ACTUALIZACIÓN DE DATOS

Régimen Sierra 2015-2016

Nombre de la Institución Educativa:____________________________________________________________

Año Escolar: ____________________ Paralelo:_________ Jornada: ____________________

A. DATOS DEL ESTUDIANTE

Solo se escoge UNA opción de las 4. Marque con una X la respuesta correcta de UNA de las opciones:

1. Tiene cédula: Si__ No___ 2. Tiene pasaporte: Si__ No___ 3. Tiene carné de

refugiado:

Si__ No___ 4. No tiene un

número de

identificación:

No____

A1. Número de identificación (no llenar si marcó la opción 4):

A2. Apellidos:

A3. Nombres:

A4. Fecha de nacimiento (día, mes, año): __ __ / __ __ / __ __ __ __ A5. Sexo: Masculino _____ Femenino _____

B. DOMICILIO DEL ESTUDIANTE

B1. Provincia: ___________________ B2. Cantón: __________________ B3. Parroquia: ___________________

B4. Dirección de la vivienda (Escribir la dirección de manera detalla y exacta. Señalar un lugar de referencia si fuera necesario):

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

B5. CÓDIGO ÚNICO ELÉCTRICO (PLANILLA DE LUZ): __________________________________________________________(NO SE COLOCA EL CÓDIGO DEL SUMINISTRO)

C. REPRESENTANTE LEGAL

C1. ¿Es usted (estudiante) su propio representante legal? (Recuerde que debe ser mayor de 16 años para autorepresentarse).

***** Marcar con una X la respuesta correcta: SI _____ NO ______

Si la respuesta es NO seguir al literal C2, si la respuesta es SI se termina el censo.

C2. Número de Cédula:

C3. Apellidos:

C4. Nombres:

C5. Parentesco: (Marcar con una X la respuesta correcta)

Otro: _______________________

B5. Teléfono convencional: (código de provincia + número):

B6. Celular: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Padre Madre Abuelo/a Tío/a Hermano/a

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