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ACFENOS o TINNITUS Dr. ngel Urpegui Garca

1. Clasificacin

2. Algoritmo diagnstico del acfeno pulstil con otoscopia

normal

3. Algoritmo diagnstico en el acfeno pulstil con masa

retrotimpnica en la otoscopia

4. Generalidades

5. Clasificacin del acfeno segn el grado de incapacidad,

medido a travs del tinnitus handicap inventory (THI)

6. Terapia de reentrenamiento para tinnitus (TRT)

o Objetivos

o Fundamentos

o Habituacin como principio de la TRT

o Prctica de la TRT


1. ACFENOS. CLASIFICACIN

CLASIFICACIN SEGN LA LOCALIZACIN DE LA DISFUNCIN

AUDITIVA

ACFENOS O SONIDOS FISIOLGICOS o Murmullo vascular o Movimiento Browniano o Temblor muscular

ACFENOS FISIOPATOLGICOS (surgen como una respuesta fisiolgica a un estmulo patolgico externo)

o Acfenos temporales inducidos por exposicin a ruido externo o Acfenos temporales inducidos por frmacos o Acfenos secundarios a la supresin de frmacos (benzodiacepinas) o Acfenos secundarios a estados de toxemia

ACFENOS PATOLGICOS o Somatosonidos (sonidos producidos por el propio cuerpo) o Patologa conductiva (cerumen, otorrea, liquido seromucoso, etc) o Patologa coclear (hiperexcitabilidad coclear, presbiacusia, trauma

acstico, sordera sbita, laberintitis, enf. autoinmune de odo interno,

Menire, infarto coclear, TCE, barotrauma)

o Patologa neural perifrica (neurinomas, guillain Barr, esclerosis mltiple, etc)

o Patologa neural central o Patologa de estructuras asociadas (ATM, contracturas cervicales,

espasmo de la arteria vertebral, etc)

ACFENOS DE ORIGEN PSICOLGICO (alucinaciones auditivas)


SOMATOSONIDOS . CLASIFICACIN

PULSTILES

Arteriales Malformaciones y fstulas arteriovenosas Arteriosclerosis de la cartida o subclavia Displasia fibromuscular carotdea Aneurismas carotdeos Cartida aberrante o ectpica intratimpnica Otosclerosis. Enfermedad de Paget HTA y tratamientos antihipertensivos Otras

Venosos Hipertensin intracraneal benigna (HIB) Bulbo yugular procidente Otras

Somatosonidos de origen neoplsico vascular: glomus

NO PULSTILES

Mioclonas Sndrome de la trompa abierta Otitis media


2. ALGORITMO DIAGNSTICO DEL ACFENO PULSTIL CON

OTOSCOPIA NORMAL

Sospecha de HIB Sospecha de anemia o hipertiroidismo

Sospecha de alteracin arterial o cardiaca

RM- Angiorresonancia Neurooftalmologa

Analtica de sangre Eco-Doppler ECG

Hidroencefalopata Trombosis del seno dural

Sndrome de HIB (puncin lumbar)

Arteriosclerosis carotdea Cartida tortuosa Murmullo cardiaco

Angiorresonancia Angiografa carotdea si se sospecha malformacin A-V

OTOSCOPIA NORMAL


3. ALGORITMO DIAGNSTICO EN EL ACFENO PULSTIL

CON MASA RETROTIMPNICA EN LA OTOSCOPIA

OTOSCOPIA: MASA RETROTIMPNICA

TC hueso temporal

Glomus timpnico Cartida aberrante Alteracin bulbo yugular

TC cervical

Glomus yugular Arteriografa terapetica


4. ACFENOS. GENERALIDADES

Valoramos dos teoras fisiopatolgicas en la gnesis y permanencia del acfeno:

MODELO NEUROFISIOLGICO: Elimina las barreras de separacin entre el acfeno perifrico y el acfeno central, afirmando la existencia de un

componente nervioso de nivel superior en todo acfeno. (Cuadro 1)

MODELO PSICOACSTICO: Centraba su teora en la cclea. Lesiones en esta regin perifrica generaban una actividad anormal en el nervio auditivo,

transmitida pasivamente a la corteza auditiva y percibindose como un sonido

(acfeno). Este modelo no explicaba numerosas cuestiones de su teora:

utilizando unas medidas psicoacsticas similares en acfenos de distintos

pacientes, la molestia o intensidad de stos variaban enormemente.

BASES DEL MODELO NEUROFISIOLGICO > teora de la discordancia entre

CCI y CCE (clulas ciliadas internas y clulas ciliadas externas)

CCI: micrfono biolgico: Convierten la energa mecnica en impulso nervioso

CCE: audfono biolgico, lo que implica que son ms prescindibles que las CCI. o Son las afectadas por AAS y por el trauma acstico. o Se suple su lesin con audfonos o Tienen un lento ritmo de desaparicin de hasta 0,5% / ao, aunque hasta

+/- 60 aos la audicin se suele mantener (si no existe otro tipo de

patologa).

La disfuncin entre las CCI y las CCE puede explicar diversos tipos de acfenos:

La accin de estos agentes ototxicos (cisplatino, agentes qumicos, AAS, trauma acstico) provoca una lesin que se inicia en la base de la cclea,


progresando hacia el pex. La hilera ms externa de CCE es la primera en sufrir

el dao, progresando hacia las filas ms interiores, y por ltimo, a las CCI.

El acfeno se puede originar al lesionarse o producirse una desorganizacin temporal en

las CCE con integridad de las CCI. Si se localiza la lesin en un rea concreta de la

cclea se produce un acfeno de tono puro.

La degeneracin de las CCE es responsable de:

-Desintegracin del acoplamiento de las clulas con los cilios

-Colapso entre la lmina basilar y la tectoria.

Esto implica la reduccin o desaparicin de la distancia entre los cilios y las CCI

todava funcionales. Las clulas sufrirn una despolarizacin tnica que ser

responsable de la generacin de una actividad anmala en las fibras aferentes.

A su vez sta actividad originar un incremento indirecto en la actividad anormal del

nervio auditivo.

La induccin del acfeno puede tener lugar a varios niveles de la va auditiva, aunque

las alteraciones cocleares son las ms frecuentes. Sin embargo, el fenmeno de la

persistencia del acfeno depende fundamentalmente del sistema auditivo central, con

sus conexiones a otros sistemas cerebrales (lmbico, reas prefrontales, sistema nervioso

autnomo)

Una vez que el cerebro reconoce el acfeno, establece un vnculo permanente aunque

desaparezca el estmulo desde el origen perifrico.

Existe gran correlacin entre el acfeno y los productos de distorsin (no con las OEA

espontneas)

El origen del acfeno es irrelevante para la teraputica, ya que se basa en el

sntoma y no en la etiologa. Es importante para dar una teora fisiopatolgica al

paciente.


Cuadro 1

EL MODELO NEUROFISIOLGICO

Sistema auditivo perifrico.

Generacin del acfeno

reas corticales

Percepcin y evaluacin (conciencia, memoria, atencin)

Nivel subcortical

Deteccin

Sistema lmbico

Aspectos emocionales

SNAutonomo

Molestias

Reacciones


5. CLASIFICACIN DEL ACFENO SEGN EL GRADO DE

INCAPACIDAD, MEDIDO A TRAVS DEL TINNITUS HANDICAP

INVENTORY (THI)

El THI es un cuestionario publicado por Newman y Jacobson en 1996 con el objetivo de

estandarizar resultados entre distintos grupos de trabajo. Consta de 25 preguntas

divididas en tres subescalas que valoran el componente Emocional, Funcional y

Catastrfico del acfeno.

La escala funcional valora la incapacidad a nivel mental (dificultad para concentrarse o

leer). La escala emocional mide las respuestas afectivas de frustracin, enojo, ansiedad

y depresin. La escala catastrfica ofrece una idea del nivel de desesperacin y de

incapacidad para solucionar el problema que refiere el paciente.

El THI permite elegir una entre tres respuestas por pregunta (si / a veces / no) y se

punta segn stas: cuatro puntos la respuesta afirmativa, dos la ocasional y cero la

negativa.

El rango de resultados del test va de 0% (el acfeno no interfiere en la vida del paciente)

hasta 100% (incapacidad severa).

Se ha establecido una clasificacin en funcin de los valores obtenidos con el THI:

GRADO DE INCAPACIDAD VALORES DEL THI No incapacidad 0-16 % Incapacidad leve 18-36% Incapacidad moderada 38-56% Incapacidad severa 58-100%


6. TERAPIA DE REENTRENAMIENTO PARA TINNITUS (TRT)

OBJETIVOS DE LA TRT

Desacoplar la seal del acfeno de los sistemas autnomo y lmbico. Bloquear la seal del acfeno antes de llegar al nivel de conciencia. Reclasificar el acfeno a la categora de estmulo neutro.

FUNDAMENTOS DE LA TRT

Pensar en la terapia como rehabilitacin, lo que implica inversin temporal. El objetivo final no es conseguir el silencio absoluto (que no existe), sino

conseguir que el acfeno se perciba sin molestar y que el paciente no sea

consciente de la presencia de su acfeno, excepto cuando focaliza su atencin en

l (ruido de la nevera, molestia de los zapatos).

Debemos plantear expectativas realistas, ya que no ofrecemos una curacin sino un tratamiento. Es fundamental que el paciente conozca y acepte los

objetivos y metas a perseguir a travs de la TRT.

La TRT no debe contemplarse como una terapia de acostumbramiento o de aprender a vivir con el acfeno. El objetivo es la habituacin, por lo que no se

necesita aprender a vivir con el sntoma cuando deja de ser un elemento de

atencin e influencia negativa en la vida del individuo.

HABITUACIN COMO PRINCIPIO DE LA TRT

Las sensaciones inducidas por el acfeno (mediadas por el SNA y el S. Lmbico) estn ligadas a su seal, de acuerdo con el principio del reflejo condicionado.

Cualquier tipo de reflejo condicionado puede ser modificado o anulado a travs

de tcnicas adecuadas de reentrenamiento.


El primer objetivo de la TRT es conseguir una habituacin a la reaccin que provoca el acfeno. La activacin del SNA y del sistema lmbico procede tanto

del circuito subcortical como del circuito superior consciente. En un primer

paso, el convencimiento del paciente sobre la naturaleza benigna del acfeno y

la eliminacin de las falsas creencias asociadas disminuye la activacin del SNA

por parte del rea cortical. Esta reduccin implica un menor refuerzo negativo

del estmulo, y por lo tanto, del reflejo condicionado. Cuando el acfeno se

transforma en una seal neutral, la habituacin es inevitable.

El segundo objetivo es la habituacin a la percepcin del acfeno: la seal es filtrada subcorticalmente, de forma que se reduce su percepcin cortical. Para

conseguir esto ltimo es fundamental el papel de la terapia sonora.

PRCTICA DE LA TRT

Consejo Teraputico:

Marcar los objetivos de la terapia si la requiere Explicacin del modelo neurofisiolgico mediante esquemas y grficos Eliminacin las connotaciones negativas anteriores que el paciente suele tener

(neutralizar el estmulo)

Dejarle hablar y plantear sus dudas. Explicacin de la terapia y la conducta a seguir (terapia sonora). El silencio

absoluto no existe para el 95 % de las personas introducidas en una cmara

anecoica (Hller y Bergman).

Terapia Sonora:

Es fundamental evitar el silencio (red de seguridad). Cuanto mayor es el contraste, mayor es la capacidad de deteccin de un estmulo (vg.: no supone el

mismo impacto visual el observar el mismo cirio encendido en una habitacin a

oscuras que en otra iluminada por otra fuente distinta). Reduciendo la diferencia

entre el acfeno y el sonido de fondo, se facilitar su habituacin a la

percepcin. El sonido tambin reduce la hipersensibilidad del sistema auditivo

que presentan estos pacientes.


Audfonos: Se utilizan en casos de pacientes con hipoacusias significativas Generadores de ruido blanco (GRB).

o Son prtesis de adaptacin retroaural, conchal o intracanalicular, no oclusivas que producen un ruido blanco de banda ancha. Disponen de un

volumen que puede fluctuar unos 3 dB hasta los 90 dB, pudindose

modificar individualmente para cada paciente.

o La adaptacin debe ser binaural aunque el acfeno sea unilateral. o La utilizacin de un volumen correcto del GRB es fundamental. El ms

adecuado, eficaz o punto clave es aquel inmediatamente inferior al que

enmascara el acfeno.

o Resonancia estocstica: volumen del GRB cercano al umbral de audicin puede implicar un empeoramiento del acfeno. La intensidad ptima

debe situarse entre 6-16 dB SU.

Tto. Psicopsiquitrico

Tcnicas de relajacin, yoga Deporte Los psicofmacos pueden disminuir el componente de activacin del SNA y la

reaccin del acfeno. Hay autores que no los recomiendan por disminuir la

plasticidad neuronal

Duracin de la TRT: 1-2 aos

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