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Medicinas Complementarias

TratamientoIntegral

Multidisciplinario

ACUPUNTURA YMOXIBUSTION

Curso Educación Continua en Medicina InternaPráctica Clínica Habitual Soluciones y Problemas 2008

Dr. Alex Flores Rioja

Servicio de Medicina Complementaria HOSCAR - HOSMIL


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Acupuntura

Introducción

Bareras: idioma escrito, hablado, cultura

Conceptos Yin yang, Qi, Canales

Historia

Estudios evidencia y situación

Cefalea puntos

perspectiva MTCh. Práctica digitopuntura


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PROBLEMA DEL IDIOMALos Cuatro Tonos: -- , / , V , \ .

Qi - : sieteQi / : ordenadoQi \/ : mendigoQi \ : aire

No te dejes confundir por la apariencia. No te dejes poseer por lo invisible.

Transfórmate en danzarín de tu azar de caminante.

Si te llaman de lo lejos, no interpretes el sonido, escucha las pisadas del que grita.

Si te agarran, déjate agarrar, pero no dejes de andar.

Cuando te encuentres en el camino sin nombre, en el lugar de ninguna parte,

marchando hacia ningún sitio,

sintiéndote en calma, con sonrisa;

sin duda, estarás en la profundidad misteriosa.

En la colectividad sutil, en el canto del cisne enamorado.


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PREDISPOSICIÓN

ESPECIAL

INOCENTE

SIN PREJUICIOS

DAO


8

Yan

g

Yin

Qi - Chinos

Ki - Japoneses

Phrana - Indúes


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Qi• Concepto “Energía”

Aire

Alimento

• Qi ancestral

IDEOGRAMA CARACTER

QI

MI


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Historia de la Acupuntura

Canales

Canales de Acupuntura sobre la superficie del cuerpo

proyección del flujo del Qi

Historia de la Acupuntura


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Localizar puntos con una medida standar


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Hitos Históricos

Huangdi Neijing 2698 a.d.c.

Sun Simiao 581 a.d.c.

Hua Tuo 208 a.d.c.

Li Zhizhen 1518

Japón y Korea


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“…El sabio no espera a que los hombres

estén enfermos para cuidarlos,

Los guía cuando están en buena salud,

haciéndoles seguir el precepto…

¿Se debe esperar por la sed para cavar un pozo?

¿Se debe esperar por el combate para forjar las armas?...”

Su Wen Cap. 2

Huang Di Nei Jing

S. II a.d.c.

EL libro del emperador amarillo


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Li Zhizhen 1518


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Pulsos


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Wan Wei Ji 1027


18

MISION JESUITA S XVII

George

Soulie de Morant

1878-1955


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Medicina Tradicional China

Acupuntura

Hierbas

Masaje

Ejercicios Respiratorios


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Acupuntura y Moxibustion


21

Hierbas

Masaje DigitopunturaAnmo y Duina


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Ejercicios respiratorios Qi Gong

OMS 1979 reconoce la Acupuntura


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SITUACIÓN ACTUAL

• USA 3000 M.D.

Legislación 15 estados

• Europa 66000 M.D

20.000.000 de usuarios

• América Latina Chile

• China

EXPERIENCIA EN EL HOSPITALREGIONAL COPIAPÓ

Durante el segundo semestre de 1996 seatendieron 46 pacientes remitidos dediferentes especialidades debidamenteestudiados y diagnosticados en quienessu componente doloroso persistía a pesarde los tratamientos convencionales.


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DISTRIBUCIÓN POR PATOLOGÍA Y SEXO

1022612Otros

331310046TOTAL

3194Cefalea tensional

41115A.R.

43157Cérvico braquialgia

1263918S.D.L.

FemeninoMasculino

Sexo%NºPatología

• Las edades oscilaron entre 19 y 82 años,siendo 46 años, la edad promedio.

• El sexo femenino fue el que más acudió aa la consulta con un 71,7%

• Cada paciente recibió entre 6 y 10sesiones, en promedio 8.

• Para medir el dolor se utilizó la E.V.A.


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RESPUESTA AL TRATAMIENTO

8.74Malo.

8.74Regular. Entre 26 y 50%

19.69Buena. Entre 51 y 75%

6329Satisfactoria. >76%

%PACIENTESPORCENTAJE DE MEJORA

RESULTADOS POLIACUPUNTURA HOSMIL 2006

• Población:– 51pacientes:

• 48 años edad promedio (13-79)

• 22 mujeres y 18 hombres

– Evolución de la Enfermedad:

• 6 años (3 semanas – 35 años)

• Agudos: < 2 meses: 2 pctes

• Crónicos: 38 pctes


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RESULTADOS

• Diagnósticos más frecuentes

• Dolor lumbar 23%

• Cefalea11%

• S. Miofascial 9%

• Fibromialgia 9%

• Dolor neuropático periferico 15%

RESULTADOS

• Tratamientos efectuados

• Sesiones de acupuntura 1096

• Promedio 21 sesiones por paciente (1-36)

• Duración aproximada. 30-60 min./pcte.

• Dolor promedio :

EVA Inicio de tratamiento :7,1

Final de tratamiento :2,6

Diferencia de EVA logrado en el tratamiento de4,5.


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RESULTADOS• Pacientes con patologías crónicas de dolor

de 6 años promedio de dolor y contratamiento multidisciplinarios con escasao nula respuesta,

• Se logra una diferencia de 4,5 puntos deEVA, comparando el inicio y el fin deltratamiento en el 57% de los pacientes.

• La acupuntura se considera un tratamientocomplementario eficaz en el tratamiento dedolor crónico.


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Acupuntura Evidencia

Los efectos analgésicos de la acupunturase traspasaron de un conejo a otro a travésde una transfusión de líquidocéfalo-raquídeo

Han JS. Physiology of acupuncture review of thirty years of research.

J Alter. Complement Med. 1997;(Suppl 1):S101-8


El efectos analgésicos de la acupuntura sepuede ser bloqueado por la naloxona(antagonista de endorfinas)

Bossutp Pomeranz B, Stux G eds. Scientific Bases of Acupuncture. New

York: Springer-Verlag,1989

Cheng RS, Pomeranz BH. Electroacupuncture analgesia is mediated by

steroespecific opiate receptors and is reversed by antagonists of type I

receptors. Life Sci. 1980;26:631-8


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Electroacupuntura : endorfinas

2 15 100

EM / ENK / bEND

Antinocicepción y otros efectos

DINORFINA

u ! k

HzFrecuencia de

Electroacupuntura

NeuropéptidosEn SNC

Receptores opioides

Efectos fisiológicos

y terapéuticos

Ji-Sheng Han, Neuroscience Letters 361 (2004) 258-261


La Acupuntura puede inhibir la fase depermeabilidad vascular temprana, impidiendo laAdherencia de leucocitos al endotelio vascular ysuprime la reacción exudativa en un gradoequivalente a la aspirina o indometacinaadministrada oralmente

Sun YM, Acupuncture and inflamation. International Journal of Chinese

Medicine. 1984;1:15:20.


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Investigación apoyan la posibilidad de que uno de losmecanismos de la acupuntura podría ser la estimulacióndel gen de expresión de neuropéptidos.

Guo HF, Wang X, Fang Y, HouY, Han J. Brain substrates activated by electroacupunture

(EA) of different frecuencies (II): Role of Fos/Jun proteins in EA-induced transcription of

preproenkephalin and preprodynorphin genes. Brain Res Mol Brain Res.1996;43:167-

73. (PMID:9037530)

Gao M, Wang M , Li K, He L. Changes of mu opioid receptor binding sites in rat brain

following electroacupuncture. Acupunct Electrother Res. 1997:22:161-6 ((PMID:9494624)


La Resonancia magnética funcional,está también comenzando a demostrar que la acupuntura tiene especificidadregional, con efectos cuantificables en estructuras relevantes del cerebrohumano.

Un estudio encontró que un punto específico de acupuntura tradicionalmenterelacionado con la visión, activaba una región del lóbulo occipital, que es lamisma área que se activa por la estimulación del ojo utilizando luz directa.

Este punto está localizado en la cara lateral del pie, la estimulación depuntos falsos cercanos no reprodujeron la misma activación

Cho ZH, Chung SC, Jones JP, Park JB, Park HJ, Lee HJF, et al .New findings of he correlation between

acupoints an corresponding braincortices using funcional MRI. Proc Nad Acad Sci USA 1998;95:2670-3.

(PMID:9482945)


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Puntos específicos de acupuntura pero no los puntos control activanestructuras de vias descendentes antinociceptivas y desactivan múltiplesáreas límbicas que participan en el proceso del dolor.

Hui KK, Liu J, Makris N, Gollub RL,Chen AJ, Moore CI,et al. Acupuncture modulates the limbic sytem and subcortical gray

structures of the human brain: evidence from MRI studies in normal subjects. Hum Brain Mapp.2000;9:13-25. (PMID:10643726)

La Resonancia magnética funcional está también comenzando a demostrarque la acupuntura tiene especificidad regional, con efectos cuantificables enestructuras relevantes del cerebro humano.

Wu MT, Hsieh JC, Xiong J, _Yang CF; Pan HB, ChenYC, et al.Central nervous pathway for acupuncture stimulation: localization

of processing with functional MR imaging of the brain –preliminary experience. Radiology.1999;212:133-41. (PMID:10405732)

Zang-Hee Choo, Ph D., Professor of Radiological Sciences and

Psychiatry at the University of California at Irvine and heading

Neuroacupuncture Research 1997

La Resonancia magnética funcional


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Estos estudios con resonancia magnética funcional siguieron alos primeros esfuerzos que mostraban que la electroacupunturaresultaba en un incremento significativo de la concentración en elcerebro de rata (especificamente, la corteza occipital y elhipocampo) de neuropeptido Y, neurokina A, y sustancia P.

Bucinskaite V, LundebergT, Stenfors C, Ekblom A,Dahlin L, Thoedorsson E. Effects of

electroacupuncture and physicalexcercise on regional concentrations of neuropeptides in

rat brain. Brain Res.1994;666:128-32. (PMID:7889363)

Trabajos evidencia

patologías dolor lumbar

Dhond et al. (2007)

Pain 2007;128:8-12


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-

Signal

Hui et al, MGH-NMR Center, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School

-4 mm

- 4mm

-6mm

R 4mm

L

4mm

LL

Deqi versus Pain Acupuncture at right St 36 in the Same Subject

-6 mm

Fig 3

15mmSignal

Signal

Hui et al, MGH-NMR Center, Massachusetts Geneneral Hospital, Harvard Medical School

Deqi versus Pain Acupuncture at right ST 36 in the Same Subject

+60mm +60mm

+15mm +22mm

Fig 2


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GLeibing E Leonhardt U, Koster G, GoerlitzA, RosenfeldtJA, Hilgers R, et al.

Acupuncture tratment of chronic low-back pain- a randomized, blinded, placebo-

controlled trial with 9-month foloow-up. Pain . 2002;96:189-96.[PMID:11932074]

Trabajo Alemán, randomizado con 131 consecutivos pacientes

ambulatorios de un departamento de ortopedia con dolor lumbar

crónico

12 semanas de solo fisioterapia activa ( grupo con tratamiento

control) o en conjunto con acupuntura real o acupuntura FALSA.

La acupuntura real, fue superior al tratamiento control y no así la

acupuntura falsa en reducir la intensidad del dolor y la

incapacidad.

Acupuntura investigación clínica


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Acupuntura : Meta-análisis• Evaluación de 31 meta-análisis

– Dolor

• Dolor crónico (14 RTC) Tendencias potenciales , pero lamayoría de los estudios no fueron positivos

• Dolor crónico (51 RTC) Evidencia inconclusa

• Dolor crónico de espalda y cuello (13 RTC) Evidencia noconvincente

• Dolor lumbar (12 RTC) Evidencia insuficiente para concluir sifue mejor que el placebo

• Dolor lumbar bajo (11 RTC) La efectividad permaneceinconclusa

• 2002 Annals of Internal Medicine

Metanálisis en Acupuntura

• Ter Riet et al analizaron 51 RCT que debían tener criterios mínimospara hacer un meta-análisis de acupuntura. Entre ellos:– Randomización– Alto Nº de pacientes– Descripción precisa de la intervención– Acupunturistas calificados– Paciente ciego– Uso acupuntura falsa

• 11 de 51 RTC sumaron 50 o más puntos de 100 para calificar• De estos 11 RTC: 5 fueron positivos y 6 negativos• Estudios con controles con Acupuntura falsa dieron un 33% (+) y un

29% (-)• Los estudios rigurosos no necesariamente muestran efectos

beneficiosos de la Acupuntura


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Acupuntura : Meta-análisis

• Dolor– Osteoartritis (13 RTC) Evidencia altamente contradictoria

– Osteoartritis de rodilla (7 RTC) Puede ser importante pero se necesitainvestigación adicional

– Dolor dental agudo (16 RTC) La acupuntura puede aliviar el dolordental

– Dolor de cuello (14 RTC) Evidencia insuficiente

– Dolor de fibromialgia (3 RTC) Puede ser efectiva

– Dolor cabeza (8 RTC) Pruebas insuficientes y evidencia contradictoria

– Dolor cabeza (22 RTC) Tendencia a favor de la acupuntura

2002 Annals of Internal Medicine

• Otras patologías– Asma (13 RTC) Las pruebas no se hicieron bien)

– Enfermedad pulmonar (16 RTC) Segura y potencialmenteefectiva para asma y EBOC

– Asma (15 RTC) Evidencia insuficiente

– Asma crónica (7 RTC) Evidencia insuficiente

– Bajar de peso (4 RTC) Evidencia contradictoria

– Dejar de fumar (14 RTC) No mejor que el placebo

– Apoplegía (5 RTC) Evidencia alentadora

– Odontología (15 RTC) Parece efectiva en la DTM y dolor facial

– Náuseas y vómitos en el embarazo (11 RTC) Evidencia debeneficio

– Vómito (33 RTC) Punto P6 es efectivo

Acupuntura : Meta-análisis

Annals of Internal Medicine 136:5 2002


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Consideraciones en resultados

• Puede haber incongruencia de estos resultados con lasexperiencias personales

• En USA los Americanos están gastando US$500millones al año en acupuntura y parecen estarsatisfechos

• Metodología de los estudios no adecuada• Muestras de algunos estudios demasiado pequeñas o

dg. poco definidos• Dificultad en hacer el doble ciego• Influencia de la relación médico-paciente

SOCIETY FOR

AMBULATORY

ANESTHESIA

23rd Annual Meeting

May 1-4, 2008Loews Miami Beach Hotel

Miami Beach, Florida

Jointly sponsored by theAmerican Society of Anesthesiologists


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SOCIETY FOR

AMBULATORY

ANESTHESIA

23rd Annual Meeting

May 1-4, 2008Loews Miami Beach Hotel

Miami Beach, Florida

Workshop 1Acupuncture

Thursday, May 1,20084:00-6:00p.m.

Jointly sponsored by theAmerican Society of Anesthesiologists

Anjana Kundu, M.D.

Cliniclal Program Director

Children´s Hospital and Regional Medical Center

University of Washington

Seattle, Washington

Yuan-Chi Lin, M.D.

Departement of Anesthesia

Children´s Hospital Boston

Harvard Medical School

Boston, Massachusetts


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CME accreditation

The American Society of Anesthesiologists is approved by the AccreditationCouncil for Continuing Medical Education (ACCME) to sponsor continuingmedical education programs for physicians.

This activity has been planned and implemented in accordance with the EssentialAreas and Policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Educationthrough the joint sponsorship of the American Society of Anesthesiologists and theSociety for Ambulatory Anesthesia.

The American Society of Anesthesiologists designates this educational activity fora maximum of 2.0 AMAPRA Category1credit(s)TM for each optional workshop 1-8.Physicians should only claim credit commensurate with the extent of theirparticipation in the activity.

Objectives

After participation, the attendee will have a better understandig of the history ofacupuncture; become familiar with scientific evidence and indications ofacupuncture treatment; be able to evaluate acupuncture and various micro-systemparadigms; incorporate acupuncture in ambulatory anesthesia practice,demostrate acupuncture techniques.

Algorithm for management of

postoperative nauseas and vomiting

Gan. T. J. et al. Anesth Analg 2007, 105:1615-

1628


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Anestesia Ambulatoria,

Los Requisitos en Anestesiología,

Scott R. Springman MD, 2008

Editora Roberta L. Hines. Elsevier Mosby.

Técnicas de Tipo Acupuntura Es un estudio de carácter preliminar en el que se evaluó la

acupuntura como tratamiento profiláctico de la migraña losepisodios de migraña menos intensos y se acompañaron demenos nauseas y vómitos.

Después, se realizaron varios estudios en los que seevaluó la acupuntura en el tratamiento de la nauseas y vómitosdurante el periodo periopereratorio.

En la profilaxis de las NVPO se han estudiado laacupuntura, la digitopresión y la estimulación eléctricatranscutánea en el punto Neiguan (P6) de digito presión.

En una revisión sistemática de los ensayos clínicoscontrolados y aleatorizados efectuados para la evaluación delas técnicas de acupuntura se demostró una reducciónsignificativa de las NVPO tempranas (0-6 h del postoperatorio)en los adultos tratados con acupuntura , en comparación con elplacebo.


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acupuntura como tratamiento profiláctico de la migraña losepisodios de migraña menos intensos y se acompañaron

de menos nauseas y vómitos.



En una revisión sistemática de los ensayos clínicoscontrolados y aleatorizados efectuados para la evaluación delas técnicas de acupuntura se demostró una reducciónsignificativa de las NVPO tempranas (0-6 h del postoperatorio)en los adultos tratados con acupuntura , en comparación con elplacebo.


acupuntura como tratamiento profiláctico de la migraña losepisodios de migraña menos intensos y se acompañaron demenos nauseas y vómitos.



En una revisión sistemática de los ensayos clínicoscontrolados y aleatorizados efectuados para la evaluaciónde las técnicas de acupuntura se demostró una reducciónsignificativa de las NVPO tempranas (0-6 h delpostoperatorio) en los adultos tratados con acupuntura ,en comparación con el placebo.


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Los fármacos antieméticos (p. ej.,metoclopramida, ciclizina, droperidol yproclorperazina) son comparables con lastécnicas de acupuntura para la prevención delas NVPO tempranas y tardías (0-48 h delpostoperatorio) en el adulto.

Las técnicas no farmacológicas son másefectivas para el control de las nauseas que delos vómitos. Recientemente también se hademostrado que la acupuntura es eficaz para laprofilaxis de las NVPO en los niños.

El Reliefband es un dispositivo comercializado queproporciona una estimulación eléctrica transcutaneaen el punto P6 de digito presión.

Se ha comparado con el ondansetron en lo relativo a laprofilaxis y el tratamiento de las NVPO en lospacientes intervenidos de cirugía ambulatoriacuando se utiliza para la profilaxis,

la combinación de ondasetron y de la estimulacióneléctrica en puntos de digito presión se ha asociadoa una incidencia menor de NVPO, a una reducciónen los requerimientos de antieméticos de rescate y auna mejora en la calidad de la recuperación y delgrado de satisfacción del paciente, en comparacióncon la administración de ondansetron como profilaxisúnica.


45

Cuando se utiliza como tratamiento de rescateen los cuadros de NVPO tras lacolecistectomia laparoscopia, la combinaciónde ondasetron y del dispositivo ReliefBandes significativamente más efectiva comotratamiento antiemético de rescate que laadministración aislada de ondasetron.

Anestesia Ambulatoria, Los Requisitos en Anestesiología,

Scott R. Springman MD, 2008

Editora Roberta L. Hines. Elsevier Mosby.

INDICACIONES

Considerarla en:

- Patología con componente dolorosoimportante

- Imposibilidad de administrar medicamentopor vía oral (ej. Gastritis) intolerancia ocontraindicado


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Requisitos

• Conocimiento del método por el médico.• Localización correcta.• Evaluación de los recursos propios del

individuo que limitará las indicaciones.• Utilización y elección justificadas del modo de

estimulación.• Prevención a fin de mantener un buen estado

de salud.• Análisis de la enfermedad para establecer las

indicaciones y contraindicaciones delmétodo.

PUNTOS ACUPUNTURALES

• Localización correcta

• Unidad de medida

• Punción, dirección, profundidad ymanipulación adecuadas

• Forma de estimulación


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CONTRAINDICACIONES

Las enfermedades no diagnosticadas.

Discrasias sanguíneas.

Embarazo.

Yangming ( E/IG) : Frontal


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Principios de una

relajación saludable

Dr. Alex Flores rioja


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Principios de una relajaciónsaludable

• Postura correcta

Decúbito dorsal

• Pensamiento libre

• Respiración natural .

• Sensación personal de lo que se está induciendo

Postura corporal• Postura correcta (no es = comodidad)

» Relajación progresiva por regiones sin contracciónmas de 2 veces

» Pies

» Rodillas realce (10-20cms según altura)

» Hombros ( abajo)

» Mandíbula suelta

» La almohada (apoye cuello y tamaño)


50

PACK.A.FLORES.

PACK.A.FLORES.


51

PACK.A.FLORES.

PACK.A.FLORES.


52

Pensamiento• Pensamiento libre , no concentrarse

• Vuelta inocente, sin forzar el pensamiento

• Pensamiento sin angustia

• Seguridad de haberlo hecho correctamente

• No debe pasar que el pacte. refiera que no pudohacerlo porque se quedó dormido. Tranquilidad queese fue el ejercicio

Respiración natural .

• Respiración natural

• Inhala y exhala por la nariz sin pensar

en la respiración


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Principios de una relajaciónsaludable

• Pensamiento libre , no concentrarse

» Vuelta inocente, sin forzar elpensamiento

» Pensamiento sin angustia

» Seguridad de haberlo hechocorrectamente

» No debe pasar que el pacte. refieraque no pudo hacerlo porque se quedódormido. Tranquilidad que ese fue elejercicio

• Respiración natural .

• Postura correcta (no es = comodidad)

» Pies

» Rodillas

» Hombros

» Mandíbula

Imaginería y Color

• Imagen de paz tranquilidad calma

• Playa - campo – montaña

• Asocia descanso vacaciones desconexión deCiudad)

• Principio de la emoción de paz en el cerebroy cuerpo

• Efecto del color como “alergia”, usar verde yazul siempre y uno extra si se necescita enla ropa (rosa-violeta)


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PACK.A.FLORES.

Libre


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Utilización de manos en los

puntos importantes

• Mujeres :mano derecha abajo izda. arriba

• Hombres: mano izquierda abajo

• Punto lao gong dedos hacia arriba

• Relajación programada

• Con cada cambio relajar tren superior ymandíbula

Utilización de manos en los puntosimportantes

• En cada cambio de punto Relajar :

• mandíbula

• cuello

• hombro

• codo

• manos

calentar las manos y el punto


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Power House de Energía

• Orden ascendente

• Bajo vientre

• Estomago

• Tórax

• Cuello

• Frente

• Cabeza • Volver al tien tan y

luego según necesidad

natural

Manos cruzadas


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Posturas sanas para Dormir

• Acostado decúbito lateral

• Cuidar almohada, bajar hombro, no flectarcodo menos de 90 grados, apoyo enespalda, y almohada entre las piernas

• Prohibido decúbito abdominal

• Corregir postura cada vez que despierte

PACK.A.FLORES.


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PACK.A.FLORES.

PACK.A.FLORES.


59

PACK.A.FLORES.

Ejercicios sentados• Postura correcta previo cualquier ejercicio y

soltar mandíbula piernas 90 grados

• Sensación de estar colgando sostenidode la coronilla

• Elongación lenta mantenida con todo el restodel cuerpo relajado

• Relajar desde arriba corrigiendo postura decolumna

• Imagenería idem.


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PACK.A.FLORES.

PACK.A.FLORES.


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PACK.A.FLORES.

PACK.A.FLORES.


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Indicaciones para la casa

• Indicaciones

• Realizar el ejercicio derelajación acostado todoslos día por 10 días si hayresistencia,

• Si no hay por 30 díasinsistiendo en laresponsabilidad personal, enla mantención del dolor y enla mejoría en relación a lapostura

• Corrección posturalcada 5 minutos horapor 10 días

• Sobretodo enhombro doloroso ycefaleacervicogénica

• Insistir en el compromiso consigo mismo en relaciónal cumplimiento de las exigencias posturales, querequiere este cambio de estilo de vida.

• Uno asume la responsabilidad de mejorarse y no ladelega en un tercero, que trabaja solo una hora 3veces a la semana.

• Trabajar todo el resto del día será lo que finalmentelogre un cambio, lento pero perdurable, y enfocadomás cerca del origen, (la casa y la vida diaria)

• El Taichi es meditación en movimiento, esto esmeditación en el trabajo el mayor tiempo posible


63

• El control post 10 sesiones de aprendizaje

y perfeccionamiento de realizarse cada 15

días por 5 meses , y luego una vez por

mes por 2 años ( de seguimiento en total)

• Se deberá consignar la evolución en ficha

y la adherencia a esta indicacion en %

para el seguimiento y correlación del

paciente y su mejoría

PACK.A.FLORES.


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PACK.A.FLORES.

PACK.A.FLORES.


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PACK.A.FLORES.

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PACK.A.FLORES.

PACK.A.FLORES.


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