actualización en pruebas de susceptibilidad...

Actualización en Pruebas de Susceptibilidad Antimicrobiana

GERMAN ESPARZA , BLC, Mic Director EQA en Microbiología Clínica PROASECAL

Comité de Resistencia Bacteriana ACINCLSI AST Subcommittee [email protected]

Charla_GrupoGERMEN_Marzo4_2015

PDF creado con la versión de prueba de pdfFactory Pro www.pdffactory.com

mailto:[email protected]

http://www.pdffactory.com


Objetivos de la Charla

1. Describir las técnicas más adecuadas para el tamizaje y reporte de Fosfomicina IV.

2. Aclaración sobre tamizaje de Cefazolina.3. Tamizaje de Staphylococcus species4. Nuevo test para Carbapenemasas en CLSI 2015.5. Pefloxacin y Azithromycin para Salmonella.





• Paciente 68 años, sexo M, renal, hospitalizado en UCI por sepsis grave de foco desconocido. Los hemocultivos 3/3 son positivos para : Klebsiella pneumoniae

ANTIBIOTICO MIC S/I/RTigeciclina ≤ 2 SAztreonam ≥ 16 RCeftriaxone ≥ 32 RCeftazidime ≥ 32 RCefepime ≥ 32 RPip/tazo ≥ 128 RErtapenem ≥ 32 RMeropenem ≥ 32 RImipenem ≥ 32 RDoripenem ≥ 32 RCiprofloxacina ≥ 4 RColistina 2 SAmikacina ≥ 64 R

THM (+) Borónico (+)

Resultados indican probable producción de Carbapenemasas

SITUACION CLINICA

IMP APB CAZ





Pruebas de Susceptibilidad para Fosfomicina

EUCAST• Permite el tamizaje por

cualquier método que realiceCIM.

• No tiene PCs paraKirby-Bauer.

• Tiene PC para Staph.• NO hay PC para P.aeruginosa.

CLSI• Recomienda únicamente

métodos que incluyan agar( Dilución en agar, kirby-Bauer )

• No recomienda microdilución encaldo

• PCs only for E.coli and E.faecalis• No hay PC para P.aeruginosa.

Grupo de Bacteria M.I.C (µg/mL)S I R

Enterobacteriaceae ≤32 - ≥64P.aeruginosa ND ND ND

Bacteria M.I.C Disco difusiónS I R S I R

E.coli ≤64 128 ≥256 ≥16 13-15 ≤12

E.faecalis ≤64 128 ≥256 ≥16 13-15 ≤12





CLSI ESTA PROMOVIENDO EL TAMIZAJE DE FOSFOMICINA EN EL M100-S25 ( 2015 )

CLSI M100-S25





Pruebas de Susceptibilidad para Fosfomicina IV

• Indicado en Enterobacteriaceae y P.aeruginosa resistentes a Carbapenems.

• En la actualidad no se cuenta con métodos estandarizados para su tamizaje en Acinetobacter

Técnicas de tamizaje:• Dilución en agar**• Microdilución en caldo• E-test ( difusión en gradiente )• Kirby-Bauer ( disco-difusión )





Kirby-Bauer ( Disco-Difusión )

• Tiene la ventaja de adaptarse a las cargas de trabajo del laboratorio, pero demanda estrictos controles de calidadpara garantizar precisión y exactitud.

• Pueden emplearse discos con concentraciones de 50µg y 200µg con puntos de corte diferentes:

• Limitación del método: P.aeruginosa

Fosfomicina ( potencia del disco )

Halo de Inhibición ( mm ) Pié de nota sugerido en el reporte

Sensible Intermedio ResistenteSe recomienda el uso de

terapia combinada50 µg ≥15 No disponible ≤ 14200 µg ≥17 No disponible ≤ 16

Los Discos deben estar suplementados con 50µg de Glucose 6-Phosphate.





Kirby-Bauer ( Disco-Difusión )Consideraciones

• Pueden presentarse colonias mutantes dentro de los halos de inhibición; muy marcado con P.aeruginosa por lo cual no se recomienda para esta bacteria.

• En Enterobacteriaceas resistentes a Fosfomicina por Kirby-Bauer, reconfirme el resultado por una segunda metodología.

Control de Calidad interno: Utilice E.coli ATCC 25922. Para discos de 50 µg halos ≥ 15mm y para discos de 200 µg halos entre 22 -30 mm. Correr los controles de acuerdo al volumen de

tamizaje ( mínimo 1 control mensual )

Cortesía CIDEIM





Difusión en Gradiente ( E-test )• Es fácilmente adaptable y como ventaja ofrece el

resultado de la CIM. Demanda estrictos controles internos para garantizar precisión y exactitud. Las tirillas deben estar suplementadas con 25mg/L de Glucose 6 Phosphate.

• Pueden presentarse colonias mutantes dentro de las elipses de inhibición. Deben ser ignoradas en la lectura. En cepas diferentes a E.coli, reconfirme los Resistentes.

• No se recomienda para P.aeruginosa. • Los puntos de corte recomendados para

Enterobacteriaceae son

Control de Calidad interno: Utilice E.coli ATCC 25922 rangos de CIM 0.5-2 µg/mL.

FOS

CIM ( µg/mL ) Sensible Intermedio Resistente≤ 32 No disponible ≥ 64

Fosfomicina





Microdilución en Caldo• Permite el tamizaje de Fosfomicina de forma

automática y facilita evaluar su actividad comparativamente con otras familias de antibióticos. Ofrece el valor de la CIM.

• Es el mejor método para el tamizaje de Fosfomicina en P.aeruginosa.

• Facilita adaptar los puntos de Corte:

Frozen Panels

Vitek 2®

MicroorganismConcentración Mínima Inhibitoria ( CIM )

Pié de nota sugerido en el reporte

Sensible Intermedio Resistente

Se recomienda el uso de terapia combinada

Enterobacteriaceae ≤ 32No

disponible≥ 64

Pseudomonas aeruginosa

≤ 128No

disponible≥ 256





Microdilución en CaldoSugerencias

1. Configure el tamizaje para especies diferentes a E.coli.

2. Ideal re-confirmar las resistencias en Enterobacteriaceas diferentes a E.coli

3. Programe los puntos de corte para Enterobacteriaceaes y P.aeruginosa.

4. Personalice sus reportes para que separe Fosfomicina Oral de Fosfomicina IV.

5. Genere reglas de experto para la interpretación del resultado.

Control de Calidad interno: Utilice E.coli ATCC 25922 rangos de CIM 0.5-2 µg/mL y P.aeruginosaATCC 27853 rangos de CIM 2-8 µg/mL. Corra sus controles internos de acuerdo a las cargas detrabajo. ( mínimo 1 control mensual ) y rote las cepas ATCC.

Frozen Panels

Vitek 2®





• Paciente 49 años, sexo F, hospitalizado en medicina interna por pielonefritis y Bacteremia. Cultivos positivos para : Klebsiella pneumoniae

ANTIBIOTICO MIC S/I/RCeftriaxone ≥ 32 RCeftazidime ≥ 32 RCefepime ≥ 32 RPip/tazo ≥ 128 RErtapenem ≥ 32 RMeropenem ≥ 32 RImipenem ≥ 32 RDoripenem ≥ 32 RCiprofloxacina ≥ 4 RColistina 2 SAmikacina ≥ 64 RFosfomicina** ≤ 32 S

Personalización del Reporte

**Interpretación para Fosfomicinaintravenosa.• Se sugiere su uso como parte de la

terapia combinada.• Interconsultar al servicio de control de

infecciones.

Cada institución establece sus políticas de reporte.





Si desea tamizar Fosfomicina para Gram (+)

Para Staphylococcus species:• Utilice E-test , ignore las colonias dentro de las elipses

de inhibición

Para Enterococcus species:• Utilice E-test o Kirby-Bauer, ignore las colonias dentro

de las elipses/halos de inhibición.

FOS

CIM ( µg/mL ) Sensible Intermedio Resistente≤ 32 No disponible ≥ 64

**S.Saprophyticus se considera intrinsically resistant to Fosfomycin

FOS





Qc interno para Fosfomicinaen Gram (+)

Para Staphylococcus species:• Utilice S.aureus ATCC 29213** y solo E-test , ignore las

colonias dentro de las elipses de inhibición

Para Enterococcus species:• Utilice E.faecalis ATCC 29212 , ignore las colonias

dentro de los halos de inhibición. ( Disco de 200 ug )

Target Range

1-2 0.5 - 4

Target

≥ 16 mm





En Resumen con Fosfomicina

• Se requiere incorporar nuevas opciones en elantibiograma para el manejo de bacterias MDR.

• Fosfomicina IV puede tamizarse por Disco, E-test omicrodilución en caldo. La escogencia dependerá de sunivel de complejidad, recursos etc.

• Deben implementarse controles internos y externos decalidad así como estrategias SELECTIVAS de reporte almédico.

• Incluir siempre un comentario para promover el uso delantibiótico como parte de la terapia combinada.





• Alta posibilidad de falsos R a cefalosporinas orales cuando se utilizaba Cefalotina como prueba tamiz. Esto implicaba uso de moléculas de mayor potencia y presión selectiva como Ceftriaxone.

• No todos los automatizados tienen Cefalotina.• Ya no existen puntos de corte de Cefalotina endovenosa.

Problemas con Cefalotina para el tamizaje de cefalosporinas orales en el manejo de ITU

Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 76 (2013) 483–485





Cefazolina: Cuál es el lio ?





Test/ Grupo de Reporte Agente CIM ( µ/mL ) COMENTARIO

Sensible Intermed ResistenteCefalosporinasEndovenosas

A Cefazolina ≤ 2 4 ≥8 Basado en una dosis de 2g c/8 h

Cefalosporinas orales

U Cefazolina ≤ 16 N/A ≥32Ver pié de nota **

Cefazolin Puntos de Corte para CIM

Los resultados de Cefazolina, predicen los resultados de las cefalosporinas orales: cefdinir,cefpodoxime, cefprozil, cefuroxime axetil, Cefalexina y Loracarbef cuando se usan para eltratamiento de ITU no complicada causada por E. coli, K. pneumoniae, y P. mirabilis. C

To predict results for oral cephalosporins when used for therapy of uncomplicated UTIs, testing cefazolin is preferred to testing cephalothin





Cefazolin Puntos de Corte para Kirby Bauer

Test/ Grupo de Reporte Agente Halo de inhibición ( mm ) COMENTARIO

Sensible INT ResistenteCefalosporinas Endovenosas

A Cefazolina ≥ 23 20 - 22 ≤ 19 Basado en una dosis de 2g c/8 h

Cefalosporinas orales

U Cefazolina ≥ 15 N/A ≤ 14 Ver pié de nota

Los resultados de Cefazolina, predicen los resultados de las cefalosporinas orales: cefdinir,cefpodoxime, cefprozil, cefuroxime axetil, Cefalexina y Loracarbef cuando se usan para eltratamiento de ITU no complicada causada por E. coli, K. pneumoniae, y P. mirabilis. C





Prescribing Cefazolin Vs MIC interpretation

Reason for TestingMIC ( µ/mL ) DOSE

S I R

Predict the use of Cefazolin IVfor uUTI ≤ 16 N/A ≥32 1g c/12h

( IM or IV ) Predict the use of Cefazolin IV

for systemic infections. ≤ 2 4 ≥8 2g c/8h ( IM or IV )

Surrogate for oral cephalosporinsto use for uUTI ≤ 16 N/A ≥32 Oral ( various )

M100-S25 Pag 47

Las dosis aquí indicadas corresponden a las aprobadas por FDA y pueden no reflejar lo que se utiliza en la práctica: La escogencia de la dosis es a criterio del infectólogo según la infección del paciente.





Urocultivo

• E.coli > 100.000 CFU/mL

ANTIBIOTICO INTERPRETACIONAmpicilina RCefalosporinas Orales SCefazolina para uUTI SCefazolina para sistémica R

Ceftriaxone SCefepime SErtapenem SMeropenem SCiprofloxacina SNitrofurantoína STrimethoprim/sulfa S

La CIM en este caso fue 16 ug/mL

Se requiere siempre una correcta ESTRATIFICACION de la ITU para la interpretación clínica de Cefazolina.

Entonces:• Si la ITU es baja no complicada: Puede utilizar

cefalosporinas orales o Cefazolina IV.• Si la infección incluye bacteremia

( pielonefritis ) deberá utilizar otra opción: Ceftriaxone, Cefepime etc.





UROCULTIVO CON ANTIBIOGRAMA

E.coliKlebsiella

Proteus mirabilis

En Infección Urinaria Baja No Complicada:

CIM ≤ 16 µg/mLHalo ≥ 15 mm

Podría prescribirse:•Cefalosporinas Orales

•Cefazolina IM o IV ( 1g c/12h )

Otra Enterobacteriaceae

Considerar otra opción IV u Oral de acuerdo a

la Estratificación

En Infección Urinaria alta o categoría

Complicada

CIM ≤ 2 µg/mLHalo ≥ 23 mm

Podría prescribirse:•Cefazolina IV o IM

( 2g c/8h )

CZ

Tamizaje de Cefazolina

Correlacionar con el test de BLEEs

Correlacionar con La severidad de

la infección





Estrategia para Usuarios Vitek2®La tarjeta AST-N271 contiene Cephalothin y Cefuroxime

Para Pacientes de Consulta Externa u hospitalizados con Cistitis

Si la CIM de Cephalothin y deCefuroxime es: ≤ 8 µg/mL

Reporte:Sensiblidad a Cefalexina y Cefuroxime( IV y oral ) . Si se solicita Cefazolina,debe tamizarla por Disco-difusión.

Si la CIM de Cephalothin es :≥ 16µg/mL y Cefuroxime es ≤ 8 µg/mLReporte Cefuroxime Sensible y evite el

reporte de Cefalexina . Puede tamizar conCefazolina por Kirby ó el MD debeconsiderar un tratamiento alternativo deacuerdo al antibiograma.

Para Pacientes con infección urinaria alta Si la CIM de Cefuroxime es: ≤ 8 µg/mL

Reporte:Sensiblidad a cefuroxime IV.

Nota:Revisar Institucionalmente el uso de Cefazolina. Siestá en la guía deberá ser tamizada por Kirby Bauer.

Para infecciones Urinarias complicadas el tamizaje de Cephalothin no tiene relavancia clínica.





EDITORIALLos estudios realizados por el grupo de Ron Jones para CLSI, demostraron que :• Cephalothin puede predecir el resultado de Cefazolina con

precisión aceptable en el punto de corte antiguo <8ug/mL pero no así el resultado de otras cefalosporinas ( principalmente orales ) como : Cefalexina Cefradina o Cefuroxime. ( hay alta tasa de falsos R )

• CLSI recomienda siempre el tamizaje de la droga que va a emplearse en el paciente.

Mi sugerencia es:1. Revise institucionalmente su prescripción de cefalosporinas. 2. En E.coli sensible a todos los betalactamicos, se espera

sensibilidad a Cefazolina ( idealmente tamizarlo )3. Siempre tamizar cefazolina cuando en la tarjeta 271 tenga

resultados intermedios aún con sensibilidad a Ampicilina.4. En Klebsiella y P.mirabilis SIEMPRE tamizar cefazolina para

prescribir cefazolina IV en infecciones urinarias y sistémicas. Y para prescribir cefalosporinas orales.





Reporte de Staph como Oxa R

Para Staphylococcus, la resistencia a la Oxacilina debe reportarse cuando:a) Sean resistentes por la MIC de

Oxacilina.b) Sean resistentes por MIC de Cefoxitin

( solo S. aureus )c) Sean resistentes por Disco difusión con

Cefoxitin.d) Sean positivos para PBP2a ó

mecA/mecCe) Todas las anteriores.





Detection of Methicillin-Resistant Coagulase-Negative Staphylococci by the Vitek 2 System

J. Clin. Microbiol. 2014, 52(9):3196.

• The Vitek 2 oxacillin and cefoxitin tests had very major error rates of 4% and 8%, respectively, and major error rates of 38% and 26%, respectively.

• Disk cefoxitin testing gave the best performance, with very major and major error rates of 2% and 24%, respectively.

• The test performances were species dependent, with the greatest errors found for Staphylococcus saprophyticus

• Vitek 2 cefoxitin testing is not an adequate substitute for cefoxitin disk testing.

• For critical-source isolates, mecA PCR, rather than Vitek 2 or cefoxitindisk testing, is required for optimal antimicrobial therapy.





Detection of Methicillin-Resistant Coagulase-Negative Staphylococci by the Vitek 2 System

J. Clin. Microbiol. 2014, 52(9):3196.





Métodos para la detección de la resistencia a Oxacilina en Staphylococcus

Microorganismo Oxacillin MIC Cefoxitin MIC CefoxitinDisk Diffusion

Agar salado con Oxacilina

S.aureus SI SI SI SIS.lugdunensis SI SI SI NOCoagulasa (-) SI NO SI NO

Los criterios interpretativos para la CIM de Oxacilina en Coagulasa (-) not epidermidis,pueden generar resultados falsos R. Estos aislamientos muestran CIMs entre0.5 – 2 µg/mL pero no tienen mecA/mecC.

En infecciones serias por coagulasa (-) not S.epidermidis, se sugiere realizar discodifusión con Cefoxitin ó un test para PBP2a ó mecA/mecC ; en especial en cepas conMICs entre 0.5-2µg/mL.

M07-A10 pagina 38.





Caso• Paciente de 25 años, Sexo M, hospitalizado en UCI día 12 por

Neurocirugia secundaria a trauma CE severo. Desarrolla fiebre de 39.8°C, leucocitosis con Neutrofilia >90% y PCR 125mg/L. Se toma cultivo de LCR a través de la derivación ventrículo-peritoneal

ANTIBIOTICO MIC INTERPRETACIONOxacilina 1 RClindamicina ≥ 4 REritromicina ≥ 8 RGentamicina ≤ 4 SLinezolid ≤ 2 STrimethoprim/Sulfa ≤ 2/38 SCiprofloxacina 4 RVancomicina 4 S

Staphylococcus haemolyticus





Estrategia de reporte para staph coagulasa negativo ( no epidermidis )

MIC DE OXACILINA ( µg/mL )

≤ 0.25 0.5 - 2 ≥ 4

Reporte como Oxa Sensible

Realice CefoxitinDisk o PBP2-mecA/mecC

Reporte como Oxa Resisente

(-) (+)

Reportar OxaSensible

Reportar OxaResistente





Caso• Paciente de 25 años, Sexo M, hospitalizado en UCI día 12 por

Neurocirugia secundaria a trauma CE severo. Desarrolla fiebre de 39.8°C, leucocitosis con Neutrofilia >90% y PCR 125mg/L. Se toma cultivo de LCR a través de la derivación ventrículo-peritoneal

ANTIBIOTICO MIC INTERPRETACIONOxacilina 1 SClindamicina ≥ 4 REritromicina ≥ 8 RGentamicina ≤ 4 SLinezolid ≤ 2 STrimethoprim/Sulfa ≤ 2/38 SCiprofloxacina 4 RVancomicina 4 S

Staphylococcus haemolyticus

Se realizó Disco difusión con Cefoxitinencontrando un halo >25 mm. Por lo cual se cambia la interpretación de

Oxacilina de R a S





Staphylococcus pseudintermedius

• Patógeno Veterinario pero puede infectar humanos.

• Identificado ahora con MALDI-TOF de forma más frecuente.

• Es Coagulasa POSITIVO !! Pero no posee “clumping factor”

• Se confunde con S.aureus.• Algunos pueden ser mecA positivos

pero falsamente llamados sensibles si se confunde y aplican criterios de S.aureus.





Staphylococcus pseudintermediusOxacillin and Cefoxitin Breakpoints

Standard /GuidelineOxacillin MIC

( µ/mL )Cefoxitin MIC

( µ/mL )

S I R S I R

CLSI M100-S25 - S.areus ≤ 2 N/A ≥4 ≤ 4 N/A ≥8

CLSI M100-S25 - Coagulase (-) ≤ 0.25 - ≥ 0.5 N/A N/A N/A

CLSI VET01-S2 – S.pseudint ≤ 0.25 - ≥ 0.5 N/A N/A N/A

Para aislamientos de S.pseudintermedius utilice los puntos de corte de Staph coagulasanegativo.





b-lactamasas de amplio espectro o penicilinasas

b-lactamasas tipo AmpC +

cierre de porinas

Carbapenemasas + Cierre de Porinas

CLASE A: TEM, SHV

CLASE D: OXA

CLASE A: TEM, SHV, CTX-M

CLASE D: OXA

CLASE C: ACC, ACT, CMY, DHA, FOX

CLASE A: KPC

CLASE B: VIM, IMP, NDM

CLASE D: OXA-48

b-lactamasas de espectro

extendido (BLEE)

β-lactamasas capaces de Hidrolizar Carbapenems





IMP APB CAZMER EDTA IMP

1a 1b 2a 2b 3a 3b

Test de Hodge Modificado Sinergia con Borónico Sinergia con EDTA

E-test Carba NP

Test Fenotipicos para detectar Carbapenemasas

Blue Carba





Carba NP- Detección de Carbapenemasas

• Ensayo bioquímico.• Basado en la hidrólisis de Imipenem.• Cambio de color en el indicador de pH.• Requiere colonias aisladas y puras.• Rapido ( < 2h )• Microtubos.





Carba NP- Materiales Requeridos

• Agua grado reactivo.• Imipenem en polvo para reconstituir.• Reactivo de extracción de proteínas.• Sulfato de Zinc heptahidrato.• Rojo de Fenol. • NaOH 1 N.• Microcentrífuga ( tubos de 1..5mL )

Con los reactivos anteriores prepare:• Sulfato de Zn heptahidrato 10mM• Rojo de fenol al 0.5%• Hidróxido de Na al 0.1 N.•





Mayo Clinic Evaluation - Plate Method

Vasoo, Cunningham et al., unpublished data





Mayo Clinic Evaluation – Tube Method

1a 1b 2a 2b 3a 3b

4a 4b 5a 5b 6a 6b

Tubes labeled a = Solution ATubes labeled b = Imipenem + Solution A1. Positive = Carbapenemase producer (BAA 1705)2. Negative = No carbapenemase detected (BAA 1706)3. Negative = No carbapenemase detected (Blank)4. Negative = No carbapenemase detected5. Positive = Carbapenemase producer6. Positive = Carbapenemase producer

Vasoo et al. J Clin Microbiol. 2013;51: 3092-101

100 μl 20 mM tris-HCl lysis buffer, SoluLyse 1-μl loopful bacterial colony

Vortex

Tube 1 - 100 μl 0.5% (wt/vol) phenol red solution, 10 mM zinc sulfate pH 7.8Tube 2 - 100 μl 0.5% (wt/vol) phenol red solution, 10 mM zinc sulfate pH 7.8, imipenem 6 mg/ml

Vortex

Incubate 2 hours





CARBA NP_ CARACTERISTICAS• Buen desempeño para la mayoría de carbapenemasas except las

OXA.• Problemas cuado la hidrólisis del carbapenem es débil ( si la CIM aún

permanence en el rango de sensibilidad )• Problemas para detectar KPC en Enterobacter spp.• Cepas muy mucoides ( Pseudomona y Klebsiella )• Problemas con ciertos medios de cultivo para tomar el inoculo.• Tiempo para la lectura varía de acuerdo a la Carbapenemasa. Más

rapido con KPC y muy impredecible con OXAs y NDMs.





Mujer de 25 años quien consulta al servicio de urgencias por diarrea profusa de 4 días asociada a dolor abdominal severo. Como antecedente destaca amigdalectomía 2 semanas previas y diagnóstico de Lupus Eritematoso sistémico.

CASO CLINICO

Agar SS Agar HK Urea

Microorganismo aislado: Salmonella spp





Microorganismo aislado: Salmonella spp

Antibiograma realizado por método automatizado Sensititre

ANTIBIOTICO CIM INTERPRETACIONAmikacin <=16 SAmox/Clavulánico <=8 SAmpicillin/sulbactam <=8 SAmpicillin. <=8 SCefazolin <=8 SCefepime <=2 SCefotaxime <=1 SCefotaxime/Clavulánico <=0.25 SCeftazidime <=4 SCeftazidime/Clavulánico <=0.25 SCeftriaxone <=1 SCefuroxime <=8 SCiprofloxacin <=1 SErtapenem <=0.25 SImipenem <=1 SMeropenem <=1 SDoripenem <=1 SGentamicin <=4 SAcido Nalidixico >64 RTigeciclina <=1 SPiperacilina/tazobactam <=1 SColistina <=2 STobramicina <=4 S





Dos (2) Especies Principales:

• Salmonella bongori ( muy infrecuente )• Salmonella enterica ( seis subesp. Incluyendo Salmonella

enterica subesp enterica )• > 2500 SEROVARES !!

Salmonellas “typhoideas”• Salmonella typhi• Salmonella paratyphi A, B, C

WHO Collaborating Centre for Reference and Research on Salmonella

Salmonella –Taxonomía ActualCharla_GrupoGERMEN_Marzo4_2015




Salmonellas “tifoideas”• Requieren tratamiento antimicrobiano independiente de su

origen ( Fecal o sistémico )• Tratamiento Usual: Ampi/Ceftriaxone/Cipro.

Salmonellas “no tifoideas”• Los aislamientos sistémicos requieren tto.• Gastroenteritis: Frecuentemente autolimitada.

Tratarla puede causar estado de portador !.• Tratar en: Diarrea SEVERA ó inmunocomprometidos.

44WHO Collaborating Centre for Reference and Research on Salmonella

Infecciones por Salmonella Charla_GrupoGERMEN_Marzo4_2015




• When fecal isolates of Salmonella and Shigella are tested,only Ampicillin, a fluoroquinolone, and trimethoprim-sulfamethoxazole should be reported routinely. In addition,for extraintestinal isolates of Salmonella spp., a third-generation cephalosporin should be tested and reported,and chloramphenicol may be tested and reported ifrequested.”

M100-S25.

Recomendación CLSI para informar Salmonella:





WARNING: For Salmonella spp., first- and second generation cephalosporins,cephamycins and aminoglycosides may appear active in vitro, but are noteffective clinically and should not be reported as susceptible.

Tigeciclina no está indicado para Materia Fecal o tratamiento de Salmonella

Recomendación CLSI para informar Salmonella





• Susceptibility testing is indicated for typhoidal Salmonella (S. Typhi andSalmonella Paratyphi A–C) isolated from extraintestinal and intestinalsources. Routine susceptibility testing is not indicated for nontyphoidalSalmonella spp. isolated from intestinal sources.”

M100-S25

Recomendación CLSI para informar Salmonella





Courtesy of Janet Hindler at UCLAHumphries et al. 2012. CID 55:1107-13.

Mecanismos de Resistencia en Salmonella





2A Table for fluoroquinolones

Courtesy of Janet Hindler at UCLA





Tamizaje de Acido nalidixico

Courtesy of Janet Hindler at UCLA

CLSI M100-S24.

Until laboratories can implement the current interpretive criteria for ciprofloxacin,levofloxacin, and/or ofloxacin, nalidixic acid may be used to test for reducedfluoroquinolone susceptibility in Salmonella. Strains of Salmonella that test resistantto nalidixic acid may be associated with clinical failure or delayed response influoroquinolone-treated patients with salmonellosis.Note that nalidixic acid may not detect all mechanisms of fluoroquinolone resistance.”





Hay problemas con la Difusión de ciprofloxacina para predecir la eficacia de las quinolonas en Salmonella





Hay problemas con la Difusión de Acido Nalidixico para predecir la eficacia de las quinolonas en Salmonella

El test de Acido Nalidixico tiene importantes limitaciones por

falsos sensibles y NO RECOMIENDO su uso para

Salmonella





Tamizaje de Quinolonas con E-test

El desempeño de E-test para Salmonella es ACEPTABLE y puede ser una estrategia de tamizaje principalmente con Cipro hasta que los automatizados permitan hacer

microdilución en caldo.





Tamizaje adecuado de Quinolonas en Salmonella





• Strains of Salmonella that test nonsusceptible to ciprofloxacin, levofloxacin, ofloxacin, pefloxacin, and/or nalidixic acid may be associated with clinical failure or delayed response in fluoroquinolone-treated patients with salmonellosis. Multiple fluoroquinolone resistance mechanisms have been identified in Salmonella spp. and no single test will detect resistance resulting from all possible fluoroquinolone resistance determinants.

• If a ciprofloxacin, levofloxacin, or ofloxacin MIC test cannot be done, pefloxacin disk diffusion as a surrogate test is the preferred alternative

Test con Pefloxacin para predecir las quinolonas en Salmonella

Pefloxacin Disk breakpoints: S: ≥ 24mm , R ≤ 23mm





Recomendación WHO para tratamiento





Azithromycin para Salmonella

• Alcanza bajos niveles séricos pero altos niveles intracelulares. ( >200 veces los niveles en sangre )

• Se concentra bien en PMN, monocitos, linfocitos, macrófagos alveolares.

• Utilizado en varios países principalmente en via de desarrollo ( Africa , Asia )

• Yo lo he visto usar en Ecuador y Perú.• Fallas terapéuticas reportadas

( asociadas a dosis ? Progresión de la infección ? )





CLSI BREAKPOINTS FOR AZITHROMYCIN

Recomendaciones de reporte:• Determine si Azithromycina se utiliza en las guías de su hospital para

el manejo de Salmonella. ( ojo que tiene un Warning en cardiacos !! ) • Puede utilizar disco difusión o E-test ( si los consigue )• No esta permitido extrapolar desde Eritromicina como se hace en

Gram (+)• Agote todos los recursos ANTES de administrarle a un paciente

Azitromicina.





Salmonella and Azithromycin

• Es frecuente que se observen dobles zonas de inhibición tanto en E-test como en KirbyBauer.

• Para E-test se recomienda leer la zona interna de las elipses.

• Con disco difusión leer la zona interna de los halos.

Se requiere un estricto control del inoculo y homogenizar muy bien para minimizar este efecto.





MUCHAS GRACIAS [email protected]



mailto:[email protected]



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