adulto mayor y el deterioro cognitivo leve

7/23/2019 adulto mayor y el deterioro cognitivo leve

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Revista chilena de neuro-psiquiatraversin On-lineISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.39 n.3 Santiago sep. 2001

http://dxdoior!/10"0#7/S0717-92272001000$00007

Rev %hil Neuro-&siquiat 2001' $9($): 2$1-2$*

ARTCULO ORIGINAL

Deterioro cognitivo leve y enfermedad deAlzheimerinicial en adulto mayore

!ild Cognitive Im"airment and the Onet of Alzheimer#Dieae in Older Adult

+rchi,aldo onoso. &a,lo ene!as. %laudio illarroel. %arolina sque

epartaento de Neurolo!a 3 Neurociru!a. 4ospital %lnico 5os6 5oaqun+!uirre. niversidad de %hile

irecci8n para correspondencia

The early detection of dementia carries implications for clinical managementof patients and their families, and it is of utmost concern if an effective

pharmacological treatment is to be found. We report the final clinicaldiagnosis of 36 seniors who complained or were accused! of forgetfulness."n the "nitial #ini-#ental $tate %&amination they scored '( to 3) out of 3)

points and could be diagnosed as having #ild *ognitive "mpairment withoutdementia+ preclinical lheimers disease was suspected. *linical observationfrom 6 to /) months, mean 30! showed that the clinical condition of 0(

patients clearly worsened+ these were diagnosed as li1ely lheimers diseasepatients. %leven suffered from emotional disturbances and improved withpharmacological and psychosocial treatment+ ten of the patients had a staticcondition and remained in the #ild *ognitive "mpairment category. Wediscuss the frontiers between normal aging, #ild *ognitive "mpairment and

lheimers disease+ we remar1 the difficulties in the differential diagnosis.#ost of the patients with lheimers disease were anosognosics with regardto the memory impairment+ this could be a useful clinical point. We alsounderscore the usefulness of a neuropsychological assessment and the needfor continued longitudinal evaluation of sub2ects with uestionable dementia."n the ne&t years, progress in neuropsychological, radiological and biologicale&aminations will lead to improve diagnoses.

Key words:elders, forgetfulness, brain aging, mild cognitive impairment,
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_serial&pid=0717-9227&lng=es&nrm=isohttp://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-92272001000300007&script=sci_arttext#backhttp://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-92272001000300007&script=sci_arttext#backhttp://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_serial&pid=0717-9227&lng=es&nrm=iso


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lheimers disease

%l diagnstico preco de una demencia es importante para su mane2o cl4nicoy para un eventual tratamiento farmacolgico. $e presenta el resultado delseguimiento cl4nico de 36 adultos mayores ue consultaron por fallas de lamemoria y ten4an un #inimental test de 5olstein inicial de '( a 3) puntos+ se

plante el diagnstico de eterioro *ognitivo 7eve, sin demencia. 5ueroncontrolados durante un per4odo de 6 a /) meses promedio 30!. 8uince deellos evolucionaron hacia una probable enfermedad de lheimer, 00me2oraron cl4nicamente con tratamiento farmacolgico y apoyo y fueroncatalogados como trastornos emocionales. %n los otros 0) pacientes elcuadro cl4nico se mantuvo estable y se reafirm el diagnstico de eterioro*ognitivo 7eve. $e discute la dificultad de establecer l4mites entre elenve2ecimiento normal, el eterioro *ognitivo 7eve y la enfermedad de

lheimer inicial+ la posible anosognosia de los 9ltimos podr4a ser unelemento diagnstico. $e recomienda el uso de una evaluacinneuropsicolgica ob2etiva y de un seguimiento prolongado antes de formular

un diagnstico cl4nico definitivo. %n el futuro los progresos de la evaluacinneuropsicolgica, radiolgicos y de laboratorio permitir4an un diagnstico m:s

preco de estas entidades.

Introducci$n

Aedida que nuestra po,laci8n enveece la eneredad de +lheier (;+) 3otras deencias se han hecho cada ve s recuentes 3 representan unserio pro,lea de salud p. pero so,re los *0 a=os su,e a 20> o s (1) ;n%oncepci8n. %hile. para los suetos a3ores de #? a=os. la incidencia anualde deterioro co!nitivo es 1.7*> 3 de deencia 1.*2> (2) &or otra parte. eldia!n8stico de la ;+ de,iera ser lo s preco posi,le. 3a que estoproporciona una eor oportunidad para realiar ensa3os terap6uticos 3disinu3e el suriiento ailiar derivado del al aneo de los trastornosconductuales @os intentos de dia!n8stico preco se ven diicultados por laalta de exenes ,iol8!icos


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al.se=alaron que en 19#2 Cral acu=8 el t6rino Danesia senil ,eni!naD. enun intento de dierenciar los ancianos con deectos de eoria que lle!a,ana la ;+ 3 los que tenan un curso s ,eni!no (?) n !rupo de tra,ao delNI4 us8 en 19*# el t6rino Ddeterioro n6sico asociado a la edadD (#)' enca,io. en el SA-I se usa el t6rino Ddeterioro co!nitivo relacionado conla edadD. para se=alar que se coproeten otras unciones 3 no s8lo laeoria (") ;,l3 acu=8 el t6rino Ddeterioro co!nitivo sin deenciaD 3&etersen ha usado Ddeterioro co!nitivo leveD (7. *) @inn us8 el t6rino DasepreclnicaD de la eneredad de +lheier para reerirse a los isos suetos(9) ;n estos cuadros de,e excluirse la existencia de otras patolo!ascere,rales tales coo lesiones vasculares. neoplasias. inecciones' 3especialente el eecto de racos 3 de patolo!as psiquitricas @aprevalencia de estos trastornos auenta con la edad 3 puede lle!ar hasta*?> en suetos so,re *0 a=os (?)

Etro concepto interesante es el de Ddeencia cuestiona,leD usado por FoGler3 por Huoo. que se reiere a suetos que se quean de ala eoria pero

cu3os rendiientos neuropsicol8!icos estn dentro de lo noral (10. 11)+l!unos de estos casos podran evolucionar a una ;+. pero es posi,le queuchos de ellos padecan de un trastorno de ori!en eocional

;n este contexto. nos interesa presentar nuestra experiencia en lasdiicultades del dia!n8stico del deecto co!nitivo de adultos a3ores queconsultaron por la posi,ilidad de una ;+. 3 tenan un deterioro co!nitivodiscreto pero no caliica,an coo deencia ;stos pacientes ueron se!uidosdurante un perodo prolon!ado (# a 70 eses). lo que periti8 orular undia!n8stico clnico s preciso

Aaterial 3 6todo@a uestra estuvo constituida por $# adultos de #0 a *" a=os queconsultaron (o ueron llevados a la consulta) por allas de la eoria ;nnin!uno exista una patolo!a 6dica !eneral descopensada 3 el exaenneurol8!ico ostra,a s8lo alteraciones leves. poco si!niicativas en adultosa3ores ;n eecto. en al!unos de ellos se encontraron disinuci8n de laa!ilidad otora. discreta paratona. disinuci8n de sensi,ilidad vi,ratoria enlos pies. o releos paloentonianos d6,iles @os exenes huorales(heo!raa. 4S. peril ,ioquico. unci8n tiroidea. orina) estuvierondentro de lo noral. salvo el caso de # pacientes con dia,etes ellitus tipo II(ver Ha,la) +l!unos de ellos presenta,an dislipideias leves. sin queexistieran si!nos ni sntoas de patolo!a cere,ral vascular (antecedentes deictus. deectos ocales al exaen neurol8!ico. ni inartos deinidos en latoo!raa coputada o resonancia nuclear a!n6tica de cere,ro)

Ha,la 1

% *7

N


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Sexo eenino/asculino "/11 */$ ?/?

;dad proedio a=os (ran!o) 72.2 (#0-*0)72." (#?-*$) 7$.# (#2-

*")

+=os escolaridad proedio 1$.$ 1".0 12.7

ia,etes ellitus 2 2 2

4ipertensi8n arterial " $ $

%ardiopata 1 0 0

ecide consultar el paciente 2 " #

J la ailia 1$ " 1

J interconsulta 0 $ $

H%%-RNA noral # $ "

J involuci8n leve " $ "

J involuci8n arcada ? ? 2

Se!uiiento proedio 3 ran!o(s)

$1.7 (#-#") $?.? (7-70) 2".9 (7-#*)

&untae total AA (proedio) 27.0 2*.0 2#.*

AA: Erientaci8n *.7 *.9 9.#

AA: Re!istro $ $ $


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AA: +tenci8n 3 clculo "." $."? ".0

AA: ;vocaci8n 1.9 2.$ 1.7

AA: enoinaci8n 2 2 2

AA: Repetici8n 1 1 1

AA: %upliiento orden 2.7 2.9 2.7

AA: @ectura 1 1 1

AA: ;scritura 1 0.9 0.*

AA: i,uo 0.9 0.# 0.9

+asia an6sica leve. casos 1 0 1

+praxia constructiva leve.casos

$ $ 2

+praxia ideatoria leve. casos 0 0 2

esorientaci8n der-iq. casos * # "

+calculia en pro,lea. casos 2 $ 0

+calculia en restas. casos 2 $ 0

Aeoria sentica. proedio 1$.# 1$.$ 11.0


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+prendiae ver,al. proedio "7." ?0.7 ?2.0

Aatrices &ro!r%oloread

proedio

21.0 20.# 21.#

n criterio de inclusi8n ue que en el Ainiental test de Folstein inicial (AA.12) o,tuvieran 2? o s puntos ;l puntae xio del AA es $0 puntos' ennuestro edio el punto de corte para sospechar una deencia es 22/2$ (2)&or sus queas 3/o el relato de los parientes so,re p6rdida de eoria seplante8 la posi,ilidad de una ;+ u3 inicial o DpreclnicaD en el sentido de@inn (9) Sin e,ar!o el puntae o,tenido en AA 3 el antecedente de queeran independientes en las actividades de la vida diaria ipeda rotularlos

coo deentes. aunque de,eos reconocer que por su edad las exi!enciasde rendiiento solan ser enores que durante su vida previa ;n varios deellos existan trastornos eocionales oderados: desnio. p6rdida deintereses. teor por el uturo. ansiedad. a veces trastornos del sue=o ;stasolestias ueron tratadas de odo sintotico. sin ser cuantiicadas

Hodos ueron soetidos a una evaluaci8n neuropsicol8!ica clnica queperiti8 excluir una deencia evidente ;sta evaluaci8n explora la actituddurante el exaen. el len!uae oral 3 escrito. praxias. !nosias visuales.clculo. capacidad de a,straccci8n. esquea corporal 3 eoria (1$) @aevaluaci8n de eoria inclu38 la eoria sentica (enuerar te de unacate!ora durante #0 se!undos) 3 eoria epis8dica de ediano plao

(aprendiae ver,al. pidiendo repetir 10 sustantivos en 10 ensa3os sucesivos.xio rendiiento te8rico 100) @a capacidad intelectual ue evaluadaediante la prue,a de Aatrices &ro!resivas %oloreadas de Raven. cu3opuntae xio es $# (1") ;n al!unos de los pacientes se insinuarondeectos de tipo ocal. tales coo aasia an6sica o apraxia ideatoria (Ha,la1). pero clnicaente eran deectos u3 discretos 3 no suicientes coo paracaliicarlos de deentes

%on esta evaluaci8n. ueron incluidos tentativaente en la cate!ora de %@.pero para esta,lecer el dia!n8stico con s precisi8n se les control8lon!itudinalente Fueron se!uidos durante un perodo de # a 70 eses(proedio $1). 3 ese se!uiiento periti8 orular los dia!n8sticos que se

se=alarn en los resultados &ara el dia!n8stico inal de ;+ pro,a,le seusaron los criterios del NIN%S-+RR+. especialente la copro,aci8n delpaulatino pro!reso del deterioro co!nitivo ($) ;l dia!n8stico de %@ seundaent8 en la persistencia pero sin pro!resi8n de las allas co!nitivas(?. *) ;l tercer !rupo ue rotulado Ddepresi8n-ansiedadD (+) 3 correspondi8a pacientes cu3o deecto co!nitivo pudo atri,uirse a trastornos eocionales;n eecto. presenta,an trastornos eocionales cu3o control coincidi8 con ladesaparici8n de las queas su,etivas de ala eoria 3 una eora de losrendiientos en AA 3 eoria sentica

&ara el anlisis estadstico de los rendiientos en las prue,as aplicadas en losdistintos !rupos se utili8 una prue,a de si!niicaci8n estadstica 5i cuadrado

Resultados
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;l se!uiiento de los pacientes periti8 clasiicarlos en $ !rupos principales:;+. %@ 3 +' las caractersticas deo!ricas 3 los rendiientos co!nitivosiniciales de los !rupos se presentan en laHa,la 1 Nuestro principal resultadoue la alta de dierencias si!niicativas en la evaluaci8n inicial de los suetosque despu6s evolucionaron hacia los dierentes !rupos. lo que perite hacerhincapi6 en la diicultad del dia!n8stico dierencial @la8 la atenci8n que enel !rupo ;+ exista un !ran predoinio de ho,res (7$.$>) 3 en el !rupo +un predoinio del sexo eenino (72.7>) Sin e,ar!o. dentro de cada!rupo no hu,o dierencia en el rendiiento co!nitivo inicial en relaci8n alsexo

Ni la edad ni la escolaridad ueron dierentes en los $ !rupos @osantecedentes de patolo!as cr8nicas que podran repercutir en la unci8ncere,ral (dia,etes ellitus. hipertensi8n arterial o cardiopata) nopredoinaron en nin!uno de ellos %oo era de esperar. 3a que ue iadocoo un criterio de inclusi8n. el puntae total del AA tapoco tuvo un valorpredictivo

@a existencia de discretos deectos neuropsicol8!icos ocales no tuvo un valorpron8stico deinido ;xistan deectos su!erentes de aasia an6sica ensuetos de los !rupos ;+ 3 %@' desorientaci8n derecha iquierda parcial.trastornos del di,uo que insinua,an una apraxia constructiva 3 trastornos delclculo en los tres !rupos' 3 una alla discreta en praxia ideatoria s8lo en el!rupo %@ + pesar de estos discretos deectos los pacientes eranindependientes en su vida diaria 3 no podan ser caliicados coo deentes@a capacidad intelectual. evaluada con Aatrices &ro!resivas %oloreadas.apareca siilarente coproetida en los $ !rupos

Hreinta 3 cuatro de los pacientes se hicieron una too!raa coputadacere,ral (H%%) 3 s8lo dos una resonancia nuclear a!n6tica Se realiaron endierentes centros 3 con dierentes inorantes. pero interesa se=alar que enlos $ !rupos existieron exenes inorados coo norales. cooinvoluci8n discreta o oderada o coo involuci8n arcada o severa ;n 2 o $suetos de cada !rupo se a!re!a,a la existencia de hipodensidadperiventricular. pero no se cuantiic8 su intensidad

%on respecto a qui6n decidi8 consultar. en el !rupo %@ !eneralente lodecidi8 el iso paciente' 3 en el !rupo ;+ !eneralente los lleva,a laailia ;n el !rupo + la iniciativa naci8 a veces del paciente. otras veces desu ailia o de un 6dico internista o psiquiatra que peda una opini8ndia!n8stica

iscusi8n

;n esta po,laci8n de adultos a3ores en que exista un reporte (del pacienteo su ailia) de allas de eoria. con AA noral (2? a $0/$0 puntos) perocon un deterioro evidente en las prue,as de +prendiae er,al 3 Aatrices&ro!resivas %oloreadas. la priera evaluaci8n nos hio incluirlos en lacate!ora %@ Se plante8 la posi,ilidad de una ;+ inicial o preclnica (9). sinque existiera una deencia propiaente tal

;l se!uiiento periti8 dierenciar $ !rupos: los que evolucionaron hacia una

deencia pro!resiva por una pro,a,le eneredad de +lheier (;+). losque se antuvieron con un deterioro co!nitivo leve (%@) 3 los queeoraron al recuperarse de un trastorno eocional (+) esde un punto de
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vista estricto de,eraos ha,er incluido en el !rupo inicial s8lo a los suetosde los !rupos ;+ 3 %@. 3a que tanto Bhitehouse coo &etersen dicen quede,e excluirse la patolo!a psiquitrica (el !rupo +) (?.*) Si e,ar!o. 6staes una conclusi8n a posteriori. 3 en su evaluaci8n inicial (sin una evaluaci8ncuantitativa del trastornos eocional) los pacientes eran un !ruporelativaente hoo!6neo arios de los pacientes que terinaron en los!rupos ;+ 3 %@ tenan trastornos eocionales que eoraron conpsicoracos. sin que eorara su capacidad co!nitiva

@a evaluaci8n inicial no nos periti8 distin!uir entre los $ !rupos depacientes Se o,servaron al!unas tendencia interesantes: la evocaci8n en AApeor en ;+ 3 %@' el aprendiae ver,al peor en ;+' di,uo scoproetido en + que en los otros !rupos Sin e,ar!o nin!una de estastendencias lle!8 a ser si!niicativa

n dato que parece ser iportante es qui6n decide la consulta. 3a que.deando de lado los reeridos en interconsulta. en los !rupos + 3especialente %@ uchas veces era el iso paciente quien solicita,a laconsulta' se les podra aplicar el r8tulo de Ddeencia cuestiona,leD de FoGler(10) 3 Huoo (11) ;n ca,io. en el !rupo ;+ la consulta era ha,itualentepedida por la ailia ;sta dierencia plantea la posi,ilidad de unaanoso!nosia en los suetos del


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Msta es una pre!unta que no tiene una repuesta deinida (20) Recienteenteoldan et al.han planteado que en el enveeciiento realente noral noha3 deterioro co!nitivo. que no existe un Ddeterioro noralD (21) ;n suexperiencia. en estos casos los controles psico6tricos no uestrandeclinaci8n +des descri,e un D+lheier preclnicoD dierente del de@inn et al.(9)' 6stos usa,an ese t6rino para reerirse a suetos condeterioro co!nitivo leve. sin deencia en el oento inicial pero que lue!oevoluciona,an hacia ella ;n ca,io oldan lo usa para suetosco!nitivaente intactos cu3o cere,ro ostra,a la neuropatolo!acaracterstica de la eneredad de +lheier (21) Se=ala que en estoscasos. si ,ien existan placas seniles. no ha,a p6rdida de neuronas 3 adeseran esta,les en los controles psico6tricos seriados &ara este autor en lossuetos con deterioro co!nitivo leve que lle!aron a la autopsia siepre existi8la patolo!a propia del +lheier

;xiste relaci8n entre trastornos del nio 3 deectos co!nitivos ;n ladepresi8n existe retardo psicootor 3 latencia en las respuestas. 3 los

pacientes se quean de ala eoria 3 de incapacidad para pensar oconcentrarse' en casos extreos se lle!a a la pseudodeencia depresiva(22) ianottiet al.dicen que al estudiar la eoria epis8dica con prue,as dereconociiento de pala,ras. los pacientes con ;+ tienden a tener erroresalsos positivos (intrusiones 3 alsos reconociientos). en tanto que loserrores de los depresivos son alsos ne!ativos (2$) &ara este autor. en laprue,a de aprendiae auditivo ver,al de Re3 los pacientes depresivostienden a recordar las prieras pala,ras de la serie. 3 los suetos con ;+ las


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se caracteria por un deecto atencional pro,a,leente secundario a unadisunci8n rontal. 3 que sera una exa!eraci8n del enveeciiento norals que un interedio entre 6ste 3 la ;+ ;stos suetos eran portadores delalelo +po; " con s recuencia que los controles 3 su se!uiiento ostr8un a3or deterioro de la eoria. sin que la autora lle!ara a orular enesos casos el dia!n8stico de ;+ (2*) u,ois se=ala que los pacientesincluidos en la cate!ora %@ son hetero!6neos: suetos con enveeciientoisiol8!ico. depresi8n. deterioro co!nitivo por dro!as 3 casos de D;+prodr8icaD (2") ;stos


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mailto:[email protected]:[email protected]

adulto mayor y el deterioro cognitivo leve

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