actualizaciÓn en el tratamiento … · 2013-08-16 · • dislipemia en tratamiento con...
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ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
EN EL HOMBRE ADULTO
¿Cómo arribamos al diagnóstico?
XXI ENCUENTRO DE ENDOCRINÓLOGOS
Dr. Sebastián M. Suárez
Nuestro paciente
• 69 años.
• Dislipemia en tratamiento con fenofibrato 200
mg/día.
• Disminución de libido y pérdida de erecciones
matinales de 1 año de evolución. Desganado,
triste.
• DBT 2 con diagnóstico reciente.
• Ginecomastia izquierda 2 cm. con dolor de 6
meses de evolución, confirmada con
imágenes.
Ginecomastia
• La ginecomastia es la presencia de tejido
mamario palpable en el varón.
• Alteración frecuente, ya que se puede
presentar hasta en el 50% de los hombres
mayores.
• El tejido mamario del varón tiene receptores
para estrógenos y andrógenos.
Causas1-Fisiológicas:
Neonatal, puberal y del adulto mayor.
2-Patológicas:
-Enfermeddes sistémicas: IRC, cirrosis, HIV.
-Alteraciones endócrinas: hipogonadismo,
tiroideopatías, prolactinoma, anabólicos.
-Tumores productores de estrógenos y/o BHCG.
3-Medicamentosas: antiandrógenos, psicotrópicos,
cardiológicos, antiácidos.
4-Idiopáticas.
Nuestro paciente
• Se descarta patología oncológica, rutina
general normal, sin antecedentes de
ginecomastia puberal.
• Testosterona Total (1°muestra) 2.1 ng/ml
(2.8 a 8)
• Testosterona Total (2° muestra) 2.0 ng/ml
• Testosterona Bio 0.5 ng/ml (0.8 a 6.2)
¿Ya confirmamos el diagnóstico de
hipogonadismo?
Fisiopatología de ginecomastia en
hombre mayor
• Aumento de la grasa corporal, con aumento de
la aromatización de andrógenos a estrógenos.
• Disminución de la producción de testosterona.
• Aumento de la globulina ligadora de andrógenos
y estrógenos (GLAE) (une con más afinidad a
los andrógenos), lo que disminuye la
testosterona biodisponible.
Tratamiento
• El tratamiento central de la ginecomastia es la
corrección de la causa que la origina.
• Los tratamientos médicos son más efectivos
en la fase inicial aguda.
• El tratamiento específico se indica en la
ginecomastia dolorosa o que produce
incomodidad psicológica.
Debe sospecharse malignidad
cuando se encuentre:
• Ginecomastia unilateral persistente no dolorosa.
• Ginecomastia excéntrica, firme, fija o con adenopatía.
• Paciente con síndrome de Klinefelter (tienen 20 veces
más riesgo de cáncer de mama).
• La ginecomastia por cáncer de mama u otras
enfermedades malignas podría ser más frecuente en
pacientes con VIH positivos.
Definición Hipogonadismo
El Hipogonadismo de Comienzo Tardío
(Andropausia) es el sindrome clínico y
bioquímico asociado a la disminución
progresiva de los niveles de testosterona
con la edad. Puede resultar en una
disminución progresiva de la calidad de
vida y afectar la función de múltiples
sistemas orgánicos.
Hipogonadismo
Signos y síntomas más específicos • Desarrollo sexual incompleto
• Disminución de la libido y la actividad sexual
• Disminución de las erecciones espontáneas
• Ginecomastia
• Disminución del vello corporal o la frec de afeitado
• Historia de infertilidad o azoospermia
• Volumen testicular bajo
• Disminución de la altura, fracturas atraumáticas,
• Baja densidad mineral ósea.
• Tuforadas Bhasin S y col. J Clin Endocrinol Metab 2010:2536
Hipogonadismo
Signos y síntomas menos específicos
• Disminución de la energía, motivación, iniciativa,
agresividad y autoestima.
• Tristeza, depresión.
• Disminución de la concentración y memoria.
• Alteraciones del sueño.
• Anemia leve.
• Disminución de la fuerza/masa muscular.
• Aumento de la grasa corporal / peso.
Bhasin S y col. J Clin Endocrinol Metab 2010:2536
54 % 44 %
Fracción
Libre
Fracción
unida a
Albúmina
Fracción unida
a GLAE
Las distintas fracciones de
Testosterona
Testosterona Total
Testosterona
biodisponible
2%
Concentraciones de Testosterona
frente a cambios en la GLAE
B
B
IODISPONIBLE
BIODISPONIBLE
UNIDA A GLAE
UNIDA A GLAE
Joven
Eugonádico
Hombre Mayor
Hipogonádico
To total 3.8 ng/ml
To Total 3.8 ng/ml
1.8 ng/ml
0.9 ng/ml
Causas de disminución de SHBG
• Hipotiroidismo.
• Fármacos (andrógenos, corticoides).
• Obesidad.
• Hiperinsulinismo.
• Síndrome nefrótico.
Causas de aumento de SHBGHipertiroidismo.
Estrógenos.
Fármacos (LT4, anticonvulsivantes).
Edad avanzada.
HIV.
Síndrome de Klinefelter.
Diagnósticos diferenciales del
hipogonadismo hipogonadotrófico
• Tumores de la región Hipotálamo-hipofisaria o
sus tratamientos. Enfermedades infiltrativas.
• Hiperprolactinemia no tumoral.
• Hemocromatosis.
• Sindrome de apneas del sueño.
• Medicamentos: glucocorticoides, opiáceos.
NO REALIZAR DIAGNOSTICO
DURANTE ENFERMEDAD
AGUDA O SUBAGUDA
Hipogonadismo del adulto
Diagnóstico bioquímicoTestosterona Total
≤ 2 ng/ml
Déficit de
Testosterona
Entre 2 y 4 ng/ml
Medir Testosterona
Libre o Biodisponible
CONFIRMAR SIEMPRE UN VALOR
PATOLOGICO
≥ 4 ng/ml
Eugonádico
Eje Hipotálamo Hipofiso-Gonadal
en el hombre mayor con hipogonadismo:
patentes hormonales probables
Testosterona 100 %
LH Normal 90 %
FSH Normal 60 %
La mayoría de los pacientes tendrán
diagnóstico bioquímico de Hipogonadismo
Normogonadotrófico
¿Cuándo solicitar RMN?
Síntomas de masa ocupante.
Síntomas de déficit de otros ejes.
Hiperporlactinemia no medicamentosa.
Testosterona total < 1.5 ng / ml.
Medir LH Y FSH
To baja x 2
LH Y FSH normales/bajas
Excluir causas funcionales
PRL, otras funciones
hipofisarias
RMNPRL Elevada
SÍntomas de masa ocupante
Otros deficits hipofisarios
To total < 1.5 ng/ml
LH Y FSH elevadas
Cariotipo
Hipogonadismo ¿Screening?
• No recomiendan el screening general.
• Sugieren medir testosterona en condiciones de alta
prevalencia de hipogonadismo:
Enfermedades de la región selar.
Tratamiento con drogas que disminuyen la producción de
To: glucocorticoides, opiáceos.
VIH con pérdida de peso.
Insuficiencia renal crónica severa o hemodialisis.
Enfemredad pulmonar obstructiva crónica moderada o
severa
Diabetes mellitus tipo 2.
Osteoporosis y fracturas por trauma mínimo.
Nuestro paciente
• DMO CL 1,049 grs/cm2 -1,4
• DMO CFI 0,814 grs/cm2 -2,0
• DMO Troc 0,743 grs/cm2 -1,7
• DMO CFT 0,881 grs/cm2 -1,6
IMPACTO DEL HIPOGONADISMO
DE INICIO TARDIO (HIT) EN LA
DENSIDAD MINERAL ÓSEA.
Costanzo Pablo, Proietti Adrián, Galich Ana, Knoblovits Pablo.
Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear. Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina.
Objetivos
• Evaluar valores de DMO en varones con
HIT y compararlos con controles
eugonádicos.
• Correlacionar los valores de Testosterona
total y biodisponible con los de la DMO.
• Analizar la prevalencia de osteoporosis
(OP) en pacientes con HIT.
Material y métodos
Se evaluaron 40 varones con HIT sin tratamiento de
reemplazo con testosterona y 23 varones sin
hipogonadismo como grupo control (GC) apareados por
edad e índice de masa corporal (IMC).
Se excluyeron pacientes con hipercalciuria, litiasis renal,
enfermedad celíaca, enfermedades crónicas severas o que
tomaran medicación que altere la DMO.
Se definió HIT con síntomas compatibles, niveles bajos de
Testosterona total y/o biodisponible y habiendo descartado
otras etiologías.
ResultadosPrevalencia de osteoporosis (Lunar Prodigy)
37
31,5 31,5
62,5
37,5
00
20
40
60
80
100
HIT GC
9,6
42,8
47,6
31,3
68,7
0
0
20
40
60
80
100
HIT GC
33,3 33,333,3
50 50
0
0
20
40
60
80
100
HIT GC
% % %
DMO raquis DMO cuello femoral DMO trocánter
Normal
Osteopenia
Osteopororsis
p=0.04 p=0.02 p=0.04
No se observó correlación entre TT o TB con la DMO en
las áreas estudiadas (raquis, cuello femoral y trocánter).
Conclusiones
• Observamos menores valores de DMO en raquis en
varones con HIT medidos por Lunar DPX y menores valores
de DMO en cuello femoral en varones con HIT medidos por
Lunar Prodigy.
• Cabe destacar que los pacientes y controles evaluados por
Lunar DPX eran más jóvenes que los evaluados por Lunar
Prodigy.
•Los pacientes con HIT tienen mayor prevalencia de
osteoporosis en raquis, cuello femoral y trocánter al
compararlos con controles eugonádicos de la misma edad y
por lo tanto mayor riesgo de fractura.
Evaluar con DMO de columna y cadera a hombres:
Antecedente de fractura
- Mayores de 70 años Pubertad retrasada, hipogonadismoHiperparatiroidismo
- Entre 50-69 años con factores de riesgo: EPOC
Hipertiroidismo
Corticoides o agonistas de GnRH
Tabaquismo, alcoholismo
ESTUDIO DE PREVALENCIA
Y CAUSAS SECUNDARIAS DE
OSTEOPOROSIS MASCULINA.
Costanzo PR1; Suárez SM1; De Benito A1; Garay K1; Lapides
L2; Tamborenea MI2; Galich AM1; Knoblovits P1.
1 Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear, Hospital Italiano de
Buenos Aires.
2 Centro de Urología (CDU). Buenos Aires, Argentina.
Objetivos
• Establecer la prevalencia de osteoporosis y
osteopenia en hombres >50 años por
densitometría ósea según criterios OMS.
• Evaluar factores de riesgo para
osteoporosis y osteopenia en la población
seleccionada.
Material y métodos
• Estudio de prevalencia o transversal.
• Se reclutaron 196 hombres con una técnica
de muestreo consecutiva entre aquellos que
consultaron en endocrinología /
andrología por motivos distintos a sospecha
de baja masa ósea.
• Sin antecedente de enfermedades o
medicación que afecten la DMO.
Se midió densidad mineral ósea por DXA
(LUNAR Prodigy) en columna lumbar (CL),
cuello femoral (CF), Trocánter (Tr) y cadera
total (CT).
Laboratorio específico:
- Calcio plasmático y en orina de 24 horas
- Paratohormona
- 25OH vitamina D
- Testosterona total, testosterona
biodisponible y estradiol.
Material y métodos
Se evaluaron los siguientes factores de riesgo:
- Antecedente familiar de fractura
- Antecedente personal de fractura
- Tabaquismo
- Hiperparatiroidismo
- Hipovitaminosis D (25OHD <20 ng/ml)
- Hipercalciuria (Cau >300 mg/dl)
- Hipogonadismo (TB <0.8 ng/ml)
Material y métodos
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
DMO normal Osteopenia OP
%
47.4%
n=93
8.7%
n=17
43.9%
n=86
Prevalencia de OP - osteopenia
Resultados
Prevalencia de OP - osteopenia por década
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
50-60 60-70 70-80 >80
DMO normal
Osteopenia
OP
%
Años
53.2
40.4
6.4
45.6
44.1
10.3
36
56
8
42.942.8
14.3
Resultados
Prevalencia de OP - osteopenia por sitio
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Raquis Cuello
Femoral
Trocánter Cadera
Total
DMO normal
Osteopenia
OP
%
72.5
25.4
2.1
50.2
43.5
6.2
65.6
30.8
3.6 2.7
66.5
30.8
Resultados
DMO normal (n=86) OP/osteopenia (n=110) p
Edad (años) 64.6 ± 9.0 66.8 ± 9.0 0.11
Peso (kg) 84.4 ± 11.6 81.6 ± 9.6 0.035
IMC (kg/m2) 28.1 ± 3.4 27.9 ± 3.2 0.64
Ca/Cr (mg/mg) 0.11 0.07 0.13 0.07 0.22
PTH (pg/ml) 58.6 ± 22.0 56.2 ± 23.3 0.58
25OHD (ng/ml) 30.2 ±11.0 27.5 ± 9.9 0.07
TT (ng/ml) 4.8 ± 1.6 4.4 ± 1.6 0.09
TB (ng/ml) 1.8 ± 0.9 1.3 ± 0.7 0.0006
E2 (pg/ml) 27.0 ± 9.1 24.2 ± 12.2 0.22
Diferencias entre hombres con masa ósea normal
versus baja masa ósea
Resultados
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
DMO normal Osteopenia OP
kg
Peso
77.5±9.084.4±11.6 82.4±9.6
p=0.02
p=0.05
0
5
10
15
20
25
30
35
DMO normal Osteopenia OP
kg
/m2
IMC
28.1±3.428.2±3.2 26.2±2.8
p=0.03
p=0.02
Comparación de resultados 3 grupos
FACTORES DE RIESGO
Antecedente familiar de fractura
Antecedente personal de fractura
Tabaquismo
Hiperparatiroidismo
Hipovitaminosis D (25OHD<20 ng/ml)
Hipercalciuria (Cau >300 mg/dl)
Hipogonadismo (TB <0.8 ng/ml)
Los pacientes con OP tenían mayor prevalencia de tabaquismo versus
normales: 37.5% versus 13.7% (p=0.03)
Los pacientes con OP/osteopenia tienen mayor prevalencia de
hipogonadismo versus normales: 21.9% versus 8.9% (p=0.04)
1 factor de riesgo >1 factor de riesgo
DMO normal (n=38) 68.4% 15.8%
OP/osteopenia (n=66) 77.3% 33.3%
p=0.04
Resultados
Correlaciones DMO Columna Lumbar
Peso
11010510095908580757065
CLA
P
2.100
2.050
2.000
1.950
1.900
1.850
1.800
1.750
1.700
1.650
1.600
1.550
1.500
1.450
1.400
1.350
1.300
1.250
1.200
1.150
1.100
1.050
1.000
950
900
850
Edad
8886848280787674727068666462605856545250
CLA
P
2.100
2.050
2.000
1.950
1.900
1.850
1.800
1.750
1.700
1.650
1.600
1.550
1.500
1.450
1.400
1.350
1.300
1.250
1.200
1.150
1.100
1.050
1.000
950
900
850
TB
654321
CLA
P
2.100
2.050
2.000
1.950
1.900
1.850
1.800
1.750
1.700
1.650
1.600
1.550
1.500
1.450
1.400
1.350
1.300
1.250
1.200
1.150
1.100
1.050
1.000
950
900
E2
55504540353025201510
DM
O C
LA
P
2.050
2.000
1.950
1.900
1.850
1.800
1.750
1.700
1.650
1.600
1.550
1.500
1.450
1.400
1.350
1.300
1.250
1.200
1.150
1.100
1.050
1.000
950
900
g/c
m2
g/c
m2
g/c
m2
g/c
m2
Peso (kg) Edad (años)
E2 (pg/ml)
r:0.16, p=0.02
r:0.19, p=0.01
r:0.19, p=0.01
r:0.25, p=0.01
TB (ng/ml)
Resultados
Correlaciones DMO Cuello Femoral
Peso
11010510095908580757065
CF
1.400
1.350
1.300
1.250
1.200
1.150
1.100
1.050
1.000
950
900
850
800
750
700
Peso (kg)
r:0.20, p=0.004
TB
654321
CF
1.400
1.350
1.300
1.250
1.200
1.150
1.100
1.050
1.000
950
900
850
800
750
700
g/c
m2
TB (ng/ml)
r:0.26, p=0.001
Edad
8886848280787674727068666462605856545250
CF
1.400
1.350
1.300
1.250
1.200
1.150
1.100
1.050
1.000
950
900
850
800
750
700
g/c
m2
g/c
m2
r:-0.19, p=0.008
Edad (años)
Resultados
Resultados
Correlaciones DMO Cadera Total
Peso
11010510095908580757065
Cto
tal
1.400
1.350
1.300
1.250
1.200
1.150
1.100
1.050
1.000
950
900
850
800
750
700
650
g/c
m2
Peso (kg)
r:0.19, p=0.006
TB
654321
CT
ota
l
1.400
1.350
1.300
1.250
1.200
1.150
1.100
1.050
1.000
950
900
850
800
750
700
650
r:0.26, p=0.001
g/c
m2
TB (ng/ml)
Conclusiones
Se encontró una prevalencia de OP masculina del 8.7% y de
Osteopenia del 47.4% en la población estudiada.
Los pacientes con OP tuvieron menor peso e IMC.
Los niveles de TB correlacionaron positivamente con la
DMO en todas las localizaciones.
Los pacientes con Osteopenia/OP tienen menor valor
plasmático de TB y mayor prevalencia de hipogonadismo.
La baja masa ósea, en el hombre, es una patología
prevalente que se asocia a factores secundarios que
deben investigarse para realizar un correcto tratamiento.
ESTUDIO DE CAUSAS
SECUNDARIAS DE
OSTEOPOROSIS
MASCULINA.
Suárez, S; Giunta, J; Meneses, G; Costanzo, P;
Knoblovits, P.
Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear.
Hospital Italiano de Buenos Aires
Rev Arg Endocrinol Metab 2011; 48(2):87-96
Objetivos
• Establecer la prevalencia de factores
secundarios de OP en nuestra población
masculina.
• Analizar la correlación entre los valores
de DMO y los distintos factores de
riesgo para OP.
0 5 10 15 20 25 30
Bajo peso
TTO análogos LHRH
TTO crónico corticoides
Hipercalciuria
Tabaquismo
Hipogonadismo
% de pacientes (n=113)
Causas secundarias de OP
Resultados
6%
27%
29%
38%
Concentración de 25 (HO) vitamina D
< 10 ng/mL.
10 a 20 ng/mL.
20 a 30 ng/mL.
>30 ng/mL.
n=79
RESULTADOS
25OHD
484644424038363432302826242220181614121086
CF
0,963
0,942
0,922
0,901
0,881
0,86
0,84
0,819
0,799
0,778
0,758
0,737
0,717
0,696
0,676
0,655
0,635
0,614
0,594
0,573
r=0,28; p=0,017
Correlación entre 25 (OH) vitamina D y DMO CFD
MO
CF
(g/c
m2)
25 (OH) vitamina D (ng/mL)
25OHD
484644424038363432302826242220181614121086
CT
1,188
1,147
1,106
1,065
1,024
0,983
0,942
0,901
0,86
0,819
0,778
0,737
0,696
0,655
0,614
0,573
r=0,37; p=0,0086
Correlación entre 25(OH) vitamina D y DMO CTD
MO
CT
(g/c
m2)
25 (OH) vitamina D (ng/mL)
Conclusiones
Encontramos una elevada prevalencia de causas
secundarias de osteoporosis en varones siendo las más
frecuentes: hipovitaminosis
D, hipogonadismo, corticoterapia crónica e hipercalciuria.
La mayoría de éstas causas se diagnostican fácilmente
por interrogatorio y estudio bioquímico.
El 22% de los pacientes habían padecido alguna fractura
sin screening previo para OP y el diagnóstico fue tardío.
Esto indica la importancia de evaluar DMO en varones
adultos y tener en cuenta los diferentes factores de
riesgo que pueden causar OP.
Luego de una fractura de cadera:
- > 50% requieren hospitalización
- Los hombres tienen una tasa de mortalidad dos o
tres veces mayor que las mujeres (31-35%)
- La tasa de mortalidad es más alta dentro del primer
año.
- < 50% retornan a sus actividades habituales.
- La mayoría de los hombres NO reciben tratamiento