ACTUALIZACIÓN DEL PAPEL DEL 131I EN EL TRATAMIENTO DEL CDT. ¿SUSTITUYE O COMPLEMENTA A LA CIRUGÍA?

Dr. Alejandro Delgado QuijanoMedicina Nuclear

Hospital Universitario de Cruces

INTRODUCCIÓN

• La mayoría de Carcinomas de Tiroides corresponden a subtipos diferenciados, específicamente:• Carcinomas Papilares.• Carcinomas Foliculares.

• Tratamiento de elección es la Cirugía.

• Terapia Adjuvante con 131I:• Disminuye el riesgo de recurrencia.• Facilita el seguimiento.

¿POR QUÉ CON 131I?

• El 127I es el metabolito fisiológico no radiactivo (dieta) para la función del tiroides.

• Su isótopo (131I) sigue su misma ruta metabólica:• Emite partículas β –electrones- (tratamiento).

• Emite rayos γ -radiación electromagnética- (imagen).

Tratamiento específico desde el punto de vista oncológico.

TRATAMIENTO CON 131I

• Ablación: Eliminación de restos tiroideos no patológicos, para ayudar en el seguimiento con la Tg y AcTg.

• Terapia adyuvante: Eliminación de las posibles micrometástasis con el fin de disminuir el riesgo de recurrencia locorregional.

Logra el objetivo de una situación de no evidencia de enfermedad.

• Terapéutico (En el seguimiento): Eliminación de tejido tiroideo funcional por persistencia, recidiva o metástasis.

EFICACIA DEL TRATAMIENTO SEGÚN HISTOLOGÍA

Tumores menos diferenciados y más agresivos, la eficacia de la ablación disminuye:

HISTOLOGÍA EFICACIADiferenciados +++Pobremente diferenciados ++Anaplásicos +

Tratamiento de la afectación de las adenopatías cervicales o mediastínicas

Entre 100–150 mCi (3,7–5.55 GBq)

Tratamiento de las metástasis a distancia200 mCi (7.4 GBq) o más

(Pueden ser candidatos a dosimetría)

Ablación de restos postquirúrgicosEntre 30-100 mCi (1,11-3,7 GBq)

ADMINISTRACIÓN DE ACTIVIDADES EMPÍRICAS FIJAS

Incidencia del Ca. Papilar según tamaño en USA

(1988-2002)

Razones para realizar la ablación

• Simplifica el seguimiento de pacientes en el rastreo diagnóstico con 123I o 131I , porque elimina la captación del territorio tiroideo, lo que podría favorecer una interpretación errónea.

• Elimina el tejido sano productor de Tg, lo que facilita la identificación de pacientes libres de enfermedad o con enfermedad persistente.

RECOMENDACIONES

• Guías de la UK 2007: recomiendan altas dosis.

• Guías de la ATA 2009 y el consenso europeo 2006: recomiendan escoger entre alta y baja dosis según el caso.

• Guías NCCN 2012: recomiendan dar 30-100 mCi en:• Carcinoma papilar, folicular y células de Hurthle >1 cm• Afectación ganglionar y/o metástasis.• Histología agresiva cuando se sospecha y/o se confirma

captación en el rastreo postcirugía.

• No recomiendan la ablación rutinaria tras la tiroidectomía.• Recomienda dosis mínima para una ablación exitosa:

30-100 mCi (1100-3700 MBq).

• Eficacia de la ablación: Alto riesgo de recurrencia:• Disminuye la tasa de recurrencia.• Aumenta la supervivencia.

• Pacientes >45 años con tumor >4cm (T3).• Pacientes de cualquier edad con un tumor con extesión extratiroidea (T4).• Cualquier paciente con metástasis (M1).

• No eficacia de la ablación: Muy bajo riesgo de recurrencia:• No esta recomendado por el buen pronóstico a largo plazo.

• Microcarcinomas uni o multifocal, cuando todos los focos son <1cm sin otros factores de riesgo (T1aN0M0).

• La evidencia en los casos de bajo riesgo es inconclusa y plantea conflictos.

• Estudio randomizado en 421 de 438 pacientes con CDT de bajo riesgo.

• Se comparan 2 métodos:• Estimulación de TSH :

• TSHrh.• Suspensión del tratamiento sustitutivo.

• 2 dosis de 131I:• 30 mCi (1100 MBq).• 100 mCi (3700 MBq).

• El uso de TSHrh + 30 mCi de 131I tiene resultados de efectividad similares al uso de 100mCi, con pocos efectos adversos.

• Representa una buena efectividad y una opción atractiva para los CDT de bajo riesgo.

- T1a (<1cm) N1 o Nx- T1b (1-2cm) N cualquiera- T2 (2-4cm) N0.

• Estudio randomizado en 631 de 684 con CDT.

• Se comparan 2 métodos:• Estimulación de TSH :

• TSHrh.• Suspensión del tratamiento sustitutivo.

• 2 dosis de 131I:• 30 mCi (1100 MBq).• 100 mCi (3700 MBq).

• La combinación de 30 mCi de 131I + TSHrh tiene buena eficacia para la ablación y manejo de pacientes con cancer de tiroides de bajo riesgo.

- T1a (<1cm) N1 o Nx- T1b (1-2cm) N cualquiera- T2 (2-4cm) N0.

VENTAJAS DE DAR DOSIS BAJAS

• Disminución de costos.• Disminución a la exposición radiactiva.• Disminución del tiempo de ingreso hospitalario.• Menos efectos secundarios.

TRATAMIENTO CON EL MÉTODO DE LA MÁXIMA DOSIS TOLERABLE¿ Por qué utilizar este método de tratamiento ?

• El tratamiento estándar utilizando las directrices empíricas es sólo una “buena estimación”, pero no se adapta de una forma real a cada paciente

• Se obtiene una mejor respuesta terapéutica al utilizar una única terapia, en lugar de múltiples tratamientos con 131I.

Actividad empírica:• Tratamiento ablativo: 100 mCi

• Tratamiento terapéutico:

• Metástasis regionales: 150 mCi

• Metástasis a distancia: 200 mCi

Actividad Administrada

Actividad estándar:Actividad estándar:•Tratamiento Ablativo: 30-100 mCiTratamiento Ablativo: 30-100 mCi•Afectación Regional: 100-150 mCiAfectación Regional: 100-150 mCi•Metástasis a distancia: 200 mCiMetástasis a distancia: 200 mCi

PACIENTES CANDIDATOS

• Con enfermedad progresiva y pobre respuesta en los tratamientos previos.

• Enfermedad metastásica.

• Importante afectación ganglionar.

• “Enfermedad que pone en peligro la vida del enfermo”.

EFECTOS SECUNDARIOS

A corto plazo (10-30%): Resolución rápida.•Sialoadenitis (10-90%).•Disgeusia (22%)•Tiroiditis postrádica (20%).•Naúseas/vómitos•Dolor y edema en cuello.•Hemorragia.•Plaquetopenia y leucopenia leve (nadir a las 6 semanas)•Fibrosis pulmonar (dependiente de dosis)•Disminución transitoria de la espermatogénesis.•Fallo ovárico transitorio.

EFECTOS SECUNDARIOS

Largo plazo:• Riesgo de segunda neoplasia primaria (plantea

controversia).• Incrementa a un 30% de la población normal (actividad

acumulada).• 2-10 años después del tratamiento.• Prevalencia aproximada 0,5%.

CONCLUSIONES• Muy bajo riesgo: Tumores uni o multifocales < de 1 cm

(T1aN0M0) NO ABLACIÓN

• Bajo riesgo:• T1a (<1cm) N1oNx• T1b (1-2cm) N cualquiera ABLACIÓN 30 mCi• T2 (2-4cm) N0

• Alto riesgo: Resto de pacientes ABLACIÓN 100 mCi.

• Enfermedad avanzada: Administrar la máxima dosis tolerada terapeútica calculada mediante dosimetría.

CONCLUSIONES

• El 131I sigue siendo el tratamiento adyuvante de elección para el CDT.

• La tendencia actual es administrar dosis bajas a los pacientes con CDT de bajo riesgo.

• Valorar la administración de la dosis máxima tolerable (dosimetría) en casos con metástasis o enfermedad avanzada.

Muchas Gracias!