administración de líquidos intravenosos en pacientes hospitalizados

Resumen de las recomendaciones NICE | 13 ENE 14

Administracin de lquidos intravenosos enpacientes hospitalizadosLa administracin de lquidos y electrlitos implica decisiones complejas sobre elvolumen, la velocidad y el tipo de lquidos a administrar.Autor: Dres. Padhi S, Bullock I, Li L, Stroud M BMJ 2013; 347

IntraMedIntraMedAdministracin de lquidos intravenosos paAdministracin de lquidos intravenosos pa

1,887

Introduccin

Gran parte de los profesionales de los hospitales que indican lquidos intravenosos (IV) norecibieron suficiente capacitacin sobre el tema, a pesar de que la administracin de lquidoses una de las tareas ms frecuentes e implica decisiones complejas sobre el volumen, lavelocidad y el tipo de lquidos a administrar.

Un informe de 2011 de la ENCUESTA que investiga las muertes perioperatorias en los EEUU(National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths, NCEPOD) destac que los pacientestenan mayor riesgo de muerte dentro de los 30 das de una operacin si haban recibidolquidos IV insuficientes o excesivos en el preoperatorio.

Este artculo, resume las recomendaciones recientes del National Institute for Health and CareExcellence (NICE).

Recomendaciones

Las recomendaciones NICE se basan sobre revisiones sistemticas de la mejor evidenciadisponible, con consideracin explcita de la rentabilidad. Cuando slo se dispone de evidenciamnima, las recomendaciones se basan sobre la experiencia y la opinin del GuidelineDevelopment Group.

IntraMed - Artculos - Administracin de lquidos intravenoso... http://www.intramed.net/varios/imprimir.asp?contenidoID=8...

1 de 7 9/4/15 8:11

Principios y protocolos para el tratamiento con lquidos intravenososLa evaluacin de las necesidades hidroelectrolticas del paciente, as como la conductateraputica frente a ellas, son fundamentales.

1. Evale y trate las necesidades hidroelectrolticas de los pacientes como parte de todo pasede sala. Administre tratamiento con lquidos IV slo para pacientes cuyas necesidades nopueden ser satisfechas por la va oral o enteral y suspndalo lo antes posible. [Basado sobre laexperiencia y la opinin del Guideline Development Group (GDG)].

2. Los lquidos IV deben ser administrados por profesionales idneos y competentes. stosdeben evaluar y controlar a los pacientes que reciben lquidos IV. [Basado sobre la experienciay la opinion del GDG]

3. Cuando indique lquidos IV, recuerde las cinco R: reanimacin, rutina (mantenimiento),reemplazo, redistribucin, reevaluacin. [Basado sobre la experiencia y la opinin del GDG].

4. Ofrezca el tratamiento con lquidos IV como parte de un protocolo (vase figura).

- Evale las necesidades hidroelectrolticas de los pacientes con el algoritmo 1 (evaluacin) dela Figura.

- Si los pacientes necesitan lquidos IV para la reanimacin, siga el algoritmo 2 (reanimacincon lquidos) (Figura).

- Si los pacientes necesitan lquidos IV para el mantenimiento de rutina, siga el algoritmo 3(mantenimiento de rutina) (Figura).

- Si los pacientes necesitan lquidos IV para tratar deficiencias o excesos existentes, prdidasanormales en curso o distribucin anormal de lquidos, siga el algoritmo 4 (reemplazo yredistribucin) (Figura).[Basado en evidencia de muy baja calidad de estudios clnicos aleatorizados sobre la eficaciade la atencin basada sobre protocolos y en la experiencia y la opinin del GDG]

5. Incluya la siguiente informacin en las indicaciones de lquidos IV:

- Tipo de lquido a administrar.- Velocidad y volumen de lquido a administrar.

6. Debe haber un plan para la administracin de lquidos, que incluya:

- Las indicaciones de lquidos y electrlitos para las 24 horas siguientes.- El plan de evaluacin y control.

Inicialmente, un especialista debe repasar todos los das el plan de tratamiento con lquidos IV.Los planes para pacientes que reciben tratamiento con lquidos IV ms prolongado y estnestables se pueden repasar con menos frecuencia. [Basado sobre la experiencia y la opinindel GDG].

7. Cuando indique lquidos y electrlitos IV, tenga en cuenta todas las otras fuentes de aporte


2 de 7 9/4/15 8:11

de los mismos, entre ellas todo aporte oral o enteral y el aporte proveniente de frmacos,alimentacin parenteral, sangre y hemoderivados. [Basado sobre la experiencia y la opinin delGDG].

8. Los pacientes pueden hacer aportes valiosos a su equilibrio hdrico. Si el paciente necesitalquidos IV, se le debe explicar la decisin y los signos y sntomas a los que debe prestaratencin si su equilibrio hdrico necesita ajustes. Si es posible, proporcione informacin escrita(por ejemplo, la informacin de NICE para el pblico) e involucre a los familiares o a quienes locuidan (segn corresponda). [Basado sobre la experiencia y la opinin del GDG].

Evaluacin y control

1. Evaluacin inicial

Evale si el paciente est hipovolmico. El algoritmo 1 (vase Figura) muestra los indicadoresde que el paciente necesita con urgencia reanimacin con lquidos. [Basado sobre evidenciaaportada al National Early Warning Score (NEWS), evidencia clnica que forma la base de lasrecomendaciones NICE para pacientes agudos hospitalizados (CG50) y la experiencia y laopinin del GDG].

Evale las probables necesidades de lquidos y electrlitos del paciente, a partir de susantecedentes, su examen fsico, los medicamentos que recibe, los controles clnicos y losexmenes complementarios-vase algoritmo 1 de la Figura. [Basado sobre evidencia aportadaal National Early Warning Score (NEWS) y la experiencia y la opinin del GDG].

2. Reevaluacin

Si el paciente est recibiendo lquidos IV para reanimacin, reevalelo continuamentemediante el control de la frecuencia respiratoria, el pulso, la presin arterial y la perfusin ydetermine las cifras de lactato venoso o de pH arterial y de exceso de bases segn las normasdel Resuscitation Council sobre soporte vital avanzado. [Basado sobre las normas delResuscitation Council y sobre la experiencia y la opinin del GDG]

Se debe controlar a intervalos regulares a todos los pacientes que continan recibiendolquidos IV. Esto incluye inicialmente revaluaciones diarias del estado hdrico del paciente, losvalores de laboratorio (urea, creatinina y electrlitos) y las hojas de balance hdrico, junto con ladeterminacin del peso dos veces a la semana. Recuerde que:

- Los pacientes que reciben lquidos IV para tratar problemas de reemplazo o redistribucinpueden necesitar controles ms frecuentes

- El control del sodio urinario puede ser til en pacientes con grandes prdidasgastrointestinales: la disminucin de la excrecin urinaria de sodio (

pueden ser controlados con menor frecuencia, aunque esta decisin se debe detallar en suplan teraputico. [Basado sobre la experiencia y la opinin del GDG].

Si los pacientes recibieron lquidos IV con concentraciones de cloruro >120 mmol/l (comocloruro de sodio al 0,9%), controle diariamente sus valores de cloruro plasmtico. Si lospacientes sufren hipercloremia o acidemia, revale sus indicaciones de lquidos IV y determinesu estado cido base. Considere el control menos frecuente para los pacientes que estnestables. [Basado sobre evidencia de muy baja calidad de estudios clnicos aleatorizados yestudios de observacin y sobre la experiencia y la opinin del GDG].

Los incidentes inequvocos de mal manejo de los lquidos (por ejemplo, deshidratacininnecesariamente prolongada o sobrecarga de lquidos involuntaria debida al tratamiento conlquidos IV) se deben informar para fomentar la mejor capacitacin y prctica. [Basado sobre laexperiencia y la opinin del GDG].

Si se traslada a los pacientes a otro lado, revale su hidratacin y el plan de administracinde lquidos a su llegada al nuevo mbito. [Basado sobre la experiencia y la opinin del GDG].

3. Reanimacin con lquidos

Si los pacientes necesitan reanimacin con lquidos, EMPLEE cristaloides que contengan130-154 mmol/l de sodio, con un bolo de 500 ml en menos de 15 minutos (vase algoritmo 2).[Basado en evidencia de calidad moderada de estudios clnicos aleatorizados y en evidenciade rentabilidad]

No EMPLEE tetralmidn para la reanimacin con lquidos. [Basado en evidencia de calidadmoderada de estudios clnicos aleatorizados y en evidencia de rentabilidad]

Considere la solucin de albmina humana al 4-5% para la reanimacin con lquidos slopara pacientes con sepsis grave. [Basado sobre evidencia de alta calidad de estudios clnicosaleatorizados en pacientes hospitalizados]

4. Mantenimiento de rutina

Si los pacientes necesitan lquidos IV slo para mantenimiento de rutina, limite la indicacininicial a:

- 25-30 ml/kg/da de agua y

- Aproximadamente 1 mmol/kg/da de potasio, sodio y cloruro y

- Aproximadamente 50-100 g/da de glucosa para limitar la cetosis por inanicin. Esta cantidadno considera las necesidades alimenticias del paciente; vanse las recomendaciones clnicasNICE sobre apoyo nutricional en adultos (CG32). Vase algoritmo 3. [Basado en evidencia debaja calidad de estudios clnicos aleatorizados y la experiencia y opinin del GDG].

Para pacientes obesos, ajuste la indicacin de lquidos IV a su peso ideal. Emplee menoresvolmenes por kg (los pacientes raras veces necesitan ms de 3 litros de lquido por da) yconsulte con especialistas si su ndice de masa corporal es >40. [Basado sobre la experiencia y


4 de 7 9/4/15 8:11

la opinin del GDG]

Considere indicar menos lquido (por ejemplo, 20-25 ml/kg/da) para pacientes que:

- Son ms ancianos o frgiles.

- Padecen insuficiencia renal o cardaca.

- Estn desnutridos o tienen riesgo de sndrome de realimentacin (vanse lasrecomendaciones clnicas NICE sobre apoyo nutricional en adultos (CG32)7). [Basado sobre laexperiencia y la opinin del GDG].

Cuando indique lquidos slo para mantenimiento, emplee 25-30 ml/kg/da de cloruro de sodioal 0,18% en glucosa al 4% con 27 mmol/l de potasio en el da 1. Indicar >2,5 l/da aumenta elriesgo de hiponatremia. Estas son las indicaciones iniciales. Las ulteriores se deben guiar porlos controles. [Basado sobre evidencia de muy baja calidad de estudios clnicos aleatorizados yen evidencia de rentabilidad y en la experiencia y opinin del GDG].

Administre los lquidos IV para el mantenimiento de rutina durante el da a fin de favorecer elsueo y el bienestar. [Basado sobre la experiencia y la opinin del GDG].

5. Reemplazo y redistribucin

Ajuste las indicaciones de los lquidos IV (sume a o reste de las necesidades demantenimiento) para tener en cuenta las deficiencias o los excesos de lquidos o electrlitos,las prdidas en curso o la distribucin anormal (vase algoritmo 4). [Basado sobre laexperiencia y la opinin del GDG].

Procure la ayuda de especialistas si los pacientes tienen una situacin compleja deredistribucin o desequilibrio de lquidos o enfermedades asociadas importantes (El algoritmo 4muestra ejemplos). [Basado sobre la experiencia y la opinin del GDG]

Capacitacin y educacin

Los hospitales deben establecer sistemas para asegurarse de que todos los profesionalesque indican o administran tratamiento con lquidos IV se han capacitado en los principioscubiertos por estas recomendaciones y son evaluados y revaluados a intervalos regulares paraque demuestren su competencia en:

- Conocer la fisiologa del equilibrio hidroelectroltico en pacientes con fisiologa normal ydurante la enfermedad.

- Evaluar las necesidades hidroelectrolticas de los pacientes (las cinco R: reanimacin, rutina(mantenimiento), reemplazo, redistribucin y revaluacin).

- Evaluar los riesgos, beneficios y daos de los lquidos IV.

- Recetar y administrar lquidos IV.


5 de 7 9/4/15 8:11

- Controlar la respuesta del paciente.

- Evaluar y documentar los cambios.

- Actuar apropiadamente cuando sea necesario.

[Basado sobre una revisin narrativa de la evidencia de estudios cualitativos y en laexperiencia y opinin del GDG].

Los profesionales sanitarios deben recibir capacitacin y educacin sobre el tema y sercompetentes en reconocer, evaluar y prevenir las consecuencias de errores en el tratamientocon lquidos IV, entre ellos:

- Edema pulmonar.- Edema perifrico.- Hipovolemia y shock.

[Basado sobre una revisin narrativa de la evidencia de estudios cualitativos y en laexperiencia y opinin del GDG].

Los hospitales deben tener un responsable de los lquidos IV, que se ocupe de lacapacitacin, la direccin clnica, la fiscalizacin y la revisin de las indicaciones de lquidos IVy la evolucin de los pacientes. [Basado sobre la experiencia y la opinin del GDG]

Superando las barreras

La implementacin de estas recomendaciones exigir que todos los mdicos reconozcan ycomprendan que el tratamiento con lquidos IV es un aspecto clave de la atencin de lospacientes y que se esfuercen en asegurar el cumplimiento de las recomendaciones.

El control cuidadoso de los pacientes segn las recomendaciones y el registro de lasobservaciones importantes determinar una atencin segura y eficaz. Tambin es necesariorevaluar las percepciones de los mdicos sobre el EMPLEO del tetralmidn para lareanimacin con lquidos a la luz de la evidencia presentada.

Figura: algoritmos 1,2,3 y 4

Ampliar grfico


6 de 7 9/4/15 8:11

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

Referencias

1 National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths. Extremes of age: the 1999 report ofthe National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths . NCEPOD, 1999.www.ncepod.org.uk/pdf/1999/99full.pdf.2 National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths. Knowing the risk: a review of theperi-operative care of surgical patients . NCEPOD, 2011. www.ncepod.org.uk/2011report2/downloads/POC_fullreport.pdf.3 National Institute for Health and Care Excellence. Intravenous fluid therapy for adults inhospital. (Clinical guideline 174.) 2013. www.nice.org.uk/CG174.4 Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS): standardising theassessment of acute-illness severity in the NHS . RCP, 2012.5 National Institute for Health and Care Excellence. Acutely ill patients in hospital: recognition ofand response to acute illness in adults in hospital. (Clinical guideline 50.) 2007.www.nice.org.uk/CG50.6 Resuscitation Council (UK). Advanced life support . 6th ed. Resuscitation Council (UK), 2011.7 National Institute for Health and Care Excellence. Nutrition support in adults: oral nutritionsupport, enteral tube feeding and parenteral nutrition. (Clinical guideline 32.) 2006.www.nice.org.uk/CG32.


7 de 7 9/4/15 8:11

administración de líquidos intravenosos en pacientes hospitalizados

Documents