Actualidad clíníco-terapéutica cardiovascular.

Novedades en Hipertensión Arterial.

A. Galgo Nafria

HCSC. 22-Septiembre – 2016.

Objetivos del Tratamiento de la HTA

• Disminuir el riesgo cardiovascular

• P. general: PA < 140/90 mmHg

• Ancianos: PA < 150/90 mmHg

• Diabéticos: PA < 140/85 mmHg

ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013;31:1281-357

Objetivos de PA en pacientes hipertensos

Recomendaciones Clase Nivel

Un objetivo de PAS <140 mmHg:

a) recomendado para pacientes con riesgo CV bajo-moderado; I B

b) recomendado en pacientes con diabetes; I A

c) debería considerarse en pacientes con ictus o AIT previo; IIa B

d) debería considerarse en pacientes con ECC; IIa B

e) debería considerarse en pacientes con ERC diabética o no diabética. IIa B

En hipertensos ancianos de menos de 80 años con PAS ≥160 mmHg, existe sólida evidencia

que recomienda la reducción de la PAS entre 150 y 140 mmHg.I A

En pacientes ancianos que están en forma y tienen menos de 80 años, se pueden considerar

valores de PAS <140 mmHg, mientras que en la población anciana más delicada , los

objetivos de PAS deberían adaptarse a la tolerabilidad individual.IIb C

En individuos mayores de 80 años con una PAS inicial ≥160 mmHg, se recomienda reducir la

PAS entre 150-140 mmHg siempre que estén en buenas condiciones físicas y mentales.I B

El objetivo de PAD de <90 mmHg siempre es recomendable, excepto en pacientes con

diabetes, en los que se recomiendan valores <85 mmHg. Sin embargo, debería considerarse

que valores de la PAD entre 80 y 85 mmHg son seguros y bien tolerados.I A

Guía de hipertensión ESH/ESC 2013

AHA/ACC/ASH Scientific Statement

Treatment of Hypertension in Patients With Coronary Artery Disease

A Scientific Statement From the American Heart Association, American College of Cardiology, and American

Society of Hypertension.Circulation. 2015;131:e435-e470.

Tratamiento de la Hipertensión Arterial en pacientes con enfermedad coronaria: Documento de consenso (AHA/ACC)

Mayo 2015

BP GoalmmHG

Condition Class/level of Evidence

< 150/90 Age > 80 y IIa/B

< 140/90 CADACSHF

IAIIa/CIIa/B

< 130/80 CAD +Post-myocardial

infarction, stroke, TIA, carotid artery disease,

PAD, AAA

IIb/C

Sin embargo, ahora y en el futuro, el manejo de la

hipertensión va a estar fundado no solo sobre la

evidencia sino también de las opiniones.

Lo que es importante es que no se tome la opinión por

evidencia : el tomar la opinión por evidencia es un

obstáculo potente para aclarar cuestiones no resueltas

en el manejo de la hipertensión desalentando la

realización de ensayos clinícos adecuados

A. Zanchetti J Hypertens 2011;29:1-3

NUEVOS MARCADORES

• Biomarcadores

– PCR (inflamación)

– Homocisteína / Lp(a)

– Microalbuminuria

• Valoración de daño vascular ‘subclínico’

– Grosor MI carotídeo

– Calcio coronario (TAC multicorte)

– RNM

– ITB

Circulation. 2006;114:201-208

HOPE. Multiple Biomarkers & Conventional Risk Factors for the

Prediction of Recurrent CV Events

1636 Z

The Cardiovascular Continuum :

Treatment Benefits and Residual Risk at Increasing CV Risk

30%

20%

10%

5%

CV risk

% in 10 years

40%

50%

Zanchetti 2009

Treatment Benefits -25%

50

37.5

3022.5

20

15

10

7.5 CV

risk

Death

En la historia natural de la

hipertensión la intervención

terapéutica debería iniciarse antes

de la aparición del daño en los

órganos diana, o antes que el daño

se vuelve irreversible

Adaptado de A. Zanchetti .

- Fenómeno de “bata blanca”.

- Menor correlación con daño orgánico.

- Información limitada del grado de control.

- No informa de la variabilidad de la PA.

- Poco reproducible.

Limitaciones de la toma de PA

en consulta

• Haga clic para modificar el estilo de

texto del patrón

– Segundo nivel

• Tercer nivel

– Cuarto nivel

» Quinto nivel

Estilo de título del patrón

FactorMagnitude of systolic/diastolic

blood pressure discrepancy(mm Hg)

Talking on active listening 10/10

Distended bladder 15/10

Cuff over clothing 5-50/

Cuff too small 10/2-8

Smoking within 30 minutes of measurement

6-20/

Paralysed arm 2-5/

Back unsupported 6-10/

Arm unsupported, sitting 1-7/5-11

Arm unsupported, standing 6-8/

Tomar bien y repetidamente la

Presión Arterial

Reposo, posición, manguito, repetición.

HOTMAN:

Estudio hemodinámico no invasivo

Estudio hemodinámico no invasivo,

Valoración

• Alteración volemia (hipo/hiper).

• Alteración inotropía/contractilidad

(hipo/hiper).

• Alteración funcional vascular

(vasoconsticción/vasolidatación).

HOTMAN® System - Hemodynamic Management Modeling: Begin

N= 398.419

Sim JJ et al. J Am Coll Cardiol. 2014;64(6):588-597

¿Curva en J?

PAS de 130-139 mm Hg y PAD de 60-79 mm Hg son los que tuvieron el riesgo más bajo

Main Trial Design and Trial

Status

Walter T. Ambrosius, PhDSPRINT Coordinating Center

Wake Forest School of Medicine

Estudio SPRINT. Diseño

• 9.361 sujetos

• >50 años

• PAS 130-180 mmHg

• No diabéticos

• Alto riesgo CV• Enf CV o daño orgánico (excepto ictus)

• Enf renal crónica

• Riesgo Framingham >15%

• >75 años (28%)

• Medida de PA en consulta (OMRON 907)

• No ciego

Ambrosius WT, et al.Clin Trials 2014; 11: 532-546

Primary Outcome Composite

(CVD)

• CVD mortality

• Myocardial infarction

• Non-MI acute coronary syndrome

• Stroke

• Heart Failure

Estudio SPRINT

Resultados

134.6 mmHg

121.5 mmHg

La intención era seguirlos un promedio de 5 años (hasta 2018).

El estudio se paró por el Comité de Seguridad al demostrar un análisis interino una reducción aprox. del 30% en la variable primaria y cerca

del 25% en la mortalidad cardiovascular. Los pacientes aleatorizados al objetivo de

120 mmHg tomaban un promedio tres fármacos y dos los asignados a PAS de 140 mmHg.

N Engl J Med 2015;373:2103-2116.

Forest Plot of Primary Outcome According to Subgroups

Adverse Events SPRINT

Intensive

N (%)

Standard

N (%)P

Serious AE 77 (3.3) 30 (1.3) <0.0001

Hypotension 17 (0.7) 1 (0.04) <0.0001

Syncope 12 (0.5) 5 (0.2) 0.10

Bradycardia or Arrhythmia 12 (0.5) 3 (0.1) 0.02

Hyperkalemia 9 (0.4) 1 (0.04) 0.01

Renal Failure 5 (0.2) 1 (0.04) 0.12

eGFR ever <30 mL/min/1.73m2 99 (4.2) 52 (2.2) <0.001

Any Dialysis or ESRD 59 (1.2) 58 (1.2) 0.91

Dizziness on Standing† 217 (44) 188 (41) 0.39

† Symptom experienced over past 30 days from HRQL sample of

N=943 participants assessed at 12 and 48 months post-randomization

Esta presentación contiene información difundida durante la XXI Reunión de la SEHLELHA (Valencia 2016)

Ambrosius WT, Sink KM, Foy CG et al, The Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). Clinical

Trials. 2014; 11:532-546.

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

Combinaciones posibles de

fármacos antihipertensivos

• El SPRINT reabre el debate sobre el objetivo de control

• Perfil: Hombre de raza blanca mayor de 75 años, con HTA leve-moderada, incluso con PA normal-alta tratado, y sin enfermedad cardiovascular ni renal

• Necesidad de uso de triple terapìa.

• ---- a dosis bajas?

• ---- Necesidad de manejo diurético? Tiazidas?

Mensajes desde el SPRINT.

Esta presentación contiene información difundida durante la XXI Reunión de la SEHLELHA (Valencia 2016)

• El número de pacientes susceptibles de aplicar los resultados de SPRINT es relevante

• La cuantificación de la fragilidad? permite seleccionar mejor a los pacientes.

• Indice de Fragilidad: Independiente para AVD y AIVD, no deterioro cognitivo, no trast. emocionales, no riesgo social.

Mensajes desde el SPRINT > 75 años.

J Hypertens 2016; 34(3): 393-396

<140/90 para todos los pacientes

Control de Presión Arterial en Hipertensos

Tratados en AP en España. PRESCAP 2010

N= 12.961

61,6%IC95%:60.8-62.4

38,4%IC95%:37.6-39.2

n=7983

n=4978

Control

No control

55,7

38,8

63,6

0

10

20

30

40

50

60

70

Control HTA < 140/90 mmHg

IBERICAN 2015 PRESCAP 2010

Control de Presión Arterial en HipertensosTratados en AP en España. IBERICAN 2015

Datos preliminares

N: 1073

Combinación de fármacos

Hipertens Riesgo Vasc 2016; 33(2): 63-68