ADENOMIOSIS ADENOMIOSIS DR. FRANCISCO ZEDANO CARBAJALDR. FRANCISCO ZEDANO CARBAJAL

GENERALIDADESGENERALIDADES

Descrita por primera vez en 1860 por RokitanskyDescrita por primera vez en 1860 por Rokitansky

La denomino “Cystosarcoma Adenoids Uterimun” La denomino “Cystosarcoma Adenoids Uterimun”

En 1896 Cullen propuso el termino “Adenomiosis”En 1896 Cullen propuso el termino “Adenomiosis”

Siguió siendo desconocida por muchos añosSiguió siendo desconocida por muchos años

AdenomiosisAdenomiosis La adenomiosis es un La adenomiosis es un

trastorno ginecológico trastorno ginecológico frecuente que se frecuente que se caracteriza por la caracteriza por la existencia de glándulas y existencia de glándulas y estroma endometriales estroma endometriales en el espesor del en el espesor del miometrio, junto con la miometrio, junto con la hiperplasia y la hipertrofia hiperplasia y la hipertrofia de fibras musculares lisas de fibras musculares lisas de este últimode este último

Desde un campo de gran numero (1.8 mm con un objetivo 100x ) por Desde un campo de gran numero (1.8 mm con un objetivo 100x ) por debajo de la superficie endometrial hasta un tercio del grosor de la debajo de la superficie endometrial hasta un tercio del grosor de la pared uterina.pared uterina.

El estroma endometrial: Es una capa de tejido conectivo altamente El estroma endometrial: Es una capa de tejido conectivo altamente

celular que contiene diversos vasos sanguíneos, los cuales muestran celular que contiene diversos vasos sanguíneos, los cuales muestran cambios cíclicos relacionados con la menstruación. Las células cambios cíclicos relacionados con la menstruación. Las células predominantes en el estroma son los fibroblastos, pero también hay predominantes en el estroma son los fibroblastos, pero también hay cantidades sustanciales de macrófagos, linfocitos y otros tipos de cantidades sustanciales de macrófagos, linfocitos y otros tipos de células residentes y migratorias. células residentes y migratorias.

En la adenomiosis uterina el endometrio se extiende más En la adenomiosis uterina el endometrio se extiende más allá de 2,5 mm en la profundidad del miometrioallá de 2,5 mm en la profundidad del miometrio

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Desde 5,7% en 1283 úteros extirpados por leiomiomas Desde 5,7% en 1283 úteros extirpados por leiomiomas hasta 69,6% en muestras de histerectomías no hasta 69,6% en muestras de histerectomías no seleccionas (Cullen 1908; Counsellor 1938) seleccionas (Cullen 1908; Counsellor 1938)

Se cree que afecta a 20 % de mujeres Se cree que afecta a 20 % de mujeres aunque se ha revelado una incidencia de aunque se ha revelado una incidencia de 65%65%

ESTUDIO INCIDENCIA (%)

COMENTARIOS

Cullen (1908)

Emge (1954)

Benson y Sneeden (1958)

Emge (1959)

Molitor (1971)

Bird y col. (1972)

Owolabi y Strickler (1977)

Discepoli y col. (1979)

Thompson y Davion (1986)

5.7

15

21,4

29,3

8,8

3161,510

20,6

15,9

1283 úteros extirpados por miomas1412 piezas de histerectomías

701 histerectomías en premenopáusicas 280 histerectomías en posmenopáusicas3207 piezas de histerectomías

200 histerectomías consecutivasLos mismos 200 casos + 6 cortes histológicos 1619 piezas de histerectomías

1500 piezas de histerectomías

702 piezas de histerectomías

INCIDENCIA DE ADENOMIOSIS

Endometriosis y adenomiosis Guarnaccia M. – Ginecología de Copeland Cáp.30 - Pág. 771, cuadro 30-7

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

EdadEdad

Multiparidad Multiparidad

Enfermedad ginecológica asociadaEnfermedad ginecológica asociada

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

Hiperplasia endometrial basal que invade una estroma Hiperplasia endometrial basal que invade una estroma miometrial hiperplasica. miometrial hiperplasica.

Cuatro teorías:Cuatro teorías:1.1. HerenciaHerencia2.2. TraumatismoTraumatismo3.3. HiperestrogenemiaHiperestrogenemia4.4. Transmisión viral Transmisión viral

HERENCIAHERENCIA

““Adenomiosis en mujeres jóvenes entre 4 y 14 años” Adenomiosis en mujeres jóvenes entre 4 y 14 años”

No menarcaNo menarca

Transmisión hereditariaTransmisión hereditaria

Esta teoría no ha sido evaluadaEsta teoría no ha sido evaluada

TRAUMATISMOTRAUMATISMO

Posible mecanismo etiológicoPosible mecanismo etiológico

Raspado vigoroso en uno de los 2 cuernos uterinos de Raspado vigoroso en uno de los 2 cuernos uterinos de conejas preñadas.conejas preñadas.

Hallazgos accidentales de adenomiosis durante Hallazgos accidentales de adenomiosis durante cesáreas repetidascesáreas repetidas

Reimplantación de tejido endometrialReimplantación de tejido endometrial

HIPERESTROGENISMOHIPERESTROGENISMO

En las mujeres con adenomiosis los estrógenos se En las mujeres con adenomiosis los estrógenos se sintetizan tanto en el tejido endometrial propios como en sintetizan tanto en el tejido endometrial propios como en el ectopico (Yamamoto y col, 1993)el ectopico (Yamamoto y col, 1993)

Aromatasa y estrógeno sulfatasa miometrialesAromatasa y estrógeno sulfatasa miometriales

TRANSMISION VIRALTRANSMISION VIRAL

Algunos investigadores mencionan la transmisión viralAlgunos investigadores mencionan la transmisión viral

No existen estudio que respalden esta suposición No existen estudio que respalden esta suposición

El tejido endometrial en el miometrio proviene de los El tejido endometrial en el miometrio proviene de los conductos de Müller y que representa una proyección conductos de Müller y que representa una proyección directa desde el endometrio de la cavidad del útero. directa desde el endometrio de la cavidad del útero.

Cullen, creía que el endometrio (glándulas y estroma), Cullen, creía que el endometrio (glándulas y estroma), invadía directamente el miometrio durante la involución del invadía directamente el miometrio durante la involución del útero después de repetidos embarazos.útero después de repetidos embarazos.

Él demostró mediante cortes seriados una comunicación Él demostró mediante cortes seriados una comunicación directa entre la porción basal del endometrio y los islotes directa entre la porción basal del endometrio y los islotes endometriales en el seno de áreas de adenomiosis.endometriales en el seno de áreas de adenomiosis.

ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA

Presencia de islotes endometriales (glándulas y Presencia de islotes endometriales (glándulas y estroma) en el espesor del miometrio.estroma) en el espesor del miometrio.

Crecimiento del endometrio en profundidad Crecimiento del endometrio en profundidad

La unión endomiometrial es irregular y carente de una La unión endomiometrial es irregular y carente de una muscular de la mucosa muscular de la mucosa

Generalmente se trata de endometrio basal, sólo Generalmente se trata de endometrio basal, sólo ocasionalmente, de zona de tipo funcional ocasionalmente, de zona de tipo funcional

Adenomiosis uterina. E: endometrio, M: miometrio, A: foco de adenomiosis

AdenomiosisAdenomiosis

Macroscópicamente los islotes se presentan como áreas Macroscópicamente los islotes se presentan como áreas ligeramente deprimidas, rosado amarillentas o pardas o ligeramente deprimidas, rosado amarillentas o pardas o de pequeños quistes con líquido pardo de pequeños quistes con líquido pardo

El miometrio aparece hipertrófico El miometrio aparece hipertrófico

El cuerpo uterino es globuloso El cuerpo uterino es globuloso

La pared comprometida, engrosada La pared comprometida, engrosada

La lesión en conjunto es mal delimitada La lesión en conjunto es mal delimitada

Rara vez ADENOMIOMARara vez ADENOMIOMA

Puede ser difusa o local

Se describen 2 formas de Se describen 2 formas de adenomiosis:adenomiosis:

Focal (adenomiosis de Cullen):Focal (adenomiosis de Cullen):Es localizada, que se presenta como Es localizada, que se presenta como

pequeños focos, nódulos endometriales pequeños focos, nódulos endometriales en el espesor del miometrio, alguno de los en el espesor del miometrio, alguno de los cuales puede ser de mayor tamaño, mal cuales puede ser de mayor tamaño, mal delimitado y sin cápsula,delimitado y sin cápsula,

Difusa:Difusa: la más frecuente, en la que el útero se la más frecuente, en la que el útero se

encuentra aumentado de tamaño y en la encuentra aumentado de tamaño y en la que se puede apreciar múltiples criptas que se puede apreciar múltiples criptas glandulares pequeñas (2-8 mm) que glandulares pequeñas (2-8 mm) que infiltran el miometrio alrededor de la infiltran el miometrio alrededor de la cavidad) el lugar más frecuente es la cavidad) el lugar más frecuente es la pared posterior del úteropared posterior del útero

Anatomía patológicaAnatomía patológica La adenomiosis se debe a un crecimiento del La adenomiosis se debe a un crecimiento del

endometrio en profundidad, que se extiende más endometrio en profundidad, que se extiende más allá de 2,5 mm en la profundidad del miometrio. allá de 2,5 mm en la profundidad del miometrio. Generalmente, se trata de endometrio basal, sólo Generalmente, se trata de endometrio basal, sólo ocasionalmente de zona de tipo funcional.ocasionalmente de zona de tipo funcional.

Normalmente la unión endomiometrial es irregular y Normalmente la unión endomiometrial es irregular y carente de una muscular de la mucosa.carente de una muscular de la mucosa.

Macroscópicamente los islotes se presentan como Macroscópicamente los islotes se presentan como áreas ligeramente deprimidas, rosado amarillentas áreas ligeramente deprimidas, rosado amarillentas o pardas, o como pequeños quistes con líquido o pardas, o como pequeños quistes con líquido pardo.pardo.

El miometrio aparece El miometrio aparece hipertrófico.hipertrófico.

El cuerpo uterino es El cuerpo uterino es globuloso; la pared globuloso; la pared comprometida, engrosada comprometida, engrosada y, con más frecuencia, se y, con más frecuencia, se trata de la pared posterior trata de la pared posterior y de los cuernos.y de los cuernos.

La lesión en conjunto está La lesión en conjunto está mal delimitada. Rara vez mal delimitada. Rara vez consiste en un nódulo bien consiste en un nódulo bien delimitado, con islotes de delimitado, con islotes de endometrio y tejido endometrio y tejido muscular liso desordenado muscular liso desordenado (adenomioma).(adenomioma).

Adenomiosis. Componente glandular endometrial en el seno de miometrio normal.

Datos clínicosDatos clínicos Dismenorrea: esta relacionada con el Dismenorrea: esta relacionada con el

grado de afeccióngrado de afección

Menorragia: el área de la superficie Menorragia: el área de la superficie aumentada del endometrio en el útero aumentada del endometrio en el útero agrandado contribuye a la menorragia.agrandado contribuye a la menorragia.

Hipermenorrea 60 % de las pacientesHipermenorrea 60 % de las pacientes

Al examen físico:

Aumento de volumen uterino difuso

Consistencia variable (blanda o firme)

Sensible a la palpacion

DiagnosticoDiagnostico Bases para el diagnostico:Bases para el diagnostico:Dismenorrea premenstrual y Dismenorrea premenstrual y

transmenstrual transmenstrual Crecimiento uterino uniforme y simétricoCrecimiento uterino uniforme y simétricoMenorragiaMenorragia

PRUEBAS DIAGNOSTICASPRUEBAS DIAGNOSTICAS

Histerosalpingografia:Histerosalpingografia: Divertículos endometrialesDivertículos endometrialesy defectos en panal de abejasy defectos en panal de abejas

HisterosalpingografíaHisterosalpingografíaQue permite detectar el signo de Dionisi Que permite detectar el signo de Dionisi

(contorno de la cavidad uterina con bordes (contorno de la cavidad uterina con bordes en borla o en nebulosa).en borla o en nebulosa).

Ecografía:Ecografía:

Estudio Ultrasonográfico TransvaginalEstudio Ultrasonográfico Transvaginal Zonas anecogénicas tamaño variable Zonas anecogénicas tamaño variable

Miometrial (aspecto quístico)Miometrial (aspecto quístico) Miometrio heterogéneoMiometrio heterogéneo Vascularidad dispersaVascularidad dispersaAumento del tamaño uterino Aumento del tamaño uterino Sensibilidad 80%Sensibilidad 80% Especificidad 50Especificidad 50%%

No solamente permite identificar claramente el No solamente permite identificar claramente el endometrio, sino también el miometrioendometrio, sino también el miometrio

Nódulo

Resonancia magnéticaResonancia magnética

Áreas de baja intensidad en T2 Áreas de baja intensidad en T2

Áreas de baja intensidad de señal corresponden a Áreas de baja intensidad de señal corresponden a hiperplasia del músculo liso que acompaña las hiperplasia del músculo liso que acompaña las glándulas endometriales ectópicasglándulas endometriales ectópicas

Focos brillantes en T1, corresponden a áreas de Focos brillantes en T1, corresponden a áreas de hemorragia hemorragia

Sensibilidad 100%Sensibilidad 100%Especificidad 80%Especificidad 80%

Imágenes Imágenes

El CA-125 es poco útilEl CA-125 es poco útil

Niveles sericos de cistina aminopeptidasaNiveles sericos de cistina aminopeptidasa

Biopsia con aguja Tru – Cut guiada por laparoscopia o Biopsia con aguja Tru – Cut guiada por laparoscopia o ecografía (sensibilidad 45% aprox.)ecografía (sensibilidad 45% aprox.)

Biopsia por histeroscopia (McCausland)Biopsia por histeroscopia (McCausland)

PATOLOGIA GINECOLOGICA ASOCIADAPATOLOGIA GINECOLOGICA ASOCIADA Rara vez se presenta como un hallazgo aisladoRara vez se presenta como un hallazgo aislado

Hasta un 80% se asocia con: miomatosis, Hasta un 80% se asocia con: miomatosis, hiperplasia endometrial, endometriosis peritoneal y hiperplasia endometrial, endometriosis peritoneal y cáncer de úterocáncer de útero

Expocision prolongada a estrógenos Expocision prolongada a estrógenos

Mas asociado a miomatosis 50%Mas asociado a miomatosis 50%

Similitud de síntomasSimilitud de síntomas

Salpingitis ístmica nodosa 10%Salpingitis ístmica nodosa 10%

Adenocarcinoma de endometrioAdenocarcinoma de endometrio

No afecta su pronosticoNo afecta su pronostico

Adenosarcoma mulleriano, sarcoma de la estroma Adenosarcoma mulleriano, sarcoma de la estroma endometrial, leiomiosarcoma (Gisser y Toker 1978; Oda endometrial, leiomiosarcoma (Gisser y Toker 1978; Oda y col. 1984)y col. 1984)

Diagnosticos diferenciales Diagnosticos diferenciales Endometriosis Endometriosis LeiomiomasLeiomiomasCA endometrialCA endometrialSíndrome de congestión pélvica (sx de Síndrome de congestión pélvica (sx de

Tylor)Tylor)

ComplicacionesComplicaciones Anemia crónica Anemia crónica Adenocarcinoma Adenocarcinoma

TratamientoTratamientoHisterectomía:Histerectomía:Es la única manera de establecer el Es la única manera de establecer el

diagnostico con certeza diagnostico con certeza

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Tratamiento medicoTratamiento medico - RU 486 por 30 días(RU 486 por 30 días(Roussel-Uclaf)Roussel-Uclaf)- Danazol no ha sido estudiado en adenomiosisDanazol no ha sido estudiado en adenomiosis

Tratamiento hormonalTratamiento hormonal::- Los agonistas de la GnRH pueden brindar un Los agonistas de la GnRH pueden brindar un

alivio temporal de los síntomas si el foco de alivio temporal de los síntomas si el foco de adenomiosis tiene receptores para estrógeno y adenomiosis tiene receptores para estrógeno y progesterona Análogos de la GnRH (Acetato progesterona Análogos de la GnRH (Acetato Leprulida Depot 3,75mg IM mensual o Leprulida Depot 3,75mg IM mensual o Goserelina 3,6mg SC mensual o Nafarelina 200 Goserelina 3,6mg SC mensual o Nafarelina 200 o 400mg intranasal 2 veces x día; o 400mg intranasal 2 veces x día; durante 6 durante 6 mesesmeses))

- AINESAINES

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