ADOLESCENCIA

FEDERACION MEDICA 2012

DEFINICION“Es la etapa de la vida entre los 10 y 19

años, en el cual tiene lugar el empuje de crecimiento puberal y el desarrollo de las características sexuales secundarias así como la adquisición de nuevas habilidades sociales, cognitivas y emocionales(OMS).

Este proceso se caracteriza por rápidos cambios en los aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales .

Salud Integral del Adolescente• Comprende el bienestar físico,

mental, social y espiritual de los jóvenes e incluye aspectos relacionados con su desarrollo educativo, la adecuada participación en las actividades de la comunidad, acorde a su cultura y el desarrollo de su máxima potencialidad.

Abordaje integral :• Requiere un equilibrio optimo entre

las acciones destinadas a estimular el crecimiento y desarrollo personal y aquellas dirigidas a prevenir o responder a determinados problemas.

• Abordaje de riesgo: Esta dirigido a reducir los factores de riesgo e incrementar los factores protectores.

ABORDAJE INTEGRAL DEL ADOLESCENTE

• Interrogatorio: ocupación, escolaridad, convivientes, trabajo, vida social, autocuidado, hábitos ( sueño, alimentación, tóxicos), situación psico-emocional.

• Examen Físico: crecimiento y desarrollo, maduración sexual.

• Inmunizaciones

Interrogatorio• H Hogar• E Educación/ empleo• A Actividades• D Drogas• S Sexualidad• S riesgo de Suicidio• S Seguridad

ETAPAS DE LA ADOLESCENCIA• Inicial: de 10 a 13 años. Crecimiento en

peso y talla, aparición de caracteres sexuales, desarrollo glándulas sexuales.

• Media: de 14 a 16 años. Caracteres sexuales primarios(maduración folicular, maduración espermática, aumento de órganos sexuales)

• Tardía: de 17 a 23 años. Pareja profesión, trabajo. Afianzan su independencia

CRECIMIENTO Y DESARROLLO• Crecimiento: proceso de incremento de

masa de un ser vivo, que se produce por aumento del n° de células o de masa celular.

• Desarrollo: Es un proceso por el cual los seres vivos logran mayor capacidad funcional de sus sistemas a través de fenómenos de maduración, diferenciación e integración de funciones.

Factores que influyen sobre el crecimiento

• Hormonales• Genéticos• Esqueléticos• Estado de salud• Nutricionales, socio-económicos y

emocionales

Pubertad• Es el proceso en que los niños se

transforman en personas sexualmente maduras. Comienza con los primeros cambios puberales y finaliza con la adquisición de la capacidad de reproducirse y con el cese del crecimiento somático.

• Precoz: antes de los 8 a 9 años.• Tardía: de 14 a 15 años

Crecimiento corporal• Aumenta la velocidad de crecimiento

esquelético, de los músculos y de las vísceras.• Los varones son mas magros que las mujeres.• Entre el inicio del brote de crecimiento y la

menarca la cantidad de grasa corporal en las mujeres aumenta casi un 120%.

• Asincrónico: Primero crecen manos y pies, luego los miembros- brazos y piernas y luego el tronco.

Evaluación de crecimiento• Peso y Talla: percentil según edad y sexo.• Tablas para talla varones de 0 a 19 años.• Tablas para talla mujeres de 0 a 19 años.• Tabla peso para niñas de 0 a 19 años.• Tabla peso para niños de 0 a 19 años• Tabla Peso/talla niñas de 0 a 19 años• Tabla Peso/talla niños de 0 a 19 años• Centilos de TA según talla para mujer y

varón.

Crecimiento• Durante su pubertad los adolescentes incrementan

el 50% de su peso y de su masa esquelética y el 20 % de su altura aprox.

• En las mujeres la aceleración del crecimiento comienza al aparecer el botón mamario(10,8 años)

• En los varones la aceleracion de crecimiento al alcanzar un volumen testicular de 4cm3(11,8 años)

• Talla genética: estatura del padre mas la estatura de la madre mas 12.5 cm si es varón y -12.5 si es mujer/2. Variación de +-8.5 cm .

ESTADIOS DE TANNEREvaluación maduración sexual

Estadio Vello Pubiano Mamas

1 Preadolescente Preadolescente2 Pubarca :Aparece el primer vello

,escaso ligeramente pigmentado, lacio, en el margen medio de los labios

Telarca: Aparece el botón mamario ,areola y pezón se elevan ligeramente.

3 Mas oscuro ,comienza a rizarse, aumenta en cantidad

La mama y la areola crecen, no existe separación de los contornos.

4 Burdo, rizado, abundante, pero en menor cantidad que en las adultas.

La areola y el pezón forman una elevación secundaria con respecto al resto de la mama.

5 Triangulo femenino de las adultas, limite superior horizontal.

Maduras, el pezón se proyecta sobre la areola, pero esta se integra al contorno general de la mama.

Signos de comienzo Puberal en las niñas:

• Telarca grado 2• Longitud uterina > 3,5-4 cm• Volumen ovárico > 2 cm3, a veces

con 3 o 4 folículos < de 1 cm.• Respuesta puberal de LH y FSH al

GnRH exógeno(100ug/m2 IV).

Retardo puberal

• Mayor de 13 años y aun no presenta características sexuales secundarias.

• Mayor de 16 años y no ha tenido su menarca.

• Estadio de Tanner 5 de mas de un año de evolución y no ha tenido su menarca.

• Mas de 5 años desde el inicio de la telarca y no ha tenido su menarca.

Desarrollo Puberal en el varónEstadio Vello pubiano Pene Testículos1 Preadolescente Preadolescente Preadolescente

2 Pubarca: Aparece el primer vello, escaso, largo y ligeramente pigmentado

El pene todavía no crece o aumenta ligeramente de tamaño

Gonarca: Comienzan a crecer los testículos, volumen mayor de 4 ml, el escroto se oscurece y tiene aspecto mas arrugado

3 Mas oscuro, comienza a rizarse, poca cantidad.

Aumenta en forma evidente el tamaño del pene a predominio de la longitud.

Mas grandes.

4 Parecido al de los adultos, pero en menor cantidad, burdo, rizado.

Se desarrolla el glande y el volumen del pene aumenta en diámetro y largo.

Mas grandes, el escroto se oscurece y aumentan sus arrugas.

5 Distribución tipo adulto; se extiende a superficie media de muslos.

Adulto Adulto .Testículos mayores de 12ml.

FISIOLOGIA NORMAL• Hipotálamo: hormona liberadora de

gonadotrofinas. Sus receptores en hipófisis anterior. Produce liberación de LH y FSH.

• Hipófisis: LH y FSH estimulan la producción gonadal de esteroides y la maduración del óvulo.

• Ovario: receptores de FSH en granulosa y receptores de LH en teca, granulosa y cuerpo lúteo

FISIOLOGÍA NORMAL• FSH: estimula la formación de receptores

de LH y de enzimas involucradas en la producción de estrógenos

• LH: acelera la conversión de colesterol en pregnenolona incrementando 10 veces la producción de esteroides ováricos, estimula la producción de andrógenos y de progesterona por el cuerpo lúteo.

BIOSINTESIS COLESTEROL

PREGNENOLONA

17 HIDROXIPREGNENOLONA PROGESTERONA

DEHIDROEPIANDROSTERONA 17 HIDROXIPROGESTERONA

ANDROSTENEDIONA TESTOSTERONA

ESTRONA ESTRADIOL

Alteración del cicloAmenorrea

• Primaria: no menarca o desarrollo sexual secundario hasta los 14 años o ausencia de período menstrual hasta los 16 años independiente de los caracteres sexuales secundarios.

• Secundaria: en una mujer que ha estado menstruando ausencia de períodos durante 6 meses o lo equivalente a 3 de sus ciclos menstruales normales.

Causas• Tracto reproductor de salida• Trastornos ováricos• Trastornos hipofisarios• Trastornos hipotalámicos funcionales: ejercicio, estrés,

anorexia, anticoncepción no funcionales: lesiones ocupantes

de espacio, síndrome de Kallman

DIAGNÓSTICO• Anamnesis• Examen físico• Laboratorio: gonadotrofina coriónica,

prolactina, TSH/T4, gonadotrofinas,andrógenos(testosterona,dehidroepiandrostenediona

• Prueba de provocación de progestágenos)

• Evaluación cromosómica

EvaluaciónNivel de trastorno Método de evaluación

Tracto de salida(vagina, cuello, útero)

Examen físico, sangrado por privación

Ovarios (estradiol, progesterona) Examen físico, sangrado por privación, FSH/LH

Glándula hipófisis(gonadotrofinas)

FSH/LH, prolactina, TSH

Hipotálamo(GnRH) FSH/LH, diagnóstico de exclusión

Algoritmo• Amenorrea: laboratorio gonadotrofina corionica Prolactina TSH y T4 libre FSH/LH andrógenos

Provocación con progestágenos

AlgoritmoProlactina Normal: seguir investigando Anormal: Tratamiento adecuado Macro adenoma: RNM/TAC:

tratamiento con bromocriptina

Microadenoma: tratamiento si la paciente desea embarazo, es hipoestrogénica o hay galactorrea.

Algoritmo• TSH/T4

Tratamiento de hiper o hipotiroidismo y si es normal

FSH/LH : hipogonadotrófica (RNM/TAC + pruebas dinámicas)

hipergonadotróficas(insuficiencia ovárica) reposición hormonal.

Algoritmo EJE NORMAL

Provocación con progestágenos:Negativa: estrógeno + progesterona=

negativa insuficiencia órgano blanco.Positiva: privación periódica con

progestágenos.

HIPERPROLACTINEMIA• Trastorno mamario sintomáticoGalactorrea y mastalgia crónica• Trastornos menstrualesOligomenorrea, anovulación, amenorrea e

hipoestrogenismo • InfertilidadAun con grados leves de elevación de prolactina• Síntomas de crecimiento hipofisiarioSecundaria a tumores cefalea y trastornos

visuales

DIAGNÓSTICO y TERAPEUTICA• Prolactina en sueroA la mañana en ayunas y condiciones basales• RNM/TACTerapia: 1) bromocriptina• Agonista dopaminergico aumenta dopamina • Por lo menos 2 veces por día precaución en

hepatopatías. Dosis 2,5 mgr cada 12 horas• Nauseas, somnolencia, hipotensión, cefalea y

congestión nasal. 2) Reposición hormonal

Monitoreo• En ausencia de adenoma:RNM basalTSH en sueroProlactinemia cada 6 mesesRepetir RNM/TAC según sintomatología• En presencia de adenoma:Prolactinemia cada 6 mesesTC o RNM cada 6 a 12 meses luego cada año 2

años, cada 2 años 2 veces y luego cada 4 años.