adenopatias infecciosas

MCPA Pacheco Covarrubias DanielArticulo de Revisión. Infectología Universidad de Guadalajara

LINFADENOPATIAS DE ORIGEN INFECCIOSO

DEFINICION

Adenopatía, adenomegalia o linfadenomegalia son términos que denotan el

aumento de tamaño o consistencia de los ganglios linfáticos.

Se le llama adenopatía generalizada cuando la afectación se encuentra

simultáneamente en al menos dos cadenas ganglionares no continuas; y

adenopatía localizada cuando afecta a una cadena o más, siendo estas

contiguas. (1)

ANATOMIA

Los ganglios linfáticos son estructuras en forma de frijol o arriñonada, el cuerpo

humano tiene aproximadamente 600 ganglios linfáticos, miden de 2 a 10 mm

de diámetro, a excepción de los inguinales que normalmente miden de 0.5 a 2

cm, sin embargo, diámetros mayores no necesariamente indican patología,

debe hacerse una anamnesis y una exploración física exhaustiva para

determinarlo, o en algunos casos recurrir a estudios complementarios. En la

clínica tiene gran validez la exploración comparativa de las cadenas

ganglionares con las del lado contrario. (1)

Internamente está dividida su estructura en tres regiones concéntricas. A)

Corteza: contiene linfocitos, principalmente B, macrófagos y células dendríticas

organizadas en folículos primarios que al responder ante un antígeno forman

folículos secundarios. B) Paracorteza: predominan linfocitos T y células

dendríticas que han migrado de otros tejidos hacia el ganglio para la

presentación de antígenos mediante MHC II. C) Medula: constituida por células

plasmáticas activadas una vez se ha montado la respuesta inmune. Todos los

elementos anteriores están soportados por un estroma y cubiertos por una

capsula. (2)


En la respuesta inmune se produce un aumento de hasta veinticinco veces en

el flujo de sangre y linfa al ganglio linfático, con acumulación de células

activadas, y el ganglio puede multiplicar por quince su volumen normal.

Después de un episodio de hiperplasia funcional el componente celular vuelve

a su estado original, pero no siempre ocurre lo mismo con el estroma, lo que

permite que el ganglio sea palpable incluso en condiciones de reposo funcional.

(2)

Debe conocerse la distribución de ganglios linfáticos y los lugares que estos

drenan, pues de esta manera se puede hacer un enfoque más preciso de la

patología que se presenta. Los grupos ganglionares de importancia clínica son

los siguientes:

Sistema Linfático Superficial

1. Ganglios suboccipitales: entre protuberancia occipital externa y apófisis

mastoides. Drenaje linfático de la cabeza. Síntomas: cefalea.

2. Ganglios posauriculares: a nivel de inserción del esternocleidomastoideo

en apófisis mastoides por detrás de la oreja. Drenan el conducto auditivo

externo, dorso de oreja y cuero cabelludo temporal. Síntomas: hipersensibilidad

mastoidea.

3. Ganglios preauriculares: ubicados frente al trago de la oreja. Drenan

párpados, conjuntivas, piel temporal, CAE y superficie anterior de la oreja.

4. Ganglios cervicales: Son los mas comúnmente afectados. Se dividen en

grupos:

submentonianos: bajo el mentón en línea media. Drenan labios

inferiores, suelo boca, lengua y piel mejilla.

submandibulares: debajo de la mandíbula cerca del arco de la

misma.

yugulares superiores: en el borde anterior del

esternocleidomastoideo, desde el ángulo maxilar hasta clavícula.

Drenan lengua salvo la punta, amígdalas, oreja y parótida.

yugulares medios: entre el bulbo carotideo inferior y músculos

hioideos.


yugulares inferiores: entre músculo omohioideo inferior y clavícula.

Drenan cuero cabelludo y cuello, ganglios cervicales superiores,

axilares, piel brazos y de la superficie del tórax.

posterocervicales medios e inferiores: entre el borde posterior del

esternocleidomastoideo y el trapecio. Drenan cabeza, brazo, pared

torácica y mama.

5. Ganglios axilares: centrales, laterales y subescapulares. Drenan

extremidades superiores, pared torácica y mamas.

6. Ganglios epitrocleares: a 3 cms del epicóndilo humeral, entre m. bíceps y

tríceps. Drenan la superficie cubital del antebrazo.

7. Ganglios inguinales: se dividen en

ganglios del grupo oblicuo: situados a lo largo del ligamento de Poupart.

Drenan linfa de genitales externos y zona superficial de miembros

inferiores.

Ganglios del grupo longitudinal: a lo largo de los vasos sanguíneos.

Drenan la parte baja de la pared abdominal anterior, pene, escroto,

vulva, vagina, perineo, región glútea y parte baja conducto anal.

8. Ganglios poplíteos: parte posterior pierna y de la rodilla, rodean arterias y

venas y ayudan a recoger linfa de las piernas y pies.

Sistema Linfático Profundo

a. Ganglios mediastínicos

b. Ganglios abdominales, retroperitoneales y pélvicos. (3,4)

EPIDEMIOLOGIA

No se tiene ningún estudio dedicado a conocer de manera comparativa la

aparición de adenopatías en enfermedades infecciosas.

Algunos datos que si se han determinado es que las de etiología infecciosa son

las más frecuentes de otras etiologías, destacando las adenopatías agudas

localizadas cervicales atribuidas a faringoamigdalitis virales y bacterianas. (5)


ETIOLOGIA

Ya que este articulo de revisión está centrado únicamente en las

linfadenopatías de origen infeccioso, solo se mencionarán de manera breve y

general otras causas, pues tienen importancia en el diagnostico diferencial.

El aumento del tamaño de un ganglio linfático puede ser debido a:

- Proliferación de linfocitos como respuesta inmunitaria fisiológica a un antígeno

- Infiltración por células inflamatorias en las infecciones que afectan a los

ganglios linfáticos

- Proliferación neoplásica de linfocitos o macrófagos.

- Infiltración de células malignas metastásicas.

- Infiltración de macrófagos cargados de metabolitos en enfermedades de

depósito de lípidos.

CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LAS LINFADENOPATIAS

LINFADENOPATIAS INFECCIOSAS (3,5,7)

1. ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Virus:

Síndromes mononucleósicos (Epstein-Bar, Citomegalovirus,

Adenovirus)

Hepatitis (VHB)

Herpes simplex, Herpes-6, Varicela zoster

Rubeola

Gripe (Rinovirus, Adenovirus)

Sarampión

VIH

Queratoconjuntivitis

Vacunas recientes

Bacterias:

Faringoamigdalitis (estreptococicas y estafilocócicas)

Brucelosis


Enf. arañazo de gato

Tularemia

Salmonelosis

Peste

Chancroide

Tuberculosis (M. tuberculosis, leprae y atípicas)

Sífilis primaria y secundaria

Difteria

Ricketssias: tifus de matorrales y pustulosa

Clamydeas: linfogranuloma venéreo, tracoma

Parasitarias:

Toxoplasmosis

Tripanosomiasis

Leishmaniasis

Filariasis

Fúngicas

Histoplasmosis

Coccidioidomicosis

Criptococosis

2. ENFERMEDADES INMUNOLÓGICAS.

3. ENFERMEDADES MALIGNAS.

4. ENFERMEDADES ENDOCRINAS.

5. ENFERMEDADES DE DEPÓSITO.

6. OTRAS ENFERMEDADES DIVERSAS Y DE CAUSA DESCONOCIDA.

7. FARMACOS Y DROGAS.

Alopurinol, atenolol, captopril, carbamazepina, cefalosporinas, fenitoína,

penicilina, primidona, pirimetamina, quinidina,

sulfonamidas, sulindaco.


Tabla 0. Evaluación de causas sugestivas de adenopatía infecciosa. (1)

Trastorno Manifestaciones Clínicas

Diagnóstico Tratamiento

Mononucleosis Fatiga, malestar general, fiebre, adenopatías cervicales: posauriculares y subocciopitales. Puede aparecer un exantema si se trata con amino penicilinas.

Clínico. Sintomático. (14)

Virus del Epstein-Bar* Signos y síntomas de mononucleosis. Esplenomegalia en 40% de pacientes.

Monospot, IgM EA o VCA.

Sintomático. (14)

Toxoplasmosis* 80 a 90% de los infectados son asintomáticos. Linfadenopatia cervical o supraclavicular, indoloros, móviles, no supurativos ni inflamatorios, < 1cm. (Ganglio de Piringer-Kuchinka).

Anticuerpo IgM toxoplasma.Cultivo.

Pirimetamina 200 mg en dosis de impregnación, luego 50 a 75 mg (1mg/kg) VO una vez al día + Sulfadiazina 1 a 1.5 g VO cuatro veces al día + acido folínico 10-20 mg VO una vez al día. Durante 4 semanas. (14)

Cytomegalovirus* Síntomas leves. Pueden presentar hepatitis. Pueden ser linfadenopatías localizadas cervicales hasta generalizadas.

IgM CMV anticuerpo, cultivo viral de orina o sangre.

Sintomático. (14)

VIH en estadios iniciales* Síndrome gripal y rash. RT-PCR, Western Blood, ELISA.

Terapia Antirretroviral.

Enfermedad por arañazo de gato

Fiebre en un tercio de los pacientes; adenopatía cervical o axilar.

Biopsia. Eritromicina 2g IV c/24h durante 15-21 días. (14)

Faringitis relacionada a Estreptococcus del grupo A

Fiebre, exudado faríngeo, adenopatía cervical, erisipela, impétigo.

Cultivo de exudado faríngeo.

Penicilina G benzatínica 1.2 millones de unidades IM en una sola dosis.(14)

Tuberculosis* Escrófula, adenopatía cervical indolora, febrícula vespertina, pérdida de peso, de curso crónico.

Prueba cutánea Mantoux, biopsia.

Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol y Estreptomicina.(14)

Sífilis secundaria* Rash. RPR (Reagina Plasmática Rápida).

Penicilina G benzatínica 2.4 millones de unidades IM dosis única. (11)

Virus de Hepatitis B* Fiebre, nausea, emesis, ictericia.

Detección de HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc.

Inhibidores de transcriptasa reversa.

Linfogranuloma venéreo Adenopatía inguinal, PCR (major omp-1 Doxiciclina 100 mg


(Clamydia tracomatis) sensibles y apelmazados.Proctocolitis, hematoquezia, ulcera genital.

gene), serología (complement fixation test), cultivo en Cicloheximida.

dos veces al día VO durante 21 días ó Eritromicina 500 mg cuatro veces al día VO durante 21 días. (10)

Chancroide(Haemophilus ducreyi)

Ulcera dolorosa, adenopatías inguinales dolorosas.

Cultivo. Dosis única:Azitromicina 1g VO ó Ceftriaxona 250 mg IM.Dosis múltiple:Eritromicina 500 mg VO 4 veces al día durante 7 días; ó Ciprofloxacino 500 mg VO 2 veces al día durante 3 días. (14)

Enfermedad de Lyme* Rash, arteritis. IgM serología. Doxiciclina 100 mg dos veces al día VO; ó Amoxicilina 500 mg tres veces al día VO. (14)

Sarampión* Fiebre, conjuntivitis, rash, tos.

Serológico. Sintomático (Paracetamol). (14)

Rubeola* Rash. Serológico. Sintomático (Paracetamol). (14)

Tularemia* Fiebre, ulcera en el lugar de inoculación.

Cultivo de sangre, serología.

Estreptomicina 7.5 mg/kg IM cada 12 h por 7 – 14 días. (8)

Brucelosis* Fiebre, sudoraciones, malestar general.

Cultivo, serología. Doxiciclina 200 mg/día VO durante 6 semanas + Rifampicina 600 mg/día VO durante 6 semanas. (9)

Peste (Yersinia pestis) Febrícula, cefalea, escalofríos, adenopatías cervicales sensibles y dolorosas.

Cultivo de sangre, exudados o aspirados de ganglios en medios con desoxicolato como XLD o MC. Serología.

Estreptomicina 1 g cada 12 h IV. (14)

Fiebre tifoidea* Fiebre, escalofríos, cefalea, calambres abdominales.

Cultivo de sangre, serología.

Ciprofloxacino 750 mg VO cada 12 h durante 5-7 días. Extenderlo por 10 – 14 días en infección grave. (14)

*Causas de linfadenopatia generalizada.

DIAGNOSTICO

En la mayoría de los pacientes el diagnostico puede establecerse un

diagnostico con una historia clínica y exploración física detallada.

http://es.wikipedia.org/wiki/Yersinia_pestis

http://es.wikipedia.org/wiki/Haemophilus_ducreyi


Historia

Es importante recabar la siguiente información, pues los siguientes datos

clínicos darán mayor certeza al diagnostico. (1, 5)

o Identificar signos y síntomas clínicos que orienten a una etiología

infecciosa o maligna. Las infecciosas se asocian más comúnmente con

tos, faringitis, infecciones odontogénicas, aftas orales.

o Exposición a factores de riesgo ej. Contacto con gatos, para sospechar

de enfermedad por arañazo de gato; consumo de carne mal cocida, que

sugiere una posible toxoplasmosis o tularemia; contacto con personas

enfermas; ingesta de leche no pasteurizada orientando al diagnostico de

brucelosis, Mycobacterium bovis; en la Tabla 1 se enlistan factores de

riesgo y su frecuente asociación etiológica.


Tabla extraida de Ferrer, R. Lymphadenopathy: Differential diagnosis and evaluation. Am Fam

Physician 1998; 58:1313.

o Los síntomas constitucionales como fiebre, sudoraciones nocturnas,

pérdida de peso, orientando hacia el diagnostico de tuberculosis, linfoma

u otra enfermedad maligna. Frecuentemente los pacientes que solo se

presenta fiebre acompañada de linfadenopatia sin síntomas

constitutivos, sugieren una etiología infecciosa.

o Uso de medicamentos que puedan causar linfadenopatia. Ver listado en

el apartado de etiologías.

o Viajes recientes, dando más atención aquellos realizados al extranjero,

ya que puede extender el diagnostico diferencial a patologías que no

ocurren de manera local.

o Duración. Tiene poco valor para discriminar las causas infecciosas de

otras etiologías, aunque la mayoría de las causas infecciosas tienen una

duración menor a 2 semanas. Las tumoraciones de larga duración

(mayores a 2 semanas) sugieren etiología infecciosa, tumoral,

autoinmune o farmacológica.

o Historia de enfermedades recurrentes.

Exploración Física

Debe prestarse notable atención en los siguientes aspectos: (1,5)

Localización. Adenopatías localizadas sugieren causas regionales y

debe estudiarse minuciosamente el área de drenaje de dicha cadena

ganglionar afectada. Las adenopatías supraclaviculares o en la región

baja del cuello se asocian con un riesgo alto de cáncer en la infancia,

hasta de un 75%. La localización más frecuente de adenopatías locales

es cervical, asociada a viriasis respiratorias. La causa más frecuente de

linfadenomegalia generalizada son las infecciones víricas de Epstein-

Bar, citomegalovirus, adenovirus, virus de varicela-zoster, virus del

herpes humano 6, VIH.

Tamaño. Como se ha mencionado antes en el apartado de anatomía,

debe sospecharse de un ganglio anormal cuando este mida más de 1

cm, sin embargo, como ya se menciono, ganglios mayores de este


rango no deben siempre interpretarse como una anormalidad; por lo cual

debe hacerse una exploración comparativa de las cadenas ganglionares.

En una serie de 457 pacientes se encontró que las lesiones menores de

1 cm fueron siempre de etiología benigna, y el 85% de las lesiones

malignas fueron mayores a 3 cm. En algunas ocasiones se utiliza el

término “shotty” para describir pequeñas y múltiples nodulaciones, pero

estas no tienen un significado diagnostico particular.

Presencia de lesiones cutáneas que sugieran infección por estafilococo

o estreptococo, virus del herpes simple, enfermedad por araño de gato,

tularemia.

Dolor. Es causado por el crecimiento veloz de la estructura y suele estar

asociado a una etiología infecciosa, en cambio las malignas mayormente

son indoloras.

Consistencia. Las linfadenomegalias infecciosas usualmente cursan con

características firmes a blandas, compresibles y móviles, contrariamente

a lo que frecuentemente ocurre en lesiones malignas. Los ganglios que

evolucionan a la fluctuación en el curso de semanas o meses sin

inflamación ni dolor son sugestivos de infección por micobacterias o

enfermedad por arañazo de gato.

Si la patología es muy inespecífica se abordara acorde a la edad del paciente,

la localización de las adenopatías y de signos inflamatorios.

En las adenopatías localizadas, si no hay sospecha de procesos graves como

tumores o enfermedades sistémicas, una actitud razonable puede ser la

observación durante un periodo de 3 a 4 semanas. (1)


La tabla anterior fue extraida de la referencia 5.

Pruebas complementarias

Suelen utilizarse para confirmar el diagnostico clínico (Ver tabla 0).

Si no hay una causa aparente, la sospecha etiológica dependerá de la

localización de la adenopatía y los antecedentes del paciente; puede

procederse a realizar las siguientes pruebas si la adenopatía es generalizada:

biometría hemática y una radiografía de tórax. Si estos no son sugestivos de un

diagnostico otras pruebas a considerar son la intradermorreacción de Mantoux,

serología para VIH, RPR (Reagina Plasmática Rápida), Anticuerpo Anti

Nucleares; Si con ello no se logra orientar el diagnostico puede realizarse

biopsia. (1)

Las adenopatías localizadas de diagnostico no sugestivo suelen ser

observadas de 3 a 4 semanas, tiempo necesario casi siempre para que otras

manifestaciones concomitantes aparezcan y orienten el diagnostico. Si al cabo

de este tiempo de observación el diagnostico es incierto, se procede de manera

similar a las adenopatías generalizadas de diagnostico incierto. (1)

La biopsia estará indicada cuando se cumpla alguno de los siguientes criterios

(5):

Tamaño del ganglio mayor a 3 cm.


Localización supraclavicular.

Consistencia dura o parecida a la goma.

Adhesión a piel o planos profundos.

Pérdida de peso.

Fiebre de más de una semana de duración.

Citopenias en la biometría hemática.

Aumento de la deshidrogenasa láctica (LDH) o el acido úrico.

Alteraciones en la radiografía de tórax.

Adenopatías generalizadas sin etiología clara.

ADENOPATIAS Y VIH

Las linfadenopatías son muy comunes en los pacientes infectados con VIH y

pueden manifestarse en cualquier etapa de la enfermedad, mas comúnmente

aparecen durante la segunda semana de la infección aguda sintomatica. Puden

ser la primer indicación de un serio proceso local o sistémica propio de la

infección por VIH o consecutivos a otra enfermedad relacionada a patógenos

oportunistas o procesos malignos. (13)

La linfadenopatia propia de la infección por VIH suele ser de manifestación muy

variable, más frecuentemente inicia en las cadenas axilares, cervical y

suboccipiatal; puede resolverse o persistir por meses o años. Suelen

encontrarse ganglios de 2 cm de longitud, en 2 cadenas no contiguas, es decir

una linfadenopatia generalizada, como ya se menciono, y persistir por más de 3

meses, son indoloros. Si la evaluación apropiada no revela otra causa se hace

el diagnostico de Linfadenopatia Generalizada Persistente (LGP). Debe

monitorizarse la localización, cadenas afectadas y tamaño en cada evaluación

de los pacientes con LGP, que al principio puede mantenerse estable y en

estadios avanzados de la infección por VIH, donde hay inmunodeficiencia,

involuciona rápidamente, fenómeno relacionado a mal pronóstico y una

marcada inmunodeficiencia clínica. (13)

70% de los infectados con VIH comienzan tales adenopatías en cabeza y

cuello.

Además de las adenopatías propias de la infección por VIH, destacan por su

frecuencia las adenopatías consecuentes a las siguientes condiciones (12):


Neumonía por P. carinii.

Candidiasis esofágica.

Sarcoma de Kaposi.

Tuberculosis

Infección diseminada por M. avium.

Enfermedad por Citomegalovirus.

Toxoplasmosis.

Linfoma inmunoblástico.

Cryptosporidiosis.

Histoplasmosis diseminada.

Enfermedad crónica por herpes simplex.

TRATAMIENTO

Debe enfocarse a la patología de base. Ver tabla 0.


REFERENCIAS

1. Ferrer, R. Lymphadenopathy: Differential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician 1998;

58:1313.

2. Kindt, Goldsby, Osborne. Kuby Immunology. Chapter 2: Cells and organs of the immune system.

6th edition. pp 24-56.

3. Iribarren JR, Aguirre H. 140. Adenopatias. Libro electrónico de Temas de Urgencia. Hospital

García Orcoyen.

4. Habermann, TM, Steensma, DP. Lymphadenopathy. Mayo Clin Proc 2000; 75:723.

5. García Aguado J. Estudio del paciente con adenopatías periféricas. En:AEPap ed.Curso de

Actualización Pediatría 2010. Madrid: Exlibris Ediciones; 2010. p.31-42.

6. Mackay IM et al. Detection and discrimination of herpes simplex viruses, Haemophilus ducreyi,

Treponema pallidum, and Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis from genital ulcers. Clin

infect Dis. 2006 May 15;42(10):1431-8.

7. Monserrat E, Díaz Mediavilla J. Enfermedades ganglionares. Farreras Rozman. Medicina Interna.

Madrid 13ª ed. Mosby-Doyma Libros SA 1995; 1726-1728.

8. Eliasson H et al. Tularemia: current epidemiology and disease management. Infect Dis Clin North

Am. 2006 Jun;20(2):289-311, ix.

9. Franco MP et al. Human brucellosis. Lancet Infect Dis. 2007 Dec;7(12):775-86.

10. McLean CA et al. Treatmen of lymphogranuloma venereum. Clin Infect Dis. 2007 Apr 1;44 (Suppl

3):S147-52.

11. Goh BT. Syphilis in adults. Sex Transm Infect. 2005 Dec; 81(6):448-52.

12. Jones, JL, Hanson, DL, Dworkin, MS, et al. Surveillance for AIDS-defining opportunistic illnesses,

1992-1997. MMWR CDC Surveill Summ 1999; 48:1.

13. Clinical Manual for Management of the HIV-Infected Adult. 2006 Edition. Aids Education &

Training Centers. Revisado en http://img.thebody.com/hhs/se_midlevel_2005.pdf el 17 de marzo

de 2011.

14. McPhee, Papadakis. Diagnostico clínico y tratamiento 2009. 48ª edición. McGraw Hill Lange.

http://img.thebody.com/hhs/se_midlevel_2005.pdf

adenopatias infecciosas

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