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Maestría en Epidemiología de Campo (FETP)
De Centroamérica, Panamá y Republica Dominicana
Volumen de trabajos del entrenado
Clase 2004-2006
Adolfo Noemias Miranda Fuentes
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Guatemala, Junio 2007
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Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua – León
Facultad de Ciencias Médicas
Tesis para optar al titulo de Master en Epidemiología de Campo
Prevalencia de Lesiones, Cabecera Departamental de Chimaltenango, Guatemala, Octubre 2003 a Septiembre 2004
Autor: Adolfo Noemias Miranda Fuentes, M. D.
Tutor: Dr. Moisés mayen Barillas
Asesores: Augusto López, MD, MPH Consultor Regional CDC, Guatemala
León, Nicaragua, junio 2007
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Índice
Pagina Estudio de defensa de grado Prevalencia de lesiones en chimaltenango, Guatemala, octubre 2003-septiembre2004 - Índice.............................................................................................................. - Resumen …………………………………………………………………… 1 - Introducción ……………….......................................................................... 2 - Objetivos ………........................................................................................... 3 - General …….................................................................................................. 4 - Específicos..................................................................................................... 5 - Marco Teórico ............................................................................................ 6 - Material y métodos ..................................................................................... 7 - Resultados .................................................................................................. 8 - Discusión .................................................................................................... 9 - Conclusiones .............................................................................................. 10 - Recomendaciones ....................................................................................... . 11 - Bibliografía ................................................................................................. . 12 Investigación de Brotes -Brote de Diarrea en boda san Antonio xaya, Tecpan, Guatemala, Chimaltenango, 2004 -Brote de Rota virus Chimaltenango, Guatemala, enero 2005 -Brote de Diarrea las Lisas, Chiquimulilla, Guatemala, mayo 2005 -Brote de Meningitis, finca Panamá, santa Bárbara Suchitepequez ,Guatemala, febrero 2007 Estudios de vigilancia -Análisis del sistema de malaria Guatemala, marzo 2006 -Evaluación del sistema de vigilancia de malaria en Alta Verapaz Guatemala, 2005 -Rediseño del sistema de vigilancia de Malaria en Guatemala,2006 Estudios de Investigación a mediano – largo plazo -Ministerio de Salud Publica de Guatemala, Programa Nacional de Enfermedades Trasmitida por vectores sub-.programa de malaria Protocolo, para evaluar la eficacia De la cloroquina, en el tratamiento de la malaria en la áreas de salud de Alta Verapaz, y Peten Sur Occidental, Guatemala, septiembre 2006-2007 -Ministerio de Salud Publica de Guatemala, Programa Nacional de Enfermedades Trasmitidas por Vectores Sub-programa de malaria Protocolo, para Pruebas rápida en el Diagnostico de malaria, en las áreas de salud, Ixcan, Peten sur occidente, Guatemala, febrero 2002-dic 2002 Publicaciones Nacionales -Adolfo Miranda, Situación actual, desnutrición proteicocalorica, en la población de Guatemala, mayo 2005 Boletín epidemiológico, No1 comprendido de enero a diciembre 2005 Ministerio de Salud Publica de Guatemala,
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Presentación en conferencias científicas nacionales -Descentralización epidemiológica área de salud de Chimaltenango, III encuentro internacional de epidemiología Guatemala,27,28,y 29,de noviembre, 2004 -Brote de Rotavirus en la aldea Panabajal TecpanGuatemala,Chimaltenango,Guatemala, octubre 2003 III encuentro internacional de epidemiología Guatemala, 27,28,y 29 de noviembre 2004 -Brote de enfermedad diarreica aguda, Barrio san Antonio,Xaya Tecpan Guatemala, Chimaltenango, Guatemala, septiembre 2000-2004 III encuentro internacional de Epidemiología Guatemala,27,28,y 29 de noviembre 2004 - Programa regional de acción y demostración de alternativas sostenibles para el control de la malaria sin DDT equipo técnico Alta Verapaz, Guatemala, marzo 2006 - Presentación situación de malaria a nivel nacional, para la formulación de la fase II Fondo Global Guatemala, marzo 2007 -Presentación de la situación de malaria en reunión de jefes de áreas de salud Fondo Global áreas priorizadas de salud Guatemala, noviembre 2006 Epidemiología aplicada al trabajo diario -Base de datos de desnutrición a nivel de áreas de Guatemala, enero 2005 - Presentación de mortalidad neonatal, a nivel nacional por áreas de salud, febrero 2004 -Actualización de normas de atención malaria Ministerio de Salud de Guatemala, 2007 - Actualización del nuevo esquema de tratamiento de malaria Ministerio de Salud Guatemala,2007 -Actualización y validación del sistema de vigilancia de malaria Guatemala, 2007 Enseñanza -Principios básicos de epidemiología, CEAL a 18 jefes de distrito y 5 enfermeras de salud del área de salud de Chimaltenango,Guatemala, 2003 módulos OPS -Curso formulación base de datos en Epiinfo 3,2,3, a 8 jefes de área de salud de Chimaltenango, Guatemala, noviembre 2004
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ESTUDIO de Defensa de Grado
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Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua – León
Facultad de Ciencias Medicas
Tesis para optar al titulo de master en epidemiología de campo
Prevalencia de lesiones, cabecera departamental de chimaltenango, Guatemala, octubre 2003 a septiembre 2004
Autor: Adolfo noemias miranda fuentes
Tutor: Dr. Moisés Mayen Barillas
Asesor :
Agusto López, MD, MPH, Consultor Regional CDC,
Revisor: Dra. Gloria Suárez,
León, Nicaragua, junio 2007
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Caracterización y Prevalencia de lesiones en mayores de cinco años, en zona urbana de Chimaltenango, Chimaltenango, Guatemala, octubre 2003 a septiembre 2004 Adolfo Miranda Antecedentes: Chimaltenango está ubicado a 58 kilómetros de la capital de Guatemala, es transitada por una autopista, con alto nivel de tráfico vehicular que proviene de México. Durante los años 2003-2004, la Policía Nacional registró 651 personas lesionadas por diferentes causas, de las cuales 10 fueron fatales; el 85% fueron por eventos de transito, 14% homicidios (14%). Con el objeto de caracterizar a los lesionados y estimar la prevalencia de lesiones en la población urbana del departamento de Chimaltenango. Métodos: estudio transversal descriptivo. Caso fue definido toda persona mayores de cinco años residentes en el casco urbano del departamento de Chimaltenango que halla sufrido cualquier tipo de lesión durante el año 2003-2004. Fue calculada la muestra en base a las viviendas de las 41 manzanas seleccionadas, que componen las cuatro zonas del casco urbano de Chimaltenango. Calculo de tasas y proporciones en Epi Info 3.2. Resultados: de 1.217 personas entrevistadas en la comunidad, se identificaron 59 (5%) que refirieron haber sufrido algún tipo de lesión según su clasificación estas fueron: lesiones no intencionales 84%(49/59), intencionales 17%(17/59). Accidentes de transito 37%(22/5)), accidentes domésticos 19% (19%), accidentes laborales 14%(8/59), agresiones y asaltos 17%(10/59). Conclusiones: La Prevalencia de lesiones, en la cabecera municipal de Chimaltenango es de 5% tipo de países en desarrollo. Los hombres jóvenes fueron los más afectados en eventos de tránsito. El exceso de velocidad y el consumo de alcohol fueron relativamente frecuentes. Se recomendó realizar estudios más detallados sobre el tema para realizar análisis geoespaciales y desarrollar una campaña de prevención de accidentes por medio de radio, y canales de televisión local, para evitar lesiones de tránsito en horas de mayor concentración de personas. Palabras claves: Prevalencia, prevención de lesiones, eventos de transito.
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Caracterización y Prevalencia de lesiones en mayores de cinco años, en zona urbana de Chimaltenango, Chimaltenango, Guatemala, octubre 2003 a septiembre 2004
Adolfo Miranda, FETP IV Cohorte, Guatemala Introducción
En el año 2000 se estima que 1,6 millones de personas perdieron la vida en todo el
mundo por actos violentos, lo que representa una tasa de casi el 28,8 por 100.000
habitantes. Aproximadamente la mitad de estos fallecimientos se debieron a
suicidios, casi una tercera parte a homicidios y aproximadamente una quinta parte a
conflictos armados (1).
En el 2003, se estima que ocurrirán más de cinco millones de muertes a nivel
mundial, de las cuales el 25% debidas a las lesiones relacionadas con el transporte.
Las muertes debida a la violencia se estima en l6%, otros cinco millones de
personas sobreviven a las lesiones y muchas de ellas padecen algún tipo de
discapacidad, de por vida.
La tasa de mortalidad por lesiones se estimo en 83,7 por 100.000 habitantes,
correspondiendo 112 para hombres y 55 para mujeres, el 50% de las muertes,
ocurren en personas de 15-44 años de edad y representan el 12% de la carga
global de la enfermedad.
El 90% de las muertes por lesiones ocurren en los países menos desarrollados,
donde aun no se han establecido sistemas de vigilancia epidemiológica y programas
de prevención, como es en la mayoría de los países de América Latina y el Caribe
(2).
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La magnitud del problema varia considerablemente según grupo de edad, región, e
ingresos económicos. En todo el mundo la mortalidad por lesiones es dos veces
mayor para los hombres que para las mujeres. Casi el 50% de la mortalidad
relacionada con accidentes ocurren entre personas de 15-44 años de edad (3).
Aunque las lesiones afectan a las personas en toda las sociedades,
independientemente de su nivel de desarrollo, las sociedades de los países en
desarrollo se encuentran en mayor peligro y son afectados desproporcionalmente
por las consecuencias de las lesiones debido a su incapacidad para pagar u obtener
acceso a la atención de salud apropiada.
Las lesiones debida a accidentes de transito son una de las mayores causas de
muerte y discapacidad en los países en desarrollo (4) en estos países cerca del
90% de los años de vida perdidos ajustados por discapacidad se debe a los eventos
de transito (5) este problema esta aumentando por el rápido incremento de los
vehículos y por otros factores. Los eventos de transito constituyen un evento que
genera
Cada día mueren en el mundo una gran cantidad de personas por lesiones en los
países de ingresos bajos y medianos, se concentran aproximadamente un 85% de
estas muertes y el 90% de la cifra anual, de años de vida aportados en fusión de la
discapacidad, ( AVAD) perdidos por causa de esas lesiones (6).
Las proyecciones muestran que entre los años 2000-2020, las muertes resultantes
de lesiones resultantes principalmente por transito, descenderán alrededor del 30%
en los países de ingresos altos pero aumentaran considerablemente en los países
de ingresos bajos y medianos de no emprenderse, las acciones pertinente. Se
prevé que en el año 2020, las lesiones sean el tercer responsable de la carga
mundial de morbilidad y lesiones.
En Guatemala, según los indicadores básicos de la dirección de epidemiología del
Ministerio de Salud en el año 2002, las 26 áreas de salud que componen el sistema,
11
reportaron: 710.661 emergencias, del total de muertes por diferentes causas
(55.637), de estas 5% (2.535) fueron por homicidio, 5% (2.513) por eventos de
transito, 0,9% (531) por suicidios. Guatemala ocupa en Latinoamérica, el cuarto
lugar por mortalidad de lesiones con una tasa de 22 por 100.000 habitantes.
En Guatemala, durante los años 2003-2004, se registraron 770.711 lesionados por
diferentes causas las cuales ocasionaron la muerte de 1.126 personas, la tasa de
mortalidad estandarizada es de 31 por 100.000 habitantes, del total de las personas
fallecidas 836 son del sexo masculino, con una tasa esperada de 13 por 100.000
habitantes, y el sexo femenino las afectadas fueron 299 personas, para una tasa
esperada de 5 por 100.000 habitantes, el grupo mas afectado fue el de 20 a 24
años (13%), (5) según análisis de la dirección de epidemiología del Ministerio de
Salud las lesiones afectan mas al sexo masculino. El exceso de velocidad fue la
primera causa de accidentes de transito a nivel nacional, seguido de la imprudencia
y ebriedad del conductor (7).
Chimaltenango, es un departamento de Guatemala donde la actividad económica
mas importante es la agricultura y alcanza alrededor de 1,2 millones de habitantes
que representan el 50% de la población económicamente activa además posee un
gran desarrollo económico-industrial, y por ende una gran afluencia de todo tipo de
medios de transporte que conducen a las personas a sus diferentes lugares de
actividades, además el casco urbano es atravesado por la carretera interamericana
que conduce a la frontera de México, en la que circulan vehículos que transportan
carga de un país a otro. Su población esta conformada por un 58% rural, en la
población predomina la etnia cakchiquel, en el 8% el departamento lo conforman 16
municipios, con una extensión territorial, de 1979 kilómetros cuadrados, se sitúa a
1.800 metros sobre el nivel del mar.
Como antecedente, Chimaltenango durante los años, 2003-2004-se registraron un
total de 561 personas lesionadas las cuales fallecieron 10 (2%), la tasa de
mortalidad es de 18 por 1.000 habitantes, según la clase de muertes estos los
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clasifica la Policía como: eventos de transito (85%), homicidios (14%), el sexo
masculino fue el mas afectado, las heridas por arma de fuego y arma blanca
predominaron en estos tipos de lesiones (8).
Figura 1. Mapa de Guatemala y de Chimaltenango * Chimaltenango Cabecera Chimaltenango
II. Objetivos
General
Describir las características de los lesionados y estimar la prevalencia de las
lesiones en la zona urbana del departamento de Chimaltenango, Guatemala.
Específicos
Identificar las causas externas de las lesiones incluyendo el contexto,
intencionalidad y mecanismo con el cual fue producida la lesión.
Estimar la prevalencia de lesiones y secuelas ocasionadas por las mismas.
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3. Marco Teórico:
Las lesiones ocurren en todas las regiones y países del mundo y afectan a la
población, de todos los grupos de edades (9) constituyen un problema sanitario, de
creciente importancia de países de bajo ingreso, en los cuales el incremento en la
industrialización trae como consecuencia modificaciones sociales y ambientales, lo
anterior ha provocado cambios importantes en la calidad de vida de la población,
transformando o modificando sus niveles de vida.
En Guatemala como muchos países en desarrollo, la pobreza y los retos de la
transición
Epidemiológica hacen que las lesiones, presenten un grave problema de salud pública,
por el elevado costo que acarrea, tanto en vidas humanas como en atención médica
(10).
Las investigaciones realizadas en relación con el tema de las lesiones y la manera de
prevenirlas han permitido identificar alguna asociación entre la ocurrencia de lesiones
accidentales, e intencionales con factores demográficos, económicos, y sociales, sin
embargo en la mayoría de los casos, estas sean enfocado en las consecuencias, de las
lesiones en termino de mortalidad, en algunas de sus causas (11-12) o en grupo de
poblaciones especificas.
En Guatemala, en lo que concierne a la morbilidad y la gravedad de las lesiones,
existen escasos estudios, se sabe que la morbilidad por lesiones tiene un profundo
efecto en los sistemas de salud, pues aumenta la demanda de atención en las salas de
emergencias de los hospitales, con mayor énfasis en los hospitales públicos e involucra
otras áreas, como rehabilitación, atención psicológica y la recuperación de las
capacidades productivas.
Las características, de la cuidad de Guatemala, que va desde su ubicación geográfica,
así como contar con una topográfica de barrancos determinan como tener problemas
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como tener una estructura vial compleja, un crecimiento urbano de difícil control,
invasión de acera,por automóvil y puestos de ventas, hasta la existencia de calles
angostas genera en los peatones grandes distancias a cruzar, y estos son forzados a
compartir los espacios con los automóviles, por otra parte la ciudad al ser un sitio de
atracción turística, ha generado el desarrollo de conductas, y comportamiento de
riesgo, que en otros lugares son mas normados, por ejemplo conducir bajo efectos de
alcohol, y manejar a altas velocidades, siendo los mas jóvenes de la población que
presenta los mayores daños a la salud, provocados por lesiones debidas a accidentes
de transito.
En relación con gravedad de las lesiones se han estudiado dos grupos, basados en
criterios anatómicos-fisiológicos, estos comprenden índices y escalas que permiten
cuantificar la gravedad de la lesión en términos del compromiso, que implica la vida del
lesionado, prever la discapacidad y la necesidad de rehabilitación, actualmente la
prevención es lo fundamental en los programas de salud pública la muerte y la
discapacidad por lesiones se han convertido en un serio problema de salud publica, en
la mayoría de los países, cada día mueren decenas de personas, por lesiones en
eventos de tránsito.
Se define lesión a un suceso dañino producido por una transferencia de energía que
supera los limites tolerables por el cuerpo, esta energía puede ser física, mecánica,
química, térmica, eléctrica, o resultado de la radiación (13) normalmente el cuerpo
tolera la transferencia de energía dentro ciertos límites, y las utiliza en toda sus
actividades diarias pudiendo ser controlada positivamente. Este adecuado uso de la
energía se da por medio de dos factores: la capacidad que tiene el individuo de
ejecutar una actividad determinada, y la dificultad que ofrece la misma.
El Dr. William.J. Haddon considerado el padre de la prevención de lesiones propone
que cualquier lesión puede descomponerse en tres fases temporales: previa, durante, y
después del episodio (14). En la fase previa del episodio que puede durar varios años,
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la energía aun esta bajo control, e incluye factores que incluye, a la probalidad de un
evento, (mal llamado accidente) en el episodio segunda fase, se libera la energía
acumulada de forma descontrolada y se puede producir daño si la cantidad liberada
supera el limite de tolerancia de la victima; el grado de lesión esta determinado por los
factores que intervienen en ese momento, generalmente la duración de esta fase es
muy corta; en la tercera fase, posterior al episodio, se describen todo los factores, que
afectan el resultado después de la lesión, (escenario, transporte, tratamiento definitivo)
que pueden mejorar o empeorar las consecuencias.
Aplicando la matriz de Haddon, con las tres fases temporales del triangulo de la
enfermedad, se puede evaluar los múltiples factores que aumentan, o disminuyen la
probabilidad de que se produzca una lesión, y así se puede diseñar y poner en practica
las estrategias de prevención.
Las lesiones pueden clasificarse según su propósito, en intencional o no intencional, la
primera se refiere aun acto de violencia interpersonal o autolítica (homicidio, suicidio,
maltrato, guerras, etc,). La lesión no intencional, antes denominada “accidente” pero
este determina, mala suerte, es decir que la lesión es producto del azar y es por tanto
inevitable. Sin embargo así sea un “accidente de transito” (choque) hay ciertos factores
potencialmente prevenibles que llevaron a que se produjera la lesión.
Las lesiones también se clasifican según la severidad de la lesión en Leve o
superficiales, sin laceración; moderada que requiere algún tratamiento como lavado
gástrico, observación, suturas menores, fracturas cerradas, traumas menores y severa:
requiere manejo medico avanzado como cirugías mayores, cuidados intensivos o
incluye eventos que lleva a la muerte.
Al prevenir una lesión se evitan muchos costos no solo económicos sino sociales, de
acuerdo a resultados de estadísticas norteamericanas, un dólar gastado en casco de
bicicletas ahorra 29 dólares, un dólar gastado en asientos infantiles de seguridad
ahorra 32 dólares (15).
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Los profesionales de la salud no están en la capacidad de predecir o prevenir todas las
lesiones debido a la gran variabilidad existente, entre agente, huésped y ambiente, sin
embargo si están en la capacidad de detectar poblaciones de alto riesgo, y generar
estrategias, especificas de prevención. Antes de implementar una medida preventiva
hay que determinar si será eficaz, en el medio donde se va a implementar.
El objetivo de una estrategia, de prevención de lesiones es producir un cambio en los
conceptos, actitudes y conductas de una parte de la sociedad, en la cual se ha
identificado uno o varios factores, de riesgo, el cambio de conducta que se busca es a
largo plazo y perdurable, la sola información o campaña educativa, sin
retroalimentación ni continuidad, no tendrá efectidad alguna. Para que se produzcan
cambios es necesario identificar, las fases de la lesión que pueden ser modificadas, el
Dr. Haddon escribió las estrategias como pasivas o activas, las pasivas requieren poca
acción, por parte del individuo, son eficaces pero onerosas, y requieren cambios
legislativos.
Las activa. Algo menos eficaces, requieren de la participación de la persona
involucrada para que halla resultados favorables, se debe adoptar una combinación de
los dos. Tipos de estrategias.
La implementación de la estrategia, se basa en tres elementos: educación, sanción, la
ingeniería, la educación informa a la población, los objetivos sobre la nueva estrategia,
pero debe hacerlo en una forma entusiasta, y atractiva, que seduzca a las personas
para que participen activamente en ella.
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Material y métodos
Tipo de estudio Transversal descriptivo
Área de estudio
Área urbana del municipio de Chimaltenango, cabecera departamental de
Chimaltenango.
Periodo de estudio
Octubre 2003- Septiembre 2004
Universo
Población mayor de cinco años de edad de Chimaltenango = 47.015 habitantes
Tamaño de la muestra
Para obtener el tamaño de la muestra se procedió a utilizar la siguiente fórmula
para población conocida:
N = Población = 47.015
n = tamaño muestral
( ) p.qzd1N.p.qN.zn
22
2
+−=
18
z2 = nivel de confianza (se utilizó 1,962 = 3,8416)
p = probabilidad que en las viviendas el 10% de sus habitantes hayan
sufrido una lesión = 0,1
q = 1- p = 1 - 0,1= 0,9
d = precisión (se utilizó 2%= 0,0022 = 0,0004)
A esta cantidad (864) se le agregó un 20% (172) estimado por pérdida de la
muestra, para un tamaño final de 1.036
f. Selección de la muestra
De todas las manzanas (205, distribuidas en cuatro grandes zonas) que
conforman el casco urbano de Chimaltenango, se definieron 56 manzanas por
un método proporcional al tamaño de cada zona (ver tabla 1).
Dividiendo el tamaño de la muestra (1.036) entre el número promedio de
habitantes por vivienda (5), se obtuvo un total de 207 hogares a encuestar. En
una segunda etapa, para conocer la cantidad de hogares a encuestar por
manzana, estos 207, se dividieron entre el número de manzanas a seleccionar
(56), obteniendo un número a incluir en el estudio de 4 hogares por manzana
seleccionada. Sin embargo, como entre las manzanas seleccionadas, se
encontraban algunas deshabitadas o de zona comercial, se decidió encuestar 5
hogares por manzana, por tanto, para cubrir los 207 hogares en total, solamente
fue necesario seleccionar 41 manzanas. Dentro de cada zona, las manzanas
( ) 8640,9 x 0,1 x 3,84160,0004 147.015
0,9 x 0,1 x 3,8416 x 47.015n =+−
=
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fueron seleccionadas por un método aleatorio (lista de números aleatorios
Epitable, Epi Info), dentro de cada manzana, los hogares se seleccionaron al
azar y dentro de cada hogar incluido en el estudio, se entrevistó a todos los
habitantes mayores de cinco años que cumplieran con los criterios de inclusión.
Tabla 1. Cálculo del número de manzanas a encuestar por zona, proporcional al tamaño de cada zona
Zona Número de manzana Porcentaje No. de manzanas a
encuestar por zona 1 52 25 13 2 73 36 26 3 54 26 14 4 26 13 3
Total 205 100 56
9. Criterios de Inclusión
1. Persona mayor de 5 años
2. Residente en el casco urbano del departamento de Chimaltenango
3. El periodo comprendido entre los meses de octubre del 2003 a
septiembre del 2004 haya sufrido cualquier tipo de lesión de causa
externa
h. Recolección de datos y análisis de datos:
Se diseñó un cuestionario que incluyó variables de datos generales e
información sobre el tipo, circunstancia, localización y naturaleza de la lesión
previa validación y ajustes en el municipio del Tejar, fue aplicada a los habitantes
de las viviendas, seleccionadas con cada pregunta se proporciono la orientación
según el nivel de conocimiento, o educación de cada persona entrevistada.
Los datos fueron analizados en el programa Epi Info. Versión 3.3.2. Se
construyeron tablas, así como tasas, razones y proporciones.
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i. Procedimiento para garantizar los Aspectos Éticos de la Investigación:
Se realizó consentimiento informado a cada persona participante indicando en
este la confidencialidad de la información, así como de los resultados obtenidos
se recomendaran la implementación de acciones oportunas de prevención.
IV. Resultados Del mes de octubre 2003 a septiembre 2004, se entrevistaron 1217 personas (100%)
de las cuales 59(5%) refirieron haber sufrido algún tipo de lesión, la razón de
masculinidad de los casos, 1:0,9 (39/20) la mediana para los hombres y las mujeres es
de 26 años al desagregarlo por sexo, 66% (39/59) son hombres, y 34% (20/59) son
mujeres. El grupo de edad mas afectado fueron los menores de 26 años.25%
(308/1217).
Cuadro 2. Número de lesionados y no lesionados por grupos etarios, Chimaltenango, septiembre 2003 a octubre de 2004
Grupo de edad No lesionado Lesionado Total 5 a 14 años 236 11 247 15 a 24 años 295 14 309 25 a 34 años 224 12 236 35 a 44 años 129 4 133 45 a 54 años 131 7 138 55 a 64 años 81 5 86 65 a 74 años 37 2 39
Mayor de 75 años 25 4 29 Total 1.158 59 1.217
Fuente: Base de datos de estudio de prevalencia
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Cuadro 3. Distribución de lesiones según la intencionalidad en mayores de cinco años, Chimaltenango, Guatemala, septiembre 2003 – octubre 2004
Intencionalidad número %
Violento 8 14 Inflingido por otro 8 Autoinflingido 0 No intencional 43 73 Eventos de tránsito 22 Otro no intencional 21 No se sabe 8 14
Los días de la semana que reportan más accidentes, son: día miércoles (26%) jueves
(24%) y martes con (13%).
El mes del año que reporta mayor proporción de accidentes: fue septiembre 20%
(12/59), julio 15% (9/59).
De las cuatro zonas que componen el casco urbano del departamento de
Chimaltenango, las zonas 1 (7%) y zona 4 (7%).
En relación al estado civil, 51% son solteros y el 46% son casados.
El 26% son estudiantes, y 24% amas de casa.
Al identificar la intencionalidad: de las lesiones en el casco urbano del Departamento de
Chimaltenango fueron: Lesiones no intencionales, 83% (49). Lesiones intencionales 7%
(10).
El contexto en que se produjeron estas lesiones fueron: accidentes de tránsito,
37%(22) accidentes domésticos 19%(11), accidentes laborales: 14%(8), agresión y
asalto: 17%(10) otros accidentes: 14%(8).
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Cuadro 4. Circunstancias que ocasionaron las lesiones, Chimaltenango, septiembre 2002- octubre2003
Circunstancia lesión Frecuencia Porcentaje Accidente de tránsito 22 37.3% Agresión 4 6.8% Asalto 2 3.4% Deportes o jugando 2 3.4% Doméstico/Accidental 11 18.6% Laboral 8 13.6% Riña 2 3.4% Otros 8 13.6%
Total 59 100% Fuente: Base de datos de estudio de Prevalencia
a. Eventos de tránsito
Se registraron 22 lesionados en eventos de tránsito de los cuales los cuales
fallecieron 2 (Letalidad 2%), 73% (16) eran personas jóvenes, menores de 30
años y 86% (19) del sexo masculino, solteros 59% (13). Estos se encontraban
viajando en un 68% (15), ver cuadro 5, el vehículo era un automóvil 32% y Pick
up 23%.
Las posibles causas a las que la persona lesionada atribuye la lesión son el
exceso de velocidad (27%) y al estado de ebriedad (18%).
Respecto al lugar de la ocurrencia de la lesión, el 41% ocurrió en el municipio de
Chimaltenango.
Cuadro 5. Circunstancias relacionadas con el evento de tránsito, en mayores de cinco años, Chimaltenango, Guatemala, octubre 2003 – septiembre 2004
Número % Actividad Viajando 15 68 Trabajando 4 18
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Usuario Conductor 12 55 Pasajero 6 27Vehículo Automóvil 7 32 Pick up 5 23 Autobus 4 18Gravedad Leve 9 45 Moderado 5 25 Severo 3 15
La naturaleza de las lesiones fueron: fracturas 18% y heridas 18%
La prevalencia de la secuelas por lesiones de tránsito temporales fue de 50% y
secuelas permanentes, 5%. La dificultad para deambular fue 10% y para trabajar 18%.
En general la tasa de letalidad fue 7% (4/59). La Prevalencia de lesiones por causa
externa en la población urbana del departamento de Chimaltenango, de octubre 2003 a
septiembre del 2004 fue del 5%.
V. Discusión
El numero de casos fatales, en los países en desarrollo se asocia a accidentes de
transito en el estudio se encontró, que de los 59 casos (37%) 4 (7%) de ellos fueron
atropellados, esta proporción no es superior al 50% de los casos además se encontró
que la categoría de transito, la imprudencia del piloto, y el exceso de velocidad (64%)
fue la más frecuente entre personas de 26 años,
La diferencia entre los sexos aunque es una información, de gran relevancia para el
estudio de las causas y características puede tener importancia en la descripción de las
lesiones fatales, en la presente investigación se ha encontrado que el 66% fueron
hombres esta relación también, está presente en los diversos estudios preparados, por
24
la Organización Panamericana de la salud, en donde se concluye que existe una franca
participación masculina en las lesiones por tránsito.
En los resultados de la investigación que el mayor número de casos se presenta en la
categoría de leves (32%) se debe destacar que esta clasificación, se usa para valorar,
la magnitud de las lesiones, y nos sirve para indicar el pronóstico de supervivencia, o
discapacidad del lesionado.
En la categoría moderada, (12%) están consideradas las fracturas cerradas, esta
categoría es la segunda en importancia, en el tercer lugar se ubica, las lesiones
severas, que tiene una gran importancia, en función de recursos consumidos, para la
atención de los lesionados, porque incluyen las fracturas expuestas, principalmente a
nivel de miembros inferiores, estas lesiones son relativamente frecuentes en atropellos
y choques de regular magnitud.
Con la prevención de una lesión se evitan muchos costos, no sólo económicos sino
sociales, la estrategia se basa fundamentalmente, en hacer llegar el mensaje a las
personas, mensajes ingeniosos pueden evitar muchas lesiones (evaluar los
resultados con la prevención).
Con la definición de caso, en este estudio se encontró, que los menores de cinco años
tienen menos probabilidad de sufrir una lesión pues es el rango que se encontró fue
de, entre 6 y 87 años.
No se encontró mensajes de prevención de lesiones por tránsito a pesar de ser una
carretera muy transitada.
VI. Limitantes Debido a que no se recogió la información de la ubicación del sitio exacto de la
ocurrencia de las lesiones, no se pudo realizar una distribución geoespacial de de las
mismas.
25
VII. Conclusiones
a. Las lesiones en Chimaltenango son más frecuentes en hombres jóvenes, de
tipo no intencionales producidas en eventos de tránsito.
b. Las personas lesionadas asocian los eventos de tránsito al hecho de conducir
con exceso de velocidad o bajo efectos del alcohol.
c. La prevalencia de secuelas temporales fue de 50% y la de secuelas
permanentes fue del 5% y predominaron las secuelas que impiden
deambular o trabajar normalmente.
d. El estudio evidencio que existe algún grado de violencia intra familiar.
e. La tasa de letalidad fue de: 7%
f. Construir más pasarelas ya que actualmente solo existe una, y el lugar donde
se encuentra la escuela no hay.
VIII. Recomendaciones
Desarrollar programas de prevención.
Realizar investigaciones que faciliten el análisis de puntos críticos de la red vial
que puedan facilitar la ocurrencia de los eventos de tránsito.
Escalonar los horarios de entrada a centros educativos y laborales.
Proponer a las autoridades de transito, mayor vigilancia en las carreteras,
principalmente en las tardes, debido a la mayor incidencia de lesiones.
Implementar un plan de educación vial para peatones y pilotos con el fin de
prevenir lesiones por accidentes.
IX. Referencias Bibliográficas:
1. Revista Medica Herediana v.15n.1 Lima ene / mar.2004 1,2,
2. Banco Mundial Informe sobre desarrollo mundial 1993. Washington: 1993
3. Trinca G. Johnston I. Campbell B. Reducing traffic accidents. Oxford University
2001
26
4. Murray C. Lopez A. the global burden of disease. Geneva WHO. 1999. p 6.
5. Kug E. Injury: a leading cause of the global burden of disease. Geneva WHO.
1999 p.2
6. damaged by traffic accidents. (Rev Med Hered) 2004; 15: pp.30-36
7. Indicadores Básicos de Salud en Guatemala publicación, dirección de
Epidemiología. 2002.pp.8-9
8. Policía Nacional de Chimaltenango Accidentes de transito: 2002-2003
Estadísticas de la Policía Nacional.
9. 9.Organización Panamericana de la Salud, Prevención de accidentes y lesiones.
Serie PALTEX No. 29 Washington, DC: OPS; 1993.
10. Hijar Medina MC, Arrendo A, Carrillo Solorzano L. Road traffic injuries in an
urban area in Mexico An epidemiological and cost analysis. Prev. 2004; 36-37
11. Hijar- Medina MC. Tapia Yánez JR, Factores de Riesgo de accidentes en niños.
Estudio casos y controles Bol MED Hosp. Infant Mex 1993; 50(7) 463-474
12. Hijar Medina Mc. Tapia Yánez JR, El trabajo materno y la gravedad de lesiones
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13. Prevención de Lesiones . Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) de La
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Colegio Americano de Cirujanos, Capitulo 3. Elsevier España, 2004 8-25
27
14. Haddon W Advances in the epidemiology of injuries as a basis for public policy.
Pub Health Rep. 1980, 95:411
15. Las campañas de protección vial. Disponible vía electrónica http;//
www.fonprevial.org.co/
16. Prevención de Lesiones . Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) de La
Asociación de Técnicos Médicos de Emergencias y el Comité de Trauma del
Colegio Americano de Cirujanos, Capítulo 3. Elsevier España, 2004 8-25
28
Anexos
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Investigación de Brotes
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RESUMEN
El brote ocurrió en el barrio, San Antonio Xaya, del municipio de Tecpan Guatemala, del departamento de chimaltenango, en los expuestos, al consumo de alimentos servidos en el almuerzo de una boda. Se detecto por vigilancia pasiva al observar mayor numero de casos de diarrea que los esperados, el día 6 se septiembre, del 2004.en la consulta externa del centro de salud. Material y Métodos se encuestaron 137 personas, de las 150 asistentes a una boda (90%) detectándose, 114 personas con diarrea, los alimentos servidos fueron, estofado, ensalada rusa, arroz, tortillas, para encontrar la asociación entre la exposición y enfermedad se calculo el riego relativo, de los alimentos consumidos y se efectuaron pruebas de significancía, estadística, para descartar la hipótesis nula, y la alternativa el estudio fue de cohorte de casos y no casos, Resultados El brote de diarrea se desarrollo de 4 al 7 de septiembre del 2004, en rango de edad mas afectado es de 3 a 80 años, con una media de de 20 años, y una moda de 14 años, el sexo mas afectado fue el femenino con 79 casos (57.66%) los signos mas frecuentes fueron, nauseas, vómitos, diarrea, con el( 82.2%) en cuanto al lugar el mayor numero de casos residen en el barrio San Antonio xaya, (54casos) el alimento asociado a la enfermedad fue el estofado con un RR. de (6.08) con IC del 95% ( 0.99-37.40.) se descarta la hipótesis nula y se acepta la Hipótesis alternativa. El brote se auto limito y no se reporto mortalidad. Conclusiones se confirma la ocurrencia de un brote de enfermedad diarreica en el barrio San Antonio Xaya, Tecpan Guatemala del departamento de Chimaltenango, por ingerir alimentos contaminados en una boda, el brote fue de fuente común desarrollado del 4 al 7 de septiembre del 2004, existieron factores de riego, de saneamiento ambiental, y manipulación y conservación de alimentos.la toma de muestras de alimentos para el análisis de laboratorio, no fue posible, por iniciar la investigación 48 horas después de su inicio.
37
BROTE DE DIARREA AGUDA EN BODA CELEBRADA EL 4 DE SEPTIEMBRE DEL 2004 BARRIO SAN ANTONIO XAYA, TECPAN GUATEMALA CHIMALTENANGO. ADOLFO MIRANDA FETP IV CHIMALTENANGO INTRODUCCION
El día 6 de septiembre en la consulta externa, del centro de salud de Tecpan se observa un numero inusual de personas que consultan por vomito y diarrea de 48 horas de evolución, al entrevistar a los pacientes en la consulta refirieron, que el día 4 de septiembre fueron invitados a una boda de la familia Gómez-Cali donde asistieron 150 personas las cuales provenían de 4 diferentes comunidades, se conforma una brigada operativa para iniciar las acciones y búsqueda activa casos, al entrevistar a la familia donde se celebro la boda refirieron que efectivamente se celebro la boda, y que el día 3 de septiembre un grupo de familiares y vecinos preparan los alimentos que se consumarían el día de la boda, el alimento servido fue, estofado( plato típico de la región consiste, en recado con 4 carnes, pollo, carne de res, carne de cerdo, y cordero) acompañado de ensalada rusa, arroz,y tortillas,y fresco los encargados de elaborar la ensalada rusa dispusieron ellas mismas elaborar la mayonesa un día antes de la boda, algunas personas llevaron alimentos a su casa como es tradición el día domingo 05 de septiembre las personas que asistieron a la boda principiaron, con vomito, dolor abdominal, fiebre, se solicita resto de alimentos para estudio de laboratorio y una lista de los invitados a la boda los alimentos no fueron refrigerados, el propósito de la investigación, fue establecer medidas de prevención conocer el agente etiológico, fuente y modo de trasmisión y realizar medida de control. A futuros eventos. . . METODOLOGIA: Estudio de cohorte (casos y no casos), búsqueda activa de casos, revisión de registros clínicos del centro de salud, se aplica ficha a todo caso con la siguiente definición:
Definición de caso: Toda persona de cualquier edad, que presenta, nauseas, vómitos, fiebre, dolor abdominal, y diarrea, que halla asistido a la boda, Gómez-Cali el día 04 de septiembre, en el barrio san Antonio Xaya, y que halla consumido, estofado, ensalada rusa, arroz, y fresco, tortillas, y que presenta los signos y síntomas, descritos anteriormente, en un lapso de 4 horas, posterior a la ingestión, de dichos alimentos.
Definición de caso secundario: Toda persona que presente la sintomatología de la definición de caso, y que halla consumido los alimentos de la boda, sin haber asistido.
Laboratorio Debido, que el estudio, se hizo 48 horas posteriores al evento no fue posible recolectar muestras de los alimentos consumidos, solo se tomaron coprocultivo a los pacientes enfermos.
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RESULTADOS:
El Municipio de Tecpan Guatemala, cuenta con 61495 habitantes, se localiza al occidente del país, a una distancia de 38 kilómetros de la cabecera departamental y a 88 kilómetros de la ciudad capital, se comunica por la carretera interamericana, cuenta con cuatro barrios, la vivienda donde se desarrollo la boda, tiene las siguientes características, pared de adobe, techo de lamina, piso de tierra, mide aproximadamente, un lote de 10 X 20 MTS. Con agua entubada no potable, y abastecimiento irregular ( dos horas al día) también se abastece de agua de un pozo que esta dentro de la vivienda Objetivos de la investigación
- Control inmediato del brote, y establecer medidas preventivas - Socializar la información sobre la investigación del brote a las Autoridades, locales, para …sensibilizar su participación en la prevención y control de eventos similares. Material y Métodos: Para el presente estudio se contó, con la siguiente información Boleta epidemiológica para recolección de datos Croquis del área, tasa de incidencia de diarrea del distrito. Hipótesis Nula: los alimentos consumidos en la boda del 04 de septiembre del 2004 no tienen asociación con el brote de diarrea. Hipótesis alternativa: los alimentos servidos en la boda celebrada, el 04 de septiembre, del 2004 están asociados con la enfermedad diarreica. Diseño y justificación del Estudio: es un estudio de cohorte, para medir la asociación, entre la exposición de los alimentos, servidos, y determinar por métodos estadísticos, cual fue el alimento causante del brote. DISCUSION: En base a la tasa de ataque, en los expuestos, la ensalada rusa, se observa con un 91.60% y un 53.30% de tasa de ataque en los no expuestos, y el estofado, presenta una tasa de ataque, de 86.90% en los expuestos, y un 14,28% de tasa de ataque en los no expuestos, sin embargo el mayor numero de casos de diarrea, se presenta en los que consumieron estofado, este comportamiento podría explicarse, a una contaminación de la ensalada ya que dichos alimentos se sirvieron al mismo tiempo. De los alimentos servidos, el estofado presenta el mayor riesgo, relativo de 6.08 indicando, que los que consumieron estofado, tienen un mayor riego de enfermar, de 6.08 que los que no
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consumieron el rango nos indica que hay una fuerte asociación entre el consumo de estofado, y los que enfermaron. Con los índices de confianza, se descarta la hipótesis nula, y se confirma la hipótesis alternativa. Después de analizar la literatura, y correlacionarlo con los síntomas, periodos de incubación, y comportamiento de los pacientes, inferimos que el agente etiológico es el clostridium perfringes Observando la grafica, en relación a tiempo, se concluye que el brote, es de fuente común con el mayor pico epidémico el día 5 de septiembre a las doce horas con once casos el mayor numero de casos se presento el 5 de septiembre, de la una de mañana. A las veinticuatro horas, determinando que el caso índice, se presento el día cuatro, de septiembre a las 17 horas. El mayor numero de casos, se registro en el barrio San Antonio, Xaya con 54 casos seguidos de aldea Pueblo Viejo, con 37 casos, y Barrio Asunción Xaya, con 36 casos, lugares de donde procedía la mayor cantidad de invitados.. La sintomatología que se observa, con mayor frecuencia fueron nauseas, vomito, y diarrea con un 82.2% Limitaciones Del diseño del Estudio Por el tiempo que se efectuó la investigación no se pudo obtener, muestra de alimento, para determinar el agente etiológico. La boleta de encuesta que se diseño inicialmente no abarco todo los parámetros para un análisis e investigación de campo, De la situación Deficientes condiciones de salud de las personas que manipularon los alimentos y su elaboración de los mismos un día antes del evento. Deficiente conservación y manejo de los alimentos consumidos. Sesgos probables Al no captar al cien por ciento, de los invitados hubo inferencia en los datos estadísticos. , El brote, fue abordado, 24 horas, después, de su inicio y posibilitando el contacto del cien por ciento, de los expuestos y la toma pertinente, de muestras para el laboratorio.
40
Modificación de la vigilancia El centro de salud tiene una deficiente vigilancia de salud. Lo que permitió que el brote, no fuera abordado inmediatamente. Revisar y analizar, el sistema de vigilancia epidemiológica para hacer las correcciones, del caso. Medidas de Control aplicadas - Tratamiento inmediato a paciente - Investigación posterior del brote, - Medidas preventivas para evitar nuevos casos, Conclusiones En el barrio San Antonio Xaya del municipio de Tecpan Guatemala, del departamento de Chimaltenango, ocurrió un brote de diarrea, el cual inicio el 4 de septiembre del año 2004, a las 17 horas afectando, a 137 personas de 150 que asistieron a la boda, Se registraron casos secundarios debido a las costumbre de los lugares. El alimento involucrado, en el brote es el estofado, basado en la asociación estadística, y el número de casos en los expuestos a dicho alimento. Los IC. Del 95% que corresponden a los alimentos del estofado-ensalada rusa, sugieren una fuerte asociación, entre el consumo de dichos alimentos y la enfermedad diarreica por lo que se trata de un brote bivariado descartando la hipótesis nula y aceptando la hipótesis alternativa. El brote es de fuente común basado en el comportamiento en el histograma de caracterización de tiempo, El brote afecto al rango de 3 a 80 años un media de 20 años, y una moda de 14 años, siendo el mas afectado, el sexo femenino, con un 57.66% (79 casos) de los 137. Sistema de vigilancia epidemiológica local deficiente, y deficiente condiciones de salud. El brote se auto limito, sin presentar letalidad.
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Recomendaciones Medidas de Prevención o control para la situación inmediata
• Tratamiento oportuno y adecuado de los casos • Identificación del agente etiológico, modo de trasmisión, y fuente de infección • Activación del sistema de alerta y vigilancia epidemiológica • Toma de muestras para laboratorio
Información, educación, y comunicación a la comunidad sobre control y Prevención de diarrea Bibliografía 1- Abraham Benson, Manual para control de las enfermedades trasmisibles . 16ª. Edición, OPS. Pág. 545-272-277-280-286.
2- Dever Alan GE. Epidemiología, y Administración de servicios de salud, OPS capitulo III. Pág. 417-51
3- Beaglehole, Bonita R. Kjellstrom. Epidemiología Básica, OPS, Capitulo III Pág. 186-33.
.
42
Distribución de los casos en el tiempo: por la fecha de inicio de los
síntomas los casos se presentaron de la siguiente forma (ver grafica 1) Grafica 1
Como puede observarse la grafica es un brote de fuente común, alcanzando su pico máximo el día lunes 05 de septiembre entre la doce y 20 horas.
Distribución de los casos por lugar:
Brote Enfermedad Diarreica Aguda, Barrio San Antonio Xaya, Tecpan Guatemala, Septiembre 2004
0
2
4
6
8
10
12
14 1516 1718 192021222324 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1516 1718 192021222324 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 13 14 1516 1718 192021222324 1 2 3 4 5 6 7 8
hora de inicio de sint omas
caso
s
Domingo 4 Lunes MartesFuente: Bol etas de Recol ecc i ón
43
Localidad Número casos
Población Tasa de ataque
RR
Aldea pueblo viejo
37 1937 1.91 2.76
Barrio san Antonio Xaya
54 4305 1.2 4.21
Barrio Patacabaj
8 3546 0.23 2
Barrio Poroma
2 5072 0.04 0
Barrio Asunción
Xaya
36 4809 0.75 0
Total 137 19669 0.70 0
El mayor numero, de casos de diarrea, se localizan, en el barrio San Antonio Xaya, seguida de los residentes del barrio Asunción Xaya.
Signos y Síntomas más frecuentes: la sintomatología presentada por los casos fue la siguiente:
Síntomas y signos más frecuentes
Frecuencia de casos
Porcentaje
Nauseas 114 82.2% Vómitos 114 82.2% Fiebre 20 14.6% Diarrea 114 82.2% Dolor Abdominal 80 58.4%
Los síntomas mas frecuentes que se presentaron: nauseas, vómitos, y diarrea,
con el 82.2%
Cuadro 2
Cuadro 3
44
Distribución de casos por persona: Cuadro 4
GRUPOS DE EDAD
Numero de casos
POBLACION TASA DE ATAQUE
M F T M F T M F T
< 1 a. 0 0 0 1265 1206 2471 0 0 0
1 a 4 años 2 4 6 4336 4131 8467 0.046 0.096 0.070
5 a 9 años 7 13 20 4831 4603 9434 11 170 0.211
10 a 14 10 17 27 3430 3744 7674 0 0 0.351
15 a 19 6 8 14 3455 3292 6747 0 0 0.207
20 a 24 4 5 9 3167 3017 6184 0 0 0.145
25 a 59 22 27 49 9168 8734 17902 0 0 0.273
60 a mas 7 5 12 1340 1276 2616 3.94 5 0.458
Total 58 79 137 30992 30003 61495 0.128
: grupos de edad y sexo más afectados Letalidad: No se reportó ningún fallecimiento El brote afecto, desde los 3 años, a un máximo, de 80 años con una media de 20 años y una moda de 14 años el sexo mas afectado, fue el femenino, con 79 casos, Personas Expuestas y No Expuestas: a los alimentos servidos en la boda Cuadro 5 alimentos expuestos No expuestos
involucrados enfermaron no
enfermarontasa
ataque enfermaronno
enfermaron tasa
ataque Estofado 113 17 86.90% 1 6 14.28% Ensalada Rusa 98 9 91.60% 16 14 53.30% Arroz 99 17 85.34% 15 6 71.42% tamalitos 74 15 83.10% 40 8 83.30% tortillas 80 14 85.10% 34 9 79% salsa picante 43 7 86% 71 16 81% horchata 91 20 81.90% 23 3 88.40%
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El alimento, que presenta la tasa mas alta es la ensalada rusa, en lo expuestos (91.6%) Seguido del estofado, con una tasa de (14.28%) Medidas de asociación de los alimentos ingeridos Cuadro 6 Alimento involucrado Riesgo Relativo Ji Cuadrado I:C: al 95%
Estofado 6.08 25.09 0.99-37.40 Ensalada Rusa 1.72 24.55 1.22-2.41
Arroz 1.19 2.46 0.96-1.78 Tamalitos 1.00 0.00 0.85-1.17 Tortillas 1.08 0.77 0.90-1.28
Salsa Picante 1.05 0.44 0.91-1.22 Horchata 0.93 0.63 0.79-1.09
De los alimentos servidos en la boda los que presentaron mayor asociación con Las personas que enfermaron fueron: el estofado con un riesgo de 6.08 y la en Salada rusa con un riesgo de 1,72. y un I:C: al 95% para el estofado 0.99-37.40 y la ensalada rusa con I:C: al 95% de 1.22-2.41.
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BROTE DE ROTAVIRUS CHIMALTENANGO ENERO 2005.
Introducción: Chimaltenango se encuentra ubicado a 52 Km. De la Ciudad Capital de Guatemala en el occidente del país, cuenta para el año 2004 con 471,450 habitantes el 80% de la etnia Kaqchiquel y el 20% Ladina, cuenta con 16 municipios y 560 comunidades dispersas y de difícil acceso, su extensión territorial es de 1979 km. Cuadrados y su idioma oficial es el Kaqchiquel. Antecedentes Chimaltenango a presentado durante los años del 2002, 2003 y 2004 brotes de Rotavirus en niños menores de 5 años en todos los municipios del departamento teniendo una alta tasa de incidencia y de mortalidad siendo el municipio de Tecpan y la Cabecera departamental los mas afectados por su densidad poblacional y su situación socioeconómica. Problema Por vigilancia pasiva a partir de la semana epidemiológica numero 47 del 2004 se observa un incremento de SDA. En niños menores de 5 años principalmente de 6 a 23 meses así como el incremento de niños con síndrome diarreico agudo más deshidratación a la emergencia del hospital nacional de esta cabecera, dichos pacientes provienen de la cabecera departamental y del municipio de San Andrés Itzapa y Patzicía. Se declara en alerta Amarilla a toda el área de Chimaltenango por el problema detectado aunado al alerta Nacional por los casos detectados en Peten. El 29-12-2004 se detecta un paciente de 1 año de edad en la aldea cerritos Asunción patzcia con diarrea y deshidratación padres no consultan servicios de salud por ser fin de año y la atención es irregular dicho paciente falleció sin consultar los servicios del sistema de salud de la localidad ni del Centro de Salud. Falleciendo el 01-01-2005. Por los antecedentes se conforma una brigada de salud para iniciar búsqueda activa de casos y tratamiento de enfermos sospechosos y repartición de suero oral en la comunidad. Metodología El estudio es descriptivo con búsqueda de casos del fallecimiento del primer caso se intensifican las acciones de búsqueda activa de casos en las comunidades de Cerritos Asunción, Patzicia, Chimaltenango y San Andrés Itzapa recolectando muestras, llenándosele fichas epidemiológicas a los casos, realizando visitas a domicilio, realizando acciones de saneamiento del medio como cloracion de fuentes de agua, desinfección de pozos, desinfección de pilas municipales, distribución de sales de rehidratación oral, vigilancia en farmacias por la venta de sueros orales y medicamentos para diarrea, así como visitas a altas autoridades locales y departamentales, alertando a todos los actores sociales y Lideres del programa de extensión de cobertura. Se declara Alerta Roja a todo el sistema de Salud Local iniciando turnos de 24 horas en los municipios afectados, habilitando para ello las UTD de todos los servicios, en el Hospital Departamental se habilita un área especifica para la atención de estos pacientes.
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Definiciones de Caso Caso Sospechoso: Todo niño o niña menor de 5 años que a partir del 29-12-2004 presente los siguientes síntomas, Nauseas, Vómitos, Diarrea, Deshidratación y fiebre. Y que resida en Chimaltenango o sus municipios circunvecinos. Caso Contacto: Niño o niña que mantuvo contacto con enfermos o desechos contaminados, que resida en la misma vivienda del caso sospechoso. Caso Confirmado: Paciente que reúna las condiciones de caso sospechoso y que a la vez se le aísle antigeno especifico para rotavirus.estudio por laboratorio Descripción del Estudio Investigación de Brote, de Casos y búsqueda retroactiva a partir del 29-12-2004 al 15-01-2005. Situación Actual A partir del 29-12-2004 se identifica como caso índice un niño de 1 año que enferma con vómitos, diarrea y deshidratación y posteriormente muere en su casa de habitación el 01-01-05 en la aldea los cerritos Asunción Patzicia, detectando 10 casos mas en dicha comunidad con la misma sintomatología identificando uno de los factores de riesgo asociado a estos casos el consumo de agua contaminada proveniente de pozos que no habían sido utilizados durante 7 años y que hasta hace 2 meses se vieron en la necesidad de utilizarlos por fallos en el sistema que bombea el agua entubada en esa comunidades brote se extiende a la cabecera municipal En el casco Urbano de Patzicia se ubica el 1-1-05 a un niño que viajo a El Paso de los Jalapa Jurisdicción del municipio del Jicaro Departamento del Progreso, el cual enfermo y dio resultado positivo a Rotavirus, la entrevista a familiares nos informa que hubo mas niños enfermos con las mismas características a Rotavirus en el departamento del Progreso, el modo de transmisión identificado en el Casco Urbano de Patzicia fue en los lavaderos municipales donde se lavaban pañales contaminados ya que el resto de los casos giraban de acuerdo a nuestro mapa, alrededor de los tanques municipales. En el Hospital Nacional de Chimaltenango se empieza a detectar un aumento en el numero de casos con síndrome diarreico agudo proveniente de la cabecera municipal y el municipio de San Andrés Itzapa a la fecha 16-01-05 se han detectado 125 casos y 2 fallecidos, (uno de Los Cerritos Asunción Patzicía y el otro de San Andrés Itzapa) por muestreo de laboratorio se confirman 12 casos provenientes de estos lugares y el resto se asocia por Nexo epidemiológico.
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Discusión INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS
1- Este es el tercer brote de rota virus en el departamento de chimaltenango, el primero ocurrió en la semana 41 del año 2003 Panabajal-Tecpan con 23 casos y 8 defunciones.
2- El segundo brote inicio en aldea las Lomas Zaragoza el 18 de enero del 2004 con 1,401 casos y 11 defunciones.
3- El actual brote inicia el 28 de diciembre del 2004 y finaliza el 28 de febrero con150 casos y 5 defunciones.
4- La letalidad en chimaltenango (0.89%) es mayor la tasa de letalidad a nivel nacional
(0.31%) 5- Los brotes de rota virus en chimaltenango en teoría tienen relación con los brotes
anteriores que se sucede en el Salvador como consecuencia de la relación comercial y flujo migratorio entre los dos países.
6- La migración interna que se sucede en el departamento de chimaltenango contribuyo a la
diseminación del brote en la totalidad de su municipio. Conclusión Principal: La vigilancia epidemiológica a sido mas efectiva la población esta comprendiendo los síntomas de la enfermedad concluyendo que la tasa de letalidad en este brote del 2005 es mucho menor que en años anteriores. Como se Apoya esta Conclusión: En la disminución de la tasa de letalidad y educación a la población y la integración de otros sectores que hacen acciones de salud. Limitaciones: Del Diseño de Estudio: En los tres brotes solo se han hecho estudios descriptivos hasta la fecha no se ha podido realizar un estudio analítico para probar la teoría de la migración por recursos y falta de personal. De los Datos: Hace falta profundizar las definiciones de casos ya que por otros intereses la información se manipula. De la Situación del Brote:
49
De la totalidad del brote no fue aceptado pues solo se contabilizo los confirmados por laboratorio y los casos por nexo epidemiológico no se toman como casos positivos observándose un sub. registro. Modificación de la Vigilancia: Los distritos deberían de estar en la capacidad de evaluar una curva epidémica y observar el comportamiento del brote para tomar acciones al respecto la vigilancia deberá ser mas activa, en educación a y no gastar demasiados recursos en el promoción que no impacta y por analfabetismo la población no entiende, todavía la población no acepta la TRO debiéndose iniciar acciones de educación meses antes de los brotes. Se hizo búsqueda activa de casos de casa en casa. se dejo en cada hogar sro APLICACIÓN A MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENCION INMEDIATA Tratamiento inmediato a pacientes enfermos Habilitación de turnos en utd. En las propias comunidades Promoción y educación. CONCLUSIONES En los brotes de gastroenteritis registrados en chimaltenango se aisló rota virus por (IGM) el mejoramiento de la vigilancia epidemiológica como consecuencia de los brotes anteriores, y capacitación del personal de salud para el tratamiento oportuno y adecuado, permitió que el brote del año 2005 reportara menos morbilidad-mortalidad y tiempo de duración comparado con los brotes anteriores. RECOMENDACIONES Y ACCIONES
1- iniciar medidas preventivas especificas para rota virus en el mes de septiembre de cada año
2- implementar plan permanente de IEC. para edas. 3- capacitación sobre el manejo estandarizado de casos de rota virus a todo nivel. 4- implementar cordón sanitario de inmediato al enterarse de brotes de rota virus en países
vecinos
REFERENCIAS
1- manual para el control de las enfermedades trasmisibles 2- modulo de vigilancia epidemiológica departamento de epidemiología 3- boletín epidemiológico de Perú. 4- boletín revista OPS.
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Resultados
0
100
200
300
400
500
600
700
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
Semanas Epidemiologicas
No.
Cas
os
Limite SuperiorMediaLimite Inferior2005
Diarrea en Menores de 5 años Area de Salud Chimaltenango 2005
Corredor Endémico, Observación de 5 años 2000-2004 nuevo índice 2005 a la semana 1 se observa en zona de Epidemia. Para los niños menores de 5 años. Llama la atención el Pico del limite superior que es de la semana epidemiológica de la 4 a la 6 cuando se suscito el brote de Rotavirus del año 2004. Caracterización en Tiempo
51
El caso índice inicia el 29-12-2004 como brote de fuente común, que posteriormente se observa contagio de persona a persona concluyendo en una en una curva epidémica De fuente mixta,
Tasas de Incidencia según lugar
1 Tecpan 27.02 Pochuta 27.03 San Andres Itzapa * 22.44 Patzicia 19.75 Chimaltenango 17.16 Acatenango 9.37 El Tejar 8.08 Zaragoza 7.09 Yepocapa 3.4
10 San Martin Jilotepeque 3.011 Comalapa 2.912 Parramos 2.113 Santa Apolonia 1.714 Santa Cruz Balanya 1.615 Patzun 1.316 San Jose Poaquil 1.0
11
22 33
44
55
66 1122
88
99
1100
1111
77
1133
1144 1155
1166
Tasa por 100
52
Caracterización de Lugar:
No MUNICIPIO CASOS POBLACION < 5 años TASA
ATAQUE Mas Fem Total 1 Chimaltenango 34 5744 5532 11276 0.302 El Tejar 5 1268 1218 2486 0.20
3 San Martín Jilote peque 0 5119 5261 10380 0.00
4 Tecpan 1 5601 5337 10938 9.145 San Andrés Itzapa 45 1487 1506 2993 1.506 Santa Apolonia 0 1172 1192 2364 0.007 Parramos 1 754 680 1434 0.068 Zaragoza 3 1602 1537 3139 0.099 Patzicía 34 1721 1666 3387 1.00
10 Patzún 0 3973 3906 7879 0.0011 San José Poaquil 0 1970 2001 3971 0.0012 Coma lapa 0 3330 3321 6651 0.0013 Pochuta 0 763 681 1444 0.0014 Acate nango 0 1839 1691 3530 0.0015 Yepocapa 0 2546 2385 4931 0.0016 Santa Cruz Balanyà 2 655 617 1272 0.15 Total 125 39544 38531 78075 0.16
Los lugares mas afectados por el brote de Rotavirus es el municipio de San Andrés Itzapa con 45 casos y una tasa de ataque de 1.50 seguido de Chimaltenango y Patzicía con 34 casos cada uno y una tasa de ataque de 0.30 y 1.00 respectivamente. La tasa de ataque mas alta es para el municipio de Tecpan Guatemala atribuible al numero de su población. Sintomatología
Signos y Síntomas Frecuencia Porcentaje Vómitos 125 100% Diarrea 125 100% Fiebre 75 60% Deshidratación 125 100% El 100% de los pacientes presento vómitos y diarrea y deshidratación el cual es característico de la enfermedad de rotavirus. Solo un 60% de los casos presento fiebre.
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Caracterización en relación a Persona
El Grupo de edad mas afectado es el de 1 a 4 años con 78 casos y una tasa de ataque de 0.23 por 100 seguido de menores de 1 año con 41 casos y una tasa de ataque de 0.27 la tasa de letalidad es de 2.56 para el grupo de 1 a 4 años.
Tasas
Grupo Etareo Población No.
Casos Tasa de Ataque Defunciones Tasa de
Letalidad
< 1 año 15347 235 1.53 4 1.70
1 a <2a 16091 240 1.49 1 0.42
2 a <3a 15636 48 0.30 0 0
3 a <4a 16460 26 0.15 0 0
4 a < 5a 16156 12 0.07 0 0
Afecto a la población menor de de 5años en mayor proporción en menores de 2 años La tasa de ataque fue de 1.53% y la tasa de letalidad fue de 2.12% por búsqueda activa
POBLACION CASOS Fallecidos Población Tasa
Ataque Tasa
letalidadMas Fem Total Mas Fem Total Mas Fem Total
< 1 año 26 15 41 0 0 0 7765 7568 15333 0.27 0
1 a 4 a 46 32 78 2 0 2 3179 30963 34142 0.23 2.56
5 a 9 a 2 0 2 0 0 0 35171 34257 69428 0.00 0
10 a 14 a 1 1 2 0 0 0 30821 30036 60857 0.00 0
15 a 19 a 0 0 0 0 27183 26493 53676 0.00 #¡DIV/0!
20 a 24 a 0 0 0 0 23092 22505 45597 0.00 #¡DIV/0!
25 a 59 a 0 0 0 0 72251 70358 142609 0.00 #¡DIV/0!
60 a mas 0 0 0 0 10896 10612 21508 0.00 #¡DIV/0!
Total 75 48 123 2 0 2 210358 232792 443150 0.03 1.62
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El instituto Guatemalteco de seguridad social reporta 3 niños fallecidos en sus servicios De pediatría Brote de Rotavirus, Chimaltenango Enero 2005 Clasificación según resultados de Laboratorio
Resultado Frecuencia
Positivos 150
Positivos por Nexo Epidemiológico
275
Sospechosos 136
Rechazados
Negativos
14
22
Total 597
El resultado de laboratorio por el método de Elisa fueron 150 casos que representa el 25.13% los rechazados en total son 14 que no fueron procesados por diferentes motivos
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BROTE DE DIARREA EN LAS LISAS CHIQUIMULIA 19-29 MAYO 2006-26. INTRODUCCION:
El día 19 de mayo el área de salud de Escuintla notifica al área de salud de santa Rosa
sobre paciente altamente sospechoso de cólera según notificación vía telefónica al hospital nacional de Escuintla ingreso el paciente, Maximiliano López, de 50 años de edad, originario y residente de la aldea de las lisas presentando diarrea y vómitos sin especificar numero y condición física de ingreso de paciente, cuya evolución del cuadro clínico era de 48 horas, falleciendo 2 días posteriores a su ingreso por infarto agudo del miocardio secundario a DHE severa, según informe del medico forense del hospital de Escuintla, hasta ese momento no se tenia conocimiento de mas casos, Por lo que se procede a formar un grupo de investigación para verificar la existencia del problema y tomar acciones.
La aldea de las Lisas se a caracterizado por presentar incidencia alta de diarrea según el
corredor endémico partir de la semana, epidemiológica, 2- 12- 20, registra picos epidémicos de diarrea se ha realizado vigilancia de la calidad del agua y siempre reporta contaminación con heces fecales.
METODOLOGIA: Estudio descriptivo, búsqueda activa de casos, revisión de registros clínicos del centro, se aplica ficha a todo caso con la siguiente definición:
Definición de caso: Paciente de cualquier edad que presenta diarrea severa vómitos de menos de
24 horas de evulicion.. Laboratorio: no se realizó ningún laboratorios pacientes Toma de muestras de agua.
RESULTADOS: La aldea las Lisas se encuentra establecida en los limites del océano pacifico pasando
cerca la desembocadura del rió de los esclavos, , a una altura de 117 metros sobre el nivel del mar, los habitantes son de escasos recursos, dedicándose a la pesca y trabajos agrícolas como medio de subsistencia, tiene con un total de 3001 habitantes, tipo de vivienda: galeras donde habitan la mayor cantidad de pobladores , con un total de 600 familias con problema de hacinamiento hasta 3 familias.
Hay locales adaptados: uno utilizado como iglesia, otro como escuela, un salón de reuniones y un dispensario sanitario.
Procedencia del agua que beben: agua de pozo, utilizan letrinas ciegas existiendo un total de 275 y 1 para cada casa individual, en pésimo estado constructivo, higiene deficiente,
Condiciones higiénicas de la comunidad: viviendas de madera y techo de zinc (galeras) en mal estado, la mayoría con piso de tierra, cocina colectiva todas en pésimas condiciones higiénicas, hacinamiento marcado (en una habitación duermen entre 5 a 7 personas). Conviven
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con animales de corral abundantes estancamientos de agua (producidos para la crianza de patos), No hay drenajes.
DISCUSION:
Por el comportamiento clínico y epidemiológico de los casos detectados este ha
sido un brote sospechosos de diarrea posiblemente a estafilococos aureus 0 salmolenosis lamentablemente el grupo de investigación no tomo los periodos de ingestión y principios de los síntomas para asociar el agente patógeno causante ni tampoco se tomaron muestras del alimento, ni se cultivo muestras de pacientes. . El grupo más afectado es el de <1 año. El diagnóstico epidemiológico definitivo: por la sintomatología presentada se trata de un Síndrome diarreico severo que puede ser compatible con los agentes mencionados no se realizó ninguna prueba de laboratorio.por la edad podría tratarse de rota virus ,pero llama la atención el paciente caso índice que falleció por vómitos y diarrea.
INTERVENCIONES:
• Búsqueda activa de casos • Tratamiento de casos • Inspección de las viviendas de los afectados • Promoción e información a la comunidad sobre medidas preventivas • Abastecimiento de suero oral a hogares y personal voluntario • Inspección de la toma de agua pozos • Entrega de volantes sobre prevención de diarrea • Se mantendrá vigilancia epidemiológica activa de cualquier caso a través del
personal de salud. • Notificación inmediata de casos en los diferentes niveles • Continuar con la Promoción de la importancia de la prevención • Se ordenó al inspector para que tomara muestras de agua
Recomendaciones:
Continuar con la Vigilancia Epidemiológica activa de cualquier caso sospechoso para su seguimiento
Visita dentro cada días para seguimiento de casos Trabajar con escolares como agentes de cambio Trabajar para que en el 100 % de viviendas se clore o hierva el agua Mantener actualizada la información de la situación para seguimiento
LIMITANTES: no se pudo realizar un estudio de casos y controles para determinar los factores de riesgo en esa comunidad.
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RECOMENDACIONES Para un mejor abordaje se recomienda que epidemiología de nivel central brinden mejor accesoria para el beneficio de las comunidades y del personal de distritos que el propósito de los brotes es el aprendizaje. BIBLIOGRAFIA.
1- Notificación de brotes, formatos de epidemiología 2- Protocolo de vigilancia epidemiología 3- Archivos del centro de salud
Distribución de los casos en el tiempo: por la fecha de inicio de los síntomas los casos se presentaron de la siguiente forma:
El brote de diarrea se inicia el 19 con el fallecimiento del caso índice, Alcanzando su pico máximo el dia 27 de mayo la grafica nos muestra Un brote de fuente propagada.ignorandose la fuente y modo de trasmisión
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Distribución de los casos por lugar:
Los casos se presentaron de la siguiente manera:
Distribución de casos por persona: grupos de edad y sexo más
afectados:
GRUPOS DE EDAD
Numero de casos
POBLACION TASA DE ATAQUE Tasa de letalidad
M F T M F T M F T
< 1 a. 3 3 6 16 16
32 19 19 19
1 a 4 años 6 6 12 60 46 106 10 13 11.32
5 a 14 años 4 3 7 159 203 362 3 1.48 1.9
15 a 24 1 2 3 220 210 430 0,45 1. 0.69
25 a 44 0 1 1 530 451 981 0. 0.22 0.22
45 a 64 3 2 5 440 430 870 1 0.2 0.57 2.9
65 y Mas 0 0 120 100 220 0 0 0
Total 17 17 24 1545 1456 3001 33.45 36.48 0.79 2.9
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Sintomatología más frecuente:
Síntomas y signos mas frecuentes
Frecuencia %
Diarrea 24 100 Dolor abdominal 2 8.3 Dolor de cabeza 24 100 Vómitos 2 8.3 Fiebre 19 79 Hipotensión 1 0.0004 DHE.I-III 2 8.3 Anorexia 2 6.3 Sangre en heces 2 8.3
Se reportó una persona fallecida aunque el infarto podría ser mas a problemas de metabolitos por el grado de deshidratación en que el paciente llego al hospital.
La tasa de ataque más alta se dio en el grupo de<1año en segundo lugar 1 a 4
años y 5 a 14 los casos se dieron en niños, lo que puede relacionarse con práctica de alimentarse.
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Brote Meningitis Finca Panamá, Santa Bárbara, Suchitepéquez
Guatemala, octubre 2005
Dra. Judith García Residente FETP/GAP Dr. Carlos Mendoza Residente FETP/MERTU Dr. Adolfo Miranda Residente FETP Introducción Cada año la Finca Panamá durante los meses de septiembre a noviembre contrata personas de diferentes departamentos (Quiché, Totonicapán y Huehuetenango) para el corte de café. Este año, del 21 de septiembre al 18 de octubre se tienen documentados 121 personas, todas procedentes del Quiche, estas personas vienen acompañados de sus esposas e hijos. Para su estancia hay disponibilidad de 4 galeras, las cuales se encuentran con capacidad de hasta 75 personas en cada una, duermen en el piso, con cobijas y costales tipo albergue, por lo que el Ministerio de Salud, por medio del centro de salud, coordina con el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social y promotores de Agrosalud para supervisar las galeras en lo relacionado a saneamiento ambiental, tipo de agua que consumen, disposición de basura, letrinas así como atención médica. Con fecha 17 de octubre 2005, fue notificado vía telefónica por el área de salud de Suchitepéquez, el traslado a hospital de Tiquizate, Escuintla de niño de 5 años que se encontraba en una de las galeras y que presentó signos y síntomas compatibles con meningitis. La meningitis meningococica es causada por una bacteria gram negativa, Neisseria meningitis (meningococo), se transmite de persona a persona a través de gotitas y secreciones nasofaringes de personas infectadas, ataca predominantemente a niños y adultos jóvenes. Período de incubación varía de 2 a 10 días. Se caracteriza por inicio repentino de fiebre, erupción cutánea o petequial, acompañada de rigidez de cuello, alteraciones de la conciencia, cefalea y convulsiones. Más común en hombres y aún cuando se trata con antibióticos correctos, cerca de un 10 a 20% de las personas que contraen la enfermedad mueren con frecuencia en las primeras horas. Antecedentes: La finca Panamá, pertenece al municipio de Santa Bárbara del Departamento de Suchitepéquez. Cuenta con 65 habitantes permanentes, los cuales aumentan por los migrantes que son contratados en tiempo de corte de café y provienen de los departamentos de: Quiché, Totonicapán y Huehuetenango. Actualmente la finca tiene contratadas personas provenientes del departamaento del Quiche, municipios de: Chiché, Cunén, Chineque y Zacualpa principalmente. La Finca Panamá Colinda al norte con la Finca Los Andes, al sur con la aldea El Esfuerzo, al este con la aldea Santa Elaida y aldea 5 de abril y al oeste con la finca San Agustín. El personal del Centro de Salud realiza censo de estas personas para captar niños pendientes de vacunación y para la administración de micro nutrientes y vitamina A. Así también para impartir charlas educacionales y la realización de jornadas médicas, todo esto en coordinación con el Proyecto Hope quien tiene a su cargo la clínica “Agrosalud”, el IGSS proporciona las vacunas y
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consulta médica mensual y el Centro de Salud proporciona los medicamentos requeridos en la consulta. Los migrantes son de escasos recursos económicos, hablan el idioma de su comunidad (Kakchiquel y Quiché) y se requiere de traductores para comunicarse con ellos. Se utilizan 4 galeras para que se alberguen con su familia. Luego que finaliza su trabajo regresan a sus comunidades a esperar el siguiente año o en algunos casos trabajar como jornaleros en el occidente de la república. Los hijos empiezan a trabajar desde muy temprana edad por lo que no asisten a la escuela. Con fecha 15 de octubre el niño JIPN de 5 años de edad, quien llegó a la finca con sus padres desde el 21 de septiembre, proveniente de la aldea Las Vigas, Chinique, Quiché, habitante de la galera 1, inició con problema de rigidez de cuello, fiebre, desviación de la mirada, saliveo profuso, pérdida de la conciencia, convulsiones, no responde a estímulos verbales ni dolorosos por lo que fue llevado al Hospital Nacional de Tiquizate, en donde se le inicia tratamiento con Ampicilina y Gentamicina por vía intravenosa, refiriéndolo ese mismo día al Hospital de Escuintla en donde le inician tratamiento con cefotaxime, diagnosticándole, meningitis a descartar meningococcica, y realizandole punción lumbar a las 2 horas de la mañana del día 16. El día 17 el padre del niño solicita egreso contraindicado, indicándoles a los médicos que lo llevaría al IGSS de Patulul, se le extendió receta para que continuara el tratamiento, sin embargo el padre lo llevó nuevamente a la Finca Panamá en donde solicitó el pago de la quincena laborada indicando que lo llevaría con Médico particular. El día martes 18 un equipo de trabajo del área central se dirige al Área de Salud de Suchitepéquez con el objetivo de conocer la magnitud del daño que había dejado la tormenta Stan, 3 semanas antes en ese Departamento así como para proporcionar el medicamento profiláctico de meningitis al Centro de Salud de Santa Bárbara para que fuera distribuido en los habitantes de dicha finca con el objetivo de prevenir más casos. Objetivos:
1. implementar medidas de control para interrumpir la transmisión 2. prevención de otros casos 3. Caracterización de población en riesgo 4. tratamiento profiláctico a habitantes
Metodología: Se realizó revisión de los últimos 5 años de notificación de meningitis tanto en la comunidad de residencia del niño (municipio chinique, Quiché) como en el municipio de estancia actual (Municipio de Santa Bárbara, Suchitepéquez) con el objetivo de conocer comportamiento de meningitis. Se solicitó vía telefónica información de tratamiento y laboratorios implementados al niño en los hospitales en donde permaneció. Se conformó equipo de trabajo con el objetivo de realizar búsqueda activa de más casos dentro de todas las personas migrantes habitantes en las galeras, utilindo cuestionario y entrevista a cada jefe de familia. Se proporcionó a todos los migrantes tratamiento profilactico. Se elaboró definición de caso de acuerdo a período máximo de incubación:
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Definición de caso clínico para neonatos y lactantes: Todo niño o niña que viva en cualquiera de las galeras y que a partir del 5 de octubre presente o halla presentado infección respiratoria, seguida de 2 o más de los siguientes signos: rigidez de nuca, vómitos, abombamiento de fontanela, irritabilidad, somnolencia, estupor, coma y/o convulsiones. Definición de caso clínico para niños, adolescentes y adultos: Todo niño/a, adolescente y adulto que viva en cualquiera de las galeras y que a partir del 5 de octubre presente o halla presentado infección respiratoria, seguida de 3 o más de los siguientes signos: cefalea, rigidez de nuca, vómitos, variación del estado de la conciencia, irritabilidad, confusión, somnolencia, estupor, coma y/o convulsiones. Definición de caso sospechoso/probable: Toda persona compatible con la definición clínica de caso y presencia de alguna prueba analítica de presunción (presencia de diplococos gram negativos intracelulares en líquido cefalorraquídeo u otras pruebas bioquímicas) Definición de caso confirmado: Toda persona compatible con la definición clínica de caso confirmada por laboratorio (aislamiento de Neisseria meningitidis en liquido cefalorraquideo). Variables estudiadas: datos generales, No. de galera, signos y síntomas, fuente, tratamiento. La información fue procesada en epi-info versión 3.3, octubre 5, 2004 Resultados: En relación a la revisión del Sistema de Información Gerencial de Salud (SIGSA) de los últimos 5 años del Departamento de Quiché y Departamento Suchitepéquez para conocer el comportamiento de meningitis, no existe ningún caso documentado. Cuadros 1 - 4 121 personas habitaron las 4 galeras, el 100% procedían del Departamento de El Quiche, 51% eran femeninas (cuadro 1), 49% menores de 14 años (cuadro 2). El 62% habitaban la galera 1, en donde se dio el caso de meningitis (cuadro 3). 19% procedían del municipio Chinique, lugar de residencia habitual del niño.
Sexo Frecuencia PorcentajeFemenino 62 51.2Masculino 59 48.8
Total 121 100
Cuadro 1 No. habitantes por género
Finca Panamá, octubre 2005
Fuente: base de datos, estudio
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Cuadro 5 y 6: Infección respiratoria la presentaron el 23% (28/121) de las personas que vivían en las galeras, pero solo el 13% (16/121) pudo observarse después del 5 de octubre, con un 63% en menores de 9 años. A pesar de que esta pudo estar asociada con fiebre o cefalea, únicamente el niño en estudio llenó la definición de caso.
Galera Frecuencia Porcentaje1 75 622 5 4.13 24 19.84 17 14
Total 121 100
Galeras habitadasCuadro 3
Finca Panamá, octubre 2005
Fuente: base de datos, estudio
Municipio Frecuencia PorcentajeChiché 36 29.8Cunén 29 24Chinique 24 19.8
Zacualpa 22 18.2Quiché 4 3.3San Andrés Sajcabajá 3 2.5Chichicastenango 2 1.7Canillá 1 0.8Total 121 100Fuente: base de datos, estudio
Cuadro 4Municipios de procedencia de los habitantes
Finca Panamá, octubre 2005
Grupo-edad Frecuencia Porcentaje0 a 4 20 16.55 a 9 16 13.2
10 a 14 23 1915 a 19 15 12.420 a 24 16 13.225 a 29 8 6.630 a 34 10 8.335 a 39 7 5.840 a 44 1 0.845 a 49 4 3.350 - 54 1 0.8
Total 121 100Fuente: base de datos, estudio
Cuadro 2Habitantes Finca Panamá por grupo-edad
Octubre, 2005
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El 24% de los habitantes de la galera 1(18/75) presentó infección respiratoria, acompañada o no de fiebre o cefalea entre el 5 al 25 de octubre y de estos el 56% fueron menores de 9 años (cuadro 6). El 52% de las personas entrevistadas respondió que conocían al niño enfermo y un 18% (22/121) jugaba con él. El 9% (11/121) de estos, presentaron alguno de los siguientes síntomas: infección respiratoria, fiebre o cefalea entre el 5 al 25 octubre, y de estos el 82% (9/11) eran menores de 14 años, todos viviendo en la galera 1.
Grupo-edad Inf. Respirtoria Fiebre Cefalea0 a 4 7 3 05 a 9 3 2 2
10 a 14 1 0 215 a 19 2 0 220 a 24 1 2 425 a 29 0 0 030 a 34 0 0 035 a 39 0 1 040 a 44 0 0 045 a 49 2 1 2Total 16 9 14
Finca Panamá, 5 - 25 octubre 2005
Fuente: base de datos, estudio
Cuadro 5Signos y sintomas por grupo-edad
Grupo-edad Galera 1 Galera 2 Galera 3 Galera 40 a 4 5 0 2 15 a 9 5 0 0 0
10 a 14 3 0 0 015 a 19 2 0 0 020 a 24 1 1 2 025 a 29 0 0 0 030 a 34 0 0 0 035 a 39 0 0 1 040 a 44 0 0 0 045 a 49 2 0 0 0Total 18 1 5 1
Grupo edad y galera que presentaron Inf. respiratoria,Cuadro 6
Fuente: base de datos, estudio
fiebre o cefalea, entre el 5-25 octubre 2005
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El 100% de los habitantes recibió antibióticoterapia profiláctico (rifampicina) en las siguientes 72 horas de aparecimiento del caso. El resultado de laboratorio de la punción lumbar realizada al niño luego de haber recibido 24 horas de tratamiento con antibióticos fue: gram: color turbio, volumen 3cc. Citológico: Glóbulos blancos 557mm3, glóbulos rojos 66mm3. Bacteriológico: Gram: fibrina ++, polimorfonucleares +++, diplococos gram (-) intra y extracelulares positivos, cocos sueltos gram (-) positivos. ZN negativo para BAAR. Químico: proteínas 180 mg/dl, glucosa 36 mg/dl. Látex: Influenza: negativo, streptococo Pneumonie: negativo. Cultivos: agar Sangre, agar chocolate, agar columbia y MC Konguie: negativos a las 24 horas. Se regresó en la primera semana de diciembre a la Finca Panamá, encontrando que ya todos los migrantes se habían retirado a sus hogares de origen y no había aparecido ningún caso más. Conclusiones: En la Finca Panamá se presentó un caso probable de meningitis, en niño de 5 años, no pudo identificarse el microorganismo probablemente por el uso inmediato de antibióticos utilizados en el paciente. La galera No. 1 fue en donde más personas habitaban y también en donde hubo mayor cantidad de casos de infección respiratoria en menores de edad. No había documentado casos de meningitis en los últimos 5 años en los departamentos de Quiche y Suchitepéquez. Agradecimientos: Al personal del Centro de Salud de Santa Bárbara y comunidad migrante del Quiché por la colaboración prestada para realizar las encuestas.
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Brote Varicela Aldea Bolivia, Santo Domingo, Suchitepéquez
Guatemala, noviembre 2005
Dra. Judith García Residente FETP/GAP Dr. Carlos Mendoza Residente FETP/MERTU Dr. Adolfo Miranda Residente FETP Introducción Con fecha 18 de octubre 2005, fue visitada la aldea Bolivia con el propósito de conocer la magnitud del daño que había dejado la tormenta Stan, 3 semanas antes. La aldea Bolivia 1 cuenta con una población de 4.000 habitantes con un promedio de 400 familias. Esta fue afectada en la parte baja (inundaciones) en un 70% debido a no contar con un sistema de drenajes, afectando a un promedio de 150 familias quienes permanecieron albergadas por poco tiempo en la iglesia y escuela, ya que las personas prefirieron regresar a sus hogares a cuidar sus pertenencias por probable delincuencia en la comunidad. En supervisión realizada al puesto de salud se pudo observar en las hojas de anotación de pacientes (SIGSA 3) que habían 7 casos de varicela, por lo que se decide realizar estudio de brote con el objetivo de establecer medidas de control, diagnostico y origen del mismo. La varicela 2-3 es una enfermedad viral generalmente benigna en niños, sin embargo se presenta en un 5% en personas de más de 20 años en quienes se observa complicaciones, tales como: la Neumonía y la Encefalitis. En Estados Unidos fallecen 100 personas al año debido a sus complicaciones. El periodo de incubación varía entre 14 y 21 días y su transmisión es por contacto directo o indirecto, probablemente por el aire, es por esta razón que un brote puede presentarse fácilmente en lugares en donde existe hacinamiento, como por ejemplo albergues, escuelas, hospitales, reclusorios etc. Se observa mas frecuentemente al final de invierno y al principio de la primavera, es muy contagiosa - al exponerse a un familiar infectado, entre un 80% y 90% de las personas que viven en la misma casa y que no la hayan tenido, van a contraerla. Aunque la varicela es más común entre los niños menores de 15 años de edad, cualquier persona puede contraerla. Por lo general, la persona solamente tiene un episodio de varicela en su vida, aunque el virus que la produce puede permanecer inactivo dentro del cuerpo y más adelante producir otro tipo de erupción en la piel conocida como culebrilla o herpes-zoster. Una de las peculiaridades que caracteriza la erupción de la varicela es que todas las etapas de las lesiones (maculas, papulas, ampollas y costras) pueden estar presentes al mismo tiempo. Antecedentes: La aldea Bolivia pertenece al municipio de Santo Domingo del Departamento de Suchitepéquez. Cuenta con una población de 4.000 habitantes, 400 familias, colinda al norte con el caserío Conrado de la Cruz, al sur con la finca Limones, al este con la comunidad Monte Gloria y al oeste con el Rio Nahualate. Cuenta tambien con 1 iglesia, 1 escuela rural mixta, 1 puesto de salud. La actividad a la que se dedican sus habitantes es el cultivo de banano y caña.
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La escuela rural mixta que tiene en promedio 350 alumnos suspendió labores el 3 de octubre, debido a la tormenta Stan, convirtiéndose en albergue al igual que la iglesia católica. Estos albergues estuvieron habilitados por poco tiempo ya que las familias decidieron regresar a sus hogares para proteger las pocas pertenencias que les quedaron. El puesto de salud normalmente es atendido por un enfermero, sin embargo por la misma emergencia, en el puesto de salud se encontraban prestando atención médica 3 médicos extranjeros (2 Cubanos y 1 Mexicano), quienes indicaron haber atendido un promedio de 25 pacientes diarios, la morbilidad estaba distribuida entre IRAS, diarrea, micosis y parasitismo, sin embargo en la ultima semana llamó la atención el aparecimiento de 7 casos de varicela los cuales estaban distribuidos entre 4 adultos y 3 niños de edad escolar. El mismo día de la detección de casos de varicela se realizó visita domiciliaria a varias de las viviendas en donde se encontraban personas adultas con varicela, estableciéndose que habían otras personas afectadas que no habían consultado el servicio de salud. Objetivos:
5. implementar medidas de control 6. Identificar el origen del brote 7. Identificar modo de transmisión y fuente 8. Conocer población en riesgo
Metodología: Se realizó revisión de las hojas de reporte de notificación de las últimas 3 semanas para identificar si habían sido registrados más casos, también se revisó el Sistema de Información Gerencial de Salud entre las semanas 40 a 44 de los últimos 3 años para documentar varicela. Se dividió geográficamente a la comunidad en donde se habían detectado casos de varicela, conformándose 2 equipos de trabajo compuestos por personal del puesto de salud, comunidad, médicos extranjeros, epidemiólogo de áreas y epidemióloga central, con el objetivo de realizar visita de casa en casa para cuantificar los casos que no habían consultado el puesto de Salud (cuestionario) y proporcionar educación en salud a las familias afectadas. Se elaboró cuestionario para su caracterización, así como definición de caso. Definición de caso confirmado: Todo hombre o mujer de cualquier edad que presente o halla presentado máculas, pápulas, vesículas y costras distribuidas en el cuerpo. Además para ser incluido en el estudio debe cumplir con el siguiente criterio: Criterios de inclusión: se incluyó en el presente brote a toda persona hombre o mujer de cualquier edad que a partir del 1 de septiembre del presente año (2006) presentara: máculas, pápulas, vesículas y costras distribuidas en el cuerpo. Variables estudiadas: No. de familia, nombre, parentesco, sexo, edad, fecha de inicio de síntomas, antecedente de varicela de niño, contacto con alguna persona que presente varicela actualmente, amigo con varicela en la escuela, varicela actual. La información fue procesada en epi-info versión 3.3, octubre 5, 2004
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Resultados: Cuadro 1 Fueron visitadas 150 familias con un promedio de 750 habitantes. 18 familias (142 habitantes) presentaron al menos un caso de varicela, tasa de ataque 44% (63/142). De estos casos el 51% son femeninos. Tasa de mortalidad: 0%
Cuadro 1. Personas con Varicela y sin Varicela distribuidos por genero, Brote Varicela, Aldea Bolivia, Santo Domingo, Suchitepéquez
Guatemala, noviembre 2005 Genero Con Varicela Sin Varicela Total
Masculino 31 39 70 Femenino 32 40 72 Total 63 79 142
Cuadro 2: Grupo - edad más afectado: entre 0 a 14 años con un 79% de los casos.
Cuadro 2. Casos de Varicela según grupo etareo Brote Varicela, Aldea Bolivia, Santo Domingo, Suchitepéquez
Guatemala, noviembre 2005 Grupos de edad Frecuencia Porcentaje
0 a 4 años 17 27 5 a 9 años 19 30
10 a 14 años 14 22 15 a 19 años 4 6 20 a 24 años 4 6 25 a 29 años 3 5 30 a 34 años 1 2 35 a 39 años 0 0 40 a 44 años 0 0 45 a 49 años 1 2
Total 63 100 Fuente: Base de datos, estudio.
De acuerdo a la curva epidemiológica se trata de un brote de fuente propagada, el primer caso de varicela apareció en la comunidad 2 semanas antes del inicio de la tormenta Stan, en masculino
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de 7 años de edad, estudiante, quien había estado en contacto con prima que presentaba varicela y que vivía en otra comunidad.
El 100% de los afectados informó no haber presentado varicela anteriormente. 40% de los casos estaban estudiando en la escuela de la comunidad. 70% de los afectados tenían amigos con varicela En revisión del SIGSA de los últimos 3 años de las semanas 40 a la 44 no se encontró notificado casos de varicela en la comunidad. Conclusiones: La varicela afectó principalmente a menores de 14 años, se propagó en los estudiantes de la escuela y en las personas que anteriormente no padecieron de varicela que tenían familiares o amigos con la misma enfermedad. Recomendaciones: Capacitar a personal comunitario para que sirva como vigilante de la salud y pueda alertar de forma inmediata cualquier otro brote que pudiera presentarse. Implementar vacunación en niños a partir de los 12 meses. Agradecimientos: A la comunidad de la Aldea Bolivia, personal del Puesto de Salud y médicos extranjeros y locales del Área de Salud quienes participaron en las encuestas a dicha comunidad.
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Septiembre Octubre Noviembre
Casos
Curva epidemiolCurva epidemiolóógica de casos de Varicelagica de casos de VaricelaAldea Bolivia, septiembre Aldea Bolivia, septiembre –– octubre 2005octubre 2005
Fuente: base de datos, estudio de broteFuente: base de datos, estudio de brote
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Bibliografía: 1 Datos proporcionados por enfermero del Puesto de Salud de la Aldea Bolivia. 2 Kidshealth for parentes, Las Infecciones, La Varicela. Elana Peral Ben_Joseph, MD,
marzo 2004 3 Estado de Nueva York, departamento de Salud, Enfermedades Transmisibles, Varicela
(Varicela Zoster), revisión de enero 2003. 4 López, Augusto; folleto: “Investigacion y control de brotes, emergencia Sanitaria”,
Programa de Especialización en Epidemiología Aplicada” año 2002 5 Principios de Epidemiología, Curso de auto estudio 3030G segunda edición 1992. Una
introducción a la Epidemiología y la Bioestadística Aplicadas.
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Estudios de Vigilancia
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Evaluación del sistema de vigilancia epidemiológica de la malaria en el departamento de Alta Verapaz. Enero del 2005. Adolfo Miranda fetp.
Introducción: Alta Verapaz, aporta al país el 47% de la malaria. Desde 1998 el comportamiento de la malaria ha sido de exacerbación, tradicionalmente, aporta los casos mas elevados en Guatemala. Metodología: Se realizó un estudio retrospectivo; los casos fueron toda muestra de febril que en el examen de Gota Gruesa dio positivo a plasmodium, registrada durante el año 2005 (n = 19293); se reviso documento E-18 así como registros de laboratorio. Resultados: En el año 2005 se registraron 19293 casos, (3.18%) de la morbilidad general superadas por las neumonías con el (.3.86%) tiene 1717 localidades de estas el (48.36%) 834 son localidades malaricas, y una población a riesgo de 421,768hb. Dentro de estas localidades se identifican, 1074 criaderos permanentes, y 1443 criaderos temporales, de los 19293 casos de malaria confirmada, el 51% (9839) ocurrieron en edad escolar lo que significo un ausentismo escolar de 49195 días/clase, y (15434) se reportaron dentro de las edades de 15-49 años, (PEA) lo cual represento una perdida laboral, de 77170dias/hombre, para el departamento de alta Verapaz, durante el año 2005. Dentro de las localidades hiperendemicas se encuentran, Fray, con una tasa de incidencia de 82.93, seguidos de chisec, con una tasa de 58.40, Chahal, con una tasa de de 56.19, y Cahabon con una tasa de 20.60, no se registran casos de mortalidad por falta de una adecuada investigación. Discusión: Los factores de riesgo el analfabetismo así como una baja asignación presupuestaria para el combate de la malaria hace que el departamento de Alta Verapaz, sea el primer departamento de Guatemala con alta incidencia de casos, falta de un análisis oportuno, la disparidad de datos de nivel central con el local, impiden tomar acciones oportunas en conclusión el sistema de vigilancia de malaria en Alta Verapaz no funciona, No llena los requisitos de un sistema de vigilancia. Palabras clave: Malaria en Alta Verapaz:
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MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL PROGRAMA NACIONAL DE ENFERMEDADES TRASMITIDAS POR VECTORES EVALUACION DEL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA MALARIA EN EL DEPARTAMENTO DE ALTA VERAPAZ ENERO 2005. ADOLFO MIRANDA FETP. Importancia del evento para la salud publica de Guatemala: El departamento de Alta Verapaz, se encuentra localizado en la parte norte de la ciudad capital, y dista a 219 kilómetros transitable por carretera asfaltada. Tiene una extensión territorial, de 8648KM2, es el tercer departamento más grande en extensión territorial, su cabecera departamental es Coban, Su clima es de templado a frió, posee 16 municipios su topografía presenta accidentes geográficos, por las sierras que posee, su población para el año 2005, es de 953,193 habitantes (fuente INE censo 2002) colinda con los departamentos del Peten, Huehuetenango, Baja Verapaz, Izabal. Población urbana es del 21% y la población rural es del 79% dicha población se compone por grupos étnicos de la siguiente manera, Indígena 89% no Indígena 9% los idiomas que se hablan son: español, qeqchi y pocomchi. Tasa de analfabetismo es del 67%, la esperanza de vida es de 67 años.la pobreza es del 76.40% y la extrema pobreza es de 39%, Formación de la PEA: mujeres 12%, hombres 88%. Índice de desarrollo humano ocupa el puesto número 22 de los 22 departamentos de Guatemala, su feria titular es el 4 de agosto, en honor a santo Domingo de Guzmán Factores como la pobreza, analfabetismo, deficientes coberturas en saneamiento,en otros factores inciden en la prevalencia en importantes daños a la salud, entre ellos las enfermedades infecciosas como la malaria.. La malaria ocupa el noveno lugar de la morbi-mortalidad, del departamento de Alta Verapaz, para el año 2005, se registraron 19293(3.18%) casos confirmados de malaria superada por las neumonías con (3.86%) de la morbilidad general, en el sistema de vigilancia local, cuenta con 17 distritos de salud, que atienden a 1717 comunidades rurales, de estas el 48.36% representa el area malarica con 834 localidades, que tienen un total de 79561 casas, la población a riesgo de enfermar es de 421,768 habitantes dentro de estas localidades se identifican 1074
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criaderos permanente, y 1443 criaderos temporales, el 26.% (5209) casos de malaria de ellos de registraron, en menores de 5 años y el 25% (4823) en edades comprendidas entre 10-29 años, el sistema de vigilancia local no notifica casos fatales el comportamiento de la malaria en el departamento de Alta Verapaz, desde 1988 a sido hiperendemico.
El departamento de Alta Verapaz, a presentado casos de malaria que figuran entre las mas elevadas del país, pudiéndose observar en la grafica anterior.
incidencia de malaria años 1997-2005 Alta Verapaz
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1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
años
caso
s
casos
CORREDOR ENDEMICO CASOS DE MALARIA CONFIRMADOS AREA DE SALUD ALTA VERAPAZ AÑO 2005
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SEMANAS EPIDEMIOLOGICAS
CA
SOS
CUATIL 1 MEDIANA CUARTIL 3 AÑO 2005
ZONA EPIDEMICA
ZONA DE EXITO
ZONA DE SEGURIDADZONA DE ALARMA
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La notificación de casos ha aumentado, año con año, y esta relacionado con la mejora de la consolidación de casos en el sistema de información local, y la colaboración del personal voluntariado, sin embargo nótese, que la persistencia de los factores de riego, favorecen el incremento de los casos a partir de la semana epidemiológica 19. La estraficicacion de malaria por distrito en el departamento de Alta Verapaz-muestra 9 distritos con tasas de incidencia altas principalmente el distrito de Fray, que están agrupan 760 comunidades que presentan tasas altas de incidencia.
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Z
TAC
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TAS A A N I VEL DE AREA 2 0 . 8 9 * 10 0 0 HABTS
FUE NT E : M E M ORI A 2005
TASA INCIDENCIA DE MALARIA CONFIRMADA
POR DISTRITOS DEPTO A.V. 2005
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ños
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años
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año
s
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s
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s
50 a
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s
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año
s
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año
s
70 a
más
años
TASA DE INCIDENCIA DE MALARIA CONFIRMADA POR GRUPO ETAREO AREA DE SALUD ALTA VERAPAZ AÑO
2005
76
De los 19293 casos de malaria confirmada el 51% (9839) 0currieron en edades escolares lo que significo, un ausentismo escolar de 49195 días/clase tomando como base 5 días de ausencia por caso, y 15,434 casos se presentaron dentro de las edades de 15 a 49 años (PEA) lo cual represento una perdida laboral de 77170 días/hombre para el departamento de Alta Verapaz.en el año 2005. Entre el parásito mas importante para salud publica es el P. falciparum, en el departamento de Alta Verapaz, los casos confirmados están a expensas de P vivax en el 95% de los casos y el 5% por falciparum, a partir de 1997, se han producido cantidad de casos y brotes, con tendencia a aumentar, por la presencia de factores de riesgo, que favorecen la trasmisión de la malaria. DESCRIPCION DEL SISTEMA DE VIGILANCIA: Objetivos del sistema:
1- notificación y recolección de los datos, 2- análisis en el comportamiento de la malaria 3- investigación de casos sospechosos 4- consolidación de la información
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6
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SAN
TA C
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Z
TAC
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TASA
SX1,
000
TASA A NIVEL DE AREA 20.89*1000
FUE NT E : M E M ORI A 2005
TASA INCIDENCIA DE MALARIA CONFIRMADA POR DISTRITOS DEPTO A.V. 2005
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EVENTOS BAJO VIGILANCIA: Se vigilan, todos los febriles de cualquier edad, CASO SOSPECHOSO: toda persona con fiebre, escalofríos, sudoración, cefalea, y malestar general con antecedentes de haber presentado, cuadro de síntomas anteriores en forma periódica, y procedencia o residencia de un area de riesgo, de trasmisión de malaria a quien se decide dar tratamiento radical sin hallazgos de plasmodium en el examen de gota gruesa o si no hay oportunidad de diagnostico confirmativo, CASO CONFIRMADO: se considera como caso confirmado de malaria toda persona con hallazgos de plasmodium, en una muestra de sangre para examen de gota gruesa. DEFUNCION POR MALARIA:
1- persona que fallece y cumple con la definición de caso confirmado de malaria a P. falciparum. 2- caso clínico sospechoso que en autopsia se le encuentran hallazgos post-mortem De hemorragia cerebral, y al realizarle un frotis de tejido cerebral se encuentra Cualquier tipo de malaria. 3- toda muerte en persona que llene la definición de caso confirmado procedente de Un area endémica
CASO AUTOCTONO: Todo caso de malaria al que no se le compruebe, en la investigación epidemiológica ningún antecedente de viaje reciente a zonas malaricas. CASO IMPORTADO: todo caso de malaria que en la investigación epidemiológica se compruebe el antecedente, de viaje a zonas malaricas en las ultimas dos semanas antes del inicio de los síntomas. FLUJOGRAMA DEL SISTEMA
Análisis
Nacional Análisis
Análisis
Análisis Departamento
Municipio
Comunidad
Información procesada
Información procesada
Información sin procesar
Toma de decisiones
Toma de decisiones
Toma de decisiones
Toma de decisiones
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COMPONENTES Y OPERACIÓN DEL SISTEMA; La población que se vigila es la que compone los 17 municipios de Alta Verapaz, dando prioridad a las comunidades de mayor endemicidad, en las comunidades existen toda una red de colaboradores de malaria, quienes vienen desempeñando funciones de vigilancia desde los tiempos de la erradicación año1955, y además están los colaboradores voluntarios quienes, son conformados y coordinados por los cocodes, y comudes, donde la población febril puede acudir con el colaborador voluntario de malaria, en busca de atención que consiste en la toma de la muestra hematica, y la primera dosis de tratamiento, ( tratamiento radical) según las normas del programa nacional de vectores, Posteriormente, la muestra es recogida por un trabajor de malaria en un tiempo de 1 o 2 meses, continuando o suspendiendo el tratamiento según el resultado del laboratorio. Por la dispersión de la comunidades. El numero de las comunidades 1717 cada colaborador de malaria es visitado por el personal de vectores, 1 o 2 veces cada mes, con el fin de recoger las muestras hematicas, y proveerlo de medicamentos e insumos, ( Lanceta, algodón, alcohol, papelería ) para realizar la búsqueda activa de febriles, y efectuar la notificación de brotes, se concientiza al colaborador de malaria que el tratamiento sea supervisado en los primeros días para garantizar la toma del medicamento en presencia del colaborador por parte del enfermo, llenando el formulario E-10 que es entregado al trabajador de malaria quien lo entrega, al coordinador de malaria del area, quien consolida la información reportandolola al estadígrafo del area en el formulario SIGSA-18 para enviarlo a nivel central cada semana,, no se da seguimiento posterior al paciente, de control después de terminar el tratamiento, no se conoce la renuencia de los pacientes en la toma del medicamento, ni se conoce el porcentaje de recaídas. La información es analizada solo por el coordinador de vectores de area, para que al final del año se reporte al programa nacional de vectores en el formulario OPS. Las normas de vigilancia epidemiológica, corresponden a los descritos en los protocolos de vigilancia del ministerio de salud l988, sin embargo, en el area todavía existen sub.-sistemas para la recolección e información de los casos de malaria en cada area existen aproximadamente un promedio de 60-70 formularios que todavía se utilizan por los trabajadores de malaria este sistema no ha sido evaluado ni actualizado desde la época de la erradicación de la malaria, además por colindar con la frontera con México, los tratamientos están influenciados por modelos Mexicanos.No hay coordinación con otras instituciones, ni con extensión de cobertura en la búsqueda de casos de malaria. La vigilancia activa depende en un 80% por el colaborador voluntario de malaria, quien no aplica la definición de caso, tomando muestra a todo febril, hasta que finalmente dicha información llega al departamento de epidemiología. No se hace un análisis de la situación de malaria ni tampoco hay retroalimentación. Para las áreas. NIVEL DE UTILIDAD: con respecto al nivel de utilidad, que brinda la información recolectada, mas a nivel local que nacional es la siguiente.
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PARA SU ANALISIS Corredores endémicos, Calculo de indicadores malaricos Calculo de tendencias Reportes a nivel central Detección de brotes Toma de acciones oportuna? Estratificar lugares de mayor riesgo Planificación de actividades anuales POA. Plan de trabajo anual de vectores. El area de salud, a través del departamento de vectores cuenta con 17 puestos de salud, y 60 centros de salud, y aproximadamente con 120 trabajadores de malaria presupuestados más los contratados Temporalmente para realizar trabajos de malaria. Trabajadores fijos de malaria son 59 personas. El porcentaje de visitas del trabajador de malaria al personal voluntario de malaria es de 8% LABORATORIO: Solamente se cuentan con 8 laboratoristas, 6 están distribuidos en distritos y 2 en el area de salud, a quien es referido todas las muestras para su lectura, trabajo que se acumula por las laminas de las referencias de centro y puestos de salud y colaboradores voluntarios de malaria es decir que hay una sobresaturación de trabajo para 2 laboratoristas quien tienen que procesar como promedio 3000 muestras mensualmente. Además el horario de trabajo es de 22 días con descanso de 8 días es decir que solo un laboratorista trabaja en el laboratorio de referencia. Según las normas del programa, se toma muestra a todo, caso sospechoso que acude al centro puesto de salud, o colaborador voluntario de malaria, el tipo de examen es gota gruesa, No se realiza control de calidad, al diagnostico realizado en el laboratorio del area de salud, no se cumple con la norma de enviar el 10% de muestras negativas, y el 100% de muestras positivas se desconoce el nivel de discrepancia en los diagnósticos detectados para el control de calidad. Al analizar el sistema de vigilancia de malaria en Alta Verapaz, el nivel de utilidad, mediante la descripción de las acciones como resultado de las acciones obtenidas, podemos concluir,
1- el sistema no es útil para la vigilancia de la malaria 2- no se realizan análisis usando indicadores. 3- No permite instaurar medidas de prevención y control. 4- No se realizan evaluaciones de impacto en las intervenciones 5- No se siguen las acciones según las normas del programa. 6- Según la sala situacional se usan tasas de incidencia, pero no se utilizan para medir el
riesgo en las comunidades.
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ATRIBUTOS DEL SISTEMA Para la evaluación del atributo del sistema de vigilancia de malaria en Alta Verapaz, se realizo un taller del sistema de información, con asistencia del SIGSA nivel central y financiado por Visión Mundial, SIMPLICIDAD Con la colaboración del coordinador de malaria del area de Alta Verapaz, se reviso el sistema de información utilizado en el manejo, procesamiento, y análisis de la información semanal donde se informa la actividad del area ya consolidado, considerando que hay que tabular la información recolectada en 18 formularios, se considera que el sistema es bastante complicado, y con una gran inversión de tiempo en la llenada y tabulacion de los formularios aunque los trabajadores de malaria están bastantes familiarizados en el manejo y uso de los mismos estos son los utilizados en los tiempos de la erradicación de la malaria que entre sus, ventajas están que recogen la mayor información posible, pero que en estos momentos ya se encuentra en la fase de control de la malaria y estos formularios no han sufrido ningún cambio. Aunque, el sistema captura, variables de sospechosos, confirmados, se tropieza que no se cuenta con una red de laboratorios para el diagnostico y tratamiento oportuno, esto hace que persista la definición de malaria clínica en el 80% de los casos, en las comunidades de difícil acceso.la simplicidad del sistema afecta en que no se puede realizar análisis mas profundos de la situación de la vigilancia de malaria en Alta Verapaz, en lo que se requiere, fortalecimiento en la capacidad epidemiológica local. FORMULARIOS USADOS PARA EL SISTEMA DE INFORMACION DE MALARIA SIN CAMBIOS PARTIR DE 1955
formulario uso Formulario E-1 Notificación pasiva Formulario E2-x Toma de muestra Formulario E-3 Control de producción Formulario E-4 Control diario del evaluador Formulario E-5 Control jefe de sector Tarjeta E-6 Resultado de la muestra Formulario E-7 Para entrega de equipo a colaboradores Formulario E-8 Control de positividad y TX. radical Formulario E-9 Control de TX. Cura radical, Formulario E-11 Resumen búsqueda activa y
positividad Formulario E-14 Relación de localidades por municipio Formulario E-16 Informe cural radical Formulario E-17 Tratamiento focal Formulario E-18 Tramiento focal completo Formulario E-19 Tramiento focal por localidad Formulario E-20 Informe de existencia de
medicamentos Formulario E-21 Guía para supervisor evaluador Formulario E-22 Guía dosificación de medicamentos Formulario E-23 Iterinario del evaluador Formulario E-24 Plan de trabajo del evaluador Formulario R-40
Visita intradomiciliar
Formulario R-3 Formato para croquis
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Como se puede observar en el cuadro de arriba se manejan en la actualidad 23 formularios para el procesamiento de los datos dando como resultado.
1- el sistema es sumamente complicado 2- el flujo de la información no es sencillo 3- se cuenta con 23 formatos que consumen tiempo 4- para la toma de la gota gruesa a los pacientes es sumamente difícil por la accesibilidad a
los puestos de salud, y el colaborador voluntario no siempre se encuentra cuando se le requiere.
5- El sistema no es ordenado dificulta la entrega de la información con un atraso de 2 meses a partir de la fecha de la toma de la muestra,
6- No se puede tomar decisiciones inmediatas. 7- Desde hace 8 años el personal no ha sido capacitado en vigilancia entomológica, etc. 8- La definición de caso no se aplica, 9- Los hospitales y clínicas privadas no entran en el sistema de vigilancia. FLEXIBILIDAD: Se considera que la flexibilidad del sistema no es buena, debido que no es fácil la modificación de su estructura, y la introducción de nuevos conceptos en el sistema de vigilancia, se ha discutido sobre la mortalidad, y la incidencia de malaria severa, eventos que no los capta el sistema , como tampoco mujer embarazada con malaria. 1- el sistema no es flexible, los formatos son exclusivos para recolectar datos de Malaria, 2- el personal de nuevo ingreso le lleva tiempo conocer y adaptarse al llenado de los
formularios. 3- Se desconoce la resistencia de los antimalaricos y de los insecticidas.actividad que no se
realiza desde hace 18 años. ACEPTABILIDAD: Se pudo observar en la actitud de los trabajadores de vectores de malaria en el departamento de Alta Verapaz, a pesar de las limitantes, existe una buena aceptabilidad, aunque esto no se puede observar en las coberturas, en parte porque los trabajadores se acostumbraron al sistema ya que la mayoría son personas que tienen mas de 20 años de servicio, falta de transporte, inaccesibilidad y falta de medios de comunicación. El nivel, de completacion de los formularios es del 98% En sistema de tabulacion y información local. SENSIBILIDAD: Calcular la sensibilidad y la especificad en el sistema de vigilancia de malaria cuando los datos no son del todo confiables, si se toma en cuenta que se le toma muestra a todo paciente
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febril, y no se aplica la definición de caso apropiada, porque la búsqueda activa de casos esta en base de la función de los colaboradores voluntarios de malaria, resulta difícil, lo mas aceptable seria hacer una encuesta hematica en las comunidades, que sirviera como línea de base, para verificar la prevalencia en las comunidades. Sin embargo en el presente sistema de vigilancia se toma como base, los casos diagnosticados por gota gruesa según esquema: Malaria casos por Gota Gruesa. Malaria por Caso clínico
A/(A+C) = Al tratar de medir la sensibilidad, se encontraron las siguientes dificultades. 1- los positivos verdaderos dificulta un poco en la técnica del laboratorio según la Las normas toda laminilla debe ser examinada a 100 x campo, técnica que no se Aplica, y en su mayoría es desconocida por los técnicos de laboratorio para Examinar realmente si la muestra es positiva. 2- para los falsos positivos se encontró con la dificultad que esta muestra debería ser
pareada con otra técnica como prueba rápida para confirmar el diagnostico pruebas que en nuestro medio no es posible,
3- si se mide la sensibilidad, por definición de caso, se encontró otro, problema, la Definición no es aplica por personal medico, dificulta que a todo febril se le toma muestra y se le da tratamiento. 4- la definición de caso no es clara, pues el sistema registra varias definiciones, que No son operativas para el sistema, pues registra mas malaria clínica, que confirmada. Es conveniente, que por la magnitud, y los problemas encontrados en el valor de la Sensibilidad, se deberían reformar las normas, ya que estas fueron hechas en 1999, debería descartarse la definición de malaria clínica, y optar por otra, definición que sea mas sensible, para poder detectar, la mayor cantidad de casos Posibles, que realmente sean casos,
SI Positivos
verdaderos A
19193
N0 Falsos positivos B
Falsos negativos C
Negativos verdaderos D
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VALOR PREDICTIVO POSITIVO. En cuanto al (VPP) en el sistema de vigilancia de malaria resulta difícil, medirla a menos que se busque un método, comparativo, para medir realmente la proporción de casos por ejemplo, usando la esplenomegalia y paciente febril, para detectar malaria, pero también hay las dificultades siguientes.
1- usar la prevalencia, pero la población expuesta no solo se toma los de mediano y Alto riesgo, si no que el total de la población, lo cual da una incidencia no aceptable la dificultad, estaría en la interpretación, que porcentaje de los febriles Con esplenomegalia, son realmente enfermos de malaria, y que porcentaje de los Pacientes febriles sin esplenomegalia son realmente sanos. 2- que porcentaje, de los de malaria clínica, y a los cuales según la norma se les toma Gota Gruesa, entran al sistema como falsos positivos, y que lo mas probable, sea otro diagnostico etiológico, pacientes febriles, que se les toma Gota Gruesa, se les da tratamiento antimalarico, pero que no se investiga realmente la causa de la fiebre.
2- actualmente como funciona el sistema de vigilancia solo conlleva, una utilización de recursos innecesarios,
3- detección de epidemias, los casos altos reportados erróneamente, al sumar clínicos, y
positivos, no detecta las epidemias verdaderas,
REPRESENTATIVIDAD. Este atributo se evaluó de la siguiente manera. 1-de los 17 distritos de salud que componen el area de salud de Alta Verapaz, se Comprobó, que solo el, 31% reportaba oportunamente, del 100% y lo hacían con 2- El porcentaje de reportes del area a nivel central, es de un 85% pero tiene el inconveniente que los datos no son actualizados en el rezago de la información
3, semanas de retrazo según calendario y semana epidemiológica, al area de salud.
4- En el año 2005, SIGSA, reportaron 2,250 casos de malaria confirmada mientras ….que en el area de salud, había19,293 casos de malaria, que no habían sido ….reportados al Sistema de información habiendo un considerable sub.-registro. 5- el sistema no recoge los enfermos de malaria, del Seguro Social tampoco los de extensión de cobertura. Dada esta complejidad en el sistema de información, la representatividad del sistema de vigilancia de malaria en Alta Verapaz, no recoge con precisión los eventos reportados, y los eventos reales.
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IMPLEMENTACION OPORTUNA. si se observa, como se han venido analizando los diferentes pasos del sistema de vigilancia de la malaria en Alta Verapaz. podemos concluir que la implementación no es oportuna para la toma de acciones si se registra un retrazo desde la toma de la muestra al paciente hasta el tiempo utilizado en que la misma llega al laboratorio con un retrazo de 7 semanas, la identificación, de brotes, no se puede precisar, la fecha en que las personas estuvieron expuestos, FLUJOGRAMA PARA LA IMPLEMENTACION OPORTUNA EN LA VIGILANCIA DE MALARIA EN ALTA VERAPAZ.
IDENTIFICACION PACIENTE FEBRIL
EVENTO DE SALUD RECONOCIDO POR COLABORADOR VOLUNTARIO
REPORTADO AL TRABAJADOR DE VECTORES 4 SEMANAS DESPUES
ACTIVIDADES DE CONTROL/PREVENCION
RESPUESTA PARA LOS PARTICIPANTES DEL SISTEMA DE
VIGILANCIA
NINGUNA NINGUNA
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Como puede observarse, en el flujograma, refleja el atraso en que ingresa la información mas el tiempo del procesamiento de la muestra por laboratorio el reporte para el SIGSA del nivel central transcurre, con 7 semanas de atraso la información de una institución y la otra difiere en miles de casos que no refleja la situación real de la malaria a nivel nacional. RECURSOS PARA LA OPERACIÓN DEL SISTEMA. Para el año 2005 el costo promedio de un caso diagnosticado de malaria positivo en Alta Verapaz, para el sistema de vigilancia es de Q 17.00 lo que incluye todo el proceso De diagnostico, tratamiento e intervención de acciones de saneamiento entre los que se menciona, tratamiento a criaderos, limpieza de criaderos, fumigación selectiva, información, aparentemente el programa de malara consumiría gran parte del presupuesto del area solo si se toma en cuenta el precio de insecticidas y biolarvicidas, pero considerando la situación del area de Alta Verapaz, para el año 2005, invirtió Q418,302.00 para el combate a la malaria siendo el departamento que mas casos reporta a nivel de país, y si Consideramos que de los Q418,302.00 el proyecto DD/Gef, OPS;OMS aporta,Q 98,127.90 para controlar la malaria en comunidades demostrativas, con métodos alternativos, lo que representaría un monto agregado de Q5.00 para una inversión para cada caso diagnosticado de Q22.00. Consideramos, que lo que el area, invierte no es suficiente, o bien no se quiso reportar, los datos reales, invertidos se considera, que es mucho mas, por ejemplo no contempla la inversión del Fondo Global, lo que incrementaría la inversión, y el costo para el diagnostico de cada paciente, por lo que considero, que es muy importante, estudiar muy detalladamente el sistema de vigilancia epidemiológica para identificar sus debilidades. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. El sistema de vigilancia de malaria en Alta Verapaz, no es útil, para un problema importante de salud publica. El sistema es muy complejo pues no lograr medir, la sensibilidad ni el, VPP. La definición de caso no es muy conocida y por lo tanto su aplicación es poco útil. No hay normas actualizadas. No hay un manual de cómo abordar los brotes y acciones no son estandarizadas. Existe sesgo en cuanto a la inversión real al programa de malaria. En Alta Verapaz no existe un sistema de vigilancia de malaria, Se requiere, de fortalecer el análisis y el procesamiento de los datos, La información fluye, a través del sistema gerencial de salud local, lo que ocasiona un retrazo de 7 semanas, en el uso de la información, a nivel central,
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Para el departamento de Alta Verapaz, podemos concluir que la definición de caso es altamente sensible, si se toma que a todo febril se le toma Gota Gruesa, pero quizás con un valor predictivo positivo muy bajo. Hay un desperdicio de medicamentos, Hay automedicación por las farmacias locales, RECOMENDACIONES Realizar una revisión de la definición de caso. SIGSA, PNETV; CNE, deben de definir o eliminar del sistema malaria clínica Implementar un sistema de vigilancia de malaria en Alta Verapaz. Elaborar normas de procedimientos de acciones de malaria. Elaborar un sistema de estratificación de acuerdo a las circunstancias de Alta Verapaz. Capacitar en epidemiología a todo el personal de vectores, Debe ser revisado y actualizado los formularios del flujo de información Reformular los eventos de vigilancia, incorporando las pruebas rápidas, pruebas de sensibilidad a los medicamentos y insecticidas, Crear una sala situacional que recoja la información para su análisis y toma de acciones Monitorear y analizar las acciones y el impacto de DDT/GEF, Fondo Global, Definir los esquemas de tratamientos. Debe tomarse 2 o 3 gotas gruesas a todo febril para descartar malaria a los clasificados Como malaria clínica Cumplir en lo posible con las normas de diagnostico y tratamiento oportuno. Supervisar y dar asistencia técnica mas seguido al area de Alta Verapaz. Para que considan los datos de casos tanto del area como los de nivel central, el departamento de estadística deberá de hacer una revisión de sus estadísticas de 7 años atrás para informas a SIGSA, de la disparidad de datos y para que el corredor endémico sea real..
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MALARIA Dr Adolfo Miranda
Durante las semanas epidemiológicas 1 a la 26 de 2006, se reportan en Guatemala 52,004 casos de malaria, con tasa de incidencia por 100,000 habitantes de 399.5, de los cuales 36,984 (71.12%) son clínicos y 15,020 (28.88%) son confirmados; de éstos; 14,768 a P. Vivax (98.32%), 347 a P. Falciparum (2.31%) y 29 infecciones asociadas (0.19%), con respecto al mismo período de tiempo para el año 2005, se notificaron 45,593 casos, tasa de incidencia por 100,000 359, con 39,090 casos clínicos (85.74%) y 6,503 confirmados (14.26%); 6,335 (97.42%) a P. Vivax, 160 (2.46%) P. Falciparum y 8 (0.12%) Asociados, observándose que existe incremento del 12% en el reporte de casos 2006, respecto al 2005 en las semanas epidemiológicas analizadas. El porcentaje de casos confirmados 2006 aumenta en 57% respecto a 2005; sin
embargo no es posible determinar la verdadera dimensión de la enfermedad en el país puesto que el mayor porcentaje de casos notificados son clínicos. El corredor endémico 2006 refleja que el país presentó picos epidémicos en las semanas epidemiológicas analizadas, situación que puede deberse al incremento de actividades de atención a la malaria implementadas en 5 áreas de salud por organizaciones no gubernamentales (Ixcán, Alta Verapaz, Petén norte, Petén sur-occidental y Petén Sur-oriental), además en 2006 se suman 3 áreas de salud al grupo de áreas 2005 localizadas por encima del tercer cuartil. (Ver gráfica 1 y mapas). La tendencia de la malaria 2005-2006 por tasa de incidencia, se evidencia que es superior en el 2006. (Ver gráfica 2).
Fuente: SIGSA 18 Fuente: SIGSA 18 Todos los grupos de edad son afectados por la malaria, en el 2006 semanas epidemiológicas 1 a la 26, el grupo de edad de menores de 5 años a 59 años aportaron el 95% de casos, el grupo identificado con mayor número de casos es el de 60 a 64 y el más afectado es el de
60 a 64, con tasa de incidencia de 470.3 por 100,000 habitantes de ese grupo. El sexo con mayor número de casos es el masculino con menos de 1% más casos con respecto al sexo femenino, esta tendencia es similar para los períodos analizados 2005-2006.
Gráfica 1 Gráfica 2 Tendencia de la malaria, Guatemala 2005-2006 (S.E. 1-26)
0
5
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20
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1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
Semanas
Inci
denc
ia x
100
000
2005 2006
Malaria: corredor endémico Guatemala 2006
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500
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1500
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2500
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1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51Semanas
Cas
os
Q3 Mediana Q1 2006
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En 2005 para el período de tiempo analizado, las áreas de salud localizadas por encima del tercer cuartil, estratificadas por tasa de incidencia mencionadas en orden descendente son: Petén Sur-occidente, Petén Sur-oriente,
Ixcán, Izabal y Suchitepéquez, mientras que para 2006 se suman a esta posición las áreas de Alta Verapaz, Escuintla y Chiquimula El 75% de casos 2006 son aportados por las 8 áreas con mayor tasa de incidencia. (Ver mapas) .
La mortalidad por malaria registrada en el primer semestre 2005 es de 3 defunciones
mientras que para el mismo período 2006 se notifican 4 defunciones.
Cinco áreas de salud (17%), Escuintla, Huehuetenango, Petén Sur-oriente, Chiquimula y Alta Verapaz registran brotes de malaria en una o más semanas epidemiológicas durante el período analizado, las áreas de Sacatepèquez, Ixil y Totonicapán (10%) se identifican silenciosas y 21 áreas (73%) que conforman el resto de las 29 áreas del país, registran casos de malaria sin que la serie 2006 se posicionara en la zona de epidemia de sus respectivos corredores endémicos. Recomendaciones: 1.- Las Áreas de salud con tasas de incidencia más altas del país, deben intensificar la vigilancia, fortalecer las acciones de información, educación y comunicación a la población y las acciones de control y prevención. 2 Las Áreas de El Progreso, Sacatepèquez, Ixil y Totonicapán, deben revisar los protocolos de vigilancia para malaria por permanecer silenciosas hasta la semana 26. 3. Las Áreas de Petén Norte, Petén Sur-occidente, Petén Sur-oriente, Ixcán y Alta Verapaz deben coordinar acciones con todas las instituciones gubernamentales y no gubernamentales dedicadas a la atención de la malaria en sus respectivas áreas, para orientar su abordaje integral y conseguir el impacto deseado en la población.
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4. Las áreas de salud clasificadas endémicas, las que presentan brotes y altas tasas de incidencia, deben continuar reforzando la vigilancia, evaluar las estrategias de control y prevención haciendo las correcciones pertinentes para reducir la morbilidad y mortalidad en la población. 5. Las Áreas de salud donde funcionan organizaciones dedicadas al control y prevención de la malaria deben lograr la coordinación con dichas instituciones, exigiendo la presentación formal de sus proyectos, los cuales antes de ser operativizados deben ser validados por las áreas y formar parte de las alianzas estratégicas para el abordaje integral del evento, posteriormente monitorear el desarrollo de los mismos evaluando el proceso y los resultados, incluyendo la fiscalización de sus programaciones y ejecución presupuestaria, desaprobando toda actividad improductiva sin beneficio para la población y que únicamente pretende ejecutar presupuestos, evitando duplicidad de esfuerzos, desarrollo de actividades innecesarias, ejecución presupuestaria sin calidad del gasto y presentación de informes ideales pero alejados de la realidad, por lo que todo informe presentado debe ser evaluado y sometido a comprobación. 6. Los informes entomológicos de las áreas de salud enviadas periódicamente al programa de Enfermedades Transmitidas por Vectores, subprograma malaria, deben enviarse con copia a vigilancia epidemiológica del Centro Nacional de Epidemiología para contar con más herramientas de análisis.
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Rediseño del Sistema de Vigilancia de Malaria Guatemala 2006
Introducción La malaria es una enfermedad común y potencialmente mortal transmitida por los mosquitos, que actualmente afecta de forma endémica a más de 100 países. Cada año, más de 500 millones de personas sufren malaria aguda, lo que se traduce en más de un millón de muertes. Aproximadamente un 90% de esas defunciones se producen en el África sub-sahariana. Los niños menores de 5 años suponen el 82% de todas las defunciones por esa enfermedad, y cada día mueren de malaria casi 3000 niños. La malaria tiene efectos de por vida en el desarrollo cognitivo, la educación y la productividad. La enfermedad causa como media una pérdida del 1,3% del crecimiento económico anual en los países donde se da una transmisión intensa. La evidencia acumulada muestra que la malaria no es consecuencia de la pobreza, sino una causa de pobreza persistente. Existen factores que explican algunas de las desigualdades en malaria entre las que se destacan las condiciones ambientales, variaciones en la cobertura de diagnóstico y tratamiento, debilidades en los sistemas de salud de algunos países y diferencias en la capacidad técnica.
Hay transmisión de paludismo en 9 países que comparten la selva amazónica, en 8 países de América Central y el Caribe. Los desplazamientos de población asociados a la explotación de minas de oro y bosques han provocado epidemias aisladas.
Casi todos los países afectados recurren al rociamiento de acción residual y/o la aplicación de larvicidas en zonas de riesgo focalizadas. Las estrategias de control de 9 países incluyen la distribución de materiales impregnados de larga duración. Teniendo en cuenta la resistencia demostrada a la cloroquina, 8 de los 9 países amazónicos han modificado recientemente sus políticas farmacéuticas para tratar el paludismo falciparum con TCA. La cloroquina sigue siendo eficaz para el tratamiento contra el paludismo falciparum en Centroamérica y norte del canal de Panamá, la República Dominicana y Haití y para el tratamiento del paludismo vivax en la mayor parte de la región.
Un programa de "tratamiento focalizado", que consiste en un tratamiento más eficaz y rociamiento de acción residual en determinadas zonas ha logrado interrumpir la transmisión del paludismo en la mayor parte de México, y los costos se han controlado utilizando racionalmente los insecticidas1.
El comportamiento del paludismo en Guatemala es endémico, geográficamente se distribuye en 20 departamentos, únicamente Totonicapán y Sacatepéquez aun no reportan casos de malaria. En el año 2005 se notificaron 87,815 casos clínicos y 16,727 confirmados. El 96% de casos confirmados corresponden a P. vivax, el 3.90%
1 Referencia de la información
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a P. falciparum y 0.10% a asociados. La tasa de incidencia en 2005 es de 494.1 por 100,000 habitantes para el área endémica de Guatemala. En América son endémicas 3 especies parasitarias P. falciparum, vivax y malariae, sin embargo en Guatemala son endémicas, vivax y falciparum.
Diagnóstico de Malaria, Guatemala 2001-2006 Código Diagnóstico 2001 2002 2003 2004 2005 2006 B50.9 Malaria
confirmada por P. falciparum
1052 1825 1310 794 1017 792
B51.9 Malaria confirmada por P. vivax
34772 33696 29817 28103 38641 30289
B.53.8 Malaria confirmada por infecciones mixtas
381 385 761 58 45 12
Total de casos 36205 35906 31888 28955 39703 31093Fuente: PNETV
Que es Malaria Enfermedad parasitaria, cuyo cuadro puede comenzar con malestar indefinido y fiebre, que se eleva poco a poco durante varios días, seguida por escalofríos intensos y elevación rápida de la temperatura, por lo regular acompañados de cefalea y náusea y que terminan con diaforesis profusa. Después de un lapso sin fiebre, el ciclo de escalofríos, fiebre y diaforesis se repite todos los días, en días alternos o cada tres días. Un ataque primario no tratado puede durar desde una semana hasta un mes o más, y acompañarse de postración, anemia y esplenomegalia. Pueden presentarse recaídas verdaderas después de períodos sin parasitemia (infecciones por P.vivax), a intervalos regulares hasta por cinco años. La forma más grave del paludismo por P. falciparum, suele presentar cuadro clínico muy diverso con una o varias de las siguientes manifestaciones: fiebre, escalofríos, diaforesis, anorexia, náusea, lasitud, cefalea, mialgias y artralgias, tos y diarrea. Después de unos cuantos días a menudo aparecen anemia, esplenomegalia o ambas. Si no se trata adecuadamente, la enfermedad puede evolucionar hacia un cuadro grave cuyas manifestaciones más importantes son: encefalopatía aguda (paludismo cerebral), anemia grave, ictericia, insuficiencia renal (hemoglobinuria palúdica), hipoglucemia, dificultad respiratoria, acidosis láctica y, con menor frecuencia, alteraciones de la coagulación y choque. Es indispensable el tratamiento inmediato del paludismo por P. falciparum, aún en los casos leves, porque pueden aparecer rápidamente complicaciones irreversibles; la tasa de letalidad en los niños no tratados y en los adultos no inmunes puede ser de 10% a 40% o mayor. Las otras formas de paludismo humano por lo regular no causan la muerte.
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Agente infeccioso Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae y Plasmodium ovale, parásitos protozoarios con fases asexual y sexual. En las zonas endémicas no son raras las infecciones mixtas. En Guatemala a partir de los años 70 se notifican únicamente infecciones por Plasmodium vivax (95% de los casos), seguido del Plasmodium falciparum (5% de los casos).
Reservorio Los seres humanos son el único reservorio importante del paludismo humano.
Modo de Transmisión: Por la picadura de un mosquito hembra infectivo del género Anopheles. La mayor parte de las especies se alimentan de noche; algunos vectores importantes también pican al anochecer y en las primeras horas de la mañana. Cuando una hembra del género Anopheles ingiere sangre que contiene el parásito en sus etapas sexuales (gametocitos), los gametos masculino y femenino se unen en el estómago del mosquito y forman el oocineto. Este atraviesa la pared estomacal y, en su cara externa, forma un quiste en el cual se desarrollan cerca de mil esporozoitos, proceso que tarda entre 8 y 35 días, según la especie del parásito y la temperatura. Los esporozoitos atraviesan la pared del quiste u oocisto, llegan a las glándulas salivales y son infectantes al ser inyectados en una persona, cuando el insecto vuelve a picar. En el huésped susceptible, los esporozoitos entran en los hepatocitos y se transforman en esquizontes exoeritrocíticos. Cuando estos maduran, los hepatocitos se rompen; los parásitos asexuales llegan al torrente sanguíneo e invaden los eritrocitos, donde crecen y se multiplican cíclicamente. La mayor parte se convertirán en formas asexuales, de trofozoitos a esquizontes hemáticos maduros, que rompen el eritrocito en el término de 48 a 72 horas y liberan de 8 a 30 merozoitos eritrocíticos, los cuales invaden otros eritrocitos. Al momento de cada ciclo, la ruptura de un gran número de esquizontes eritrociticos ocasionan los síntomas clínicos. En el hígado, algunos esporozoitos de P. vivax y de P. ovale se convierten en formas latentes (hipnozoitos), que permanecen en los hepatocitos y, al madurar meses o años después, producen recaídas. La inyección o transfusión de sangre infectada y el empleo de agujas y jeringas contaminadas también pueden transmitir el paludismo. Rara vez hay transmisión congénita. En las zonas de transmisión intensa, P. falciparum puede infectar la placenta y ocasionar bajo peso al nacer, así como anemia grave en la mujer gestante. En las zonas de baja transmisión, las embarazadas se enfrentan con un alto riesgo de paludismo grave, aborto espontáneo o parto prematuro.
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Período de incubación El lapso entre la picadura del mosquito infectivo y la aparición de los síntomas es de: - Plasmodium vivax De 12 a 18 días - Plasmodium falciparum De 9 a 14 días - Plasmodium ovale De 12 a 18 días - Plasmodium malariae De 18 a 40 días Algunas cepas de P.vivax, principalmente de zonas templadas, pueden tener un periodo de incubación de 8 a 10 meses o más largo. Cuando la infección se debe a una transfusión de sangre los periodos de incubación dependen del número de parásitos inoculados y suelen ser breves, pero pueden llegar hasta dos meses. La supresión subóptima con medicamentos, como sucede con el tratamiento profiláctico, ocasiona periodos de incubación prolongados.
Período de transmisibilidad Los seres humanos pueden infectar a los mosquitos durante todo el tiempo que alberguen gametocitos infectantes en la sangre; esto varía según la especie del parásito y la respuesta al tratamiento. Los pacientes no tratados o insuficientemente tratados pueden ser fuente de infección para los mosquitos durante varios años en el paludismo por P. malariae, hasta cinco años en el caso de P.vivax, y por lo regular no más de un año con P. falciparum; el mosquito se mantiene infectivo durante toda su vida. La sangre almacenada puede ser infectante durante un mes, como mínimo.
Vigilancia para malaria La vigilancia de malaria es la recolección sistemática de datos e información relacionada con malaria. La vigilancia pretende revelar las tendencias de la malaria, definir y ajustar intervenciones de control basadas en evidencia y predecir-controlar brotes y epidemias.
Objetivo general Vigilar la situación de la malaria en grupos o comunidades para detectar cambios en las tendencias, que permitan prevenirla y controlarla.
Objetivos específicos Los objetivos y usos de la vigilancia de la malaria son los siguientes:
• Evaluar las tendencias de la malaria en el tiempo • Identificar y documentar brotes y epidemias de malaria • Estratificar localidades por factores de riesgo • Monitorear y evaluar las intervenciones para el control integral de la malaria
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Componentes para la vigilancia de la malaria Para el adecuado control de la malaria debe existir una armónica coordinación interinstitucional e intra-institucional. La vigilancia de la malaria depende de esta coordinación entre las entidades que realizan actividades específicas o ligadas a la malaria para tomar decisiones adecuadas y oportunas. Los componentes identificados que necesitan ser vigilados para malaria son:
1. Vigilancia de la morbilidad y mortalidad de malaria (que incluye el manejo de casos, confirmación con laboratorio y control de calidad de laboratorio)
2. Vigilancia entomológica y monitoreo del control selectivo e integral de vectores 3. Fármaco vigilancia de antimaláricos (monitoreo de la resistencia y control de
calidad de los medicamentos) 4. Vigilancia de riesgos ecológicos y ambientales para malaria 5. Vigilancia de determinantes y condicionantes (sociales, culturales, económicos,
etc..) para malaria
Vigilancia de la morbilidad Este componente vigila el manejo de casos (malaria complicada y no complicada), y la calidad del diagnóstico. Además vigila las tendencias de morbilidad y mortalidad.
Definiciones de caso Sospechoso Toda persona con síntomas de malaria (fiebre, escalofríos, sudoración, dolor de cabeza y malestar general), que viva o haya estado en un área endémica de malaria. Confirmado Toda infección confirmada por laboratorio con presencia o no de síntomas y signos de malaria Muerte por malaria Persona que fallece y cumple con la definición de caso confirmado de malaria o caso sospechoso que en la autopsia se le encuentran hallazgos post-mortem de hemorragia cerebral y al realizarle un frotis de tejido cerebral se encuentra P. falciparum.
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Definiciones específicas para malaria Malaria no complicada Es la malaria sintomática sin signos de severidad o evidencia de disfunción de algún órgano vital Recurrencia Es la presencia de formas asexuales posterior al tratamiento. Esto puede ser causado por recrudescencia, recaídas o por una nueva infección Recrudescencia Es la recurrencia de parásitos asexuales por la misma infección luego de recibir tratamiento. La recrudescencia se presenta por eliminación incompleta de la parasitemia por falla en el tratamiento lo que es diferente a las recaídas Recaída La presencia recurrente de parásitos asexuados de P. vivax en sangre que se derivan de la presencia de formas persistentes en el hígado (hipnozoitos). Las recaídas ocurren cuando se han eliminado las formas en sangre pero los hipnozoitos persisten en el hígado, maduran y forman esquizontes hepáticos. Después de un intervalo variable de semanas o meses, los esquizontes hepáticos se rompen liberando merozoitos al torrente sanguíneo Muestra control Una muestra de control realizada a un paciente tratado por malaria al finalizar el tratamiento.
Diagnóstico2 Tipo de examen: Gota gruesa Toma de muestras, conservación y transporte
• Tomar el dedo anular (en caso de niños que aún no gatean se puede tomar la muestra de la parte lateral del talón o en el lóbulo de la oreja) y desinfectarlo con una torunda de algodón ligeramente humedecida en alcohol.
• Sostener el dedo manteniendo una suave presión para favorecer la salida de la sangre.
• Con una lanceta estéril punzar el costado del dedo elegido, a la altura de la uña, haciendo la punción rápido y firmemente.
• Descartar las primeras tres gotas de sangre con un poco de algodón seco.
2 Manual operativo de toma de muestras
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• Sacar otra gota de sangre y sosteniendo la lámina portaobjetos por lo bordes acercarla hasta hacer contacto con la sangre (no tocar la piel) colectando un gota de sangre en el primer tercio de la lámina, esta servirá para hacer la gota gruesa, luego poner una segunda gota de sangre en el tercer tercio de la lámina, esta servirá para preparar un frotis para identificar la lámina. Si las gotas son muy pequeñas se puede tomar una más en cada extremo.
• Limpiar la sangre restante del dedo con una torunda de algodón humedecida con alcohol, indicar al paciente que la presione contra el lugar de la punción hasta que la sangre deje de salir.
• Sosteniendo la lámina por los bordes y con una lámina auxiliar se hace en uno de los extremos la gota gruesa de más o menos un cuarto de pulgada de ancho y tres cuartos de pulgada de largo. Para lograr esto, la lámina auxiliar se deslizará tres veces en ida y vuelta a lo ancho de la lámina donde está la sangre.
• En el otro extremo de la lámina, la otra gota de sangre se recoge con el borde de uno de los extremos de la lámina auxiliar; este borde se apoya sobre el tercio inferior de la lámina principal y con un movimiento de balance se hará que la sangre se extienda a todo el borde; luego con un ángulo de 40 grados y en un solo movimiento, correr la lámina auxiliar a lo ancho de la lámina principal hasta el otro borde, formando así el frotis.
• Poner a secar la lámina al aire libre (protegiéndola del contacto con insectos, polvo, luz solar directa, etc.). NO utilizar una fuente de calor directo.
• Debe tenerse cuidado especial para la identificación de la gota gruesa con la clave correspondiente acorde con los que aparecen en la hoja de solicitud de gota gruesa, esta identificación se anota en el frotis, utilizando para ello un lápiz.
• Empacar la lámina con suficiente papel y colocar en una caja o recipiente rígido para evitar que se quiebre durante el transporte. NO envolver con el formulario de solicitud del análisis.
• Enviar la gota gruesa al laboratorio más cercano tan pronto como sea posible. Notificación de resultados de laboratorio Los resultados tanto positivos como negativos deberán ser notificados en un lapso no mayor de 72 horas después de haber sido recibidas las muestras en el laboratorio, al equipo responsable del control de la malaria de la unidad de salud de donde provengan las muestras tomadas. Control de calidad Los centros de salud, hospitales y centros de microscopía que realicen diagnóstico microscópico de malaria, deberán enviar al laboratorio de referencia local establecido en la red de laboratorios el 100% de las gotas gruesas diagnosticadas durante un mes, para el control de calidad respectivo, informando los resultados al Área de Salud. El Laboratorio Nacional de Salud realizará el control de calidad al laboratorio de referencia de la red en las Áreas de Salud e informará sobre el resultado de dicho control, haciendo las observaciones pertinentes. Las Áreas de Salud, con base en los informes de los controles de calidad, actualizarán la base de datos correspondiente y harán las acciones que correspondan.
97
Información necesaria
Requisitos
Normas para el manejo de casos de malaria complicados y no complicados Normas de Diagnóstico de laboratorio o Procedimientos estándar de
operaciones de laboratorio
Indicadores Indicadores Epidemiológicos de Vigilancia
Indicadores Descripción Nivel de uso
Decisión – Uso
Nivel de desagregació
n
Periodicidad
Tasa de Incidencia
Número de casos positivos / Población en riesgo X 1000
Todos los niveles
Indicador de riesgo Monitoreo y evaluación
Sexo Edad Localidad
Mensual Anual
% de pacientes diagnosticados con gametocitos por P. falciparum
# de pacientes con lámina confirmada por P. falciparum con gametocitos / Total de casos por P. falciparum
Localidad Distrito DAS Nacional
Oportunidad de diagnóstico
Localidad Mensual Anual
Índice de láminas positivas (ILP)
# de láminas positivas / Total de láminas examinadas X 100
Todos los niveles
Evidencia intensidad de transmisión Comparaciones
Localidad Mensual Anual
Índice parasitario anual (IPA)
# de casos confirmados de malaria en un año / Población en riesgo X 1000
Todos los niveles
Evidencia intensidad de transmisión Comparaciones
Localidad Anual
Índice de falciparum anual (IFA)
# de casos confirmados de malaria por P. falciparum en un año / Población en riesgo X 1000
Todos los niveles
Evaluar el riesgo de malaria severa
Localidad Anual
98
Indicadores Descripción Nivel de uso
Decisión – Uso
Nivel de desagregació
n
Periodicidad
Índice anual de exámenes de sangre (IAES)
Total de laminas tomadas / Población total X 100
Todos los niveles
Mide la intensidad de búsqueda de casos de malaria Comparaciones
Localidad Anual
Tasa de incidencia de malaria en Embarazadas
# de mujeres embarazadas con malaria confirmada por especie parasitaria / Total de embarazos esperados X 100000
Todos los niveles
Monitoreo de grupos vulnerables
Localidad
Mensual Anual
Tasa de Mortalidad por malaria
# de defunciones confirmadas por malaria / Población total X 100000
Todos los niveles
Perfil nacional y brotes
Localidad Grupo de edad Sexo
Mensual Anual
% diagnostico oportuno (<72 horas)
Número de casos positivos diagnosticados en < de 72 horas / Total de casos positivos X 100
Todos los niveles
Diagnostico y tratamiento oportuno
Localidad Mensual Anual
99
Indicadores Epidemiológicos de Intervención
Indicadores Descripción Nivel de uso
Decisión – Uso
Nivel de desagregació
n
Periodicidad
Eficiencia del tratamiento
Número de pacientes con muestra de control negativa al final del tratamiento / Número total de pacientes tratados X 100
Todos los niveles
Efectividad de los antimaláricos
Especie parasitaria Sexo Edad
Mensual
% de pacientes diagnosticados con gametocitos por P. falcíparum
# de pacientes con lámina confirmada por P. falciparum con gametocitos / Total de casos por P. falciparum
Distrito DAS
Oportunidad de diagnóstico
Especie parasitaria Localidad
Mensual Anual E1/L1
Índice de láminas positivas (ILP)
# de láminas positivas / Total de láminas examinadas
Todos los niveles
Vigilancia Centinela de febriles
Por especie parasitaria G. Etareo Por Sexo
Por semana epidemiológica E1/L1
Índice parasitario anual (IPA)
# de casos confirmados de malaria por año / Población en riesgo X 1000
Nacional Internacional
Evidencia intensidad de transmisión Y sirve para comparaciones
Departamentos Países
Anual E1/L1 y censos poblacionales
Embarazadas con malaria
# de mujeres embarazadas con casos confirmados por especie parasitaria / Total de láminas tomadas en mujeres embarazadas
Localidad Distrito DAS
Monitoreo de grupos vulnerables
Localidad
Anual E1/L1
Mortalidad por malaria
# de muerte con confirmación parasitaria por malaria / Población en riesgo X 10000
Todos los niveles
Perfil nacional y brotes
Localidad Edad Sexo
Diario E1/L1
Tasa de letalidad
# de muertes por especie parasitaria / Total de casos por
Todos los niveles
Manejo de casos
Sexo Edad Localidad
Brotes E1/L1
100
Indicadores Descripción Nivel de uso
Decisión – Uso
Nivel de desagregació
n
Periodicidad
especie parasitaria Calidad de microscopia
# de microscopistas que han pasado el control de calidad / Total de microscopistas inscritos
DAS Central
Evaluación de Desempeño
Microscopista Cada 4 meses
Cobertura de microscopia
# de localidades con puestos de microscopía / total de localidades endémicas
Distrito DAS Central
Cobertura de la red de microscopia
Localidad Anual
Diagnóstico oportuno
% diagnostico oportuno (<72 horas) por localidad
Local DAS
Reubicación estratégica y / o aumento de los puestos de microscopía
Localidad Anual E1/L1
Vigilancia entomológica y monitoreo del control selectivo e integral de vectores
Este componente vigila la presencia del vector en sus fases inmaduras y maduras, monitorea y evalúa las intervenciones físicas, químicas y biológicas basadas en evidencia.
Información necesaria
Requisitos Normas técnicas y manuales operativos para vigilancia entomológica y control
selectivo e integrado de vectores
Indicadores Entomológicos de Vigilancia
Indicadores Descripción Nivel de uso
Decisión – Uso
Nivel de desagregació
n
Periodicidad
Localidades con vigilancia entomológica
# de localidades con vigilancia entomológica / Total de localidades x 100
Distrito DAS Nacional
Cobertura de la vigilancia entomológica
Localidad
Trimestral
101
Indicadores Descripción Nivel de uso
Decisión – Uso
Nivel de desagregació
n
Periodicidad
Densidad larval por m2
(Estadíos I, II y III)
Número de larvas de anofelinos de Estadíos I, II y III colectados / Número de tomas de muestra (cucharonadas) X 100
Localidad Distrito DAS
Monitoreo de criaderos potenciales 0 a < 5 bajo riesgo 5 a < 21 mediano riesgo de 21 y más alto riesgo
Localidad En localidades de alto riesgo mensual, mediano riesgo cada 2 meses y bajo riesgo cada 3 meses
Densidad larval por m2 (Estadío IV)
Número de larvas de anofelinos de Estadío IV colectados / Número de tomas de muestra (cucharonadas) X 100
Localidad Distrito DAS Nacional
Monitoreo de criaderos productivos 0 a < 5 bajo riesgo 5 a < 21 mediano riesgo de 21 y más alto riesgo
Localidad En localidades de alto riesgo mensual, mediano riesgo cada 2 meses y bajo riesgo cada 3 meses
Densidad de pupa por m2
Número de pupas de anofelinos colectados / Número de tomas de muestra (cucharonadas) X 100
Localidad Distrito DAS Nacional
Monitoreo de criaderos productivos 0 a < 5 bajo riesgo 5 a < 21 mediano riesgo de 21 y más alto riesgo
Localidad En localidades de alto riesgo mensual, mediano riesgo cada 2 meses y bajo riesgo cada 3 meses
Picadura hora hombre peridomiciliar
Total de anofelinos colectados en el peridomicilio de la vivienda durante 3 días consecutivos / Número de horas trabajadas X Número de colectores (personas)
Distrito DAS Nacional
Describe el riesgo epidemiológico de los vectores de malaria en una localidad
Localidad centinela
Semestral (1 en época seca y 1 en época lluviosa)
Picadura hora Total de anofelinos Distrito Describe el Localidad Semestral
102
Indicadores Descripción Nivel de uso
Decisión – Uso
Nivel de desagregació
n
Periodicidad
hombre intradomiciliar
colectados dentro de la vivienda durante 3 días consecutivos / Número de horas trabajadas X Número de colectores (personas)
DAS Nacional
riesgo epidemiológico de los vectores de malaria en una localidad
centinela (1 en época seca y 1 en época lluviosa)
Índice de paridad
Número de anofelinos hembras páridas / Número de anofelinos hembras disectadas X 100
Distrito DAS Nacional
Evaluar el riesgo de la transmisión de malaria a nivel local
Localidad centinela
Semestral (1 en época seca y 1 en época lluviosa)
Sitio de reposo domiciliar
Número de anofelinos reposando dentro de la casa / Número de casas evaluadas por hora X Colector (persona)
Distrito DAS Nacional
Toma de decisiones con respecto a los métodos de control
Localidad centinela
Semestral (1 en época seca y 1 en época lluviosa)
Resistencia de los anofelinos a los insecticidas
Número de anofelinos muertos / Número de anofelinos expuestos a un insecticida X 100
Distrito DAS Nacional
Evaluar la susceptibilidad o resistencia de los anofelinos a los insecticidas en uso
Localidad centinela
Anual
Indicadores Entomológicos de Control
Indicadores Descripción Nivel de uso
Decisión – Uso
Nivel de desagregació
n
Periodicidad
Cobertura de casas atendidas con control químico
# casas rociadas en localidades priorizadas para control químico / Total casas priorizadas para Control químico x 100
Distrito DAS Nacional
Monitoreo de la capacidad del programa para atención de las localidades priorizadas
Localidad Semestral
Cobertura de protección de población con pabellones
# habitantes protegidos con pabellones / Total de habitantes en área priorizada x 100
Distrito DAS Nacional
Capacidad del programa para atención a localidades
Localidad Anual
103
Indicadores Descripción Nivel de uso
Decisión – Uso
Nivel de desagregació
n
Periodicidad
priorizadas Cobertura de protección de población con pabellones
# camas protegidas con pabellones / Total de camas en área priorizada x 100
Distrito DAS Nacional
Capacidad del programa para atención a localidades priorizadas
Localidad Anual
Cobertura de control de criaderos
# criaderos productivos intervenidos / Total de criaderos productivos identificados en área priorizada x 100
Distrito DAS Nacional
Capacidad del programa para atención a localidades priorizadas
Localidad Mensual
Residualidad del rociado de paredes y de la impregnación de pabellones
# mosquitos muertos en pruebas biológicas de pared / Total de mosquitos utilizados en las pruebas x 100
Distrito DAS Nacional
Eficacia - calidad de la aplicación de rociamiento y pabellones impregnados
Localidad Anual
Eficacia control químico espacial
# picaduras hora hombre antes /Total picaduras hora hombre después de cada ciclo x 100 o utilizando jaulas con mosquitos
Distrito DAS Nacional
Eficacia - calidad de la aplicación
Localidad En abordaje de brotes
Calidad de los insecticidas
# de lotes de insecticidas con calidad satisfactoria al ingreso al país / Totalidad de lotes ingresados
Nacional Calidad de los insecticidas
Lote Cada vez que ingresen al país y en casos especiales por demanda
Fármaco vigilancia de anti-maláricos (monitoreo de la resistencia y control de calidad de lo medicamentos)
Este componente vigila la susceptibilidad del parásito al esquema nacional de tratamiento establecido para malaria y la calidad de los medicamentos antimaláricos (cloroquina, primaquina y otras drogas) en base a protocolos internacionales estandarizados.
104
Monitoreo de la resistencia La evaluación de la eficacia de las drogas antimaláricas debe ser realizada utilizando exclusivamente los protocolos estandarizados (OMS/OPS), asegurando el entrenamiento del personal para asegurar la calidad en los datos y el diagnóstico parasitológico y garantizando la calidad de los medicamentos a ser utilizados en los estudios de eficacia. No se debe evaluar la eficacia de una misma droga con un intervalo menor de dos años. Los sitios centinela deben ser seleccionados considerando:
i. Que el nivel de transmisión asegure un número suficiente de casos (por lo menos 50 pacientes por estudio) y permita el seguimiento de los pacientes;
ii. Que sea operativo por varios años, para así evaluar cambios de la eficacia en el tiempo; y
iii. Que puede seleccionarse un solo sitio centinela si es que representa un área geográfica- epidemiológica.
Se puede considerar la realización de estudios in vitro y la utilización de marcadores moleculares en la evaluación de los medicamentos que formen parte de terapias combinadas, así como también tomar muestras en papel de filtro y almacenarlas adecuadamente para facilitar la creación de bancos de cepas para análisis futuros.
Información necesaria
Requisitos
Protocolo de estudios in-vivo Protocolos estándar de control de calidad de los medicamentos de primera y
segunda línea utilizados por la norma nacional
Indicadores
Indicadores Descripción Nivel de uso
Decisión – Uso Nivel de desagregación
Periodicidad
Eficacia de la cloroquina en el tratamiento de la malaria no complicada en estudios in vivo
Pacientes con respuesta terapéutica satisfactoria / Total de pacientes con tratamiento completo y seguimiento de 28 días X 100
Central Evaluación de norma tratamiento Monitoreo de la eficacia
Por especie parasitaria
Cada 2 años
Calidad de medicamento
Lotes de medicamentos antimaláricos que
Central Orientar la adquisición correcta de
Lote Cada vez que ingresen al
105
cumplen con las especificaciones de calidad / Total de lotes de medicamentos antimaláricos en uso X 100
medicamentos en el país
país y en casos especiales por demanda
Vigilancia de riesgos medio-ambientales para malaria
Este componente vigila los factores ambientales que aumentan la posibilidad de ocurrencia de malaria
Información necesaria
Indicadores Descripción Nivel de uso
Decisión – Uso
Nivel de desagregació
n
Periodicidad
Precipitación pluvial
Volumen de agua (ml) por unidad de superficie (pie o metro cuadrado)
DAS Determinación de épocas y zonas de mayor riesgo para ubicación temporal y espacial de las intervenciones
Municipal Mensual
Humedad relativa del aire
Porcentaje de agua por volumen de aire (%)
DAS Determinación de épocas y zonas de mayor riesgo para ubicación temporal y espacial de las intervenciones
Municipal Mensual
Temperatura Temperatura ambiental en grados Celsius
DAS Determinación de épocas y zonas de mayor riesgo para ubicación
Municipal Mensual
106
temporal y espacial de las intervenciones
Altura sobre nivel del mar
Metros de altura sobre el nivel del mar
Distrito DAS Nacional
Delimitar el área probable de transmisión
Localidad Única vez
Vigilancia de determinantes (sociales, económicos y culturales.) para malaria
Este componente vigila los determinantes sociales, económicos y culturales que tienen relación con el perfil de ocurrencia de la malaria
Información necesaria
Indicadores Descripción Nivel de uso
Decisión – Uso
Nivel de desagregació
n
Periodicidad
Porcentaje de grupos indígenas
Población indígena / Total de la población X 100
Local Municipal Departamental Nacional
Trabajo inter sectorial y alianzas estratégicas
Localidad Anual
Porcentaje de población en pobreza
Porcentaje de población en pobreza viviendo en áreas maláricas
Municipal Departamental Nacional
Trabajo inter sectorial y alianzas estratégicas Evidenciar inequidades
Municipio Anual
Porcentaje de población en Extrema pobreza
Porcentaje de población en pobreza extrema viviendo en áreas maláricas
Municipal Departamental Nacional
Trabajo inter sectorial y alianzas estratégicas Evidenciar inequidades
Municipio Anual
107
Flujos y fuentes de información El sistema de vigilancia de malaria se inicia con el colaborador voluntario (o cualquier otro proveedor de salud que toma una muestra de sangre para malaria en cualquier nivel de atención) registrando la información del paciente en el formulario E1. Este formulario E1 (anexo) es trasladado a un microscopista de referencia junto con la lamina de cada paciente para que se realice el diagnostico. El formulario E1 corresponde al nivel operativo y es la base para obtener toda la información desagregada del sistema de vigilancia. El microscopista realiza el diagnostico y registra todas las laminas positivas y negativas en el formulario L1. Este formato es el inicio del sistema de información para la vigilancia de la morbilidad de la malaria. En este formato se registran todos los datos del paciente y el resultado del diagnóstico por localidad por semana epidemiológica por microscopista. (Anexos comentarios sobre los nuevos formatos). Hasta este nivel, el sistema de información es manual. La automatización se realizara a nivel de los Distritos de Salud, de esta manera los niveles superiores obtendrán los indicadores correspondientes para cada nivel a partir de la misma base de datos por individuo positivo y agregadas por semana epidemiológica por localidad para las láminas negativas, sin necesidad de utilizar mas registros.
Control de brotes y epidemias Una epidemia se define como el aumento en el número de casos de malaria sobre el número esperado en el tiempo. La importancia práctica en detectar a tiempo un brote o una epidemia se basa en el apoyo técnico y económico que se puede brindar para su control. Para ayudar a detectar un brote es necesario identificar los umbrales en relación a periodos anteriores y sus tendencias en poblaciones relativamente estables. El uso de corredores endémicos e índice epidémico por semana epidemiológica puede ayudar a detectar el umbral. En caso de no tener datos para manejar los umbrales existen varios criterios que pueden ayudar:
• Presencia de muertes por malaria • Presencia de un caso o casos por P.falciparum • Existe un aumento brusco de casos en la localidad en las últimas 2 semanas • Hay un aumento en la proporción de láminas positivas • Existe un aumento en el consumo de medicamentos antimaláricos
108
Estratificación
La estratificación es el método utilizado para facilitar la planificación, la implementación, el monitoreo y la evaluación de las actividades de control de la malaria. Para hacer el ejercicio de estratificar es importante relacionar el número de casos en el espacio geográfico donde se están produciendo (Brotes, borrador del modelo de estatificación para los países amazónicos). La manera más simple para estratificar es utilizar el número de casos por comunidad, con la proporción que cada localidad está alimentando al total de casos. Puede entonces utilizarse cuartiles para estratificar en localidades de alto, mediano y bajo riesgo o simplemente de acuerdo a los fondos asignados para ejecutar las acciones de control en aquellas localidades donde existe el mayor número de casos. Es importante definir cuales son las actividades que se espera implementar en cada estrato seleccionado que incluye además de diagnóstico y tratamiento (oportuno para todos los estratos), vigilancia entomológicas en localidades centinela y de la aplicación de control selectivo de vectores. Este es un proceso dinámico que permite con una periodicidad de 6 meses o un año, realizar nuevamente la estratificación y vigilar el impacto de las actividades de control en las localidades trabajadas. Vigilancia de malaria con la comunidad: Resumen práctico sobre la vigilancia con la comunidad La práctica de la epidemiología comunitaria ha dado excelentes resultados para empoderar a los habitantes y agentes locales de salud para vigilar los eventos de salud-enfermedad que ocurren en sus localidades. Esta práctica requiere de un acompañamiento inicial de los proveedores de salud del distrito para trabajar en el conocimiento del evento a ser vigilado y la inteligencia epidemiológica integral local. El proceso se inicia con la comunidad, priorizando un problema de salud que sea sentido por todos. Un facilitador y el agente de salud local entrenado discuten en asamblea o reunión comunitaria el conocimiento de las personas sobre la enfermedad priorizada. Un mecanismo para hacerlo es utilizando las nueve preguntas epidemiológicas:
• Que es la malaria • Donde se produce • Como se transmite • Cuando se transmite • Porque se transmite • Quienes son los mas afectados
109
• Que hay como hacer para combatir la malaria • Que resultados se han obtenido • Que mas se podría hacer para combatir la malaria
Cuando se han enfrentado las razones locales para la transmisión de la malaria con la localidad se realiza un plan de acción en el que se definen responsables incluido el servicio de salud de nivel superior. Como parte de la vigilancia, se ajustan criterios aplicados al nivel local, como el aparecimiento de un brote o un evento centinela. El concepto de brote en una localidad, utilizado en experiencias de epidemiología comunitaria en otros países es el de la presencia de dos o mas casos febriles o con malaria confirmada en una casa y /o la muerte de una persona por malaria confirmada. Los agentes locales de salud utilizan instrumentos como las historias de vida o diarios de campo para registrar sus experiencias que sirvan después para la reflexionar con la comunidad y mejorar la toma de decisiones. Este análisis es crítico sobre los determinantes detrás del evento por ejemplo la muerte o un caso grave de malaria severa, la no adherencia al tratamiento o una madre embarazada con malaria. La evitabilidad del caso y el manejo adecuado de cada caso es revisado usando las historias de vida.(VAE, Programa de Oncocercosis, Experiencia de Epidemiología Comunitaria, Esmeraldas - Ecuador).
110
Estudios de investigación a mediano-largo plazo
111
Ministerio de Salud Pública de Guatemala Programa Nacional de Enfermedades Transmitidas por Vectores Sub Programa de Malaria Protocolo para evaluar la eficacia de la cloroquina en el tratamiento de la malaria en las Áreas de Salud de Alta Verapaz y Petén Suroccidental
Título: Eficacia de la cloroquina para el tratamiento de la malaria en el Municipio de Fray Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz y el Municipio de Sayaxché, Petén, Guatemala.
Investigador(es) Principal(es MD Adolfo Miranda, Coordinador Sub Programa Nacional de Malaria.
Co-Investigador (es) Alta Verapaz: MD. Moisés Chen (Epidemiologo del Area
de Salud) Ministerio de Salud Pública de Guatemala Teléfono: 79521189- 57509611 E-mail: [email protected]
MD. Julio César Lone Vásquez
Coordinador Local de la Iniciativa Multisectorial para Reducir la Malaria Dirección de Area de Salud Ministerio de Salud Pública de Guatemala Télefono: 66831385 – 52233098 E- mail: [email protected] MD. Salvador Solares Distrito: Fray Bartolomé de Las Casas
Co-Investigador (es) Petén Sur occidental:
MD Arely Ramos, Epidemióloga del Área de Salud Ministerio de Salud Pública de Guatemala, Dirección de Área de Salud Petén Suroccidental. Teléfono: 79286135 Fax: 79286135 E-mail:
MD Luis Arturo Marroquín M, Coordinador Local
de la Iniciativa Multisectorial para Reducir la Malaria Dirección de Área de Salud de PeténSuroccidental
Ministerio de Salud Pública
112
Teléfono: 79286135 Fax: 79286135
E-mail: [email protected] MD Roy Fitgerald Flores Alvarado, Director de Área de Salud Petén Suroccidental.
Ministerio de Salud Pública INVESTIGADORES ASOCIADOS: MD Elma Villatoro, Coordinadora del Laboratorio
Nacional de Salud Colaboradores: MDMSP Rodolfo Zeissig Bocanegra Epidemiologo del proyecto MDMSP. Efraín Lopez Coordinador del Equipo Técnico del Proyecto
Dra. Norma Padilla Coordinadora del programa de investigación de malaria Universidad del Valle
Institucion(es) ejecutora(s): Ministerio de Salud Pública, Programa Nacional
de Enfermedades Transmitidas por Vectores/ Sub Programa de Malaria, Direcciones de Área de Salud de Alta Verapaz y Petén Suroccidental, Laboratorio Nacional de Salud con apoyo técnico de la Universidad del Valle
Teléfono: 2472 1639 Fax: 2472 1639 Fechas programadas de inicio y fin: Septiembre 2006 – Septiembre 2007
113
Tabla de contenido Resumen .............................................................................................................................................................. 114
Antecedentes científicos .................................................................................................................................. 115
Objetivo ................................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Métodos experimentales ................................................................................................................................. 116
Responsabilidades de los investigadores ................................................................................................... 124
Consideraciones éticas .................................................................................................................................... 124
Manejo de datos ............................................................................................................................................... 126
Referencias ......................................................................................................................................................... 127
Anexo 1: Tabla de dosificación de cloroquina (tabletas de 150 mg base) ....................................... 129
Anexo 2: Ficha clínica del paciente ............................................................................................................ 130
Anexo 3: Definiciones de respuesta parasitológica tradicional ........................................................... 134
Anexo 4: Formularios de consentimiento/asentimiento ........................................................................ 135
114
Resumen Título Eficacia de la cloroquina para el tratamiento de la malaria en el Municipio de Fray Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz y el Municipio de Sayaxché, Petén, Guatemala. Antecedentes Guatemala contribuye con 45% de los casos de la región mesoamericana (sur de México, CA y el Caribe). El problema es endémico en el 74% del territorio Nacional y se estima una población a riesgo cercana a los 4 millones de personas. El número de casos para el año 2005 fue de 39,571 de los cuales el 70% se dan en población rural, pobre e indígena. También son afectadas las poblaciones que migran, que se desplazan del altiplano a diferentes regiones del país, siguiendo los ciclos de cosecha. Predominio de P. vivax (97% de los casos) sobre P. falciparum (3%). En areas de alta trasmisison, como Peten, Alta Verapaz, se hace necesario elaborar el presente protocolo para introducir modificaciones en la politica de medicacion, si se comprobara resistencia a la cloroquina en la nuevas politicas se hirian pensando, que nuevos medicamentos se usaran y el esquema a utilizar y ajustar el presupuesto para la adquisición de nuevos medicamento, actualmente .Las Áreas de Salud en el país, operativizan lo establecido en las Normas de Atención a las Personas, vigentes para el tratamiento de los casos, utilizando cloroquina y primaquina. Estos esquemas no se han actualizado y no se han realizado pruebas de sensibilidad desde hace varios años para comprobar si sigue siendo efectivo en el tratamiento de la malaria.
El área de salud de Alta Verapaz aporta cerca del 50 % de los casos a nivel
nacional en el año 2005, teniendo bien identificada el área endemica de alto riesgo (franja transversal del norte) que incluye los distritos de salud de: Coban, Chisec, Fray Bartolome de Las casas y Chahal. La especie predominante es P. vivax con un 97 %.
En el área de salud de Petén sur occidental, predominan los casos de Malaria a P. vivax, siendo el total para el año 2005 4,652casos; afectando principalmente a niños y ancianos. Los más altos índices de infestación de vectores de la Malaria corresponden a A. albimanus, existiendo aproximadamente 10,000 Mt2 de criaderos permanentes en el Área de Salud de Petén Suroccidental, en donde personal del Ministerio de Salud utiliza métodos de control integrado para las formas maduras e inmaduras de los vectores Objetivos Evaluar atravez del presente protocolo, la eficacia terapeutica de los antimalaricos para el tratamiento, en areas de intensa trasmisión y repasar las pautas en la eficacia terapeutica de la cloroquina en el tratamiento de malaria vivax a nivel rural, y urbana.
115
Métodos Se llevará a cabo un estudio in vivo de la eficacia de la cloroquina en los municipios de Fray Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz y Sayaxché, Petén, Guatemala. A los sujetos > 6 meses de edad que hayan sido diagnosticados con malaria se les administrará cloroquina (25 mg/kg durante tres días) bajo supervisión. Los parámetros clínicos y parasitológicos serán monitorizados durante un periodo de seguimiento de 28 días para evaluar la eficacia del medicamento. Se tomará muestras de sangre para medir el nivel de cloroquina y su metabolito principal en la sangre y para verificar la parisitemia si hubiera una recrudescencia después del día 3. Los resultados de este estudio generarán información útil para el Programa Nacional de Vectores, del Ministerio de Salud en la evaluación de su política nacional para el tratamiento de la malaria. Antecedentes científicos
El impacto de la malaria en la salud y en el desarrollo económico de las poblaciones humanas es mayor en los trópicos y sub-trópicos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que cada año ocurren entre 300 y 500 millones de nuevos casos clínicos y hasta 2,7 millones de muertes (1). Aunque la mayoría de estas muertes ocurren en el África al sur del Sahara, por malaria a falciparum considerada como malaria grave, la malaria ocasiona considerable morbilidad en las Américas, principalmente en la Cuenca Amazónica.
La mayoría de países en las Américas ha adoptado la Estrategia Global para el
Control de la Malaria de la OMS, la cual se basa principalmente en el tratamiento antimalárico oportuno y efectivo como el mejor medio para reducir la morbilidad y mortalidad por malaria (2). El éxito de esta estrategia radica en la habilidad de los ministerios de salud para brindar medicamentos antimaláricos que en verdad sean eficaces. Debido a la extensión e intensificación de la resistencia a muchos de los medicamentos antimaláricos actualmente disponibles, la decisión sobre qué medicamento recomendar como primera y segunda línea de tratamiento se torna cada año más compleja.
Aunque existe una variedad de métodos para evaluar la resistencia a los
medicamentos antimaláricos (métodos in vivo, pruebas de sensibilidad in vitro, y análisis moleculares), la mayoría de los programas nacionales para el control de la malaria dependen de los datos de los estudios de eficacia in vivo para evaluar la eficacia de los medicamentos de primera y segunda línea y para decidir si se necesita hacer cambios en la política del tratamiento para la malaria. Los métodos más usados para estos estudios siguen los lineamientos de la OMS (3) con modificaciones recomendadas por la Organización Panamericana de la Salud para estudios en las Américas (4). Recientemente, estos lineamientos han sido revisados para los estudios de eficacia de medicamentos contra Plasmodium vivax (5). El objetivo de dichos estudios es evaluar los medicamentos antimaláricos que se usan en la actualidad como tratamiento de primera línea para la malaria no complicada y para comparar su eficacia con la de los posibles tratamientos
116
alternativos. Estos datos son básicos para guiar el desarrollo de las políticas fundamentadas para medicamentos antimaláricos en áreas endémicas.
En contraste con el África, la meta de la terapia antimalárica en las Américas es
eliminar la parasitemia en vez de solamente eliminar los síntomas de la infección. Por esta razón, el énfasis en la evaluación de la eficacia de los medicamentos antimaláricos en las Américas está en la eliminación de la parasitemia, aunque también se evalúa la respuesta clínica de los pacientes.
El P. vivax resistente a la cloroquina fue reportado por primera vez en Papua Nueva
Guinea en 1989 en dos soldados Australianos (6). En 1995, un estudio en Irian Jaya, Indonesia mostró resistencia en por lo menos el 44% de los casos de P. vivax tratados con cloroquina (7). En la última década, diversos investigadores han reportado casos de P. vivax resistentes a la cloroquina en Sudamérica. En 1996, en Guyana, Phillips et al (8) reportaron tres pacientes en los cuales el tratamiento con 25 mg/kg de cloroquina fracasó en eliminar la parasitemia a pesar de que los niveles en la sangre eran adecuados. Tres años más tarde en la región Amazónica de Brasil, Alecrim et al. (9) reportaron a una joven de 12 años de edad con malaria por P. vivax que continuó presentando parasitemia después de haber recibido un régimen supervisado de cloroquina de 25mg/kg. Recientemente Soto, et al. (10) reportaron 3 casos de P. vivax resistente a la CQ en Colombia. Desafortunadamente, en estos dos últimos estudios, no se midieron los niveles de CQ en la sangre. Es por ello que no se puede confirmar que se alcanzaran los niveles terapéuticos adecuados. Otros informes sobre infecciones por P. vivax resistentes a la cloroquina en las Américas son menos convincentes, ya que las reapariciones de parasitemia ocurrieron después de 28 días de tratamiento y por lo tanto, probablemente fueron debido a recaídas. Debido a lo difícil que es confirmar una infección por P. vivax resistente a la CQ y a las serias implicancias en salud pública que tendrían los reportes de ese tipo, es extremadamente importante restringir la definición de P. vivax resistente a la CQ.
En Guatemala se desarrollaron 2 estudios por parte de MERTU/G los
cuales indican que el P. vivax parece estar desarrollando resistencia a la cloroquina, no se sabe en P. falciparum., por lo que el Ministerio de Salud desea documentar con rigor científico si existe o no este fenómeno como parte del esfuerzo por estudiar la resistencia a los medicamentos antimaláricos en el país. Métodos experimentales Lugares de Estudio El estudio se realizará en los municipios de Fray Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz y Sayaxché, Petén, Guatemala En el caso de Alta Verapaz, el distrito de salud de Fray Bartolome de Las Casas, de la región nororiente, tiene un total de 2,150 habitantes, en la mayoria de las comunidades el acceso es por carretera de terraceria, transitable en cualquier epoca del año, la distancia promedio de las comunidades al distrito es de 20 Kms, y al centro de microscopia más cercano a 8 Kms, siendo este el ubicado en Sechacti.
117
En el caso de Petén, el estudio se relizará en la cabecera municipal de Sayaxché (conformado por 13 barrios); ubicado geográficamente en el norte del país, específicamente en las coordenadas N = 16.51990 y S = 090.17565, cuenta con una población de 12,765 habitantes, de los cuales el 75% es población indígena, predominando la etnia Queqchí. Cuenta con acceso por vía terrestre por Cobán, Alta Verapaz y por Santa Elena en la región central de Petén. Ambas carreteras asfaltadas comunican con la Ciudad de Guatemala. En Santa Elena, Petén se encuentra un, Aeropuerto Internacional. También cuenta con acceso vía acuática a través de los ríos Pasión, Salinas y Usumacinta por los cuales hay comunicación con comunidades fronterizas con México. La región es utilizada como paso de migrantes y visitada por turistas nacionales e internacionales en diferentes épocas del año. El estudio contará con el apoyo de 2 centros de microscopía equipados y con personal capacitado en el diagnóstico de malaria ubicados en barrio el Centro y en el hospital distrital.
Duración del Estudio Este estudio se ejecutará a partir de septiembre de 2006 a Septiembre de 2007 (si
en este período de tiempo no se alcanza el número de pacientes necesarios, se continuará hasta alcanzarlo). Equipo de campo
Se requerirá de un mínimo de 4 personas para ejecutar el estudio: un investigador de campo, para obtener las historias clínicas y realizar el reconocimiento de los pacientes; un evaluador ETV que recoge periódicamente las muestras de los CV, verifica la administración de los medicamentos del estudio y proporciona instrucciones a los pacientes, apoyando los colaboradores voluntarios de malaria. A si mismo, los CV de malaria identifican a los casos posibles del estudio, toman la gota gruesa y administran los tratamientos; y un técnico de laboratorio para la toma y exámen de las gotas gruesas necesarias para completar el estudio.
Criterios para el Ingreso de pacientes
Criterios de Inclusión
1. Edad > 6 meses; 2. Una fiebre documentada (temperatura axilar >37.5º C) o antecedentes de
fiebre durante las 48 horas anteriores en ausencia de otra causa obvia de fiebre (tal como neumonía, otitis media);
3. Que sea primera vez, que tenga malaria P. vivax de entre 250 y 100,000 parásitos asexuados/µl a determinarse mediante examen microscópico de una gota gruesa o de gota gruesa y extendido de sangre;
4. Consentimiento informado del paciente o de su padre/tutor (en caso de niños), y asentimiento del niño (de 8 a 17 años de edad);
5. Voluntad del paciente de regresar al establecimiento de salud para controles regulares durante un periodo de seguimiento de 28 días∗.
∗Para reducir la perdida de pacientes durante el seguimiento, la experiencia ha mostrado que es mejor restringir el
enrolamiento de pacientes a los que viven dentro de 30 – 45 minutos del establecimiento de salud.
118
Criterios de exclusión
1. La presencia de condición clínica, que requiera hospitalización. 2. Lapresencia de Desnutrición Severa. 3. Señales de Malaria grave, según (criterio de la Organización Mundial de la
Salud). 4. Embarazo. 5. persona con problemas dermatologicos como la psoriasis.
Tamaño muestral
El tamaño de la muestra será determinado basándose en la proporción de fracasos al tratamiento esperado en esta población. Considerando una proporción de fracasos de P. vivax al tratamiento con CQ de no más de 20% en Guatemala, con una población de tamaño infinito, un nivel de significación de 5%, y una precisión de + 5%, se necesitará incluir en el estudio un mínimo de 73 pacientes, a los que se les hará un seguimiento de 28 días. Asumiendo una tasa de abandono de 15% durante los 28 días, se requerirá que ingresen 81 pacientes por Área de Salud, para un total de 162 pacientes. Procedimientos antes del ingreso
Como parte de la práctica de rutina en los puestos de notificación de malaria del Ministerio de Salud de Guatemala, a todos los pacientes febriles se les toma una gota gruesa, antes que se le administre cualquier tratamiento antimalárico. A los pacientes con gotas gruesas positivas, el colaborador voluntario de malaria les explicará que se está llevando a cabo un estudio del tratamiento de la malaria en la comunidad y si el paciente desea participar en dicho estudio, recibirá el tratamiento regular para malaria, y se le solicitará que firme el formulario de consentimiento informado.
Consentimiento informado
Se explicará en detalle a los posibles voluntarios los objetivos y procedimientos del estudio, así como sus derechos como voluntarios en su idioma local, español y Quekchí. La mayoría de edad en Guatemala es 18 años. Se les pedirá a los voluntarios que tienen 18 años de edad o más y están de acuerdo en participar que firmen el Formato de Consentimiento. En el caso de los niños de 8 a 17 años de edad inclusive, se les explicará el propósito y los procedimientos del estudio a los padres/tutores y se les pedirá el permiso para incluir a su hijo > de 6 meses, en el estudio. Si están de acuerdo, se les pedirá que firmen el Formato de Consentimiento para Adultos. Al mismo tiempo, se explicará el estudio a su niño (entre los 8 y 17 años de edad) y se le pedirá que firme el Formato de Asentimiento para Niños. Los Formatos de Consentimiento/Asentimiento serán firmados por un testigo que será una persona no asociada con el equipo del estudio. En el caso de las personas analfabetas, se les pedirá su consentimiento verbal y dos personas no asociadas con el equipo del estudio firmarán los Formatos de Consentimiento/Asentimiento como testigos. Todos los sujetos recibirán copias de los Formatos de Consentimiento/Asentimiento.
119
Procedimientos de ingreso Si un paciente cumple con los criterios de ingreso, se obtiene el
consentimiento/asentimiento de este para participar de la prueba y se siguen los siguientes pasos: Se completará una Ficha Clínica del Paciente estandarizada para cada paciente que detalle la información demográfica y clínica (ver Anexo 2);
1. Se medirá el peso corporal y temperatura axilar del paciente, usando un termómetro electrónico digital. Los resultados se registrarán en ambas secciones de la Ficha Clínica del Paciente. Si se obtiene una temperatura menor de 36 º C, se repetirá la medición de temperatura;
2. Se repetirá un examen de gota gruesa al sujeto para verificar la presencia de
plasmodios y para hacer un calculo de la densidad parasitaria;
3. Se recogerá tres gotas de sangre en un papel filtro para hacer posible la futura genotipificación de la cepa infectiva de malaria y para compararla con cualquier otra cepa detectada en caso de recurrencia de parasitemia durante el seguimiento.
4. La muestra de papel filtro se utilizará también para la determinación de CQ +
DCQ en sangre.
120
Cronograma de procedimientos del Estudio
El siguiente cuadro muestra el cronograma de los procedimientos y tratamiento para las personas sujetas de estudio. sujetos:
Día 0
(Enrolamiento)
Día 1
Día 2
Día 3
Día 7
Día 14
Día 21
Día 28
Otro día (posterior al Día 3, si hay fiebre)
Día de recurrenci
a de parasitem
ia Procedimientos Gota gruesa
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Temperatura axilar
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Historia y examen físico
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Sangre para PCR
X X X X X X X
X
Sangre para niveles de CQ (tubo capilar con EDTA)
X X X X X X
X
Tratamiento
CQ1 10 mg/kg
10 mg/kg
5 mg/kg
1Si el tratamiento en el paciente falla, el tratamiento alternativo sera, TRIMETROPINSULFA.
121
Gotas gruesas Las gotas gruesas, se teñirán con Giemsa serán examinadas a una magnificación de
1000x para identificar las especies de parásito y determinar el nivel de parasitemia. La densidad parasitaria será calculada contando el número de parásitos asexuados (usando un contador manual) contra 200 leucocitos en la gota gruesa, basándose en que existirían 6,000 a 8,000 glóbulos blancos por µl de sangre. La densidad parasitaria por microlitro se calculará usando la siguiente fórmula:
Densidad parasitaria /µl = número de parásitos contados x 6000 a 8000
número de leucocitos contados Si se han contado >500 parásitos sin haber llegado a los 200 leucocitos, el conteo se
detendrá después de terminar la lectura del último campo y se calculará la parasitemia según la fórmula anterior. Si el conteo de parásitos es menor a 10 parásitos por 200 leucocitos se continuará el conteo hasta llegar a los 500 leucocitos. Se examinará 300 campos antes de considerar que una gota gruesa es negativa. Los gametocitos no serán contados.
Todas las gotas gruesas serán examinadas por dos microscopistas independientes.
La densidad parasitaria será el promedio de los dos conteos. Las gotas gruesas con resultados no concordantes (diferencia en especies o > 50% en densidad parasitaria) serán reexaminadas por un tercer microscopista independiente y la densidad parasitaria será calculada promediando los conteos de los dos microscopistas concordantes.
De no ser posible reexaminar todas las láminas, se tomará una muestra al azar del
10% de las láminas. Esta muestra de las gotas gruesas será examinada por dos microscopistas independientes. Con los resultados de cada una de las lecturas los pacientes serán clasificados según la tabla de resultados clínicos y parasitológicos. Luego, se comparará los resultados de la clasificación obtenidas con la primera lectura de las gotas gruesas con la de la segunda lectura. Si existe una discordancia de más del 10% en las dos clasificaciones, todas las láminas tendrán que ser revisadas.
Terapia antimalárica
Todas las dosis de CQ se administrarán bajo la supervisión del personal de la investigación. Los pacientes serán observados durante 30 minutos después del tratamiento para ver si se presentan reacciones adversas o vómitos. Cualquier paciente que vomite durante este tratamiento será nuevamente tratado con la misma dosis de CQ y se le observará por unos 30 minutos adicionales. Si el paciente vomita nuevamente, será excluido del estudio.
Las tabletas de CQ (150 mg base) serán obtenidos de _______ (nombre del
laboratorio, país) y será administrados por vía oral en las siguientes dosis (Ver Anexo 1 para dosis del medicamento en comprimidos para niños):
25 mg base/kg de peso corporal dividido en dosis diarias durante 3 días: (10 mg/kg
el Día 0; 10 mg/kg el segundo día y 5 mg/kg el tercer día).
122
Tratamiento concomitante Empleando procedimientos clínicos aceptados, el equipo de investigación va a
administrar tratamiento de apoyo a los pacientes, según sea necesario: 1. Se administrará paracetamol para temperaturas > 39.0oC. 2. Se instruirá a padres/tutores sobre el uso y aplicación de esponjas tibias para
niños >6 meses de edad con temperaturas altas.
Procedimientos de seguimiento Se pedirá a los pacientes que regresen los días 1, 2, 3, 7, 14, 21 y 28. En vista de que
solamente se están evaluando a pacientes ambulatorios con malaria no complicada y usando un medicamento con un perfil de seguridad ampliamente conocido como parte del presente protocolo, no hay necesidad de un seguimiento diario. Se estimulará a los pacientes y a sus padres/tutores (en caso de niños) a que regresen a ver al equipo del estudio para posterior evaluación y tratamiento en cualquier momento durante el seguimiento en que el paciente se sienta enfermo.
Evaluación del resultado
La evaluación de eficacia o falta de la misma de los medicamentos que están siendo estudiados se basará en una medición de los siguientes resultados clínicos y parasitológicos:
DEFINICION DE CASO:
Fracaso Terapéutico (FT) Deterioro clínico por malaria por P. vivax que requiere hospitalización en
presencia de parásitos asexuados o
presencia de parásitos asexuados y temperatura axilar > de 37.5 º C en cualquier día entre los días 3 y 28 inclusive
o presencia de parásitos asexuados en cualquier día entre los días 7 y 28 inclusive independientemente de su condición clínica.
Respuesta clínica adecuada (RCA)
Ausencia de parasitemia el Día 7, 14, 21 y 28, sin haber reunido previamente los criterios de FT.
Ya que la cura parasitológica es el objetivo de la terapia antimalárica en Guatemala, todos los pacientes que presenten parasitemia el Día 7 o posteriormente serán tratados con el medicamento alternativo y excluidos de los seguimientos posteriores. Pérdida del seguimiento
Se considera como pérdida, cuando a pesar de esfuerzos razonables del equipo de investigación, un paciente no puede ser encontrado para su seguimiento. Es la imposibilidad para encontrar un paciente en la comunidad, después de que el (ella) haya faltado a uno o más de los controles acordados. También son los pacientes que se ausentan del área de estudio y pierden una o más de las visitas de seguimiento. Se debe diferenciar la perdida del paciente del retiro voluntario del estudio.
123
Retiro del estudio
El retiro del estudio puede ser voluntario, cuando el paciente (el tutor) decide no participar más en el estudio. El retiro involuntario ocurre por ejemplo cuando aparece una enfermedad concomitante que puede interferir con la interpretación de los resultados del estudio. A continuación se presentan los criterios de retiro de pacientes. Violación del protocolo
Violación del protocolo ocurre cuando un paciente es removido del estudio por alguna causa que no permite una adecuada interpretación de la respuesta al tratamiento. Por ejemplo cuando ocurre un error en la dosificación del medicamento, cuando se detecta una infección mixta durante el seguimiento o cuando se reporta el uso de otro antimalárico durante el seguimiento.
Los sujetos que presenten cualquiera de los siguientes criterios deben ser retirados
del estudio (incluye retiro voluntario, involuntario y violación del protocolo): 1. Retiro del consentimiento 2. Falla para completar el tratamiento 3. Vómito persistente durante el tratamiento 4. Efectos adversos severos (Nota: si el paciente tiene una erupción en la piel o
cualquier reacción alérgica más severa, se le eliminará del estudio; no se eliminará a los pacientes con solamente picazón en la piel);
5. Ocurrencia durante el seguimiento de una enfermedad concomitante que interferiría con una clara clasificación de la respuesta
6. Necesidad o recepción de una transfusión sanguínea 7. Reinfección con P. vivax durante el seguimiento 8. Resultado de PCR inclasificable 9. Detección de otra especie de malaria durante el seguimiento 10. Antimaláricos (o antibióticos con actividad antimalárica) administrados por una
tercera parte o auto-medicación. 11. Falla para atender todos los controles acordados 12. Inclusión equivocada del paciente, por fuera de los criterios de inclusión/exclusión 13. Malaria severa en el día 0 14. Mala clasificación de un paciente debido a un error de laboratorio (parasitemia) que
lleve a la administración de tratamiento de rescate.
Se anotará en la ficha clínica la causa de la pérdida, del retiro o de la violación del protocolo. Tratamiento alternativo
No hay una terapia alternativa estandarizada para infecciones P. vivax resistentes a la cloroquina, pero si el paciente cumple con los criterios mencionados de fracaso de la terapia, a el/ella se le administrará, al igual que en los casos de P. falciparum resistente a la cloroquina, un esquema de TRIMETROPINSULFA.
124
Responsabilidades de los investigadores
Investigador(es) Principal(es)
MDMSP Julio César Castro Ramírez, Coordinador Programa Nacional de Enfermedades
Transmitidas por Vectores. MD Adolfo Miranda, Coordinador Sub Programa Nacional de Malaria. Responsables del diseño del estudio, coordinaciones inter e intrasectoriales, análisis de resultados, divulgación de la información.
Co-Investigador(es) por Alta Verapaz:
MD. Moisés Chen, Epidemiologo del Area de Salud de Alta Verapaz: capacitación y supervisión del personal del estudio, análisis de datos, redacción del informe.
MD. Salvador Solares, Director del distrito de Fray Bartolome De Las Casas, Alta Verapaz.monitoreo, supervisión y coordinaciones locales. Apoyo técnico en aspectos clínicos de Malaria.
MD. Julio César Lone Vásquez (Coordinador local del Proyecto) Apoyo al investigador principal, responsable de la operativización de la investigación.
Co-Investigador(es) por Petén:
MD Arely Ramos, Epidemióloga: Diseño del estudio, capacitación y supervisión del personal del estudio, análisis de datos, redacción del informe.
MD Luis Arturo Marroquín Apoyo al investigador principal, responsable de la
operativización de la investigación. MD. Roy Flores, Director Área de Salud: Apoyo técnico en aspectos clínicos de
Malaria.
Consideraciones éticas Riesgos
Existe un cierto riesgo asociado con el presente estudio. El paciente puede experimentar un breve momento de incomodidad física y/o temor durante el procedimiento de pinchazo de dedo y la zona del pinchazo podría infectarse.
125
Una minoría de pacientes puede experimentar efectos colaterales de los medicamentos. Los efectos colaterales más comunes de la CQ comprenden nauseas, dolor de cabeza, visión borrosa y prurito. Raras veces se observa una reacción de hipersensibilidad severa, en menos de 1 persona entre 10,000.
Beneficios Los pacientes que ingresen al presente estudio se beneficiarán de diversas maneras.
Todos los pacientes recibirán todas las dosis de tratamiento bajo supervisión. Además los pacientes serán referidos para ser examinados y tratados de otras enfermedades concurrentes. En cada visita, se informará al paciente o padre/tutor (en caso de niños) sobre el estado de salud del paciente y los procedimientos y/o tratamientos que ocurrirán durante esa visita.
La salud de cada paciente será monitorizada estrechamente durante 28 días. Se animará a los pacientes o a sus padres/tutores (en caso de niños) que regresen/traigan a los niños de vuelta al centro de salud para mayor evaluación y/o tratamiento en cualquier momento del seguimiento en que el paciente parezca enfermo. Si no regresan para sus visitas de control, el personal del estudio los buscará en sus casas.
Asimismo, comprender la eficacia de la CQ va a permitir un mejor tratamiento de
la malaria vivax, y así reducir la mortalidad y morbilidad relacionada con la malaria en la población.
Descripción de los beneficios directos para los niños
La malaria afecta tanto a niños como adultos en Guatemala. Los métodos para monitorizar y evaluar la política nacional de medicamentos antimaláricos publicada por la OMS (3, 5), recomienda enrolar pacientes que sean representativos de la población. Por esta razón, los niños > 6 meses de edad serán enrolados en el estudio. El presente estudio beneficiará directamente y en diversas maneras a los niños que participen en el.
En la mayoría de los establecimientos del Ministerio de Salud en Guatemala, a los
niños que se les prescribe el/los medicamento(s) de primera línea para el tratamiento del P. vivax:
1. se les entrega el medicamento para tomarlo en casa, en lugar de que cada dosis sea administrada bajo supervisión;
2. se les indica que regresen al establecimiento de salud si su enfermedad no mejora o si tienen efectos colaterales, en lugar de que se les haga un seguimiento a sus casas si no regresan al establecimiento de salud; y
3. sólo se les prescribe un medicamento antimalárico alternativo en caso de reacciones adversas si regresan al establecimiento de salud por su cuenta. Esto podría retrasar el tratamiento de estos problemas por varios días, hasta una semana o más.
Los niños que participen en este estudio se beneficiarán directamente porque:
126
1. todas las dosis del tratamiento del/de los medicamento(s) del estudio serán administradas bajo supervisión por personal médico calificado que puede asegurarse que la dosis completa sea ingerida y retenida;
2. los pacientes que no regresen a sus visitas programadas recibirán la visita del personal del estudio que hará el seguimiento a sus casas para evaluar sus respuestas a los medicamentos y los efectos colaterales; y
3. será administrado tratamiento inmediato para las reacciones adversas al medicamento o una terapia antimalárica alternativa con un medicamento de efectividad conocida, tan pronto como se identifique el problema.
Proceso de consentimiento/asentimiento informado
A los sujetos o padres/tutores (en caso de niños) que reúnan los criterios de inclusión se les solicitará su consentimiento informado. La mayoría de edad en Guatemala es 18 años. A los niños de 8 a 17 años inclusive se les solicitará su asentimiento. En el caso de las personas analfabetas, se les pedirá su consentimiento verbal, y dos personas no asociadas con el equipo del estudio, firmarán el formato de consentimiento como testigos. Se explicará los detalles del estudio, los beneficios y los posibles riesgos a los sujetos en su idioma. Toda la información del sujeto será confidencial, en la medida de lo legalmente posible. Los identificadores numéricos únicos serán usados para el ingreso de datos.
Cualquier paciente que decida no participar en el estudio será evaluado por el personal del establecimiento de salud, de manera usual. Si se encuentra que tiene malaria, se le tratará y se le hará el seguimiento de acuerdo con las normas establecidas por el Programa Nacional de Control de la Malaria.
Manejo de datos Se empleará el programa Epi-Info para el manejo y análisis de datos. Todos los archivos serán guardados en un lugar seguro en las Direcciónes de Área de Salud, al cual sólo tendrán acceso el/los Investigador(es)Principal(es)yel/los Co-Investigador(es).
Análisis estadístico
Los datos serán analizados usando dos métodos: 1. el método de tabla de vida - en este análisis serán incluidos todos los
pacientes enrolados en el estudio sobrevivencia (incluyendo los retirados y los que abandonaron el estudio).
2. el método tradicional - en este análisis, no se incluyen a los pacientes retirados del estudio o los que abandonan el estudio.
Se calculará el número y proporción de pacientes que tienen respuestas de FT y RCA
como se definió anteriormente.
Se calculará el número y porcentaje de pacientes que tienen una respuesta Sensible, RI, RII, y RIII (definido en el anexo 3);
127
Diseminación de los Resultados Todos los resultados se entregarán al Ministerio de Salud. El Ministerio de Salud
hará la determinación final sobre la forma en que los resultados se presentarán a las autoridades regionales y locales. Los resultados también serán enviados a una revista científica y presentados en reuniones nacionales e internacionales.
Cuando los participantes terminen el estudio (Día 28) o antes si los pacientes han
experimentado fracaso terapéutico, el personal del estudio les informará verbalmente sobre el resultado de su tratamiento. Al ingreso y a la conclusión del estudio, el personal del estudio va a informar a los participantes a quien contactar en el establecimiento local de salud y en el Ministerio de Salud para obtener los hallazgos del estudio. El Ministerio de Salud determinará los puntos de contacto. Referencias 1. World Health Organization (WHO) (2000) WHO Expert Committee on Malaria: Twentieth
Report, WHO Technical Report Series No. 892. Geneva: WHO. 2. World Health Organization (WHO) (1993) A global strategy for malaria control. Geneva:
WHO. 3. World Health Organization (WHO) (1996). Assessment of therapeutic efficacy of
antimalarial drugs. For uncomplicated falciparum malaria in areas of intense transmission. WHO/MAL/96.1077. Geneva: WHO.
4. Pan American Health Organization / World Health Organization (PAHO/WHO)
(1998). Evaluación de la eficacia terapéutica de los medicamentos para el tratamiento del paludismo por Plasmodium falciparum sin complicaciones en las Américas (OPS/HCP/HCT/113/98). Washington, DC: PAHO/WHO.
5. World Health Organization (WHO) (2002) Monitoring Antimalarial Drug Resístance.
WHO/CDS/CSR/EPH/2002.17. Geneva: WHO. 6. Rieckmann KH, Davis DR, Hutton DC (1989) Plasmodium vivax resistance to
chloroquine? Lancet 2: 1183-4. 7. Baird JK, Basry H, Subianto B, Fryaudff DJ, McElroy PD, Leksana B, Richie TL, Masbar S,
Wignal FS, Hoffman SL (1995) Treatment of chloroquine-resistant Plasmodium vivax with chloroquine and primaquine or halofantrine. Journal of Infectious Disease 171: 1678-1682.
8. Phillips EJ, Keystone JS, Kain KC (1996) Failure of combined chloroquine and high dose
promaquine therapy for Plasmodium vivax malaria acquired in Guyana, South America. Clinical Infectious Diseases 23: 1171-1173.
128
9. Alecrim MC, Alecrim W, Macedo V (1999) Plasmodium vivax resistance to chloroquine (R2) and mefloquine (R3) in Brazilian Amazon Region. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 32: 67-68.
10. Soto J, Toledo P, Gutierrez P, Luzz M, Llinas N, Cedeño N, Dunne M, Berman J (2001)
Plasmodium vivax clinically resistant to chloroquine in Colombia. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 65: 90-93.
11. Patchen LC, Mount DL, Schwartz IK, Churchill FC, (1983) Analysis of filter-paper-
absorbed, finger-stick blood samples for chloroquine and its major metabolite using high-performance liquid chromatography with fluorescence detection. Journal of Chromatography 278: 81-89.
12. Zucker JR, Campbell CC (1993) Malaria, Principles of prevention and treatment. Infectious
Disease Clinics of North America 7: 547-567.
129
Anexo 1: Tabla de dosificación de cloroquina (comprimidos de 150 mg base)
Peso (kg)
Número de tabletas Día 0 Día 1 Día 2
5.0 – 6.9 ½ ¼ ¼
7.0 – 7.9 ½ ½ ¼
8.0 – 9.9 ½ ½ ½
10.0 – 10.9 ¾ ½ ½
11.0 – 12.9 ¾ ¾ ½
13.0 – 13.9 1 ¾ ½
14.0 – 15.9 1 1 ½
16.0 – 16.9 1 1 ¾
17.0 – 18.9 1 1 1
19.0 – 19.9 1¼ 1 1
20.0 – 21.9 1¼ 1¼ 1
22.0 – 22.9 1½ 1½ ¾
23.0 – 24.9 1½ 1½ 1
25.0 – 25.9 1½ 1½ 1¼
26.0 – 28.9 1¾ 1¾ 1
29.0 – 32.9 2 2 1
33.0 – 37.9 2½ 2¼ 1¼
38.0 – 43.9 2¾ 2¾ 1½
44.0 – 48.9 3 3 1½
49.0 – 53.9 3 ½ 3¼ 1¾
54.0 – 58.9 3¾ 3½ 2
59 + 4 4 2
130
Anexo 2: Ficha clínica del paciente Sección A Fecha: ________________________ No. del Paciente:___________ Centro de Salud/Hospital:_________________________________________________________ Nombre del paciente: ____________________________________________________________ (Para niños) Nombre de la madre:__________________________________________________ Nombre del padre:____________________________________________________ Dirección (Referencia):___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ __________________________________________Costo de transporte (ida/vuelta): _________ Edad: ___________ Sexo: _____________ Peso: ___________ (kg) Historia de la enfermedad (Si el paciente es un niño, preguntar al padre/tutor) ¿Ha tenido fiebre en las últimas 48 horas? Sí No Duración: _______días ¿Qué síntomas ha tenido usted o su niño (si es paciente)? 1. ________________________________________ Duración: _______días 2. ________________________________________ Duración: _______días 3. ________________________________________ Duración: _______días ¿Ha tomado (ha dado a su niño) algunos remedios para esta enfermedad? Sí No (Si la respuesta es “SI”) ¿Qué medicamentos? ¿Con qué dosis? ¿Cuándo? (Preguntar específicamente por cloroquina, Fansidar®, u otros medicamentos antimaláricos):
Medicamento Dosis Fecha
131
Evaluación del paciente Temp. axilar (oC): ____________ Frecuencia resp. (30 seg) (niños < 5 años): ______________ ¿Existe evidencia de otros problemas médicos? SÍ No ¿Cuales?_________________________________________________________________ ¿Se necesita medicamento adicional? Sí No ¿Cuál?___________________________________________________________________
Evaluación del laboratorio (Día 0) Especies del parásito: ____________________________________________________________ Densidad (parásitos asexuados): __________________/_________________ Tratamiento (Día 0) Cloroquina: _____________ tabletas = _______________mg Hora de la primera dosis:_____________________ Vomitó el paciente? Sí No (Si es necesario) Hora de segunda dosis: _________ Vomitó el paciente? Sí No Le dio paracetamol: Sí No Hora:____________________ Temperatura axilar después del paracetamol:___________ Hora:___________________
132
Ficha clínica del paciente – Sección B Número del Estudio: _______________ Peso (kg): _________________
Día del seguimiento Día 0
Día 1
Día 2
Día 3
Día ____
Día ____
Día 7 Día ____
Día ____
Día ____
Día ____
Día ____
Fecha (Día/Mes)
CQ (Dosis mg)
¿Después de su última visita, ha tenido fiebre? (S/N)
¿Ha tenido vómitos? (S/N)
¿Ha tenido diarrea? (S/N)
¿Ha tenido picazón de la piel? (S/N)
¿Ha tenido erupción en la piel? (S/N)
¿Se le ha administrado otros medicamentos? (S/N)
(Si la respuesta es sí) Especifique nombre y cantidad
133
Día del seguimiento Día 0
Día 1
Día 2
Día 3
Día ____
Día ____
Día 7 Día ____
Día ____
Día ____
Día ____
Día ____
¿Ha tenido algún otro tratamiento? (ej., transfusión de sangre) (S/N)
Considera el paciente que esta Mejor, Igual, o Peor después de su última visita? (M/I/P)
Especie del parásito (V, F, PNI*)
Densidad de parásitos asexuados
Densidad de gametocitos
Condición del paciente (Seguir, Retirar, Abandono) (S/R/A)
* Parásitos No Identificados Si el paciente esta retirado del seguimiento o abandona el estudio, por favor especifique las razones: __________________________
134
Anexo 3: Definiciones de respuesta parasitológica
Respuesta parasicológica Por muchos años la respuesta parasitológica ha sido la única forma de reportar
resultados de estudios in vivo. Las definiciones usadas están mencionadas a C., por si acaso un investigador quiere reportar sus resultados en esta forma también.
La respuesta parasitológica se basa únicamente en el cambio en la densidad parasitaria
en el paciente como respuesta a una dosis estándar de un medicamento antimalárico. Las gotas gruesas se tomarán los Días 2, 3, 7, 14, 21, y 28, así como cualquier otro día en que el paciente presente fiebre. La respuesta parasitológica se categoriza empleando el siguiente esquema:
RIII
Una densidad parasitaria del Día 2 que es >25% de la densidad parasitaria del Día 0
RII Una gota gruesa positiva del Día 2 con una densidad parasitaria que es < 25% de la densidad del Día 0 y una gota gruesa positiva del Día 7.
RI Temprana
Una gota gruesa negativa del Día 2 con una gota gruesa positiva en cualquier día entre el Día 3 y Día 14
o una gota gruesa negativa en cualquier día entre el Día 2 y el Día 6 inclusive con una gota gruesa positiva en cualquier día entre el Día 7 y el Día 14 inclusive
o una gota gruesa positiva el Día 2 con una densidad de parásitos asexuados < 25% del Día 0, una gota gruesa negativa el Día 7, y una gota gruesa positiva en cualquier día entre el Día 8 y el Día 14 inclusive
RI Tardía
Una gota gruesa negativa el Día 2 o una densidad parasitaria que es <25% de la densidad del Día 0 y gotas gruesas negativas en cada examen de seguimiento entre el Día 7 y el Día 14
Sensible
Una gota gruesa negativa el Día 2 o una densidad parasitaria que es <25% de la densidad del Día 0 y gotas gruesas negativas en cada examen de seguimiento entre el Día 7 y el Día 28.
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Anexo 4: Formularios de consentimiento/asentimiento
Consentimiento informado del adulto: Eficacia de la cloroquina para el tratamiento de la malaria.
El Ministerio de Salud quiere averiguar la efectividad del tratamiento contra la
malaria que está siendo utilizado actualmente en Guatemala. Para hacer eso, estamos realizando un estudio de investigación en el cual daremos tratamiento con cloroquina a un grupo de pacientes con malaria y les haremos un seguimiento por 28 días para comprobar si se han curado o no. Este estudio está siendo dirigido por el Dr. Moisés Chen y Dra. Arely Ramos. Vamos a incluir aproximadamente un mínimo de 73 personas en este estudio.
Si usted acepta participar o acepta que su hijo participe en este estudio, le haremos
algunas preguntas sobre la salud de su persona o sobre la de su hijo, le haremos un examen médico y luego nos gustaría tomar una pequeña muestra de sangre por medio de un pinchazo en el dedo para asegurarnos que usted o su hijo tienen malaria. Un poco de esta sangre se colocará en un papel especial o un tubito para averiguar qué tipo de malaria tiene. A los pacientes que se unan al estudio, se les administrará cloroquina, que es el tratamiento más común para la malaria vivax aquí en Guatemala.
Nos gustaría que usted regrese o traiga a su hijo de vuelta al establecimiento de
salud seis veces más durante las siguientes 4 semanas a fin de realizar el control del tratamiento. Es importante que lo veamos a usted o a su hijo en esos días, así que si usted cree que no podrá venir o no podrá traer a su hijo en esos días, sírvase informarnos. En cinco de estas visitas, le tomaremos una muestra de sangre por medio de un pinchazo en el dedo nuevamente para ver si usted o su hijo todavía tienen malaria en su sangre. Le daremos los resultados del examen. Además el segundo día tomaremos cerca de media cucharadita (2 mililitros) de sangre de la vena de su brazo/del brazo del niño o mano para examinar el nivel de cloroquina en su sangre. Si todavía tiene malaria en una de las gotas gruesas del seguimiento le tomaremos otra pequeña cantidad de sangre (2 mililitros) de una vena del brazo de usted/su niño para ver el nivel de cloroquina en su sangre. Esto va a ayudarnos a averiguar si los medicamentos están funcionando bien o no. Si sabe que usted/su hijo tiene una alergia a la cloroquina u otros medicamento antimalárico por favor, infórmenoslo ahora.
Si usted es una mujer, le haremos una prueba de orina para ver si usted esta
embarazada, porque mujeres embarazadas no pueden entrar en el estudio. Usted puede decidir si se une o si quiere que su hijo se una o no al estudio. Aún si
usted o su niño no desean participar en este estudio, pueden recibir el tratamiento normal en este centro si lo solicitan. La participación en este estudio no le costará absolutamente nada, pero no recibirá ningún pago para participar. Usted también puede retirarse o retirar a su niño del estudio en cualquier momento y por cualquier motivo que crea conveniente. Si usted decide esto, no recibirá ningún tipo de castigo. Aún podrá seguir recibiendo tratamiento según el estándar de atención médica en Guatemala, sin perder ningún beneficio.
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Si usted o su niño no regresan para las visitas de control, si no se mejoran con los
medicamentos del estudio, o si tienen otra enfermedad y los médicos piensan que puede afectar su salud, ellos pueden decidir que es mejor retirarles del estudio. Entonces, recibirán un tratamiento completo para la malaria según las normas del Ministerio de Salud, sin costo adicional para usted o su niño. También, les harán un seguimiento para asegurar que estén curados.
Usted o su niño pueden sentir temor o un leve dolor en el momento de recibir el
pinchazo en el dedo. A veces puede tener una infección en el dedo. A veces, los medicamentos utilizados contra la malaria dan malestares. La cloroquina puede producir malestar estomacal, vómitos, diarreas, picazón y erupciones cutáneas. Generalmente estos malestares son leves y pasan sin necesidad de tratamiento. Si la molestia que usted o su niño puedan presentar empeora, deberá acudir inmediatamente a este establecimiento aunque no sea el día convenido para su chequeo. Siempre habrá un trabajador de salud encargado de brindarle la atención que usted o su niño requiera para aliviar esas molestias.
Nosotros no esperamos que usted o su niño sufran ningún tipo de malestar como
consecuencia de su participación en este estudio. Si usted sufriera de alguna consecuencia negativa, se le brindará la asistencia necesaria en este establecimiento de salud, de acuerdo a los estándares de tratamiento en Guatemala. Puede obtener mayor información conversando con uno de los doctores del estudio, bien sea a lo largo del estudio o en el futuro.
Si decide participar o que su niño participe en el estudio, serán beneficiados, debido
al hecho de que tendrán un seguimiento estrecho a lo largo de 28 días. Si usted o su niño continúan enfermos de malaria luego de haber recibido el primer tratamiento con la cloroquina, recibirán un segundo tratamiento. Estos medicamentos también pueden causar reacciones adversas.. Los otros medicamentos pueden producir nauseas, dolor estomacal y diarrea. También puede tener dolor a la piel o si se expone mucho tiempo al sol, su piel puede ponerse roja. Todos los días habrá alguien en el establecimiento de salud para atenderlo; aún en los días que no le toque su visita de control.
Cualquier información sobre usted o su hijo se mantendrá de manera confidencial y
ni su nombre ni el nombre de su hijo serán empleados en reportes publicados de los resultados del estudio.
¿Tiene alguna pregunta respecto al estudio? Si tiene alguna duda acerca de sus
derechos en este estudio, por favor póngase en contacto con el _______________________________, Presidente del Comité de Ética del _________________________________________________ (nombre de la institución), teléfono __________________________________ bien sea a lo largo del estudio o en el futuro. Si tuviera otras preguntas o dudas respecto al estudio, puede buscar al ______________________________________________________ (nombre del Doctor) en __________________________________________ (nombre del establecimiento de salud).
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Los gastos de viaje, tanto de usted como de su niño, serán cubiertos mientras dure el estudio. Si está de acuerdo en participar o en que su niño participe en este estudio, puede informarnos verbalmente o bien escribir su nombre en el espacio abajo. ____________________________________ ____________ ___________________________ Nombre/firma del paciente (padre/tutor) Fecha Nombre del niño ____________________________________ ________________________________________ Firma del testigo Fecha ____________________________________ ________________________________________ Firma del Testigo (consentimiento verbal) Fecha
Asentimiento del niño: Eficacia de la cloroquina para el tratamiento de la malaria
El Ministerio de Salud quiere averiguar que tan bueno son los diferentes
tratamientos contra la malaria aquí en Guatemala. Para ello estamos realizando este estudio.
Si estás de acuerdo en participar en este estudio, te daremos un tratamiento contra
la malaria con cloroquina. Nos gustaría que regresaras al establecimiento de salud seis veces más durante las 4 próximas semanas para así poder observar los progresos en el tratamiento. En cinco de estas visitas tomaremos una pequeña muestra de sangre de la yema del dedo, para determinar si tienes malaria en tu sangre. El segundo día y cualquier otro día en que observemos que tienes malaria después de hacerte un examen de gota gruesa, tomaremos aproximadamente 2cc. de sangre de la vena de tu brazo o mano para averiguar qué cantidad de medicamento hay en tu sangre.
Puedes sentir algo de temor o un ligero dolor en el momento del pinchazo o puedes
tener una infección. Algunas veces los medicamentos usados contra la malaria dan malestares. La cloroquina puede causar malestar estomacal, vómitos, diarreas, picazón y erupciones en la piel. Generalmente estos malestares son leves y desaparecen solos. Todos los días habrá una persona en el establecimiento de salud dispuesta a ayudarte a curar estas molestias.
¿Tienes alguna pregunta sobre este estudio de eficacia de la cloroquina contra la
malaria?
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Si estás de acuerdo en participar en este estudio, puedes informarnos verbalmente o puedes escribir tu nombre en el espacio abajo. ____________________________________ _________ ________________________ Nombre/firma del niño Edad Fecha ____________________________________ ____________________________________ Firma del testigo Fecha ____________________________________ ____________________________________ Firma del testigo (consentimiento verbal) Fecha
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TITULO : Evaluación de la adherencia al tratamiento de malaria por P vivax con cloroquina 25 mg / K repartida en 3 días y primaquina 0,25 mg/K / día por 14 días en pacientes maláricos del distrito, de Chisec, Alta Verapaz, Guatemala..
FECHA DE REMISION : ____ (Día) ____ (Mes) ____ (Año)
INVESTIGADOR (ES) PRINCIPAL(ES) :
Adolfo Miranda MD__Coordinador__ Sub Programa de Malaria
_____________________________________ (Nombre y título)
_ _ (Institución) Ministerio de Salud
Pública___________________________________________
Teléfono :
__55103066____________________________________________
Fax :
_______________________________________________
e. mail
[email protected]________________________
___________________
Luís Marroquín MD
Coordinador Técnico
Local________________________________________ (Nombre y
Titulo)
_Proyecto Malaria DAS Alta
Verapaz___________________________________________ (
Institución )
Teléfono :
__57778367____________________________________________
Fax : ______________________________________________
e. mail
_arturomarroquí[email protected]______________________________
________________
CO-INVESTIGADOR (ES) : _Moises Chen MD _______________________________________
(Nombre y título)
Epidemiologo DAS Alta
Verapaz_____________________________________________
(Institución)
Teléfono : ______________________________________________
Fax :
_______________________________________________
e. mail
________________________________________________
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________________________________________ (Nombre y Titulo)
____________________________________________ ( Institución )
Teléfono : ______________________________________________
Fax : ______________________________________________
e. mail _______________________________________________
INSTITUCIÓN (ES) EJECUTORA (S) :
_Ministerio de Salud_______________________________________
(Nombre y Titulo)
Dirección de Área de Salud Alta Verapaz, OPS/OMS
Guatemala___________________________________________ (
Institución )
Teléfono : ______________________________________________
FECHA PROGRAMADAS DE INICIO:
_1___ (Dia) febrero____ (Mes) _2007___ (Año)
FECHA PROGRMADA DE FIN : _30___ (Día) _julio___ (Mes) 2007____ (Año)
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TABLA DE CONTENIDO 1. GENERALIDADES
I. TÍTULO
II. RESUMEN
2. INTRODUCCION
III. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN
IV. OBJETIVO
V. ABORDAJE GENERAL
3. METODOLOGIA
I. Diseño del estudio y población II. Equipo de investigación en campo y herramientas III. Procedimientos del estudio
IV. Manejo de datos y análisis
V. Diseminación de los resultados
VI. Consideraciones éticas
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1. GENERALIDADES II. Titulo Estudio de adherencia al tratamiento de malaria por P vivax con cloroquina 25 mg / K repartida en 3 días y primaquina 0,25 mg/K / 14 día por días en pacientes maláricos del distrito de salud de Chisec, Alta Verapaz, Guatemala.
II. Resumen
El siguiente protocolo describe la Primaquina 14 dias para el tratamiento de malaria por P. vivax. El estudio se llevará a cabo con pacientes de los metodología para la evaluación de adherencia al esquema terapéutico de Cloroquina 3 dias mas puestos atendidos por colaboradores voluntarios de malaria del distrito de salud de Chisec……………………… del municipio de …Chisec,Alta Verapaz……………………………………… Los pacientes incluidos en el estudio (aproximadamente 120) serán atendidos por los colaboradores voluntarios de malaria seleccionados, garantizando la disponibilidad del medicamento y adecuada prescripción del tratamiento, siguiendo las recomendaciones oficiales del Ministerio de salud…o mediante el uso de una prescripción escrita u otra conducta mejorada de atención(tratamiento en presencia los días 1 y 4, con medicación propia el resto de días del esquema de 14 días). Después de 14 días de iniciado el tratamiento los pacientes serán localizados en sus lugares de habitación, para seguimiento mediante toma de una gota gruesa, una entrevista estructurada y la verificación del saldo de tabletas. Se establecerá la proporción de pacientes con pobre adherencia y efectividad al tratamiento. 2. INTRODUCCION
I. I. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN
La malaria es una enfermedad común y potencialmente mortal transmitida por los mosquitos, que actualmente afecta de forma endémica a más de 100 países. Cada año, más de 500 millones de personas sufren malaria aguda, lo que se traduce en más de un millón de muertes. Aproximadamente un 90% de esas defunciones se producen en el África sub-sahariana. Los niños menores de 5 años suponen el 82% de todas las defunciones por esa enfermedad, y cada día mueren de malaria casi 3000 niños. La malaria tiene efectos de por vida en el desarrollo cognitivo, la educación y la productividad. La enfermedad causa como media una pérdida del 1,3% del crecimiento económico anual en los países donde se da una transmisión intensa. La evidencia acumulada muestra que la malaria no es consecuencia de la pobreza, sino una causa de pobreza persistente. Existen factores que explican algunas de las desigualdades en malaria entre las que se destacan las condiciones ambientales, variaciones en la cobertura de diagnóstico y tratamiento, debilidades en los sistemas de salud de algunos países y diferencias en la capacidad técnica. En la Región de las AméricasAmérica hay transmisión de paludismo en 9 países de la región que comparten la selva amazónica, y en 8 países de América Central y el Caribe. Los desplazamientos de población asociados a la explotación de minas de oro y bosques han provocado epidemias aisladas. En América son endemicas 3 especies parasitarias P. falciparum,P. vivax y P.malariae,
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Todos los países afectados recurren al rociamiento de acción residual y/o la aplicación de larvicidas en zonas de riesgo focalizadas. Las estrategias de control de 9 países incluyen la distribución de pabellones impregnados de insecticidas. Teniendo en cuenta la resistencia demostrada a la cloroquina, 8 de los 9 países amazónicos han modificado recientemente sus políticas farmacéuticas para tratar el paludismo falciparum con tratamiento combinado. La cloroquina sigue siendo eficaz para el tratamiento y la profilaxis contra el paludismo falciparum en Centroamérica y norte del canal de Panamá, la República Dominicana y Haití, y para el tratamiento del paludismo vivax en la mayor parte de la región.
Un programa de tratamiento integral, que consiste en un tratamiento más eficaz y rociamiento de acción residual en determinadas zonas ha logrado interrumpir la transmisión del paludismo en la mayor parte de México, y los costos se han controlado utilizando racionalmente los insecticidas.
En Guatemala el comportamiento del paludismo es endémico, geográficamente se distribuye en 20 departamentos, únicamente Totonicapán y Sacatepèquez no reportan casos de malaria. En el año 2005 se notificaron 39,571 casos confirmados. El 96% de casos confirmados corresponden a P. vivax, el 3.90% a P. falciparum y 0.10% a asociados. La tasa de incidencia en 2005 es de 494.1 por 100,000 habitantes para el área endémica de Guatemala.
Diagnóstico de Malaria, Guatemala 2001-2005 Código Diagnóstico 2001 2002 2003 2004 2005B50.9 Malaria
confirmada por P. falciparum
1052 1825 1310 794 1017
B51.9 Malaria confirmada por P. vivax
34,772 33696 29817 28,103 38641
B.53.8 Malaria confirmada por infecciones mixtas
381 385 761 58 45
Total de casos 36,205 35,906 31,888 28,955 39,70Fuente: Sub Programa de Malaria * Incompleto
La cloroquina en dosis de 25 mg/kg administrada en 3 días mas primaquina 0,25 mg/k por 14 dias es el tratamiento recomendado para las infecciones por Plasmodium vivax en América. La primaquina se indica
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para la prevención de recidivas a dosis de 0,25 mg / k / dia, durante 14 diás siendo que algunos países han reducido su uso a 7 días con dosis de 0,5 mg / k / día. En el caso de Guatemala, hasta hace algún tiempo se usaba un esquema reducido de 5 días; sin embargo, actualmente ha sido normado el esquema completo de 3 días de cloroquina a 25 mg/kg de peso y de primaquina 0.25 mgs/kg de peso diario por 14 días. Si bien estos esquemas son debidamente recomendados por los Ministerio de Salud, el éxito final del tratamiento depende de factores que tiene que ver con el acceso oportuno a medicamentos de buena calidad y con su uso adecuado por prescriptores y pacientes. Debido a la duración del esquema terapéutico y a la rápida mejoría de síntomas con la cloroquina en los tres primeros días de tratamiento, la falla de adherencia al tratamiento completo constituye un determinante crítico de la presencia de recidivas en las infecciones por P. vivax. Entre las causas mas frecuentes de pobre adherencia en el tratamiento de la malaria se destacan entre otras, el no haber recibido instrucciones, el no entendimiento de las mismas, olvidar tomar el medicamento, la desintegración de las tabletas, su pérdida o la provocación de efectos adversos3. Evaluando la adherencia a antimaláricos en pacientes de Tailandia, Fungladda et al4, identifican los efectos adversos como principal factor determinante y al olvido de tomar la dosis en el segundo lugar. Otros autores han llamado la atención sobre la perdida de las tabletas o su desintegración como importantes determinantes5. En el caso de medicamentos que inducen rápida mejoría clínica, con pocos efectos secundarios como el uso de cloroquina en el tratamiento de la malaria por P. vivax, la desaparición de los síntomas se constituye en una razón frecuente para no terminar el esquema indicado. A nivel de los servicios de salud debe insistirse en dar a los pacientes mejores recomendaciones y en el logro de una mejor interacción paciente - prescriptor. Siendo el olvido una causa importante de no adherencia, deben buscarse estrategias para mejorar la capacidad de recordar, como por ejemplo empaques con instrucciones escritas 4. En el caso particular del tratamiento de la malaria por P. vivax, algunos autores han llamado la atención sobre la utilidad de usar estrategias de mejores empaques para incrementar la adherencia de los pacientes, cuando se compara con la conducta regular de entregar los medicamentos envueltos en papel 5. Por lo tanto una línea de trabajo importante para los programas de malaria es la búsqueda de estrategias y alternativas de prescripción y dispensación e información dirigidas a garantizar una buena adherencia de los pacientes a los medicamentos y esto es particularmente relevante para la prevención de recidivas por P. vivax. Con tal propósito se ha diseñado el presente protocolo para la evaluación de la adherencia. Se trata de una herramienta para orientar la realización de dichas evaluaciones e identificar así las prácticas que puedan ser institucionalizadas en la rutina de los servicios para lograr niveles aceptables de adherencia a los tratamientos de malaria. II. OBJETIVO - Determinar la proporción de falla en adherencia al tratamiento de Cloroquina y primaquina por 14 días
para el tratamiento de malaria por P vivax en pacientes atendidos según las pautas oficiales programa del de malaria o con una estrategia mejorada de prescripcón y
3 Gomes M, et al. Inteventions to improve the use of antimalarials in South-East Asia: an overview. Bulletin of the World Health Organization, 1998, 76 (Suppl. 1): 9 -18 4 Fungladda W, et al. Compliance with artesunate and quinine + tetracycline treatment of uncomplicated falciparum malaria in Thailand. Bulletin of the World Health Organization, 1998, 76 (Suppl. 1): 59-66 5 Qingiun Li, et al. The effect of drug packaging on patients compliance with treatment for Plasmodium vivax malaria in China. Bulletin of the World Health Organization, 1998, 76 (Suppl. 1): 21-27
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dispensación(tratamiento en presencia los días 1 y 4, con medicación propia el resto de días del esquema de 14 días).
- Identificar factores determinantes de pobre adherencia al tratamiento antimalárico III. Abordaje general Se trata de un estudio de corte transversal de tipo exploratorio. El estudio cuantificará la falla en adherencia mediante la toma de una gota gruesa, aplicación de un cuestionario y verificación del saldo de comprimidos en visitas domiciliares a pacientes atendidos en unidades de salud seleccionadas. 3. METODOLOGIA I. Diseño del estudio y población
A. Selección de los lugares de estudio
El estudio se llevará a cabo en puestos de atención por colaboradores voluntarios de malaria y centros périféricos de microscopia seleccionados en coordinación con las autoridades locales de salud bajo los siguientes criterios: • Atención rutinaria de un numero de casos de malaria por P. vivax suficiente para permitir la captación
de la muestra definida para el presente estudio • Poca dispersión de la población atendida, que permita la realización de visitas domiciliarias • Disponibilidad del equipo local de salud de colaborar con el estudio El estudio se llevará a cabo en los puestos de notificación de colaboradores voluntarios de malaria de __Sehíx_____________, _______________, y _Canlech y comunidades aledañas___________________, que en conjunto prestan servicios de salud a una población de aproximadamente ______________ habitantes que habitan _(Numero) ______ localidades. En temporada de alta transmisión de malaria, en los cuatro establecimientos se atienden aproximadamente _Numero____ casos de malaria al mes. B. Duración del estudio El estudio se llevará a cabo durante los meses de _febrero a julio______________ de 2007
C. Criterios para el Ingreso de Pacientes 1. Edad > 6 meses; 2. Deben tener una infección no mixta con P. vivax 3. Intención de permanecer durante los quince días siguientes a la consulta actual en una vivienda
accesible donde sea viable la realización de una visita domiciliar y suministrar información precisa para localizar dicho lugar.
4. Haber recibido tratamiento ambulatorio para malaria en el puesto de colaborador voluntario donde se le descubrio.
5. Debe obtenerse consentimiento informado (en el momento de la visita domiciliar) del paciente o de su padre / tutor (en caso de niños), y la disposición a participar del estudio del niño (de 8 a la mayoría de edad).
6. No evidencia de malaria grave ni signos de peligro 7. No antecedentes de hipersensibilidad a cualquiera de los medicamentos del tratamiento 8. No estar en estado de embarazo
D. Tamaño muestral
Los pacientes serán incluidos hasta completar un número de 120. Una pérdida de 20 % de los pacientes, será esperada, en particular por dificultades de localizar el lugar de habitación y por la no consecución del consentimiento informado. El tamaño de la muestra fue determinado con base en una proporción esperada de no adherencia de 50 %, con un intervalo de confianza de 95% y una precisión de 10%. Con base en el tamaño muestral establecido el estudio busca determinar la proporción de falla de adherencia
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en pacientes atendidos por colaboradores voluntarios seleccionados. El tamaño muestral será determinado para cada comunidad. El Universo de estudio es la demanda de atención por malaria no complicada por P. vivax de cada comunidad durante el tiempo de duración del estudio.
E. Procedimientos antes del ingreso de pacientes al estudio
Se obtendrá el consentimiento del colaborador voluntario de malaria para la realización del estudio, se explicará que se trata de investigación operacional sobre la prestación de servicios de malaria y conocimientos por parte de la población. Se explicará que el contenido de los cuestionarios será confidencial hasta terminada la investigación para evitar la introducción de sesgos y solo hasta concluida la investigación se informará que se trata de un estudio de evaluación de estrategias para mejorar adherencia y la prestación de los servicios. En cada unidad de salud se seguirán los procesos normales para la atención de pacientes febriles a quienes se les realiza gota gruesa por sospecha de malaria i. Entrenamiento a los prescriptores Los trabajadores de salud institucionales o comunitarios responsables por la prescripción y dispensación de los medicamentos serán instruidos para seguir en detalle las recomendaciones del Ministerio de Salud y en la estrategia de prescripción (tratamiento en presencia los días 1 y 4, con medicación propia el resto de días del esquema de 14 días). ii Disponibilidad de antimaláricos Se garantizará la disponibilidad permanente de los antimaláricos en el puesto de atención, para que todos los pacientes incluidos y no incluidos en el estudio reciban gratuitamente los medicamentos completos. iii Instrucción escrita, pre-empaque Previo a la realización del estudio se elaborará una instrucción escrita en material adecuado para el paciente llevar a casa con detalle sobre las dosis y días de toma del medicamento
II. Equipo de investigación en campo y herramientas A. Equipo de campo El estudio será ejecutado en campo por dos asistentes de investigación debidamente entrenados en la ejecución del protocolo. Dicho personal, que realizará la selección de los pacientes a ser incluidos y las visitas domiciliarias no hace parte del staff del establecimiento de salud. Los colaboradores voluntarios de malaria y microscopistas responsables por las actividades de diagnóstico y tratamiento de malaria participarán en el estudio mediante la realización de sus funciones regulares y la prescripción y dispensación del tratamiento según indicado en el item III B. B. Cuestionario de evaluación de adherencia Un cuestionario especialmente diseñado será usado para registrar los hallazgos de la entrevista estructurada sobre adherencia y características de la atención que será realizada mediante visitas domiciliarias el día 14 del tratamiento (Anexo 1). III. Procedimientos del estudio
A. . Registro de pacientes elegibles Los pacientes serán incluidos en el estudio durante la visita al colaborador voluntario y después de la realización de la gota gruesa según la rutina establecida. Los pacientes con malaria por P. vivax que reúnan los demás criterios de inclusión serán preguntados con detalle sobre el lugar de residencia (elaboración de croquis si es necesario). Se explicará al paciente que será visitado en su casa para hacerle seguimiento al tratamiento y para proponerle la participación en un estudio sobre la efectividad del mismo.
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B. Diagnostico y prescripción del tratamiento El paciente seguirá el proceso normal de atención por el colaborador voluntario. Para asegurar una adecuada prescripción los siguientes aspectos serán garantizados durante el estudio:
- Los colaboradores voluntarios responsables por la prescripción y dispensación de los medicamentos seguirán en detalle las recomendaciones del Ministerio de Salud
- En los puestos de atención estarán disponibles impresiones plastificadas con el esquema oficial con detalle sobre las dosis por peso y edad.
- El paciente recibirá una prescripción escrita especialmente pre-elaborada según el grupo de edad. - Durante la visita todos los pacientes serán explícitamente instruidos sobre la necesidad de continuar el
tratamiento a pesar de la mejoría de los síntomas. Dichas recomendación estará incluida en la prescripción escrita
- Otras medidas El colaborador voluntario administrará en presencia las dosis correspondiente al día 1, entregará los medicamentos para los días 2 y 3 (2 dosis de cloroquina y 2 dosis de primaquina) pidiendo al paciente que se presente el día 4. En esta visita administrará en presencia la dosis del día 4. Posteriormente informará al paciente que para curar la fase hepática de la enfermedad deberá continuar tomando primaquina una dosis diaria hasta completar 14 días.de tratamiento, entregando las 10 dosis.. restantes.
C. Selección de los pacientes a ser incluidos en el estudio Con base en los registros de los resultados de las gotas gruesas del centro de microscopia y la información del colaborador voluntario, la persona responsable por la investigación identificará los casos de malaria diagnosticados durante la jornada y completará para estos la ficha de registro, consignando los resultados de la gota gruesa (especie y densidad parasitaria). Posteriormente seleccionará los pacientes con monoinfección por P. vivax y a quienes se les haya prescrito tratamiento ambulatorio y cumplan los demás criterios de inclusión previamente registrados. Dichos pacientes serán incluidos en una programación de visitas domiciliarias para ser entrevistados y examinados en sus casas el día 15 después de iniciado el tratamiento. D. Visita domiciliar Los pacientes serán visitados en sus viviendas al día siguiente de la fecha prevista para terminar el tratamiento. Al llegar a la vivienda del paciente, el miembro del equipo investigador se presentará y explicará que viene para realizar un seguimiento al paciente atendido recientemente por el colaborador voluntario. Durante dicha visita los pacientes ingresarán al estudio y se realizarán los siguientes procedimientos:
i. Consentimiento informado (ver anexo) Durante la visita domiciliar previo la realización de la entrevista sobre adherencia todos los pacientes serán informados sobre las características del estudio y serán preguntados para consentir voluntariamente por escrito sobre su participación o la de los menores a cargo. No se revelará que se trata de una evaluación de adherencia para no afectar la entrevista, pero se explicará que se trata de una evaluación del tratamiento. El consentimiento informado (Anexo) será solicitado verbalmente a todos los pacientes adultos y a los adultos responsables por niños menores de edad (18 años). Aspectos relacionados con la utilización de los hallazgos, su confidencialidad, beneficios serán explicados detalladamente.
ii. Verificación de saldo de medicamentos Se le pedirá al paciente que muestre las tabletas que aún no ha tomado y el empaque en que le fueron entregadas. Esta pregunta debe anteceder cualquier otra pregunta o explicación sobre el interés por evaluar la adherencia y será anterior a cualquier pregunta sobre la forma como tomó los medicamentos. Será formulada de forma que en un comienzo haga pensar al paciente que es esperado que aún tenga medicamento. La información se registrará en el cuestionario ya mencionado. Se solicitará al paciente que presente la prescripción que le fue hecha por el colaborador voluntario. Dicha información se consignará en el cuestionario mencionado
iii. Diligenciamiento de encuesta. Se aplicará un cuestionario estructurado (ver anexo) donde se registrará información sobre: • Adherencia al tratamiento • Determinantes de no adhesión
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iv. Cronograma de procedimientos
Día Gota gruesa
Prescripción Registro de domicilio
Consentimiento- ingreso al estudio
Cuestionario de adherencia
C.V C.V C. V Vivienda Vivienda 0 + *1 + *1 + *2 14 + *2 + *2
*1 = Actividades realizadas por el Colaborador Voluntario (C.V) *2 = Actividades realizadas por el equipo de investigación v. Clasificación de la evaluación de adherencia
- No adherente: por la presencia de saldo de comprimidos - Probablemente no adherente: blister ausente o vacío y entrevista revelando una toma del
medicamento en el tiempo o en cantidad incorrecta - Probablemente adherente: blister ausente o vacío y entrevista revelando una toma del medicamento
en el tiempo y en la cantidad correcta * Se define como tiempo correcto para la cloroquina y la primaquina: toma de los comprimidos en los días correctos
IV. Manejo de datos y análisis A. Recolección, manejo y almacenamiento La información será registrada en los cuestionarios respectivos. Al final de cada día, la herramientas de recolección de datos serán registradas por un supervisor del estudio para asegurar la calidad en el diligenciamiento. Cualquier problema será solucionado con el resto del equipo. Los cuestionarios serán introducidos en una base de datos en Epi Info 6.0 y con la utilización de este software se realizará el análisis de los datos La información será introducida en la base de datos por personal debidamente entrenado. Será realizada doble entrada de datos por dos digitadores diferentes. La información sobre datos personales será removida y reemplazada por identificadores numéricos. Todos los documentos originales serán mantenidos en lugar seguro al cual solo tendrán acceso los miembros del equipo de investigación. B. Análisis Se establecerá el número y porcentaje de pacientes con fallas de adherencia, según la clasificación definida, entre el total de pacientes atendidos. Mediante técnicas de análisis cualitativo se determinarán las razones que explican la pobre adherencia y las limitantes para un apropiado uso de los antimaláricos. C. Sesgos potenciales y limitaciones i. Sesgos de selección Sesgos de selección pueden ser introducidos en el momento de identificación de los pacientes a ser visitados para su inclusión. Pacientes disponibles para ser visitados pueden ser más colaboradores y mas dispuestos a seguir recomendaciones del colaborador voluntario que los pacientes que se rehúsan a recibir visitas del equipo de salud. Selección de pacientes puede ocurrir también en este sentido durante la consecución del consentimiento informado. ii. Sesgos de información Olvido del paciente sobre recomendaciones y número de tabletas tomadas y tiempos de las dosis. Presión social puede llevar a subestimación del problema de la adherencia. Pobre entendimiento del cuestionario. Errores en la formulación de las preguntas durante el cuestionario puede introducir sesgos. Para reducir este tipo de sesgos el cuestionario será primero testado en campo y el recurso humano será
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entrenado con el uso del instrumento. Una evaluación piloto se realizará para evaluar el problema del olvido. iii. Limitaciones En el estudio se estandariza una conducta de prescripción para condiciones adecuadas de atención dentro de lo que es factible por los colaboradores voluntarios, esto permitiría extrapolar los resultados a situaciones donde se aplique tal estrategia de atención, sin embargo debido a que los aspectos sociales y culturales son también en gran medida determinantes de la adherencia, los resultados del estudio no podrán ser inferidos a poblaciones con grandes diferencias en estos aspectos. La presencia del equipo de investigación y la realización del estudio pueden afectar el comportamiento del paciente. El contacto con el paciente para registrar el domicilio previo a la visita domiciliar puede influenciar la adherencia de los pacientes al tratamiento. La determinación de la adherencia mediante una entrevista y el conteo de tabletas son métodos que sirven como una aproximación al problema. Las deficiencias que estos métodos puedan tener en la determinación de la proporción de fallas de adherencia han sido previamente analizadas y reconocidas por los investigadores. D. Control de calidad Los cuestionarios serán revisados diariamente por el supervisor del estudio para asegurar adecuado diligenciamiento y serán también revisados en campo inmediatamente después de su aplicación para identificar deficiencias en la información que puedan ser corregidas en campo.
V. Diseminación de los resultados Los pacientes o los adultos responsables serán informados inmediatamente durante la visita domiciliar sobre el hecho de haber tomado inadecuadamente el tratamiento para malaria por P. vivax. Al término de la entrevista se explicará adecuadamente las implicaciones de no seguir adecuadamente la prescripción indicada. Los principales usuarios de los resultados del estudio son los prestadores de servicios y los gerentes de programas de control de malaria. Los hallazgos por lo tanto serán analizados con el equipo local del centro de salud de Chisec y las autoridades locales y regionales. Los debidos informes serán encaminados al Ministerio de Salud. Los resultados serán también en su debido momento sometidos para publicación en revistas de interés para el Ministerio de Salud y el Fondo Mundial. El Ministerio de Salud tendrá la determinación final de cómo los resultados deberán ser diseminados entre las autoridades de salud y otros actores del sistema.
VI. Consideraciones éticas Durante este estudio se seguirán las conductas de atención de malaria recomendadas por el Ministerio de Salud y además, como parte de la estrategia en evaluación, se mejorarán los procedimientos regulares de prescripción y dispensación de antimaláricos para un mayor efectividad terapéutica. Al término del tratamiento se está introduciendo la realización de un examen de gota gruesa que normalmente no es realizado por el equipo de salud no por no estar indicado sino por dificultates en la atención. La realización de una gota gruesa al término del tratamiento no tiene ningún riesgo para el paciente quien solo puede experimentar un breve momento de incomodidad durante el pinchazo del dedo. La realización de dicho control al término del tratamiento es beneficiosa para el paciente ya que puede detectar situaciones donde la enfermedad no ha sido tratada adecuadamente y permitirá instaurar los correctivos indicados. El día de la atención por el colaborador voluntario todos los pacientes serán preguntados sobre su consentimiento ante la posible realización de una visita a su casa para ver como va el curso del
150
tratamiento. El día de la visita domiciliar el paciente o el adulto responsable será libre de aceptar verbalmente o no la realización de la entrevista y la participación en el estudio. El día 0 el responsable por la investigación alertará inmediatamente al colaborador voluntario si durante la elaboración del interrogatorio inicial para registrar los criterios de inclusión y exclusión llegase a detectar presencia de signos o síntomas que contraindiquen el tratamiento ambulatorio o indiquen algún tipo de abordaje terapéutico o diagnóstico especial. De igual forma, si durante el análisis de las fichas de registro y la revisión de los resultados de las gotas gruesas para la selección de los pacientes a ser visitados, se llegase a detectar pacientes con criterios de manejo hospitalario o remisión, a quienes el colaborador voluntario les haya iniciado manejo ambulatorio, se alertará debidamente a los responsables sobre los errores cometidos. Al término de la visita domiciliar, se les dará a los pacientes que hayan incurrido en fallas en la adherencia, instrucciones claras sobre la finalización completa del tratamiento. Si durante la referida visita se detectaren signos de alarma o de malaria grave, los pacientes serán canalizados hacia la atención requerida.
151
Programa Nacional de Enfermedades Transmitidas por Vectores Subprograma de Malaria
Guatemala, Julio 2006
PRESENTACIÓN
Desde el año 2,000 Guatemala, ha realizado ejercicios de planificación estratégica nacional a fin de abordar el problema de malaria de manera integral y con amplia participación social. El primer plan estratégico de malaria 2000-2005 se fundamento en la iniciativa Hacer Retroceder la Malaria a fin concretizar cambios en el abordaje de la enfermedad para la disminución de las tasas de morbi-mortalidad por malaria.
Sin embargo, la magnitud del problema de malaria en Guatemala, continúa siendo un problema de salud publica, representando el 45% de los casos de la región mesoamericana y afectando a cerca de cuatro millones de habitantes en 19 de los 22
152
departamentos del país, lo que hace necesario continuar con esfuerzos coordinados en el combate a la malaria. Para el Ministerio de Salud Publica y Asistencia social este Plan Estratégico Nacional significa un compromiso social, que busca contribuir al cumplimiento de los Objetivos y Metas de Desarrollo del Milenio; referidas principalmente en el objetivo 6 de “Combatir el VIH/SIDA, el Paludismo y otras enfermedades que son responsables de gran cantidad de muertes y graves perdidas a la economía nacional. Es indudable, que la importancia de atención de la malaria impacta en la esencia del país, en la capacidad de generar nuevas formas de competitividad, gobernabilidad, paz y sostenibilidad de una sociedad más justa y equitativa. Es así que convencido de la esperanza que representa este Plan Estratégico Nacional en la prevención y control de la malaria lo presentamos a ustedes, compenetrados en que es necesario impulsar la modernización del Subprograma de Malaria para impulsar nuevas formas de abordaje, que involucren trabajo intra e interinstitucional, y mayor participación comunitaria que permita crear nuevas formas en la construcción de un modelo de salud que contribuya a la construcción de una sociedad mas justa y mejor desarrollada.
Dr. Julio Castro Coordinador Nacional
Programa Nacional de Enfermedades Trasmitidas por Vectores -PNETV-
PARTICIPANTES Areas de Salud
• Alta Verapaz o Dr. Moisés Chen Epidemiólogo o Sr. Medardo Ortiz Coordinador Enfermedades Trasmitidas por Vectores o Dr. Julio Lone Coordinador Local Proyecto Malaria
• Escuintla o Sr. Rodrigo Flores Coordinador Enfermedades Trasmitidas por Vectores
• Guatemala Metropolitana o Sr. Mario González Coordinador Enfermedades Trasmitidas por Vectores
• Guatemala Noroccidente
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o Sr. César Juarros Coordinador Enfermedades Trasmitidas por Vectores • Guatemala Sur
o Sr. Rubén Morales Coordinador Enfermedades Trasmitidas por Vectores • Huehuetenango
o Dr. Herbert Ralda Epidemiólogo o Sr. Roberto López Coordinador Enfermedades Trasmitidas por Vectores
• Ixcán o Dr. Benjamín Contreras Epidemiólogo o Sr. Oswaldo Pelicó Subcoordinador Enfermedades Trasmitidas por Vectores o Dr. Carlos Quijivix Coordinador Local Proyecto Malaria
• Izabal o Sr. Edgar Ramírez. Coordinador Enfermedades Trasmitidas por Vectores
• San Marcos o Dra. Norma Sandoval Coordinador Municipal de Salud o Sr. Nery Gamboa Coordinador Enfermedades Trasmitidas por Vectores
• Petén Norte o Dr. Edwin Soza Epidemiólogo o Sr. Casildo Avelar Coordinador Enfermedades Trasmitidas por Vectores o Dra. Rosario Mérida Coordinador Local Proyecto Malaria
• Petén Suroccidente o Dra. Arely Ramos Epidemióloga o Sr. Jacobo Rojas Coordinador Enfermedades Trasmitidas por Vectores o Dr. Luis Marroquín Coordinador Local Proyecto Malaria
• Petén Suroriente o Dr. Julio del Pino Epidemiólogo o Sr. Osberto Butz Coordinador Enfermedades Trasmitidas por Vectores o Dr. Rodolfo Pineda Coordinador Local Proyecto Malaria
Departamento de Promoción y Educación en Salud
o Lic. Glauco Díaz Consultor Nacional Laboratorio Nacional de Salud
o Lic. Sergio Meneses Supervisor o Srita. Ana Samayoa Técnico Paramédico
Programa Nacional de Enfermedades Transmitidas por Vectores
o Dr. Julio Castro Coordinador del Programa Nacional de Enfermedades Transmitidas por Vectores
o Dr. Adolfo Miranda Responsable del Subprograma de Malaria o Licda. Zoraida Morales Responsable de la Sección de Entomología Médica del Programa
Vectores o Sr. Edgar Casado Estadígrafo Programa de Enfermedades Transmitidas por Vectores
Proyectos en atención a la Malaria
• Fondo Mundial o Dr. Efraín López Coordinador Nacional Proyecto Malaria o Dr. Rodolfo Zeissig Epidemiólogo Proyecto Malaria o Licda. Marta Ovando Coordinador Administrativa Financiera Proyecto Malaria o Sr. Arturo García Informático Proyecto Malaria o Srita. Carmen Méndez Asistente Administrativa Proyecto Malaria.
• The British Leprosy Relief Association o Dra. Xmucané Morales Directora Nacional
Organizaciones Internacionales
154
• Organización Panamericana de la Salud o Lic. Jaime Juárez Consultor
• Agencia Internacional para el Desarrollo del Gobierno de los Estados Unidos de América
o Dr. Fidel Arévalo Oficial de Programas Facilitador del proceso de elaboración del Plan
o Lic. Michele Marsicovetere Consultor
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INDICE
Contenido Página Introducción ......................................................................................................... 156 Análisis de Situación de Malaria .......................................................................... 157 Visión del Subprograma de Malaria para el 2010 ................................................ 159 Árbol de Problemas ............................................................................................. 160
Causas............................................................................................................. 160 Efectos ............................................................................................................. 161
Árbol de Objetivos ............................................................................................... 162 Medios ............................................................................................................. 162
Matriz de Planificación del Plan Estratégico ........................................................ 164 Matriz de Planificación del Plan Estratégico por Actividades .............................. 166
Objetivo del Plan: Se ha logrado disminución en los casos de malaria ........... 167 Resultado No. 1: Prevención y Control Selectivo y Oportuno. ..................... 167 Resultado No. 2: Fortalecimiento del Sistema de Vigilancia Epidemiológica. ..................................................................................................................... 171 Resultado No. 3: La Sociedad Civil Participando en la Promoción, Prevención y Control de la Malaria. ................................................................................ 176 Resultado No. 4 : Diagnostico y Tratamiento, Accesible y Oportuno. .......... 180 Resultado No. 5 : Gestión Gerencial Fortalecida. ........................................ 186
156
Introducción Con el propósito de contar con lineamientos que permitan orientar a los diferentes actores en la implementación de las medidas de prevención y control de la malaria, El Programa Nacional de Enfermedades Trasmitidas por Vectores, PNETV, a través del Subprograma de malaria ha elaborado el Plan Estratégico Nacional para el periodo 2006-2010. El Plan Estratégico Nacional es producto del esfuerzo multisectorial en el combate a la malaria que pretende:
• Brindar información actualizada sobre la situación de malaria en Guatemala y orientar las acciones que a nivel nacional ejecutan las, Direcciones de Área de Salud, Distritos Municipales de Salud, y el personal del Sub Programas de Malaria.
• Estimular las consultas entre los Coordinadores de Vectores y las autoridades del Programa Nacional de Enfermedades Trasmitidas por Vectores, en la implementación del Plan Estratégico de Malaria, 2006-2010.
• Considerar las potencialidades del trabajo intersectorial en la que participan diferentes instituciones que trabajan en malaria y movilizar la asistencia técnica especializada entre las agencias de cooperación y el trabajo coordinado con los proyectos del Fondo Mundial y otros existentes en el país.
• Crear un espacio para el intercambio de experiencias e información, para la adecuada interacción entre los diferentes actores.
Esperamos que a través del documento Plan Estratégico Nacional sea posible dar cumplimiento a estos objetivos y a la vez favorecer la participación y movilización social en la prevención y control de la malaria.
157
Análisis de Situación de Malaria La magnitud del problema de malaria en Guatemala, continúa siendo un problema de salud pública, representando el 45% de los casos de la región mesoamericana y afectando a cerca de cuatro millones de habitantes que viven en localidades de riesgo pertenecientes a 27 de las 29 Áreas de Salud del país. De acuerdo al Índice Parasitario Anual (IPA), parámetro que sirve para estratificar las áreas de riesgo de transmisión de malaria, el 10.4% de las Áreas de Salud son de alto riesgo, 17.2% de mediano riesgo y el 72.4% de bajo riesgo (Ver Gráfica No. 1). A diciembre del año 2005, se reportan 39,571
casos confirmados de malaria en el país, lo que representa un 37% de incremento con respecto al año 2004. Durante la Tormenta Stan, en las 5 áreas de mayor transmisión (Alta Verapaz, Ixcán, Petén Norte, Petén Suroccidente y Petén Suroriente) se observó un incremento en el número de casos (Ver Gráfica No. 2) y en la precipitación pluvial, sin causar inundaciones, pero sí aumento en el número de los criaderos. La pobreza, el analfabetismo, la precariedad de la vivienda, el deficiente saneamiento básico, así como los determinantes de tipo ambiental, entre ellos la humedad relativa, las amplias superficies de aguas y la proximidad de las viviendas a los criaderos, han contribuido al incremento del número de casos. En la época lluviosa del año 2005, principalmente de agosto a octubre, se intensificó la transmisión de la enfermedad, duplicando el riesgo a enfermar en las áreas con exacerbación epidémica; esto se hizo notorio desde mediados del año (semana 28, con acmé en la semana 41). Los datos para el año 2005 evidencian que las 5 áreas de mayor transmisión contribuyen con el 84% del total de los casos del país, siendo Alta Verapaz, la que
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Áreas de Salud
Casos confirmados de Malaria, 2004 - 2005
2004
2005
Gráfica No. 2
Gráfica No. 1
Índice Parasitario Anual por Área de Salud, 2005
158
mayores casos aporta con el 53% del total. Los casos de P. falciparum, especie potencialmente maligna, se detectaron en el 3% de dichas áreas. El número de muestras hemáticas tomadas durante los años 2004 y 2005, muestran un incremento en la pesquisa en las Áreas de Alta Verapaz, Petén Suroriente e Ixcán (Ver
Gráfica No. 3). Los grupos con mayor riesgo, fueron los niños entre 5 y 9 años de edad. A partir de los siguientes grupos de edad, el riesgo disminuye. En algunas comunidades de mayor endemicidad, las tasas de mayor riesgo se evidenciaron en los grupos de 0 a 1 año y de 1 a 4 años.
Para el año 2005, en Alta Verapaz se registraron 21,222 casos y concentró un 57% de los causados por P. vivax. Así mismo, el IPA y el Índice de Láminas Positivas (ILP) fueron los más elevados del país (IPA: 64 x 1000 y ILP: 39 x 100) (Ver Gráfica No. 4). La proporción de casos de P. falciparum, estuvo de acuerdo a lo esperado, entre 1 y 3%, con excepción de Ixcán, que tuvo un 11% de casos debidos a esa especie. Para la semana 19 del año 2006, la incidencia de malaria en las áreas de mayor endemicidad esta por debajo de lo esperado; sin embargo, en base al comportamiento estacionario, se esperaría un incremento de casos a partir de la semana 28 a la 41, dado el inicio de la época lluviosa. Las principales acciones que se realizan en el control de la malaria son: búsqueda y tratamiento de casos; control vectorial mediante el manejo del medio ambiente, control biológico y químico. Actualmente, se vienen evaluando otras estrategias para fortalecer el diagnóstico temprano (uso de pruebas rápidas) y la protección del contacto entre el hombre y vector (pabellones impregnados). Finalmente, se espera que las acciones a desarrollar a través del Plan Estratégico Nacional, contribuyan a fortalecer la capacidad de respuesta de las Áreas de Salud, los Distritos y la Comunidades y consecuentemente, en la disminución de la morbilidad por malaria.
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Alta Verapaz Petén Suroccidente
Petén Sur oriente Petén Norte Ixcán
Áreas de Salud
Número de muestras hemáticas tomadas
20042005
Gráfica No. 3
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AltaVerapaz
Petén Suroccidente
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PeténNorte
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Área de Salud
IPA Por Área de Salud
2004
2005
Gráfica No. 4
159
Visión del Subprograma de Malaria para el 2010
El Ministerio de Salud Pública ejerce la rectoría en la prevención y el control de la malaria, a fin de disminuir para el año 2010 la transmisión de la enfermedad por P. vivax en un 45% y eliminar la transmisión por P. falciparum en la población de las áreas endémicas de Guatemala. A través del subprograma de malaria se dispone de normas, protocolos y manuales actualizados, socializados y aplicados, con el apoyo de la cooperación internacional, la participación comunitaria y la movilización social. La sostenibilidad se da a través de los equipos básicos de salud, la intersectorialidad y la organización comunitaria para su participación social, mejorando la salud integral.
160
Árbol de Problemas Causas
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Medidas de prevención y control inoportunas incompletas y equivocadas
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Sistema de vigilancia epidemiológica débil
Deficiente participación comunitaria en la prevención y control de la malaria
Aumento de casos de malaria a nivel nacional
Dx. y tratamiento a personas inadecuados
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Inadecuado monitoreo general
Debilidad gerencial en la gestión de recursos
Presiones ejercidas por intereses sectarios
Débil voluntad política
Débil gestión local y nacional sobre necesidades propias
161
Efectos
Aumento de casos de malaria a nivel
nacional
Aumento de complicación en
población susceptible
Brotes epidémicos
Defunciones por malaria
Disminuye fuerza laboral
Ausentismo escolar
Incremento gastos recursos del MSPAS
Aumento de otras morbilidades
Desatención de otros servicios y programas
Se incrementa la mala educación en la
sociedad
Baja productividad
Persiste el riesgo de transmisión
Desbalance en la economía familiar
Pobreza
Inasistencia laboral
162
Árbol de Objetivos Medios
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Prevencion y control selectivo oportuno
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Fortalecimiento del sistema de vigilancia epidemiologica
Participación activa de la comunidad en la prevencion y control de la
Disminución de casos de malaria
Diagnostico y tx accesible y oportuno
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Adecuado monitoreo general
Gestión gerencial fortalecida
Prevalece el derecho social a la salud sobre intereses sectareos
Voluntad política adecuada
Gestión local fortalecida
163
Disminución de casos de malaria a
nivel nacional
Disminución de complicación en
población suceptible
Disminución Brotes epidémicos
Disminución de la mortalidad de
malaria
Aumenta la fuerza laboral
Disminución Ausentismo escolar
Disminuye gastos del MSPAS
Otros programas han sido atendidos
Se dispone de recursos para atender necesidades urgentes
Se mejora la educación en la
sociedad
Mejora la productividad
disminuye el riesgo de transmisión
Mejora la economía familiar
Se reduce la pobreza
Mejora la asistencia laboral
164
Matriz de Planificación del Plan Estratégico
FIN: Contribuir a mejorar la calidad de vida de la población de Guatemala para el desarrollo del país.
PROPOSITO: Se ha logrado disminuir en 45% el número de casos de malaria por P.vivax, con relación al año 2005, y eliminar los casos por P. falciparum a nivel nacional para el año 2010
RESULTADOS R1. Prevención y control
selectivo del vector R2. Fortalecimiento del sistema
de vigilancia epidemiológica R3. La sociedad civil
participando en promoción, prevención, vigilancia y control de la malaria
R4. Diagnóstico temprano y tratamiento oportuno
R5. Gestión gerencial fortalecida
ACTIVIDADES 1.1 Elaborar manuales
operativos
1.2 Capacitar al personal sobre manual y normas
1.3 Incrementar recurso
humano para acciones operativas
1.4 Abastecer de insumos y
equipos adecuados
1.5 Realizar control integral y selectivo del vector incluyendo nuevas medidas.
1.6 Monitorear y supervisar el
control integral
2.1 Evaluar el sistema de información de malaria en el SIGSA y proponer su mejora
2.2 Actualizar el protocolo de
vigilancia epidemiológica de malaria
2.3 Actualizar el sistema de
estratificación de malaria con enfoque de riesgo
2.4 Promover, realizar y
actualizar la sala situacional
2.5 Capacitar en análisis epidemiológico
2.6 Establecer el sistema de
geo referencia
2.7 Realizar Monitoreo sistemático del sistema de vigilancia Epidemiológica
2.8 Sistema de vigilancia de la
resistencia a los insecticidas
2.9 Desarrollar un sistema de vigilancia de la eficacia de los medicamentos antimaláricos
3.1 Identificar los actores claves en la comunidad y las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales que accionan en salud
3.2 Conformar comisiones Inter
sectoriales sobre vigilancia, prevención y control de la malaria
3.3. Implementar Información,
Educación y Comunicación para Cambios de Comportamiento (IEC/CC) antes, durante y después de las acciones
3.4. Supervisar, monitorear y
evaluar el impacto de las acciones implementadas por niveles de atención y comunitario para la toma de decisiones
4.1 Crear unidades de microscopia accesibles a la población integradas a la red de servicios del MSPAS
4.2 Elaborar planes de
contratación y capacitación de RRHH
4.3 Mantener un adecuado
suministro de insumos y medicamentos antimalaricos e insumos de laboratorio de microscopia
4.4 Promover métodos
alternativos de diagnostico rápido para la malaria
4.5 Promover la administración
del tratamiento supervisado, la adherencia al tratamiento, y la vigilancia de la eficacia de los antimaláricos e identificación de reacciones adversas.
4.6 Notificación oportuna de
resultados de laboratorio a todo nivel.
4.7 Integrar niveles de atención
en medidas de prevención.
5.1 Revisar y actualizar la organización funcional del sub programa de malaria.
5.2 Fortalecer el proceso de
planificación en base a las necesidades
5.3 Desarrollar un plan de
educación gerencial para los equipos técnicos de las Áreas de Salud
5.4 Elaborar e implementar un
plan operativo anual (POA) nacional, y asesorar en la elaboración de los POA locales
5.5 Desarrollar e implementar el
plan de monitoreo y evaluación del POA nacional, y participar en el monitoreo de los POA locales
5.6 Promover el desarrollo del
recurso humano
5.7 Promover los avances estratégicos y tecnológicos
5.8 Revisar y actualizar el
“Manual de referencia para la aplicación de las Normas de Atención de Malaria”
5.9 Revisar y actualizar el
165
FIN: Contribuir a mejorar la calidad de vida de la población de Guatemala para el desarrollo del país.
PROPOSITO: Se ha logrado disminuir en 45% el número de casos de malaria por P.vivax, con relación al año 2005, y eliminar los casos por P. falciparum a nivel nacional para el año 2010
RESULTADOS R1. Prevención y control
selectivo del vector R2. Fortalecimiento del sistema
de vigilancia epidemiológica R3. La sociedad civil
participando en promoción, prevención, vigilancia y control de la malaria
R4. Diagnóstico temprano y tratamiento oportuno
R5. Gestión gerencial fortalecida
componente del diagnóstico y tratamiento de malaria en el “Manual de referencia para la aplicación de las Normas de Atención”, por niveles.
INDICADORES VERIFICABLES: PARA 2,010 DISMINUYE EN UN 45% LA CANTIDAD DE CASOS DE MALARIA P. vivax EN RELACION A 2005 Y ELIMINACIÓN DEL P. falciparum
1.1 Para el 2010 se ha tratado 2.1 Para el año 2007, la 3.1 Para el año 2010, las 27 4.1 Para el 2010 se incrementa 5.1 Incremento del presupuesto
166
FIN: Contribuir a mejorar la calidad de vida de la población de Guatemala para el desarrollo del país.
PROPOSITO: Se ha logrado disminuir en 45% el número de casos de malaria por P.vivax, con relación al año 2005, y eliminar los casos por P. falciparum a nivel nacional para el año 2010
RESULTADOS R1. Prevención y control
selectivo del vector R2. Fortalecimiento del sistema
de vigilancia epidemiológica R3. La sociedad civil
participando en promoción, prevención, vigilancia y control de la malaria
R4. Diagnóstico temprano y tratamiento oportuno
R5. Gestión gerencial fortalecida
el 90% de los criaderos productivos en las comunidades de alto riesgo a nivel nacional
información de los formularios del SIGSA es coincidente con el reporte del área respecto a la cantidad de casos confirmados.
2.2 Para el año 2010 el 75% de
los brotes son detectados en forma temprana por el sistema de vigilancia epidemiológica en las 27 áreas de salud endémicas.
áreas de salud cuentan con un plan implementado y funcionando para el abordaje integral de la enfermedad
3.2 Para el año 2010, el 80% de
las comunidades de alto riesgo de malaria de las 27 áreas de salud endémicas participan en actividades de promoción, prevención control y vigilancia de la salud.
en un 60% del diagnóstico y tratamiento oportuno de la malaria en las 27 áreas de salud con respecto a los casos en el 2005.
anual de las Áreas de Salud para vigilancia y control de la malaria en un 5%, hasta llegar a un 25% en el 2010.
5.2 Ejecución presupuestaria en
un 96% de acuerdo al POA y desembolsos recibidos
5.3 Disminución de conflictos
del recurso humano en un 50% al año 2007
FUENTES DE VERIFICACION a. Formularios SIGSA
b. Cuadros de Estratificación
c. Ficha de criaderos
(Formularios ENTOs)
a. Reporte de laboratorio L-1 b. Memoria de labores
epidemiológica de cada área de salud
c. SIGSA 18 y 7 d. Instrumento E8 e. Canal endémico; Índice
Epidémico
a. Actas y conocimientos elaborados
b. Documentos de planes
elaborados
c. Acuerdos y compromisos
d. Informes de acciones por parte de las DAS
a. Formatos E3, E8, SIGSA 18 SIGSA 6M y anexo
b. Memoria anual
a. Presupuesto asignado.
b. Informe de ejecución del presupuesto
c. Memoria de labores
d. Libro de actas
SUPUESTOS a. Los diferentes actores
asumen y respaldan el plan estratégico
a. Apoyo de autoridades en todos los niveles.
a. Todos los actores claves asumen el compromiso de apoyar las acciones de prevención, vigilancia y control de la malaria.
a. Se logran alianzas estratégicas entre proyectos que trabajan malaria.
b. Se fortalece la Comisión
Técnica de Malaria.
a. MSPAS garantiza los recursos e insumos necesarios para el funcionamiento de las unidades de microscopía y Subprograma de Malaria.
Matriz de Planificación del Plan Estratégico por Actividades
167
Objetivo del Plan: Se ha logrado disminución en los casos de malaria Resultado No. 1: Prevención y Control Selectivo del Vector
MATRIZ DE PLANIFICACION POR ACTIVIDADES
Actividades Inicio Fin Responsable Recursos Humanos
Recursos Materiales
Observaciones
1.1 Elaborar manuales operativos Tareas: 1.1.1 Elaborar, validar e implementar el Manual Operativo de Vigilancia y Control de la Fase Inmaduras de los Vectores de Malaria 1.1.2 Elaborar, validar e implementar el Manual de Vigilancia y Control de los Vectores de Malaria. 1.1.3 Monitoreo y evaluación de la operativización de los manuales.
Jul-2006 Jul-2006 Ene-2007 Abr-2007
Dic-2007 Jun-2007 Dic-2007 Dic-2007, 2008, 2009, 2010
Subprograma de malaria Coordinación Programa Vectores. Subprograma de malaria Subprograma de malaria y sección de entomología
Personal de apoyo de entomología y epidemiología. Secretarias. Coordinación Programa Vectores. Subprograma de malaria Epidemiólogo, entomólogo, secretaria
Útiles de oficina Computadora Útiles de oficina Material Bibliográfico e Internet Útiles de oficina
El subprograma de malaria deberá de coordinar con el Centro Nacional de Epidemiología y la sección de entomología, y realizar la revisión bibliográfica para elaborar el manual operativo.
1.2 Capacitar al personal sobre los manuales operativos. Tareas: 1.2.1 Convocatoria 1.2.2 Capacitación dirigida a los equipos técnico de las áreas de salud (entrega de Manuales). 1.2.3 Participar en la capacitación del personal de los
Mar-2007 Mar-2007 Mar-2007 Jun-2007
Dic-2007 Mar-2007 Dic-2007 Dic-2007
Subprograma de Malaria Subprograma de malaria Subprograma de malaria Directores de área y
Personal del ETV del nivel Central, Secretaria Subprograma de malaria Personal del ETV del nivel Central Equipos Técnicos de las Áreas de Salud
Útiles de oficina Computadora Manuales operativos Útiles de oficina, fax, manuales operativos Útiles de oficina, fax, manuales operativos Útiles de oficina, fax, manuales operativos
El personal institucional se capacitara, según niveles, siendo responsable cada área de salud. Plan Operativo, Normas de Atención, y Protocolos.
168
MATRIZ DE PLANIFICACION POR ACTIVIDADES Actividades Inicio Fin Responsable Recursos
Humanos Recursos Materiales
Observaciones
servicios de salud, extensión de cobertura y colaboradores voluntarios.
Coordinadores de vectores.
1.3 Incrementar el recurso humano para acciones operativas. Tareas: 1.3.1 Evaluar la necesidad de recurso humano 1.3.2 Realizar alianzas estratégicas intersectoriales para apoyar las acciones 1.3.3 Selección y contratación de personal
IV Trimestre 2006, 2007, 2008, 2009
IV Trimestre 2006, 2007, 2008, 2009
Director de cada Area de Salud
Equipos Técnicos de las Áreas de Salud
De acuerdo a necesidad
Cada área de salud deberá de gestionar la contratación de personal y establecer alianzas estratégicas, de acuerdo a sus necesidades, extensión territorial e incidencia.
1.4 Abastecer de insumos y equipo adecuado. Tareas: 1.4.1 Inventario de insumos y equipo. 1.4.2 Gestión para la adquisición de insumos y equipo.
Ene-2007 Ene-2007 Ene-2008 Ene-2009 Ene-2010 Ene-2007 Ene-2008 Ene-2009 Ene-2010
Dic-2010 Ene-2007 Ene-2008 Ene-2009 Ene-2010 Feb-2007 Feb-2008 Feb-2009 Feb-2010
Director de Area y Gerente Financiero Coordinador de Vectores y Jefes de sector y/o Coordinador de Distrito de vectores. Director de Area y Gerente Financiero
Personal de los Equipos de Análisis Personal de vectores Personal de los Equipos de Análisis
Insumos y equipo Útiles de oficina Útiles de oficina
Cada área de salud deberá de efectuar un inventario de insumos y equipo, de acuerdo al análisis se procederá a gestionar localmente la adquisición y compra de lo que se requiera.
169
MATRIZ DE PLANIFICACION POR ACTIVIDADES Actividades Inicio Fin Responsable Recursos
Humanos Recursos Materiales
Observaciones
1.4.3 Compra de insumos y equipo. 1.4.4 Distribución local de insumos y equipo. 1.4.5 Implementar un plan de mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos.
Mar-2007 Mar-2008 Mar-2009 Mar-2010 Jun-2007 Jun-2008 Jun-2009 Jun-2010 Mar-2007 Mar-2008 Mar-2009 Mar-2010
Dic-2007 Dic-2008 Dic-2009 Dic-2010 Dic-2007 Dic-2008 Dic-2009 Dic-2010 Feb-2008 Feb-2009 Feb-2010 Dic-2010
Gerente Financiero Equipos de Análisis Personal de Vectores de las DAS
Personal de compras Personal de vectores de áreas y distritos Personal de Vectores de las DAS
Cotizaciones Tarjetas de responsabilidad, adquisiciones De acuerdo a necesidades
1.5 Realizar control integral y selectivo del vector. Tareas: 1.5.1 Elaboración de un plan operativo anual. 1.5.2 Identificación de criaderos productivos 1.5.3 Tratamiento físico de los criaderos de acuerdo a su clasificación. 1.5.4 Tratamiento biológico de los criaderos de acuerdo a su clasificación (uso de Bacillus sphaericus y peces).
Ene-2007 Mar-2006 2007 2008 2009 2010 Ene-2007 Ene-2007 Ene-2007
Dic-2010 Mar-2006 2007 2008 2009 2010 Dic-2010 Dic-2010 Dic-2010
Coordinador de Vectores Coordinador de vectores del área y distritos Jefe de sector Personal de vectores Personal de vectores y comunitarios Personal de vectores
Personal operativo de vectores Personal de vectores Personal de vectores y personal comunitario Personal de vectores y personal comunitario Personal de vectores y personal comunitario
Equipo e insumos Útiles de oficina Equipo, formularios de criaderos, vehículos Equipo, insumos y Herramientas. Equipo, insumos,
Cada área identificara la cantidad de criaderos a tratarse de acuerdo a la clasificación, así como la gestión en la adquisición, compra de insumos, equipo y pabellones impregnados. Se tomara en cuenta la participación comunitaria como una estrategia clave para el control integral del vector.
170
MATRIZ DE PLANIFICACION POR ACTIVIDADES Actividades Inicio Fin Responsable Recursos
Humanos Recursos Materiales
Observaciones
1.5.5 Implementación del uso de los pabellones impregnados de larga duración 1.5.6 Rociamiento en comunidades selectivas.
Mar-2006 Jul-2006
Dic-2007 Feb-2007
Coordinador de vectores Personal de vectores
Personal de vectores y personal comunitario Personal de vectores
Pabellones impregnados, Kits de instalación, vehículos. Equipo, insumos, vehículos.
1.6 Monitorear y supervisar el control integral. Tareas: 1.6.1 Formular y elaborar un plan de monitoreo trimestral. 1.6.2 Elaboración de instrumentos o formularios de monitoreo. 1.6.3 Reproducción y distribución de los formularios. 1.6.4 Análisis de los resultados de monitoreo de control integral y selectivo para la toma de decisiones.
Jul-2006 2007 2008 2009 2010 Ago-2006 Ago-2006 Sep-2006 Ene-Dic 2006 2007 2008 2009 2010
Nov-2006 2007 2008 2009 2010 Ago-2006 Ago-2006 Sep-2006 Ene-Dic 2006 2007 2008 2009 2010
Coordinador de vectores, jefes de sector y Coordinador de distrito de vectores Coordinador de vectores, jefes de sector y Coordinador de distrito de vectores. Coordinador de vectores, jefes de sector y Coordinador de distrito de vectores. Gerencia financiera y Coordinador de vectores Coordinador de vectores
Personal de vectores Personal de vectores Personal de vectores y estadígrafos Personal de gerencia Equipo técnico de Área
Formularios de monitoreo, útiles de oficina, vehículos Útiles de oficina Útiles de oficina Cotizaciones material a imprimirse Formularios de monitoreo planes de acción.
Las unidades de vectores de cada área desarrollara un monitoreo y supervisión mensual o trimestral.
171
Objetivo del Plan: Se ha logrado disminución en los casos de malaria
Resultado No. 2: Fortalecimiento del Sistema de Vigilancia Epidemiológica MATRIZ DE PLANIFICACION POR ACTIVIDADES
Actividades Inicio Fin Responsable Recursos Humanos
Recursos Materiales
Observaciones
2.1 Evaluar el sistema de información de Malaria en el SIGSA.y proponer su mejora Tareas: 2.1.1Actualizacion de formularios en uso. 2.1.2. Validación de los formularios actualizados. 2.1.3. Implementación de los formularios validados, 2.1.4. Incorporación de los formularios al software del SIGSA.
Jul-2006 Jul-2006 Oct-2006 Mar-2007 Nov-2007
Sep-2007 Feb-2007 Mar-2007 Jun-2007 Feb-2008
Coordinación del SIGSA Subprograma de Malaria ECT Proyecto Malaria Sub-programa SIGSA ECT Proyecto Malaria. Epidemiólogos de Área Epidemiólogos de Área. SIGSA
Ing. en sistemas. Analista de sistemas ing., en sistemas, ECT Proyecto Malaria y CNE Personal de vectores. Personal de vectores ECT Proyecto Malaria Ing. en sistemas
Útiles de oficina Computadora CD Formularios SIGSA Formularios de malaria Viáticos Vehículos Combustibles Formularios.
El responsable del subprograma deberá de coordinar con SIGSA SIGSA deberá dirigir la automatización.
2.2. Actualizar el protocolo de vigilancia epidemiológica de Malaria. Tareas: 2.2.1. Coordinar con el Director CNE la programación para la revisión y actualización del protocolo.
Nov-2006 Nov-2006
Jul-2007 Nov-2006
Encargado de las vectoriales de la CNE. Subprograma de Malaria
Epidemiólogos Digitadores Malariólogos Entomólogos Programa Nacional de ETV Secretaria Subprograma de Malaria
Computadoras CD Útiles de oficina Alimentación Hospedaje Viáticos Costo de Salón Útiles de oficina, pasajes, computadora, CDs.
La coordinación con el Centro Nacional de Epidemiología lo deberá realizar el Sub-programa de Malaria
172
MATRIZ DE PLANIFICACION POR ACTIVIDADES Actividades Inicio Fin Responsable Recursos
Humanos Recursos Materiales
Observaciones
2.2.2. Realizar taller a nivel nacional para la revisión y actualización del Protocolo. 2.2.3. Impresión y socialización de los protocolos.
Dic-2006 Jun-2007
Dic-2006 Ago-2007
Subprograma de Malaria, CNE Subprograma de Malaria, CNE
Subprograma de Malaria, CNE Subprograma de Malaria, CNE
Gasto de hotelería. Pasajes Útiles de oficina Computadora CDs Útiles de oficina, pasajes, computadora, CDs.
El CNE deberá convocar.
2.3 Actualizar el sistema de estratificación de malaria con enfoque de riesgo Tareas: 2.3.1. Taller de elaboración del nuevo modelo de estratificación de malaria con enfoque de riesgo. 2.3.2. Validación del nuevo modelo de estratificación en Áreas prioritarias. 2.3.3. Capacitación a los epidemiologos y personal de vectores en el nuevo modelo de estratificación de la malaria. 2.3.4. Implementación del modelo de estratificación a nivel nacional.
Feb-2007 Feb-2007 Mar-2007 Jul-2007 Sep-2007
Feb-2007 Feb-2007 Jun-2007 Sep-2007 Dic-2007
Programa Nacional de ETV. Subprograma de malaria. CNE y Subprograma de malaria. CNE y Subprograma de malaria. CNE y Subprograma de malaria.
Epidemiólogos Malariólogos Coordinadores de Vectores. Epidemiólogos Coordinadores de Vectores. Auxiliar de entomología ECT Proyecto Malaria Universidades Epidemiólogos Coordinadores de Vectores. ECT Proyecto Malaria Epidemiólogos Coordinadores de Vectores. Auxiliar de entomología ECT Proyecto Malaria Epidemiólogos Coordinadores de Vectores. Auxiliar de entomología ECT Proyecto Malaria
Computadora Útiles de escritorio Computadora Útiles de escritorio Gasto de hotelería. Pasajes Útiles de oficina Computadora CDs. Gasto de hotelería. Pasajes Útiles de oficina Computadora CDs. Gasto de hotelería. Pasajes Útiles de oficina Computadora CDs.
Es parte de la Cooperación de OPS al MSPAS. El CNE deberá convocar. El CNE deberá convocar.
2.4 Promover, realizar y actualizar la sala de situación.
Nov-2006
Dic-2010
Programa Nacional de ETV.
Epidemiólogos. Malariólogos
Computadoras Útiles de oficina
173
MATRIZ DE PLANIFICACION POR ACTIVIDADES Actividades Inicio Fin Responsable Recursos
Humanos Recursos Materiales
Observaciones
Tareas: 2.4.1. Revisión de la metodología de sala situacional de Malaria 2.4.2. Taller de la metodología de sala situacional de malaria a las Áreas de salud 2.4.3. Implementación de Sala Situacional de Malaria a nivel central y Áreas de Salud, actualizándola mensualmente. 2.4.4. Elaboración y difusión de boletín epidemiológico trimestral.
Abr-2007 Jun-2007 Ago-2007 Jun-2007
Abr-2007 Jun-2007 Dic-2010 Dic-2010
CNE. Subprograma de malaria y CNE. Subprograma de malaria Epidemiólogos y Estadígrafos Subprograma de malaria
Digitadores. Secretaria. Coordinadores de vectores. Coordinadores de vectores. Subprograma de malaria y CNE. Epidemiólogos. Digitadores. Secretaria. Coordinadores de vectores. Estadígrafos. Epidemiólogos. Digitadores. Secretaria. Coordinadores de vectores. Estadígrafos. Subprograma de malaria. Secretaria.
Gasto de hotelería Pasajes. Computadoras Útiles de oficina Gasto de hotelería Pasajes. Computadoras Útiles de oficina Gasto de hotelería Pasajes. Computadoras Útiles de oficina Computadoras Útiles de oficina
El CNE deberá convocar.
2.5 Capacitar en análisis Epidemiológico. Tareas: 2.5.1. Curso básico de la epidemiología de malaria con enfoque de riesgo (5 temas)
Ene-2008 Ene-2008
Jun-2008 Jun-2008
CNE Programa Nacional de ETV. CNE Programa Nacional de ETV.
Epidemiólogos Epidemiólogos
Computadoras CDS Útiles de oficina 5 Módulos de epidemiología de malaria con enfoque de riesgo. Computadora. Cañonera. Gasto de hotelería
Se coordinará con la OPS
2.6 Establecer el sistema de Jul-2006 Ago-2007 Programa Epidemiólogos GPS, Computadora, Subprograma de malaria
174
MATRIZ DE PLANIFICACION POR ACTIVIDADES Actividades Inicio Fin Responsable Recursos
Humanos Recursos Materiales
Observaciones
georeferencia de malaria. Tareas: 2.6.1 Diseño de sistema de información georeferenciado de malaria 2.6.2 Capacitar en el uso de GPS y SIG. 2.6.3 Hacer georeferenciación de las comunidades endémicas de malaria. 2.6.4. Enlazar el SIG con el SIGSA.
Jul-2006 Nov-2006 Nov-2006 Jun-2007
Sep-2006 Mar-2006 Mar-2006 Dic-2007
nacional de ETV. INCAP/OPS INCAP/OPS INCAP/OPS Epidemiólogos y coordinador de vectores SIGSA INCAP Estadígrafos
Ingenieros Estadígrafos Personal de vectores Epidemiólogos Ingenieros Epidemiólogos Ingenieros Estadígrafos Personal de vectores, UVG, ECT proyecto malaria Epidemiólogos Ingenieros Estadígrafos Personal de vectores, UVG, ECT proyecto malaria Epidemiólogos Ingenieros Estadígrafos Personal de vectores, UVG, ECT proyecto malaria
Software, útiles de oficina, combustible, viáticos. GPS, Computadora, Software, útiles de oficina, combustible, viáticos. GPS, Computadora, Software, útiles de oficina, combustible, viáticos. GPS, Computadora, Software, útiles de oficina, combustible, viáticos. Computadora, Software, útiles de oficina, combustible, viáticos.
responsable de la coordinación del georeferencia con asistencia técnica de la OPS
2.7 Realizar Monitoreo sistemático del sistema de vigilancia Epidemiológica Tareas: 2.7.1 Elaborar formularios de monitoreo.
Jul-2007 Feb-2007
Dic-2010 Feb-2007
Epidemiólogos de Áreas Epidemiólogos y subprograma de malaria
Epidemiólogos del CNE Epidemiólogos de Áreas Coordinadores de Vectores. Epidemiólogos del CNE Epidemiólogos de Áreas Coordinadores de
Útiles de oficina Vehículos Combustibles Computadoras portátiles. Útiles de oficina Combustibles Computadoras portátiles
175
MATRIZ DE PLANIFICACION POR ACTIVIDADES Actividades Inicio Fin Responsable Recursos
Humanos Recursos Materiales
Observaciones
2.7.2. Validación de los formularios de monitoreo. 2.7.3. Socializar los formatos para monitoreo sistemático de vigilancia epidemiológica. 2.7.4. Ejecución permanente de monitoreo sistemático.
Feb-2007 Feb-2007 Abr-2007
Feb-2007 Feb-2007 Dic-2010
Epidemiólogos y subprograma de malaria Epidemiólogos y subprograma de malaria Epidemiólogos y subprograma de malaria
Vectores. Epidemiólogos del CNE Epidemiólogos de Áreas Coordinadores de Vectores. Epidemiólogos del CNE Epidemiólogos de Áreas Coordinadores de Vectores. Epidemiólogos del CNE Epidemiólogos de Áreas Coordinadores de Vectores. ECT proyecto malaria
Útiles de oficina Vehículos Combustibles Computadoras portátiles Útiles de oficina Vehículos Combustibles Computadoras portátiles Útiles de oficina Vehículos Combustibles Computadoras portátiles
2.8 Sistema de vigilancia de la resistencia a los insecticidas
Jul-2006
Ago-2010
Sección de Entomología Médica.
Auxiliares de entomología Personal de vectores
Útiles de oficina Vehículos Combustibles Equipo de campo. Pruebas de susceptibilidad
La UVG proporcionará asistencia técnica.
2.9 Desarrollar un sistema de vigilancia de la eficacia de los medicamentos antimaláricos
Feb-2006 Ago-2010 Subprograma de malaria
Epidemiólogos del CNE, Subprograma de vectores, ECT proyecto malaria
Útiles de oficina Vehículos Combustibles Computadoras portátiles
La OPS proporcionará asistencia técnica
176
Objetivo del Plan: Se ha logrado disminución en los casos de malaria Resultado No. 3: La Sociedad Civil Participando en la Promoción, Prevención y Control de la Malaria
MATRIZ DE PLANIFICACION POR ACTIVIDADES
Actividades Inicio Fin Responsable Recursos Humanos
Recursos Materiales
Observaciones
3.1. Identificar los actores claves en la comunidad y las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales que accionan en salud.. Tareas: 3.1.1. Elaboración de formularios e instructivos para la identificación de actores claves 3.1.2. Visita a las comunidades para la identificación y registro de actores claves . 3.1.3. Inventario de Organizaciones gubernamentales y no gubernamentales que accionan en salud. 3.1.4. Elaboración de bases de datos de actores claves. 3.1.5. Capacitar en IEC a los Equipos Técnicos de Áreas de Salud y Distritos
Sep-2006 Sep-2007 Sep-2006 Oct-2006 Feb-2007 Feb-2007
Dic-2010 Sep-2007 Dic-2010 Dic-2010 Mar-2007 Mar-2007
Coordinadores de PROEDUSA, .Coordinadores de PROEDUSA, Coordinadores de PROEDUSA, Coordinadores de PROEDUSA, Coordinadores de PROEDUSA Coordinadores de PROEDUSA, Coordinadores de PROEDUSA,
Coordinadores de PROEDUSA, Subprograma Malaria y de IEC de las DAS Coordinadores de PROEDUSA, Subprograma Malaria y de IEC de las DAS PROEDUSA central y Sub Programa de Malaria Equipos Técnicos de las Áreas de Salud y de Distritos de Salud Equipos Técnicos de las Áreas de Salud y de Distritos de Salud PROEDUSA central y DAS
Vehículo, viáticos. 1 resma de hojas y 1 cartucho de tinta para impresora Vehículos, viáticos, insumos y útiles de oficina Vehículos, viáticos, insumos y útiles de oficina Computadoras, insumos y útiles de oficina Vehículos, viáticos, insumos y útiles de oficina
Comprometer a la comunidad en la lucha contra la malaria. Visita cada 6 meses Actualización de inventarios cada 6 meses La base de datos debe de actualizarse cada 3 meses en el nivel local Las actividades de capacitación deberán realizarse cada 6 meses posterior a la actualización de la base de datos. Debe de realizarse acompañamiento constante por personal de las Áreas de Salud y Distritos.
177
MATRIZ DE PLANIFICACION POR ACTIVIDADES Actividades Inicio Fin Responsable Recursos
Humanos Recursos Materiales
Observaciones
3.1.6. Capacitar a los actores claves comunitarios en las acciones de prevención y control de la Malaria. 3.1.7. Empoderar a la comunidad para que realice las acciones de prevención y control de la Malaria.
Abr-2007 Abr-2007
Dic-2010 Dic-2010
Coordinadores de PROEDUSA, Coordinadores de PROEDUSA,
PROEDUSA central y DAS Equipos Técnicos de las Áreas de Salud y de Distritos de Salud
Vehículos, viáticos, insumos y útiles de oficina Vehículos, viáticos, insumos y útiles de oficina
3.2. Conformar comisiones intersectoriales sobre vigilancia, prevención y control de la Malaria. Tareas: 3.2.1. Identificación de comisiones intersectoriales existentes en los Municipios Endémicos para Malaria 3.2.2. Presentación de Sala Situacional de Malaria en las comisiones intersectoriales existentes y formulación de acuerdos y compromisos. 3.2.3. Elaboración de Planes Intersectoriales para vigilancia, prevención y control de la Malaria en los Municipios Endémicos.
Oct-2006 Feb.2007 Ene-2007 Feb-2007
Dic-2010 Dic-2010 Dic-2010 Dic-2010
Coordinadores de PROEDUSA, Subprograma Malaria. Coordinadores de PROEDUSA, Local, Epidemiólogos de las DAS. Coordinador de Vectores.
Coordinadores de PROEDUSA, Subprograma Malaria, de IEC y Directores de DAS Coordinadores de PROEDUSA, Subprograma Malaria, equipos Técnicos de las Áreas de Salud y de Distritos de Salud Equipos Técnicos de las Áreas de Salud y de Distritos de Salud Equipos Técnicos de las Áreas de Salud y de Distritos de Salud
Vehículos, viáticos, insumos y útiles de oficina Insumos y útiles de oficina Computadoras, insumos y útiles de oficina
Los planes intersectoriales deberán actualizarse anualmente o en caso de presentarse emergencias que lo amerite.
3.3. Implementar Información, May-2007 Nov-2007 Coordinadores Coordinadores de Cuñas Radiales Afiches, Se debe contratar expertos
178
MATRIZ DE PLANIFICACION POR ACTIVIDADES Actividades Inicio Fin Responsable Recursos
Humanos Recursos Materiales
Observaciones
Educación y Comunicación para Cambios de Comportamiento (IEC/CC) antes, durante y después de las acciones. Tareas: 3.3.1. Investigación Formativa en comunidades piloto 3.3.2. Diseño, validación y elaboración de guías para la producción de material educativo, cuñas radiales, etc., actualizados, basados en las normas de atención vigentes 3.3.3. Socialización, distribución e implementación de guías.
May-2008 May-2009 May-2010 Abr-2007 Jul.-2007 Nov-2007
Nov-2008 Nov-2009 Nov-2010 May-2007 Oct-2007 Feb-2008
de PROEDUSA, Locales. Coordinadores de PROEDUSA, Locales. Coordinadores de PROEDUSA. Coordinadores de PROEDUSA, Subprograma Malaria,
PRODEUSA y Equipos técnicos de la DAS. PROEDUSA local y personal de vectores PROEDUSA central y Sub Programa de Malaria, consultor externo y personal de vectores, . PROEDUSA central Equipos Técnicos de las Áreas de Salud y de Distritos de Salud
Vehiculo, Combustible Materiales de oficina. Vehículos, viáticos, insumos y útiles de oficina Computadoras, insumos y útiles de oficina Vehículos, viáticos, insumos y útiles de oficina
para consultoría externa Contratación de consultor
3.4. Supervisar, Monitorear y Evaluar el impacto de las acciones implementadas por niveles de atención y comunitario para la toma de decisiones. Tareas: 3.4.1. Supervisión, Monitoreo y Evaluación de impacto de las acciones institucionales de promoción, prevención, vigilancia y control de la Malaria. 3.4.2. Supervisión, Monitoreo y Evaluación de impacto de las
Dic-2007 Dic-2007 Jun-2007 Jun-2008
Dic-2010 Dic-2010 Nov.-2007 Nov.-2008
Coordinadores de PROEDUSA, Coordinadores de PROEDUSA, USME
Coordinadores de PROEDUSA, Subprograma Malaria, de IEC y Directores de DAS PROEDUSA central y Equipos Técnicos de las Áreas de Salud y sub- programa. De malaria. Equipos Técnicos de las Áreas de Salud,
Vehículos, viáticos, insumos y útiles de oficina Computadora Vehículos, viáticos, insumos y útiles de
Supervisión, Monitoreo y Evaluación cada 6 meses Supervisión, Monitoreo y Evaluación cada 6 meses
179
MATRIZ DE PLANIFICACION POR ACTIVIDADES Actividades Inicio Fin Responsable Recursos
Humanos Recursos Materiales
Observaciones
acciones comunitarias de promoción, prevención, vigilancia y control de la Malaria.
Jun-2009 Jun-2010
Nov.-2009 Nov.-2010
Distritos de Salud Y SUB-PROGRAMA DE MALARIA.
oficina Computadora
180
Objetivo del Plan: Se ha logrado disminución en los casos de malaria Resultado No. 4: Diagnóstico temprano y tratamiento oportuno
MATRIZ DE PLANIFICACION POR ACTIVIDADES
Actividades Inicio Fin Responsable Recursos Humanos
Recursos Materiales
Observaciones
4.1 Crear unidades de microscopia accesibles a las poblaciones integradas a la red de servicios del MSPAS. Tareas: 4.1.1 Elaborar proyecto de ampliación de unidades de microscopia locales de las áreas de salud. 4.1.2 Presentar proyecto de ampliación de unidades de microscopia al programa nacional de vectores 4.1.3 Gestionar la adquisición de equipo, mobiliario e insumos de laboratorio y vehículos motorizados de 2 y 4 ruedas. 4.1.4 Readecuación de la infraestructura para las unidades de microscopia 4.1.5 Funcionamiento de unidades de microscopia
Dic-2005 Dic-2005 Oct-2006 Dic.-2005 Jul-2006 Julio-2006
Ago-2007 Sep-2006 Nov-2006 Dic-2006 Ago-2007 Ago-2007
Director de Área y ECT proyecto malaria Director de Área y Coordinador de Vectores. Director y Gerente Financiero de Área Equipo administrativo Fondo Global Director de LNS, Unidades de diagnóstico. Supervisores de LNS.
Microscopistas, apoyo de LNS, coordinadores de vectores, y comunidades. Equipo técnico de área Gerente Financiero del área. Equipo técnico de área y coordinador del proyecto malaria. Mano de obra Institucional y participación social e intersectorial Microscopistas, supervisores del
Materiales de construcción en general, microscopios, refrigeradores, reactivos, plantas eléctricas, materiales de oficina. Material de oficina. Material didáctico, equipo de computo, combustible. Material de oficina, cotizaciones, equipo de computo, combustible Materiales de construcción en general. Equipo e insumos de laboratorio, viáticos,
Gestionar con Fondo Global. Se subieron las cotizaciones a Guate-compras. Tramitar a RRHH del
181
MATRIZ DE PLANIFICACION POR ACTIVIDADES Actividades Inicio Fin Responsable Recursos
Humanos Recursos Materiales
Observaciones
locales. proyecto malaria Fondo Global, Químicos Biólogos del LNS, Coordinadores de vectores, y epidemiólogos.
vehiculo, combustible y materiales de oficina,
MSPAS la contratación del personal por Reglón 011 de personal que actualmente esta trabajando con el Fondo Global.
4.2 Elaborar planes de contratación y capacitación de recurso humano Tareas: 4.2.1 Elaboración de perfiles del puesto, convocatoria, selección y contratación 4.2.2 Elaboración de Plan de Capacitación y actualización a todo nivel 4.2.3 Diseño de Instrumentos, Plan y ejecución de monitoreo, supervisión y evaluación.
Mar-2007 Mar-2007 Mar-2007 Mar-2007
Jun-2007 Jun-2007 Jun-2007 Jun-2007
RRHH, Gerente Financiero, Terna de selección. RRHH, Gerente Financiero, Terna de selección. RRHH, Laboratorio Nacional. RRHH, Laboratorio Nacional.
Contratación de personal. Contratación de personal y Microscopistas Laboratorio Nacional, RRHH Laboratorio Nacional, equipo Técnico de Área
Material didáctico, equipo e insumos de cómputo. Material didáctico, equipo e insumos de cómputo. Material didáctico, equipo e insumos de cómputo. Material didáctico, equipo e insumos de cómputo.
Contrataciones permanentes Contrataciones permanentes
4.3 Mantener un adecuado suministro de medicamentos antimaláricos e insumos de laboratorio de microscopia. Tareas: 4.3.1 Reuniones periódicas con comité de fármaco vigilancia de cada área para análisis de los BRES. 4.3.2 Actualizar el plan de
Ene-2007 Ene-2007 Ene-2007
Dic-2010 Dic-2010 Dic-2010
Comité fármaco vigilancia, encargado de compras y bodega, y Gerente Financiero Comité fármaco vigilancia, encargado de compras y bodega, y Gerente Financiero Comité fármaco
Personal de Área Personal de Área Personal de Área
Material didáctico, equipo e insumos de cómputo. Material didáctico, equipo e insumos de computo Material didáctico,
182
MATRIZ DE PLANIFICACION POR ACTIVIDADES Actividades Inicio Fin Responsable Recursos
Humanos Recursos Materiales
Observaciones
monitoreo, supervisión y evaluación de los servicios en abastecimiento 4.3.3 Solicitud de compras de medicamentos e insumos 4.3.4 Ingreso a bodega de medicamentos antimaláricos e insumos y suministro a servicios
Ene-2007 Ene-2007
Dic-2010 Dic-2010
vigilancia, encargado de compras y bodega, y Gerente Financiero Comité fármaco vigilancia, encargado de compras y bodega, y Gerente Financiero Comité fármaco vigilancia, encargado de compras y bodega, y Gerente Financiero.
Personal de Área Personal de Área
equipo e insumos de computo. Material didáctico, equipo e insumos de cómputo. Material didáctico, equipo e insumos de cómputo.
4.4 Promover métodos alternativos de diagnóstico rápido para la malaria. Tareas: 4.4.1 Subprograma de Malaria gestiona métodos de diagnóstico rápido para disposición de las DAS. 4.4.2 Capacitación al personal de la utilización de métodos de pruebas rápidas y su confirmación. 4.4.3 Selección y priorización de
Ene-2007 Ene-2007 Ene-2007 Ene-2007
Dic-2010 Dic-2010 Dic-2010 Dic-2010
Coordinador Subprograma de Malaria, Epidemiólogo y Coordinador de ETV. Coordinador Subprograma de Malaria Coordinador Red Laboratorios de Microscopía Epidemiólogo de
Equipos del Programa Nacional de ETV y local. Equipo de Programa Nacional de ETV Equipo Técnico de las DAS y LNS Equipo Técnico de las
Material de oficina, equipo e insumos de cómputo, e insumos para diagnóstico rápido. Insumos para diagnóstico rápido Insumos para diagnóstico rápido, material de oficina. Equipo e insumos de
Asistencia técnica OPS/OMS
183
MATRIZ DE PLANIFICACION POR ACTIVIDADES Actividades Inicio Fin Responsable Recursos
Humanos Recursos Materiales
Observaciones
localidades para implementación 4.4.4 Monitoreo, evaluación y supervisión de la estrategia de prueba rápida.
Ene-2007
Dic-2010
Área y Coordinador de ETV Epidemiólogo y Responsable del Subprograma Nacional.
DAS Equipo Técnico de las DAS y LNS
cómputo, material de oficina, Equipo de cómputo, vehículos, combustible.
4.5 Promover la administración del tratamiento supervisado, la adherencia al tratamiento, y la vigilancia de la eficacia de los antimaláricos e identificación de reacciones adversas, Tareas: 4.5.1 Supervisar a los colaboradores voluntarios y al personal de salud en el cumplimiento de la norma de tratamiento. 4.5.2 Capacitar a los colaboradores voluntarios y al personal de salud sobre la importancia del cumplimiento del tratamiento. 4.5.3 Capacitar y supervisar a los expendedores de medicamentos antimaláricos sobre la importancia del cumplimiento del tratamiento. 4.5.4 Establecer un sistema de vigilancia de las reacciones adversas a los antimaláricos.
Ene-2007 Ene-2007 Jul-2006 Jul-2006 Jul-2006
Dic-2010 Dic-2010 Dic-2010 Dic-2010 Dic-2010
Coordinador del Subprograma de malaria, epidemiólogos, y coordinadores de ETV. Coordinador de ETV Subprograma de Malaria, Epidemiólogo CNE, Coordinador de ETV. Coordinador de ETV. Subprograma de Malaria, Epidemiólogo CNE, Coordinador de ETV.
Equipo Técnico de DAS Equipo Técnico de DAS PRODEUSA, Investigadores de campo. PRODEUSA Equipo Técnico de DAS
Material de oficina, instrumentos de monitoreo, equipo de cómputo, vehículos, combustible. Material de oficina, instrumentos de monitoreo, equipo de cómputo, vehículos, combustible. Material de oficina, instrumentos de monitoreo, equipo de computo, vehículos, combustible. Material de oficina, instrumentos de monitoreo, equipo de computo, vehículos, combustible. Material de oficina, instrumentos de monitoreo, equipo de computo, vehículos, combustible.
Asistencia técnica de la OPS/OMS
184
MATRIZ DE PLANIFICACION POR ACTIVIDADES Actividades Inicio Fin Responsable Recursos
Humanos Recursos Materiales
Observaciones
4.5.5 Establecer el sistema de vigilancia de la resistencia a los medicamentos antimalaricos.
Jul-2006
Dic-2010
Subprograma de Malaria, Epidemiólogo CNE, Coordinador de ETV.
Equipo Técnico de DAS
Material de oficina, instrumentos de monitoreo, equipo de computo, vehículos, combustible.
4.6 Notificación oportuna de resultados de laboratorio a todo nivel. Tareas: 4.6.1 Recolección, procesamiento, análisis y socialización de resultados. 4.6.2 Monitoreo, supervisión y evaluación de la fluidez de la información.
Jul-2006 Jul-2006 Jul-2006
Dic-2010 Dic-2010 Dic-2010
Laboratorio Nacional de Salud Epidemiólogos DAS Epidemiólogos DAS, personal ETV.
Personal de área y distritos Equipo Técnico de DAS y distrital. Equipo Técnico de DAS y distrital.
Material de oficina, instrumentos de monitoreo, equipo de computo, vehículos, combustible. Material didáctico, de oficina, afiches, instrumentos de monitoreo, equipo de cómputo, vehículos, combustible, y viáticos. Material de oficina, instrumentos de monitoreo, equipo de computo, vehículos, combustible.
4.7 Integrar niveles de atención para el control y prevención de la enfermedad. Tareas: 4.7.1 Consejería a los usuarios de los servicios de salud en medidas de prevención para el control de la malaria. 4.7.2 Realizar diagnóstico y tratamiento en los servicios de salud en los diferentes niveles
Jul-2006 Jun-2006 Jul-2006
Dic-2010 Dic-2010 Dic-2010
Director de área y Jefes de distrito PROEDUSA Microscopista y Laboratorista
Personal de área y distrito Personal de los servicios Microscopista y Laboratorista
Afiches, material didáctico Insumos de laboratorio y útiles de oficina.
Personal de los niveles I, II y III deberían de participar en las acciones de prevención y control de la malaria.
185
MATRIZ DE PLANIFICACION POR ACTIVIDADES Actividades Inicio Fin Responsable Recursos
Humanos Recursos Materiales
Observaciones
(donde hay microscopista o laboratorista). 4.7.3 Recopilación de muestras por personal de extensión de cobertura a nivel comunitario y remitirla al laboratorio o centro de microscopia de malaria más cercano, y apoyar en el proceso educativo a los usuarios para la prevención y control de la malaria.
Jul-2006
Dic-2010
Personal de extensión de cobertura
Personal de extensión de cobertura y comunitario.
Insumos para la obtención de GG, material didáctico, instrumentos.
186
Objetivo del Plan: Se ha logrado disminución en los casos de malaria Resultado No. 5: Gestión Gerencial Fortalecida
MATRIZ DE PLANIFICACION POR ACTIVIDADES
Actividades Inicio Fin Responsable RecursosHumanos
RecursosMateriales
Observaciones
5.1 Revisar y actualizar la organización del subprograma de malaria Tareas: 5.1.1 Revisar el decreto1080 Ley erradicación de la malaria 5.1.2 Elaborar proyecto de ley para control de la malaria 5.1.3 Elaborar nuevo manual de organización y funciones del programa de ETV 5.1.4 Validar el manual de organización y funciones del programa de ETV 5.1.5 Socialización e Implementación del Manual de Organización y Funciones del Programa de ETV
Ago-2006 Ago-2006 Abr-2007 Ago-2006 Abr-2007 Oct-2007
Jun-2008 Mar-2007 Jun-2008 Mar-2007 Sep-2007 Dic-2007
Coordinador Nacional del Programa Vectores Coordinador Nacional del Programa Vectores Coordinador Nacional del Programa de Vectores Coordinador Nacional del Programa de Vectores Coordinador Nacional del Programa de Vectores Coordinador Nacional del Programa de Vectores
Equipo técnico y asesoría jurídica Sindicato Equipo técnico y asesoría jurídica Sindicato Equipo técnico y asesoría jurídica Sindicato Agencias de Cooperación, Sindicato, Coordinadores de vectores de Áreas, Equipo técnico y jurídico del MSPAS Recursos Humanos Personal de Vectores Recursos humanos Directores, gerentes y coordinadores de ETV de las áreas
Útiles y equipo de oficina Útiles y equipo de oficina
Útiles y equipo de oficina
Útiles y equipo de oficina
Propuesta de ley presentada y aprobada en el congreso Se va a socializar mediante talleres regionales
5.2 Fortalecer el proceso de planificación en base a las necesidades
187
MATRIZ DE PLANIFICACION POR ACTIVIDADESActividades Inicio Fin Responsable Recursos
Humanos RecursosMateriales
Observaciones
Tareas:5.2.1 Revisar y ajustar el formato del POA teniendo en cuenta los planes operativos de las DAS 5.2.2 Capacitación sobre el tema de planificación en base a necesidades y ciclos de vida. 5.2.3 Elaborar el POA 2008 en base a necesidades reales y ciclos de vida.
Feb-2007 Mar-2007 Abr-2007
Mar-2007 Abr-2007 Abr-2007
Planificación estratégica, Programa de ETV, las DAS Unidad de Planificación estratégica DAS, Unidad de planificación estratégica
Equipos técnicos: Planificación estratégica, DAS Programa de Vectores. Recursos Humanos, Equipo Financiero del Nivel Central Director, Gerente, Epidemiólogos de las áreas, Coordinadores de Distritos y Coordinadores ETV
Útiles, equipo de oficina, formatos. Útiles y equipo de oficina, formatos, transporte y viáticos, alimentación Útiles, equipo de oficina, formatos.
Que el nuevo formato este finalizado antes de la elaboración del POA 2008 Debe ser previa a la elaboración del POA 2008 POA que sea revisado por el Programa de Vectores
5.3 Elaborar y ejecutar un plan de desarrollo gerencial para los Directores de área de salud, Distritos y gerentes financieros Tareas: 5.3.1 Identificación de necesidades de capacitación gerencial 5.3.2 Elaborar plan de capacitación 5.3.3 Ejecutar el plan
Feb-2007 Mar-2007 Jul-2007
Feb-2007 Jun-2007 Dic-2007
Programa de Vectores, Gerencia financiera, Departamento de Capacitación MSPAS Recursos humanos, Sindicato Recursos humanos, Programa de Vectores y sindicato de
Equipo de capacitación
Equipo de capacitación Equipo de capacitación
Útiles y equipo de oficina Útiles y equipo de oficina Útiles y equipo de oficina, transporte y viáticos, alimentación
Realizar encuesta de necesidades
Se gestionará financiamiento para la ejecución del plan de capacitación
188
MATRIZ DE PLANIFICACION POR ACTIVIDADESActividades Inicio Fin Responsable Recursos
Humanos RecursosMateriales
Observaciones
malaria.
5.4 Ejecutar el Plan Operativo Anual eficientemente Tareas: 5.4.1 Monitoreo supervisión y evaluación de la ejecución del POA
Ene-2007
Dic-2008
Equipo Técnico de las DAS, USME, UDAS
Equipos técnicos
Útiles y equipo de oficina, transporte y viáticos,
Se deberá hacer el monitoreo permanente
5.5 Desarrollar el plan de monitoreo y evaluación de la gestión gerencial Tareas: 5.5.1 Formar un equipo de monitoreo y evaluación de la gestión gerencial (Comité Técnico Nacional) 5.5.2 Elaborar plan de monitoreo y evaluación de la gestión gerencial 5.5.3 Ejecutar el plan
Ene-2007 Oct-2006 Ene-2007 Abr-2007
Dic-2008 Dic-2006 Mar-2007 Dic-2007
Equipo Técnico de las DAS, USME, UDAS Recursos humanos, SIAS, Unidad Financiera, MSPAS Recursos humanos, SIAS, Unidad Financiera, MSPAS
Recursos humanos, SIAS, Unidad Financiera, MSPAS
Equipos técnicos Personal capacitado Personal capacitado
Personal capacitado
Útiles y equipo de oficina, transporte y viáticos, Útiles y equipo de oficina, transporte y viáticos, combustible Útiles y equipo de oficina Útiles y equipo de oficina, transporte y viáticos, combustible
Se deberá hacer el monitoreo permanente
5.6 Promover el desarrollo del recurso humano Tareas: 5.6.1 Elaboración de perfiles del personal de vectores
Ago-2006
Dic-2007
Sindicato, Coordinador de Vectores,
Representantes de los responsables
Útiles y equipo de oficina
189
MATRIZ DE PLANIFICACION POR ACTIVIDADESActividades Inicio Fin Responsable Recursos
Humanos RecursosMateriales
Observaciones
5.6.2 Creación y reconocimiento de la carrera administrativa de vectores
Ago-2006
Dic-2007
ONSEC y Recursos Humanos Sindicato, Coordinador de Vectores, ONSEC y Recursos Humanos
Representantes de los responsables
Útiles y equipo de oficina
5.7Promover las alianzas estratégicas Tareas: 5.7.1 Identificar los actores principales a nivel local y nacional 5.7.2 Integración de grupo de trabajo
Ago-2006 Sep-2006
Ago-2006 Oct-2006
Programa de Vectores Coordinador de Vectores, y aliados estratégicos
Sub coordinadores de los subprogramas de Vectores Representantes de los responsables
Útiles y equipo de oficina Útiles y equipo de oficina
Se establecerán acuerdos y compromisos con aliados estratégicos
190
Publicaciónes nacionales
191
Situación actual de la Desnutrición Proteico Calorica, en la población de Guatemala mayo 2005,
Adolfo Miranda 1V corte FETP
192
No. 1 comprendido de Enero a Diciembre 2005.
Boletín Epidemiológico
SITUACION ACTUAL DPC EN LA POBLACION DE GUATEMALA.
El estado nutricional, depende de los recursos que se produzcan en las poblaciones, y depende de la interacción entre la disponibilidad del alimento y la cultura que tengan los habitantes, que determine que alimentos deberán consumirse para aportar vitaminas y calorías que contribuyan al desarrollo físico-mental de cada niño, de esta manera la nutrición esta sometida a dos factores fundamentales que son,
1- la disponibilidad del alimento que se produce en la población.
2- elección del tipo de alimento a consumirse.
En Guatemala, la desnutrición es un problema serio, de índole social, que esta bien definida
los departamentos donde la desnutrición, es de índole crónica, tomando en cuenta, que en la mayoría de niños, desnutridos en Guatemala una emergencia alimentaria no es una situación aguda, sino que es un proceso, que se desarrolla, a lo largo del tiempo. Y que deberá ser objeto de una vigilancia epidemiológica, Evaluación y análisis para evitar consecuencias fatales como lo ocurrido en camotan Chiquimula. ANALISIS DE LOS DATOS. Durante el primer semestre, del año 2005, se observa que la tasa de incidencia, de desnutrición acumulada, de enero-junio es de 48536 casos distribuidos en toda la republica, que representa el 2.38% de la población total menor de 5 años, al analizar las tasas de incidencia por departamento Chimaltenango presenta una tasa menor de 2.14% y las tasas de incidencia mas altas la registran Jutiapa con 834.86% y Escuintla con 682.91% por 10000 habitantes en consecuencia estos dos departamentos presentan el mayor riesgo que en el transcurso del tiempo presenten casos graves de desnutrición como la vivida en camotan.
Los datos e información que se publican en este boletín se basan en la información enviada por las áreas de salud en los SIGSAS18,y7,e de campo de Epidemiología, quedando sujeto a cambios, sugerencias o aclaraciones Esta publicación es del Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social bajo la responsabilidad de la Sección de Epidemiología nivel central.
Dr. Adolfo Miranda Epidemiólogo
Unidad de análisis Epidemiológico Nivel central
193
En cuanto al sexo. La razón de masculinidad es de 0.87 y De feminidad es de 1.15 patrones que reflejan la costumbre de los pueblos de alimentar mejor al hombre que a la mujer. MORTALIDAD En cuanto a la tasa de mortalidad, la tasa bruta, en comparación a la tasa ajustada, no es significativa, y que los índices de confianza, reflejan la verdadera tasa de mortalidad que oscila entre los rangos, 0.44-0.074 esto asumiendo que los niños que fallecen fueran casos de desnutrición tipo, marasmo, wahashirko, pero nuestro sistema de Información no las recogen como tales. Es posible que estos niños fallecieran por otras causas asociadas. En cuanto a los años de de vida potencial perdidos observamos 2AVPP X 1000 personas < de 65 años lo que refleja que la muerte prematura no esta a expensas de la desnutrición se deba a otras causas asociadas.
INCIDENCIA; en cuanto al grado de severidad, Medido por la tabla de Nabarro, pacientes atendidos del periodo 2004-2005, se observa que los departamentos del nor-oriente, presentan las tasas mas altas pero en los primeros seis meses, la incidencia cambia al sur del país, reportando el departamento de Escuintla, la incidencia medida por tabla de Nabarro, DPC rojo, kwashiorkor, mas altas del país, oscilando dentro de los rangos, 21-31 ver mapa.
Situación que confirma que el mismo departamento, de Escuintla, presenta las tasas, de incidencia, mas altas de desnutrición a nivel de país, estos indicadores, muestran la necesidad de intensificar las acciones descritas, en el Manual de REFERENCIAS PARA LA APLICACIÓN DE LAS Normas de Atención en el primer nivel, de los servicios de salud se observan que existen áreas silenciosas que no están monitoreando el desarrollo y el crecimiento de los niños pre-escolares. CONCLUSIONES: la tendencia por grado de severidad (rojo ) EN EL AREA DE Escuintla es a incrementarse, En cuanto a la mortalidad no refleja si la desnutrición es la causa básica o asociada. RECOMENDACIONES. Elaborar un sistema de vigilancias epidemiológica para monitorear la desnutrición a nivel nacional. Elaborar indicadores de vigilancia, y elaborar sala situacional.
Tasa de mortalidad ajustada Tasa Bruta 0.53 Tasa Ajustada 0.59 IC. 0.44- 0.74
194
C A LID A D D E A G U A P A R A C A LID A D D E A G U A P A R A C O N SUM O H UM A NOC O N SUM O H UM A NO
D epartam ento de D epartam ento de C him altenangoC him altenango
A dolfo M iran da E pidem iólogo
Área de S alu d de C him alten ango
IntroducciIntroduccióónnNaturaleza del problema, Chimaltenango Naturaleza del problema, Chimaltenango es un departamento con prevalees un departamento con prevalenncciia de a de EDA EDA de de 4,119 X 100,000 comparacomparada eda ennrelacirelacióónn a a papaíís que es de s que es de 3,470.6 por 100,000 ..Estas EDA tiene relaciEstas EDA tiene relacióón con la calidad n con la calidad de agua del departamento.de agua del departamento.Se decide hacer un estudio de calidad de Se decide hacer un estudio de calidad de aguaagua
195
ObjetivosEstudiar la calidad de agua del Estudiar la calidad de agua del departamento de departamento de ChimalteChimaltennaanngogo
Material y Métodos
Estudio descriptivo transversalEstudio descriptivo transversalEncuestas sobre cloraciEncuestas sobre cloracióón de agua por n de agua por municipios municipios Muestro de AguasMuestro de AguasAnAnáálisis Bacteriollisis Bacteriolóógicogico
196
Resultados de encuesta de Cloración de Agua por
municipios 672
628
291337
0
100
200
300
400
500
600
700
800
Sistemas de Agua
94%
6%
ControladoNo Controlado
197
Distribución de calidad de agua
46%
54%AptosNo Aptos
N o. D e M u nici p ios C o n tam i n ado s C lor ado s C lor ac ió n c o n
e qu ipo C lor ac ión
M a nu al
E q ui p os s in
fu nc io n ar 1 6 2 0 1 7 6 3 5
A G U A C O N T A M IN A D A
A G U A C L O R A D A
C O N E Q U IP O D E C L O R A C I O N E N F U N C IO N A M I E N T O
R E A L IZ A N C L O R A C I O N M A N U A L Y E N F O R M A E S P O R A D I C A
E Q U I P O D E C L O R A C I O N S IN F U N C IO N A M I E N T O
R efe ren c ia s :
N
A P T A N A T U R A L M E N T E
198
Cabeceras de Cuencas Deforestadas
Deforestación y Pérdida de Biodiversidad
199
DiscusiónLa tasa de incidencia de Diarreas a nivel
Nacional es de 3,470.6 por 100,000 habitantes. La tasa para diarreas en el Areade Chimaltenango es de 4,119 X 100,000 habitantes.
Durante el año 2,000 Chimaltenango aporta 10,627 casos que hacen el 2.26% a nivel Nacional por lo que viendo la incidencia se hace el estudio de la calidad de agua como un factor de enfermedades diarreicas.
200
ConclusionesLas enfermedades diarreicas en Las enfermedades diarreicas en Chimaltenango tienen una incidencia muy Chimaltenango tienen una incidencia muy alta 3,470.6 X 100,000 habitantes teniendo alta 3,470.6 X 100,000 habitantes teniendo como factor de riesgo, el Agua. como factor de riesgo, el Agua. La infraestructura es deficiente La infraestructura es deficiente Tratamiento inadecuado.Tratamiento inadecuado.La deforestaciLa deforestacióón incide en los caudales de n incide en los caudales de agua. agua.
RecomendacionesRecomendaciones
Mejorar la infraestructura de sistemas de Mejorar la infraestructura de sistemas de agua. agua. Tratamiento adecuado del agua.Tratamiento adecuado del agua.Vigilancia y control bacteriolVigilancia y control bacteriolóógica del gica del agua. agua.
201
Presentacion de conferencias cientificas nacionales
202
Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria
Epidemiología
Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria
•Proceso que tiene por objeto proporcionar información optima, necesaria, y oportuna para la ejecución y evaluación de acciones dirigidas a prevenir y controlar enfermedades”. Depto. Epidemiología.
•Es la observación activa y permanente de la distribución y tendencias de la incidencia mediante la recolección sistemática, la consolidación y evaluación de informes, de morbilidad y mortalidad, así como otros datos relevantes”. Alexander Lagmuir.
•Es la continua observación o estado permanente de alerta que se mantiene sobre la ocurrencia y distribución de las enfermedades y de los eventos o condiciones que aumentan el riesgo de su transmisión y difusión.
203
Sistema de Vigilancia Epidemiológica
Conjunto de actividades que permiten reunir información indispensable para conocer de manera oportuna la historia natural de las enfermedades y detectar o proveer cambios en los factores de morbilidad y mortalidad que deben conducirnos a la toma de decisiones y acciones efectivas de prevención y control. Las acciones de Vigilancia se apoyan en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica.
PROPÓSITOS
• Contribuir a mejorar el nivel de Salud de la población
• Definir prioridades de salud.• Evaluar programas• Conducir investigaciones• Racionalizar recursos para la disminución de
costos• Socializar cada uno de los eventos
hospitalarios y su interacción con los otros niveles de atención
204
Departamentos de Vigilancia Epidemiológica
Ente asesor de la Dirección, responsable de diseñar, implementar y monitorear el sistema local de vigilancia epidemiológica hospitalaria.
Funciones en la Vigilancia Epidemiológica
-Observar el comportamiento de las enfermedades y eventos objeto de vigilancia.
-Recolección sistemática de la información
-Notificación de las enfermedades objeto de vigilancia (Que, a quien, como y cuando)
-Consolidar y analizar la información
-Coordinación, implementación y evaluación de las acciones de prevención y control
-Difusión de la información
-Investigación epidemiológica de casos y brotes.
205
-Registros de mortalidad
-Registros de morbilidad
-Registros de laboratorio Registro de medicamentos y productos biológicos
-Registros hospitalarios (indicadores, promedio días estancia, rendimiento, día cama, índice de infección) entre otros
ELEMENTOS NECESARIOS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA HOSPITALARIA
Puntos de Apoyo dentro de la Vigilancia Epidemiológica
-Jefe del Departamento de Infectología
-Enfermera epidemiología
-Jefe de Cirugía, Medicina, Gineco-obstetricia, Pediatría, Laboratorio
-Representante de la Dirección, Enfermería, Administración, Ingeniería y Mantenimiento, Alimentación, Cuidados Intensivos, Lavandería, Intendencia
206
Aplicaciòn de la Epidemiologìa en los Hospitales
• Indicadores de salud• Grupos de riesgo• Problemas prioritarios• Abastecimiento de Insumos• Reducción de costos• Estados de Alerta permanente y por periodos• Coordinar con los tres niveles de atención• Socialización de los eventos• Mejorar la calidad de servicio y estado
laboral
Por medio de:
• Planificaciòn• Elaboraciòn de estrategias • Identificaciòn de perfiles epidemiológicos• Caracterizaciòn de situaciones de salud en
tiempo, lugar y persona• Auditorías en general• Coordinación de trabajo integrado• Colaboración de diferentes sectores
207
Tipos de Vigilancia Epidemiològica
• ACTIVA • PASIVA
• SELECTIVA • ESPECIALIZADA
Algunos Eventos a Vigilar en el Hospital
• Enfermedades de notificación obligatoria e inmediata• Infecciones nosocomiales.• Morbilidad y mortalidad hospitalaria.• Brotes.• Salud laboral. (bioseguridad y accidentes laborales)• Mortalidad materno-neonatal.• Calidad del agua• Banco de sangre.• Calidad de laboratorio clínico• Desechos hospitalarios.(Desechos peligrosos)• Enfermedades Crónicas• Laboratorio Micro Biológico y Patología• Manejo y dilución de cloro y desinfectantes• Plagas Intrahospitalarias y uso de Plaguicidas
208
Enfermedades de NotificaciònObligatoria
• Enfermedades Transmitidas por Alimentos y Agua
• Enfermedades Transmitidas por Vectores
• Enfermedades Inmunoprevenibles• Enfermedades Zoonòticas• Enfermedades de Transmisiòn Sexual• Enfermedades Respiratorias
• Intoxicaciòn por Plaguicidas• Meningitis Meningocòccica• Brotes Epidèmicos
Enfermedades de NotificaciònObligatoria
209
Fichas Epidemiológicas de Notificación
• Utilizar para la Notifiaciòn la Definiciònde caso de cada Enfermedad, llenando los criterios correspondientes dentro del Protocolo de Vigilancia
• Describir los Datos Generales poniendo ènfasis en el nombre completo, edad y procedencia
• Colocar los signos y sìntomas que apoyen la definiciòn de caso
Fichas Epidemiológicas de Notificación
• Colocar los factores de riesgo que se solicitan dependiendo de la Enfermedad
• Describir antecedentes o nexos epidemiològicos
• En algunas de las fichas epidemiologicasse solicitan datos de laboratorio que apoyan el criterio clìnico y la prueba a solicitar
• Otros datos epidemiologicosimportantes segùn sea el caso.
210
• Los Epidemiólogos no solo estudian la muerte, la enfermedad y la discapacidad sino que tambiense ocupan de los estados sanitarios mas positivos y de los medios para mejorar la salud
Gracias
211
PROYECTO DE REGIONALIZACION EPIDEMIOLÓGICA ANTECEDENTES: El Área de Salud carece de Vigilancia Epidemiológica Analítica, que impide tomar decisiones y evaluar los procesos de impacto en las comunidades, quedando el análisis en Epidemiología Descriptiva, que no se evidencia los cambios de salud ni se observa el costo o beneficio de los programado y realizado en cada Programa de Salud. Actualmente hay cuatro epidemiólogos en el Área, pero no ejercen sus funciones como tal porque están ligados como Directores de Distritos, perdiéndose este recurso pues los absorben actividades clínicas y administrativas. ESTRUCTURA DE PERSONAL DE AREA Epidemiólogos en el Área de Salud (MD) CDC y Ministerio de Salud
DISTRITO EPIDEMIÓLOGOS 1. San Martín Jilotepeque 1 2. Santa Apolonia 1 3. San José Poaquil 1 14 Directores de Distritos, que recibieron Curso de EPD 01 Director de Distrito actualmente Capacitado 150 Trabajadores capacitados En Epidemiología Básica
DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA “PROYECTO DE REGIONALIZACION EPIDEMIOLOGICA,
AREA DE SALUD DE CHIMALTENANGO
212
El Area de Salud observa un deterioro:
En la capacidad gerencial de los distritos, dentro del marco de la descentralización pretende prestar ayuda técnica en resolución de los problemas de salud con enfoque en riesgo epidemiológico.
Para esto desarrollara un proyecto de descentralización creando regiones que serán
evaluadas por 04 epidemiólogos existentes en el area.
Que contempla una serie de actividades, para asistir en la reestructuración de la atención primaria y sacar provecho de los PEC.
Mediante el fortalecimiento de los sistemas de información en salud, y el aumento de
la capacidad de respuesta frente a los problemas prioritarios, que incluye la respuesta a emergencias epidémicas y los desastres naturales, proyectos de investigación epidemiológica y de vigilancia.
Uno de los principales objetivos del proyecto de regionalización epidemiológica
directamente en el campo. Es una modalidad que en el actual director del Area de Salud propone descentralización, cuya finalidad es promover un apoyo de las actividades de prevención y control de programas prioritarios de salud de cada distrito partiendo de lo general a lo específico.
PROPÓSITO: El propósito de la regionalización epidemiológica es fortalecer la capacidad de los Directores de los Centros de Salud, para el análisis y uso de la información, la vigilancia de los problemas de salud, la comunicación, el control y prevención de las enfermedades y la realización costo-efectivas, con la finalidad de que las acciones que se realizan en el campo tengan un impacto positivo. OBJETIVOS: OBJETIVOS GENERALES: Aprovechar el recurso formado de los epidemiólogos del CDC-Ministerio de Salud, para apoyar y fortalecer las funciones básicas de Salud Pública para la regionalización integral al Director del Distrito y su Equipo Técnico en la capacidad de respuesta análisis central prevención de brotes epidémicos situaciones de emergencia y desastres. OBJETIVOS ESPECIÍICOS: Mediante el proyecto de regionalización epidemiológica del area de salud de Chimaltenango, se pretende.
213
Reforzar los sistemas de vigilancia epidemiológica de los programas prioritarios. Reforzar la capacidad del area de salud así como la del distrito en la búsqueda e
investigación y control de brotes epidémicos. Reforzar el análisis del sistema de información SIGSA y uso de la PC Reforzar la información y educación en salud publica (preparar informes para
Ministerio y Prensa) Reforzar como diseñar un programa (Proyecto) y evaluar su impacto para
prevención y control de las enfermedades. ORGANIZACIÓN Y METODOLOGÍA: ESTRUCTURA: Reevaluar el conocimiento de los 04 epidemiólogos en las Áreas de estadística aplicada o Salud Pública
Causalidad epidemiológica Concepto básico de Epidemiología Capacidad Gerencial Manejo Programa EPI-INFO Capacidad de análisis Capacidad de respuesta
Para esto se organizara un programa para discutir y dar clases magistrales los días viernes en el Area de Salud. La discusión y duración de estos temas se aplicara en el campo, esto conlleva aplicar los conocimientos en Epidemiología y Salud Pública, la practica estará a cargo del coordinador del Área. ACTIVIDADES DIDÁCTICAS: El propósito de la regionalización epidemiológica del Area de Salud de Chimaltenango es dar acompañamiento y asistencia técnica a los Directores de Distritos / equipo Técnico para incrementar su capacidad de respuesta a las emergencias, fortalecer la vigilancia de Salud Pública y mejorar el análisis descriptivo de los eventos. CURSOS INTRODUCTORIOS: Para el presente proyecto es necesario que el equipo este formado con profesionales de salud publica y que hallan recibido curso básico de Epidemiología, dominar concepto de bioestadística que posean ética y profesionalismo para el acompañamiento del resto de personal del area, que posean conocimientos sobre proyectos de investigación en salud
214
publica y que cada semana en grupo se discutan los problemas mas relevantes de salud de cada distrito, quedando debidamente documentado, involucrándose discusión recolección de datos, ingreso de datos a EPI-INFO, su análisis y presentación de informes ASISTENCIA: El proyecto de descentralización epidemiológica del Área de Salud, fortalecerá la siguiente Área para los Distritos:
Vigilancia Epidemiológica Investigación de brotes Recolección de información Análisis de la información Interpretación de la información Manejo de SIGSA Intervención Epidemiológica Administración Aplicación de normas Capacidad Gerencial Liderazgo Comunitario Técnicas entrevistas Encuestas Evaluaciones rápidas Estrategias para cobertura de vacunación Organización actividades extra muro Detección análisis, enfermedades crónicas Evaluar el impacto de los programas Evaluar accesibilidad de la población a los servicios Epidemiología de enfermedades infecciosas Epidemiología ambiental Como preparar la respuesta y prevenir los daños a la salud de la población
ocasionados por emergencias y desastres ASESORIA: Para el Proyecto de la Descentralización Epidemiológica, los 04 epidemiólogos contaran con la asistencia de un Médico que se encarguen de las funciones del Director del Centro de Salud, mientras el epidemiólogo supervisa las actividades de las regiones asignadas, para esta actividad se reunirán con el coordinador de area para planificar, programar, y rendir informes, es necesario crear nuevos formularios que servirán para: visitas a los servicios, minutas, manejo de alerta de brote y elaborar cuestionarios que sean usados en caso de desastres y epidemias.
Discusión de actividades en su distrito
215
Distribución de su tiempo en la evaluación de los programas a su distrito. (dar asesoría para supervisiones - presentaciones)
Recursos a necesitar Forma de presentación de información Forma de evaluación Instrumento de seguimiento Acompañamiento en abordaje de brotes Llamadas de emergencia, incluyendo fin de semana
EVALUACIÓN El coordinador evaluará la calidad y el cumplimiento de toda acción de los epidemiólogos, informando al directo del Area el resultado de cada trabajo, quedando en el director del Area las sanciones respectivas en caso que el epidemiólogo no se le observara que el producto de su trabajo rinda su fruto deseado. AREAS ESENCIALES Al cabo de un año de acompañamiento se deberá observar los progresos alcanzados en cada director de distrito que se reflejara, en la forma de presentación de trabajos, análisis e interpretación de productos ASESORIA ESENCIAL
1. Conducir y participar en todos los problemas de salud 2. analizar y evaluar junto al director del distrito el perfil epidemiológico de su area de
influencia 3. participar y elaborar diseño de una encuesta TB, Inmunoprevenibles, et. 4. Elaborar un protocolo para hacer un estudio epidemiológico de investigación o
evaluación de programas de salud (cualquiera) 5. Acompañar al director de Distrito en presentación de consejo técnico de area o
autoridades locales de problemas de salud 6. Enseñar un curso de Epidemiología básica a personal de Puestos de Salud 7. Analizar el perfil epidemiológico, dejar por escrito las recomendaciones a los
problemas de salud 8. Participar en la elaboración y puesta al día de la Sala Situacional de Centro y
Puestos de Salud y PEC 9. Evaluar las intervenciones de salud realizadas a nivel de la comunidad 10. Diseñar y establecer un sistema de vigilancia epidemiológica, considerando
prioritario para el area de influencia de trabajo 11. Participar en la elaboración del POA y su evaluación en la ejecución de lo
programado 12. revisar y mejorar los instrumentos de evaluación
216
EVALUACIÓN ESPECIFICA DE LOS EPIDEMIOLOGOS
1. Presentar Cronograma de actividades 2. Presentar cronograma de salidas 3. Presentar informe de actividades realizadas en el distrito 4. informe en caso de brotes o eventos especiales 5. Reunión con coordinador, cada viernes, excepto por otra actividad, se pospondrá
dicha actividad, presentando su trabajo para el análisis de grupo 6. El coordinador asesora y apoya para realizar las actividades
RESPONSABILIDAD DEL COORDINADOR
Es responsable de la planificación, implementación de los instrumentos de evaluación
Gestionar los recursos ante el director del Area Velar por el cumplimiento de la disposiciones y/o conclusiones Apoyar en la elaboración y análisis de los informes mensuales Participar en la propuesta para que otros Directores de Distrito participen en la
formación de epidemiólogos del CDC Guiar y facilitarlas actividades de asistencia técnica a los Distritos Asesorar durante la conducción de abordajes de brotes Revisar informes de investigación Ayudar a identificar programas prioritarios que necesitan de análisis para mejorar
coberturas Acompañar a los epidemiólogos para fortalecer la capacidad epidemiológica de los
Directores de Distrito
7. Reunión con coordinador, cada viernes, excepto por otra actividad, se pospondrá dicha actividad, presentando su trabajo para el análisis de grupo
RECURSOS
• Médico 08 horas • Vehículos • Combustible • Viáticos • Papelería • Equipo • Distribución tiempo para laborar en cada distrito
FODA
• Fortalecimiento del area • Mejor control de enfermedades
217
• Reducción de la mortalidad • Capacitación del personal de distrito • Asesoría en toma de decisiones
DEBILIDADES
• Problemas detectados 1. Desconocimiento de programas de nuevos médicos que necesitan 3 meses de
inducción 2. Distrito de San Martín habrá movimiento de personal que afectara el proceso de
PEC 3. Proceso de transferencia que se necesita como mínimo 15 días
218
REGIONALIZACION REGIONALIZACION EPIDEMIOLOGICA AREA DE EPIDEMIOLOGICA AREA DE SALUD CHIMALTENANGOSALUD CHIMALTENANGO
Agosto 2004
Marco LegalMarco Legal
Constitución Política de la República de Guatemala, Artículo 119, inciso b.Ley del organismo ejecutivo, Artículo 4, Artículo 27 inciso d, Artículo 39 inciso e. Ley General de Descentralización Artículo 7. Código de Salud, Artículo 11.
219
AntecedentesAntecedentes
Antes del inicio del proceso de regionalización epidemiológica del área de salud de Chimaltenango, únicamente funcionaba un Epidemiólogo para el departamento, el cual cuenta con 14 Centros y 55 Puestos de salud; distribuidos en los 16 municipios, cubriendo una población de 475,250 habitantes.
JustificaciJustificacióónnFortalecer la vigilancia epidemiológica en todos los servicios de salud del área de salud de Chimaltenango
Descentralizar la Vigilancia Epidemiológica en el área de Salud a través de la Regionalización.
Aprovechamiento del recurso humano local capacitado en Epidemiología aplicada.(EEA)
220
MetodologMetodologííaaDespués del análisis de la Situación de Salud del área de salud de Chimaltenango y, teniendo en proyecto la regionalización epidemiológica del área, se decide formar cuatro micro-regiones, cada micro región conducida por un epidemiólogo (EEA), los cuales serán coordinados por el epidemiólogo del área departamental. El epidemiólogo de cada región desempeñará sus funciones basado en el manual de funciones y atribuciones, elaborado exclusivamente para el departamento de epidemiología y dentro de las funciones más importantes se encuentran: Brindar Asistencia Técnica, abordaje de brotes, análisis de sala situacional, investigación, educación y toma de decisiones oportunas ante eventos adversos de salud.
Croquis de RegionalizaciCroquis de Regionalizacióón Epidemioln Epidemiolóógica Area de Salud gica Area de Salud ChimaltenangoChimaltenango
Total Municipios:
16
Total Población
471,750
Extensión Territorial:
1,979 km2
REGION I:Dr. Manfred Juárez
REGION II:Dr. Sergio Pérez
REGION III: Dr. Miguel González
REGION IV:Dr. Manfredo Orozco
1 Chimaltenango2 San José Poaquil3 San Martín Jilotepeque4 San Juan Comalapa5 Santa Apolonia6 Tecpán Guatemala7 Patzún8 San Miguel Pochuta9 Patzicía10 Santa Cruz Balanya11 Acatenango12 San Pedro Yepocapa13 San Andrés Itzapa14 Parramos15 Zaragoza16 El Tejar
221
ResultadosResultados
ResultadosResultados
100 %0 distritos silenciosos5 distritos Silenciosos
Vigilancia Epidemiológica..Inmunoprevenibles
57%8 distritos3 distritosLlenado de Fichasde Vigilancia Epide.
85 %12 distritos3 distritosCoberturas útiles de Vacunación
28 %4 distritos0 distritosAnálisis de la información
100 %8 brotes de 8 brotes registrados
5 brotesInvestigación oportuna de brotes
21 %3 distritos0 distritosPerfil Epidemiológico
57 %8 distritos0 distritosSala SituacionalEstandarizada
PorcentajeA la fecha Del proceso
Antes del Proceso
AsistenciaTécnica
222
DiscusiDiscusióónnLa descentralización epidemiológica a fortalecido el sistema de vigilancia epidemiológica en el área, alcanzando hasta la fecha del proceso los logros mencionados anteriormente.Aprovechamiento del recurso humano formado en Epidemiología aplicada, en la asistencia técnica a los distritos de salud Empoderamiento del proceso de protocolos para la vigilancia epidemiológica. Mejoras en la recolección, procesamiento y análisis de la información para la toma oportuna de decisiones. Elaboración y manejo de protocolos de investigación.Mejoramiento de la capacidad Gerencial de los jefes de distrito.
GraciasGracias
223
Epidemiologia aplicada al trabajo diario
224
AREAS DE SALUD 2001
<1a Femenino <1a
Masculino 1 a 4a
Femenino 1 a 4a
Masculino >60a
Femenino >60a
Masculino TOTALFEM TOTAL MASC TOTAL GRAL POBLACION GUATEMALA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2654203 EL PROGRESO 61 38 109 93 34 41 204 172 376 143193 SACATEPEQUEZ 0 2 4 2 0 0 4 4 8 267877 CHIMALTENANGO 146 117 437 442 124 55 707 614 1321 437649 ESCUINTLA 249 181 562 462 45 42 856 685 1541 489227 SANTA ROSA 1 0 2 2 4 3 7 5 12 325479 HUEHUETENANGO 606 491 1751 1590 247 98 2604 2179 4783 906033 EL QUICHE 4 3 8 8 3 0 15 11 26 453615 TOTONICAPAN 77 61 294 226 106 55 477 342 819 369349 SOLOLA 154 76 559 370 34 10 747 456 1203 316629 QUETZALTENANGO 228 143 626 490 94 80 948 713 1661 694590 SAN MARCOS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 863164 RETALHULEU 104 78 206 167 14 9 324 254 578 245875 SUCHITEPEQUEZ 22 36 96 97 2 1 120 134 254 411638 JALAPA 86 59 309 198 67 31 462 288 750 277486 JUTIAPA 212 166 683 533 272 161 1167 860 2027 391272 IZABAL 48 39 124 124 25 8 197 171 368 340532 ZACAPA 53 38 134 115 8 9 195 162 357 217927 CHIQUIMULA 414 320 1512 1231 66 31 1992 1582 3574 320979 ALTA VERAPAZ 271 211 597 488 77 26 945 725 1670 848340 BAJA VERAPAZ 126 121 334 278 95 50 555 449 1004 207781 PETEN 195 158 398 365 10 9 603 532 1135 312447 TOTAL 3057 2338 8745 7281 1327 719 13129 10338 23467 11495285
BASE DE DATOS Y TASAS AJUSTADAS DPC 2001
225
AREAS DE SALUD
<1a POBLACION TE CASOS
ESPERADOS 1 a 4 POBLACION TE CASOS
ESPERADOS >60 POBLACION TE CASOS
ESPERADOS T CASOS ESPPOB
ESTAND TASA
ESTAND GUATEMALA 0 67196 0 0 0 278297 0 0 0 155249 0 0 0 12700611 0 EL PROGRESO 99 4602 2151.2 0 202 17622 1146.3 0 75 10467 716.5 0 0 12700611 0.0 SACATEPEQUEZ 2 8223 24.3 0 6 32043 18.7 0 0 13806 0.0 0 0 12700611 0.0 CHIMALTENANGO 263 15704 1674.7 0 879 59243 1483.7 0 179 20194 886.4 0 0 12700611 0.0 ESCUINTLA 430 15381 2795.7 0 1024 59551 1719.5 0 87 28682 303.3 0 0 12700611 0.0 SANTA ROSA 1 10496 9.5 0 4 40355 9.9 0 7 21259 32.9 0 0 12700611 0.0 HUEHUETENANGO 1097 34323 3196.1 0 3341 128062 2608.9 0 345 42876 804.6 0 0 12700611 0.0 EL QUICHE 7 22659 30.9 0 16 42808 37.4 0 3 82022 3.7 0 0 12700611 0.0 TOTONICAPAN 138 13306 1037.1 0 520 50214 1035.6 0 161 16411 981.0 0 0 12700611 0.0 SOLOLA 230 11323 2031.3 0 929 42840 2168.5 0 44 13582 324.0 0 0 12700611 0.0 QUETZALTENANGO 371 23464 1581.1 0 1116 89620 1245.3 0 174 38709 449.5 0 0 12700611 0.0 SAN MARCOS 0 32879 0.0 0 0 120590 0.0 0 0 46742 0.0 0 0 12700611 0.0 RETALHULEU 182 8274 2199.7 0 373 31532 1182.9 0 23 13667 168.3 0 0 12700611 0.0 SUCHITEPEQUEZ 58 14019 413.7 0 193 53416 361.3 0 3 22218 13.5 0 0 12700611 0.0 JALAPA 145 10160 1427.2 0 507 38137 1329.4 0 98 14454 678.0 0 0 12700611 0.0 JUTIAPA 378 12768 2960.5 0 1216 48385 2513.2 0 433 26948 1606.8 0 0 12700611 0.0 IZABAL 87 11184 777.9 0 248 42995 576.8 0 33 17606 187.4 0 0 12700611 0.0 ZACAPA 91 6523 1395.1 0 249 25501 976.4 0 17 15319 111.0 0 0 12700611 0.0 CHIQUIMULA 734 10654 6889.4 0 2743 40692 6740.9 0 97 18846 514.7 0 0 12700611 0.0 ALTA VERAPAZ 482 32885 1465.7 0 1085 121819 890.7 0 103 32186 320.0 0 0 12700611 0.0 BAJA VERAPAZ 247 7679 3216.6 0 612 28569 2142.2 0 145 11188 1296.0 0 0 12700611 0.0 PETEN 353 13323 2649.6 0 763 39952 1909.8 0 19 26207 72.5 0 0 12700611 0.0
TOTAL 5395 387025 1394.0 0 16026 1432243 1118.9 0 2046 688638 297.1 0 0 12700611 0.0
425329 1611115 769449
226
AREAS DE SALUD
<1a POBLACION TE CASOS
ESPERADOS 1 a 4 POBLACION TE CASOS
ESPERADOS TOTALCASOS ESPERADOS POB ESTAND TASA ESTAND
GUATEMALA 18 68565 26.3 111.7 36 281191 12.8 206.3 317.9 12700611 2.5
EL PROGRESO 79 4670 1691.6 0.0 224 17934 1249.0 0.0 0.0 12700611 0.0
SACATEPEQUEZ 222 8382 2648.5 0.0 281 32667 860.2 0.0 0.0 12700611 0.0
CHIMALTENANGO 0 15907 0.0 0.0 0 60148 0.0 0.0 0.0 12700611 0.0
ESCUINTLA 181 15355 1178.8 0.0 479 59463 805.5 0.0 0.0 12700611 0.0
SANTA ROSA 276 10539 2618.8 0.0 675 40549 1664.7 0.0 0.0 12700611 0.0
HUEHUETENANGO 521 34901 1492.8 0.0 2077 130787 1588.1 0.0 0.0 12700611 0.0
EL QUICHE 1 15242 6.6 0.0 3 57539 5.2 0.0 0.0 12700611 0.0
TOTONICAPAN 26 13462 193.1 0.0 157 50856 308.7 0.0 0.0 12700611 0.0
SOLOLA 80 11504 695.4 0.0 656 43620 1503.9 0.0 0.0 12700611 0.0
QUETZALTENANGO 214 23735 901.6 0.0 513 90748 565.3 0.0 0.0 12700611 0.0
SAN MARCOS 499 33138 1505.8 0.0 1887 122335 1542.5 0.0 0.0 12700611 0.0
RETALHULEU 655 8292 7899.2 0.0 126 31679 397.7 0.0 0.0 12700611 0.0
SUCHITEPEQUEZ 5 14113 35.4 0.0 14 53870 26.0 0.0 0.0 12700611 0.0
JALAPA 69 10309 669.3 0.0 241 38787 621.3 0.0 0.0 12700611 0.0
JUTIAPA 340 12731 2670.6 0.0 811 48520 1671.5 0.0 0.0 12700611 0.0
IZABAL 2 11225 17.8 0.0 6 43215 13.9 0.0 0.0 12700611 0.0
ZACAPA 0 6587 0.0 0.0 0 25737 0.0 0.0 0.0 12700611 0.0
CHIQUIMULA 979 10787 9075.7 0.0 5144 41225 12477.9 0.0 0.0 12700611 0.0
ALTA VERAPAZ 166 33777 491.5 0.0 329 125804 261.5 0.0 0.0 12700611 0.0
BAJA VERAPAZ 36 7758 464.0 0.0 167 28934 577.2 0.0 0.0 12700611 0.0
PETEN NORTE 4 3719 107.6 0.0 9 13477 66.8 0.0 0.0 12700611 0.0PETEN SUR ORIENTE 8 4214 189.8 0.0 17 16050 105.9 0.0 0.0 12700611 0.0PETEN SUR OCCIDENTE 66 5726 1152.6 0.0 114 21459 531.2 0.0 0.0 12700611 0.0
IXCAN 7 2812 248.9 0.0 33 10662 309.5 0.0 0.0 12700611 0.0
IXIL 9 4866 185.0 0.0 50 18011 277.6 0.0 0.0 12700611 0.0
TOTAL 4463 392316 1137.6 0.0 14049 1505267 933.3 0.0 0.0 12700611 0.0
425329 0.0 0.0 1611115 0.0 0.0 0.0
227
AREAS DE SALUD 2001
<1a
Femenino <1a
Masculino 1 a 4a
Femenino1 a 4a
Masculino TOTAL FEM TOTAL MASC
TOTAL <1a TOTAL 1 a 4
GUATEMALA 3 15 19 17 22 32 18 36EL PROGRESO 46 33 119 105 165 138 79 224SACATEPEQUEZ 130 92 157 124 287 216 222 281CHIMALTENANGO 0 0 0 0 0 0ESCUINTLA 95 86 233 246 328 332 181 479SANTA ROSA 134 142 388 287 522 429 276 675HUEHUETENANGO 304 217 1132 945 1436 1162 521 2077EL QUICHE 1 0 2 1 3 1 1 3TOTONICAPAN 13 13 97 60 110 73 26 157SOLOLA 48 32 333 323 381 355 80 656QUETZALTENANGO 126 88 276 237 402 325 214 513SAN MARCOS 29 470 946 941 975 1411 499 1887RETALHULEU 634 21 71 55 705 76 655 126SUCHITEPEQUEZ 1 4 10 4 11 8 5 14JALAPA 42 27 135 106 177 133 69 241JUTIAPA 202 138 451 360 653 498 340 811IZABAL 1 1 4 2 5 3 2 6ZACAPA 0 0 0 0 0 0CHIQUIMULA 611 368 2808 2336 3419 2704 979 5144ALTA VERAPAZ 95 71 170 159 265 230 166 329BAJA VERAPAZ 20 16 96 71 116 87 36 167PETEN NORTE 3 1 6 3 9 4 4 9PETEN SUR ORIENTE 5 3 10 7 15 10 8 17PETEN SUR OCCIDENTE 36 30 62 52 98 82 66 114IXCAN 3 4 22 11 25 15 7 33IXIL 8 1 32 18 40 19 9 50TOTAL 2590 1873 7579 6470 10169 8343 4463 14049
228
< 1 mes 1 a 2 meses 2 m < 1 año
Guatemala Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino tm tf 1 a 4 años 1 A 4 años
El Progreso 3 1 11 3 15 Guatemala 3 Masculino Femenino
Sacatepéquez 0 0 8 6 25 40 33 El Progreso 46 17 Guatemala 19 Chimaltenango 4 1 15 13 73 116 92 Sacatepéquez 130 105 El Progreso 119 Escuintla 0 Chimaltenango 0 124 Sacatepéquez 157 Santa Rosa 6 1 10 11 70 83 86 Escuintla 95 Chimaltenango Sololá 39 5 12 17 91 112 142 Santa Rosa 134 246 Escuintla 233 Totonicapán 0 0 0 0 32 48 32 Sololá 48 287 Santa Rosa 388 Quetzaltenango 1 1 12 12 13 Totonicapán 13 323 Sololá 333 Suchitepéquez 1 12 9 75 117 88 Quetzaltenango 126 60 Totonicapán 97 Retalhuleu 4 1 4 Suchitepéquez 1 237 Quetzaltenango 276 San Marcos 1 1 20 28 21 Retalhuleu 29 4 Suchitepéquez 10 Huehuetenango 5 12 47 142 418 480 470 San Marcos 634 55 Retalhuleu 71 El Quiché 5 15 28 65 184 224 217 Huehuetenango 304 941 San Marcos 946 Ixcán 1 0 El Quiché 1 945 Huehuetenango 1132 Ixil 4 3 4 Ixcán 3 1 El Quiché 2 Baja Verapaz 1 1 7 1 Ixil 8 11 Ixcán 22 Alta Verapaz 1 15 20 16 Baja Verapaz 20 18 Ixil 32 Petén Norte 2 6 11 16 58 73 71 Alta Verapaz 95 71 Baja Verapaz 96 Petén Sur Oriental 1 1 2 1 Petén Norte 3 159 Alta Verapaz 170 Petén Sur Occidental 1 3 4 3 Petén Sur Oriental 5 3 Petén Norte 6
Izabal 2 3 28 33 30 Petén Sur Occidental 36 7 Petén Sur Oriental 10
Zacapa 1 1 1 Izabal 1 52Petén Sur Occidental 62
Chiquimula 0 Zacapa 0 2 Izabal 4 Jalapa 5 5 38 67 325 539 368 Chiquimula 611 Zacapa Jutiapa 1 2 24 42 27 Jalapa 42 2336 Chiquimula 2808 6 5 19 20 113 177 138 Jutiapa 202 106 Jalapa 135 1873 2590 360 Jutiapa 451 6470 7579
229
DESNUTRICION AÑO 2002 De la Semana 1/2002 a la semana 52/2002
< 1 mes 1 a 2 meses
2 m < 1 año
1 a 4 años
1 A 4 años total tasa
No. Codigo AREA DE SALUD Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino casos bruta 1 1 Guatemala 3 1 11 3 17 19 54 2 1 El Progreso 0 0 8 6 25 40 105 119 303 3 1 Sacatepéquez 4 1 15 13 73 116 124 157 503 4 1 Chimaltenango 7 1 24 19 109 159 246 295 860 5 1 Escuintla 6 1 10 11 70 83 246 233 660 6 1 Santa Rosa 39 5 12 17 91 112 287 388 951 7 1 Sololá 0 0 0 0 32 48 323 333 736 8 1 Totonicapán 1 1 12 12 60 97 183 9 1 Quetzaltenango 1 12 9 75 117 237 276 727
10 1 Suchitepéquez 4 1 4 10 19 11 1 Retalhuleu 1 1 20 28 55 71 176 12 1 San Marcos 5 12 47 142 418 480 941 946 2991 13 1 Huehuetenango 5 15 28 65 184 224 945 1132 2598 14 1 El Quiché 1 1 2 4 14 2 Ixcán 4 3 11 22 40 14 3 Ixil 1 1 7 18 32 59 15 1 Baja Verapaz 1 15 20 71 96 203 16 1 Alta Verapaz 2 6 11 16 58 73 159 170 495 17 1 Petén Norte 1 1 2 3 6 13 17 2 Petén Sur Oriental 1 3 4 7 10 25 17 3 Petén Sur Occidental 2 3 28 33 52 62 180 18 1 Izabal 1 1 2 4 8 19 1 Zacapa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 1 Chiquimula 5 5 38 67 325 539 2336 2808 6123 21 1 Jalapa 1 2 24 42 106 135 310 22 1 Jutiapa 6 5 19 20 113 177 360 451 1151
TOTAL 86 52 230 392 1697 2325 6716 7874
230
COMPORTAMIENTO DE LA COMPORTAMIENTO DE LA MORTALIDAD NEONATAL EN MORTALIDAD NEONATAL EN
GUATEMALA. 1997 GUATEMALA. 1997 -- 20032003
UNIDAD DE ANALIS ESTRATEGICO Y VIGILANCIA EPIDEMIOLUNIDAD DE ANALIS ESTRATEGICO Y VIGILANCIA EPIDEMIOLÓÓGICAGICA
IntroducciIntroduccióónn
La Mortalidad Materna e Infantil constituyen La Mortalidad Materna e Infantil constituyen indicadores de la calidad de vida y del indicadores de la calidad de vida y del desarrollo de un padesarrollo de un paíís. Expresa las s. Expresa las desigualdades e inequidades de genero, desigualdades e inequidades de genero, econeconóómicas y culturales. Tambimicas y culturales. Tambiéén son n son indicadores de la cobertura y calidad de los indicadores de la cobertura y calidad de los servicios de salud. servicios de salud.
231
Cada aCada añño, cuatro millones de bebo, cuatro millones de bebéés s fallecen durante las cuatro primeras fallecen durante las cuatro primeras semanas de vida. A pesar de que el 99% semanas de vida. A pesar de que el 99% de estas muertes se produce en los de estas muertes se produce en los papaííses de riqueza baja o media, son las ses de riqueza baja o media, son las naciones ricas las que concentran la naciones ricas las que concentran la mayormayoríía de recursos para fomentar la a de recursos para fomentar la supervivencia. Se estima que en cada supervivencia. Se estima que en cada hora mueren 450 bebhora mueren 450 bebéés en el mundo y s en el mundo y una gran parte de ellos ocurren por una gran parte de ellos ocurren por causas prevenibles.causas prevenibles.
Hace mHace máás de cuatro as de cuatro añños, los 192 estados os, los 192 estados miembros de la ONU se comprometieron miembros de la ONU se comprometieron a cumplir los a cumplir los 'Objetivos de desarrollo de la 'Objetivos de desarrollo de la ONU'ONU' para el apara el añño 2015. Entre ellos se o 2015. Entre ellos se incluye la intenciincluye la intencióón de reducir en un 75 % n de reducir en un 75 % las tasas de mortalidad infantil y materna. las tasas de mortalidad infantil y materna. Anterior a eso ya Guatemala en sus Anterior a eso ya Guatemala en sus acuerdos de paz se habacuerdos de paz se habíía propuesto a propuesto reducir la mortalidad neonatal, infantil y reducir la mortalidad neonatal, infantil y materna en un 50 %.materna en un 50 %.
232
ObjetivosObjetivos
General:General:Describir el comportamiento de Mortalidad Describir el comportamiento de Mortalidad Neonatal en Guatemala en los aNeonatal en Guatemala en los añños del os del 1997 al 2003.1997 al 2003.
EspecEspecííficosficos::Identificar el riesgo de morir y la tendencia segIdentificar el riesgo de morir y la tendencia segúún n
ááreas de salud en los areas de salud en los añños 1999 al 2003.os 1999 al 2003.
..Identificar las Principales causas de Mortalidad Identificar las Principales causas de Mortalidad Neonatal en las diferentes Neonatal en las diferentes ÁÁreas de Salud.reas de Salud.
. Relacionar los casos de Mortalidad Neonatal con . Relacionar los casos de Mortalidad Neonatal con las variables Tipo de asistencia recibida, Lugar de las variables Tipo de asistencia recibida, Lugar de la Muerte.la Muerte.
233
MaterialMaterial y My Méétodotodo..Se realiza un estudio descriptivo de los aSe realiza un estudio descriptivo de los añños os 1997 al 2003 en Guatemala. Se estudia el 1997 al 2003 en Guatemala. Se estudia el comportamiento de la Mortalidad Neonatal en comportamiento de la Mortalidad Neonatal en los diferentes alos diferentes añños resaltando las os resaltando las ÁÁreas de reas de mayor incidencia y se describen las variables mayor incidencia y se describen las variables Tipo de asistencia recibida, Sitio donde ocurriTipo de asistencia recibida, Sitio donde ocurrióóla defuncila defuncióón. La informacin. La informacióón se obtuvo de la n se obtuvo de la base de datos de las Memorias de cada abase de datos de las Memorias de cada añño, o, SIGSA 2 del MSPAS y se procesan los datos en SIGSA 2 del MSPAS y se procesan los datos en Excel y Epimap. Los resultados se expresan en Excel y Epimap. Los resultados se expresan en tablas, grtablas, grááficos y mapas para su interpretacificos y mapas para su interpretacióón. n. Se llegan a conclusiones y se dan Se llegan a conclusiones y se dan Recomendaciones.Recomendaciones.
M O R T A L ID A D N E O N A T A L P O R Á R E A S D E S A L U DA C U M U L A D O D E 1 9 9 9 A L 2 0 0 3 .Á R E A S D E S A L U D 1 9 9 7 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3G u a te m a la 6 9 8 2 2 3 4 7E l P ro g r e s o 1 0 1 3 8 1 1 5 4 5S a c a te p é q u e z 2 7 1 7 1 8 2 3 1 6 1 5 1 4C h im a lte n a n g o 1 6 1 4 1 5 1 7 2 5 2 6 2 0E s c u in t la 2 0 2 8 1 8 2 1 1 5 1 2 1 4S a n ta R o s a 1 4 1 4 1 2 1 7 9 1 0 9H u e h u e te n a n g o 7 6 6 6 1 7 1 2 8E l Q u ic h é 1 4 1 2 8 1 1 9 1 7 9T o to n ic a p á n 2 0 2 3 1 8 2 4 1 7 1 2 1 3S o lo lá 5 1 2 6 1 3 1 4 1 5 1 4 1 7Q u e tza lt e n a n g o 3 2 1 8 1 6 2 1 1 3 1 1 1 6S a n M a rc o s 1 8 1 7 1 2 7 7 5 6R e ta lh u le u 3 9 3 9 3 7 1 5 1 5 1 4 1 1S u c h ite p é q u e z 2 1 1 3 1 2 1 7 1 0 1 1 5J a la p a 8 7 6 5 8 6 6J u tia p a 1 0 9 8 1 0 5 5 6Iz a b a l 1 9 7 7 7 7 7 1 3Z a c a p a 8 8 7 8 5 5 6C h iq u im u la 7 7 9 9 8 1 4 7A lta V e r a p a z 8 1 2 6 8 8 1 7 7B a ja V e r a p a z 1 3 1 0 1 3 1 1 1 1 6 1 2P e té n N o rte 1 9 1 4 1 4 9 7 9 8P e té n S u r O r ie n ta l 1 3 8 1 6 9 7 1 9 2 0P e té n S u r O c c id e n ta l 4 5 3 9 5 7 4Ix c á n 1 3 1 3 1 8 1 1 6 7 1 3Ix il 7 9P A IS 1 5 1 3 1 0 1 4 1 0 1 1 9F U E N T E : M E M O R IA V IG E P I. T A S A X 1 0 0 0 N .V
234
MORTALIDAD NEONATAL. GUATEMALA NACIÓNSERIE HISTORICA DE 1997 AL 2003
14.05
9.72
11.7
10.4610.99
13.52
15.5
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
S00
0
ÁÁREAS DE SALUD CONREAS DE SALUD CONTASAS POR ENCIMA DE TASAS POR ENCIMA DE LA MEDIA NACIONALLA MEDIA NACIONAL
235
MORTALIDAD NEONATAL. ÁREA DE PETÉN SURORIENTALSERIE HISTORICA DE 1997 A 2003.
13.14
8.25
16.42
7.94
20.41
9.05
19.86
0
5
10
15
20
25
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
TASA
X 10
00 N
.V
MORTALIDAD NEONATAL. ÁREA DE SALUD DE CHIMALTENANGOSERIE HISTORICA DE 1997 AL 2003
17.05
26.85
19.83
25.02
16.63
14.515.16
0
5
10
15
20
25
30
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
TASA
X 1
000 N
.V
236
MORTALIDAD NEONATAL. ÁREA DE SALUD DE SOLOLÁSERIE HISTORICA DE 1997 A 2003.
51.53
26.12
16.914.49
15.11
14.54
13.74
0
10
20
30
40
50
60
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
TASA
X 10
00 N
.V
MORTALIDAD NEONATAL. ÁREA DE SALUD DE QUETZALTENANGOSERIE HISTORICA DE 1997 AL 2003.
32.57
21.47
16.2
11.67
13.2116.15
18.4
0
5
10
15
20
25
30
35
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
TASA
X 10
00 N
.V
237
MORTALIDAD NEONATAL. ÁREA DE SALUD DE IXCÁNSERIE HISTORICA DE 1999 AL 2003
18
11.13
7.46
13.86
6.63
13.8313.06
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
TASA
X 10
00 N
.V
MORTALIDAD NEONATAL. ÁREA DE SALUD DE ESCUINTLASERIE HISTORICA DE 1997 AL 2003
20.43
28.76
18.83
21.11
15.46
12.5713.7
0
5
10
15
20
25
30
35
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
TASA
X 10
00 N
.V
238
MORTALIDAD NEONATAL. ÁREA DE SALUD DE SACATEPÉQUEZSERIE HISTORICA DE 1997 AL 2003
27.33
17.72 18.17
23.4
16.5215.5
13.52
0
5
10
15
20
25
30
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
TASA
X 10
00 N
.V
MORTALIDAD NEONATAL. ÁREA DE SALUD DE IZABALSERIE HISTORICA DE 1999 AL 2003
19.55
13.3
7.14 7.58 7.33 7.967.99
0
5
10
15
20
25
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
TASA
X 1
000
N.V
239
MORTALIDAD NEONATAL. ÁREA DE SALUD DE TOTONICAPÁNSERIE HISTORICA DE 1999 AL 2003
18.2
24.83
17.55
12.78
23.4
12.45
20.5
0
5
10
15
20
25
30
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
TASA
X 10
00 N
.V
MORTALIDAD NEONATAL. ÁREA DE BAJA VERAPAZSERIE HISTORICA DE 1999 AL 2003
13. 02
11. 13
6. 89
12. 08
1 0.3 6
1 1. 92
13 .1 1
0
2
4
6
8
10
12
14
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
240
ÁÁREAS DE SALUD CON REAS DE SALUD CON TENDENCIA ASCENDENTETENDENCIA ASCENDENTE
MORTALIDAD NEONATAL. ÁREA DE SALUD DE CHIMALTENANGOSERIE HISTORICA DE 1997 AL 2003
17.05
26.85
19.83
25.02
16.63
14.515.16
0
5
10
15
20
25
30
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
TASA
X 10
00 N
.V
241
MORTALIDAD NEONATAL. ÁREA DE PETÉN SURORIENTALSERIE HISTORICA DE 1997 A 2003.
13.14
8.25
16.42
7.94
20.41
9.05
19.86
0
5
10
15
20
25
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
TASA
X 10
00 N
.V
242
05
10152025303540
1999 2000 2001 2002 2003
NEU M O NIASDIARREASSEPSISPRE M AT UREZDES NUT RIC ÓNM AL DEFIN IDASASFIXIA
05
101520253035404550
1999 2000 2001 2002 2003
N EU MONIASSEP SISPREMATU R EZD IAR R EASD .H .ED ESN U TR IC IÓNSEP TIC EMIA
243
05
101520253035404550
1999 2000 2001 2002 2003
Neum onias Bronconeumonia sDia rre asPrem aturezSepsisAsfix ia Pe rina talSeptice miaMal De finida sBajo Pe so al Nace rParo Respira torioBronquitisParo Cardiaco
0
5
10
15
20
25
30
35
1999 2000 2001 2002 2003
NeumoniasBronconeumoniasFiebreDiarreasInfección RespiratoriaMal DefinidasSepsis Neonata lAspiración Meconia lSepticemiaInfección Intestina lDesnutrición
244
M o r t a l i d a d N e o n a t a l . L u g a r d e l a M u e r t e . 2 0 0 3H o s p i t a l C d e S a l u d V i a P u b l i c a D o m i c i l i o
Á r e a s d e S a l u d % % % %G u a t e m a la 4 4 1 2 5 3E l P r o g r e s o 0 1 4 0 8 6S a c a t e p é q u e z 4 4 0 0 5 6C h im a l t e n a n g o 2 1 0 0 7 9E s c u i n t la 3 8 0 0 6 2S a n t a R o s a 2 1 0 3 7 6S o lo l á 3 0 1 0 6 9T o t o n ic a p á n 7 0 1 9 2Q u e t z a l t e n a n g o 2 5 0 1 7 4S u c h i t e p é q u e z 1 3 0 0 8 7R e t a lh u l e u 4 8 2 0 5 0S a n M a r c o s 1 5 0 0 8 5H u e h u e t e n a n g o 3 1 2 2 6 5E l Q u ic h é 2 6 2 0 7 2I x c á n 0 0 0 0I x i l 0 0 0 1 0 0B a j a V e r a p a z 4 0 0 0 6 0A l t a V e r a p a z 1 8 0 0 8 2P e t é n N o r t e 8 3 0 0 1 7P e t é n S u r O r ie n t a l 3 3 0 0 6 7P e t é n S u r O c c id e n t a l 4 4 0 0 5 6I z a b a l 8 3 0 0 1 7Z a c a p a 8 4 0 0 1 6C h iq u i m u l a 5 2 0 0 4 8J a la p a 1 8 7 0 7 5J u t ia p a 4 4 0 0 5 6P a i s 3 1 1 1 6 7F u e n t e : S ig s a
MORTALIDAD NEONATAL MORTALIDAD NEONATAL LUGAR DE LA MUERTE. LUGAR DE LA MUERTE.
AAÑÑO 2003O 2003
245
MORTALIDAD NEONATAL MORTALIDAD NEONATAL ASISTENCIA RECIBIDA. ASISTENCIA RECIBIDA.
AAÑÑO 2003O 2003
Se evidencia un descenso paulatino de las Se evidencia un descenso paulatino de las tasas de mortalidad neonatal en el pertasas de mortalidad neonatal en el perííodo odo estudiado a nivel nacional.estudiado a nivel nacional.8 8 ÁÁreas mantienen tasas por encima de la reas mantienen tasas por encima de la media nacional: Petmedia nacional: Petéén Sur occidente, n Sur occidente, Chimaltenango, SololChimaltenango, Sololáá, Quetzaltenango, , Quetzaltenango, Ixcan, Escuintla, SacatepIxcan, Escuintla, Sacatepééquez, Izabal y quez, Izabal y Baja Verapaz.Baja Verapaz.TotonicapTotonicapáán y Retalhuleu mantienen tasa n y Retalhuleu mantienen tasa por encima de la media nacional en todos por encima de la media nacional en todos los alos añños. os.
246
PetPetéén Sur occidente y Sur oriente, n Sur occidente y Sur oriente, Chimaltenango, Chiquimula, Chimaltenango, Chiquimula, Huehutenango y Alta Verapaz muestran Huehutenango y Alta Verapaz muestran tendencias francamente ascendente.tendencias francamente ascendente.Las NeumonLas Neumoníías, Diarreas, Sas, Diarreas, Séépsis psis Neonatal, Prematurez y DesnutriciNeonatal, Prematurez y Desnutricióón son n son las principales causas de muerte neonatal.las principales causas de muerte neonatal.Las principales causas de muertes Las principales causas de muertes neonatales son prevenibles.neonatales son prevenibles.
Mas del 60 % de los neonatos fallecen en Mas del 60 % de los neonatos fallecen en el domicilio y casi la mitad no reciben el domicilio y casi la mitad no reciben atenciatencióón de ningn de ningúún tipo.n tipo.Una de cada tres muertes ocurre en el Una de cada tres muertes ocurre en el Hospital. En Ixcan, TotonicapHospital. En Ixcan, Totonicapáán, El n, El Progreso, Alta Verapaz, SuchitepProgreso, Alta Verapaz, Suchitepééquez y quez y San Marcos mas de el 80 % de los San Marcos mas de el 80 % de los neonatos mueren en el Domicilio. neonatos mueren en el Domicilio.
247
RECOMENDACIONESRECOMENDACIONESImplementar los programas integrales para la Implementar los programas integrales para la reduccireduccióón de la mortalidad infantil y n de la mortalidad infantil y neonatal.neonatal.Implementar la vigilancia de la mortalidad Implementar la vigilancia de la mortalidad neonatal en todas las neonatal en todas las ááreas.reas.Garantizar el accesos a cuidados obstGarantizar el accesos a cuidados obstéétricos tricos y neonatales by neonatales báásicos con calidad y calidez.sicos con calidad y calidez.Garantizar la participaciGarantizar la participacióón intersectorial y n intersectorial y comunitariacomunitaria..
RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
Desarrollar investigaciones epidemiolDesarrollar investigaciones epidemiolóógicas gicas sobre factores de riesgo, mortalidad en sobre factores de riesgo, mortalidad en hospitales y evaluacihospitales y evaluacióón de intervenciones.n de intervenciones.
248
INFORME
INVESTIGACION CASOS DE MALARIA EN BARILLAS-HUEHUETENANGO, MARZO, 2006
FECHA 12-18 de Marzo del 2006 DE: Adolfo Miranda encargado del sub.-programa de Malaria Personal de Entomología. A: Dr.Julio Cesar Castro Ramírez, Coordinador Nacional Enfermedades Trasmitidas por Vectores, Asunto; Informe sobre investigación casos de Malaria Barrillas Marzo 2006 Personas Entrevistadas;
• Director del Centreo de Salud de Barillas • Personal de Vectores • Personas de la Comunidad
CASOS DE MALARIA BARILLAS-HUEHUETENANGO MARZO 2006 ACTIVIDADES REALIZADAS, Vigilancia epidemiológica. Estudio Entomológico Verificación de Campo INDAGACION INICIAL. Reunidos con el coordinador y personal de vectores del centro de salud de Barillas se procedió a indicarle que nuestra presencia se debía al incremento de casos de Malaria en el área de salud de Huehuetenango, y que la mayor parte de casos provenían del municipio de Barillas.
249
A lo cual el coordinador de vectores acepto que últimamente se había registrado un brote de Malaria en Barillas localizados principalmente en las comunidades de la campana I, y que dentro de los factores que inciden en no poder controlar están
• Falta de personal • Falta de insumos • Falta de vehículo • Los casos son importados de Playa Grande Ixcan
Con dicha información se forman dos grupos, el personal de Entomología y Personal de vectores del nivel local se trasladan al campo para iniciar trabajos de entomología visitando todas las áreas de mayor riesgo. Y el otro grupo, empieza la evaluación epidemiológica y posterior verificación de Campo. RESULTADOS.
La villa de Barillas se encuentra localizada en la región occidental del país, dista de la ciudad capital 390 kilómetros y de la cabecera de Huehuetenango a 150 kilómetros es transitable todo el año por vehículos, por carretera asfaltada hasta san Pedro Soloma y el resto hasta Barillas es terraceria en regulares condiciones para transitar. Cuenta con una población total de 98734 habitantes distribuidos así: Población Urbana 13% población Rural 87% Población Maya 75% Población Q´anjobal 85% Población ladina. 25% Cuenta con 237 comunidades. Extensión territorial de 1,112 kilómetros cuadrados, Densidad poblacional de 89hb. Por kilómetro cuadrados Crecimiento vegetativo de 3% Analfabetismo del 46% Esta situada a 1450msnm. Recurso humano operativo para ETV, cuenta con 11 personas presupuestadas, para cubrir uno por cada 9873 habitantes. En el programa de ETV. Se tiene conocimiento que el año 2005 el departamento de Huehuetenango se han incrementado los casos de Malaria registrándose aproximadamente 780 casos de plasmodium vivax, y 3 casos de falciparum, según registros del area de salud, la parte baja de Barillas es la que reporta mas casos.
250
PROBLEMAS ENCONTRADOS Se analiza la sala situacional de ETV, la cual se encuentra al día por la secretaria de vectores, reportándose que el año 2005 se registraron 325 casos confirmados por gota gruesa de malaria, siendo las comunidades mas afectadas, finca la Esperanza con un total de 13 casos y un Ipa de, 203.13 aldea Jolomquen 24 casos y un Ipa de 44.86. aldea Jordán con 12 casos y un Ipa de 27,03. El grupo etareó, más afectado de 5 a 9 años, de 10 a 14 años, y de 25 a 39 años siendo afectado, ambos sexos. Se puede observar. Un corredor endémico que los casos empiezan a incrementarse a partir del mes de abril, registrándose el pico máximo de casos en los meses de junio-julio.en lo que respecta a la sala situacional. A pesar que esta al día no hay análisis por parte del personal para la toma de acciones,y un sistema de alerta respuesta. Se deja Las recomendaciones al personal de vectores, en que el sistema de vigilancia tiene que ser activo y llevar corredor endémico por localidad para un mejor análisis e intervención cuando los casos estén en alarma.
incidencia de malaria en Barillas 1993-2005
0
500
1000
1500
2000
2500
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
años
caso
s
casos
251
Al analizar la situación interna de Barillas, se puede observar en el grafico la incidencia de 13 años en el año 1993 se registra un brote con 2775 casos manteniéndose en el 1994 con 1774 casos, registrándole en el año 2001 el ultimo brote con 1748 casos en comparación al año 2005 no se observa un incremento de casos por lo que podemos concluir, que en Barilla, no hay brote de malaria, sin embargo habría que analizar los demás distritos que podrían estar en peores condiciones que Barillas. ANALISIS DE INDICADORES
N0 MUNICIPIO DE BARILLAS CASAS HABIT TOTAL
DE + Ipa. M-H T I.L.P IAES
1 Finca Esperanza 25 64 13 203.13 43 30.23 67.19 2 Finca sargentos 33 85 5 58.82 23 21.74 27.06 3 Aldea Jolomquen 130 535 24 44.86 104 23.08 19.44 4 Caserío campana #2 74 322 12 37.27 116 10.34 36.02 5 Caserío campana #1 42 174 6 34.48 43 13.95 24.71 6 Caserío Tía miman 66 336 11 32.74 78 14.10 23.21 7 Caserío san Rafael
Ixbat 75 292 8 27.40 99 8.08 33.90
8 Aldea el Jordán 120 444 12 27.03 120 10 27.03 9 Cantón la playa 26 117 3 25.64 41 7.32 35.04 10 Caserío nuevo sija 65 207 5 24.15 66 7.58 31.88 11 Caserío rió negro 82 349 8 22.92 65 12.31 18.62 12 Caserío san Carlos
Brisas 40 190 4 21.05 0 0 0
13 Caserío yula san Juan 69 193 4 20.73 28 14.29 14.51 14 Caserío nuevo
maravillas 58 206 4 19.42 68 5.88 33.01
15 Caserío José Maria 40 106 2 18.87 33 6.06 31.13 16 Caserío rió Espíritu 149 266 5 18.80 66 7.58 24.81 17 Cas, fronterizo 10 de
mayo 84 380 7 18.42 127 5.51 33.42
18 San Jerónimo 18 110 2 18.18 29 6.90 26.36 19 Caserío el Porvenir 56 228 4 17.54 43 9.39 18.86 20 Caserío Chipoxlac 50 175 3 17.14 22 13.64 12.57 21 Caserío maravillas 64 178 3 16.85 57 5.26 32.02 22 Caserío siglo xx 42 148 2 13.51 33 6.06 22.30 23 San Carlos carretera 59 235 3 12.77 124 2.42 52.77 24 Cas. Monte negro 80 315 4 12.70 67 5.97 21.27 25 Agua caliente 25 90 1 11.11 32 3.13 35.56 TOTAL 1572 5745 155 26.98 1527 26.58 26.58
252
En la evaluación de indicadores observamos que la villa de Barillas, tiene 25 comunidades de alto riesgo, haciendo un análisis de este indicador que nos mide, la magnitud del problema resulta que no es cierto, pues lo que se esta evaluando es una razon en lugar de una incidencia si observamos la tabla Barillas presenta únicamente 5 comunidades de alto riesgo, ( ver al final propuesta como mejorar este indicador) Con respecto al ILP. Este indicador, nos mide la magnitud de la positividad, en las personas febriles, de 1527 muestras para diagnostico, la magnitud o provalidad de encontrar malaria en los febriles es del 10% este porcentaje demasiado bajo estaría asociado, en la falta de la aplicación de caso por personal institucional, o bien el colaborador voluntario, esta tomando muestra a pacientes que presentan otra patología que no este relacionado con malaria, En cuanto al IAES, representa el 1.54% esto nos confirma que la vigilancia de malaria es eminentemente pasiva. En cuanto a la tasa de Morbilidad es de 33 X 10000 y la tasa de ataque, es de 6% lo que evidencia la intensidad de la trasmisión de la malaria en Barillas es bajo. Para evaluar la vigilancia de la estratificación, de Mediano Riesgo, y Bajo Riesgo, habria que revisar este indicador pues aumentan algunas localidades que pasan a alto riesgo,llama la atención que al evaluar, las poblaciones de bajo riesgo, no hay población, pues según personal de ETV, son migrantes, VERIFICACION DE CAMPO., Visitamos las comunidades de mayor índice malarico, para verificar si las acciones concuerdan con la información la idea era visitar las casas, de los enfermos ya tratados y tomarles una gota gruesa de control y una a los contactos elegimos al azar, 11 personas entre escolares y adultos de la comunidad de jolomquen, los resultados fueron los siguientes, De las 11 muestras tomadas 10 resultaron negativas, personas que habían tomado medicamento 1 persona resulto positiva a plsmodiun vivax ( 9%) que no había tomado medicamento, en cuanto a las acciones de lucha antimalarica, se pudo comprobar que tenían 3 días de haber rociado intradomiciliarmente. ANALISIS DE LAS ACCIONES 1- se procedió a rociar insecticida pero en ese momento no se tenia la densidad de el vector adulto. 2- Se procedió a medicar a la población en general, por 3 días, ignorando las normas del programa que
no recomienda dicha medida 3- La población se queja que aunque pasen rociando las casas, el zancudo no desaparece. 4- Esto puede estar relacionado, a que la mayor parte de zancudo en dicha comunidad, es de la especie
culex. Que necesita otros insecticidas y a otras concentraciones 5- Finalmente en el distrito de salud de Barillas hay un exceso de cloroquina, 39500 tabletas que están
próximas a vencer,(mes de abril) esto se deben en primer lugar no hay un análisis del medicamento a
253
solicitar, pues no se reportan a los pacientes sospechosos que se le deja tratamiento y este medicamento fue enviado al area al distrito sin ser solicitado.
FACTORES QUE FACILITAN EL INCREMENTO DE CASOS DE MALARIA 1- falta de análisis de la información. 2- Falta de capacitación en entomología 3- Falta de instrumentos para las acciones de campo (machete, instrumentos para medir la densidad
larvaria actualmente lo hacen con la mano. 4- Falta de vehículo, 5- La extensión de cobertura no esta involucrada en las acciones de malaria 6- Por poco personal no se visitan las localidades periódicamente, pues en énfasis de las acciones se las
dan a dengue,( aunque la falta de personal temporalmente a sido solucionado por el area. 7- Falta mucha supervisión y asesoramiento por parte del area. CONCLUSIONES 1- de acuerdo con la incidencia de casos y la densidad larvaria en la villa de Barillas no hay Brote de malaria 2- para mejorar la estratificación de las comunidades se propone, incrementar el índice parasitario anual
por 1000 personas a vigilar
3- incorporar al coordinador de vectores al comité de análisis de medicamentos del distrito
4- hacer todo lo posible por parte del area reparar el carro de vectores.
5- que aunque el IPA del area de HUEHUETENANGO este en 0.092 eso no descarta que halla
Localidades silenciosas que requieren de una evaluación . . Barillas Marzo 18 del 2006
254
1. Introducción Con el propósito de contribuir a mejorar la situación especial de malaria de Alta Verapaz se ha elaborado el presente plan de intervención para las comunidades de alta incidencia. El documento es producto del consenso del subprograma de malaria, el centro nacional de epidemiología y el proyecto iniciativa multisectorial para reducir la malaria en 5 areas de salud de Guatemala y ha sido elaborado para enfrentar eñ brote de malaria en los municipios de Chaal, Fray Bartolomé de las Casas , Chisec y Coban. Se espera que a través del documento movilizar el respaldo político, tecnico y financiero que permita controlar el brote de malaria. 2. Análisis de Situación de la malaria en Alta Verapaz año 2005 y 2006
La malaria continúa alcanzando elevado número de casos en Alta Verapaz, ocupando los primeros lugares dentro de las causas de morbilidad, correspondiéndole el 9no. lugar, solo superada por las infecciones respiratorias agudas, las diarreas, el parasitismo intestinal, la anemia. Los principales factores de riesgo son de ámbito socio económico, el 79 % de la población es rural, el 76 % de la misma vive en condiciones de pobreza, el analfabetismo, la precariedad y el deficiente saneamiento básico de la vivienda y el ambiente. La aportación mayor de la enfermedad en el país para el año 2005, corresponde a Alta Verapaz, con un 53% del total de casos de malaria. En el 2005, Alta Verapaz registra 21,222 casos (Ver Gráfica No. 1) correspondientes al 63 % de los casos de las cinco áreas prioritarias (Alta Verapaz, Petén Suroccidente, Petén Suroriente, Ixcán y Petén Norte) y concentra un 57% de los casos causados por P.falciparum. En concordancia, también tiene el IPA (Incidencia Parasitaria Anual) y el porcentaje de laminas positivas (ILP) mas elevados (IPA: 64 x 1000 y ILP: 39 x 100) del país.
GRAFICA No. 1: Casos confirmados de malaria Alta Verapaz 2001-2005
0
5,000
10,000
15,000
20,000
25,000
Años
Casosconfirmados
12,131 12,706 15,362 11,640 21,222
2001 2002 2003 2004 2005
Fuente: Área de Salud de Alta Verapaz
Elaborado por: Subprograma Malaria
Dr. Adolfo Miranda Equipo de Coordinación Técnica:
Dr. Efraín López Dr. Rodolfo Zeissig Sr. Arturo García
Área de Salud de Alta Verapáz Dr. Moisés Chen Dr. Julio Lone
82%
255
Comparando los últimos 2 años completos, 2004 y 2005, Alta Verapaz presenta un 82 % de incremento, el cual no va en proporción de la intensidad de la búsqueda que también se documenta (32 % de incremento en las muestras tomadas y examinadas), (Ver Gráfica No. 1)
Las tasas de incidencia más elevadas se encuentran en los grupos más jóvenes: de 1 a 4 años, y de 5 a 9 años. (Ver Gráfica No. 2). Los distritos de mayor incidencia en el caso de Alta Verapaz, son Chisec, Fray Bartolomé de las Casas, Cobán y Chaal, que reúnen el 90 % de los registrados. (Ver Gráfica No. 3) La atención a la totalidad de casos de los distritos priorizados no es únicamente responsabilidad del Proyecto de Malaria, en vista de que para el primer año se atiende a un promedio del 15% de las comunidades de los 4 municipios priorizados, en Chisec el 13%, para Fray Bartolomé de las Casas un 17%, para Cobán un 4% y en Chaal el 12 %. Del total de casos reportados de Alta Verapáz, las comunidades cubiertas por el proyecto, en los 4 municipios priorizados, reúnen en Chisec el 28 % de casos, en Fray Bartolomé de las Casas el 26 %, en Cobán el 23 % y en Chaal el 13 %. Para el segundo año, estas coberturas teóricamente se duplicaran, en vista de que se estará atendiendo a 68 comunidades adicionales, lo que haría un total de 136. Para el primer semestre del 2006, los casos de malaria han ido en aumento, a pesar del subregistro estimado en un retardo de más o menos 2 meses. Es el distrito de Chaal el que
presenta la mayor proporción de incremento; un 147 % respecto al periodo homólogo del 2005, solamente Cobán difiere del comportamiento alcista. (Ver Cuadro No. 1 y Gráfica No. 4).
GRAFICA No. 2: Tasa de incidencia de Malaria por Grupo Étareo
Alta Verapaz, semana 1 a la 25 del año 2006
0.00
1.00
2.00
3.00
4.00
5.00
6.00
7.00
8.00
T ASAS*1000
2.23 7.19 7.62 5.52 5.04 3.36 2.99 3.52 2.51 2.65 1.68 1.56
0 a < 1año
1 a 4
5 a 9
10 a 14
15 a 19
20 a 24
25 a 39
40 a 49
50 a 59
60 a 64
65 a 69
70 a más
Fuente: Área de Salud de Alta Verapaz
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
C aso s
D ist r i t o s
GR Á F IC A N o . 4 : C aso s conf irmad o s d e malar ia en lo s M unicip io s p r io ri t ar io s
A lt a V erap az , d e enero a junio ( 2 0 0 5- 2 0 0 6 )
2005 1449 755 267 1307
2006 1590 1260 659 917
Chisec Fray Bartolome C
Chal Cobán
Fuente: Área de Salud de Alta Verapaz
GRÁFICA No. 3: Tasa de incidencia de Malaria confirmada por Distrito de Salud
Alta Verapaz, de la Semana 1 a la 26 del año 200631
.0
23.3
18.8
4.9
4.4
0.8
0.6
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.00
5.00
10.00
15.00
20.00
25.00
30.00
35.00
CH
AHAL
CH
ISEC
LA T
INTA
CAR
CH
A
CAH
ABO
N
LAN
QU
IN
SEN
AHU
TAM
AHU
TAC
TIC
T A SA SX1,000
T A SA A N IVEL D EL A R EA D E SA LUD D E
A LT A VER A P A Z 20.89 po r 1000
H A B T S
Fuente: Área de Salud de Alta Verapaz
256
Las principales acciones llevadas a cabo en el control de la malaria en el 2005, son la búsqueda y tratamiento de casos a través de los colaboradores voluntarios de malaria, quienes descubren entre el 60 y el 70 % de los casos, el control vectorial mediante la limpieza de criaderos, aplicación limitada de larvicidas principalmente abate liquido, y muy escaso control sobre los anofelinos adultos. Mediante el rociamiento residual intradomiciliar; de manera muy tentativa, se estima que la cobertura con esta medida, aún en comunidades de alto riesgo, no
supera el 5 %. Para el año 2006, el Proyecto Malaria distribuirá 50,000 pabellones impregnados con insecticida de larga duración, en las 68 comunidades priorizadas para el 1er. año. Conclusiones.
• La situación de malaria en Alta Verapaz corresponde a una exacerbación epidémica iniciada desde el año 2005 y que ha continuado su curso natural en el 2006, al no ser suficientes las medidas de intervención que modifiquen el potencial de transmisión del área.
• El aparecimiento de algunos factores de riesgo agregados a la situación
epidemiológica, deberán de identificarse.
• De no atenderse el pronunciado ascenso de los casos, el peso relativo de la morbilidad del área, imposibilitará conseguir las metas de reducción a nivel de país, que han sido propuestas.
• Desde luego, se prevén los daños a la población en su salud y bienestar generales,
así como las repercusiones en las condiciones económicas de la población, afectada al mermar su capacidad de trabajo.
• La enfermedad sigue prevaleciendo en los 4 distritos considerados como prioritarios.
Pero la exacerbación epidémica se marca ahora, especialmente en Chaal y Fray Bartolomé de las Casas.
Recomendaciones preliminares:
• La Dirección General del SIAS y la Coordinación del Programa de ETV, deberán prestar la atención que el caso amerite y gestionar el apoyo que permita un control satisfactorio.
• Conformar una comisión de trabajo que integre al SIAS, CNE, SIGSA, PNETV, y el
ECT del Proyecto Malaria, para el desarrollo e implementación de un plan operativo de abordaje inmediato de atención a la epidemia.
Fuente: Área de Salud de Alta
Fuente: Área de Salud de Alta Verapaz
Distrito de Salud 2005 2006 % + o -
Chisec 1,449 1,590 9.73
Fray Bartolomé de las Casas 755 1,260 66.89
Chaal 267 659 146.82
Cobán 1,307 917 -29.84
Totales 3,778 4,426 17.15
CUADRO No. 1: Casos de malaria en los municipios prioritarios
Alta Verapaz, comparativo de enero a junio (2005 – 2006)
257
• Realizar estudios epidemiológicos para identificar las comunidades que aportan la
mayor proporción de casos y presenten las mayores índices de riesgo, en base a los lineamientos del subprograma de malaria.
• Activar mecanismos para dar la alerta si no temprana, oportuna para la identificación
de las comunidades más afectadas de malaria, adaptando la metodología de estratificación con más flexibilidad y agilidad.
• Instituir medidas emergentes de atención, partiendo de un adecuado diagnóstico de
necesidades de recursos justamente estimados.
• Incidir ampliamente con la reducción de criaderos a través de la modificación del ambiente, el uso de larvicidas químicos o biológicos debe emplearse en los criaderos positivos y altamente productivos (generadores). Al respecto se reconoce que tales medidas no inciden prontamente en el control de un brote y que su oportunidad es el anteponerse algunos meses a los picos en las densidades de anofelinos.
• La incidencia sobre el reservorio parasitario es apremiante. Se tuvieron experiencias
exitosas en acciones de medicación colectiva de manera limitada en espacio y tiempo. Actualmente se recomienda la realización de jornadas de búsqueda intensiva de portadores del parásito para su tratamiento oportuno extensivo a las personas que habitan la misma casa. Esto repetido con una frecuencia acorde a los resultados encontrados.
• El uso del rociamiento residual intradomiciliar racionalizado con su carácter selectivo
y focal es pertinente de considerarse para las comunidades que todavía no han sido protegidas con pabellones y estén en situación de incremento sostenido de casos.
• Las comunidades bajo la protección de los pabellones deberían tener control integral
con la adición de medidas efectivas de control larvario. Si se diera un incremento de casos significativo, podría considerarse el uso de rociamiento espacial tipo ULV.
Reconsiderar la distribución de recursos financieros de cualquier fuente, para atender justamente la magnitud de la enfermedad y poder modifica
3. Antecedentes de protección colectiva mediante medicamentos antimaláricos en Guatemala.
Desde los primeros años de la campaña de erradicación de la malaria, la protección colectiva en las localidades altamente positivas, se realizaron campañas de tratamiento focal como medida de protección y curación. Las cuales de acuerdo a las memorias anuales del SNEM y la división de malaria dieron resultados beneficiosos para los habitantes. Para tal medida, se han utilizado diferentes esquemas de tratamientos que han demostrado su efectidad, dichos esquemas han tenido en común el uso de cloroquina y primaquina a intervalos de 30 a 15 dias, durante 3 a 4 meses. La información internacional también se refiere ha esta medida destinada a disminuir de manera rápida y efectiva la densidad de parásitos circulantes en un área especifica.
258
4. Bases teóricas para protección colectiva mediante medicamentos antimaláricos:
Puede lograrse la protección temporal mediante las medidas quimioterapeúticas de carácter colectivo. Se ha empleado con éxito en grupos organizados como el ejército. Esta medida es más recomendada para grupos pequeños es función de su operativización. Por rápida excreción de los medicamentos debe repetirse con frecuencia y regularidad Implica actividades organizadas respaldadas para la información, educación y comunicación con fines de persuasión y concientización de la población. La distribución de medicamentos es uno de los servicios que pueden prestarse a las comunidades rurales para prevenir o reducir los efectos del paludismo. La medida por si misma no interrumpe la transmisión pero tiene efectos positivos, pués protege a los individuos y puede reducir gradualmente el potencial de transmisión al reducir la infección del mosquito. Representa un beneficio inmediato a las poblaciones a partir de la disminución de casos, reducción del ausentismo escolar, aumentos del promedio de peso y de la hemoglobina en la población. En áreas de alta endemicidad se debe poner énfasis en los grupos más jóvenes y mas vulnerables Los efectos nocivos de los medicamentos son escasos sobre todo si se comparan con sus beneficios. El medicamento a emplearse debe ser un buen esquizonticida como 4 aminoquinoleinas. La administración una vez por semana es la mas adecuada pueden estar indicadas cada 15 días. Áreas de intensa transmisión el riesgo de las reinfecciones es mayor cuando se espacian mas las dosis. La prioridad para el tratamiento son las señoras embarazadas y madres lactantes y niños lactantes y menores de 5 años. Para las personas de las áreas hiperendémicas se recomienda: cloroquina 150-300 mgr. por semana. En caso de situaciones de epidemia se recomienda dosis única inmediata cloroquina 600 mgr.; dosis de mantenimiento 300 mgr. una vez por semana Se recomienda el uso simultáneo de medidas de control sobre el vector como el rociamiento intradomiciliar. Deben vigilarse los efectos secundarios y la fármaco resistencia
259
5. Esquemas de protección colectiva mediante medicamentos antimaláricos:
No. Grupo Etario Cloro quina 150mgrs
Primaquina 5 mgrs.
Primaquina 15 mgrs.
Frecuencia
1 Menores de 6 meses
S/T S/T S/T
2 6 a 11 meses S/T S/T S/T 3 1 a 2 Años 1 Tableta 1 Tableta Cada 15 días X
3 meses. 4 3 a 6 años 2 Tabletas 2 Tabletas Cada 15 días X
3 meses. 5 7 a 11 años 2 Tabletas 1 Tableta Cada 15 días X
3 meses. 6 12 a 15 años 4 Tabletas 2 Tabletas Cada 15 días X
3 meses. 7 16 y mas
años 4 Tabletas 2 Tabletas Cada 15 días X
3 meses. Mujeres
Embarazada 4 Tabletas Cada 15 días X
3 meses.
260
MALARIASituación EpidemiológicaCinco Área Priorizadas
Su salud es nuestro compromiso
Incidencia Casos de Malaria Alta Verapaz 2005-2006
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 21 2 2 2 25 2 27 2 2 3 31 3 3 3 35 3 37 3 3 4 41 4 4 4 45 4 47 4 4 50 51 52
Semanas Epidemiologicas
Caso
s año2005año2006
Fuente DAS
261
I.A.E.S 13.00I.A.E.S 5.46
ILP 15.74ILP 38.21
IPA 11.53IPA 21.00
20062005
Indicadores de Malaria Alta Verapaz
Fuente PNETV
Incidencia de Malaria 2005-2006 Peten Sur Occidental
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Año 2005 año 2006Fuente PNETV
262
I.A.E.S 19.27I.A.E.S. 15
ILP 16.44ILP 27.03
IPA 31.67IPA 42
20062005
Indicadores de Malaria Peten Sur Occidental
Fuente PNTETV
Incidencia de Malaria 2005-2006 Peten Sur Oriental
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Año 2005 año 2006
263
I.A.E.S 7.78I.A.E.S 14.00
ILP 11.03ILP 26.00
IPA 8.58IPA 35.60
20062005
Indicadores de Malaria Peten Sur Oriental
Fuente PNETV
Incidencia de Malaria 2005-2006 Peten Norte
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Año 2005 año 2006Fuente PNETV
264
I.A.E.S 6.19I.A.E.S 5.04
ILP 7.13ILP 14.15
IPA 4.41IPA 7.15
20062005
Indicadores de Malaria Peten Norte
Fuente PNETV
Ixcan
0
20
40
60
80
100
120
140
Año 2005 año 2006Fuente PNETV
265
I.A.E.S. 12I.A.E.S. 15
ILP 13.33ILP 17.47
IPA 15.37IPA 26.02
20062005
Indicadores de Malaria Ixcan
Fuente PNETV
Recomendaciones
Las Áreas de salud deben continuar mejorando el diagnóstico etiológico de la malaria, a través de la toma de gota gruesa para aumentar el porcentaje de casos confirmados de malaria.
Las Áreas de Salud deben continuar haciendo la estratificación de localidades por IPA; pero las áreas endémicas deben utilizar el número de casos confirmados de malaria y estratificar por cuartiles única y exclusivamente con fines operativos para la aplicación de las estrategias de prevención y control.
266
Continuar con la vigilancia de la malaria y realizar abordaje integral, con participación social y coordinación con todas las instituciones que hacen malaria en el sector.
Realizar encuestas entomológicas periódicas normadas para toma de decisiones sobre el control selectivo del vector.
267
Situación de Malaria Enero a Diciembre 2006 Casos de Malaria e indicadores malariométricos1/
Ärea de Salud Población M.H
Casos por
Total % IPA ILP IAESP. vivax P. falciparum Asociados Petén Sur occidental 116,971 19,115 3,525 31 8 3,564 11.46 30.47 18.65 16.34Alta Verapaz 953,203 56,423 18,738 617 34 19,389 62.33 20.34 34.36 5.92Ixcán 75,865 9,020 1,166 32 1 1,199 3.85 15.80 13.29 11.89Petén Sur oriental 135,459 13,789 1,481 18 0 1,499 4.82 11.07 10.87 10.18Petén Norte 116,110 7,190 489 14 10 513 1.65 4.42 7.13 6.19Baja Verapaz 241,322 4,087 836 7 0 843 2.71 3.49 20.63 1.69Escuintla 481,383 12,566 1,549 18 0 1,567 5.04 3.26 12.47 2.61Izabal 364,909 5,705 519 2 0 521 1.67 1.43 9.13 1.56Retalhuleú 272,071 2,015 288 1 0 289 0.93 1.06 14.34 0.74Chiquimula 328,248 4,887 244 0 0 244 0.78 0.74 4.99 1.49San Marcos 908,245 2,939 511 0 0 511 1.64 0.56 17.39 0.32Suchitepequez 459,318 7,537 212 0 0 212 0.68 0.46 2.81 1.64Santa Rosa 319,986 1,776 126 5 0 131 0.42 0.41 7.38 0.56Quiche 548,659 6,894 159 0 0 159 0.51 0.29 2.31 1.26Huehutenango 1,000,474 11,175 223 1 4 228 0.73 0.23 2.04 1.12Jalapa 286,428 2,050 61 0 0 61 0.20 0.21 2.98 0.72Jutiapa 405,439 6,385 55 0 0 55 0.18 0.14 0.86 1.57Quetzaltenango 767,423 1,593 68 0 0 68 0.22 0.09 4.27 0.21Zacapa 209,088 438 16 0 0 16 0.05 0.08 3.65 0.21El Progreso 152,476 669 6 0 0 6 0.02 0.04 0.90 0.44Chimaltenango 497,991 63 6 0 0 6 0.02 0.01 9.52 0.01Solola 373,939 40 1 0 0 1 0.00 0.00 2.50 0.01Guatemala 0 36 25 1 0 26 0.08 72.22 TOTAL 9,015,007 176,392 30,304 747 57 31,108 100.00 3.45 17.64 1.96 31093 1/ Datos registrados hasta el 20 de abril del 2007 FUENTE: Áreas de Salud, Ministerio de Salud Pública
268
Enseñanza
269
Fecha: viernes mes de mayo Fecha: junio Fecha: julio Hora: de 9 a 17hrs. Hora: : de 9 a 17hrs. Hora: : de 9 a 17hrs. Fecha: viernes mes de mayo Fecha: junio Fecha: julio Hora: de 9 a 17hrs. Hora: de 9 a 17hrs. Hora: de 9 a 17hrs. Fecha: viernes mes de mayo Fecha: junio Fecha: julio Hora: de 9 a 17hrs. Hora: de 9 a 17hrs. Hora: de 9 a 17hrs.
Modulo 1 OPS Modulo 2 OPS Modulo 3 OPS Modulo 4 OPS Modulo 5 OPS Fecha Viernes mes de mayo
Fecha: Junio Fecha: Julio Fecha: Agosto Fecha: Septiembre
Hora 9 a 17 horas Hora: 9 a 17 horas Hora: 9 a 17 horas Hora: 9 a 17 horas Hora: 9 a 17 horas
Introducción a la Epidemiologia 2004
Sala Situacional 2004
Abordaje de Brotes 2005
Base de Datos EpiInfo 2005
270
Autoevaluacion
271
Por este medio quiero dejar patentizado mis mas profundo agradecimiento, al Ministerio de Salud Publica de Guatemala, Universidad de San Carlos de Guatemala y CDC de Atlanta, por Haberme dado la oportunidad de iniciar un curso de epidemiología básica EEA que vino A ensañarme como debería analizarse y tomar medidas en los diferente programas de salud publica, abordando los diferentes programas de salud y problemas de la comunidad en el años 2003 que curse el EEA, vino a demostrarme mi verdadera vocación por la epidemiología principalmente como deberían abordarse los brotes, y desastres naturales, con las lecciones aprendidas surge la creación de la Descentralización de la epidemiología en el área de salud de Chimaltenango. Viendo la necesidad de los jefes de distrito que no saben nada de epidemiología y por eso no se analizan los diferente programas, surge la necesidad de concientetizar a los demás jefes de distrito para que cursaran el EEA. Posteriormente con 7 epidemiólogos empiezo A formular un proyecto que aprovechando que el recurso formado regresaba a su distrito Pero no ejercía la epidemiología, pronto olvidaban lo aprendido logre formar un grupo de epidemiólogos y ubicarlos en los 16 distritos del área de salud para que ayudaran en la en Elaboración de la sala situacional analizar los resultados principalmente las coberturas de vacunación, en el proceso se logro que un epidemiólogo formado en el EEA, diera asistencia técnica a 2 distritos quien se reunía con el encargado de cada programa para analizar como era el comportamiento de las coberturas, en el transcurso del primer año se Reflejo el éxito de la descentralización epidemiológica, y además se visitaba y capacitaba al personal de los puestos de salud. Posteriormente con el conocimiento adquirido fui nombrado epidemiólogo del área de salud, cargo que desempeño por 4 años en el año 2005 paso a la unidad de análisis del Departamento de epidemiología del Ministerio de Salud. Brindando apoyo técnico a las Áreas de Peten y asistencia en el abordaje de brote de varias aras, en la emergencia vivida Por la tormenta Stan se me nombra interinamente como jefe de área para dirigir la acciones Durante la emergencia, siendo nuestro mejor desempeño en la atención de los albergues, y La detección de brotes diarreicos, y neumonías. en el área de salud de Chiquimulilla ya con la experiencia que adquirí en la maestría se me enseño estadísticas avanzadas, curso que me a foverecido enormemente, pues gracias a la maestría no se me es difícil tomar decisiones en el actual trabajo que desempeño, como encargado del sub.-programa de malaria a nivel nacional, Programa del Ministerio de Salud Publica de Guatemala.
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Agradecimientos
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A Dirección de área de Salud de chimaltenango Dr. Victor Manuel Marroquín por haberme concebido los permisos y las facilidades que requirieron durante el estudio de la maestría. Personal de estadística Dirección de Área de Salud de chimaltenango, por proporcionarme los datos estadísticos de los brotes. A personal del Programa de vectores muy especialmente por su valiosa ayuda en el abordaje de los diferentes brotes y la ayuda prestada para realizar el estudio de la prevalencia de lesiones en el departamento de chimaltenango. Personal voluntario de las diferentes zonas de la cabecera del departamento de chimaltenango Por su valiosa colaboración de servir de guía para levantar la encuesta en las cuatros zonas del departamento y por tener bien ubicada los diferentes sectores. Dr. Jorge Cifuentes por haberme apoyado en la logística del estudio y la elaboración del informe final. Dr. Moisés Mayen mi agradecimiento especial por impartirme sus conocimientos como tutor nacional y por el apoyo brindado para culminar esta maestría. Dr. Agusto López un agradecimiento muy especial por haberme brindado la oportunidad de prepararme como epidemiólogo en el curso EEA y de la maestría de campo. Dra. Gloria Ines Suárez R. por su valioso tiempo empleado en la revisión y corrección del presente estudio. A Centro de Control de Enfermedades de Atlanta Universidad de san Carlos de Guatemala Universidad de León Nicaragua Por haberme brindado el financiamiento y sus instalaciones donde adquirí los conocimientos impartidos por sus diferentes catedráticos.