ACTUACION CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA

AUTORES

Manuel Pineda Cuenca.Técnico de Salud de la Unidad Docente de Medicina Familiar y

Comunitaria de Alicante. Médico de Familia.

Cecilia Terol MoltóCoordinadora de la Unidad Docente de Medicina Familiar y

Comunitaria de Alicante. Médico de Familia.

Jorge Navarro PérezMédico de Familia. CS Salvador Pau (Valencia).

Domingo Orozco BeltránMédico de Familia. C.S. Petrer II (Alicante).

Unidad de Investigación y Docencia, Área 17.

1. JUSTIFICACIÓN

El ejercicio de la profesión médica se encuentra actualmente en una etapa decambio de actitud, puesto que supone aceptar que aquello que uno hace bien esposible que no siempre sea lo mejor y más adecuado según los nuevos hallazgoscientíficos. El médico ha de ser capaz de reconocer las incertidumbres, definiéndo-las en sentido positivo como magníficas oportunidades para aprender. Saber iden-tificarlas es necesario para poder iniciar el proceso gradual que debe guiarnos haciauna práctica de la medicina basada en la evidencia. Dos son los objetivos de unaActuación Clínica Basada en la Evidencia: favorecer la autocrítica en el quehacerdiario y disminuir la variabilidad clínica entre los profesionales.

El ritmo del quehacer diario en la consulta hace que olvidemos realizar una auto-crítica, aunque sea ocasional -¿qué estamos realmente haciendo? ¿por qué?-. Lospacientes desfilan por la consulta, completamos su historia clínica, les examina-mos, solicitamos una batería de pruebas complementarias y prescribimos un nuevotratamiento. Seguimos los protocolos, confeccionados concienzudamente por algúnmiembro del Equipo, con el objetivo de hacer bien las cosas, pero se nos olvidaplantearnos si estamos haciendo bien las cosas que hay que hacer, como indicaMuir Gray. Desde esta perspectiva nos pueden surgir dudas sobre nuestras actua-ciones, sobre las decisiones que hemos tomado, podemos no estar seguros dehaber elegido la opción más conveniente para el paciente porque no hayamos con-siderado otras alternativas. Ya no consiste en seguir un protocolo.

La velocidad con que se modifican los conocimientos es cada vez mayor y losprotocolos no siempre están actualizados. Los médicos nos enfrentamos constan-temente a múltiples situaciones de incertidumbre que resolvemos de diferentesmaneras, ello produce una extraordinaria variabilidad clínica tanto en AsistenciaPrimaria como en Especializada. Esta variabilidad en la práctica clínica tiene con-secuencias de consideración para los pacientes: pueden verse sometidos a unaexcesiva exposición tecnológica (procedimientos cuya utilidad es incierta, o incluso

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perjudiciales), o bien padecer una infrautilización de los mismos (cuando no se lesofrece una prestación existente y apropiada).

Los pacientes se suelen encontrar perplejos ante lo que perciben como un exce-siva contradicción a la hora de recibir o formular propuestas terapéuticas. Por otraparte, nuestros pacientes, cada vez más, tienen la posibilidad de acceder a nume-rosas fuentes de información electrónicas. Están apareciendo nuevos elementos enla relación médico-paciente, que la hacen pasar del modelo paternalista a un nuevomodelo, donde el paciente posee una creciente autonomía.

Es preciso que apliquemos una metodología que nos permita adecuar nuestrapráctica a los conocimientos actuales. Nuevas cuestiones se plantean hoy en día: elenvejecimiento progresivo de la población, la aparición de nuevos patrones de mor-bilidad, el desarrollo de nuevas tecnologías, el aumento de los costes y del gastosanitario, los recursos disponibles limitados. Es necesario que nuestras actuacionesclínicas estén comprometidas con nuestros pacientes y con los órganos de gestión,priorizando nuestras decisiones. Ya no es posible justificar nuestros actos conmeras opiniones personales, no es aceptado por la comunidad científica. Se exigeque éstos sean contrastables, que se hayan tomado sobre la base de evidenciascientíficas externas.

Inicialmente, si se pretende disminuir la variabilidad y homogeneizar la prácticaclínica, es preciso diferenciar la actuación que comporta mayores beneficios deaquella que no es suficientemente beneficiosa o, incluso puede ser perjudicial. Paraesclarecer la duda, cualquier profesional sanitario recurre a los conocimientosadquiridos o consulta la información científica de libros y revistas. Este tipo deactualización tiene inconvenientes, pues hay numerosas revistas científicas en elmundo que publican millones de artículos biomédicos cada año. Por otra parte seconsidera que los artículos sólidos desde un punto de vista científico son pocos,incluso los trabajos publicados en las revistas de mayor prestigio pueden estarafectados por una gran variedad de deficiencias metodológicos. Además, existe unsesgo de publicación: se publican con mayor frecuencia aquellos estudios que lle-gan a conclusiones positivas y los que no han encontrado diferencias significativasencuentran mayores dificultades para su publicación.

En la actualidad, los sistemas de indexación de los trabajos y las bases de datosbibliográficas: Medline, Embase, etc..., han permitido superar muchas de las difi-cultades de acceso a la literatura existente, hasta hace poco insalvables.

¿Qué elegir de lo hallado?. Con la introducción de la metodología científica escuando ha comenzado a desarrollarse un tipo de medicina que trata de basarse enpruebas que sean objetivas, contrastables y, por tanto, generalizables. El desarrollode la Epidemiología Clínica a primeros de los años ochenta, supuso un nuevo avan-ce. En la actualidad la Medicina basada en la Evidencia supone la maduración deeste proceso. Para que el acto clínico sea racional, debe usar el mejor conocimien-to disponible sobre los aspectos del problema sobre el que decidir y actuar. Ello

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implica, por consiguiente, hacer una evaluación crítica y continua del conocimientoexistente.

El profesional puede actuar siguiendo la metodología de la Medicina basada enla Evidencia tras adquirir nuevas habilidades. Debe aprender a:

1. Formular preguntas clínicas a partir de los problemas clínicos que le surjan

2. Buscar la mejor evidencia científica actualizada sobre la duda planteada

3. Realizar una lectura crítica de los artículos encontrados.

4. Aplicar la información obtenida a su práctica diaria.

En conclusión, sólo desde esta perspectiva es posible homogeneizar la prácticaclínica. El médico ha de capacitarse para manejar y utilizar adecuadamente la infor-mación científica, o bien deberá delegar esa responsabilidad a otros profesionalesque le merezcan credibilidad.

En esta revisión comentamos los aspectos básicos de cada uno de los puntosenumerados y que conforman la metodología de la Medicina basada en laEvidencia.

2. EL PROBLEMA CLÍNICO

En ocasiones, en la consulta diaria, surgen dudas, inseguridades. Se nos plan-tean preguntas sobre la adecuación de la exploración complementaria solicitada osobre si el tratamiento prescrito es el más eficaz para ese problema.

Si no surgen más preguntas puede ser porque:

• No seamos conscientes de nuestras propias lagunas de conocimiento. Estopuede ocurrir cuando se ha seguido siempre un mismo proceder ante una situaciónclínica concreta y no hayamos pensado que el procedimiento haya sido superado.

• O bien, este déficit de conocimiento, nos parece de difícil respuesta y nosresulta tremendamente incómoda la sensación de incertidumbre e inseguridad queprovoca.

• O quizá, no estamos en condiciones de resolver nuestras dudas de manera efi-ciente y tenemos que dejarlas pasar.

Se ha de tener presente que los pacientes esperan que seamoscapaces de dar una respuesta adecuada y satisfactoria a los proble-mas que nos plantean.

Tomar consciencia de la necesidad de encontrar problemas clínicos en dondenuestros conocimientos no están actualizados es una de las tareas más difíciles ala que se enfrenta el médico de hoy.

Clarificar y definir el problema de forma precisa y explícita es la primera fase.Debemos permitir que la incertidumbre aflore a la superficie, meditar detenida-

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mente en ello y, si es necesario, compartir esa inquietud con nuestros colegas. Apartir de ahí, estaremos preparados para traducir nuestros problemas en preguntasque puedan ser contestadas.

El médico que se inicia en esta metodología empezará a encontrar un problemaa abordar y encontrar una respuesta cuando se traslada a ese estado de confusiónque se vive con algún paciente y no se sabe por donde empezar. Este es un pacien-te con un problema clínico a resolver, es una oportunidad magnífica para aprender.Quizá estemos tan confusos que ni siquiera sepamos formular el problema. En estecaso la estrategia es preguntarnos si existen dudas sobre las tareas clínicas que seexponen en la Tabla 1.

Adoptar una actitud de escepticismo exacerbado conduciría de forma inexora-ble a la parálisis, generando en los profesionales una angustia innecesaria. No hayrazones para cuestionarlo siempre todo. La interacción con los pacientes suscita adiario multitud de dilemas o necesidades de información que, sin duda, requerirántiempo y esfuerzo. Éstos pueden llegar a ser ilimitados y será preciso que priorice-mos.

Vamos a describir una situación práctica sobre la que manejarnos a lo largo dela unidad. Proponemos el siguiente escenario:

“En nuestro centro de salud se ha realizado una evaluación de todos los diabé-ticos incluidos en el programa, en este caso, se ha logrado medir la microalbumi-nuria en orina de 24 horas, no se disponía de tiras reactivas. Se protocolizó laactuación según consensos. Basados en un estudio poblacional que se realizó hacedos años en nuestra área de salud la prevalencia estimada para la población queatiende nuestro centro es de un 8%. En base a estas cifras podemos decir queconocemos al 90% de nuestros diabéticos tipo 2. Curiosamente, al analizar losdatos, observamos que un 10 % son hipertensos y tienen microalbuminuria y yaestán con tratamiento antihipertensivo (AH), pero hay un 2 % de diabéticos que sonnormotensos y sin embargo tienen microalbuminuria. Presentados en sesión clíni-ca estos datos, el Dr. D. Mateo, Médico de Familia, indica que a este colectivo depacientes se les ha de pautar tratamiento AH, que lo ha leído últimamente, norecuerda donde. Surge el debate y no queda nada claro esta indicación, con lo quese plantea seguir los pasos de la Medicina basada en la Evidencia para averiguar sihemos o no de pautar tratamiento antihipertensivo a estos diabéticos”.

3. LA PREGUNTA CLÍNICA

3.1. ¿ Cómo y de dónde surgen las preguntas clínicas?Tanto el problema clínico como su traducción a preguntas clínicas a resolver

toman como base la revisión de las tareas fundamentales del trabajo clínico que seexponen en la Tabla 1

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Tabla 1. Tareas centrales del trabajo clínico (tomado de Sackett,D.L.)

1. Hallazgos clínicos: cómo recoger e interpretar hallazgos a partir de la historiay la exploración física

2. Etiología: cómo identificar las causas de las enfermedades (incluidas sus for-mas iatrógenas).

3. Diagnóstico diferencial: cuándo tener en cuenta las posibles causas del pro-blema clínico de un paciente, cómo clasificarlas en función de su probabilidad, sugravedad y su susceptibilidad de tratamiento.

4. Pruebas diagnósticas: cómo seleccionar e interpretar las pruebas diagnósti-cas, para confirmar y excluir un diagnóstico, basándose en la consideración de suprecisión, exactitud, aceptabilidad, coste, seguridad, etc.

5. Pronóstico: cómo calcular la probable evolución clínica del paciente en eltiempo, y anticipar las posibles complicaciones de las enfermedades.

6. Tratamiento: cómo elegir los tratamientos que se pueden ofrecer a los pacien-tes que producen más beneficio que perjuicio, y que compensan de lo que cuestausarlos y conseguirlos.

7. Prevención: cómo reducir la posibilidad de que se produzcan enfermedadesidentificando y modificando los factores de riesgo, y cómo diagnosticar las enfer-medades precozmente mediante su detección selectiva.

8. Autosuperación: cómo mantenerse al día, mejorar sus técnicas clínicas y lle-var a cabo una práctica clínica mejor y más eficaz.

3.2. ¿Qué pregunta priorizar?Puede suceder que el número de preguntas clínicas planteadas por problema

exceda el tiempo real que disponemos. No es raro que aprendida la metodología yen plena fase de motivación, la generación de cuestiones nos desborde, ya no solonos desbordan el número de pacientes sino también el número de preguntas clíni-cas que surgen de sus problemas clínicos. Se podría caer en la tentación de cues-tionarnos nuestra capacitación. Esta situación es normal y hemos de redefinirlaadecuadamente: esta situación es el primer paso para alcanzar la excelencia pro-fesional. Pero seamos prácticos y contengamos la ansiedad de sabiduría que nosinunda porque correríamos el riesgo de quedar bloqueados. Las dudas se han depriorizar y entre los criterios a utilizar han de figurar los factores que se relacionana continuación:

• La importancia del problema para el paciente, para su bienestar, consideran-do su gravedad y sus posibles repercusiones.

• La frecuencia de presentación en nuestro quehacer diario.

• La pregunta más interesante para el profesional.

• El tiempo que vamos a necesitar en encontrar una respuesta, ¿cuál es la másfácil de responder?

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• La viabilidad en hallar una respuesta.

Fundamentalmente, la valoración de la urgencia e importancia de la cuestiónplanteada para el paciente.

3.3. Construcción de la preguntaUna vez priorizada la pregunta hemos de definirla claramente para localizar la

información que nos permita hacer frente al problema. La forma de definir la pre-gunta dependerá de la naturaleza del problema: diagnóstico, pronóstico, etiología,tratamiento o prevención, coste-efectividad, etc.

Para resolver rápidamente sus dudas, el Dr. D. Mateo podría haber optado porconectar con un buscador general en Internet que seleccionará los sitios más reco-mendables. Si introducimos “Diabetes Mellitus” en la ventana de búsquedas apare-cen identificadas 1580 páginas web con información sobre Diabetes Mellitus.

Este camino no sería el más conveniente porque la pregunta no ha sido todavíadefinida y no hemos establecido los criterios para decidir qué artículos vamos aseleccionar. Una búsqueda no estructurada nos haría perder mucho tiempo. Unapregunta bien formulada suelen contener cuatro elementos:

1. El paciente o problema de interés

2. La intervención que se va a considerar (o exposición, en las preguntas sobreetiología o factores pronósticos)

3. Una intervención con la que comparar: la comparación (sólo si procede)

4. La variable que valora el resultado de interés clínico.

No todos los elementos resultarán siempre imprescindibles en todas y cada unade las posibles preguntas que podamos plantear, así como tampoco el orden en quese presentan aquí. Por ejemplo, en ocasiones la intervención puede ser substituidapor la exposición a un factor de riesgo.

En nuestro escenario, tratemos de plantearnos si nuestros diabéticos normo-tensos con microalbuminuria han de ser tratados con antihipertensivos o no, siga-mos ahora el razonamiento y el proceso de la MBE

3.4. Componentes clave de la pregunta3.4.1.- El paciente o problema:Los problemas pueden referirse a pacientes individuales o pueden ser proble-

mas organizativos. Se ha de asegurar que el enfoque del problema es el correcto.Para ello debemos de haber considerado dos aspectos:

1. Características de los pacientes o población a analizar

2. La patología o problema de salud (diagnóstico).

Los pacientes. Hemos de definir si nos interesa un grupo específico de lapoblación, en función de la edad o el sexo o nivel educacional, por ejemplo.

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La patología de interés: se ha de considerar que si se es muy específico a lahora de definir la patología de interés podemos perder pruebas relevantes. Pero, sino somos precisos podemos recoger todas las pruebas que afecten a las diferen-tes variedades de esa misma patología, se aumenta la sensibilidad. Por ejemplo, ennuestro escenario, Mateo quiere analizar un aspecto relacionado con un tipo con-creto de Diabetes (tipo 2, normotensos) debemos definirlo en este momento.

En nuestro escenario, tendríamos:

“En los pacientes diabéticos tipo 2, normotensos con microalbuminuria”

3.4.2.- La intervención Este aspecto ha de ser considerado en un sentido más amplio: procedimientos

quirúrgicos, psicológicos, educativos, organizativos, etc. El enfoque debe quedarbien establecido: si se trata de una prueba diagnóstica o una exposición de riesgo...

Es conveniente ser muy específico, siempre se podrá modificar la pregunta yampliarla si no se encuentra información de interés. Se definirá el ámbito dondeaplicar la intervención (como la Atención Primaria). Por otra parte, si la preguntaplanteada es sobre de factores etiológicos, deberemos establecer las variables deinterés.

“En los pacientes diabéticos tipo 2, normotensos con microalbuminuria el tra-tamiento con hipotensores”

3.4.3.-La comparación Es interesante definir la intervención con la que se comparará, es decir, la que

va a recibir el grupo control. En ocasiones será pertinente comparar entre sí diver-sos grupos de intervención. Otras veces, compararemos una intervención determi-nada frente a placebo, especialmente cuando no existe una práctica estándarestablecida. O quizás, frente a un grupo sin intervención alguna, especialmentecuando la incertidumbre se centra entre si debemos tratar o no, como este es elcaso que se plantea en nuestro escenario.

3.4.4.- Los resultados Se ha de definir cuál es el resultado significativo, cuál es el que nos va a ayu-

dar a tomar una decisión. Los resultados útiles en cuestiones clínicas son los lla-mados resultados finales. En enfermedades graves es frecuente observar lamortalidad como único resultado. Otras veces no va a ser así y resultará complica-do hallar información relevante sobre un resultado clínico concreto. Una vez más,podremos limitar o ampliar más la pregunta en función de lo que pretendamos res-ponder. En nuestro caso:

“En los pacientes diabéticos tipo 2 normotensos con microalbuminuria el trata-miento con hipotensores disminuye la progresión de la Nefropatía diabética”

Como hemos visto, establecer la pregunta no es en absoluto un proceso simple.Es un proceso reflexivo. En ocasiones, cuando tengamos formulada la pregunta,

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será necesario volver al principio y reconsiderarla nuevamente ya que nuestro obje-tivo, identificar la información relevante, no ha sido cubierto.

En resumen la pregunta clínica, siguiendo el esquema de Sackett, quedaría for-mulada de la siguiente forma:

Tabla 2. La pregunta clínica

4. LA BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA

La literatura científico-médica se ha visto amenazada por tres fenómenos: laobsolescencia, la dispersión y el exceso de información. El crecimiento de la litera-tura periódica no es capaz de absorber el propio crecimiento de la actividad inves-tigadora y su consiguiente oferta de manuscritos; asimismo, la literatura secundaria(índices, resúmenes, bibliografía) se ve forzada a crecer a un ritmo igual al experi-mentado por la literatura primaria.

Cualquier búsqueda bibliográfica sobre un tema determinado mostrará una altaconcentración de referencias en un número reducido de revistas junto a una nota-ble dispersión del resto de referencias en multitud de revistas. Este proceso debúsqueda se hace aún más complejo si recordamos que junto a la diversidad desoportes documentales (impreso, cedé, on-line) existe la denominada literatura grisu opaca, por definición, de difícil acceso comercial: informes de investigación, pre-publicaciones, actas de congresos y tesis doctorales.

Para evitar el acceso a información ya superada o de escasa relevancia se handesarrollado los sistemas de recuperación de la información (SRI). En la actualidad,el acceso se realiza a través de bases de datos, a su vez gestionadas por distribui-dores, algunos de ellos gratuitos. Existen también gestores de bases de datos

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bibliográficas –como Procite o Reference Manager- que posibilitan la completarecuperación de la información así como un posterior tratamiento informático.

Los principales repertorios biomédicos son Index Medicus (editado por laNational Library of Medicine de Estados Unidos), Excerpta Medica (editado por laE.M. Foundation en Ámsterdam) y Current Contents y Science Citation Index (amboseditados por el Institut for Scientific information de Filadelfia). Sus bases de datosmás conocidas son: Medline (Index Medicus), Embase (Excerpta Medica) y Sciseach(Science Citation Index y parte de Current Contents). Medline y Embase son lasbases de datos más utilizadas pues contienen casi el 100% de las publicacionesbiomédicas, complementándose. Entre ambas indizan 6.038 revistas, cubriendoEmbase 4.349 (72%) y Medline 3.895 (64,6%), siendo comunes (tasa de solapa-miento) 2.206 revistas (36,6%), estando 2.143 (35,4%) en Embase pero no enMedline y 1.689 (28%) en Medline pero no en Embase (tasa de aporte). Las revis-tas españolas están escasamente recogidas en estos repertorios, siendo la contri-bución española según revistas indizadas de un 1,53% (duodécimo lugar).

Cada vez es más fácil el acceso a bases de datos bibliográficas a través deInternet, si bien muchas solo son accesibles previo pago. PubMed permite un acce-so bastante completo a Medline; otras bases de datos bibliográficas disponibles enInternet son: Aidsline, Aidstrials, Bioethics, Cancerlit, Healthstar, Embase, IndiceMédico Español y Cochrane Library.

5.1. Etapas de la búsqueda bibliográficaToda búsqueda no estructurada es una frivolidad que puede conllevar una gran

pérdida de nuestro cada vez más valioso tiempo. Solo Medline contiene 11 millonesde referencias. Si aparecen demasiados registros se habla de “ruido” y si aparecendemasiado pocos de “silencio”. Nuestro objetivo es la precisión; para ello, es acon-sejable seguir los siguientes pasos:

5.1.1.Delimitación del tema. La pregunta de investigación debe ser traducidaa un lenguaje documental, elaborando un perfil o ecuación de búsqueda, es decir,identificando los términos específicos y combinándolos adecuadamente en una fór-mula que el SRI de la base de datos utilizada pueda descifrar. Medline, por ejemplo,posee un tesauro denominado MeSH (Medical Subject Headings) que diferenciaentre descriptores (palabras que expresan el contenido conceptual del documento)principales (representan la materia principal, aparecen bajo las siglas MJME, MajorMeSH Headings, y van marcados con asterisco) y secundarios (materias relaciona-das indirectamente, aparecen bajo las siglas MIME, Minor MeSH Headings, y no vanmarcados con asterisco).

5.1.2. Selección de fuentes. Debido a su gran popularidad, hay que enfatizarque un acceso exclusivo a Medline es insuficiente (con una estrategia perfecta-mente diseñada localizaríamos el 65% de la información pertinente). Acudiendo aMedline, Embase y Current Contents y realizando posteriormente una búsqueda

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manual (en la bibliografía de los articulos localizados) posiblemente podamos loca-lizar casi el 100% de las referencias pertinentes.

5.1.3. Formulación del perfil de búsqueda. Según el lenguaje booleano seconocen como enlaces lógicos de intersección, unión y exclusión las expresionesAND (y), OR (o) y NOT (no), respectivamente. El primero, busca lo común de dos sub-conjuntos; el segundo, busca todo lo comprendido en dos subconjuntos; el tercero,incluye sólo un subconjunto eliminando del mismo otro subconjunto. También exis-ten enlaces sintácticos: WITH (con), NEAR (cerca), etc., y los llamados comodines debúsqueda: “?” y “*”.

5.1.4. Corrección de la estrategia. La tasa de precisión (número de artículospertinentes del total de artículos localizados) nos permite saber si el perfil de bús-queda fue adecuado: debe ser superior al 80%. En caso negativo, hay que desecharla estrategia y reformularla.

5.1.5. Publicación de la estrategia. En la edición de todo artículo de investi-gación en el que sea relevante la bibliografía (revisiones sistemáticas, sobre todo)debe especificarse con detalle la estrategia de búsqueda empelada así como lafecha de actualización de cada base de datos (en Medline, el código UD, UpdateCode, define el mes y el año de actualización de cada referencia).

5.2. Estructura de una estrategia de búsquedaSi la base de datos contiene un tesauro (como Medline) lo adecuado es selec-

cionar los términos a partir del mismo y no mediante búsqueda libre. Seleccionadoslos descriptores que más específicamente reflejan lo que buscamos de forma quecada uno de ellos constituya un subconjunto de referencias, se eligen adecuada-mente los enlaces lógicos y sintácticos. Existen enlaces que depuran la búsqueda(and, with, near, not, el paréntesis) y enlaces que la amplían (or, ?, *).

No es lo mismo poner “smoking or obesity and diabetes” que “(smoking or obe-sity) and diabetes”. “Smoking”, “obesity” y “diabetes” son tres subconjuntos dereferencias; en el primer caso, la base de datos puede aleatoriamente realizar pri-mero la unión de “smoking” y “obesity” o la intersección de “obesity” y “diabetes”,en el segundo caso primero realiza la unión de “smoking” y “obesity” (pues estáentre paréntesis) y finalmente el nuevo subconjunto es interseccionado con “diabe-tes”.

Con el operador IN podemos realizar una búsqueda en campos específicos. Tresson los campos que poseen mayor especificidad en la búsqueda: título (TI, title),resumen (AB, abstract) y descriptores (en Medline: MeSH; si especificamos MJME,recuperamos sólo los principales –con asterisco- y si especificamos MIME, lossecundarios –sin asterisco-).

Existen los denominados campos límite: idioma (LA, language), año de publica-ción (PY, publication year) y tipo de publicación (PT, publication type); este últimocampo es muy importante, además, desde el punto de vista de la medicina basada

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en evidencias (MBE), pues permite localizar ensayos clínicos (clinical trial), guías depráctica clínica (practice-guideline), revisiones (review) o metaanálisis (meta-analy-sis), entre otros tipos de documentos (Tablas 3 y 4).

Tabla 3. Estructura de campos de la base de datos MedLine y ejemplos de búsqueda específica

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Tabla 4. Tipos de publicación incluidos en MedLine (campo PT)

La MBE, dado que plantea un análisis de la literatura biomédica mediante laevaluación de estudios específicos o mediante revisiones sistemáticas, propone eluso de “filtros metodológicos” o “filtros de calidad”, estrategias de búsqueda adap-tadas (procedimientos diagnósticos, intervenciones terapéuticas, etiología, pronós-tico, revisiones sistemáticas, ensayo clínico controlado, guías de práctica clínica).

Análisis de estrategias simples y complejas• Imaginemos que queremos localizar los artículos en castellano publicados

entre 1991 y 2000 sobre dolor de espalda laboral. Una estrategia de búsquedapodría ser la siguiente:

#1 BACK-PAIN in TI,AB,MESH

#2 WORKPLACE in TI,AB,MESH

#3 #1 OR #2

#4 PY=1991-2000

#5 LA=SPANISH

#6 #3 and #4 and #5

Primero se seleccionan los términos (en lenguaje médico hay muchos sinóni-mos) que pueden recuperar el tema pertinente de búsqueda (back-pain, workpla-ce). Medline facilita a través de su tesauro todas las relaciones semánticas posibles,sugiriéndonos el término que nos recuperará más referencias.

A través de las dos primeras búsquedas (#1 y #2) se recuperan las referenciasque ofrezcan dichos términos en los campos título, resumen y descriptores (TI, ABy MESH), pues son más específicos. Seguidamente, en #3 se suman ambos sub-conjuntos mediante el enlace lógico OR.

En #4 se recuperan a través del campo PY (año de publicación) los artículoscomprendidos entre 1991 y 2000.

En #5 se recuperan a través del campo LA (idioma) los artículos editados origi-nariamente en castellano. Medline diferencia todos los artículos, mediante estecampo, en dos grandes grupos: “english” y “non english”, al margen de especificarel idioma original.

Finalmente, en #5 se realiza la intersección, mediante el enlace lógico AND, delos tres subconjuntos obtenidos.

• El siguiente ejemplo pretende recuperar la información sobre el tratamientodel tromboembolismo pulmonar (TEP) con heparinas de bajo peso molecular comoprevención de la recurrencia y muerte por TEP:

#1 PULMONARY-EMBOLISM/all subheadings

#2 explode HEPARIN, -LOW-MOLECULAR-WEIGHT/ therapeutic use

#3 MORTALITY

#4 DEATH

#5 RECURRENCE*

#6RECURRENCE/ all subheadings

#7 #3 or #4 or #5 or #6

#8 #1 and #2 and #7

#9 #8 and (PT=RANDOMICED-CONTROLLED-TRIAL)

El autor utiliza preferentemente el tesauro de Medline. Primero localiza el des-criptor de TEP (Pulmonary-embolism) y solicita todos sus subheadings (Tabla 3).Para heparinas de bajo peso moolecular también recurre al tesauro, a través deldescriptor “Heparin” y especificando “-Low-molecular-weight); como sólo interesalas referencias sobre el tema relativas a tratamiento, recurre al subheading “thera-peutic use” (Medline posee 82 subheadings o modificadores, verdaderos filtros pormaterias).

Dado que se pretende estudiar este tipo de tratamiento como medida preventi-va de recurrencias y muerte se localizan referencias sobre mortalidad (mortality),

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muerte (death) y recurencia/s (recurrence; con el asterisco se pretende incluir todasreferencias que contengan la parte “recurrence-“, como plurales, etc; con la expre-sión “all subheadings” se indica que se busque este descriptor en toda su ampli-tud, pues interesan todas las referencias. En el paso 7 (#7) se agrupan en unsubconjunto todas las referencias obtenidas en los pasos 3, 4, 5 y 6.

En el paso 8 se cruzan los subconjuntos “tromboembolismo pulmonar”, “hepa-rinas de baso peso molecular” y el relativo a “mortalidad y recurrencias”.

El paso 9 es opcional, establece un filtro para que las referencias recuperadassean exclusivamente ensayos clínicos controlados.

• El último ejemplo es el filtro metodológico propuesto por la ColaboraciónCochrane para identificar ensayos clínicos aleatorizados (ECA).

#1 RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIAL in PT

#2 CONTRLOLLED-CLINICAL-TRIAL in PT

#3 RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIALS

#4 RANDOM-ALLOCATION

#5 DOUBLE-BLIND-METHOD

#6 SINGLE-BLIND-METHOD

#7 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6

#8 TG=ANIMAL not (TG=HUMAN and TG=ANIMAL)

#9 #7 NOT #8

#10 CLINICAL-TRIAL in PT

#11 explode CLINICAL-TRIALS

#12 (clin* near trial*) in TI

#13 (clin* near trial*) in AB

#14 (singl* or doubl* or trebl* or tripl*) near (blind* or mask*)

#15 (14 in TI) or (14 in AB)

#16 PLACEBOS

#17 placebo* in TI

#18 placebo* in AB #19 random* in TI

#20 random* in AB

#21 RESEARCH-DESIGN

#22 #10 or #11 or #12 or or #13 or #15 or #16 or #17 or or #18 or #19 or #20or #21

#23 TG=ANIMAL not (TG=HUMAN and TG=ANIMAL)

#24 #22 not #23

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#25 #24 not #9

#26 TG=COMPARATIVE-STUDY

#27 explode EVALUATION-STUDIES

#28 FOLLOW-UP STUDIES

#29 PROSPECTIVE-STUDIES

#30 control* or pospectiv* or volunteer*

#31 (#30 in TI) or (#30 in AB)

#32 #26 or #27 or #28 or #29 or #31

#33 TG=ANIMAL not (TG=HUMAN and TG=ANIMAL)

#34 #32 not #33

#35 #34 not (#9 or #25)

Su objetivo es recuperar todos los ECA, no solo los más importantes. Para ello,se estructura la búsqueda en tres subconjuntos de términos, los dos primeros per-tinentes (ECA (de #1 a #6), ensayos clínicos (de #11 a #21)) y el tercero, excluyen-te (estudios prospectivos, comparados, de evaluación y de seguimiento (de #26 a#30). Dichos subconjuntos, antes de ser cruzados son cruzados mediante el enlacelógico NOT con una búsqueda que garantice que los ensayos recuperados se hanrealizado exclusivamente en humanos.

De #1 a #6 se realizan distintas búsquedas en torno a términos sinónimos deECA: randomized-controlled-trial, random-allocation, double-blind-method y single-blind-method. Algunos se recuperan a través del campo límite PT. #7 es, por tanto,la suma (enlace OR) de estas seis búsquedas.

De #10 a #21 se repite el proceso que hemos realizado de #1 a #6, esta vez entorno al concepto más genérico de ensayo clínico (clinical-trial) y sus sinónimos.Con “explode” se le pide a Medline que incluya todas las referencias que pudieranestar incluidas bajo el término “clinical-trial” (el cual es un descriptor de su tesau-ro). Por si se perdiera alguna referencia se emplean expresiones que amplíen labúsqueda: “clin*”, “trial*”, “singl*”, “doubl*”, “trebl*”, “tripl*”, “blind* y “mask*”busca todos los términos que empiecen con dichos prefijos, recuperando asísingu-lares, plurales, femeninos, masculinos, etc. Con la expresión NEAR (cerca) se recu-peran referencias que incluyen la raíz que le precede y la que le sigue si estánpróximos en una misma frase; ello evita que se recuperaran referencias realmentepertinentes (ensayo/s clínico/s y simple/doble/triple enmascaramiento/ciego). Estarelación de pertinencia se consigue finalmente al incluir los paréntesis y buscar soloen los campos TI y AB.

En #8 se pretende filtrar, mediante el campo TG (CheckTags, grandes atributos),todos los trabajos relativos a humanos. Del subconjunto “animal” se excluye(mediante el enlace lógico NOT) el subconjunto que incluya “human AND animal”,así garantizamos que lo recuperado incluye exclusivamente trabajos sobre anima-les. En #9 se excluye del subconjunto #7 (trabajos sobre ECA) aquellos que lo son

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sobre animales. Esta operación se repite en #26 y #27 y en #33 y #34. Finalmente,en #35 se suman mediante el enlace lógico OR los resultados de #9 y #25 (ensa-yos clínicos en humanos), del cuyo total se excluyen los recuperados en #34 (otrosestudios en humanos que no son ensayos clínicos).

5.3. Consejos para precisar las estrategias de búsqueda (versión WINS-PIRS) (Tabla 5)

(Tabla 5)

5.4. Trabajando con PubMedLa forma más cómoda –y totalmente gratuita- de realizar búsquedas bibliográ-

ficas es accediendo a Medline a través de PubMed. La dirección eshttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/

PubMed está estructurado para realizar búsquedas de menor a mayor comple-jidad (dentro de una relativa simplicidad). Desde Limits se pueden delimitar límitesa la búsqueda: de campos (por ejemplo, MeSH Terms o MeSH Major Topic), de tiposde publicación (distingue entre clinical trial, editorial, letter, meta-analysis, practiceguideline, randomized controlled trial y review), de idiomas, de Subsets (subcon-juntos temáticos: AIDs, bioethics, nursing....), de edad, según el estudio sea enhumanos o animales, de género y de periodos. Desde Preview/Index se puedendiseñar búsquedas avanzadas. Desde History podemos ver las búsquedas realiza-das. Con Go accedemos a las referencias, cuyo formato puede ser modificado y gra-bado a través de Display y Save, respectivamente.

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Veamos como realizar la búsqueda en el caso del escenario propuesto.Deseamos localizar las referencias bibliográficas relativas a tratamiento de lamicroalbuminuria en diabéticos tipo 2 normotensos. Realizamos la siguiente bús-queda:

#1 DIABETES MELLITUS NON-INSULIN-DEPENDENT in MeSH Major Topic 23033

#2HYPERTENSION/therapy 59272

#3 ALBUMINURIA/drug therapy 307

#4 (#1 NOT #2) AND #3 44

Lo que pretendemos con esta estrategia es eliminar las referencias sobre trata-miento en población hipertensa del conjunto de estudios sobre diabetes tipo 2 (cuyotérmino genérico en el tesauro de Medline sigue siendo “diabetes mellitus, non-insulin-dependent” y no “diabetes mellitus, type 2”). Del resultado seleccionamosaquellas referencias que hablan de tratamiento farmacológico de la microalbumi-nuria.

Desde Preview/Index marcamos cada término (viendo en Index su distribuciónnumérica), seleccionamos un filtro adecuado (o simplemente anotamos, en textolibre y si se conoce previamente, tras el término seguido de una barra inclinada elsubheading que mejor se adapta) así como los enlaces boléanos pertinentes (AND,OR o NOT).

Tabla 6 . Subheadings claves incluidos en MedLine

Si quisiéramos reducir el total de referencias encontradas bastaría con utilizarlos límites ya descritos, donde los más útiles serían el periodo (por ejemplo, últimos5 años) o el tipo de documento (por ejemplo, meta-análisis o revisiones), en la figu-ra se exponen dos limites, en cuanto a tipo de publicaciones: ensayos clínicos ale-atorios (18) y metaanálisis (0).

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Con ello, PubMed permite al profesional de atención primaria recoger una pre-gunta (por ejemplo, planteada por un paciente) y en un plazo breve darle una res-puesta clara, basada en evidencias.

Figura 1. Búsqueda realizada en Pub Med

5. LA VALIDEZ E IMPORTANCIA DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA HALLADA

Diariamente surgen novedades en los campos del saber médico, pero no todasde la misma calidad, y además algunas pueden no adecuarse al entorno de nues-tros pacientes.

Para incorporar novedades al quehacer diario, el médico ha de realizar una valo-ración crítica del artículo científico que revise (una prueba diagnóstica, un marca-dor pronóstico, un tratamiento o maniobra preventiva o rehabilitadora, o unadirectriz de mejora de la calidad de la asistencia que presta) y decidir si sus con-clusiones pudieran ser útiles para su práctica clínica. Tres cuestiones ha de res-ponder:

• ¿Son válidos los resultados?

• ¿Cuáles son los resultados?

• ¿Ayudarán los resultados en la asistencia de mis pacientes?

Para tener la habilidad de decidir cuál es la nueva información que debe unir asus actuaciones clínicas, precisa de unas nociones básicas que le ayuden a discri-minar lo realmente válido e importante para su práctica clínica.

El Dr. Mateo, encontró la primera dificultad al tener que clasificar la calidad delos estudios encontrados: ¿estudios de cohortes o meta-análisis o ensayos clínicos?y por lo tanto, para conocer el nivel de evidencia científica hallado.

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5.1. ¿Qué estudios elegir?Es imprescindible que el lector tenga claro qué tipo de artículo está buscando

para obtener evidencias científicas sobre la cuestión planteada, además debe sercapaz de discriminar fácilmente los estudios de buena calidad de los carecen deella para aprovechar más eficientemente su tiempo y evitar archivar conclusioneserróneas.

La calidad de la evidencia científica que se desprenda de los estudios consulta-dos dependerá del diseño del estudio. Los estudios disponibles en la literatura,según el objetivo que persiguen, son:

Tabla 7 Tipos de estudio

El rigor empleado en obtener conocimiento científico mediante los distintos tiposde diseño de investigación no es el mismo. Así, la información que nos proporcionael ensayo clínico tiene mayor credibilidad y poder explicativo que aquella otra queproviene de métodos mucho más simples como la observación y descripción de loscasos, pudiéndose establecer una jerarquía según los niveles de evidencia científi-ca. De mayor a menor calidad, los estudios se pueden jerarquizar como sigue:Revisiones sistemáticas/Meta-análisis, Ensayos clínicos aleatorios, Estudios contro-lados no aleatorios, Estudios de cohortes, Estudios de casos y controles, Series decasos.

Para tratar de responder acerca de la eficacia o utilidad de un determinado tra-tamiento o el impacto de una intervención, en principio el ensayo clínico y tambiénla revisión sistemática o el metaanálisis nos ofrecerán las mejores evidencias alrespecto.

Para analizar la eficacia y la efectividad de las intervenciones sanitarias se uti-lizan las recomendaciones clínicas elaboradas a partir de la jerarquización de la evi-dencia, a propuesta de la Canadian Task Force on the Periodic Health Examinatióny la US Preventive Services Task Force. Recomiendan una escala de clasificacióndesde la A hasta la E, según hubiera una buena evidencia para sostener la reco-mendación o que hubiera buena evidencia para desestimar la recomendación. Noexiste correlación exacta entre la clasificación según la gradación de la calidad dela evidencia y la fuerza de evidencia.

19

Tabla 8

Una vez elegidos los estudios con mayor calidad el lector ha de ser capaz de dis-criminar fácilmente los estudios de buena calidad de los de mala calidad.

5.2. ¿Como abordar el artículo científico elegido?Se requiere disponer de una estrategia adecuada. En primer lugar, de forma

intuitiva, nos fijaremos en el título, si es de nuestro interés seguiremos con el resu-men (abstract) y si estamos ante el artículo, observaremos las tablas y los gráficos,pues la información que suelen dar es relevante del contenido del artículo. Si nossigue cautivando, pasaremos a leerlo detenidamente. Inicialmente con la metodo-logía, si no es adecuada desecharemos el artículo, las extrapolaciones serían inco-rrectas. Posteriormente leemos los resultados, valorando si están o no bieninterpretados, también el lector puede entresacar sus propias conclusiones, dife-rentes incluso a las de los autores.

El Dr. Mateo encontró 0 metaanálisis y 18 ensayos clínicos:

¿Debo seleccionar algunos? ¿cuáles?.

Aquí es donde Mateo empezó a realizar un ejercicio crítico:

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“En principio, todos estos artículos están muy bien, pero ¿sus conclusionesson ciertas? ¿me las puedo creer?. Todos parecen llevar la razón, pero ¿quién estáen lo cierto?.

Mediante la lectura crítica discriminamos la información que reportará beneficioa nuestros pacientes de aquella que, siendo importante, por el momento no es apli-cable,

“Entonces, ¿cómo averiguar que ese ensayo clínico o esa revisión sistemá-tica son válidos, y aplicables a mis pacientes?”.

A continuación se analiza de forma genérica los aspectos claves a analizar en lalectura crítica de todo artículo científico basándonos en las guías elaboradas por elEvidence-Based Medicine Working Group de la Universidad de McMaster (Canadá).Para analizar artículos específicos ( diagnóstico, efectos nocivos, pronóstico, guíasde práctica clínica,...) se remite al lector a la bibliografía.

Estar adiestrado en lectura crítica nos permite evaluar sistemáticamente losresultados de los trabajos publicados. Son tres los apartados que han de ser con-siderados para aplicar a todo tipo de estudio:

• Evaluar su validez interna del estudio ( ¿Son válidas estas evidencias?)

• Evaluar la relevancia clínica de sus resultados (¿Son importantes estos resul-tados?)

• Considerar si son aplicables a los pacientes propios.

Las respuestas halladas deben ser valoradas en una escala que varía desde esprobable que sea eficaz a tengo la confianza necesaria para aplicar dicho trata-miento, por ejemplo.

5.2.1.¿Son validas estas evidencias ?Nos referimos a la validez interna o el grado de credibilidad del estudio. Medida

en la que los resultados publicados representan la verdadera dirección y magnituddel efecto del tratamiento o intervención analizada.

El análisis de la validez de las evidencias puede estar referido a estudios sobrepruebas diagnósticas, marcadores de pronóstico, a tratamientos o maniobra pre-ventiva o rehabilitadora, o sobre una directriz de mejora de la calidad de la asisten-cia que presta, es decir, a valorar un estudio primario como puede ser un ensayoclínico o bien a valorar una revisión sistemática de los ensayos realizados sobre lapregunta formulada.

¿Son válidos los resultados del ensayo clínico?

El ensayo clínico debe cumplir dos criterios primarios. (p.e.: si se trata de unensayo sobre un tratamiento):

1. ¿La asignación de los pacientes a los tratamientos se realizó de manera ale-atoria? ¿se ocultó la asignación aleatoria?

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2. ¿Se han tenido en cuenta en el momento de su finalización todos los pacien-tes incluidos en el ensayo clínico? ¿Se ha realizado un seguimiento o control evo-lutivo completo de los pacientes? ¿Se han analizado los pacientes en el grupo alque fueron asignados aleatoriamente?

Otras cuestiones a abordar:

• ¿Se ha mantenido un diseño “ciego” respecto al tratamiento aplicado?

• ¿Eran similares los grupos al comienzo del ensayo clínico?

• Al margen de la intervención analizada, ¿se ha tratado a los grupos de igualmodo?

¿Son válidos los resultados de la revisión sistemática?

Al valorar la validez, hay dos criterios primarios que la revisión debería cumpliren cualquier caso:

1. ¿Abordó la revisión un problema clínico definido claramente?

2. Los estudios consultados por los autores ¿son los adecuados?

3. Los estudios importantes y relevantes¿fueron incluidos?

La revisión debe explicitar la estrategia de búsqueda seguida por sus autores:

– Las Bases de datos bibliográficas utilizadas

– Los límites idiomáticos realizados en la estrategia y sus razones

– Seguimiento de las listas de referencias bibliográficas a partir de losestudios identificados

– El contacto personal con expertos

– Intentos de búsqueda de estudios no publicados.

4. ¿ Los autores de la revisión trataron de evaluar la calidad de los estudiosincluidos? (Escala de Jadad)

5. ¿Fue razonable combinar los resultados de los estudios individuales?

Los resultados fueron similares de un estudio a otro (pruebas de homogenei-dad),

Los resultados de los estudios se presentan claramente, así como las posiblesrazones de cualquier variación en los resultados analizados (heterogeneidad).

5.2.2. ¿Son importantes estos resultados? Si hemos considerado que el estudio es válido y sus resultados representan una

estimación fiable del efecto de la intervención pasaremos a considerar la magnitud(¿Qué beneficio se obtiene?) y la precisión de dicho efecto (¿Cuál es el grado decerteza con el que puedo afirmar el efecto observado?).

La magnitud del resultado puede expresarse con diferentes medidas. Los estu-dios analíticos tratan de obtener una medida del efecto de un factor de estudiosobre una variable de respuesta, y lo expresan bien con un valor absoluto (diferen-cias de incidencias) o relativo (Riesgo Relativo, Odds ratio) (Tabla 10).

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Hay que considerar que la magnitud del efecto se ha estimado en muestras desujetos, por lo que las medidas obtenidas serán estimadores del efecto, serán esti-maciones puntuales del efecto real de una intervención. El valor numérico que tomanos informa acerca de su dirección (resultado favorable al tratamiento o, por el con-trario, al control) y su magnitud (en qué medida es más favorable o beneficiosa unaalternativa respecto la otra).

Sin embargo, esta información no nos permite saber con qué probabilidad elefecto observado puede ser atribuido al azar. Por ello, se debe indicar la precisiónde la medida mediante los intervalos de confianza al 95% (IC). La amplitud del ICnos da idea de la precisión de nuestra estimación y está en relación tanto con eltamaño muestral como con la dispersión de la variable estudiada, cuanto máspequeño sea más precisa es la estimación y menos dispersión tiene la variable

La relevancia de los resultados se basa en la magnitud y no en la significaciónestadística, ya que ésta está influida tanto por la magnitud como por el tamaño dela muestra.

En resumen, la valoración de la relevancia de los resultados debe basarse en laestimación de la magnitud del efecto acompañada del correspondiente intervalo deconfíanza.

Los estimadores de efecto propuestos en la literatura son varios, cada uno consus ventajas y limitaciones, su cálculo numérico parte de una tabla de 2 X 2 paracada una de las variables de resultado.

Tabla 9.

En la Tabla 10 se presenta un glosario con la definición de los estimadores deefecto y su formulación.

En cuanto a las revisiones sistemáticas, los resultados globales a considerar sesumarizan. La unidad de análisis no son pacientes sino ensayos clínicos. Los auto-res de la revisión extraen los datos de los estudios y mediante técnicas estadísticascuantitativas obtenien un estimador global del efecto para el conjunto de estudiosanalizados. Este ejercicio de síntesis que constituye el metaanálisis pondera cadaestudio individual considerado en función de su tamaño.

Al leer una revisión se deberá considerar si están claros los resultados básicos.Para ello, deberá reparar en los estimadores de efecto habituales.

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¿Cuál es el resultado de la revisión?

Cuáles son los resultados básicos de la revisión

Cuáles son estos (numéricamente si procede)

Cómo se expresan los resultados (NNT,OR,...)

¿Qué precisión tienen los resultados? (IC al 95 %)

El Dr. Mateo ha abordado satisfactoriamente la primera etapa del proceso y haobtenido 0 metaanálisis y 18 posibles ensayos clínicos que abordan el mismo temaen el que él está interesado y ante el que se siente inseguro.

Tabla 10 Estimadores de efecto

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5.2.3. Aplicabilidad de los resultados en la asistencia de mis pacientesCuando concluimos que el estudio analizado tiene suficientes garantías de vali-

dez y hemos comprendido claramente cuales son sus resultados es la hora de con-siderar si las conclusiones que se derivan del mismo son directamente aplicables anuestros pacientes. El clínico debe integrar su propia experiencia clínica con la evi-dencia científica.

Para ello se han de analizar dos aspectos:

A La Validez Externa del estudioEs la capacidad de generalizar los resultados de un ensayo clínico a otros indi-

viduos distintos de aquellos que participaron en el mismo. Existe la posibilidad deque los resultados del estudio aún siendo válido y relevante no sean aplicables a mipaciente en concreto porque las diferencias entre él y los casos del estudio son losuficientemente importantes como para que no se aplique el resultado. También elmédico debe preguntarse por el entorno en el que se desarrolló el estudio, si es ono similar al suyo. Quizá sea difícil de valorar por la información que se aporta, perosi las diferencias son sutiles, es razonable pensar que los resultados son aplicablesy, por tanto, útiles.

A veces, los ensayos clínicos muestran resultados variables, incluso opuestos,en distintos subgrupos de pacientes (beneficiosos en unos e inútiles o perjudicialesen otros). Para dar crédito a estas diferencias, el lector debería poder contestar afir-mativamente las siguientes preguntas:

• Las diferencias observadas, ¿tienen sentido desde el punto de vista biológicoy clínico?.

• ¿Se trata de una diferencia importante, tanto desde el punto de vista clínicocomo estadístico?. Se valora el impacto de la intervención. Se ha de considerar queen las patologías muy prevalentes y de consecuencias graves, un efecto de magni-tud pequeña podría traducirse en beneficio para multitud de pacientes.

• ¿Se trata de una diferencia que ya había sido expuesta con anterioridad?. ¿Hasido confirmada por algún otro estudio independiente?

• ¿Se trata de uno de los análisis de subgrupos previstos de antemano en elprotocolo de estudio?. Este análisis debe de estar previstos en la metodología.

B. La relevancia clínica de los resultados consideradosLa seguridad del tratamiento, la calidad de vida y los costes, son informaciones

imprescindibles para la toma de decisiones. Debemos observar si se han tenido encuenta en el estudio. En la medida que podamos llevar a cabo un balance entre losbeneficios logrados y los riesgos o molestias ocasionados por la intervención ana-lizada, nuestra capacidad de decisión se verá mejorada.

Debemos conocer el esfuerzo que se requiere para poder obtener los beneficiosesperados de la intervención. Las medidas de efecto tradicionales (Riesgo Relativoy Odds Ratio) no nos informan adecuadamente de la influencia que el tratamiento

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pueda tener en el paciente o en la práctica clínica. El Número Necesario a Tratar(NNT), sí tiene en cuenta el riesgo basal del paciente o grupo de pacientes a los quese propone aplicar la intervención, proporciona una información mucho más valio-sa para aquel que debe tomar la decisión. El NNT nos informa acerca de cuántospacientes debemos tratar para prevenir la aparición de un evento o episodio adi-cional.

¿Los resultados son aplicables a mis pacientes?

1. ¿ Pueden aplicarse los resultados a mis pacientes?

- Considerar si los pacientes del estudio son tan diferentes como para dudarde su utilidad.

- Considerar si su entorno local es muy diferente del de la revisión.

2. ¿Se consideran todos los resultados clínicamente importantes?

3. ¿Los beneficios compensan los inconvenientes y costes?

5.2.4. Los valores y preferencias de los pacientes.Cuando el médico y el paciente hayan comprendido adecuadamente las conse-

cuencias o resultados previsibles de la intervención propuesta, deberán decidir simerecen la pena los beneficios previsibles en función de los costes (daños o moles-tias físicas y psicológicas, incomodidades, costes económicos, etc.).

La decisión final dependerá de los valores y preferencias del paciente. En oca-siones, la decisión final resultará sencilla como la propuesta de una intervenciónsencilla, de bajo riesgo y eficaz. En otras, la decisión será más compleja ante la pro-puesta de una intervención con importantes efectos adversos y eventuales secue-las y beneficios inciertos.

6. ASISTENCIA SANITARIA BASADA EN LA EVIDENCIA (ASBE)

Puede definirse como atención prestada mediante decisiones tomadas deacuerdo con toda la información válida y relevante existente. No es nuevo este con-cepto, lo nuevo es su formulación de forma precisa.

Su implantación podría incrementar la capacidad de evaluación de los sistemassanitarios permitiendo constatar que se están utilizando los recursos eficientemen-te. Podría valorar el coste/beneficio de un servicio determinado, orientando dóndees preferible la inversión de los recursos.

Sin profundizar en este concepto, para lo que remitimos al lector a la bibliogra-fía adjunta, si queremos finalizar esta unidad mencionando las habilidades que sonnecesarias para llevar a cabo una asistencia sanitaria basada en la evidencia, obje-to principal de esta unidad. Destacamos algunas de las propuestas por X. Bonfil:

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• Saber clasificar correctamente la naturaleza de un problema clínico o sanita-rio.

• Saber formular correctamente la/s pregunta/s de interés para clarificar unasituación.

• Saber valorar si las preguntas están formuladas de forma satisfactoria.

• Saber identificar el mejor tipo de estudio para responder a la pregunta.

• Conocer las principales fuentes de información.

• Ser capaz de consultar las fuentes de información científica mediante unaestrategia de búsqueda minimamente completa.

• Saber valorar críticamente los diversos tipos de información científica.

• Saber valorar el grado de aplicación en un ámbito local o a un paciente con-creto.

• Saber valorar la información transmitida o recibida por los pacientes y susatisfacción.

• Saber interpretar la eficiencia de una intervención.

• Saber calcular e interpretar las medidas de efecto de las intervenciones ajus-tadas por la calidad.

• Saber elaborar el catálogo de servicios por problemas de salud, clasificadossegún el nivel de evidencia y de recomendación.

• Saber interpretar y realizar un análisis de decisiones.

• Saber impulsar e interpretar la política de gestión, y producción y evaluaciónde la investigación.

• Saber identificar las lagunas de formación existentes y proponer actividadesespecíficas para superarlas.

Las últimas serían motivo de otra unidad. Los autores animan al lector a pro-fundizar en los aspectos sugeridos en este apartado.

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