actualizacion rosacea

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ResumenLa rosácea es una condición crónica muy común en la prác-

tica clínica diaria, principalmente en poblaciones de origen celta. Se caracteriza más frecuentemente por eritema centrofacial transi-torio o persistente, vasos sanguíneos visibles, y a menudo, pápulas y pústulas. Fimas y compromiso ocular pueden presentarse. Basa-dos en los hallazgos clínicos, se divide en cuatro subtipos: erite-mato-telangiectásica, papulopustular, fimatosa y ocular. La causa es a la fecha desconocida y varias hipótesis plantean que inclu-yen el papel potencial de anomalías vasculares, degeneración de la matriz dérmica, factores ambientales y microorganismos tales como Demodex folliculorum y Helicobacter pylori. El tratamiento dependerá del subtipo clínico. Se discuten las indicaciones y las alternativas terapéuticas, ya sean tópicas, orales, láser y luz.

Palabras clave: Rosácea, patogenia, tratamiento.

Educación Médica Continua

Actualización en RosáceaJaime Piquero M.Servicio de Dermatología, Hospital Vargas de Caracas , Instituto de Biomedicina, Caracas, Venezuela

SummaryRosacea is a chronic condition very common in clinical prac-

tice mainly among celtic population. It is characterized by tran-sient or persistent central facial erythema, visible blood vessels, and often papules and pustules. Phymas and ocular involvement can be found. Based on the physical findings, rosacea can be clas-sified into 4 broad subtypes: erythematotelangiectatic, papulopus-tular, phymatous, and ocular. The cause is unknown and several hypotheses have been postulated and include potential roles for vascular abnormalities, dermal matrix degeneration, environmen-tal factors, and microorganisms such as Demodex folliculorum and Helicobacter pylori. Treatment depends on the clinical subtype. Indications and different therapeutics oral, topical, laser and lights are discussed.

Key words: Rosacea, pathogenesis, treatment.

La rosácea es una enfermedad crónica que se expresa clíni-camente por un eritema centrofacial transitorio o persistente y se puede acompañar de pápulas, pústulas, telangiectasias, sen-sación de picazón o ardor en la piel y ocasionalmente cursa con afectación ocular.(1)

La rosácea es una condición que asocia signos y síntomas que se han tratado de agrupar bajo este término. Personalmente considero que ello englobaría más un complejo sindromático que una enfermedad en sí.

Es de suma importancia hacer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades que cursan con una imagen clínica similar, como son dermatitis seborreica, acné, policitemia vera, enfermedades del tejido conectivo, síndrome carcinoide, mastocitosis, el uso prolon-gado de corticoides tópicos en la zona centro-facial, así como cuad-ros de fotosensibilidad y dermatitis de contacto alérgica.(2)

ETIOPATOGENIA La causa de la rosácea sigue siendo desconocida, y aunque

se han implicado numerosos factores, todavía no hay una expli-cación que justifique la gran variedad de expresiones clínicas que

tiene la rosácea y que pueda consolidarse en una teoría patogé-nica única. En muchos casos, los factores que se han tratado de implicar carecen de base científica y entran más en el terreno de lo anecdótico, por lo que bien pudiéramos señalarlos como teorías más que como factores fielmente comprobados.(3, 4)

En un reciente artículo el Profesor Marks hace un concien-zudo análisis de la naturaleza de la rosácea; en él hace hincapié en la incidencia del sol, en donde el flushing, eritema y telangiecta-sias pueden ser explicados por la radiación ultravioleta, además de los episodios de inflamación y los cambios dérmicos.(5)

VascularizaciónLa teoría vascular es una de las más implicadas. Se considera

que las anormalidades en la homeostasis vascular, determinadas por la acción de un gen único que controla a mediadores enzimá-ticos, neurotransmisores y citoquinas, serían las responsables del inicio de la rosácea, todo ello a través de un mecanismo humoral o neural. Una manifestación constante en la rosácea es la existen-cia de vasodilatación persistente, con angiogénesis y desarrollo de numerosas telangiectasias faciales, fenómenos ocasionados proba-

Rev. Chilena Dermatol. 2008; 24(1):12-22

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blemente por alteraciones neurológicas de la vascularización cutá-nea en las áreas afectadas por fibras vasodilatadoras del sistema nervioso autonómico, más que por la relajación del tono vasocons-trictor o por la acción de agentes vasoactivos circulantes.(6-9)

La vasodilatación también se produce mediante un meca-nismo neurógeno, a través de la liberación de neurotransmisores como acetilcolina y neuropéptidos, entre los que se encuentran el péptido intestinal vasoactivo y el péptido histidina-metionina, segregados por las fibras parasimpáticas, así como otras sustancias como la sustancia P, gastrina, serotonina, neurotensina, somatos-tatina, endorfina y calcitonina.(9,10) El factor de crecimiento neural (NGF) es capaz de activar a los mastocitos que liberan sustancias vasodilatadoras como histamina y prostaglandinas, al tiempo que pueden estimular la secreción sebácea. Sin embargo, no existen estudios experimentales que apoyen suficientemente el papel de ninguno de estos mediadores.

Durante 2007 un grupo de investigadores de Grecia publicó una concienzuda investigación clínico-patológica en donde se hace un análisis de los vasos sanguíneos y los mastocitos encontrados en piel afectada por la rosácea comparada con la piel sana y con-cluyen que la angiogénesis juega un papel importante en la rosá-cea, especialmente las formas severas, así como los mastocitos contribuyen a la cronicidad de la inflamación, la angiogénesis y la fibrosis tisular.(11)

Efectos climatológicosSe ha sugerido que la rosácea se pueda ver influenciada e

incluso podría ser la consecuencia de los efectos perniciosos del medio ambiente al producir alteraciones tanto en los vasos sanguí-neos cutáneos como en el tejido conectivo dérmico. Algunos autores han resaltado que la rosácea se observa con mayor frecuencia en personas que por su ocupación laboral están expuestas al calor.(12)

En noviembre de 2007 Guzmán-Sánchez y cols. publican un estudio clínico en donde demuestran que los pacientes con rosá-cea, especialmente pápulo-pustulosa, presentan intolerancia al calor.(13)

Degeneración de la matriz dérmica(14)

Se basa en el hecho de que la radiación solar puede alterar la integridad y la función de los vasos sanguíneos y linfáticos. Se supone que las alteraciones de la homeostasis vascular originarían alteraciones vasculares permanentes, retraso en el clearance de proteínas séricas, liberación de mediadores inflamatorios y acu-mulación de restos metabólicos, todo lo cual conduce a la dege-neración matricial por pérdida de tejido elástico y colágeno. Esta hipótesis se relaciona bien con el hecho de que a pesar de existir una ectasia considerable de los vasos sanguíneos, se va a man-tener la capacidad de dilatación y constricción, como respuesta a los agentes vasoactivos locales (etilnicotinato de privina o dime-til sulfóxido) o sistémicos (adrenalina, noradrenalina, histamina y acetilcolina).(15, 16)

Sustancias químicas y alimentos ingeridosSiempre se ha creído que en el desarrollo de la rosácea

influyen determinados factores dietéticos, sobre todo comidas condimentadas, alcohol y bebidas calientes, así como ciertas enfermedades gastrointestinales, que podrían generar enrojeci-miento y plétora facial; hasta el momento no disponemos de una base científica que los pueda relacionar con este proceso. Ciertos fármacos pueden ocasionar empeoramiento de la enfermedad o incluso producir dermatosis similares a la rosácea.(17)

Anormalidades de la unidad pilosebáceaNo hay acuerdo acerca del origen folicular de las pápulas y

pústulas en la rosácea. Se han realizado varios estudios dermato-patológicos en biopsias de pacientes con rosácea. En uno de ellos sólo se pudo constatar la existencia de alteraciones del folículo piloso en el 20% de los pacientes con lesiones pápulo-pustulosas, e inflamación perifolicular se observó en el 51% de los mismos. En otro estudio, sólo el 17% de las lesiones pápulo-pustulosas presentaban infiltrados inflamatorios de predominio perianexial, mientras que en la mayor parte de los casos se confirmó la exis-tencia de un infiltrado perivascular. Por el contrario, el rinofima es un cuadro inflamatorio centrado a nivel folicular, aunque no se sabe qué papel desempeña en esta inflamación la presencia de ciertos microorganismos del tipo del Propionibacterium acnes o del Demodex.(18)

Demodex Se trata de un ácaro que se ha implicado en la fisiopatogenia

de la rosácea, y aun cuando la mayoría de los autores coinciden en afirmar que no es la causa de la enfermedad, es cierto que puede representar un cofactor importante

Como posibles mecanismos patogénicos del ácaro se ha postulado que puede producir un bloqueo de los folículos y conduc-tos sebáceos, originando una hiperplasia epitelial y una hiperque-ratinización reactiva. Además podría constituir un posible vector de bacterias y hongos, con capacidad para estimular respuestas inmunológicas humorales y celulares en el huésped afectado e incluso determinar la formación de granulomas.(19)

Los estudios realizados para valorar la prevalencia del Demo-dex en la piel de pacientes con rosácea son demasiado heterogé-neos y no son comparables. Por otro lado, ya que su presencia es habitual en la piel humana normal, sólo se le puede suponer un valor patogénico cuando su densidad sea muy alta o se encuentren en una localización extrafolicular.

En conclusión, sigue siendo una cuestión a resolver si el Demodex es realmente un agente patógeno de la rosácea o sólo un habitante más del folículo piloso.(20- 26)

Helicobacter pylori También existe controversia con el papel que desempeña el

H. pylori. Así, se ha vinculado la rosácea con diversas alteraciones



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digestivas, como hipoclorhidria o aclorhidria, gastritis y alteracio-nes en la mucosa yeyunal. Las crisis periódicas de rosácea y úlcera péptica son en muchas ocasiones simultáneas, lo cual parece esta-blecer relación entre ambos fenómenos. De esa forma, la rosácea podría ser un signo extragástrico de infección por H. pylori.

Aunque los estudios no son concluyentes, se ha sugerido una serie de hipótesis sobre el posible papel patogénico de H. pylori en la rosácea. El flushing se puede explicar en el caso del H. pylori por la producción directa o indirecta de potentes sustancias vasoactivas, como histamina, prostaglandinas, leucotrienos, diver-sas citoquinas, gastrina plasmática y óxido nítrico.(27, 28)

Propionibacterium acnesLa eficacia de las terapias con antibióticos tópicos y orales,

así como la utilidad del uso de peróxido de benzoílo en la rosácea pápulo-pustulosa, hablan a favor de un probable papel patogénico en la rosácea, ya que estos tratamiento actúan frente a diversos microorganismos foliculares, en especial el Propionibacterium acnes. Aunque el mecanismo antiinflamatorio folicular ejercido por estos medicamentos podría sustentar esta hipótesis,(1) el papel de este microorganismo en rosácea requiere de trabajos futuros que lo demuestren.(29)

InmunidadSe ha comprobado que los pacientes con acné presentan

una respuesta inmune innata a diversos factores “gatillantes”, en donde cabe destacar la cathelicidina, un péptido antimicrobiano que se presenta en niveles elevados en la piel de pacientes con rosácea. Este péptido estaría implicado en la respuesta inflama-toria de la rosácea y explicaría por qué los pacientes con rosácea presentan respuesta exagerada a diversos estímulos.(30)

Por otra parte, la expresión de factores de crecimiento endo-telial de los vasos sanguíneos (VEGF) se ha encontrado en la piel de pacientes con rosácea, por lo que ello podría contribuir a los cambios vasculares y la infiltración celular presente en los pacien-tes.(31)

CLÍNICA El cuadro clínico de la rosácea es más comúnmente caracte-

rizado por eritema facial central persistente, telangiectasias visi-bles y a menudo pápulas y pústulas.(32, 34)

Los elementos diagnósticos se resumen en la Tabla 1.El diagnóstico de rosácea requiere al menos de uno o más de

los siguientes signos clínicos, situados básicamente en las áreas convexas de la cara, y que son: eritema transitorio, flushing (por más de 10 minutos), el cual puede ser desencadenado por emo-ciones, bebidas calientes, alcohol, condimentos en la comida, ejercicio, clima frío o caliente, así como baños muy calientes o saunas. En ocasiones los episodios se presentan sin algún estí-mulo aparente. Otro signo es el eritema no transitorio, es decir, el que de forma persistente ha durado al menos por tres meses, y

el cual, como dato característico, generalmente respeta la región periocular.

Las lesiones elementales que constituyen la rosácea clásica son las pápulas, las pústulas, y finalmente las telangiectasias. Los episodios de inflamación pueden evolucionar a largo plazo hacia un edema cutáneo crónico. La presencia de manifestaciones más dra-máticas, como edema facial sólido y cambios fimatosos, ocurren generalmente en hombres y es muy rara su presencia en mujeres, quizás debido a factores de índole hormonal. Todo esto se acom-paña en algunos pacientes por la sensación de ardor o quemadura cutánea.(35)

En personas en quienes el prurito es un síntoma prominente, y son rebeldes a la terapia convencional, debe considerarse llevar a cabo pruebas de parche para descartar algún fenómeno alérgico por contacto, así como en aquellos que refieren exacerbación por exposición a la luz solar, en quienes es conveniente practicar prue-bas de fotoparche si se cuenta con ellas.

Desde el punto de vista de la clínica de la rosácea, es de importancia saber que no todas las caras rojas son rosácea, y que se debe contar con elementos clínicos para llevar a cabo un diag-nóstico diferencial, el cual es variable dependiendo de los diferen-tes subtipos de rosácea.(35)

En el año 2002 se estableció en EUA un comité llamado “The National Rosacea Society's Expert Committee on the Classification and Staging of Rosacea” con expertos de diferentes países y sin la participación de dermatólogos latinoamericanos, el que estableció cuatro subtipos básicos de rosácea, tres de ellos enfocados a la piel y uno al área oftalmológica, así como la inclusión adicional de una variante clínica(36) (Tabla 2).

Presencia de una o más de las siguientes características primarias:− Eritema transitorio− Eritema persistente− Pápulas y pústulas− Telangiectasias

Pueden Incluirse una o más de las siguientes características secundarias:− Sensación de quemadura o ardor (más frecuente en la región malar)− Agrupamiento de lesiones que forman placas rojizas sobreelevadas− Apariencia de piel seca (a veces coexiste con dermatitis seborreica)− Edema− Manifestaciones oculares− Localización de las lesiones fuera de la región facial − Cambios fimatosos.

TABLA 1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS(35)


Jaime Piquero M.

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las y pústulas, hasta grandes nódulos de evolución intermitente. Hay que recordar que en la rosácea no existen comedones y que la hiperqueratinización folicular no contribuye a su patogénesis. En caso de hallarse comedones, debemos considerar la posible coexistencia de acné y rosácea, sobre todo en mujeres de mediana edad. Este subtipo clínico se observa generalmente en mujeres de entre 30 y 40 años.

Las telangiectasias son generalmente aparentes, aunque pueden ser disimuladas por el contexto eritematoso de la derma-tosis. Los episodios de inflamación pueden desembocar en edema crónico, como el edema facial sólido y cambios fimatosos, más frecuentes en varones (Figura 2).

Rosácea fimatosa: En esta variedad clínica se observa hiperplasia de las glándulas sebáceas, principalmente en la nariz, y en cuya piel se aprecia el “poro muy abierto” con un aspecto de “piel de naranja”.

TABLA 2. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA ROSÁCEA(36)

Subtipos clínicos:• Eritemato-telangiectásica• Papulopustular• Fimatosa• Ocular

Variante• Granulomatosa.

La identificación de estos subtipos clínicos permite una mejor educación de los pacientes, explicándoles, por ejemplo, que no todos desarrollarán una nariz con rinofima, o que dependiendo del subtipo clínico deberán llevar a cabo ciertos cambios en su estilo de vida. Así, las reacciones adversas a agentes externos son una situación a tomarse en cuenta, pudiendo ser prominente su participación en un subtipo clínico y no en otro. Desde luego que al ser distintos los cuadros clínicos, la intervención terapéutica tam-bién será variable.

Según el comité americano, cada subtipo se estratificaría a su vez en leve, moderado y severo, acotándose también que no es una regla que los pacientes evolucionen necesariamente de un subtipo clínico a otro y con la posibilidad de que haya una combi-nación de subtipos clínicos.(37)

En el año 2004 se realizó el último ajuste a la clasificación, quedando los cuatro subtipos clínicos de rosácea y una variante, como ya se ha comentado.(37)

Subtipos clínicos(37-40)

Eritemato-telangiectásica: Se caracteriza por eritema o ruborización episódica de predominio centrofacial de más de diez minutos de duración, pudiendo afectar también la parte periférica del rostro, los pabellones auriculares y el cuello, así como la parte alta del pecho. El estímulo desencadenante puede ser desde las bebidas con temperaturas extremas, las comidas condimentadas o el alcohol. Hay sensación de ardor o picazón y, frecuentemente, intolerancia a diversas sustancias tópicas, como filtros solares y cosméticos. Con el tiempo el eritema tiende a ser persistente y continuo; se acompaña de telangiectasias inicialmente finas en las alas nasales, para luego extenderse a las mejillas. Existe una forma rara acompañada además de edema facial sólido persis-tente. La piel puede no ser grasosa, e incluso, presentar aspecto de resequedad y descamación (Figura 1).

Papulopustular: Se puede considerar la rosácea “clásica”. Hay eritema en la porción central de la cara, acompañado de lesio-nes muy semejantes a las del acné, que van desde pequeñas pápu-

Figura 1. Rosácea eritemato-telangiectásica.

Figura 2. Rosácea papulopustulosa centrofacial.



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En estadios avanzados hay fibrosis y un aspecto nodular. Ha habido reportes de casos graves en que el exceso de tejido hiper-trófico impide una correcta respiración por oclusión de las narinas. Si se afecta la nariz se denomina “rinofima”, la mandíbula, “gnato-fima”, la frente, “metofima”, uno o los dos pabellones auriculares, “otofima” o los párpados, “blefarofima”.

Este subtipo de rosácea puede observarse en combinación con los subtipos eritemato-telangiectásico y papulopustular (Figura 3).

Rosácea ocular: Es más común de lo que se piensa, ya que sus características incipientes a menudo no son tomadas en cuenta, pudiendo afectar hasta el 50% de los casos de rosácea cutánea. Se inicia con síntomas vagos como ardor, prurito, sensación de ojo seco o de cuerpo extraño, lagrimeo o fotofobia, culpándose generalmente a los lentes de contacto, al sol, o a la contaminación ambiental. En esta variedad clínica, lo más frecuentemente obser-vado es la blefaritis y la conjuntivitis, habiendo inflamación del borde palpebral, con la presencia de chalazión recurrente e infla-mación de las glándulas de Meibomio, infecciones estafilocócicas crónicas, hiperemia conjuntival y telangiectasias conjuntivales. Otras manifestaciones menos frecuentes son la queratitis, escleri-tis e iritis, que pueden ocurrir como complicaciones infrecuentes (Figura 4).

Variante Se considera una variante aquella que no representa un

patrón morfológico o una combinación de los subtipos de rosácea. El comité norteamericano sólo reconoce una variante: la rosácea granulomatosa.

Rosácea granulomatosa: Se observan pápulas o nódulos firmes de color rojo- amarillentos, o de color café claro. Además de las características clínicas las lesiones presentan una conforma-ción granulomatosa en la imagen histopatológica. Ha habido con-

troversia en relación al origen de este tipo de rosácea y su relación con Mycobacterium tuberculosis, lo cual correspondería a tubercu-lides micronodulares de la cara (Figura 5).

De forma estricta es difícil considerar esta entidad nosoló-gica o patofisiológicamente dentro del espectro de la rosácea, y en algunos artículos se ha propuesto la denominación de “Dermatitis Facial Granulomatosa”. Para complicar más las cosas es probable que haya otras variantes de la “Dermatitis Facial Granulomatosa”. Tal es el caso de la recientemente descrita “Erupción Facial en Niños Afro Caribeños”, conocida por sus siglas en inglés como FACE.

Entre otras variantes de esta manifestación clínica están la dermatitis perioral granulomatosa y la antigua dermatosis cono-cida como lupus miliaris disseminatus faciei, la cual podría consi-derarse como un tipo de tuberculosis cutánea.

Figura 5. Rosácea granulomatosa.Figura 3. Rosácea fimatosa.

Figura 4. Rosácea ocular ojo derecho e izquierdo.


Jaime Piquero M.

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TERAPÉUTICA. ESQUEMASEn el libro que recientemente publicamos como editores la

Dra. María Isabel Herane y Jaime Piquero Martin, realizado por un grupo de autores de varios países de América y Europa, publicamos un capítulo en donde esquematizamos la terapia de la rosácea en sus diferentes subtipos. Me permito transcribirla.(41)

A los pacientes con rosácea se les deben explicar detallada-mente los siguientes puntos (Tabla 3):

A los pacientes se les debe entregar una guía de recomen-daciones sobre el uso de cosméticos y protectores solares, ya que una de las características de estos pacientes es la intolerancia a los productos cosméticos, además de poner énfasis en el sol como factor desencadenante y agravante de la cara roja (Tabla 4).(41)

• Enfermedad crónica, cíclica• Alto impacto en la vida social y profesional• Recomendar un “diario de vida” con registro detallado de los

factores desencadenantes que el paciente considera (principal-mente de flushing/blushing)

• Explicar la fisiopatogenia y la rareza de conversión a etapas más severas (rinofima)

• Recomendaciones sobre uso diario de máscaras calmantes, cos-méticos y fotoprotectores

• El enfoque terapéutico debe mejorar la calidad de vida• Información por trípticos o a través de páginas web a fin de

ayudar a mejorar el cumplimiento de las indicaciones y de los controles

• Explicar los múltiples tratamientos disponibles• Mejorías aceptables en plazos breves (tres-cuatro semanas).

TABLA 3 INDICACIONES GENERALES

• Limpiadores deben ser libres de jabón • Elegir protectores solares para radiación ultravioleta A y B. Los fil-

tros físicos son mejor tolerados (dióxido de titanio y óxido de cinc) • Los cosméticos y fotoprotectores deben contener siliconas protec-

toras (dimeticona o ciclometicona) • Elegir base de maquillaje suave y de fácil extensión. También es

aconsejable que lleven en su formulación protectores frente a ultra-violeta A y B

• Los maquillajes o fotoprotectores de color verde proporcionan una mayor cobertura de las áreas rojas

• Evitar astringentes, tonificantes, mentol, alcanfor y productos que contengan lauril sulfato sódico

• Evitar cosméticos resistentes al agua y bases de maquillaje grue-sas, difíciles de aplicar o de retirar sin agentes irritantes

• De preferencia, cosméticos y filtros solares libres de aceites.

TABLA 4GUÍA PARA EL USO DE FOTOPROTECTORES Y COSMÉTICOS

EN PACIENTES CON ROSÁCEA

• Vitamina B3 (Niacinamida): antiinflamatorio, mejoría de la función de barrera, disminución la excreción sebácea (2%)

• Vitamina C: estabilizador de la pared de los vasos; activación de la síntesis de colágeno

• Xantinas: vasoconstrictor• Licochalcona (extracto de licorice) (ácido glicerritínico): anti-

inflamatorio celular• Retinaldehído: estabilizador de la pared de los vasos; dismi-

nución de la expresión de Factor de crecimiento ravdotelial vascular (VEGF) por los queratinocitos (prevención de neoan-giogénesis); mejoría del fotodaño

• Extracto de té verde; Gingko biloba; Genisteína (soya, flavonoides); inhibición síntesis de VEGF y de producción de metaloproteinasas

• Crhrysanthellum indicum (flavonoides): aumento de resisten-cia de la pared capilar

• Alantoína: suavizante• Canola (phytoesteroles): suavizante; disminuye circulación

sanguínea• Bisabolol: antiinflamatorio; hidratante• Aloe vera: mucílago (mucopolisacáridos, salicilato de colina):

antiinflamatorio• Higo chumbo (mucopolisacáridos): hidratante.

• Bloqueadores solares• Cosméticos (cómo usarlos)• Metronidazol: crema, gel 0,75%; gel acuoso hidratante1%• Sulfacetamida de sodio 10% y azufre 5% (algunos preparados

con filtro solar SPF 15 incorporado)• Ácido azelaico: crema al 20%; gel 15%• Peróxido de benzoílo gel 2,5%• Antibióticos tópicos: Eritomicina gel 4%; Clindamicina 1% (solu-

ción, gel)• Tacrolimus (0,03%; 0,1%), Pimecrolimus 0,1% (reportes aislados

principalmente en rosácea esferoidal)• Retinoides tópicos (Tretinoína 0,01-0,025%; Retinaldehído 0,05-

0,1%)• Vitamina K 1 (crema, gel 5-10%)• Crotamitón 2%; Permetrina 5% crema (manejo de demodicidosis)• Aditivos: Hamamelis virginiana, Aesculus hippocastanum,

Ginkgo biloba, etc.• Aguas termales; infusiones frías• Máscaras calmantes (leche, yogurt, manzanilla) • Cremas libres de aceites; para pieles intolerantes.

TABLA 5PRODUCTOS DE TERAPIA TÓPICA(42)

TABLA 6ADITIVOS CON ACCIÓN EN ROSÁCEA(43)

Los productos de terapia tópica, sistémica y procedimientos de consultorio que se han utilizado, bien sea basados en evidencia u observaciones clínicas, se presentan en las Tablas 5-8.(42-47)



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• Antibióticos: Tetraciclina y derivados • Macrólidos • Metronidazol • Isotretinoína • Anticonceptivos orales • Antiandrógenos: Espironolactona a dosis baja• Beta bloqueadores, Clonidina, Naloxona, Ondansetron (flushing).

TABLA 7 PRODUCTOS DE TERAPIA SISTÉMICA(44)

• Dermapulse PL 100 (luz pulsada de alta intensidad) • Radiofrecuencia usando la aguja de depilación con

manguito protector • Láser: Dye láser o láser de pulsos para vasos finos o

pequeños y Nd Yag para los vasos de grueso calibre • TFD (aún por comprobar su efectividad)• Drenaje linfático• Máscaras calmantes.

TABLA 8PROCEDIMIENTOS DE CONSULTORIO(45-47)

Elección− Guía para el uso de protectores y cosméticos− Máscaras calmantes / Compresas frías/ Aguas termales− Vitamina K 1 crema (5-10%)− Aditivos que contengan principios activos con acción anti-enrojecimiento y anti-inflamatoria− Maquillajes con base verde− Pantallas solares− Luz pulsada intensa

Alternativas− Manejo oral de flushing− Inhibidores de Calcineurina

TABLA 9SUBTIPO I. ROSÁCEA ERITEMATO-TELANGIECTÁSICA(48)

ElecciónTópico− Guía para el uso de protectores y cosméticos− Máscaras calmantes/Compresas frías/Aguas termales− Metronidazol en crema, gel 0,75%-1%; gel acuoso al 1%

Sistémico− Tetraciclinas de segunda generación− Limeciclina − Doxiciclina (dosis bajas sub CIM bacteriana 20 mg dos veces por día)

ConsultorioLuz pulsada intensa

AlternativoEvaluar cuál patología tiene asociada el paciente y tratarla en forma concomitante

Tópico− Ácido azelaico (de preferencia gel al 15%)− Sulfacetamida de sodio y azufre − Peróxido de benzoílo

Sistémico− Isotretinoína−Metronidazol.

TABLA 10Subtipo II. Rosácea Pápulo-pustulosa(49)

Entre los antibióticos mi primera elección es la Doxiciclina en dosis de 50 - 100 mg/día o la Limeciclina a la dosis de 100 o 300 mg/día respectivamente, por un periodo de tiempo que puede estar entre 6-12 semanas. No tengo casuística de manejo a largo plazo utilizando Doxiciclina a dosis baja.

La Azitromicina es la elección en pacientes con intolerancia a los derivados de Tetraciclinas o a las mujeres con rosácea y emba-razo; la dosis es de 500 mg/día durante seis días.

La Isotretinoína la utilizo en rosácea pápulo-pustulosa que no responde a los antibióticos o en rinofima posterior al procedi-miento quirúrgico (tres meses después de éste). En todos los casos utilizo la minidosis (10- 20 mg día por un periodo de 9-12 meses).

Los anticonceptivos hormonales los indico en pacientes femeninas con trastornos hormonales sistémicos, o en mujeres con abundante oleosidad o como acompañante de la Isotretinoína en mujeres en edad fértil.

Entre los beta bloqueadores prefiero la Clonidina a la dosis de 0,1-0,2 mg/día en la rosácea eritematosa.

Metronidazol como alternativa de los antibióticos a la dosis de 500 mg dos-tres veces al día por 10 días.

A continuación se proponen algunos esquemas terapéuticos orientadores a cada subtipo. (Tablas 9-13)(48-52)


Jaime Piquero M.

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Rosácea esteroídeaEn los párrafos dedicados a las variantes clínicas no la

comentamos porque no es una variante de la rosácea; puede apa-recer en forma de una respuesta inflamatoria en algunos pacientes durante el tratamiento prolongado con corticosteroides. Algunos

Medidas generalesEvaluación oftalmológica− Pantallas solares − Lentes de sol − Higiene palpebral: solución fisiológica, compresas tibias − Lubricación ocular: lágrimas artificiales, ungüentos antibióticos

Tópicos− Antibióticos tópicos: Eritromicina al 2%-4%, Clindamicina gel 1%, Ácido fusídico gel 1% − Metronidazol− Acaricidas: Hexaclorociclohexano al 0,25% (infestación por Demodex)− Corticosteroides− Inmunomoduladores: Ciclosporina

Sistémicos − Tetraciclinas de segunda generación: Doxiciclina a dosis bajas por tres-cuatro meses.

TABLA 11Subtipo III. Ocular(50)

− Antibióticos: Tetraciclina y derivadas (Limeciclina o Doxiciclina)− Procedimiento quirúrgico − Isotretinoína para evitar recidivas (algunos autores usan Isotre-

tinoína oral por uno-dos meses previo a cirugía para disminuir componente sebáceo, inflamatorio).

TABLA 12Subtipo IV. Rinofima(51)

Tópico− Metronidazol − Sulfacetamida de sodio y azufre

Sistémico− Tetraciclina− Dapsona (50-100 mg/día)− Isotretinoína

TABLA 13Variante Granulomatosa(52)

• Cese progresivo de la terapia esteroídea tópica u oral• Prednisona (20-60 mg/d) en disminución progresiva por uno-dos semanas (prevención del rebote)• Doxiciclina oral (100-200 mg/d)• Clindamicina 1% (loción); Sulfacetamida 10%/azufre 5% (loción)• Antihistamínicos (Desloratadina)• Tacrolimus tópico (0,1% dos veces por día por siete días); seguido de otra terapia local o en casos de recidiva.

TABLA 14Rosácea esteroídea(53)

• Corticosteroides sistémicos: 0,75-1 mg/kg por dos semanas y disminución progresiva en varias semanas• Macrólidos orales: Roxitromicina (150 mg 2v/d) Claritromicina (250 mg 2v/d)• Isotretinoína oral: 0,1- 0,2 mg/kg/d• Dapsona: 50-100 mg/d• Pantallas solares• Ayuda psicológica.

TABLA 15Rosácea fulminans(54)

autores proponen para este proceso el término de erupción indu-cida por esteroides similar a rosácea o rosácea-like.(3)

Rosácea fulminansEs el llamado pioderma facial. Suele aparecer sobre todo en

mujeres de unos 20 años y se caracteriza por la aparición súbita de pápulas, pústulas y nódulos junto a senos supurativos y fluc-tuantes que pueden estar conectados. Cursa con edema y enroje-cimiento intenso de la zona afectada. Hasta el momento los datos que disponemos son insuficientes para incluir este proceso dentro del grupo de la rosácea. Por su aspecto clínico similar a formas severas de acné dentro del llamado acné fulminans, se le ha deno-minado rosacea fulminans.(3)

Puesta al día sobre Rosácea− Con respecto a la terapia tópica, sigue siendo el Metronidazol

el tratamiento de elección en la rosácea pápulo-pustulosa por su efectividad y baja incidencia de efectos colaterales(55)

− Con respecto a la terapia sistémica, Del Rosso realiza un interesante análisis de la terapia para la rosácea con anti-bióticos del grupo de las Tetraciclinas, haciendo hincapié en la Doxiciclina a baja dosis y en la Minociclina de liberación prolongada(56)



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− Para la terapia combinada tópica y sistémica cabe destacar dos artículos de interés. En uno se combina la Ivermectina oral y Permetrina tópica para el manejo de la Demodicidosis o rosácea-like inducida por Demodex.(57) En otro artículo un grupo de la Universidad de Winston-Salem presenta una revi-sión de metaanálisis entre el uso de Metronidazol tópico solo y combinado con antibióticos orales, encontrando que la terapia combinada es más efectiva que cada uno de ellos por separado y que el Metronidazol es una magnifica terapia de manteni-miento para evitar las recidivas.(58) Otros trabajos han seguido apareciendo sobre el uso de Doxiciclina a dosis submicrobia-nas sin que produzca resistencia bacteriana y apoyándose en su acción antinflamatoria.(59, 60) Recientemente un antibiótico del grupo de los macrólidos, la Azitromicina, ha sido encon-trado efectivo como alternativa en el tratamiento de la rosácea y con propiedades antioxidantes.(61, 62)

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1. La causa de la rosácea es debida a:a. Degeneracion de la matriz dérmicab. Vascularizaciónc. Climatológicosd. Desconocida e. Demodex.

2. El sonrojo de la rosácea eritematosa se localiza en:a. Surco nasogenianob. Cejas y pestañasc. Zonas convexas de la carad. Regiones malarese. Ninguna de ellas.

3. La rosácea eritemato-telangiectásica debe diferenciarse de:a. Dermatitis por contactob. Lupus eritematosac. Dermatitis seborreicad. Policitemia verae. Todas ellas.


Preguntas de evaluación (Quiz)

Puntos clave• La rosácea es una condición crónica que asocia signos y síntomas que se agrupan bajo este término.

• Es importante la incidencia del sol en la etiopatogenia de la rosá-cea.

• El Demodex no es causal de rosácea, pero puede representar un cofactor importante.

• Es indispensable que se presenten uno o más de los siguientes signos clínicos: Eritema transitorio, eritema persistente, pápulas y pústulas, telangiectasias.

• En la clasificación clínica de la rosácea se consideran los siguien-tes subtipos clínicos: Eritemato-telangiectásicaPápulo-pustularFimatosaOcularVariante: Granulomatosa

• Deben elegirse protectores solares frente a UV A y UVB sin para-benos y con filtro físico.

• Los cosméticos deben contener siliconas para favorecer la tole-rancia a éstos.

• El medicamento tópico de elección es el Metronidazol y alterna-tiva, el Ácido azelaico

•El medicamento sistémico de elección son los antibióticos del grupo de las Tetraciclinas.

4. La rosácea pápulo-pustulosa se presenta como:a. Pápulas y pústulas localizadas alrededor de la bocab. Pápulo-pústulas de preferencia centrofacial c. Pápulo-pústulas alrededor de los ojos y orejasd. Comedones, pápulas y pústulase. Pápulas y pústulas en cualquier sitio del cuerpo.

5. La rosácea oculara. Es una entidad rarab. Blefaritis y conjuntivitis son poco frecuentesc. Es frecuentemente diagnosticada por oftalmólogosd. No afecta la córneae. Ardor y prurito son síntomas iniciales frecuentes.

6. La rosácea fimatosaa. Sólo se ve en la narizb. Es debido a la hiperplasia de las glándulas sebáceasc. El uso de cirugía convencional logra los mejores resultados d. Aparece sólo en alcohólicose. Responde al tratamiento con antibióticos.

7. El tratamiento sistémico de elección de la rosácea pápulo-pustulosa es:a. Metronidazolb. Antibioticoterapiac. Isotretinoínad. Anticonceptivos oralese. Ninguna de las anteriores.

8. El tratamiento de elección de la rosácea eritematosa es:a. Inhibidores de la calcineurina oralb. Ondasentronc. Antibioticoterapiad. Isotretinoínae. Ninguno de ellos.

9. En el cuidado de la piel de un paciente con rosácea se debe recomendar:a. Utilizar bloqueadores solares constantementeb. Limpieza de la cara con jabones c. Cosméticos libres de dimeticona d. Hacer masaje de la piel de la cara en las nochese. Usar tonificantes luego de la limpieza.

10. Para el tratamiento de la rosácea oculara. Deben utilizarse derivados imidazólicos antimicóticosb. Se utilizan colirios con esteroidesc. Tetraciclinas a dosis bajas por tres-cuatro mesesd. Ácido azelaicoe. Todos ellos.


Jaime Piquero M.

Respuesta en página 79

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