UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ECUELA DE MEDICINA

CÁTEDRA DE ENDOCRINOLOGÍA

NOMBRES:

Cisneros Moscoso Diego Alejandro Páez Macias José Antonio Vásquez Rodriguez Jonathan Armando

DATOS DE FILIACIÓN:

NOMBRE: Guambia Diaz Maria GriceldaEDAD: 41 añosSEXO: FemeninoETNIA: MestizoFECHA DE NACIMIENTO: 23 de Noviembre del 20LUGAR DE NACIMIENTO: QuitoLUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL: CalzadoESTADO CIVIL: SolteroINSTRUCCIÓN: BásicaOCUPACIÓN: LATERALIDAD: DiestroRELIGIÓN: Cristiano

MOTIVO DE CONSULTA: Control por enfermedad de Graves Basedow.

Paciente con diagnóstico de Acromegalia por adenoma hipofisiario confirmado acude a consulta para control.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Actualmente el paciente refiere una mejoría poco notoria en sus síntomas y signos de hipertiroidismo (disminución del tamaño de la glándula tiroidea, ausencia de taquicardia durante el ejercicio,

ganancia de peso en aproximadamente 8 kilogramos y disminución del exoftalmos)

RESULTADOS DE EXAMENES

Febrero del 2014

Marzo del 2014

En Julio del 2014

En Septiembre

del 2014En Noviembre

del 20146 de enero del 2015

resultados no disponibles

TSH: 0,005 uU/ml (0.5-4.7 uU/ml)

TSH: 0,005 uU/ml (0.5-4.7 uU/ml)

TSH: 0,005 uU/ml (0.5-4.7 uU/ml)

TSH: 1,72 uU/ml (0.5-4.7 uU/ml)

FT4 0.96 ng/dl (0.7 - 1.24 ng/dl)

PROLACTINA 13.60 ng/mL (2.5 - 17.0ng/ml)

CORTISOL am: 12,47 ug/ml (5 - 25 ug/ml)

resultados no disponibles

fT4: 4.25ng/dl (0.9- 1.7 ng/dl)

 fT4: 6.19ng/dl (0.9- 1.7 ng/dl)

fT4: > 7.77 ng/dl (0.9- 1.7 ng/dl)

Perfil lipídico

Colesterol 191.00 mg/dl (0-200)

Colesterol HDL: 26.60 mg/dl (35.00-65.00)

Colesterol LDL: 146 mg/dl (50-180)

Triglicéridos 210.00 mg/dl (0.00-200.00)

Bilirrubina Total 0.30 mg/dl (0.10-

1.00)

Bilirrubina Directa: 0.11 mg/dl (0.10-30)

Bilirrubina Indirecta: 0-19 mg/dl (0.20-70)

TGO: 14.00 U/L (0.00-31.00)

TGP: 16.00 U/L (0.00-35.00)

Fosfatasa alcalina 80.00 U/L (35.00-104.00)

Albumina 4.06 g/dl 3.50-5.20

resultados no disponibles

fT3: 579.00 ng/dl (80.0- 200 ng/dl)

fT3: 650.00 ng/dl (80.0- 200 ng/dl)

fT3: 526.00 ng/dl (80.0- 200 ng/dl)

MANEJO FARMACOLOGICO

1. Metimazol (Tiamazol) de 5 mg, 6 tabletas con el desayuno.

1.        Metimazol (Tiamazol) de 5 mg, 8 tabletas con del desayuno.

1.        Metimazol (Tiamazol) de 5 mg, 8 tabletas con del desayuno.

1.        Metamizol (Tiamazol) de 5 mg, 12 tabletas Antes del desayuno y la merienda.

1. Metamizol (Tiamazol) de 40mg, 8 tabletas Antes del desayuno y 4 antes de la merienda

2. Propanolol de 40mg, media tableta en el desayuno, almuerzo y merienda.

2.       Propanolol de 40mg, media tableta en el desayuno, almuerzo y merienda.

2.       Propanolol de 10mg, tomar dos tabletas en el desayuno, almuerzo y merienda.

2.       Propanolol de 10mg, tomar dos tabletas en el desayuno, almuerzo y merienda (mantiene).

1. Propanolol de 10mg, tomar dos tabletas en el desayuno, almuerzo y merienda (mantiene).

3.       Utilizar 3.       Utilizar 3.       Utilizar 3.       Utilizar Utilizar lágrimas

lágrimas artificiales, varias veces al día, destacando su uso en la noche.

lágrimas artificiales, varias veces al día, destacando su uso en la noche.

lágrimas artificiales, varias veces al día, destacando su uso en la noche.

lágrimas artificiales.

artificiales.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

Madre: diagnosticada de Hipotiroidismo confirmado hace 1 año.

Padre Diagnosticado hace 2 años de HTA y Hemocromatosis

Abuela Materna: Diagnosticada de HTA e Hipotiroidismo

Tía Paterna Cáncer de mama y estómago.

Dislipidemia, cáncer de colon, Diabetes, enfermedad cardiovascular prematura: Negativo

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

Clínicos:No refiere

Quirúrgicos: no refiere

Alergias: NingunoInmunización: Vacunas completas

HÁBITOS:Alimentación: 5 – 6 veces al díaMiccional: 3 veces en el día Defecatorio: 2 vez al díaSueño: 6- 8 horas/ diariasTabaco, alcohol y drogas: Alcohol ocasional en fiestas, sin llegar a la embriaguezMedicamentos: Tiamazol y propanololCONDICIONES SOCIOECONÓMICAS:Vive en el sector del Calzado, en una casa de sementó armado con todos los servicios básicos, dos mascotas (perro y gato). Habitan 5 personas.

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS:Sistema Neurológico: Temblor fino de manos

Esfera psicológica: Ansiedad menor 6 (test de Hamilton con puntuación de 6-14)

Aparato Cardiovascular: Presencias de arritmias Aparato respiratorio. Taquipnea Aparato osteomuscularSin debilidad muscular (5 /5 en la escala de Medical Research Cuncil),Reflejos conservados.

EXAMEN FÍSICO:

Signos vitalesTA: 110/70 mm HgFC: 96x´FR: 24 x´T°C: 37,0°CPESO: 58,4 kgTALLA: 1,64cm IMC: 21, 71 normal kg /m2 (18,5 – 24, 9 kg /m2)

EXAMEN FÍSICO

GENERALPaciente orientado en tiempo, espacio y persona, biotipo asténico.

ESPECÍFICO:

CABEZA: normo cefálicaOjos: Presencia de exoftalmos moderada, escléras blancas, conjuntiva rosada, pupilas isocóricas, normo reactivas a la luz, reflejo de acomodación normal, reflejo consensual conservado. Movimientos oculares normales, uso de lentes, valoración por oftalmólogo pendiente (Irritación de la córnea). Nariz: Fosas nasales permeables.Boca: Mucosas orales rosadas húmedas sin lesiones, orofarínge no congestiva, lengua con motilidad normal rosada sin lesiones, piezas dentales en buen estado, voz normal. Cuello: no adenopatías, tiroides grado III, ausencia de dolor a la palpación, no se ausculta soplo, no se observa hiperpigmentaciones, movilidad conservada. No se observa ingurgitación yugular, signo de Pemberton Negativo.

TÓRAX: Simétrico expansibilidad y elasticidad conservadas Pulmones: Murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidosCorazón: ruidos cardiacos normales, rítmicos, no se auscultan soplos,

punta no visible no palpable.

ABDOMEN: A la inspección normal, suave, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes, sin presencia de masas ni viceromegalias, timpánico a la percusión.

GENITALES: No se explora EXTREMIDADES: Simétricas, no edemas, pulsos distales presentes, sensibilidad

conservada, normoreflexia, temblor fino distal en miembro superior. PIEL Y FANERAS: piel conservada, normo térmica, pigmentación

normal, cabello de implantación normal, uñas no frágiles, lisas.LISTADO DE PROBLEMAS:

1. Enfermedad de Graves Basedow- Bocio tipo III2. Ansiedad leve3. Examen de ojo por oftalmólogo pendiente (Irritación de la cornea)

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

Biometría hemática

Neutrófilos 1.57 103/mm3 (2.00-8.00 103/mm3)

Neutrófilos% 32.6% (50.0-70.0)

Linfocitos% 53.7 (25.0-40.0)

Química Sanguínea

Creatinina 0.64 mg/dL (0.84-1.25 mg/dL)

Bilirrubinas sericas

Bilirrubina directa 0.41 mg/dL (0.00-0.30 mg/dL)

Albumina en suero 5.2 g/dL (3.5-4.8 g/dL)

TSH 0.018 uIU/mL (0.530-3.590 uIU/mL)

FT4 6.45 ng/dL (0.90-1.90)

ALT(TGP) 43 U/L (10-35 U/L)

Electrolitos

SODIO EN SUERO 134.00 mmol/L (135.00-148.00 mmol/L)

DIAGNÓSTICOS DEFINITIVO:

Enfermedad de Graves Basedow/ Bocio tipo III

TRATAMIENTO:

Objetivos:

El objetivo de la terapia es hacer al paciente eutiroideo de la forma más rápida y segura posible

Realizar un tratamiento rápido y eficaz para evitar la exacerbaciones de las comorbilidades

Mantener la mejora de los síntomas causados por el hipertiroidismo.

ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW

131-I TERAPIA PARA TIROTOXICOSIS de enfermedad de Graves

Las indicaciones y contraindicaciones de la terapia 131-I se dan en la Tabla 5.

Terapia Tabla 5. El yodo-131 para la enfermedad de GravesIndicaciones Cualquier paciente por encima de un límite de edad preseleccionado

Los pacientes que no responden a los fármacos antitiroideos

Antes de la tiroides u otra cirugía en el cuello Las contraindicaciones para la cirugía, como cardíaca grave, pulmón, o enfermedad renal

General Contraindicaciones Embarazo o lactancia

Insuficiente 131-I captación debido a la medicación o enfermedad previa Cuestión de tumor maligno de tiroides

Edad por debajo de un límite de edad preseleccionada, tal como (posiblemente) 15-18 años de edad

Preocupaciones de los pacientes en relación con la exposición a radiación

Otras contraindicaciones Glándulas inusualmente grandes

Exoftalmos Activo

Oftalmopatía - 131-I terapia provoca un aumento en los títulos de TSH-RAB, y los anticuerpos anti-TG o TPO, lo que refleja una activación de la autoinmunidad. Probablemente se debe a la liberación de antígenos de la tiroides por el daño celular, o, posiblemente, la destrucción de las células T intratiroideos. Muchos thyroidologists están convencidos de que la terapia de I-131 puede llevar a la exacerbación de la oftalmopatía infiltrativa, quizás a causa de esta respuesta inmunológica. Tallstedt y asociados los datos publicados que indican que la terapia con 131-I provoca la exacerbación de la oftalmopatía en casi 25% de los pacientes, mientras que la cirugía es seguido por esta respuesta en aproximadamente la mitad como many.The mismo grupo llevó a cabo un segundo ensayo aleatorio (96) con un seguimiento de 4 años. Los pacientes con un diagnóstico reciente de hipertiroidismo de Graves fueron asignados al azar al tratamiento con yodo-131 (163 pacientes) o 18 meses de tratamiento médico (150 pacientes). Sustitución temprana con T4 fue dado en ambos grupos .: El empeoramiento o desarrollo de problemas de los ojos fue significativamente más frecuente en el grupo de tratamiento con yodo-131 (63 pacientes; 38,7%) en comparación con el grupo de tratamiento médico (32 pacientes; 21,3%) (P <0,001) (201b, 201c) Por lo tanto, como se describe a continuación, los pacientes con oftalmopatía significativa pueden recibir corticosteroides junto with131-I, o pueden ser seleccionados para el manejo quirúrgico. Ajustes de dosis realizados para inducir eutiroidismo suelen incluir un factor de tamaño de la glándula, una dosis estándar en microCuries por gramo, y una corrección para tener en cuenta 131-I captación.

Cirugía

La tiroidectomía tiene una alta tasa de curación para el hipertiroidismo de GD. La tiroidectomía total tiene un riesgo casi el 0% de recurrencia, mientras que la tiroidectomía subtotal puede tener un 8% posibilidades de persistencia o recurrencia de hipertiroidismo en 5 año.

Las complicaciones más frecuentes después de la tiroidectomía total o subtotal son hipocalcemia (la cual puede ser transitorio o lesión del nervio laríngeo permanente), recurrente o superiores

(que puede ser temporal o permanente), sangrado postoperatorio y las complicaciones relacionadas con la anestesia general.

Si se escoge la cirugía como tratamiento primario de la GD, el paciente debe ser referido a un cirujano de tiroides especializado.

Se ha observado mejora de los resultados del paciente con cirujanos especializados; en concreto, la tasa de complicaciones, la duración de la estancia hospitalaria, y el costo se reduce cuando la operación se lleva a cabo por un cirujano que lleva a cabo muchas tiroidectomías. Una significativa asociación se observó entre el aumento de volumen de la tiroidectomía y la mejora de los resultados del paciente; la asociación es robusto y es más pronunciada con un número creciente de tiroidectomías.

El cirujano debe estar entrenado a fondo en el procedimiento, tiene una práctica activa en la cirugía tiroidea, y tienen llevado a cabo un número significativo de tiroidectomías mínima frecuencia de complicaciones. Hay un robusto, estadísticamente asociación significativa entre el aumento de volumen del cirujano y superior del paciente los resultados de la tiroidectomía. Los datos muestran que los cirujanos que realizan más de 30 cirugías de tiroides por año tienen resultados clínicos y económicos de los pacientes superiores en comparación con los que realizan menos, y los cirujanos que realizar por lo menos 100 por año tienen aún mejores resultados.

A raíz de la tiroidectomía para GD en manos de cirujanos de tiroides de gran volumen, la tasa de hipocalcemia permanente se ha determinado que ser <2%, y permanente nervio laríngeo (NLR) lesión recurrente ocurre en <1%

A raíz de la tiroidectomía para GD, sugerimos que el suero los niveles de hormona paratiroidea de calcio o intactos pueden medir, y que la administración de suplementos de calcio y calcitriol oral, sea administrada sobre la base de estos resultados.

La suplementación de rutina postoperatoria con calcio por vía oral y calcitriol disminuye el desarrollo de hipocalcemia síntomas y necesidades de calcio por vía intravenosa. El gluconato de calcio intravenoso deben ser de fácil acceso y se puede administrar si los pacientes si se agravan los síntomas de hipocalcemia a pesar de la suplementación oral y / o si el calcio sérico están bajando a pesar de la reposición oral.

Siempre que sea posible, los pacientes con tirotoxicosis que se someten a una tiroidectomía se debe representar eutiroideos por MMI antes de someterse a la cirugía preoperatoria (yoduro de potasio, solución saturada de yoduro de potasio (SSKI) o yodo inorgánico, se deben utilizar antes de la cirugía en la mayoría de los pacientes con GD. Este tratamiento es beneficioso, ya que disminuye el flujo de sangre de la tiroides, la vascularización y intraoperatoria la pérdida de sangre durante la tiroidectomía.

Oftalmopatía

El paciente presenta una oftalmopatía no activa y leve, el tratamiento de elección es solo seguimiento, en casos de sequedad ocular, se sugiere gotas artificiales como parte del tratamiento.

Oftalmopatía

El paciente presenta una oftalmopatía no activa y de moderada a severa, el tratamiento de elección es solo seguimiento, en casos de sequedad ocular, se sugiere gotas artificiales como parte del tratamiento.

BIBLIOGRAFIA:

1. Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Pg. 1-62.

2. Radiation Safety in the Treatment of Patients with Thyroid Diseases by Radioiodine 131I: Practice Recommendations of the American Thyroid Association. ractice Recommendations of the American Thyroid Association. Pg. 1 -11.