actualización en complicaciones metabólicas y enfermedad cardiovascular en adultos infectados por...
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Adaptado de. Actualización en complicaciones metabólicas y enfermedad cardiovascular en adultos infectados por VIH. Ann M. Khalsa, MD ,MSEd, AAHIVS Centro de Salud Familiar La Fe El Paso, Texas, EEUU. CONTEXTO. La Importancia en el VIH - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Actualización en complicaciones metabólicas y enfermedad cardiovascular en adultos infectados por VIH
Ann M. Khalsa, MD ,MSEd, AAHIVSCentro de Salud Familiar La FeEl Paso, Texas, EEUU
Adaptado de
CONTEXTOCONTEXTO La Importancia en el VIH
Prevalencia y factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
Tratamiento con antirretrovirales: la evidencia
Evaluación del riesgo de infartos del miocardio
Reducción del riesgo de infarto del miocardio
2002
NIVELES DE MUERTES POR VARIAS CAUSAS en personas que tienen 25-44 años, E.U., 1987-2002
Accidentes
Cancer
Enferm. Cardíaca
Suicidio
Homicidio
Enfermedad por VIH
Enferm. del hígado, Cr.
Evento cerebrovascular
Diabetes
Caso de Paciente
36 años HSM, VIH+ x10 años– No presión alta, diabetes, obesidad, ni historia familiar
Tratado previamente con ITRn-duales
Tratamiento corriente: d4T-3TC-SQV-RTV(400mg 2x/d)
– CV < 50 copias/ml, CD4 >350 cel/ml
Regresado a la clinica – despues infarcto cardiaco
¿Por qué?
Resultados inconsistentes: estudios de mayor riesgo de Enfermedad cardíaca
en pacientes VIH+ con tratamiento ARVEstudio N Tipo Evento ARV Efecto Riesgos Tradicional VA1 36,766 R 1,207
CHDTrat. De ARV o Inh.Prot.
NO No evaluado
HOPS8 1807 P 84 CV events
ARVs specificos
NO Edad >40 a, diabetes, Alta Presión
SMART9 5472 p 63 CHD
Trat. De ARV intermitente
NO: complicacionescon parando trat.
Edad
Kaiser3 4408 R 86 MI Inh. Prot. SI: VIH+ vs. VIH-NO: Inh. Prot.
No evaluado
Medi-Cal4 28,513 R NA Trat. De ARV SI: en 18–33 años No evaluado
DAD2 23,490 P 345 MI Trat. De ARV y Inh. Prot.
SI Fumar, edad, género, alta res., diabetes
French5 34,976 R 49 MI Inh. Prot. SI Edad
Johns Hopkins6
2671 Case control
43 CHD
HIV+ vs. HIV- SI Edad, alta pres., diabetes
Frankfurt7 4993 R 29 MI Trat. ARV SI Edad >40
1. Bozzette SA, New Eng J Med. 2003;348:702–102. Friis-Møller N, 13th CROI, Denver 2006, #1443. Klein D,13th CROI, Denver 2006, #737
7. Rickerts V, Eur J Med Res. 2000;5:329–338. Lichtenstein K, 13th CROI, Denver 2006, #7359. El-Sadr W, et al. 13th CROI, Denver 2006, #106LB
4. Currier JS, JAIDS. 2003;33:506–125. Mary-Krause M, AIDS. 2003;21:2479–866. Moore RD, 10th CROI, Boston 2003, #132
CONTEXTOCONTEXTO La Importancia en el VIH
Prevalencia y factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
Tratamiento con antirretrovirales: la evidencia
Evaluación del riesgo de infartos del miocardio
Reducción del riesgo de infarto del miocardio
Riesgos tradicionales contribuyen de manera importante a la enfermedad cardiovascular en VIH
Infección por VIH
Trat. ARV
?
--
*sindrome metabólico
Colesterol*
Historia Familiar Obesidad
AltaPresión
Tabaquismo
Diabetes
Inactividad,y Dieta
Edad
Naranja = ModifiableVerde = No-Modifiable
Género
Riesgosde Enferm.Cardiovasc
Posibles causas no asociadas a colesterol, del riesgo de ECV en pacientes tomando IPs
Disfunción endotelial Permeabilidad endotelial aumentada Resistencia a la insulina Acumulación acelerada de lípidos en la pared vascular Inflamación Respuesta disminuida a la lesión vascular Estres oxidativo aumentado Lipoatrofia / adiponectina reducida
M/ Dube, AAHIVM-AHA CVD Conference Chicago June 2007
Endothelia-Dependente Vasodilitación Dañado Severamentecon Indinavir en Sujetos Saludables (VIH-)
• 8 Sujetos varónes saludables (VIH-)
• Indinavir 800 mg 3 x/d x 4 sem.
• Comparable al daño de diabetes tipo 2 de obesidad
• Proteina Reactivo C, IL-6, FNT tienen tendencia estar mas alto de en la población general
• Niveles de PRC son asociado con mas progresion de la enfermedad y mortalidad
• Elevado “VCAM-1, ICAM-1, vWF en VIH-no-tratados; baja con terapia ARV
• Los estudios no estaban consistente sobre elevacion de esos con algun med. mas de un otro
La Evidencia para Inflamación Sistemica Aumentado y Activación de Endothelia en VIH
Prevalencia de Factores de Riesgo para enfermedad cardiovascular en la Cohorte del Estudio de D:A:D
Friis-Moller N, et al. AIDS. 2003;17:1179-1193.
% de D:A:D cohorte total
0 10 20 30 40 50 60
Hipertrigliceridemia
Colesterol total elevado
Diabetes mellitus
Obesidad
Hipertensión
Fumar
ECV previa
Historia Familiar de ECV
Estudio “HOPS” (VIH+):infarto cardíaco = asociación con riesgos tradicionales >8000 pacientes externos desde 1993 con HIV (HOPS) Resultados: 84 infartos en 57 pacientes:
– No asociado con clases de ARV, cambios de ARV, CD4 de base, CD4 durante de TARV, obesidad, CV máxima, niveles máximos de colesterol total o LDL o trigliceridos.
– Riesgo reducido con tratamiento para hipercolesterolemia
Lichtenstein K, et al. 13th CROI, Denver 2006, #735
MV logistic regression analysisof risk factors for CVD: (n=1807)
p<0.001 p<0.001 p=0.024 p=0.059 p=0.004
**
0.97
1.731.953.243.31
0.1
1
10
Edad >40 Diabetes Colesterolelevado
Presion alta
HDL Col.<40*
Odd
s R
atio
aju
stad
o
Complicaciónes metabólicasde la terapia antirretroviral
Adiposidad central– Crecimiento abdominal (liposucción no funciona)
– Joroba de búfalo – Crecimiento de senos en hombres y mujeres
mujer– Acumulación grasa arriba de la clavícula
Resistencia a la Insulina / Diabetes Problemas de Colesterol
– Aumento del nivel de triglicéridos– Niveles bajo de colesterol “HDL”
Síndrome metabólico
Sindrome metabólico “X”
Definición: Medida de Cintura: > 102cm H, > 88cm M Nivel de triglicéridos: > 150 Colesterol HDL: < 40 H, < 50 M Nivel de glucosa en sangre: > 110 Presión arterial: > 130/85 mm Hg
Complicaciónes: Aterosclerosis (infartos cardíacos y cerebrales) Diabétes (ceguera, diálisis, amputaciones)
Prevalencia de Diabetes en infección por VIH
California Medi-Caid Julio 1994–Junio 2000 7,101,180 personas-año:
– 7,219 VIH+ (61% hombres)
– 2,792,971 VIH- (30% hombres)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Inci
denc
ia d
e D
iabe
tes
Inci
denc
ia d
e D
iabe
tes
(por
100
per
sona
-año
)(p
or 1
00 p
erso
na-a
ño)
18- 25- 35- 45- 55- 65+ 24 34 44 54 64 Grupos de Edad
Currier JS, et al. 9th CROI. Seattle, 2002. Abstract 677-T.
VIHVIH No VIHNo VIH
Factores de Riesgo de Diabetes
Resistenciade Insulina
• Obesidad Central• Inactividad Física• Genético
– Historia famiiar – Raza/etnia
• Edad (más viejos)• Dislipidemia
• Lipoatrofia• Grasa del higado y
musculos• Testosterona baja• Infección de HCV• Inhibidores de proteasa• Estres oxidativo• Citokinas elevadas • Adiponectina baja
Riesgos VIH-asociados
Riesgos clásicosde Diabetes tipo-2
Preguntas para Los Participantes:Por favor usa la sistema de “Respuetas de Audience”
Prevalencia entre sus pacientes VIH-infectados – del Obesidad?A. <25%
B. 25-50%
C. 50-75%
D. >75%
Caso de Paciente
36 años HSM, d4T-3TC-SQV-RTV(400mg 2x/d)
– CV < 50 copias/ml, CD4 >350 cel/ml
– No presión alta, diabetes, obesidad, historia familiar
¿Por qué? Colesterol total = 350, trigliceridos = 750, HDL = 35
– Por meses – durante el tratamiento con RTV
– Hemos no lo tratabamos in fin de 1990’s
CONTEXTOCONTEXTO La Importancia en el VIH
Prevalencia y factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
Tratamiento antirretroviral: la evidencia
Evaluación del riesgo de infartos del miocardio
Reducción del riesgo de infarto del miocardio
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Relación entre el infarto del miocardio y el TARAE
El-Sadr W, et al. 12th CROI. 2005. Abstract 745.
RR 1 1.8 1.9 2.3 3.1 3.2 3.1 4.4
RR cada año de TARATotal 1.17Hombres 1.14Mujeres 1.38
0
2
4
6
8
Ninguno
Inci
denc
ia d
e I.M
. Po
r 100
0 PA
10
< 1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 > 6
Exposición a TARAE (años)
Todos los individuos
Estudio “D:A:D”: infarto cardíacoen pacientes VIH+ tratados con ARV
En General: BAJA INCIDENCIA DE IAM: (3.7/1,000 pac.-años)Riesgo de IAM ASOCIADO AL USO DE IPs
[RR: 1.17/años de exposición; 95% CI 1.12–1.23]
99/00 01 02 03 04/050.25
0.5
1
2R
R (9
5% C
I)
Friis-Møller, et al. 13th CROI, Denver 2006, #144
Riesgo general (RR)Controlado por: genero, edad, historia de enfermedad del corazón, historia familiar, tabaquismo, obesidadControlado por niveles de colesterol
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Factores de Riesgo para infarto de miocardio en el estudio D:A:D
El-Sadr W, et al. 12th CROI. 2005. Abstract 745.
Tasa ajustada de infarto del miocardio (95% CI)Modelo multivariado de Poisson
Por año adicional de TARAE
Edad > de 5 años
Sexo masculino
ECV previa
Fumar
Historia Familiar
0.1 1 10 100
Niveles de Colesterol antes y después de la infeccion por VIH y del tratamiento con antirretrovirales
Riddler SA, et al. JAMA 2003;289:2978–82
0
50
100
150
200
250
0 2 4 6 8 10 12 14Years
Med
ia m
g/dL
CTLDLHDL
Pre-HAART
Preseroconversion HAART
values no en ayunasRecommended NCEP values
[ Estduio de “MACS” ]
Antes de Infección por VIH
Antes de TARAE
TARAE
AñosNiveles normales de “NCEP”
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Dislipidemia – Factores de RiesgoPts con colesterol anormal (%) Colesterol
mmol/L(mg/dL)
Total > 6.2
(> 240)
LDL > 3.4
(> 130)
HDL < 0.9 (< 35)
No tratados previamente 7 31 23
ITRn solamente 9 37 22ITRn + IP 26 58 23ITRn + ITRnn 22 54 16ITRn + IP + ITRnn 43 68 22
Niveles estables después de 3-6 meses de terapia ARV También asociado con el aumento de la edad y lipodistrofia
Friis-Moller, Van Leth et al. AIDS. 2003;17: 1179-1193.
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Efectos metabólicos de los “No-IPs”
* NVP tiene menos efecto sobre los lípidos que EFV
Lípidos Glucosa
NRTIs TC + TG con d4T ± ddI resistencia de insulina con lipoatrofia
EFV TC + HDL, TG no sensibilidad de insulina NVP* TC + HDL, TG ? no ENF no no
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Efectos metabólicos de los “No-IPs”: Tenofovir vs Estavudina
Staszewski S, et al. 10th CROI. 2003. Abstract 564b.
TDF+3TC+EFVd4T+3TC+EFV
P < .001
LDL Directo HDL
P = .03210
20
30
Med
ia (9
5% C
I) ca
mbi
o a
la s
eman
a 96
(mg/
dL)
P < .001
Colesterolen ayunas
40
50
60
*0
0.25
0.5
0.8
1.0
1.3
1.5
0
Media (95%
CI) cam
bio a la sem
ana 96 (mg/dL)
Arribas JR, et al. 18th International Conference Antiviral Res, Barcelona 2005; Gallant J et al. N Eng J Med 2006;354:251–60; Podzamzscer D, et al. 12th CROI, Boston 2005, #587 S
Diferentes cambio en lípidos entre los NRTIs
Estudio Gilead 934 Colesterol total en ayunas
Semana de estudio
-10
0
10
20
30
40
0 4 16 24 32 48
Med
ia d
e ca
mbi
o de
sde
líne
a de
bas
e(m
g/dL
)
p<0.001
21
36
TDF + FTC + (EFV)
ZDV + 3TC + (EFV)
0
0.5
1
1.5
2
TG TC LDL-C HDL-C
TDFd4T
p<0.001 p<0.001
p<0.001
p=0.003
Estudio Gilead 903 d4T vs. TDF (3TC + EFV)
Para convertir mmol/L de HDL o LDL a mg/dl – multiplique por 39
Para convertir mmol/L de TG a mg/dl - multiplique por 89
Med
ia d
e ca
mbi
o de
sde
líne
a de
bas
e(m
g/dL
)
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Efectos metabólicos de los IPs
Lipidos Glucosa
RTV TC/TG resistencia a insulina LPV TC/TG resistencia a insulina IDV TC/TG resistencia a insulina NFV LDL/TG, HDL no sensibilidad de insulinaAPV/FPV TC/TG no sensibilidad de insulinaTPV TC/TG ?SQV no no sensibilidad de insulinaATV no no sensibilidad de insulina
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Efectos metabólicos de los IPs: Lopinavir/r vs Nelfinavir Ensayo aleatoriozado fase 3 de pacientes naïve
97
60 5953
Cam
bio
desd
e lín
ea d
e ba
se h
asta
la s
eman
a 24
(mg/
dL)
0102030405060708090
100
Triglicéridos Colesterol total
0
10
2030
40
50
6070
80
90
100
00.110.230.340.450.560.680.790.901.021.13 C
hange From B
aseline to W
eek 24 (mm
ol/L)
0
0.26
0.520.78
1.03
1.29
1.551.81
2.07
2.33
2.59
LPV/r NFV LPV/r NFVWalmsley et al. N Engl J Med. 2002;346:2039-2046.
Cam
bio
desd
e lín
ea d
e ba
se h
asta
la s
eman
a 24
(mg/
dL)
Cam
bio desde línea de base hasta la sem
ana 24 (m
g/dL)
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Efectos metabólicos de los IPs: Lopinavir/r vs Atazanavir/r BMS-045: ensayo aleatorizado de pacientes con 2
fracasos en la TARAE
Johnson et al, AIDS 2005
C. total HDL-CLDL-C† TG†
*P < .0001 vs LPV/r; †valores en ayunas.
-8*
6
-7
2
-10
1
-4*
30
-15
-5
5
15
25
35
Cam
bio
desd
e lín
ea
base
has
ta s
eman
a 48
(%
)
ATV/rLPV/r
Estudio KLEAN: FosAmprenavir (FPV) + RTV vs. Lopinavir/r SGC (+ Abacavir [ABC] / Lamivudine [3TC]) :No diferencia en niveles de lípidos entre los brazos de estudio
Estudio abierto, de no-inferioridad: 878 ART-naive, pacientes VIH+ aleatorizados a FPV + RTV 700 mg/100 mg BID o LPV/r (SGC) 400 mg/100 mg BID
Desenlaces primarios: proporción de pacientes que alcanzaron CV <400 c/mL a la semana 48 y terminación del tratamiento por evento adverso
Eron R, et al. Lancet 2006;368:476–82
0
50
100
150
200
250
TC LDL-C HDL-C TG
Fast
ing
lipid
leve
ls (m
g/dL
) FPV + RTV at BL FPV + RTV at Wk 48 LPV/r at BL LPV/r at Wk 48
Niveles de lípidos en ayunas a la semana 48
Lexiva/rtv Kaletra
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Efectos metabólicos de los IPs: Atazanavir vs Efavirenz BMS-034: ensayo aleatorizado de pacientes naïve
Squires K, et al. JAIDS. 2004;36:1011-1019.
P < .0001, ATV vs EFV a la semana 48
Med
ia (m
g/dL
)
6.00
5.004.00
3.002.001.000
Media (m
mol/L)
ATV EFV ATV EFV ATV EFV0
40
80
120
160
200240
130 mg/dL
200 mg/dL
40 mg/dL
BL Wk 48
C. Total LDL-C HDL-C+2% +21% +1% +18%Media % +13% +24%
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Efectos metabólicos de los IPs: Atazanavir vs Efavirenz
Squires K, et al. JAIDS. 2004;36:1011-1019.
ATV
* P < .0001, ATV vs EFV a la semana 48† P < .04, cambio desde línea base hasta semana 48
Trigliceridos* Glucosa Insulina
0
50
100
150
200
EFV
–9% +23%
Med
ia (m
g/dL
)
ATV EFV0
20
40
60
80
100
Med
ia (m
g/m
L)
0
2.0
1.5
1.0
0.5
Media (m
mol/L)
0
4.0
3.0
2.0
1.0
5.0M
edia (mm
ol/L) Med
ia (
U/m
L)
0
5
10
15
ATV EFV0
80
60
40
20
100
Media (pm
ol/L)
+3% +4% +9% +14%†Mean % :
BL Wk 48
Estudio 2NN: efectos lipídicos de los NNRTIs Efavirenz vs. Nevirapina Estudio 2NN
– Análisis prospectivo en pacientes naïve
– Perfiles lipídicos Tratamientos aleatorios
– Efavirenz (n=289)
– Nevirapine (n=417)
– Todos– 3TC + d4T
5%†
49%†
34%*40%
31%
-4%
20%
43%
35%
27%
-10
0
10
20
30
40
50
60
Mea
n ch
ange
from
bas
elin
e (%
) EFV armNVP arm
*p<0.05 and †p<0.001 vs. NVP arm
Cambios en lípidos a las semana 48
van Leth et al. PLoS Med 2004;1:64-74
• Pacientes ayunaron por 3 horas antes
CONTEXTOCONTEXTO La Importancia en el VIH
Prevalencia y factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
Tratamiento antirretroviral: la evidencia
Evaluación del riesgo de infartos del miocardio
Reducción del riesgo de infarto del miocardio
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Comparación de índices observados de infarto del miocardio en D: A: D a las tasas previstas usando la ecuación de riesgo de Framingham
Law MG, et al. 11th CROI. 2004. Abstract 737.
MI p
or 1
000
años
012345678
Duración de TARAE en años
< 1 1-2 2-3 3-4 4+0
Observados: 126 casos totalesPredichos
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Evaluación Cardiovascular: Ecuación de Riesgo de Framingham
http://hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.asp
(5.74 mmol/L)(1.3 mmol/L)
EdadGeneroColesterol TotalColesterol HDLFumadorPreción SistolicoTratdo por Presión AltoPuntaje De Riesgo
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Evaluación Cardiovascular Estimar el riesgo cardíaco total:
– Pruebas en ayunas: – Colesterol total, HDL, y LDL, triglicéridos, y glucosa
– Antes de comensar o cambiar la terapia ARV, Cada 3 a 6 meses despues, yCada año durante terapia ARV estable
– Prueba de tolerancia a glucosa oral en esos en peligro de Diabetes tipo 2 o con lipodistrofia severa
Determine el resto de los factores de riesgo cardiacos modificables :– Presión arterial– Fumar
Schambelan, et al. JAIDS. 2002;31:257-275.Dube, et al. CID. 2003;37:613-627.Grinspoon and Carr. N Engl J Med. 2005;352:48-62.
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Daño vs beneficio: riesgo de SIDA o muerte a 3 años con 1er regimen de TARAE
http:// www.art-cohort-collaboration.org
Estadio CDC
A/B
< 50Edad NoUDI
< 50 50-99 100-199 200-349 > 350
Conteo CD4
% 20.3 15.8 16.1 12.5 12.1 9.3 6.1 4.7 4.4 3.4
>5 <5 >5 <5 >5 <5 >5 <5 >5 <5
Log VIH-1 ARN
Pre
% 10.6 7.5 11.2 7.9 7.7 5.4 4.5 3.1 3.4 2.4
BD <10K BD <10K BD <10K BD <10K BD <10K 6/12 mo
Línea base:
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Daño vs beneficio: riesgo de la persona VIH + promedio VIH: hombre 39 años, CDC B, no UDI, pre-ART CD4 220, CV
70000; NRTI+PI ART CD4 380, CV indetectable después de 6 meses; LD+
Riesgo ECV: fumador, colesterol total 5.6 mmol/L (220 mg/dL), HDL-C 1.0 mmol/L (40 mg/dL), PA 125/75, no diabetes (OGTT)
Grinspoon and Carr. N Engl J Med. 2005;352:48-62.
Riesgo de ECV estimado a 10 años No intervencion 10%
Fibratos 8-9% Estatina (TC 4.1, HDL 1.0) 7% IP ABC / ATV / NNRTI 6% No fumar 2% No fumar y cambio de IP 1%
Riesgo estimado de SIDA a 10 años No conocido, pero a 3 años:
Sin TARAE 40%
TARAE cualquier desenlace 6.1%
TARAE ARN indetectable 6/122.4%
CONTEXTOCONTEXTO La Importancia en el VIH
Prevalencia y factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
Tratamiento antirretroviral: la evidencia
Evaluación del riesgo de infartos del miocardio
Reducción del riesgo de infarto del miocardio
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Intervenciones cardiovasculares
Adapted from Grinspoon and Carr. N Engl J Med. 2005;352:48-62.
Si el riesgo cardíaco estimado (ecuación Framingham) es significativo en relación
al riesgo estimado de SIDA (ecuación ACC)
Dejar de fumar, ejercicio,
peso,control PA,
control diabetes
colesterol
Estatin (pravastatin, rosuvastatin, fluvastatin)
CAMBIA TARAE
triglicéridos
Fibratos
HDL-C?
?Fibratos
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Intervenciónes Cardiovascular
Adapted from Grinspoon and Carr. N Engl J Med. 2005;352:48-62.
Si el riesgo cardiaco estimado (ecuacion de Framingham)
significante en relación a la reisgo estimado de SIDA
Quita al fumar, ejercisio,
peso,controla PS,
controla diabetes
cholesterol
StatinasCambia Ter.ARV
triglicerides
FibratosOmega 3
HDL-C?
?Fibrate
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Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Estimación de beneficios y riesgos El riesgo cardiovascular no debe influenciar el momento de inicio de
la TARAE, a menos que se trate de un paciente en riesgo fatal extraordinariamente alto
El riesgo cardiovascular SI debe influenciar el tipo de TARAE con que se inicia
Dado que la TARAE es de por vida, es mejor modificar el riesgo cardiovascular temprano por medio de la elección de tratamiento, evitando la necesidad posterior de hipolipemiantes
Evitando y tratando el riesgo de ECV se deben reflejar enla disminución de:
– Riesgo de progresión del VIH y ECV
– Riesgo de cambio de TARAE ― Riesgo de intervención
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Dislipidemia: cambio de Nelfinavir a Atazanavir
Wood, et al. JAIDS. 2004;36:684-692.
Colesterol TotalLDL-C HDL-C TGs
Semana 0Semana 12
Niv
eles
de
lípid
os (
mg/
dL) 6.00
5.00
4.00
3.00
2.00
1.00
00
40
80
120
160
200
240 Niveles de lípidos (m
g/dL)
ACTG 5186: Aceite de pescado y Fenofibrato
Fitchenbaum, et al AACTG CROI 2006, Denver Abstract # 146
Sujetos aleatorizados a recibir de manera abierta aceite de pescado o fenofibrato por 8 semanas (n=100):
– Capsulas de aceite de pescado 3 g b.i.d. con comidas
–Cada capsula de 1 g contiene 500 mg de EPA más 310 mg de DHA (Advanced Nutritional Technology, Inc)
– Fenofibrateo 160 mg q.d.
• ConclusiónLa combinación de aceite de pescado y fenofibrato fue bien tolerada y resultó en una posterior disminución en los trigliceridos séricos en ayunas, por encima de lo alcanzado con un solo agente. Por lo tanto, esta estrategia podría ser una opción en el tratamiento de la hipertrigliceridemia.
150014001300120011001000
900800700600500400300200100
0 Pre-fish oil Post-fish oil Pre-fenofibrate Post-fenofibrate
665
362
694
* *
trig
licer
ides
(mg/
dL)
338
Media (SD) de niveles en ayunas de trigliceriddos (ITT) – Paso 1
377
*
Media (SD) de niveles en ayunas de trigliceriddos (ITT) - Paso 2
700
trig
licer
ides
(mg/
dL)
600
500
400
300
200
100
0Single Drug Fish oil+Feno Group A Group A combo Group B Group B combo
279
369 280414
279
*
*
Group A – Aceite de pescado después se añadio fenofibrato;
Group B – Fenofibrato después A. de pescado.
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AACTG 5087: Adultos VIH+ con LDL-C > 4 mmol/L (> 155 mg/dL) + TGs > 2.2 mmol/L (> 195 mg/dL)
Dislipidemia: Pravastatina vs Fenofibrato
Parametro Fenofibrato (n = 60) Pravastatina (n = 63)Cambio promedio, %LDL -5% -8%HDL 17% 6%TG -45% -25%Non-HDL -21% -16%
Proporcion de exito en la meta, %NCEP 7% 3%LDL 13% 14%HDL 67% 56%TG 60% 44%
Aberg J, et al. 11th CROI. 2004. Abstract 723.
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Dislipidemia: Hipolipemiantes vs cambio de IP a NNRTI
Calza L, et al. AIDS. 2005;19:1051-1058.
PravastatinaBezafibrato
Med
ia C
oles
tero
l Tot
al
(mg/
dL)
7.76
6.46
5.17
3.88
2.59
129630
300
250
200
150
100
Meses
EFVNVP
50 1.29
-10%
-27%
-46%-38%
Media C
olesterol Total (m
g/dL)
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Agentes hipolipemiantes e IPs: interacciones
* AUC ↑↑↑ con darunavir
FibratosFluvastatinaPravastatina*
EzetimibeAceite de pescado
Uso con precaución Uso con precaución Estatina + Fibrato
AtorvastatinaRosuvastatina
Niacina
LovastatinaSimvastatina
ContraindicadoContraindicado
Bajo potencial de Bajo potencial de interaccióninteracción
1. Fichtenbaum CJ, et al. AIDS. 2002;16:569–77; 2. Hsu A, et al. AAC. 2001;45:3445–50; 3. Gerber J, et al. 2nd IAS 2003, #870; 4. Carr RA, et al. 40th ICAAC, Toronto, 2000. #1644; 5. Telzir Package Insert 2003; 6. Gerber JG, et al. 11th CROI. 2004. # 603; 7. Reyataz Package Insert 2005; 8. Aptivus Product Label 2005
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Intervenciónes para la Resistencia a la Insulina Dieta: No hay estudios aleatorizados
Metformina y ejercicio[1]
– Ambos disminuyen resistencia a la insulina, presión arterial. Razón cadera cintura
– Reducen grasa visceral, pero también reducen grasa subcutanea– No parecen alterar lípidos
Rosiglitazona[2,3]
– Mejora la resistencia a la insulina– Empeora LDL-C y trigliceridos– ¿Benefico para la lipoatrofia?
1. Driscoll, et al. AIDS. 2004;18:465-473. 2. Carr, et al. Lancet. 2004;363:429-438.3. Hadigan, et al. Ann Intern Med. 2004;140:786-794.