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ENAM PRE INTERNADO ESSALUD

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1. Estudios de referencia de Frank Starling establece la relación

entre la precarga y la función ventricular (volumen sistólico, el gasto cardíaco y/o del trabajo sistólico). Demostrando que el corazón posee una capacidad intrínseca de adaptarse a volúmenes crecientes de fl ujo sanguíneo. Esto signifi ca que la fuerza de contracción aumentara a medida que el corazón es llenado con mayor volumen de sangre y ello es consecuencia directa del efecto que tiene el incremento de carga sobre la fi bra muscular. (Opción B correcta). Dicho aumento de la carga en el ventrículo, estira al miocardio e intensifi ca la afi nidad que tiene la troponina C por el Calcio, aumentando así la fuerza contráctil.

RC: B

2. El fl ujo sanguíneo se distribuye por los diversos territorios del organismo mediante las diversas ramifi caciones del sistema arterial. En algunos territorios el fl ujo es relativamente constante como en el territorio cerebral(13% del fl ujo total) y el renal (19%). La distribución del fl ujo por los diversos territorios depende de los valores de la resistencia vascular en cada territorio y naturalmente, implica una redistribución del fl ujo, de manera que aumenta en los territorios donde disminuye la resistencia y disminuye en los restantes, hasta incluso superar los meca-nismos de autorregulación. La pared de las venas tiene pocas fi bras elásticas y es más fi na que en el territorio arterial por eso resulta fácil mantener distendidas las venas y así actúan como reservorio de sangre (vasos de capacitancia). (Opción E correcta).

RC: E

3 La pro-endotelina, sustancia producida por la célula del endotelio vascular. Esta es una sustancia inactiva, que es transformada por la enzima convertidora de la endotelina en ET 1. La ET 1 tiene distintas acciones. Por un lado, a nivel de la célula endotelial, activa el receptor de la endotelina B (ETB) que produce sustancias como el óxido nítrico (NO) y la prostaciclina (inhibidores de la producción de endotelina). Pero por otro lado, la ET 1, actuando sobre los receptores de la célula muscular lisa (tanto el A como el B), produce vasoconstricción y proliferación celular. Entonces la vasoconstricción, que a su vez lleva a la proliferación endotelial y de músculo liso, está mediada por: la ET 1, la angiotensina II, la serotonina, el tromboxano, el factor de crecimiento derivado de las plaquetas. (Opción A, C son incorrectas). Y la vasodilatación y la anti-proliferación están inducidas por: la prostaciclina, el óxido nítrico, el factor natriurético atrial, el péptido intestinal vasoactivo (VIP) y el polipéptido activador de la adenilil ciclasa

de la pituitaria (PACAP), la adrenomodulina y el factor de creci-miento vascular endotelial.(Opción B y D).

RC: E

4. El primer ruido se produce por el cierre y tensado de las AV (mitral y luego tricúspide). El segundo ruido es por el cierre y tensado de las válvulas SL (aortica y pulmonar). El tercer ruido se produce por llenado ventricular rápido o voluminoso. El cuarto ruido se debe a la contracción de la aurícula contra un ventrículo que tiene la distensibilidad disminuida. Los soplos son turbulencias del fl ujo sanguíneo, y como estudiamos en la universidad tienen sus características: foco auscultatorio, irradiación, intensidad, tono, forma, característica, y duración. Esta última es importante para describir cuando inicia y termina un soplo. Por ejemplo en una estenosis, la cámara receptora del fl ujo se adapta a la sobrecarga de volumen y el soplo es más prolongado (Opción A y C incorrectas).

El pulso venoso yugular equivale a la presión auricular derecha. Consta de: Onda a, expresa el aumento de la presión de la con-tracción ventricular. Onda x, expresa la relajación de la aurícula + desplazamiento de la tricúspide hacia el ventrículo derecho. Onda v, se debe al llenado de la AD. Onda y, se debe al paso de la sangre de la AD al VD + apertura de la tricúspide. (Opción C incorrecta).

Pulso arterial alternante es cuando hay una variación de la amplitud del pulso, denotando una pobre precarga del VI, es muy observado en cardiopatía dilatada. (Opción D incorrecta).

El signo de Kussmaul consiste en un aumento de la PVC con la inspiración, producto de un exceso de volumen que entra a las cavidades derechas en inspiración produce un aumento de presión marcada. Puede encontrarse en general en cualquier insufi ciencia cardíaca derecha grave. (Opción E correcta).

RC: E

5. Pregunta de difi cultad media que requiere el conocimiento del ciclo cardíaco, en relación con la onda del pulso venoso yugular, así como varias nociones básicas de la función cardíaca para su resolución.

La respuesta A es falsa, pues la onda v del pulso yugular coincide con el llenado venoso auricular en la cual la válvula auriculo-ventricular está cerrada coincidiendo con el fi n de la sístole y el principio de la diástole (relajación isovolumétrica) ventricular.

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Posteriormente se igualan las presiones, se abre la válvula y se produce el seno de la presión venosa. La onda que coincide con la contracción auricular es la onda a (que desaparece en la FA), por lo que la respuesta A sería incorrecta.

La respuesta B es la correcta, pues en condiciones normales las válvulas izquierdas siempre se cierran antes que las derechas (re-gla nemotécnica: siempre por orden alfabético Aórtica antes que Pulmonar y Mitral antes que Tricuspídea) especialmente durante la inspiración profunda, en la cual la presión negativa torácica facilita la mayor entrada de sangre en cavidades derechas, lo que condiciona un mayor volumen eyectivo en éstas y tardan más en cerrarse las válvulas tricúspide y pulmonar (fenómeno de Rivero-Carvallo).

La respuesta C es falsa, dado que siempre queda un volumen residual en el corazón tras la sístole (volumen telesistólico fi nal) que es de un 25-40% del total, correspondiendo a un 60-75% de fracción de eyección, que es bastante menos de lo que indica la respuesta.

La respuesta D también es falsa puesto que la contracción auricular corresponde a la fase fi nal diastólica ventricular, fase de llenado ventricular con ayuda auricular (hasta un 25% del total) muy importante, sobre todo en pacientes con insufi ciencia diastólica en los cuales el paso de ritmo sinusal a FA descompensa a estos pacientes por no conseguir un volumen telediastólico fi nal sufi ciente para conseguir la fracción de eyección necesaria.

La respuesta E es falsa, y la explicación es que la frecuencia car-díaca mayor de 100 lpm no determina el aumento del QT sino el acortamiento, siendo por el contrario causas importantes de QT largo bradiarritmias (bloqueo AV de tercer grado), hipopotase-mia, hipomagnesemia, hipocalcemia, antidepresivos tricíclicos.

RC: B

6. Para el diagnostico de IC los sistemas de criterios con mayor uso son: “criterios de Framingham” y los “criterios de Boston”. Los criterios de Framingham tienen una sensibilidad del 83% y especifi cidad de 78% para identifi car pacientes con ICC. El diagnóstico de insufi ciencia cardiaca requiere la presencia de dos criterios mayores o uno mayor y dos menores.

Criterios mayores:

• Ortopnea o Disnea Paroxística Nocturna

• Distensión venosa yugular

• Crepitantes

• Cardiomegalia en radiografía de tórax

• Edema agudo de pulmón en Rx torax

• Galope por tercer ruido

• Aumento de presión venosa.(PVC > 16)

• Refl ujo hepatoyugular

• Pérdida de peso mayor 4,5kg en 5 dias de tto.

Criterios menores:

• Edema de miembros

• Tos nocturna

• Disnea de esfuerzo.

• Hepatomegalia

• Derrame pleural.

• Capacidad vital disminuida

• Taquicardia may 120x´

• CVP menor a un tercio.

• Pérdida de peso >4,5Kg tras tto.RC: C

7. Con una ingestión aguda, el paciente puede permanecer asintomático durante varias horas, a continuación desarro-llar importantes síntomas gastrointestinales como anorexia, náuseas, vómitos y dolor abdominal. (Opción C correcta). El excesivo calcio intracelular puede causar retraso después de la despolarización, que a su vez puede dar lugar a contracciones prematuras, arritmias gatillo siendo estas las alteraciones del ritmo más común causadas por la toxicidad de la digital. (Opción A correcta). Otros incluyen bradicardia, taquiarritmias auricular con bloqueo AV. (Opción E correcta).

El llamado “efecto digitalis” en el EKG se compone de los cambios de la onda T (aplanamiento o inversión), el acortamiento del intervalo QT, depresión del segmento ST en derivaciones laterales, y una mayor amplitud de las ondas U; todo esto último se ve a menudo con el uso de digoxina crónica y no correlacionada con la toxicidad. (Opción B incorrecta). Los efectos de la toxicidad corresponden incluyen alteraciones del ritmo. Ninguna arritmia es diagnostica de intoxicación y no existe prácticamente ninguna arritmia que no pueda ser causada por la digital.

Los digitalicos han demostrado reducir las concentraciones de renina plasmática en pacientes con insufi ciencia cardíaca descompensada avanzada, causando vasodilatación periféri-ca. En los pacientes sin insufi ciencia cardíaca, la digital puede aumentar la vasoconstricción.

RC: B

8. La hipertensión secundaria es el primer paso, para etiquetar una HTA como esencial. Las causas más frecuentes de HTA secundaria son las enfermedades renales agudas y crónicas, sobre todo en trastornos parenquimatosas (infarto renal, Pielonefritis crónica, GMN, poliquistosis renal, tumores productores de renina, etc.) o vasculares (estenosis vascular: ateroesclerosis de la A. renal, displasia fi bromuscular, etc.).

Otros trastornos que cursan con HTA secundaria son: Endocri-nológicas: Feocromocitoma, aldostenorismo primario (más frecuente), Síndrome de Cushing, etc. Neurológicas: Psicógenas, hipertensión intracraneal, etc. Cardiovasculares: AT de grandes arterias (causa de HTA sistólica aislada). Todas las alternativas son correctas.

RC: E

9. La hipopotasemia produce cambios característicos en el ECG a pesar de que no se ven en todos los pacientes hasta que la cifra baje de 3,5mEq/L. Los cambios electrocardiográfi cos son:

• Incremento de amplitud de onda P + prolongación de espacio PR.

• La depresión del segmento ST.

• Aplanamiento o inversión de la onda T. (Opción A incorrecta).

• Aumento en la amplitud de las ondas de U (que se producen al fi nal de la onda T). Las ondas U se ven a menudo en las derivaciones precordiales laterales V4 a V6.

• El segmento ST al infra desnivelarse, conjuntamente con la aparición de la onda U puede dar la impresión errónea de una prolongación del intervalo QT para algunos autores porque se terminaría midiendo el QU, mientras que para otros, la hipokalemia prolonga el intervalo QT.

RC: A

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10. El cuadro clínico corresponde a una Endocarditis infecciosa en fase aguda con posibilidad de cirugía cardiaca.

En las siguientes situaciones se podría considerar la posibilidad de recambio valvular:

• ICC por rotura o disfunción valvular. (Opción C correcta).

• Infección no controlada con bacteriemia persistente.

• Forma protésica precoz o S. aureus.

• Absceso miocárdico peri valvular o bloqueo cardiaco.

• Etiología por gramnegativos y otros que no se disponga de un tratamiento ATB óptimo.

• Embolismos sépticos recurrentes.

• IC refractaria al tratamiento.

La endocarditis precisa la administración de fármacos bacte-ricidas a dosis elevadas y durante tiempo prolongado, ya que las bacterias en las vegetaciones se encuentran rodeados por fi brina haciéndolas poco accesibles a la penetración de ATB. Lo indicado es sacar hemocultivos e iniciar terapia empírica. Opción A correcta.

Los diuréticos se suministran en situaciones en la que exista sobrecarga de líquidos o congestión pulmonar, se utiliza Furo-semida. Opción B correcta

Los bloqueadores beta están contraindicado en descompensa-ciones cardiacas graves. Están indicados en el tratamiento de base de la IC. Opción D incorrecta.

Los inotrópicos y/o nitratos están indicados si no hay mejora con el tratamiento inicial o presenta inestabilidad hemodinámica. Su objetivo es la normotension. Opción E correcta.

RC: D