Acretismo Placentario

Se refiere a cualquier implantación en la cual hay adherencia anormalmente firme a la pared del útero1,4,

de parte o toda la placenta, con ausencia total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca

verdadera con penetración de las vellosidades coriales al miometrio2,3. Se clasifica:

De acuerdo al grado de invasión:

1. Placenta ácreta (80%): es la adherencia de una parte o de la totalidad de la placenta a

la pared uterina sin llegar al miometrio3.

2. Placenta increta (15%): es una variedad de acretismo en donde las vellosidades

alcanzan el miometrio3.

3. Placenta percreta (5%): es la penetración anormal de los elementos coriales hasta la

serosa del útero, inclusive con la invasión a órganos vecinos, vejiga, recto, etc3.

Por su extensión:

1. Focal: es posible que esté adherido todo o parte de un solo lóbulo1.

2. Parcial: uno o más cotiledones se involucran en el proceso3.

3. Total: toda la superficie está anormalmente adherida3, afectando a todos los cotiledones1.

Es una de las principales causas de hemorragia obstétrica, principalmente en el posparto inmediato2,3;

además de que varias formas de placenta ácreta son causa importante de muertes por hemorragia1,

aquí su importancia, ya que puede llevar a hemorragia obstétrica masiva, y como consecuencia a

alteraciones de la coagulación por pérdida y por coagulación intravascular diseminada2. Su incidencia

es aproximadamente de 1 en 1500 casos3, sin embargo la estadística de la literatura anglosajona es

de 1 de cada 2500 casos1,2; varios autores coinciden en que su frecuencia tiende a aumentar en los

últimos años, en particular por la mayor incidencia de la operación cesárea1,2,3.

Entre otros factores de riesgo identificados para acretismo placentario se encuentran:

Edad > 30 – 35 años2, 4.

Gestas (multíparas de 2 a 3)2,4.

Placenta previa con cesárea previa2,3(si se

cuenta con dos o más cesáreas considere

acretismo placentario hasta no demostrar lo

contrario).

Antecedente de legrado uterino2,4.

Antecedente de extracción manual

placentaria2,4.

Historia de retención placentaria2.

Antecedente de infección intramniótica2.

Antecedente de histertomía, miomectomía,

cirugía de Strassman3,4.

Multiparidad3.

Infección uterina3.

Fisiopatología: Existen teorías que el acretismo placentario es consecuencia a falta total o parcial de

la decidua basal y desarrollo imperfecto de la capa de Nitabuch o fibrinoide (capa de fibrina que se

ubica entre la decidua basal y el corion frondoso), por lo que las vellosidades placentarias están fijas

al miometrio1. También se sugiere que es consecuencia de una falla en la reconstitución del

endometrio/decidua basal, especialmente después de la reparación de una operación cesárea2.

Diagnóstico: El USG doppler es el estudio de elección para el diagnóstico de placenta acreta4; aunque

el diagnóstico definitivo es histopatológico1,2,3,4, al comprobar la invasión de vellosidades coriales en

el endometrio y ausencia de decidua basal y en el caso de placenta increta o percreta se observa

tejido trofoblástico en el espesor uterino o en la estructura invadida2.. Otros métodos pueden ser de

ayuda, como el USG abdominal (ausencia o adelgazamiento < 1 mm entre miometrio y placenta,

espacios vasculares lacunares dentro del parénquima placentario –queso de Gruyere- y

adelgazamiento e irregularidad de la interfase hiperecoica entre paredes uterinas y vesical2,4) y la

RM1,2,; existen otros estudios como la citoscopia y medición de alfa-feto proteína sérica fetal2, pero no

se ha comprobado su utilidad.

Clínicamente es difícil de sospechar acretismo placentario anteparto, ya que la paciente se presenta

asintomática, cuando hay hemorragia antes del parto casi siempre es consecuencia de placenta previa

coexistente1, por eso es importante identificar factores de riesgo asociados durante la realización de

la historia clínica. Por lo regular se identifica hasta el tercer periodo del trabajo de parto1 cuando existe

alumbramiento incompleto, imposibilidad de localizar un plano de despegamiento entre el útero y la

placenta y aumento en la pérdida de sangre en el tercer periodo de trabajo de parto 1,3.

Tratamiento: Es recomendable que a cualquier paciente con el diagnóstico con o sin sangrado activo,

entre la 28 y 34 sdg, sea hospitalizada, mantenerla en reposo absoluto y vigilancia estrecha, vigilando

pérdidas transvaginales, USG cada dos semanas, tener reserva para transfusión de hemoderivados,

mantener a la paciente con Hb arriba de 11 mg/dL y valorar el bienestar fetal4.

En el primer nivel de atención constituye una opción válida el tratamiento conservador, sin embargo

este conlleva riesgos; la única excepción es cuando se trata de acretismo focal, en ausencia de

hemorragia importante y con buena respuesta a oxitócicos3, consiste en evitar la histerectomía y tratar

de preservar la fertilidad2. Sin embargo la histerectomía total abdominal es el procedimiento de

elección tan pronto como se haya establecido el diagnóstico 1,3.

Algunas modalidades del tratamiento conservador incluyen manejo expectante con y sin

medicamentos2. Con medicamentos3:

1. Oxitocina: Administrar 20 UI diluidas en 500 ml de solución cristaloide para pasar en 4 horas.

2. Agregar en otra vía (con otra vena permeable) 20 UI de oxitocina en 500 ml de solución glucosada

al 5% para pasar en 30 minutos. Al término iniciar solución Hartman 1000 para 4 horas.

3. Aplicar también 1 gr de gluconato de calcio (diluido), aforado a 20 ml de solución glucosada al 5%

para administración lenta, vigilando la frecuencia cardiaca del paciente.

Algunos autores han propuesto inyectar oxitocina directamente en el cordón umbilical posterior al

nacimiento del feto y esperar el alumbramiento, sin embargo no se ha observado una disminución de

la morbilidad comparado con la extracción manual de la placenta2.

Sin medicamentos (llevadas a cabo en un segundo o tercer nivel de atención):

1. Dejar la placenta en su lugar (totalmente o en fragmentos) y ligadura del cordón, con vigilancia

periódica de la placenta con ultrasonografía, esperando que la placenta alumbre por su propia

cuenta o por histerectomía en el momento en que se diagnostique hemorragia profusa o infeción2.

2. Resección del lecho placentario (tomar ampliamente un segmento del lecho placentario y

posteriormente repararlo, este método presume preservar la fertilidad, pero sigue estudiándose)2.

3. Extracción manual placentaria, seguida de exteriorización uterina, suturar el lecho placentario,

masaje uterino, uterotónicos, y legrado obstétrico, para evitar hemorragia profusa, teniendo en

cuenta que el curetaje puede favorecer en un nuevo embarazo el acretismo placentario2.

4. Empleo de algún medio que cause isquemia (embolización, ligadura de vasos, etc) del lecho

placentario2.

A pesar de esto se recomienda que cuando el alumbramiento sea imposible y la placenta está

anormalmente adherida, no deben intentarse procedimientos para desprenderla, tales como legrados

digitales o instrumentales, ya que éstos pueden ocasionar mayor pérdida sanguínea, laceraciones o

rupturas del miometrio conduciendo a la paciente aun estado crítico de hipovolemia3.

El tapón uterino está justificado como medida temporal y previa al acto quirúrgico en el segundo tercer

nivel de atención3.

En caso de que la inserción esté a nivel del cuerpo uterino y la paciente se encuentre en malas

condiciones generales, deberá efectuarse la histerectomía total o subtotal dependiendo de la

experiencia del especialista3. Por el contrario en caso de inserción en el segmento o cérvix se debe

realizar histerectomía total abdominal, estando contraindicada la histerectomía subtotal3.

Si las condiciones de la paciente lo permiten y el cirujano tiene conocimiento y destreza efectuar

ligadura de las arterias hipogástricas3 o uterinas. La realización rápida de la ligadura después del

alumbramiento, minimiza el volumen transfusional, mejorando el pronóstico4.

Si se identifica percretismo (invasión a órganos vecinos) se deberá realizar histerectomía corporal,

dejando placenta en el sitio de inserción con ligadura de cordón y realizar histerectomía en bloque. De

detectar invasión masiva o dificultad técnica, se recomienda cerrar histerorrafia, embolizar vasos

uterinos y/o empaquetamiento con compresas y posteriormente manejo farmacológico con

metrotexate3 (quimioterápico antagonista de los folatos), su uso tiene como fundamento la efectividad

en contra del trofoblasto proliferativo; sin embargo se ha argumentado que después del nacimiento

del feto la placenta detiene su división y por lo tanto pierde su utilidad2.

Si existe invasión vesical (la vejiga es el órgano extrauterino más afectado en placenta percreta),

deberá llevarse a cabo un manejo multidisciplinario –urólogo, gineco-oncólogo- para tratar de

minimizar las lesiones urológicas (lesión vesical, fístula urinaria, hematuria macroscópica, lesión

ureteral, disminución de la capacitancia vesical, cistectomía)2.

Retención de Restos Placentarios

Es el alumbramiento incompleto que puede presentarse después de un parto y con menor frecuencia

después de la cesárea3. La hemorragia durante el posparto inmediato rara vez se origina por

fragmentos de placenta retenido, pero un fragmento de placenta retenida es una causa frecuente de

hemorragia en etapas tardías del puerperio1. En caso de que la paciente presente sangrado

transvaginal fresco con coágulos o subinvolución uterina acompañado de olor fétido y fiebre en las

primeras 48 horas posteriores al parto, también se podrá sospechar de restos placentarios3.

Esta complicación es variable y está relacionada con las habilidades y experiencia del personal que

realiza la atención obstétrica. Aún continua siendo la causa más importante de morbilidad y mortalidad

materna por hemorragia y sepsis en nuestro país, por lo que la única medida preventiva es la revisión

cuidadosa y sistemática de la cavidad uterina, placenta y de las membranas amnióticas1,3.

Se sugiere la administración de:

1. Oxitocina: Administrar 20 UI diluidas en 500 ml de solución glucosada al 5% a pasar en 4 horas.

2. Aplicar también 1 gr de gluconato de calcio (diluido), aforado a 20 ml de solución glucosada al 5%

para administración lenta, vigilando la frecuencia cardiaca de la paciente.

3. Administración de antibióticos.

En el segundo y tercer niveles de atención se deberá confirmar el diagnóstico y realizar la limpieza de

la cavidad uterina mediante el legrado uterino instrumental y enviar el material obtenido a patología3.

1. Hemorragia Obstétrica en Cunningham FG, LEveno KJ, et. al. Williams Obstretricia, Capítulo 757. 23ª ed. Ed. Mac Graw Hill, P. 778-780

2. Dueñas G. Omar, Rico O. Hugo, et.al. Actualidad en el diagnóstico y manejo del acretismo placentario. Rev Chil Obstet Ginecol 2007; 72(4) : 266-271.

3. Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica. Lineamiento Técnico. México: Secretaria de Salud; 2009

4. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato, México: Secretaria de Salud; 2009.