vehículos, etc.),b) usar con precaución en pacientes hipertensos manteniendo un estricto control médico.c) no usar en forma conjunta con inhibidores de la MAO (moclobemida (Aurorix)).Interacciones: aparecen descritas para la codeína pero se comparten con otros antitusígenos de acción central:aumentan depresión del sistema nervioso central al asociarse con alcohol, anticolinérgicos y depresores del sistemanervioso central (1)(6).- Otros antitusivos de acción central: clofedianol (Cofron, Diadicón compuesto, Kolibel); noscapina. Cabe destacar laformulación del Diadicón compuesto, el cual siendo jarabe no contiene azúcar lo que hace posible su uso enpersonas diabéticas.

2.- Antitusígenos de acción periférica: reducen la llegada de estímulos actuando como analgésico o anestésicosuave sobre la mucosa respiratoria, modifican flujo y viscosidad del líquido del tracto respiratorio o relajando lamusculatura lisa bronquial (1)(2). Se dividen en:a) demulcentes: actúan formando una cubierta protectora sobre la mucosa faringea irritada, entre ellos se cuentan laglicerina y la miel (Palto miel);b) anestésicos locales: su efecto se debe a una combinación de anestésico local, depresión de los receptores dedistensión pulmonar y depresión central inespecífica, ejemplo: benzocaína (Pulmonal);c) aerosoles humidificadores e inhalaciones de vapor: su efecto antitusivo se debe a su acción demulcente y por ladisminución de la viscosidad de las secreciones bronquiales. En este sentido se tiene una medida terapéutica quetambién debe tomarse en cuenta cuando nos enfrentamos al problema de tratamiento de la tos; basta inhalar vaporde agua ya que la mayor eficacia al agregar otros medicamentos no se ha demostrado claramente.

3.- Expectorantes: ayudan a expulsar las secreciones bronquiales mediante la irritación refleja de la mucosabronquial facilitando tanto su movilización como una acción demulcente por el aumento de secreciones en el tractorespiratorio (2)(3). Los yoduros (KI solución saturada) es muy económica y efectiva pero no muy usada ya que noexisten preparados de marca, por la baja aceptación de su sabor desagradable (que se puede mejoraradministrándolo con leche)y por la probable aparición de reacciones alérgicas: dosis inicial de 0,5 mL por 4 veces aldía y se aumenta gradualmente hasta 1 a 4 mL por 4 veces al día (2). Existe en el mercado un preparado coniodopropilenglicol asociado a fenilpropanolamina: Mucorama. También la hidratación adecuada es la medida másfácil y útil para facilitar la expectoración; se puede utilizar en conjunto con un expectorante. En preparadoscomerciales se usa cloruro de amonio.

4.- Mucolíticos: poseen en su estructura grupos sulfidrilo libres que abren los enlaces disulfuros de lasmucoproteínas reduciendo así la viscosidad del moco. Su uso debería limitarse a circunstancias especiales comosecreciones muy espesas, adherentes y mucopurulentas (1)(2)(3). Algunos son: N-acetilcisteína solución al 10-20%(Mucolítico: usada mediante nebulización o por instilación); carbocisteína (Coldin), ambroxol (Muxol), bromhexina(Bisolvón).

5.- Antihistamínicos: tienen escasa utilidad en el tratamiento de la tos pero se usan en algunas combinaciones porsu acción secante de la mucosa respiratoria; es útil sobretodo en la fase congestiva inicial de la rinitis aguda (2). Sonmuy útiles en tratamientos de tos alérgica(3), principalmente la difenhidramina (Benadryl) que aunque su mecanismono está claro tiene un efecto antitusígeno. No deben usarse en pacientes con tos no productiva debido a secrecionesviscosas retenidas.

6.- Descongestionantes: no son útiles en el tratamiento de la tos, pero se usan en estos preparados por la fasecongestiva inicial que a menudo acompaña a los cuadros bronquiales. Ejemplo: fenilefrina.

7.- Broncodilatadores: son útiles cuando la tos se acompaña de broncoespasmo: efedrina, teofilina, salbutamol,clenbuterol (desarrollados en anexo enfermedades crónicas).Las combinaciones de estos medicamentos son las más utilizadas y están dirigidas a tratar los múltiplessíntomas que acompañan la tos; sin embargo, algunas de ellas son racionales (como antitusígeno condemulcente ya que sus efectos son complementarios, por un lado el antitusígeno elimina la tos que causairritación e inflamación del tracto respiratorio y por otro lado el demulcente también disminuye esa irritaciónprotegiendo la mucosa faringea) pero otras tienen efectos opuestos sobre las secreciones respiratorias(como los expectorantes más antihistamínicos: Benadryl, Mucorama, Tossanol); respecto de esto, algunosfabricantes argumentan que si las secreciones no requieren de tratamiento especial se aprovechan losefectos beneficiosos sobre la tos de los otros componentes y tienden a anularse los acciones sobre lassecreciones para no alterar las características de ellas(2).

8.- Recomendaciones:a) Cuando la tos es aislada, es decir es el único componente de la afección respiratoria, es mejor ocupar una dosiscompleta de un sólo fármaco dirigido al componente específico del reflejo tusígeno. Noscapina y los opiáceosdeberían reservarse cuando además se requieren los efectos analgésico y/o sedantes.b) Para aumentar la secreción bronquial y licuarla lo mejor y más útil es la hidratación adecuada, manteniendo alpaciente con un consumo adecuado de líquido y también como postulan algunos médicos, manteniendo la humedadambiental en niveles que sean equilibrados, aunque algunos médicos recomiendan también en ciertos casos el usode vaporizadores.c) Para calmar la tos faríngea (esa tos que molesta la zona del cuello o zona superior del tracto respiratorio: seescucha a menudo "cuando toso me pica o molesta la garganta"), se usan los jarabes o grageas demulcentes, soloso en combinación con antitusivos.d) Para el broncoespasmo (que se manifiesta claramente por la dificultad respiratoria incluso muchas veces sonsilbido),que complica la tos se recomienda usar broncodilatadores solos (ya sea en inhaladores u orales),o encombinación con expectorantes(2).