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Para pacientes con hemofilia

Actúa conrehabilitación

ÖMER GÜVERCI.N

TurquíaHemofilia B

1

Introducción

Repercusión de las hemorragias articulares

• repercusión a corto plazo

• repercusión a largo plazo

Recuperación de una hemorragia articular: qué se debe hacer y

qué no se debe hacer

Rehabilitación a corto plazo tras una hemorragia articular leve a

moderada

• Tratamiento de la hemorragia

• Alivio del dolor

• Recuperación de la movilidad

• Utilidad de la fisioterapia

• Evaluación de la recuperación funcional

Mantenimiento de unas articulaciones sanas y prevención de

futuras hemorragias

• Evaluación de la función articular

• Deportes y actividades de ocio

Ejercicios para mantener sanas las articulaciones

• Fuerza

• Estabilidad articular y equilibrio

Apéndice: Ejercicios para las personas con hemofilia

• A1 Ejercicios de flexibilidad/estiramiento

• A2 Ejercicios de fortalecimiento

• A3 Ejercicios de equilibrio/estabilidad articular

Glosario y recursos

Bibliografía

Índice

2

La hemorragia en las articulaciones (hemartrosis) es el tipo más frecuente de hemorragia en las personas con hemofilia

Es importante evitar las hemorragias siempre que sea posible, ya que múltiples episodios de hemorragia pueden causar un daño articular progresivo y permanente.

Las personas a veces evitan la actividad física, pensando que puede provocar hemorragias. De hecho, cuando se realiza adecuadamente, la actividad regular ayuda a prevenir las hemorragias y el daño articular. La actividad física es importante para mantener sanos los huesos y garantizar una función motora normal, lo que incluye la fuerza muscular, la función articular y el equilibrio. Los ejercicios específicos también son esenciales para recuperar la movilidad después de una hemorragia articular.

Este folleto aporta información sobre la rehabilitación a corto plazo tras una hemorragia articular, incluyendo la utilidad de la actividad física y los ejercicios como parte del proceso de rehabilitación.

Para que las articulaciones funcionen con normalidad se requieren varios componentes fundamentales (Figura 1).

• Huesos y ligamentos —los huesos de la articulación y los ligamentos (fibras fuertes que son esenciales para garantizar la estabilidad de las articulaciones) deben estar intactos

• Músculos —son necesarios unos músculos totalmente funcionales para estabilizar y mover las articulaciones

• Señalización nerviosa —las señales enviadas por el cerebro deben llegar a los músculos e interpretarse correctamente para coordinar el movimiento.Las hemorragias pueden afectar a cada uno de estos procesos y, por tanto, reducir la función articular.

Introducción Repercusión de lashemorragias articulares

Figura 1: Estructura de la articulación de la rodilla

Fémur

Cartílago articular

Ligamento cruzadoanterior (LCA)

Ligamento colaterallateral (LCL)

Peroné

Rótula

Ligamento colateralmedial (LCM)

Ligamento cruzadoposterior (LCP)

Menisco

Tendón rotuliano

Tibia

Figura 2: Recuperación a corto plazo de una hemorragia en una sola articulación1,2

La hemorragia comienza en el interior de la articulación

A medida que la sangre se acumula en la articulación, esta se inflama, está caliente al tacto y puede doler. El tratamiento adecuado en esta fase detiene la hemorragia en la articulación

La membrana sinovial descompone la sangre y la absorbe de la articulación

Después de una semana aproximadamente, se absorbe toda la sangre y la articulación recupera su estado previo a la hemorragia

Repercusión a corto plazo

Si se produce una hemorragia en una articulación, las alteraciones inmediatas consisten en inflamación, calor, cambio de color y dolor. La inflamación y el dolor pueden limitar el movimiento articular y alterar la cinestesia (equilibrio). En esta fase se necesita un tratamiento adecuado con factores de la coagulación para detener la hemorragia en la articulación. El tejido que rodea la articulación (membrana sinovial) descompone y absorbe la sangre del interior de la articulación. Después de una semana, toda la sangre se absorbe y la articulación recupera el estado previo a la hemorragia1,2 (Figura 2).

3

Un único episodio hemorrágico puede ser suficiente para provocar inflamación (sinovitis)

La hemorragia recurrente produce inflamación de la articulación y sinovitis persistente

El crecimiento del revestimiento de la articulación (membrana sinovial) origina un tejido inflamado, vascular y frágil que tiene más probabilidades de sangrar. Las nuevas hemorragias pueden destruir el cartílago

La destrucción del cartílago causa un daño articular duradero que produce artritis y rigidez articular

En fases avanzadas desaparece por completo el cartílago y el hueso puede deformarse, lo que modifica la forma de la articulación

Repercusión a largo plazo

Las personas con hemofilia tienen riesgo de hemorragias impor-tantes o repetidas en la misma articulación. Esto puede inflamar el tejido que rodea la articulación (membrana sinovial), lo que se conoce como sinovitis (Figura 3).

La hemorragia se produce en las articulaciones sinoviales, las articulaciones que hacen posible el movimiento en el punto de contacto de los huesos que se articulan. Los tobillos, las rodillas y los codos son ejemplos de articulaciones sinoviales que resultan afectadas con más frecuencia por hemorragias (Figura 4)3. Sin tratamiento adecuado, el ciclo iniciado por la hemartrosis desemboca en sinovitis crónica y artropatía progresiva.4

Figura 3: Daño articular causado por hemorragia recurrente1

Figura © N

ovo Nordisk H

ealthcare AG

4

5

Hombro

Codo

Muñeca

Rodilla

Cadera

Tobillo

Figura 4: Articulaciones afectadas con más frecuencia por hemorragias en la hemofilia3,5 A largo plazo, las hemorragias repetidas en la misma articulación pueden causar un daño permanente, consistente en artropatía y alteraciones de la densidad mineral ósea con posibilidad de osteoporosis.

El daño articular puede reducir de manera significativa la calidad de vida; las personas afectadas presentan dolor, limitación del movimiento y disminución de la capacidad funcional.7 A largo plazo, los pacientes con artropatía pueden precisar cirugía ortopédica para corregir o sustituir las articulaciones dañadas y restablecer la función.8 Las hemorragias repetidas en la misma articulación también pueden provocar una adaptación del cuerpo y la adopción de una postura anormal. Es importante evitar que estas alteraciones se hagan permanentes. Esta es la función de los programas de rehabilitación después de las hemorragias.

*Las personas con hemofilia pueden tener menor densidad mineral ósea, en gran medida por los períodos de reposo e inactividad física durante la recuperación de una hemorragia.6 Si hay signos de artropatía hemofílica, es necesario descartar anomalías de la densidad ósea.6

Tabla 1: Qué se debe hacer y qué no se debe hacer para recuperarse de una hemorragia articular

La Tabla 1 indica lo que se debe hacer y no se debe hacer al recuperarse de una hemorragia articular. En el apartado siguiente se ofrecen más detalles sobre los pasos para la rehabilitación a corto plazo tras una hemorragia articular, incluidos ejercicios sencillos que pueden hacerse en casa para movilizar las articulaciones.

Ejercitar una articulación durante una hemorragia activa.

Reanudar un deporte o actividad tras una hemorragia sin hablar con el centro de tratamiento de la hemofilia. Olvidarse de ejercitar otras partes del cuerpo en la medida de lo posible mientras mantiene en reposo la articulación que se está curando. Practicar deportes de gran impac-to o levantar pesos que puedan desencadenar una hemorragia.

Recuperación de una hemorragia articular: qué se debe hacer y qué no se debe hacer

Trate cualquier hemorragia inmedia- tamente con factor de coagulación, de ser posible en un plazo de 2 horas, y hasta que la hemorragia se resuelva.5

Realice actividad física, ya que ayuda a prevenir las hemorragias articulares.

Deje un período adecuado de reposo antes de reanudar la actividad, para permitir la resolución y curación de la hemorragia, y prevenir una nueva hemorragia precoz.

Establezca un programa de rehabili-tación para ayudar a los pacientes a recuperar la movilidad después de una hemorragia articular.

Incorpore una serie de ejercicios a los programas de rehabilitación. Asegure una cobertura adecuada con factores de coagulación durante la rehabilitación. Establezca objetivos funcionales que restablezcan el nivel de actividad física que había antes de la hemorragia.

Mida los progresos.

QUÉ DEBE HACER QUÉ NO DEBE HACER

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Recuadro 1: P.R.H.C.E.

Rehabilitación a corto plazo tras una hemorragia articular leve a moderada

Tratamiento de la hemorragia

Después de cualquier hemorragia se precisa tratamiento inmediato, en un plazo de 2 horas si es posible, en forma de reposición de factores de la coagulación.5 Los factores deben administrarse lo antes posible (lo ideal es hacerlo en casa).

También es útil la combinación de protección, reposo, hielo, compresión y elevación de la articulación (véase el Recuadro1).

Este método debe recordarse y aplicarse cuando se produce una hemorragia para ayudar a reducir la inflamación y las molestias. Si el daño ha sido más grave, la protección de la articulación implica el uso de dispositivos de ayuda, como muletas o un cabestrillo.5

En casos poco frecuentes en los que es necesario eliminar rápidamente gran cantidad de sangre de la articulación, puede considerarse la aspiración.9 La eliminación de la sangre mediante aspiración debe producir un alivio rápido del dolor y disminuir los efectos perjudiciales de la sangre en la articulación. Sin embargo, este tratamiento debe realizarse en un centro médico por un médico en las 12 horas siguientes al episodio hemorrágico y en la hora siguiente a la reposición del factor de coagulación.5 La articulación debe inmovilizarse por completo durante 1 hora después de la aspiración.5 Si la hemorragia persiste, hay que consultar a un profesional de la salud.

PROTECCIÓN – tome precauciones para proteger la lesión de una sobrecarga excesiva quizá utilizando un cabestrillo o muletas.

REPOSO – deje reposar la articulación durante al menos 24 horas o más tiempo.

HIELO – la aplicación de hielo ayuda a aliviar el dolor. Envuelva hielo picado en una toalla húmeda y aplíquelo durante 10-15 minutos cada dos horas. No aplique NUNCA el hielo directamente en la piel.

COMPRESIÓN – envuelva la articulación lesionada con un vendaje o media de compresión o durante las primeras 24 horas. Compruebe cada 2 horas que el vendaje no está demasiado apretado. La compresión ayuda a controlar el grado de inflamación y puede conseguir una recuperación más rápida.

ELEvACIÓN – debe elevar la zona lesionada para reducir la presión en los vasos sanguíneos locales y disminuir la hemo-rragia en la zona. La elevación de la zona también ayuda a aumentar el drenaje de los líquidos de la lesión, lo que reduce la inflamación.

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TurquíaHemofilia B

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Recuadro 2: Características del dolor asociado a una hemorragia12Alivio del dolor

Un alivio adecuado del dolor es también es un factor importante en la recuperación de una hemorragia.10 Los analgésicos constituyen el tratamiento habitual, pero, si es necesario, también se pueden prescribir opioides.5 La combinación de analgésicos (con mecanismos de acción diferentes) puede ser la forma más eficaz de aliviar el dolor.9 Hay que evitar los medicamentos que contienen ácido acetilsalicílico porque pueden empeorar la hemorragia.5 Como ya se ha comentado, P.R.H.C.E también ayuda a aliviar el dolor de un episodio hemorrágico. Sin embargo, antes de prescribir analgésicos, hay que comprobar el origen del dolor para asegurarse de que no tiene que ver con una nueva hemorragia.3,11 Para ello, es importante que las personas con hemofilia sean capaces de distinguir entre el dolor de la artropatía y el dolor que podría indicar un hemorragia activa. El Recuadro 2 muestra las características del dolor asociado a una hemorragia.

Empeora durante un período breve (unas horas)

No disminuye cuando la articulación se mantiene en reposo

Se acompaña de uno o más episodios de:

- Inflamación palpable de la articulación

- Calor de la piel sobre la articulación

- Cambio de color (piel rosa o roja)

- Sensación de hormigueo

Disminuye con el tratamiento adecuado con factores de la coagulación.

9

Utilidad de la fisioterapia

En muchos casos, la evaluación tras una hemorragia debe estar a cargo de un fisioterapeuta especializado, en consulta con el equipo de asistencia multidisciplinaria, más amplio.

El fisioterapeuta diseñará un programa de rehabilitación perso-nalizado, adecuado para el paciente y la articulación dañada que tenga en cuenta la necesidad de evitar más hemorragias.3 Inicialmente, los programas de rehabilitación consisten en tra-tamiento manual/movilización de las partes blandas, hidroterapia o ejercicios en casa.13 Estos programas también deben incluir un componente de formación, como:

Analizar las tareas y actividades físicas cotidianas para identificar posibles causas de las hemorragias y cómo pueden evitarse.

Asegurarse de que las personas con hemofilia conozcan los signos precoces de una nueva hemorragia, sobre todo cuando reanuden la actividad física.

Los objetivos iniciales del ejercicio tras una hemorragia son evitar cualquier deterioro adicional de la función y devolver la articulación a su estado habitual de movimiento lo antes posible después de la hemorragia.13 Se deben realizar ejercicios de flexibilidad y estiramiento de la articulación durante el proceso de recuperación, después de que la hemorragia se haya resuelto y sea seguro hacerlo.

Recuperación de la movilidad

Cualquier episodio de hemorragia debe ir seguido de un período adecuado de reposo antes de reanudar la actividad física. En caso de episodios hemorrágicos graves que requieran múltiples tratamientos con factores de la coagulación o reposo obligado en cama, o que produzcan rigidez articular, los pacientes deben consultar con su equipo médico antes de reanudar el ejercicio. En tales casos, tan pronto como el dolor y la inflamación comiencen a disminuir, hay que adoptar medidas para restablecer la función articular. Es importante realizar una evaluación meticulosa y establecer un plan de rehabilitación adecuado.13 Es posible que sea necesario el tratamiento con factores de la coagulación antes de iniciar la movilización.

10

Los ejercicios de estiramiento y flexibilidad tienen una serie de efectos beneficiosos; disminuyen el dolor muscular, la movilidad articular (amplitud del movimiento, ADM) y, cuando se usan como calentamiento antes de la actividad física, pueden reducir o prevenir el daño.3,13

Hay varias técnicas de estiramiento. Los expertos han señalado que el estiramiento estático y el estiramiento de “facilitación neuromuscular propioceptiva” (FNP) son los ejercicios preferidos para restablecer el movimiento articular.13

El estiramiento estático consiste en mantener un estiramiento durante 15-30 segundos. Los mejores resultados se obtienen cuando cada estiramiento se repite 3-4 veces al menos 2-3 veces a la semana

Las técnicas de contracción-relajación son un ejemplo de estiramiento FNP; los músculos se contraen suavemente durante 3-15 segundos y luego se relajan. Incluso una repetición de un estiramiento FNP puede ser suficiente para aumentar el movimiento articular, pero para obtener los mejores resultados se recomiendan 1-2 sesiones por semana.

En el apéndice se recogen ejemplos de los ejercicios de flexibilidad estiramiento que pueden realizarse como parte del programa de rehabilitación. Es importante consultar a un profesional de la salud con experiencia antes de empezar cualquier programa de ejercicio.

Evaluación de la recuperación funcional

Como parte del proceso de recuperación, es importante vigilar la función articular. El objetivo de la rehabilitación es recuperar gradualmente el nivel de función que era posible antes de la hemorragia articular, o incluso mejorarlo. El proceso, por tanto, debe empezar determinando el nivel de actividad física antes de la hemorragia y luego estableciendo una serie de objetivos funcionales que puedan lograrse de manera gradual hasta recuperarlo.14

Los progresos pueden medirse objetivamente a través del rendimiento en instrumentos de autoevaluación y en pruebas funcionales del estado de las articulaciones. Es importante que cualquier programa de ejercicio para una persona con hemofilia se diseñe teniendo en cuenta sus objetivos funcionales.

Estos objetivos pueden ser reincorporarse al trabajo o al colegio, participar plenamente en las actividades sociales o iniciar una nueva actividad deportiva. Hay que recomendar ejercicios y actividades físicas específicos para ayudar a los pacientes a alcanzar sus objetivos, valorando los progresos al determinar el número de objetivos conseguidos.14

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Evaluación de la función articular

Una vez que se restablece el movimiento habitual en la articulación afectada, es importante mantenerse físicamente activo, pues la actividad regular ayuda a prevenir las hemorragias y el daño articular.

El seguimiento continuo de la función de las articulaciones ayuda a determinar el éxito del programa de ejercicio. En cuanto a la evaluación física, la escala de exploración física de la World Federation of Hemophilia era hasta hace poco el principal instrumento utilizado por los fisioterapeutas especializados.15 Sin embargo, para los niños con hemofilia, ha sido sustituida por la Puntuación de la salud de las articulaciones en la hemofilia (HJHS).16 La lista de actividades en la hemofilia es una autoevaluación que mide la repercusión de la hemofilia en las capacidades funcionales en adultos, incluida la participación en actividades de ocio y deportes.17

Con independencia del instrumento de evaluación utilizado, es importante valorar lo siguiente:18

• Nuevas hemorragias • Dolor• Inflamación/sinovitis • Amplitud del movimiento• Crepitación (ruido de hueso • Fuerza muscular que roza) • Equilibrio• Marcha (forma de caminar)

Mantenimiento de unas articulaciones sanas y prevención de futuras hemorragias

ANIL ÖZCAN Turquía

Hemofilia A

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Deportes y actividades de ocio19

Actualmente no hay normas de referencia en relación con la reanudación de los deportes y la actividad física tras un episodio hemorrágico y, en la mayoría de los casos, esto depende de cada persona. La consulta con un profesional de la salud facilita las decisiones a este respecto. En algunas personas, los músculos y las articulaciones precisan periodos más prolongados de recuperación y periodos de rehabilitación antes de practicar deportes competitivos.

En la mayoría de los casos se recomiendan actividades de poco impacto, como las mencionadas en el Recuadro 3. Es importante centrarse en actividades como estas, en lugar de deportes de gran impacto como el fútbol o el boxeo, porque hay que procurar que el ejercicio realizado no provoque nuevos episodios de hemorragia. Todas las actividades pueden realizarse con diferentes niveles de intensidad, por lo que es importante que las personas con hemofilia hagan las consultas oportunas y adapten sus actividades en consecuencia. Las actividades deportivas tienen riesgos y beneficios. También es importante que un fisioterapeuta especializado realice una evaluación anual de las articulaciones.

Recuadro 3: Deportes recomendados con menos riesgo para pacientes con hemofilia19

Tiro con arco

Deportes acuáticos

(ejercicios en el agua)

Máquina elíptica

Bicicleta estática

Pesca

Golf

Senderismo

Tai chi

Buceo

Natación

Caminar

13

Los ejercicios para mantener sanas las articulaciones y evitar futuras hemorragias son los que se centran en la fuerza y el equilibrio. A continuación se comentan brevemente los efectos beneficiosos y la justificación de estos tipos de ejercicio.

Estos ejercicios deben practicarse junto con los ejercicios de estiramiento y flexibilidad descritos anteriormente como parte de un programa de rehabilitación a largo plazo.

Fuerza

El aumento de la fuerza mediante ejercicios de resistencia tiene una serie de efectos beneficiosos.13 Dichos efectos son menos dolor; aumento de la fuerza muscular, la resistencia y la potencia; mejoría de la capacidad para realizar tareas como caminar y sentarse; y disminución del riesgo de nuevas hemorragias y daño articular. Además, los ejercicios de resistencia aumentan la fuerza de los tejidos y los huesos, reducen el riesgo de enfermedad cardíaca, mejoran la forma física y el peso corporal, y disminuyen el estrés.

Los ejercicios de resistencia, por ejemplo, sentadillas o flexiones del bíceps, implican la contracción de los músculos en presencia de una carga (p. ej., un peso o contra la gravedad) o resistencia (p. ej., hacer ejercicio en el agua):

• Los estudios han demostrado que los ejercicios de resistencia se realizan mejor durante un periodo de 6-8 semanas aproximadamente y deben consistir en 2-4 series por semana, con 6-10 repeticiones realizadas 3-4 veces, con descansos de 2-4 minutos entre cada serie13

• Es importante calentar antes de hacer cualquier ejercicio de resistencia y enfriar después estirando los músculos que se han ejercitado.

En el apéndice se recogen ejemplos de ejercicios sencillos de fortalecimiento que se recomiendan para la rehabilitación de las articulaciones afectadas con frecuencia en los pacientes con hemofilia.

Ejercicios para mantenersanas las articulaciones

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15

Estabilidad articular y equilibrio

Como parte de la salud a largo plazo de las articulaciones, el cuerpo necesita responder correctamente a las señales que envía el cerebro; es lo que se denomina procesamiento sensitivo motor. Muy relacionada con ello está la capacidad corporal para el equilibrio. Las hemorragias repetidas pueden afectar a estas funciones.13 Un plan de rehabilitación a largo plazo tiene que mantener o mejorar estas funciones, ya que de lo contrario el paciente corre mayor riesgo de accidentes y caídas y, a su vez, más hemorragias y lesiones.

Si el equilibrio se altera, se deben utilizar muletas o andadores, y hay una serie de ejercicios que pueden integrarse en el programa de rehabilitación para ayudar a restablecer el equilibrio.13

Los ejercicios iniciales para el equilibrio consisten en tareas sencillas como arrodillarse y ponerse de pie. Conforme mejora el equilibrio, los ejercicios pueden ser cada vez más complejos.

Por ejemplo, pueden consistir en desplazamiento de una pierna a la otra y utilización de superficies móviles, como tablas de equilibrio. En el apéndice se recogen algunos ejemplos de ejercicios de equilibrio para la rehabilitación de las articulaciones afectadas con frecuencia en los pacientes con hemofilia.

ÖMER GÜVERCI.N

TurquíaHemofilia B

Esta sección contiene ejemplos de ejercicios que pueden recomendarse para las personas con hemofilia. Se incluyen ejercicios de estiramiento, fuerza y equilibrio/cinestesia

Además de las descripciones de cada ejercicio, la tabla contiene consejos sobre lo que hay que tener en cuenta al realizar el ejercicio y una “aplicación funcional” que indica cuándo el ejercicio resulta útil. La World Federation of Hemophilia ha publicado una descripción detallada de los ejercicios para las personas con hemofilia.3

ANTES DE EMPEZAR CUALQUIER PROGRAMA DE EJERCICIO, ES IMPORTANTE QUE LAS PERSONAS CON HEMOFILIA CONSULTEN A UN PROFESIONAL DE LA SALUD

La elección de los ejercicios, y los detalles de la frecuencia del ejercicio y el número de repeticiones, deben adaptarse a cada persona y sus necesidades.

Es importante seguir el consejo profesional, por ejemplo.

• Haga los ejercicios correctamente

• No haga ejercicio con dolor

• Si se recomienda, use tratamiento con factores de la coagulación antes de hacer ejercicio

• Asegúrese de que el programa incluya ejercicios de flexibilidad, fuerza y equilibrio.

A1 Ejercicios de flexibilidad/estiramiento - para rehabilitación en el período posterior a la interrupción de la hemorragia

Instrucciones generales para el estiramiento:

• Manténgase en una postura tolerable, notando cierta tensión en el músculo

• Mantenga el estiramiento durante 15-30 segundos en cada repetición

• Evite el estiramiento con rebotes/balístico, ya que puede causar daño.

Apéndice: ejercicios para las personas con hemofilia

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Básico Acuéstese boca abajo y, manteniendo las caderas lo más planas que pueda, flexione la rodilla hacia la nalga.

Avanzado Para aumentar el estiramiento, alcance y agarre el pie, y tire suavemente de él todo lo que pueda hacia las nalgas. Si lo prefiere, manténgase de pie frente a una pared o una tabla para este ejercicio, equilibrando con una mano sobre la pared. Tire del pie hacia la nalga mientras mantiene la cadera extendida. Se puede usar una toalla para facilitar el estiramiento.

Flexibilidad/estiramiento - Parte inferior del cuerpo Flexibilidad/estiramiento - Parte inferior del cuerpo

F1 Articulación: rodilla Una versión de este ejercicio también es buena para fortalecer los músculos que rodean la rodilla – véase S2 en la página 22.

F2 Articulación: rodilla Una versión de este ejercicio también es buena para fortalecer los músculosque rodean la rodilla – véase S2 en lapágina 22.

Básico Acuéstese con el muslo apoyado (en un cojín duro o una toalla enrollada sólida) y la rodilla flexionada en una postura cómoda. A continuación ponga recta la rodilla y levante lentamente el talón de la superficie.

Avanzado Para un estiramiento avanzado, utilice las manos o una correa para elevar la pierna y aumentar la amplitud del estiramiento.

Comentarios Evite “bloquear” la rodilla o el tobillo; no mantenga la pierna demasiado rígida.

Asegúrese de que la espalda, especialmente en la región lumbar, esté plana sobre el suelo o la cama.

Asegúrese de que la cabeza esté apoyada adecuadamente en un cojín para evitar tensión en el cuello.

Si la pierna está débil, también se pueden usar las manos o una correa para ayudar a levantarla en el ejercicio básico.

Aplicación funcionalEs útil cuando hay dificultad para levantarse de la cama; haga el ejercicio de estiramiento en la cama antes de levantarse.

ComentariosEs importante no flexionar en exceso la rodilla. Aplique una presión suave que se note con comodidad en la parte delantera de la rodilla.

Si se acuesta, asegúrese de que las caderas se mantengan sobre el suelo y no se incline a la izquierda o la derecha con el peso de la pierna.

En la versión en bipedestación, procure mantenerse recto en vez de inclinarse a un lado o a otro.

Aplicación funcionalEs bueno para mantener el movimiento de la rodilla y mejorar el movimiento tras un período de inmovilidad (como después de una hemorragia o lesión).

La versión en decúbito prono también estira los músculos de la cadera y puede ayudar a mejorar la postura.

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Acuéstese en una postura cómoda y mueva el pie arriba y abajo y hacia dentro y hacia fuera.

ComentariosEs importante apoyar la espalda en este ejercicio, por lo que lleve la pelvis ligeramente hacia atrás, de forma que la región lumbar no quede arqueada y tire de los músculos abdominales.

Aplicación funcionalEs útil para las personas que desean trabajar en la amplitud de movimientos de la rodilla para pasar a actividades como montar en bicicleta, ya sea en el exterior o en una bicicleta estática en un gimnasio.

Con un grado adecuado de flexión de la rodilla, es más cómodo sentarse en el asiento de un estadio o la silla de un teatro y en el coche.

ComentariosSi es más cómodo, recuéstese en una cama o un sofá y extienda las piernas sobre el extremo.

Aplicación funcionalEs útil cuando hay dificultad para levantarse de la cama; realice el ejercicio de estiramiento en la cama antes de levantarse.

Es útil cuando la distancia recorrida es limitada por rigidez en los tobillos.

Es útil después de estar mucho tiempo sentado, para relajar las articulaciones del tobillo antes de ponerse de pie y caminar.

Flexibilidad/estiramiento - Parte inferior del cuerpo Flexibilidad/estiramiento - Parte inferior del cuerpo

F3 Articulación: rodilla F4 Articulación: tobillo

Acuéstese o siéntese con ambas piernas rectas. Flexione la cadera y la rodilla y deslice el talón hacia la nalga; luego póngalo recto de nuevo en un movimiento lento y controlado.

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Siéntese en una silla con los pies planos sobre el suelo y levante lentamente la parte delantera del pie manteniendo los talones hacia abajo.

También puede hacerse acostado o de pie.

Póngase de pie al lado de una pared a una distancia ligeramente más cercana que la longitud de los brazos. A continuación eleve el brazo y “ande” suavemente con los dedos hacia arriba de la pared todo lo que pueda.

Manténgase así durante unos segundos y luego ande con los dedos hacia abajo.

Comentarios Siéntese hacia el borde de la silla, en una postura recta cómoda y piense en utilizar los músculos abdominales para sostener el tronco. En esta posición en sedestación, incline la pelvis ligeramente para ayudar a activar los músculos del tronco.

Aplicación funcionalEs útil cuando la distancia recorrida es limitada por rigidez en los tobillos.

Una ventaja de este ejercicio es que puede hacerse en el colegio, el trabajo, en el tren, el autobús o el avión.

Es útil después de estar mucho tiempo sentado, para relajar las articulaciones del tobillo antes de ponerse de pie y caminar.

Comentarios Procure no hacer un estiramiento excesivo, pero aumente gradualmente la altura con el tiempo.

Aplicación funcionalUna buena amplitud de movimiento del hombro es útil para actividades cotidianas como lavarse y vestirse.

También es útil para alcanzar y colocar objetos en un estante o ropa en un armario.

Flexibilidad/estiramiento - Parte inferior del cuerpo Flexibilidad/estiramiento - Parte superior del cuerpo

F5 Articulación: tobillo F6 Articulación: hombro

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Siéntese o acuéstese con el codo apoyado y extiéndalo lentamente dejando que ayude el peso del brazo.

Mantenga el brazo lo más recto posible. Use la otra mano para aplicar una presión suave sobre la palma de la mano para tirar de ella hacia atrás.

Presione suavemente en la parte delantera de la mano para estirar la muñeca en la dirección contraria.

Comentarios Procure no flexionar o extender en exceso la articulación: nunca estire en posición recta tanto que produzca “crujidos” o “rechinamiento” en la articulación.

Aplicación funcionalUna buena amplitud de movimiento del codo es esencial para actividades cotidianas como lavarse, vestirse, comer, afeitarse, etc.

Comentarios

No bloquee el codo mientras hace este estiramiento.

Aplicación funcionalUna buena amplitud de movimiento de la muñeca es esencial para actividades cotidianas como lavarse, vestirse, comer, afeitarse, etc.

Flexibilidad/estiramiento - Parte superior del cuerpo Flexibilidad/estiramiento - Parte superior del cuerpo

F7 Articulación: codoTambién puede utilizarse una versión de este ejercicio para fortalecer los músculos que rodean la articulación – véase S5 en la página 24.

F8 Articulación: muñeca

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A2 Ejercicios de fortalecimiento - para rehabilitación a más largo plazo de las articulaciones y los músculos

Básico Acuéstese boca abajo y flexione la rodilla lentamente hasta 90 grados; luego baje lentamente el pie a su posición de reposo.

Avanzado Este ejercicio puede realizarse de pie y apoyándose en una pared o un mueble.

La versión más avanzada requiere estar de pie y utilizar resistencia, como una banda elástica o un peso unidos al tobillo.

Comentarios No se recomienda la versión en bipedestación de este ejercicio si hay un problema activo en el tobillo o si el dolor del tobillo impide permanecer apoyado sobre un solo pie.

Si se hace de pie, asegúrese de que el peso se distribuya de manera uniforme por la región del metatarso y el talón sobre el suelo.

Aplicación funcionalUnos músculos isquiotibiales más fuertes facilitan las actividades de soporte de peso, como permanecer de pie y andar.

Comentarios No mantenga la pierna demasiado rígida.

Asegúrese de que la espalda esté plana sobre el suelo o la cama.

La cabeza debe estar cómodamente apoyada sobre una almohada o un cojín.

Aplicación funcionalEl mantenimiento de una buena fuerza en el cuadríceps ayuda a reducir el riesgo de lesión o dolor en la rodilla.

La fuerza del cuadríceps es necesaria al ponerse de pie después de estar sentado y para subir y bajar escaleras.

Fuerza - Parte inferior del cuerpo Fuerza - Parte inferior del cuerpo

S1 Músculo isquiotibial La versión en prono de este ejercicio también sirve para estirar la articulación de la rodilla - véase F2 en la página 18.

S2 Músculo del muslo (cuádriceps) Una versión de este ejercicio - sin los pesos - es buena para estirar la articulación de la rodilla - véase F1 en la página 18.

Acuéstese boca arriba con un soporte de rodillo debajo de la rodilla. A continuación extienda la rodilla que hay que ejercitar y levante el talón. Se puede añadir resistencia adicional al ejercicio poniendo pesos en el tobillo.

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Los ejercicios de fortalecimiento de la extensión del codo pueden realizarse a niveles diferentes.

1.A partir de una postura flexionada, empuje del brazo hacia la otra mano y mantenga la postura durante 5-10 segundos.

2.En sedestación o decúbito, comience con la flexión del codo (mano cerca del hombro) y extienda la mano hacia el techo, enderezando el codo.

3. Se pueden añadir pesos para obte-ner más resistencia. Empiece con poco peso y combine movimientos con la “palma hacia arriba” y la “palma hacia abajo”.

Estando de pie, levante ambos talones y apóyese sobre los dedos de los pies.

El objetivo es mantenerse recto - imagine una cuerda encima de su cabeza que tira de usted hacia arriba. Asegúrese de que las rodillas estén rectas y mantenga una velocidad lenta y controlada.

Comentarios Lo mejor es hacer este ejercicio después de ejercicios de flexibilidad del tobillo.

Los pies deben estar separados cómodamente por la anchura del hombro.

Sujétese a una silla o la pared, o eleve los brazos para tener más equilibrio.

Aplicación funcionalLa fuerza de tobillo es útil para numerosas actividades funcionales, como andar y subir escaleras.

Este ejercicio también mejora el equilibrio en los tobillos.

Comentarios Evite un bloqueo mantenido del codo.

Mantenga los hombros relajados y no esté tenso. Antes de iniciar el ejercicio, encoja y luego relaje los hombros.

Mantenga una velocidad lenta y constante

Aplicación funcionalLas aplicaciones prácticas de la fuerza del codo son levantarse de una silla, abrir puertas y llevar bolsas de la compra.

Contribuye a la flexibilidad y la amplitud de movimientos de la articulación del codo.

Fuerza - Parte inferior del cuerpo Fuerza - Parte superior del cuerpo

S3 Músculos del tobillo y la pantorrilla S4 Codo (tríceps)

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Fuerza - Parte superior del cuerpo Fuerza - Parte superior del cuerpo

ComentariosMantenga el cuerpo quieto la espalda recta evitando desplazarse hacia atrás y hacia delante. La calidad del ejercicio es más importante que la cantidad de repeticiones. Procure no bloquear el codo cuando el brazo esté extendido.


S5 Codo (bíceps) S6 Codo

Póngase de pie frente a una pared con los brazos todo lo rectos que sea posible.

Inclínese hacia la pared, permitiendo que los codos se flexionen. Vuelva a la posición recta empujando con los brazos y enderezando los codos.

Básico Empiece con el brazo hacia abajo y la palma hacia ade-lante, y luego llévelo hasta el hombro y vuelva de nuevo a la posición inicial.

El ejercicio puede realizarse de pie o sentado.

Avanzado Utilice peso y bandas de ejercicio para aumentar la resistencia.

Comentarios No haga este ejercicio si tiene problemas activos del codo o del hombro.

Empiece solo con pequeños grados de flexión y progrese suavemente.

Lleve calzado no resbaladizo o haga el ejercicio descalzo para reducir el riesgo de resbalar.

Procure no echar el vientre hacia delante, mantenga la zona lumbar recta y active los músculos abdominales.


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Fuerza - Parte superior del cuerpo

“”Básico Siéntese apoyado en una silla con el antebrazo apoyado en una mesa o a lo largo del brazo de la silla.

Sujetando un peso pequeño en la palma de la mano, alterne los movimientos con la palma hacia arriba y la palma hacia abajo.

Avanzado El ejercicio puede progresar para empezar con el antebrazo apoyado sin moverse y la mano colgando sobre el borde de la mesa. Haga el ejercicio con el peso en toda la amplitud del movimiento.

S7 Muñeca

Comentarios No intente hiperextender la muñeca.

Recuerde relajar los hombros.

Aplicación funcionalLa fuerza de la muñeca es necesaria para tareas como girar el pomo de una puerta o usar una pala de servir mientras cocina.

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A3 ejercicios de equilibrio/estabilidad articular - para rehabilitación a más largo plazo de las articulaciones y los músculos

Apóyese sobre la pierna afectada e intente mantener el equilibrio.

Básico Haga el ejercicio primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados. Progrese de sujetarse a una silla o a la pared a estar de pie sin apoyo

Avanzado Progrese a permanecer en equilibrio sobre una superficie inestable, como una almohada o un bloque de espuma.

Comentarios A veces hay que empezar sujetándose a la pared al intentar este ejercicio hasta que mejora el equilibrio.

Los brazos pueden estar levantados o colocados sobre las caderas para obtener más equilibrio.

Aplicación funcionalEl mantenimiento de una buena fuerza en el cuadríceps ayuda a reducir el riesgo de lesión o dolor en la rodilla.

Equilibrio/estabilidad Equilibrio/estabilidad

B1 Parte inferior del cuerpo

Levante los dedos de los pies todo lo que pueda para que el peso corporal se apoye en los talones.

Camine alrededor de 3 metros.

Repita la marcha sobre los dedos de los pies.

ComentariosEmpiece sujetándose a la pared o a una silla hasta que mejore el equilibrio.

Empiece colocando peso en la región del metatarso y luego en el talón, y muévase entre estos dos extremos para encontrar un punto donde el peso se equilibre en toda la planta del pie.

Haga este ejercicio con precaución si hay problemas en la articulación del tobillo.

No se descalce si es más cómodo o lleva una ortesis.

Aplicación funcionalEs útil si hay un problema de equilibrio.

B2 Músculo de la pantorrilla y articulaciones del tobillo

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Equilibrio/estabilidadEquilibrio/estabilidad

Básico Empiece con manos y las rodillas en el suelo; las rodillas debajo de las caderas y las muñecas debajo de los hombros. La espalda debe estar plana y el cuello recto. Levante una pierna hacia atrás; el equilibrio debe mantenerse con ambos brazos. No levante la pierna demasiado; la espalda no debe bajar.

Avanzado Levante el brazo afectado y la pierna contraria y mantenga el equilibrio. Trate de levantar y bajar el brazo y la pierna al mismo tiempo. Siempre devuelva la rodilla y la muñeca a la posición original.

Coloque un pie delante del otro de forma que el talón del pie delantero toque los dedos del pie que está detrás.

Camine como si estuviera en una cuerda floja con el talón de un pie tocando los dedos del otro.

Camine alrededor de 3 metros

Comentarios Haga este ejercicio sobre suelo firme, por ejemplo, sin alfombrar o sobre una alfombrilla de pelo corto.

Camine junto a una encimera o una pared si necesita ayuda para mantener el equilibrio.

Si este ejercicio es demasiado difícil al principio, intente colocar cada pie delante del otro con un espacio de 20 cm entre ellos y camine en línea recta. A medida que mejore el equilibrio, intente acercar más los pies hasta que el talón y los dedos se toquen.

Aplicación funcionalEs útil cuando hay un problema de equilibrio.

ComentariosSolo se debe intentar si no hay problemas activos del codo, la rodilla o el hombro.

Debe tener seguridad y capacidad para agacharse y arrodillarse, y capacidad para levantarse del suelo sin ayuda.

Puede ser necesario proteger la rodilla y debajo del pie si el tobillo tiene una flexión plantar limitada (movimiento de señalar hacia abajo).

El ejercicio debe hacerse lentamente y de forma controlada.

Aplicación funcionalEs útil para mejorar la postura.

B3 Marcha en tándem B4 Parte superior del cuerpo

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Glosario y recursos

Un analgésico es cualquier medicamento del grupo de fármacos que se utilizan para reducir o eliminar el dolor. Inflamación aguda o crónica de una o más articulaciones, habitualmente acompañada de dolor y rigidez, debida a infección, traumatismo, alteraciones degenerativas después de hemorragias, enfermedad autoinmunitaria u otras causas. Cualquier enfermedad o anomalía de una articulación; la artropatía hemofílica se refiere al daño articular causado por hemorragias repetidas en una articulación.

Los factores que faltan o deficitarios en la hemofilia son el factor VIII (hemofilia A) y el factor IX (hemofilia B). Estos factores se pueden reponer mediante tratamiento de reposición.

Hemorragia en una articulación, sobre todo en una articulación en bisagra (rodilla, tobillo o codo).

Banda corta de tejido conjuntivo duro, flexible y fibroso que conecta dos huesos o cartílagos o mantiene unida una articulación.

Transferencia de información del exterior al cerebro a través de las neuronas y de nuevo al exterior. Enfermedad en la que los huesos se vuelven extremadamente porosos, son propensos a las fracturas y consolidan con lentitud.

Acrónimo para protección, reposo, hielo (ice), compresión y elevación como método para tratar lesiones relacionadas con deportes o hemorragias articulares.

Programa para restablecer una buena salud. Perteneciente o relativo a las funciones sensitivas y motoras de la actividad corporal.

Articulaciones que hacen posible el movimiento en el punto de contacto de los huesos que se articulan. Estas articulaciones contienen un líquido lubricante denominado líquido sinovial.

Daño o inflamación de la membrana sinovial, el tejido que reviste el interior de las articulaciones y proporciona lubricación.

Analgésicos

Artritis

Artropatía

Reposición de factores Hemartrosis

Ligamento

Señalización nerviosa Osteoporosis

PRHCE

Programa de rehabilitación

Actividad sensitivo motora Articulaciones sinoviales Sinovitis

Glosario de términosRecursos útiles• National Hemophilia Foundation Playing It Safe: Bleeding Disorders, Sports and Exercise 2005. New York: National Hemophilia Foundation. • G Blamey y cols. Comprehensive elements of a physiotherapy exercise programme in haemophilia - a global perspective. Haemophilia, 2010; 16 Suppl 5: p.136-45.• Mulder K. (2006) World Federation of Hemophilia: Exercises for people with haemophilia. • Directrices para el tratamiento de la hemofilia (2005) - World Federation of Hemophilia.

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Siente tus articulaciones y actúa es un programa de información, educación y apoyo dirijido a los profesionales de la salud, pacientes y cuidadores sobre la hemofilia y su efecto en la función articular. Siente tus articulaciones y actúa tiene por objeto ayudar a las personas a detectar las alteraciones con prontitud (siente tus articulaciones) y actuar en consecuencia (y actúa). Esperamos que al ayudar a las personas con su función articular, podamos mejorar la forma en que afrontan la hemofilia.

“Actúa con rehabilitación” forma parte del programaSiente tus articulaciones y actúa para conocer mejorcómo la rehabilitación a corto plazo puede ayudar arecuperar la función de las articulaciones después deuna hemorragia articular.

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