Actualidad

Herpes genitalEpidemiologa y sntomas

El herpes genital es la enfermedad ven-rea ms frecuente. La infeccin primariase presenta sobre todo en adolescentesy en adultos jvenes. Mayoritariamentese produce por el virus del Herpes sim-plex tipo 2 (VHS-2), mientras que lasinfecciones causadas por el Herpes sim-plex tipo I (VHS-1) son mucho ms raras.En general, las infecciones genitales porel VHS-1 tienen una evolucin menosgrave y tienden a recidivar con menosfrecuencia. Las infecciones primariaspresentan un cuadro clnico variado; enpacientes con un sistema inmunitariointacto, la infeccin suele afectar deforma localizada a piel y mucosas, mien-tras que en pacientes inmunodeprimidos(tratamiento con citostticos, tratamientoinmunosupresor, infecciones por VIH)suele producirse una infeccin generali-zada. Tras la infeccin primaria, que enla mayora de los casos tiene una evolu-cin subclnica, el virus sigue persistien-do toda la vida de forma latente en losganglios espinales. Puede producirse unareactivacin bajo determinadas circuns-tancias (factores desencadenantes, alte-raciones de la inmunidad celular).

La prevalencia de los anticuerpos VHS-1 aumenta con la edad y en la poblacinalemana alcanza valores 88% en el grupode mayores de 40 aos. En el mismocolectivo, la prevalencia srica del VHS-2 se situ en el 12,8%. Ms del 80% delas personas seropositivas para el VHS-2 mostr una infeccin concomitantecon el VHS-1. La prevalencia srica delVHS-2 fue significativamente superioren mujeres (15%) en comparacin conlos hombres (10,5%). Se observ unaprevalencia claramente superior en per-sonas con infeccin por el VIH, siendoel 91,1% seropositivos para VHS-1 y el47,9% para VHS-2. En EE.UU., La preva-lencia de serologa positiva para el VHS-2 es claramente superior, con un prome-dio del 30%. En prostitutas y homosexua-les masculinos, se alcanza una prevalen-cia del VHS-2 de hasta el 75% y 83%,respectivamente.

El elevado porcentaje de casos no diagnos-ticados, as como los frecuentes procesosasintomticos o subclnicos, son responsa-bles del aumento mundial de las infeccio-nes por herpes genital. En general, tras unperiodo de incubacin de 2 a 7 das, seproducen fiebre, adenopatas y, en ocasio-nes, disuria. En la mayor parte de los casos,se observan las lesiones tpicas (ver diag-nstico) en los rganos genitales, aunquea menudo tambin se localizan en regionesatpicas, como nalgas o regin anal, por loque no suele relacionarse con una infec-cin por Herpes simplex. La infeccin porVHS en los pacientes con SIDA, suele pro-ducir lesiones a nivel del pene, perianal ocomo proctitis. Las infecciones genitales

recurrentes por VHS pueden ser muy gra-ves, sobre todo en pacientes con SIDAavanzado.

En pacientes con carcinoma de cuellouterino, se observa un elevado ttulo deanticuerpos VHS-2 en aproximadamenteun 80% de los casos, de forma que seplantea que exista una relacin entre lainfeccin y la formacin del carcinoma.

Otro problema de las infecciones asinto-mticas es la posible transmisin neona-tal. La incidencia de infeccin neonataloscila entre 1/200 a 1/5.000 nacimientosen EE.UU., 1/15.000 neonatos en Franciay 1/33.000 en el Reino Unido. Parece ser

www.antibioterapia.net REVISTA DE

Informacin para mdicos y farmacuticos para un tratamiento racional de las infecciones Marzo/abril 2002 Ao 23

ndiceActualidad- Herpes genital Epidemiologa y sintomatologa- Valaciclovir Diversas interacciones con otros medicamentos

Antibioticoterapia en la prctica diaria (44)- Prostatitis aguda

Nuevos frmacos- Artemeter Lumefantrina nuevas

posibilidades para el tratamiento del paludismo

Helicobacter pylori- Es posible efectuar un tratamiento corto contra el H. pylori?- El tratamiento contra el H. pylori disminuye el riesgo de lcera

por antiinflamatorios?

Sepsis- Tratamiento de la sepsis por estafilococos- Es posible mejorar el tratamiento y la profilaxis de la sepsis?

Infecciones en pacientes geritricos- Infecciones urinarias en mujeres de edad avanzada: ciprofloxacino o cotrimoxazol?- Neumona en pacientes de edad avanzada: cul es el pronstico?

Efectos secundarios- Minociclina y pseudotumor cerebral: Un secreto bien guardado,

conocido desde hace tiempo?- Urticaria de contacto por amoxicilina: un caso excepcional

Cartas de lectores- Alergia a la penicilina

Vacunacin- Cul es la eficacia de la vacuna antineumoccica en nios pequeos?- La vacuna de la tosferina en EE.UU.

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que la incidencia est directamente rela-cionada con la prevalencia srica delVHS-2. Las infecciones en neonatos pue-den adquirirse durante el periodo intrau-terino, de forma postnatal o, con mayorfrecuencia, durante el parto. El riesgo deuna infeccin generalizada por herpespara el neonato en infecciones primariasde la madre durante el embarazo es sig-nificativamente mayor (30-50%) que enembarazadas con infecciones recurrentes(3%). Este hecho recalca la importanciade la profilaxis antivrica en periodostardos del embarazo en mujeres con undiagnstico documentado de infeccingenital por VHS. La infeccin congnitapor herpes suele desarrollarse casi siem-pre con sintomatologa (hepatoespleno-megalia, ictericia, hemorragias difusas,contracturas, fiebre). Sin tratamiento, latasa de mortalidad se sita en el 60%, ymuchos de los supervivientes presentandficit de desarrollo.

DiagnsticoNo es complicado establecer un diagns-tico clnico cuando se observan las ml-tiples vesculas caractersticas sobre unfondo eritematoso. El diagnstico clnicopuede confirmarse mediante la determi-nacin directa o indirecta del VHS en lasvesculas. Sin embargo, slo puede efec-tuarse una diferenciacin exacta del virus(VHS-1, VHS-2, virus varicela-Zoster) me-diante la prueba de inmunofluorescen-cia, un aislamiento del virus a partir delmaterial de frotis en cultivos tisulares opor la prueba de la PCR. El mtodo dela PCR posee una sensibilidad ms alta.Debido a la elevada tasa de contamina-cin en la poblacin, la determinacindel ttulo de anticuerpos en suero slodesempea un papel secundar io .

TratamientoDesde su desarrollo hace aproximada-mente 20 aos, el aciclovir, un derivadonuclesido, es el medicamento de elec-cin en el tratamiento de las infeccionesgenitales por Herpes simplex (ver ZCT1983; 4: 28 o www.zct-berlin.de). El aci-clovir presenta una buena eficacia y to-lerancia. No obstante, debido a su escasay variable biodisponibilidad tras la admi-nistracin oral (aproximadamente 20%)as como a la rpida eliminacin, debetomarse cinco veces al da, lo que puederevertir negativamente en el cumplimien-to por parte de los pacientes. La semividase sita entre 2-3 horas. Tras la adminis-tracin por va tpica, los niveles plas-mticos son muy bajos y no cuantifica-bles. En el herpes genital, la aplicacinlocal no posee ningn efecto garantizadode forma que, en todo caso, se puedeutilizar slo como medida de apoyo. Enconsecuencia, el desarrollo del valaciclo-vir ha constituido un avance, ya queposee una mejor biodisponibilidad(54%) (ver ZCT 1996: 17: 4-5 o www.zct-berlin.de). El valaciclovir es un valilesterdel aciclovir y un profrmaco eficaz por

va oral. Debido a su superior biodispo-nibilidad, slo es necesario administrarlodos veces al da. Otra alternativa es elfamciclovir, un profrmaco del penciclo-vir. La biodisponibilidad oral del famci-clovir es de un 77%. Tras la reabsorcin,se transforma completamente a penci-clovir, con una semivida de aproximada-mente 2 horas. Es suficiente administrarlotres veces al da.

La administracin oral de aciclovir, fam-ciclovir y valaciclovir suprime las infec-ciones genitales por herpes en pacientescon frecuentes recidivas. La administra-cin diaria de aciclovir disminuye la fre-cuencia de recidivas en hasta un 80%. Deestos tres medicamentos, el nico que,adems de la va oral, tambin se puedeadministrar por va intravenosa es el aci-clovir, lo que puede resultar muy venta-joso, sobre todo en pacientes inmunode-primidos. La profilaxis con aciclovir enpacientes con tratamiento citosttico oen pacientes tras un trasplante reducelas infecciones sintomticas de VHS deaproximadamente un 70% al 5-20%. Tam-bin se han descrito efectos similares convalaciclovir y famciclovir.

A continuacin, se resumen las diferentesindicaciones, dosis y la duracin deltratamiento.

1. Infeccin primaria:- Aciclovir: 200 mg/oral,

5 veces al da durante 5-10 das, o- Valaciclovir: 1 g/oral,

2 veces al da durante 5-10 das, o- Famciclovir: 250 mg/ oral,

3 veces al da durante 5-10 das.2. Recidiva:- Aciclovir:

400 mg/oral,2 veces al da durante 5 das, o

- Valaciclovir: 500 mg/oral,2 veces al da durante 5 das, o

- Famciclovir: 125-250 mg/oral,2 veces al da durante 5 das.

3. Profilaxis:- Aciclovir:

400 mg/oral, 2 veces al da, o- Valaciclovir:

500 mg/oral, 1 vez al da, o- Famciclovir:

250 mg/oral, 2 veces al da.

Desarrollo de resistenciasEl desarrollo de resistencia frente alaciclovir es de especial importancia enpacientes inmunodeprimidos y en pa-cientes con SIDA. Las cepas resistentesen estos pacientes son tan infecciosascomo las cepas salvajes, de forma quese precisa un tratamiento de segundalnea. El foscarnet (dosificacin: 40 mg/kg i.v., 3 veces al da) fue el primer fr-maco que se utiliz en infecciones porcepas de VHS resistentes al aciclovir.Otro medicamento que se utiliza en pa-cientes inmunodeprimidos con herpesvirus resistentes es el cidofovir (dosifi-

cacin: 5 mg/ kg i.v., 1 vez a la semana).Es eficaz tanto en cepas VHS resistentesal aciclovir como en cepas resistentes alfoscarnet. Debido a que poseen un es-pectro de efectos secundarios bastanteamplio, estos dos medicamentos debenreservarse para el tratamiento de infec-ciones por VHS en pacientes inmunode-primidos.

La trif luridina es otro frmaco que, de-bido a su mecanismo de accin, presentauna buena eficacia en cepas resistentesal aciclovir. Debido a su elevada toxici-dad, no puede administrarse por va sis-tmica, de manera que slo es apto parael tratamiento local.

El desarrollo de resistencias en pacientescon un sistema inmunitario intacto esextremadamente raro. Un estudio retros-pectivo realizado en Japn demostr queni siquiera el tratamiento prolongadocon aciclovir inf luye en la sensibilidadde las cepas de VHS.

A pesar de las diferentes opciones tera-puticas disponibles actualmente, se ob-serva un crecimiento constante de laprevalencia. Esto se debe principalmentea que las infecciones suelen presentaruna evolucin asintomtica o subclnica.El riesgo de la infeccin neonatal, ascomo la posible relacin entre infeccio-nes genitales por herpes y la presenciade carcinoma de cuello uterino, demues-tra la necesidad de mejorar el diagnsticoy el tratamiento de las infecciones porherpes para delimitar la proliferacin dela infeccin.El desarrollo de nuevas estrategias tera-puticas se basa en tres principios: 1.mejora del tratamiento antiviral, median-te el desarrollo de nuevos principiosactivos, 2. tratamiento inmunolgico lo-cal y 3. vacunacin.

ResumenEn los ltimos aos, se ha registrado uncrecimiento constante de las infeccionesgenitales por herpesvirus. Esto se debea que muchas veces estas infeccionespresentan una evolucin asintomtica ypor ello no se diagnostican. Hoy en da,tanto a nivel teraputico como a nivelprofilctico, se dispone de aciclovir, va-laciclovir y famciclovir. En el caso decepas de VHS resistentes al aciclovir, quese presentan casi exclusivamente en pa-cientes inmunodeprimidos, se puedehacer necesario utilizar foscarnet o ci-dofovir. Debido a la importante difusindel virus en la poblacin, las perspectivasde xito para evitar el aumento de lasinfecciones por VHS mediante quimiote-rapia o a travs de la informacin pare-cen reducidas. Para poder controlar lasinfecciones por VHS, es necesario instau-rar una prevencin eficaz de las infec-ciones, que probablemente slo se logra-r mediante la vacunacin. Sin embargo,esto todava no se ha conseguido.

Revista de antibioticoterapia

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SNOECK, R. und DE CLERCQ, E. Curr. Opin.Infect. Dis. 2002; 15: 49-55

WUTZLER, P. y cols.J. Med. Virol. 2000; 61: 201-207

Valaciclovir Diversas interacciones conotros medicamentos

La biodisponibilidad del aciclovir tras laadministracin oral es escasa y muyvariable. Con la esterificacin del anlogode nuclesido con valina, se ha podidoobtener una clara mejora de su farma-cocintica. A partir del profrmaco vala-ciclovir, se libera el aciclovir en la absor-cin; la ester if icacin provoca unaumento de la biodisponibilidad del vi-rosttico de tres a cinco veces. El aciclo-vir se elimina principalmente, y sin me-tabolizarse, por va renal y los procesosde secrecin tubular tienen una granimportancia.

Otros medicamentos pueden inf luir enla farmacocintica del valaciclovir y delaciclovir a travs de diversos mecanis-mos. La interaccin con el probenecidse conoce desde hace 20 aos. En unestudio actual, se examinaron las interac-ciones entre valaciclovir, cimetidina yprobenecid en 12 probandos. stos reci-bieron 1 g de valaciclovir solo o conjun-tamente con 1 g de probenecid o 0,8 gde cimetidina. Adems, se examin lacintica de valaciclovir/ aciclovir tras laadministracin concomitante de valaci-c lov i r, probenec id y c imet id ina .

La administracin concomitante de pro-benecid y cimetidina con valacicloviraument las concentraciones mximas(Cmax) al doble, los valores ABC se incre-mentaron incluso tres veces (0,8 frentea 2,5 M x h); tambin se observ unaclara modificacin de los correspondien-tes valores de aciclovir (Cmax: 23,8 frentea 30,6 M; valores AUC: 69,5 frente a121,9 M x h). Al administrar exclusiva-mente cimetidina o probenecid con unode los virostticos, tambin se observabauna influencia en la cintica, pero no deuna manera tan pronunciada.

ResumenLa administracin simultnea de probe-necid o cimetidina puede influir de for-ma evidente en la farmacocintica delaciclovir y del valaciclovir. Esto se pro-duce probablemente tanto en la absor-cin como en la eliminacin del frmaco.En los 12 probandos examinados, no sedieron indicios de reduccin de la tole-rancia al virosttico. Por ello, no cabeesperar que estas interacciones tengansecuelas clnicamente importantes conrespecto a la seguridad de un tratamientocon valaciclovir.

DeBONY, E. y cols.; Antimicrob.Agents Chemother. 2002; 46: 458- 463

Nuevos frmacos

Artemeter / lumefrantrina:nuevas posibilidades para eltratamiento del paludismo

La malaria sigue siendo una de las enfer-medades infecciosas ms importantes.Cada ao, cientos de millones de perso-nas, sobre todo en frica, Latinoamrica,Sudoeste del Pacfico y Asia, sufren estaenfermedad. En Europa, la malaria hallegado a ocupar un lugar destacadodentro de las enfermedades del viajero,debido a su aparicin relativamente fre-cuente y a que presenta una evolucingrave. Por ejemplo, en Alemania, en elao 2000, se han registrado ms de 800casos. La gran mayora de los casos pro-cede de frica (>80%), y se trata princi-palmente de infecciones por P. falcipa-rum. Debido a la problemtica de lascrecientes resistencias, es necesario de-sarrollar nuevos medicamentos para eltratamiento de la malaria. Desde hacealgunos meses se dispone de un nuevopreparado combinado para el tratamien-to de la infeccin aguda no complicadapor P. falciparum. Se trata de un prepa-rado combinado fijo compuesto por losprincipios activos artemeter y lumefan-trina, en una relacin de 1:6 (20 mg y120 mg)1.

Actividad antiparasitariaEl artemeter es un derivado del productonatural artemisinina. Se trata de un cons-tituyente de la planta Artemisia annua,que en China se utiliza tradicionalmentecontra la malaria. La lumefantrina pre-senta similitudes estructurales con otrosantipaldicos, como la halofantrina o lamefloquina. Ambas sustancias actan deforma sinrgica sobre la vacuola nutri-cional de los parsitos. Es probable que,a este nivel, interfieran en la transforma-cin del hemo (un producto metablico

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Revista de antibioticoterapia

Tratamiento antibiticoen la prctica diaria (44)

Prostatitis agudaCasustica: Un paciente de 78 aos de edad consulta por afectacin del estadogeneral, fiebre alta, disuria, nicturia, polaquiuria, dolor en la parte inferior de lacolumna lumbar y a nivel perineal desde hace dos das. Dos semanas antes se lehaba practicado una cistoscopia por un sedimento urinario anormal y la sospechade clculos vesicales.

Diagnstico: La exploracin fsica indica un claro aumento de la temperaturacorporal a 39,1 C (sublingual); adems, por tacto rectal, se aprecia una prstataengrosada, inf lamada, edematosa y muy dolorosa. El anlisis microscpico de laorina de la mitad de la miccin revela leucocituria y bacteriuria. A nivel bacte-riolgico, se determinan 106 colonias/ml de E. coli resistente a cotrimoxazol;.Sin embargo, el ofloxacino y el ciprofloxacino son eficaces. Para evitar la posibleinduccin de una bacteriemia, no se efecta un examen de la secrecin prosttica,que debera obtenerse por masaje prosttico.

Patognesis: La infeccin bacteriana de la prstata suele ser de origen ascendentepor la uretra; tambin puede darse por reflujo intrauretral de la orina infectada,proliferacin linftica del recto o directamente por colonizacin durante unacistoscopia. En este caso, es muy probable que estuviera implicada la intervencincistoscpica.

Tratamiento: La prostatitis bacteriana aguda es un cuadro patolgico grave conimportante repercusin sistmica, por lo que debe instaurarse un tratamientodirigido e intensivo.Se precisa un tratamiento relativamente prolongado, sobre todo para evitar laevolucin a prostatitis crnica. En el presente caso se prescribi una dosis de 500mg de ciprofloxacino/ 2 veces al da durante cuatro semanas.

Lumefantrina

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OH

H3C-(CH2)3

NH3C-(CH2)3

CI

CI

CI

Artemeter

OCH3

H

CH3

H3C

OH

HCH3

O O

O

txico del desdoblamiento de la hemog-lobina) a un pigmento no txico de lamalaria, la hemozoina. La lumefantrinainfluye en la polimerizacin. El artemeterforma metabolitos reactivos con hemo-hierro.

Propiedades farmacocinticasEn ayunas, la absorcin de estos frmacosen el tracto gastrointestinal no es ptima.Por ello, el medicamento slo debe to-marse en combinacin con una alimen-tacin rica en grasas, lo que puede resul-tar complicado en pacientes con malariaaguda. En caso de que el paciente notolere los alimentos, hay que contar conuna considerable reduccin de la absor-cin, sobre todo de la lumefantrina.Ambos frmacos se fijan en ms de un95% a protenas plasmticas (artemeter:95,4%, lumefantrina: 99,9%). Se metaboli-zan en el hgado a travs de las enzimasdependientes del citocromo P450 (p. ej.,CIP 3 A). La semivida de eliminacin delartemeter se sita aproximadamente endos horas; la lumefantrina posee una se-mivida terminal de tres (a seis) das enpacientes con paludismo2.

Dosificacin y eficacia clnicaEn adultos y nios mayores de 12 aos,se administran cuatro comprimidos, enun total de seis veces. Tras esta dosisinicial, se repite la administracin a las8, 24, 36, 48 y 60 horas.La importancia del nuevo preparado re-side sobre todo en el hecho de que poseeuna buena eficacia incluso en zonas geo-grficas en las que el germen es resisten-te frente a la cloroquina o cuando existeuna multirresistencia. En estudios com-parativos, fue posible eliminar los par-sitos y la fiebre en la mayora de lospacientes en un plazo de 30 a 72 horas;a las cuatro semanas, se obtuvieron tasasde curacin de hasta el 98%, por ejemplo,en Tailandia3,4.

Efectos adversosLos efectos adversos observados conms frecuencia durante el tratamientode los pacientes con paludismo, son al-teraciones del sistema nervioso central(cefaleas, vrtigo) y del tracto gastroin-testinal (nuseas, vmitos, dolor abdomi-nal); otros efectos adversos frecuentesson exantemas, prurito, as como artral-gias y mialgias. En general, el preparadopresent una mejor tolerancia que lacombinacin de artesunato (no comer-cializado en Alemania) con mefloquina4.

InteraccionesAmbas sustancias se metabolizan a travsde la CIP 3A4, pero a concentracionesteraputicas no parecen inhibir la enzi-ma. Debido a la falta de datos clnicos,est contraindicada la administracinsimultnea de otros principios activosque tengan inf luencia en las monooxi-genasas hepticas. Hay que tener precau-cin en pacientes que estn tomando

otros medicamentos con un conocidoefecto de prolongacin del intervaloQTc (p. ej., algunos antiarrtmicos, neu-rolpticos, macrlidos, antimicticos,etc.)

ResumenLa combinacin de artemeter y lumefan-trina puede utilizarse en el tratamientooral del paludismo. Estos frmacos deaccin sinrgica tambin cubren los plas-modios resistentes. Por ello, la importan-cia del medicamento depende esencial-mente de la cuestin de si la enfermedadse ha adquirido en regiones con grme-nes resistentes.

1. Informacin especializada (RCP) RiametComprimidos, Novartis Pharma, Nrnberg,2001

2. GIAO, P.T. y de VRIES, P.J. Clin.Pharmacokinet. 2001; 40:343-373

3. van VUGT, M. y cols., Trans. R. Soc. Trop.Med. Hyg. 2000; 94:545-548

4. LEFEVRE, G. y cols.Am. J. Trop. Med. Hyg. 2001; 64:247-256

Este y otros artculos de FrmacosNuevos de la ZCT pueden encontrarseen nuestra pgina web www.zct -berlin.de. Desde dicha pgina puedeaccederse a todos los links directos de lamayora de los trabajos originales citadospor nosotros.Puede accederse a la informacin ac-tual sobre la profilaxis del paludismoa travs de Internet, por ejemplo, pgi-na web de Deutschen Gesellschaft frTropenmedizin und InternationaleGesundheit http://www.dtg.mwn.de (So-ciedad Alemana de Medicina Tropicaly Salud Internacional).

Helicobacter pylori

Es posible efectuar un tratamiento cortocontra el H. pylori?

Las directrices europeas y norteamerica-nas recomiendan erradicar el H. pylorimediante un tratamiento triple consis-tente en dos antibiticos ms un anti-cido. El tratamiento debera durar almenos una semana. En un estudio pros-pectivo controlado, abierto y financiadopor la industria, que se llev a cabodesde abril de 1997 a marzo de 1999, sedistribuy en 48 horas a un grupo depacientes con infeccin por H. pylorideterminada por endoscopia en tres gru-pos diferentes de tratamiento. En losprimeros dos grupos, el tratamiento con-sisti en 1,0 g de amoxicilina/ dos veces,400 mg de metronidazol/ dos veces alda y 250 mg de claritromicina/ dos vecesal da, bien con 30 mg de lansoprazol/

dos veces al da o bien con 300 mg deranitidina/ dos veces al da durante 5das (el nombre de estudio de cada grupofue L5 o R5). Adems, en el tercer grupode tratamiento, se administraron los mis-mos antibiticos durante tres das msun tratamiento previo de dos das conlansoprazol (L3). En total, pudieron in-cluirse en el anlisis final 234 pacientes,en los que la tasa de erradicacin globalfue, como media, del 86,4%. Todos lostratamientos cumplan los criterios deeficacia establecidos por la FDA, es decir,una tasa de xito de al menos un 70%.Las tasas de erradicacin no se diferen-ciaron significativamente entre los tresgrupos y se situaron casi uniformementeentre el 80 y el 90%. Los cultivos de H.pylori de 56 pacientes no mostraronresistencias frente a la amoxicilina antesde iniciar el tratamiento, mientras quese registr un 7,3% de resistencias frentea la claritromicina, y un 29,1% frente almetronidazol. Un anlisis de regresinmltiple identific numerosos factoresde riesgo que se acompaaban de unresultado negativo del tratamiento: edadinferior a 55 aos, tabaquismo, anamnesisde lcera, concentraciones bajas de ra-nitidina en suero o determinadas carac-tersticas de los grmenes, como resis-tencia al metronidazol, negatividad gnAasociada a citotoxinas, as como tambingrmenes con produccin de la protenaA inflamatoria. El efecto secundario ob-servado con ms frecuencia, la diarrea,aparteci sobre todo en los pacientesdel grupo R5, con un 56,4%, frente a un36,9% en el grupo L5 y un 36,3% en elgrupo L3.

Conclusin de los autoresEste tratamiento de breve duracin ba-sado en cuatro frmacos ha demostradoser el tratamiento ms eficaz, tolerado,seguro y econmico para erradicar el H.pylori. En especial para el futuro, la pautade cinco das podra convertirse en eltratamiento de eleccin en pacientesmayores de 55 aos y sin historia delcera. No obstante, en pacientes msjvenes con anamnesis de lcera o infec-cin por cepas resistentes al metronida-zol, debe seguirse manteniendo la dura-cin tpica del tratamiento de siete adiez das.

TREIBER y cols.;Arch. Intern. Med. 2002; 162: 153 -160

El tratamiento contra el H. pylori dismi-nuye el riesgo de lcera por antiinflama-torios?

Las infecciones por Helicobacter pyloriy los antiinf lamatorios no esteroideos(AINE) se acompaan de un riesgo au-mentado de desarrollar lceras gstricas.En dos estudios publicados recientemen-te, se analiz la implicacin causal deambos factores, sus posibles interaccio-

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Revista de antibioticoterapia Marzo/abril 2002 Ao 23

nes y las posibles intervenciones parareducir el riesgo de lcera.

En un estudio doble ciego controladocon placebo, se incluyeron pacientesque no tomaban AINE, que haban dadopositivo en una prueba respiratoria paraH. pylori, con una anamnesis que habarevelado dispepsia o lcera gstrica ypara los que se haba recomendado untratamiento prolongado con AINE. Antesde iniciar este tratamiento, los pacientesrecibieron de forma aleatoria omeprazoly los antibiticos tpicos (amoxicilina yclaritromicina, u omeprazol) ms placebodurante una semana. Todos los pacientesrecibieron diclofenaco durante los si-guientes seis meses. Se efectu una en-doscopia al final de este periodo de tra-tamiento o bien en el momento en quelos pacientes presentaron una sintoma-tologa de hemorragia intestinal o gravedispepsia. En la evaluacin final, se pu-dieron analizar 100 pacientes. El trata-miento antibitico erradic la infeccinpor H. pylori en el 90% de los 51 pacien-tes incluidos en el estudio; en el 6% delos 49 pacientes con placebo se observuna histologa negativa para H. pylori alfinal del estudio. La diferencia en el n-mero de lceras gstricas fue estadtica-mente significativa (12,1% en el grupotratado con antibitico y 34,4% en elgrupo con placebo).

En otro estudio, se realiz un metaanlisisde 25 publicaciones que trataban de laprevalencia de lceras gstricas en adul-tos con un tratamiento antiinflamatorio;al mismo tiempo, se estudi la prevalen-cia del uso de AINE o de la infeccin porH. pylori en pacientes adultos con lcerassangrantes. El ser H. pylori positivo seasoci con un riesgo relativo de sufrirlcera de 2,12 entre los pacientes quetomaban AINE, comparado con los H.pylori negativos. La utilizacin a largoplazo de antiinf lamatorios multiplicpor cinco el riesgo de lcera gstrica,independientemente del grado de infec-cin de H. pylori. La infeccin simultneapor H. pylori aument el riesgo de desa-rrollo de lcera gstrica en 18 veces enpacientes que tomaban antiinflamatorios,pero slo en 3,5 veces en personas queno tomaban estas sustancias.

Conclusin de los autoresEstos estudios demuestran que tanto lainfeccin por Helicobacter pylori comola toma a largo plazo de antiinflamatoriosfavorecen claramente el desarrollo delceras gstricas. Si ambos factores sedan conjuntamente, aumenta de formaevidente el riesgo de lcera. Por otraparte, la erradicacin de H. pylori antesde una toma prolongada de antiinflama-torios disminuye notablemente el riesgode lcera.

CHAN, F.K. y cols; Lancet 2002; 359: 913.HUANG, J.Q. y cols.; Lancet 2002; 359; 14-21.

Sepsis

Tratamiento de la sepsispor estafilococos

La incidencia de sepsis estafiloccicaest aumentando tanto a nivel ambula-torio, como hospitalario, especialmenteen pacientes con prdida de la integri-dad de la superficie drmica debido aintervenciones quirrgicas o tambinpor el uso de materiales sintticos intra-vasculares. En un trabajo de investiga-cin dans realizado en Copenhagueentre los aos 1994 y 1996, se llev acabo un estudio epidemiolgico detalla-do de un total de 278 casos de sepsispor Staphylococcus aureus. El 47% deestas infecciones se haban adquirido anivel ambulatorio y el 53% a nivel noso-comial. La proporcin de pacientes coninfecciones adquiridas en la comunidadsupuso el 0,12% de todos los ingresosen cuatro hospitales de Copenhague.nicamente el 1% de las cepas cultivadasfueron resistentes a la meticilina (oxaci-lina). El 21% fue sensible frente a todoslos antibiticos examinados. El 25% delos pacientes, sufri un shock spticoque no se relacion con el foco de en-trada de la infeccin. Las infeccionessecundarias como endocarditis y osteo-mielitis se registraron con mayor fre-cuencia en las infecciones adquiridasen la comunidad. La tasa de mortalidadtotal fue del 34% y la tasa de recadasdel 12%. La mortalidad se asoci conms frecuencia a la edad superior a 60aos y a shock sptico. Asimismo, loscasos de infeccin adquirida en la co-munidad y con el tracto respiratoriocomo foco de entrada (ste ltimo, es-pecialmente en infecciones nosocomia-les) tambin presentaban una mayormortalidad. Las osteomielitis y endocar-ditis presentaron la mxima frecuenciade recidivas. En pacientes en los que elfoco inicial de la infeccin haba sidoeliminado, se redujo claramente la mor-talidad. La mayora de los pacientes fue-ron tratados con dicloxacilina. Las dosisinferiores a cuatro gramos y una dura-cin del tratamiento inferior a 14 dasse acompaaron de una mayor mortali-dad; las dosis inferiores a tres gramos alda indujeron un mayor nmero de re-cadas. La duracin ptima del tratamien-to y la eliminacin del foco originarioson los parmetros ms importantes parauna evolucin favorable.

Conclusin de los autoresEstos hallazgos indican que sigue exis-tiendo una elevada mortalidad en la sep-sis por estafilococos. En muchas regionesdel mundo con elevadas tasas de resis-tencia a la meticilina, es posible queestos hallazgos resulten todava ms ne-gativos que en este estudio.

JENSEN, A.G. y cols.;Arch. Intern. Med. 2002; 162: 25-32

Es posible mejorar el tratamiento y laprofilaxis de la sepsis?

En los ltimos 20 aos se han tomadovarias iniciativas para obtener principiosinmunolgicamente activos destinadosa mejorar el tratamiento de la sepsis.Hasta la fecha, estos esfuerzos no hantenido xito, a excepcin de la protenaC activada (ver ZCT 2001; 22: 22). Noobstante, en otros dos informes ms re-cientes se evidencia que se pueden ob-tener resultados espectaculares con uncontrol intensivo de los parmetros he-modinmicos y metablicos en pacientesgravemente enfermos.

En Norteamrica, se ha efectuado unestudio prospectivo para analizar si conuna intervencin hemodinmica precoze intensiva se obtiene mayor beneficioteraputico que con las medidas terapu-ticas habituales. En este estudio se leshaba colocado a los pacientes un catterarterial y venoso central y, antes de in-gresar en Cuidados Intensivos, fueronsometidos a un tratamiento convencionalo a seis horas de tratamiento intensivode sus complicaciones hemodinmicasy volumtricas con el fin de alcanzar unasaturacin venosa central de oxgeno deal menos un 70%. Durante un periodo de3 aos, se incluy un total de 263 pacien-tes en el estudio; al final, 236 pacientescumplan los criterios del protocolo. Lospacientes sometidos a tratamiento inten-sivo presentaron una saturacin venosacentral de oxgeno significativamentesuperior, un pH arterial superior y unnivel inferior de lactato srico, en com-paracin con los pacientes control, tantotras el tratamiento inicial de seis horas,como tras 72 horas en la planta de inten-sivos. Estos pacientes tambin presenta-ron una mortalidad significativamenteinferior durante la estancia en la plantade intensivos, con un 30,5% frente a un46,5%. La mortalidad a los 28 das estabasignificativamente reducida, con un33,3% frente a un 49,2%; estas mismasventajas tambin se observaron con lamortalidad a los 60 das, con un 44,3%frente a un 56,9%. El periodo medio deestancia en el hospital fue significativa-mente ms breve en los pacientes super-vivientes con el tratamiento intensivo(14,6 das) que en los pacientes control(18,4 das).

Otro estudio en Holanda analiz la efica-cia de un control estricto de la glucemiaen pacientes ingresados en una plantade Cuidados Intensivos post-quirrgicos.Durante 12 meses, se distribuyeron 1.548pacientes para recibir un tratamientoestndar habitual o un tratamiento inten-sivo con insulina, con el objetivo de man-tener el nivel de glucemia constante a

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niveles entre 80 y 110 mg/dl. Los pacien-tes del grupo de tratamiento intensivocon insulina presentaron una mortalidadclaramente reducida en la planta de in-tensivos (4,6% frente al 8,0%), as comouna menor mortalidad durante toda laestancia hospitalaria (7,2% frente al10,9%), en comparacin con los contro-les. La diferencia en la mortalidad fuems pronunciada en pacientes con unaestancia de ms de cinco das en la plantade intensivos. En comparacin con loscontroles, la mortalidad por fracaso mul-tiorgnico como consecuencia de la sep-sis, fue significativamente menor en lospacientes tratados con insulina. Los pa-cientes sometidos a tratamiento intensivocon insulina presentaron adems un 46%menos de sepsis (4,2% frente al 7,8%)que los pacientes con el tratamientoestndar.

Conclusin de los autoresEn una poca en que los nuevos princi-pios teraputicos son extremadamentecaros (p. ej., la protena C activada), losdos estudios mencionados demuestranque, hoy en da, ya pueden obtenerseresultados teraputicos ms favorablesutilizando eficazmente los principiosteraputicos convencionales. Al parecer,pueden obtenerse grandes xitos con lainstauracin de un tratamiento agresivoprecoz para normalizar los parmetroshemodinmicos en pacientes con sepsis.Asimismo, el control estricto de los ni-veles normoglucmicos en sangre con-tribuye a optimizar el resultado del tra-tamiento en es tos pacientes . S inembargo, cabe destacar que estos estu-dios no eran ciegos y que, slo fueronrealizados por una institucin. Es nece-sario seguir efectuando estudios multi-cntricos para confirmar los resultadosde estas publicaciones.

RIVERS, E. y cols.;N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1368-77

VAN DEN BERGHE, G. y cols.;N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1359-67

EVANS, T. W. y cols.;N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1417-18

Infecciones en pa-cientes geritricos

Infecciones urinarias en mujeres de edadavanzada: ciprofloxacino o cotrimoxazol?

Hasta la fecha, la mayora de los estudiossobre el tratamiento de las infeccionesurinarias agudas se han efectuado enmujeres jvenes. Sin embargo, las infec-ciones urinarias agudas son tambin re-lativamente frecuentes en pacientes deedad avanzada. En este estudio multicn-

trico, aleatorizado y abierto se compara-ron dos tratamientos antibiticos dife-rentes en 261 mujeres ancianas (edadmedia 80 aos) con infecciones urinariasagudas. Las pacientes fueron tratadasdurante 10 das con ciprof loxacino ocon cotrimoxazol en suspensin oral.Todas las pacientes presentaron piuriay los sntomas tpicos de una infeccinurinaria; ninguna era portadora de sondavesical. En el anlisis intention-to-treat(de intencin de tratamiento), realizadode cuatro a diez das despus de finalizarel tratamiento, la tasa de xito clnico,con eliminacin de los sntomas y de lossignos patolgicos, fue del 96% en elgrupo con ciprof loxacino y del 87%(p=0,03) en el grupo con cotrimoxazol.Los grmenes ms frecuentes fueron E.Coli y Klebsiella pneumoniae; el 4% delos cultivos bacterianos fueron resisten-tes al ciprof loxacino, y el 13% al cotri-moxazol. Los efectos adversos fueronms frecuentes con el cotrimoxazol(27%) que con el ciprofloxacino (17%).No se observaron diferencias respectoa la eficacia y a la tolerancia entre laspacientes que vivan en residencias y lasque vivan solas.

Conclusin de los autoresEn este estudio se evidenci que la efi-cacia y la tolerancia, as como la sensibi-lidad bacteriolgica de los grmenes,era significativamente ms favorable enel grupo tratado con ciprofloxacino. Enespecial, en las regiones con elevadaresistencia frente a cotrimoxazol, el ci-profloxacino debe considerarse el medi-camento de primera eleccin. Sin em-bargo, no se ha podido esclarecer si untratamiento ms corto, de tres a cincodas, puede tener los mismos resultados.

GOMOLIN, I.H. y cols.;J. Am. Geriatr. Soc. 2001; 49: 1606 - 1613

Neumonas en pacientes de edad avan-zada - cul es el pronstico?

La hospitalizacin de pacientes mayoresde 65 aos que presentan neumona eshabitual. Debido al elevado coste deltratamiento hospitalario, es preciso defi-nir los factores que pueden evitar elingreso. En un estudio prospectivo dedos aos de duracin realizado en elnorte de Finlandia, se examinaron 950pacientes de edades superiores a 65 aoscon sntomas de neumona adquirida enla comunidad. Treinta y ocho pacientes(4,1%) fallecieron en los 30 das siguien-tes a la primera visita mdica; 14 (37%)de ellos fallecieron en la primera semanay la mortalidad fue independiente dellugar donde se inici el tratamiento (den-tro o fuera del hospital). La mortalidadse asoci de forma significativa con unempeoramiento de la enfermedad subya-cente, mayor edad (la edad mediana delos fallecidos era de 80 aos, la de los

supervivientes de 75 aos), mayor fre-cuencia respiratoria (26 frente a 22/min), mayor nmero de leucocitos(12.200 frente a 9.300/mm3) y un au-mento de la concentracin de PCR conuna mediana de 136 frente a 76 mg/l.En un modelo de regresin basado en719 pacientes incluidos en el estudio,como factores de riesgo de mortalidaddurante los primeros 30 das relativamen-te independientes, se encontraron elempeoramiento de la enfermedad subya-cente, una frecuencia respiratoria >25por minuto y una concentracin de PCRsuperior a 100 mg/l. En pacientes conmenos de un factor de riesgo indepen-diente, la mortalidad a los 30 das sesitu en un 2,2%; cuando existan lostres factores de riesgo, ascenda al 20%.

Conclusin de los autoresLas informaciones recopiladas en esteestudio prospectivo referentes al prons-tico de los pacientes de edad avanzadacon neumona adquirida en la comuni-dad, son bastantes interesantes de caraa poder evaluar la situacin del pacientea nivel ambulatorio. El mdico disponede tres parmetros (empeoramiento dela patologa subyacente, frecuencia res-piratoria, PCR), que fcilmente puededeterminarse a nivel ambulatorio y quele darn importantes informaciones so-bre un pronstico desfavorable. Sin em-bargo, todava deben validarse estos ha-llazgos.

SEPPA, Y y cols.;Arch. Intern. Med. 2001; 161; 2709-2713

Efectossecundarios

Minociclina y pseudotumor cerebralUn secreto bien guardado, conocidodesde hace tiempo?

Bajo el tratamiento con minociclina sehan observado efectos secundarios sobreel sistema nervioso central con una fre-cuencia significativamente mayor quecon las otras tetraciclinas. Estos efectosse dan ms en mujeres que en hombres.Se presentan sntomas como vrtigo,nuseas, ataxia y cansancio. Este prrafose ha extrado del prospecto informativode un medicamento que contiene mino-ciclina que, al igual que otros preparadossimilares, se comercializa para el trata-miento del acn grave. Debido a su am-plia utilizacin, es dudoso que realmenteslo se administre en las formas gravesde esta enfermedad. En general, estederivado de la tetraciclina, que debidoa su peor tolerancia no pudo imponersehace diez aos frente a la muy parecidadoxiciclina, se comercializa bajo diferen-tes nombres. Desde hace decenios se

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sabe que, con el tratamiento con mino-ciclina a dosis relativamente bajas de 50mg al da, puede producirse un aumentode la presin intracraneal, el llamadopseudotumor cerebral. Este efecto ad-verso raro se manifiesta como cefalea,nuseas, vmitos y un edema papilar contrastornos de la vista. La sintomatologaes reversible tras interrumpir la adminis-tracin del medicamento, pero los tras-tornos visuales pueden persistir. Cabesuponer que se ha subestimado la fre-cuencia del aumento de la presin intra-craneal debido a la minociclina, ya queal poder ser muy variable la sintomato-loga, muchas veces no se diagnostica1.La experiencia de una pediatra de Chi-cago (EE.UU.) con su hijo de casi 13aos, con una sintomatologa muy pro-nunciada, le indujo a redactar una cartaa la renombrada revista Pediatrics. Con-juntamente con algunos colegas, la m-dico realiz una investigacin respectoa la situacin de la informacin sobre elriesgo de efectos adversos de un antibi-tico ampliamente distribuido. La autoralleg a la conclusin de que los efectosadversos de este antibitico tan utilizadose describen escasamente y titula suartculo Minocycline and Pseudotumorcerebri: The Well-Known but Well-KeptSecret 2.

Conclusin de los autoresAl prescribir la minociclina, comerciali-zada bajo numerosos nombres, para eltratamiento del acn grave, debe tenerseen cuenta que existe el riesgo de efectosadversos sobre el SNC, pudindose llegarincluso al aumento de la presin intra-craneal con un edema papilar. La indica-cin para la prescripcin del medicamen-to para el tratamiento de las formasgraves del acn debe cumplirse estric-tamente. Slo debe administrarse la mi-nociclina tras haber evaluado cuidadosa-mente lo s r i e sgos y bene f ic ios .

1. CHIU, A. M. et al.;Am. J. Ophthalmol. 1998; 126:116-121

2. WEESE-MAYER, D. et al.;Pediatrics 2001; 108:519-520

Urticaria de contacto por amoxicilina un caso excepcional

Una paciente de 22 aos present urti-caria labial acompaada de edema oro-farngeo. Pocos minutos antes haba be-sado a su compaero, que acababa detomar amoxicilina.

No haca mucho la paciente ya habapresentado una urticaria generalizadatras la toma de amoxicilina. La pruebade Prick mostr una reaccin claramentepositiva frente a la amoxicilina, corrobo-rada con la determinacin de anticuer-pos IgE especficos.

Conclusin de los autoresDeterminadas sustancias son capaces deprovocar urticaria por contacto de tiporetardado. Entre ellas se encuentran elclotrimazol y sustancias aromticas comolos compuestos con Moschus. Esta reac-cin de hipersensibilidad de tipo inme-diato por contacto con otra persona seha descrito por primera vez con laamoxicilina. Los pacientes con una hi-persensibilidad de tipo I deberan sera d ve r t i d o s d e e s t a p o s i b i l i d a d .

PETAVY-CATALA, C. y cols.,Contact Dermatitis 2001; 11: 251

Carta delos lectores

En relacin con el artculo: Alergia a lapenicilina- Qu hacer? ZCT 2001; 22:41-42, se han recibido dos importantescartas de los lectores:

1 carta1. Se afirma que: en estos pacientes (conun resultado negativo en la prueba dePrick o en la prueba intracutnea) nocabe esperar una reaccin alrgica detipo anafilctico; por lo tanto, puedense r t ra t ados s in p rob lemas conpenicilina. Si bien es correcto que eneste grupo de pacientes, el riesgo deuna reaccin anafilctica es menor queen el grupo con un resultado positivo,esto no excluye que el paciente puedapresentar reacciones de tipo tardo, co-mo por ejemplo, un exantema medica-mentoso clsico o reacciones medica-mentosas ampollosas o vesiculosas, comola necro l i s i s ep idr mica tx ica .

2. Las pruebas cutneas se equiparan alas pruebas de raspado. Justamente laspruebas de raspado no suelen realizarseen posibles alergias a las penicilinas,debido a la dificultad de la cuantifica-cin. En estos casos, se efectan pruebasde Prick y pruebas intracutneas, y tam-bin pruebas epicutneas.

3. La denominacin de exantema macu-lopapuloso morbiliforme idioptico enel caso de un exantema por ampicilinaen infecciones vricas suena muy bonita,sin embargo en este caso el autor secon funde con l a nomenc l a tu ra :a. Cuando la ampicilina es la causa deun exantema, es poco probable que set ra te de un exantema id iopt icob. El trmino maculopapuloso descri-be dos erupciones cutneas bien defi-nidas, lo que excluye un exantema mor-biliforme.

Sin embargo, lo que constituye un riesgoes la afirmacin sobre las reacciones de

tipo tardo: si sigue administrndose eltratamiento, es posible que este tipo dereacciones remita y no vuelva a produ-cirse tras una exposicin repetida. Estaafirmacin puede ser vlida, con reser-vas, en el exantema por ampicilina quese presenta en las infecciones vricas;por el contrario, en otras reaccionesalrgicas de tipo tardo por antibiticosbetalactmicos y cefalosporinas, puederesultar peligrosa, ya que incluso puedepasarse a reacciones medicamentosasampollosas.

4. Se afirma que la prueba cutnea (esdecir, la prueba de Prick o la pruebaintracutnea) suele ser positiva en reac-ciones de tipo inmediato a las aminopen-cilinas. No se dispone de conclusionesa partir de estudios controlados de reex-posicin que no hayan observado unresultado negativo de las pruebas. Esimportante destacar que la sensibilidady la especificidad de este tipo de pruebascutneas es mejor cuanto antes se realicedespus de una reaccin alrgica, al me-nos en los primeros seis meses tras unareaccin. Por lo tanto, hay que recalcarque el diagnstico de alergia no debeefectuarse al querer realizar un nuevotratamiento, sino de tres a seis mesesdespus de haberse presentado una re-accin yatrognica alrgica.

5. Con respecto a las pruebas cutneasde Prick o a las pruebas intracutneas,se afirma que estn contraindicadas enpacientes con una dermatitis exfoliativaprevia o un sndrome de Steven-Johnsontras la toma de penicilina. Tambin estaafirmacin ha de relativizarse. Si bien escorrecto decir que en estos casos es msraro que se produzca una reaccin posi-tiva correcta, estas pruebas pueden ayu-dar a objetivar la sensibilizacin de unpaciente por ejemplo cuando, por anam-nesis, cabe la posibilidad de varios me-dicamentos. Adems, en estos pacienteses razonable efectuar una prueba epicu-tnea. No hay experiencia en cuanto aque estas pruebas puedan suponer unriesgo para los pacientes, sobre todo si,en caso de indicios de necrolisis epidr-mica, se efectan bajo supervisin hos-pitalaria.

6. Asimismo en el resumen final se vuelvea recalcar que se califica demasiado fcily rpidamente a los pacientes como alr-gicos. Al mismo tiempo, se lee la siguien-te frase que puede llevar a error: el 80-90% de todos los pacientes que dicenser alrgicos, presenta una reaccin ne-gativa en la prueba cutnea, por lo quetoleran la penicilina. En esta afirmacinse omite que tal declaracin dependefundamentalmente del momento en quese ha realizado el diagnstico de alergiatras la reaccin anamnsicamente impor-tante y no incluye otras reacciones alr-gicas como exantema medicamentoso oreacciones yatrognicas ampollosas.

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7. La sensibilidad de la determinacin dela IgE especfica es menor que la de laspruebas cutneas en el diagnstico dereacciones anafilcticas, sin embargo,para evitar un riesgo para el paciente, seprefiere antes que realizar una pruebacutnea. Si no puede detectarse ningunaIgE especfica, para poder establecer eldiagnstico debe realizarse una pruebacutnea adicional; en caso de hallar IgEespecfica, cabe esperar una sensibiliza-cin y por tanto un aumento del riesgopara el paciente en una nueva exposi-cin. Tambin hay que considerar quecon esta prueba se cubre la sensibiliza-cin clsica frente al anillo betalactmico,pero no frente a las cadenas laterales.Nuevos ensayos CAP tambin cubrenalgunas reacciones a cadenas laterales ya cefalosporinas, sin embargo, su valorno se ha evaluado tan bien como el dela prueba de los peniciloilos, por lo quedebe solicitarse especialmente al corres-pondiente laboratorio. Es importantesobre todo tener en cuenta que, en ge-neral, al igual que para el diagnstico encaso de sospecha de alergia yatrognica,estas pruebas in vitro siempre han derealizarse en un periodo de tres semanasa un mximo de seis meses despus deuna reaccin alrgica, ya que posterior-mente, en la mayora de los casos, ya nopuede determinarse la IgE especfica.

Prof. Dr. H. F. MERKClnico de la Facultad de AquisgrnClnica de Dermatologa y Alergias

2 cartaEn e l a r t cu lo de la Rev is ta deAntibioticoterapia sobre alergia a lapenicilina, publicado en la edicin denoviembre/diciembre de 2001, habraque constatar que no pueden sostenersealgunas de las recomendaciones de pro-cedimiento en pacientes con una anam-nesis de alergia a la penicilina. Sobretodo en lo que se refiere a la declaracinde que: no es necesario someter a lospacientes con anamnesis de reaccinmaculopapulosa a una prueba cutneaantes de administrarle penicilina; estospacientes pueden recibir inmediatamen-te penicilina.Las reacciones maculopapulosas debeninterpretarse como expresin de unareaccin retardada mediada por clulasT, por lo que en caso de una nueva ex-posicin a la penicilina, realmente pue-den producirse reacciones ms pronun-ciadas y diferentes variantes del eritemaexudativo multiforme, llegando inclusoal sndrome de Lyell. Debido al amplioespectro de la posible sensibilizacinfrente a penicilinas que puede estar me-diada tanto por IgE como por clulas T,tampoco puede excluirse que, en deter-minados casos, tras una reaccin macu-lopapulosa, puedan volverse a observarreacciones anafilcticas.

Dr. N. HUNZELMANNUniversidad de ColoniaClnica de Dermatologa y Venerologa

Vacunacin

Cul es la eficacia de la vacuna antineu-moccica en nios pequeos?

En una poca en la que la resistencia delos neumococos a la penicilina est cre-ciendo peligrosamente, uno de los plan-teamientos ms importantes para solu-cionar el problema son las medidasprofilcticas, como la vacunacin eficaz.En especial, teniendo en cuenta el hechode que la resistencia de los neumococosa la penicilina suele desarrollarse mayo-ritariamente durante la edad infantil,resulta razonable iniciar las medidaspreventivas a estas edades. En febrerode 2000, se aprob por primera vez lavacuna neumoccica conjugada hepta-valente para su administracin a niospequeos en EE.UU. Una importante or-ganizacin sanitaria de California, res-ponsable de los cuidados sanitarios de65.000 nios menores de 2 aos, intro-dujo esta vacuna inmediatamente des-pus de su aprobacin. Los resultadosobtenidos fueron comparados con unsistema de recopilacin de datos quedesde 1995 registra todas las infeccionesinvasivas de neumococos. En los aosantes de la vacunacin, la incidencia deinfecciones invasivas por neumococosfue de 51,5-89,2 afecciones por 100.000personas/ao en nios menores de unao; tras la vacunacin, dicha incidenciase redujo a 9,4 afecciones por 100.000personas/ao. En nios menores de dosaos, la incidencia de 81,7-113,8 afeccio-nes por 100.000 personas/ao disminuya 38,2 afecciones por 100.000 personas/ao. Tambin cabe destacar que, entreel ao 1996 y marzo de 2001, no pudoobservarse un aumento de los serotiposno cubiertos por la vacuna.

Conclusin de los autoresLa nueva vacuna antineumoccica hep-tavalente es extraordinariamente eficazen nios pequeos. Tras la vacunacin,se observ una reduccin de las infec-ciones neumoccicas invasivas en un85-90%. En este estudio cabe destacarque no pudo observarse un aumento delos serotipos no cubiertos por la vacuna.

BLACK, S.B. y cols.;Pediatr. Infect. Dis. J. 2001; 20: 1105-1107

Vacuna de la tosferina en EE.UU.

La remisin ms importante de las infec-ciones por Bordetella pertussis en EE.UU.

se produjo en el ao 1976. Posteriormen-te el nmero de infecciones ha vuelto aaumentar, observndose picos de inci-dencia cada tres o cuatro aos. En el ao1996, se introdujo y empez a utilizarseuna nueva vacuna antitosferina acelularen EE.UU. Del ao 1997 al ao 2000, elCDC en Atlanta recibi 29.134 informescasusticos sobre tosferina. La tasa deincidencia anual promedio por 100.000habitantes fue de 55,5 en nios menoresde 1 ao, de 5,5 en nios entre uno ycuatro aos, de 3,6 en nios entre cincoy nueve aos, de 5,5 en nios entre 10y 19 aos, as como de 0,8 en personasmayores de 20 aos inclusive. Los trata-mientos hospitalarios para la tosferinafueron ms frecuentes en nios menoresde un ao, de los que el 63,1% era menorde seis meses y el 28,1% estaba entreseis y 11 meses. La eficacia de la vacunase estim, como promedio, de un 88%en nios entre 7 y 18 meses. En compa-racin con la frecuencia de tratamientohospitalario de 1994 a 1996, se registrun aumento de la tosferina entre 1997y 2000 en un 11% en nios menores deun ao; no obstante, la frecuencia de laenfermedad disminuy en nios entreuno y cuatro aos en un 8% y la tasa deenfermedad en nios mayores de cincoaos se mantuvo inalterada.

Conclusin de los autoresEl problema de las vacunas antitosferinaconsiste en que no puede garantizarseuna proteccin completa en nios me-nores de seis meses. La vacuna acelularintroducida en 1996 es al menos taneficaz como las vacunas anteriores. Sinembargo, sera necesario tratar inmediatay consecuentemente a los nios enfer-mos para evitar sobre todo los contagiosen menores de seis meses.

MMWR 2002; 51: 73-76

RedaccinZeitschrift fr ChemotherapieSteinplatz 1, 10623 Berlin

Editor: Prof. Dr. med. H. Lode, Coeditores:Prof. Dr. med. R. Stahlmann (Mdico yFarmacutico);Redaccin: Prof. Dr. med. G. Hffken, Dres-den, Prof. Dr. med.H. Lode (Responsable),Prof. Dr. med. R. Stahlmann, Sra. Dr. A.Lubasch, Dr. med. K. Riecke, Frau R. Scho-eller-Wiley (Especialista), Sra. A. Zimmer-m a n n ( Ay u d a n t e d e r e d a c c i n ) .

A pesar de que esta publicacin ha sidoelaborada con sumo esmero y se ha com-probado la exactitud de su contenido, elredactor, el editor, el equipo de profesio-nales o sus representantes NO se respon-sabilizan de que las informaciones trans-mitidas mantengan su validez, ni tampocose responsabilizan de los errores, omisio-nes o inexactitudes de esta publicacinproducidos por negligencia u otras causas,ni de las consecuencias resultantes.

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