acv adaptaciones
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Accidente Vascular Encefálico
Adaptaciones
Objetivos
Distinguir las principales dificultades de la familia y del paciente secuelado luego de un AVE
Conocer las alternativas de apoyo posterior al ACV
Epidemiología
Una de las primeras causas de mortalidad a nivel mundial.
En Estados Unidos se estima una incidencia de 400.000/ 100.000 H.
Lo que constituye la tercera causa de mortalidad
American Heart Association. Heart disease and stroke statistics: 2003 update. Dallas, Tex: American Heart Association 2002.
Epidemiología en chile
Dentro de primeras 10 causas de mortalidad después de los 20 años
Segunda causa de muerte cardiovascular
Segunda causa de muerte específica:9,6%Tasa incidencia ajustada chile 2002:
113 / 100.000 H.
INE 2003Minsal 2006
Epidemiología
Etiología: Isquémico: 80 %
60-70% Aterotrombótico 10-20 % Embólico
Hemorragias : 20% H. Intracerebral : 15% H.subaracnoidea: 5 %
AUGE Julio 2006
Diagnostico 72 hrTAC s/c
HospitalizaciónKNS
Control post alta< 10 dias
Pronóstico
De los pacientes que sobreviven, aproximadamente un 15 a 30% quedan con una discapacidad severa
El 20% requiere de institucionalización Solo el 25% de los pacientes retornarán
a su nivel basal de participación diaria y funcionamiento
American Heart Association. Heart disease and stroke statistics: 2003 update. Dallas, Tex: American Heart Association 2002.
Terapias Generales
Dificultad en encontrar estudios de buena calidad metodológica
Magnitud de mejoría con la guía de la Terapia física u ocupacional tiende a ser modesta
Utilidad clínica Mejoría de 5 ptos en escala de BarthelAumento en la velocidad de la caminata
NEJM 2005.Clinical Practice, Rehabilitation after Stroke ;352:1677-84
Terapias Generales
Severidad del déficit inicial pronósticoPequeños trabajos sustentan el
beneficio de entrenar cuidadores en :Desplazamiento seguro HablaCaminatas ( ejercicio)Soluciones para la vida diariaDisminución de Sd. del cuidador
Legg L. Rehabilitation therapy services for stroke patients living at home: Systematic review of RT.Lancet 2004;363:352 -6
Afasia
20 % post AVEGran espectro de tipos de afasia y
diversas terapiasMeta-analisis de distintas terapias
Moderado efecto positivo para tratamiento inicial en primeros 3 meses v/s no tratamiento
Efecto positivo pero pequeño entre 3 y 12 meses
Robery RR. A Meta-analysis of Clinical outcomes in the tratment of afasia . J Speech Lang Hear Res 1998;41:172-87
Cuadernos de neurología UC
Caminar
Búsqueda de la mayor independenciaBasal mínimo:
Movimiento parcial contra gravedad para flexión de cadera y extensión de rodillas
Órtesis de plástico para tobillo y pie : Estabilidad tobillo débil y rodilla
Dobkin Bh. Strategies for Stroke rehabilitation . Lancet Neurol 2004;3:528-36
Ejercicio y acondicionamiento
Atrofia por el déficit de factores neuro humorales y por la inactividad
Mejoría con ejercicio aeróbico a tolerancia ( 3 veces/semana)
Ejercicios contra resistencia progresiva , mejoran fuerza y funcionalidad
( 3 veces /semana)
NEJM 2005.Clinical Practice, Rehabilitation after Stroke ;352:1677-84
Uso funcional del brazo
Hemiplejia: Entrenamiento inicial enfatiza estrategias
compensatorias ***Búsqueda inicial de movimientos reflejosActividades cuando se sostiene contra
gravedad***alineamiento
Beneficios significativos en pacientes con niveles moderados de discapacidad , no en las severas
Si no hay habilidad después de 6 semanas post AVE la rehabilitación va orientada a un brazo móvil
Confortable ***
Dobkin Bh. Strategies for Stroke rehabilitation . Lancet Neurol 2004;3:528-36*** Fisiatría
Uso funcional del brazo
Prevenir el hombro doloroso Soporte articular con almohadasBrazo en rotación externa y abducción
de 30 ° y antebrazo en extensión Cabestrillo durante sedestaciónMovilización pasiva suave
Uso funcional del brazo
Prevenir la espasticidad
Movimientos pasivos, tempranos y frecuentes
Uso de férulas posturales
Dolor: rehabilitación precoz, toxina botulínica , hidroterapia, TENS
La Mayor recuperación funcional se produce La Mayor recuperación funcional se produce en el primer mes en el primer mes
Plateau desde el 6to mes
Distrofia refleja simpáticomimética
Prevalencia post ACV : 25-40%
Discapacidad severa en el 62 %
Rehabilitación precozRehabilitación precoz ( < 9 semanas)
2 %
Anna Quisel MD. Complex regional pain syndrome underdiagnosed. The Journal Of Family Practice , Vol 54, N° 6, June 2005; pag 524-32
Distrofia refleja simpáticomimética
Fisiopatología tipo 1:DesconocidaEstudios recientes sugieren relación con
HLA predisposición genéticaNo se detecta daño nervios mayores (EMG)
Fibras periféricas del dolor C y A-delta dañadas
NT
Via ganglionar dorsal ME
Dolor SNCDolor SNC
Distrofia refleja simpáticomimética
Diagnóstico: Dolor distribución > 1 nervio Hiperalgesia / alodinia Rigidez articular Alteraciones autonómicas
Sudoración Inflamación Alteración motora ( temblor, distonia) Aumento o disminución vello Crecimiento de uñas Diferencia temperatura entre brazos
Persiste 9 semanasdespués AVE
Distrofia refleja simpáticomimética
Manejo del dolor ( expertos) Rehabilitación Rehabilitación
Terapia física y ocupacional precozTerapia física y ocupacional precoz
Farmacológico: AINES / corticoides AMT Gabapentina Bloqueo simpático regional / somático Simpatectomía
Psicoeducación dolor ( no injuria) y terapia cognitivo conductual
Depresión
Alta prevalencia 20 – 40 % en el primer año Aumento de mortalidad post AVE
Tratamiento a dosis promedio mejora : la participación en rehabilitación disminuye las alteraciones cognitivas
NEJM 2005.Clinical Practice, Rehabilitation after Stroke ;352:1677-84
Depresión
Población: 104 pacientes Promedio 69 añosAVE 6 meses previosCE: pacientes con enfermedades que
influyeran en la sobrevida y rehabilitaciónRandomizados : fluoxetina , nortriptilina
o placeboAntidepressant treatment reduces poststroke mortality:
The Journal of Family Practice,POEMS , David S. February 2004, Vol 53, N 2 ,pag 96-7Jorge RE. Mortality and poststroke depressíon: a placebo –controlled trial of antidepressants.
Am J Psychiatry 2003;160:1823-1829
Depresión
Diferencias basales entre grupos mínimas
Más hombres asignados a FluoxetinaMás mujeres y pacientes con AVE
Hemorrágico asignados a Nortriptilina
Depresión
Outcome medido Mortalidad por cualquier causa
Dg depresión por Hamilton ≥ 12ptos Fluoxetina :
10 mg. por 3 semanas 40 mg. últimas 3 semanas
Nortriptilina: 25 mg. Primera semana 100 mg. 6 últimas semanas
Tiempo total de tratamiento12 semanas
Depresión
Resultados:48.1 % ha muertoSin diferencias en relación al Dg depresiónSin diferencia entre fluoxetina y NortriptilinaDe los sobrevivientes:
59.2 % tratamiento36.4 % placeboP=0.3 y NNT = 4
Seguimiento por 9 años22 % no terminan 12 sem tratamiento
Depresión
Debilidades estudio:N bajoSeguimiento siquiátrico solo primeros 2 años
Fortalezas estudio:Randomizado controladoDoble ciegoAnálisis por intención de tratarDosis de antidepresivos usadas en clínica
Análisis de regresión logística demostró que el beneficio de los antidepresivos
Son significativos luego de el control de otras comorbilidades
GES
Guía Clínica
Orientaciones generales
para la entrega y monitoreo
de ayudas técnicas básicas
al adulto mayor
2006
GES
Las ayudas técnicas incluidas en GES son:
BastonesAndadores Sillas de rueda Almohadón y colchón antiescaras
GES
CRITERIOS DE INDICACION DE LAS AYUDAS TECNICAS
BASTON: Dolor de articulaciones de extremidades inferiores
secundaria a: osteoartritis, artritis, traumatismos.
Post- cirugía por endoprotesis de cadera, rodilla.
Secuela de AVE
Amputados
GES
ANDADOR: Inestabilidad postural que impide realizar marcha
Amputados
Enfermedad de Parkinson
Demencia en etapa inicial con antecedentes de caída.
GES
SILLAS DE RUEDAS: Secuela de AVE
Amputados de ambas extremidades
Parapléjicos
Enfermedad de Parkinson en etapas avanzada
Insuficiencia cardiaca o respiratoria con disnea de esfuerzo
Demencias en estado avanzado
GES COLCHON ANTIESCARAS:
Alteraciones del estado de conciencia
Percepción táctil y del dolor
Cáncer Terminal
Demencias en estadios avanzados
Artropatías degenerativas severas
Lesiones medulares
almohadón ANTIESCARAS: indicado en adultos mayores afectados por el síndrome de inmovilidad
en sus diversos niveles.
Hospital Vera Candioti
Rehabilitación intrahospitalaria Control deglución (45 %) fonoudiólogo Respiratoria Alineamiento
IC: Lo más precoz hasta 1 – 1 ½ años post AVE Alineamiento + control cefálico
Funcionalidad Alta : Plateau ( 6 -18 meses ) Seguimiento : cada 4 meses por 2 años Rehabilitación en la comunidad