actualización en cardiopatía isquémica 2013
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Update 2013 Fuengirola,Málaga. Actualización en cardiopatía isquémica 2013. Lorenzo Silva Melchor Unidad Coronaria Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda Madrid. Update 2013 Fuengirola,Málaga. ¿De donde partimos?. CELULAS MADRE. Las preguntas a resolver son: - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Actualización en cardiopatía isquémica
2013
Update 2013Fuengirola,Málaga
Lorenzo Silva MelchorUnidad CoronariaHospital Puerta de Hierro-MajadahondaMadrid
Update 2013Fuengirola,Málaga
¿De donde partimos?
Las preguntas a resolver son:
¿qué lugar ocuparán en nuestro armamentario terapéutico?
¿cómo está el estado del arte?
CELULAS MADRE
Update 2013Fuengirola,Málaga
Lancet 2012; 379: 895–904
Update 2013Fuengirola,Málaga
Células para la regeneración cardíaca
Update 2013Fuengirola,Málaga
Lancet 2012; 379: 895–904
FE 25-45% 39%MIAM 2-4 semanas24% escara
Estudio CADUCEUS
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Lancet 2012; 379: 895–904
Estudio CADUCEUS Resultados
Objetivo PrimarioSEGURIDAD
IAMRevascularización1 DAI profiláctico
Dolor torácico Fibrilación auricular
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Lancet 2012; 379: 895–904
Estudio CADUCEUS Resultados
Regeneración miocitos
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¿Dónde estamos?
-¿Qué tipo de célula?
- Número de celulas
-Tiempo de implantación
-Via de infusión
-Isquémica vs otras patologías
y sobre todo resultados con objetivos clínicos claros
Update 2013Fuengirola,Málaga
Guias de Angina Estable
Enfermedad Isquémica Estable
Circulation. 2012;126:3097-3137
Update 2013Fuengirola,Málaga Guias de Angina Estable
Circulation. 2012;126:3097-3137
-Los cambios del estilo de vida y el tratamiento médico los ejes principales en el manejo de la EIS (enfermedad isquémica estable)Estilo de vida-prevención secundaria-tratamiento médico
-La revascularización para “mejoría de síntomas” COURAGE BARI 2 ó para “mejoría de supervivencia”
-Resaltan recomendaciones grado I o III
- En el “team” para decidir revascularización está el intervencionista,el cirujano y el paciente;falta el cardiológo
Update 2013Fuengirola,Málaga
Guias de Angina Estable
Circulation. 2012;126:3097-3137
Grado I
Grado IIa
Update 2013Fuengirola,Málaga
Guias de Angina Estable “lo que sorprende de las guías”
Circulation. 2012;126:3097-3137
-Ergometría sin imagen en mujeres con probabilidad intermedia
-Pruebas de imagen para todos los pacientes con revascularización previa (no es la practica habitual pero es de sentido común para valorar area en riesgo y si tiene angina)
-La inclusion de angioTAC coronario y RNM (poco habituales,mismo riesgo que coronoriografía y caros)
-La no inclusión de calcificación coronaria por TAC (CAC de “cero” practicamente excluye enfermedad coronaria significativa)
-¿Cuándo realizar una coronariografía?
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Guias de Angina Estable
Circulation. 2012;126:3097-3137
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
BB tras IAM o SCA 3 años
HbA1c <7% en diabetes de corta duraciónNo rosiglitazona
No aparece ibavradina
Éxito del tratamiento:Al menos dos clases de fármacos antianginosos y manejo correcto de HTA,diabetes,lípidos,actividad física y tabaquismo
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Guias de Angina Estable
Circulation. 2012;126:3097-3137
REVASULARIZACION “supervivencia”
CABG to improve survival is recommended for patients with significant (>50% diameter stenosis) left main coronary artery stenosis (Level of Evidence: B)
CABG to improve survival is beneficial in patients with significant (>70% diameter) stenoses in 3 major coronary arteries (with or without involvementof the proximal LAD artery) or in the proximal LAD artery plus 1 other major coronary artery (Level of Evidence: B)
CABG or PCI to improve survival is beneficial insurvivors of sudden cardiac death with presumed ischemia-mediated ventricular tachycardia caused by significant (>70% diameter) stenosis in a major coronary artery. (CABG Level of Evidence B: PCI Level of Evidence: C)
REVASCULARIZACION por “síntomas”
Grado I
Update 2013Fuengirola,Málaga
Guias de Angina Estable
Circulation. 2012;126:3097-3137
-Las guias recojen fundamentalmente COURAGE y BARI-2 no recogenFAME-2
-No deja nada de claro “el conocimiento de la anatomía coronaria”COURAGE conoce anatomía e ISCHEMIA “necesita anatomía para randomizar”
-”En la actualidad en angina estable con tratamiento médico óptimo y control de síntomas la CABG y la ICP no mejoran mortalidad ni evitaninfartos”
Update 2013Fuengirola,Málaga
¿De donde partimos? Manejo de SCA en Urgencias
-La estratificación de un SCA de bajo riesgo en la actualidad se realiza con ECG, Biomarcadores(troponina) y normalmente prueba de estrés para isquemia (Ergometría, MIBI, ECO,Vadodilatadores coronarios)
-¿Tiene algun papel en Urgencias el TAC Coronario en los pacientes que acuden a Urgencias con potencial SCA, que mejore la actuación estandar?
Update 2013Fuengirola,Málaga
Estudio ACRIN
N Engl J Med 2012;366:1393-403.
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Estudio ROMICAT II
N Engl J Med 2012;367:299-308.
Update 2013Fuengirola,Málaga
-SCA de riesgo bajo intermedio Score TIMI 0-2 ECG y Troponina sin alteraciones
-Edad media ACRIN 49 años-51%mujeres ROMICAT II 54 años-47%mujeres
-Probabilidad baja de enfermedad coronaria
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Estudio ROMICAT II
N Engl J Med 2012;367:299-308.
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Estudio ROMICAT II Criterios de inclusión
N Engl J Med 2012;367:299-308.
exclusión
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Estudio ROMICAT II Objetivos del estudio
N Engl J Med 2012;367:299-308.
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Estudio ROMICAT II Resultados
N Engl J Med 2012;367:299-308.
TAC ESTANDAR
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Estudio ROMICAT II Resultados
N Engl J Med 2012;367:299-308.
COSTES $
TAC ESTANDAR
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¿Dónde estamos? TACC Urgencias
-Ganamos tiempo en estancia y en diagnóstico
-Seguro, pero no mejor que estandar
-Mas intervenciones diagnósticas y terapéuticas
-Más caro,radiación,nefrotoxicidad,reacciones contraste
-No factible en nuestro medio (TAC en la guardia,lectura,entrenamiento….)
-No está probado que un “test diagnóstico”deba ser realizado antes del alta en una población con menos del 1% de riesgo
Update 2013Fuengirola,Málaga
¿De donde partimos? Tratamiento conservador de SCASEST
-La proporción de pacientes con SCASEST que son manejados medicamente es del 40-60% (viejos, diabéticos,insuficiencia renal….)
-El SCA manejado medicamente presenta el doble de eventos isquémicos
-Los nuevos antiagregantes plaquetarios han demostrado más efectividad en el tratamiento invasivo
Update 2013Fuengirola,Málaga
Estudio TRILOGY ACS
N Engl J Med 2012;367:1297-309.
Update 2013Fuengirola,Málaga
Estudio TRILOGY ACS Diseño del estudio
N Engl J Med 2012;367:1297-309.
● Randomización tras 10 dias de SCASEST -IAMSEST:CK-MB o Troponina >UNL -AI :Descenso del ST>1 mm en 2 derivaciones
●“Certeza razonable” para la decisión de tratamiento médico No se requiere angiografía,si se realiza,antes de la randomización,y tener evidencia de enfermedad coronaria (1 lesión >30% o CABG o ICP previas)
● Al menos 1 de 4 criterios Edad >60 años Diabetes Mellitus IAM previo Revascularización previa
2083 > de 75 años
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Estudio TRILOGY ACS Resultados
N Engl J Med 2012;367:1297-309.
Seguimiento medio 17 meses
Update 2013Fuengirola,Málaga
Estudio TRILOGY ACS
N Engl J Med 2012;367:1297-309.
Update 2013Fuengirola,Málaga
Estudio TRILOGY ACS
7.8% 8.1%
(no significativo)
Update 2013Fuengirola,Málaga
¿Dónde estamos?.Propuesta de utilización
Unidad Coronaria CPH. Dr Cequier Hospital Universitario Bellvitge.SEC 2012
IAMCESTIAMCEST
IAM extensoECG: Anterior (≥4 derivaciones) e inferoposterior
KT: Segmento proximal (arteria extensa)
IAM extensoECG: Anterior (≥4 derivaciones) e inferoposterior
KT: Segmento proximal (arteria extensa)
IAM no extensoIAM no extenso
NO riesgo de sangradoNO riesgo de sangrado
NO ictus previo y > 60Kg y ≤75 años(individualizar en DM >75 años)
NO ictus previo y > 60Kg y ≤75 años(individualizar en DM >75 años) Ictus previo o ≤60Kg o >75 añosIctus previo o ≤60Kg o >75 años
Riesgo alto de sangradoEdad >80 años; ictus previo; HTA severa;
antced. hemorragicos; Hto<34%;ACO;Vasculopatía periférica; acceso femoral;
neoplasia activa; IRC severa;IQ reciente o ineludible
Riesgo alto de sangradoEdad >80 años; ictus previo; HTA severa;
antced. hemorragicos; Hto<34%;ACO;Vasculopatía periférica; acceso femoral;
neoplasia activa; IRC severa;IQ reciente o ineludible
PRASUGREL PRASUGREL
TICAGRELOR TICAGRELOR
CLOPIDOGREL CLOPIDOGREL
Update 2013Fuengirola,Málaga
¿Dónde estamos?.Propuesta de utilización
Unidad Coronaria CPH. Dr Cequier Hospital Universitario Bellvitge.SEC 2012
SCASEST(Estrategia invasiva)
SCASEST(Estrategia invasiva)
Riesgo altoAlteraciones ST; elevación troponina > 10 veces isn;
Angor refractario; IC
Riesgo altoAlteraciones ST; elevación troponina > 10 veces isn;
Angor refractario; IC
Riesgo bajo/intermedio
Riesgo bajo/intermedio
NO Riesgo alto de sangradoNO Riesgo alto de sangrado Riesgo alto de sangradoEdad >80 años; ictus previo; HTA severa;
antced. hemorragicos; Hto<34%;ACO;Vasculopatía periférica; acceso femoral;
neoplasia activa; IRC severa;IQ reciente o ineludible
Riesgo alto de sangradoEdad >80 años; ictus previo; HTA severa;
antced. hemorragicos; Hto<34%;ACO;Vasculopatía periférica; acceso femoral;
neoplasia activa; IRC severa;IQ reciente o ineludible
DMDM No DMNo DM
No ictus previo y >60Kg(individualizar en >75años)
No ictus previo y >60Kg(individualizar en >75años)
Ictus previo o ≤60KgIctus previo o ≤60Kg
PRASUGREL PRASUGREL
TICAGRELOR TICAGRELOR
CLOPIDOGREL CLOPIDOGREL
*Valorar ticagrelor enpacientes con I Renal
¿De donde partimos? Riesgo residual
Update 2013Fuengirola,Málaga
N Engl J Med 2012; 367:2089-2099
Estudio dal-OUTCOMES
Update 2013Fuengirola,Málaga
N Engl J Med 2012; 367:2089-2099
Estudio dal-OUTCOMES Diseño del estudio
Update 2013Fuengirola,Málaga
N Engl J Med 2012; 367:2089-2099
Estudio dal-OUTCOMES
Update 2013Fuengirola,Málaga
N Engl J Med 2012; 367:2089-2099
Estudio dal-OUTCOMES Resultados
Update 2013Fuengirola,Málaga
N Engl J Med 2012; 367:2089-2099
Estudio dal-OUTCOMES Resultados
Update 2013Fuengirola,Málaga
N Engl J Med 2012; 367:2089-2099
Estudio dal-OUTCOMES Resultados
0.6 mm Hg p<0.001
Update 2013Fuengirola,Málaga
¿Dónde estamos? El complejo problema del HDL
Update 2013Fuengirola,Málaga
¿Dónde estamos? El complejo problema del HDL
●”Plasma HDL cholesterol and risk of myocardial infarction:a mendelian randomisation study”. Lancet 2012; 380: 572–80
●Elevaciones moderadas de HDL con LDL óptimo con estatina no funciona AIM-HIGH HPS-2 THRIVE dal-OUTCOME
●Inhibición de CEPT.HDL no funcional. Más importante la funcionalidad que el número de partículas
●Efectos en PA y PCR ILLUMINATE (torcetrapib)
●Pendientes de Anacetrapib (REVEAL) Evacetrapib (ACCELERATE)
Update 2013Fuengirola,Málaga
En 3 lineas
Update 2013Fuengirola,Málaga
●Modelo de predicción de probabilidad de enfermedad coronaria.Calcio BMJ 2012;344:e3485 (Published 12 June 2012)
●Uso de BB en pacientes estables con y sin enfermedad coronaria JAMA. 2012;308(13):1340-1349. Registro REACH
●Metaanálisis de AAS en prevención primaria Arch Intern Med.Published online January 9, 2012.
-10%RR en evento cardiovasculares en 6 años de seguimiento -NNT de 120 para 1 ECV (IAM) -1 SNT por 73 tratados
ECV=Evento cardiovascularSNT=Sangrado no tribial
En 3 lineas
Update 2013Fuengirola,Málaga
En 3 lineas
●Metaanálisis de PCI vs tratamiento médico en angina estable Circ Cardiovasc Interv. 2012;5:476-490. Arch Intern Med. 2012;172(4):312-319
●Estudios ARTIC y TRILOGY-ACS función plaquetar N Engl J Med 2012; 367:2100-2109. JAMA. 2012;308(17):1785-1794
●Estancia y readmisión tras IAM. APEX-AMI JAMA. 2012;307(1):66-74
Los doctores “superiores”previenen la enfermedadLos doctores “mediocres”tratan la enfemedad antes de que sea evidenteLos doctores “inferiores” tratan la enfermedad
Los doctores “moderadores” no deben ni tratar la enfermedad
Muchas gracias por su atención