acreditación seguridad hospitalaria

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  Acreditación De Hospitales: Instrumento de Calidad en Servicios de Salud y su Uso en la Prevención y Reducción de Riesgos CARMEN LUME DE LOS RIOS ESSALUD - PERU

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 Acreditación De Hospitales:Instrumento de Calidad en Serviciosde Salud y su Uso en la Prevención yReducción de Riesgos

CARMEN LUME DE LOS RIOSESSALUD - PERU

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CALIDAD EN SALUD CALIDAD EN SALUD CALIDAD EN SALUD 

 Aplicación consecuente de la ciencia y la técnica con losrequisitos preestablecidos en el proceso de la atención médica,evitando los riesgos y logrando la satisfacción de los usuarios

con la adecuada relación interpersonal y la calidez requeridaadecuada relación interpersonal y la calidez requerida. Es importante que los hospitales garanticen sus servicios, sobre

todo por el hecho de que la población recurre a ellos ensituaciones graves y de emergencia.

La acreditación de hospitales es una de las acciones masimportantes para garantizar la calidad de los servicios de salud.

GCS-GSH

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ACREDITACION DE HOSPITALESACREDITACION DE HOSPITALES

Proceso voluntario, periódico y reservado que evalúa los recursosque posee el hospital, la forma como se organiza para brindar el

servicio y los resultados que se obtienen.

Recogen información sistematizada sobre la estructura, procesos

y resultados de cada servicio que tiende a garantizar la calidad

de atención a través de estándares definidos por rector en salud.

El hospital es una estructura fundamental para la seguridad de la

 población, su salida de operación genera un gran impacto social y político. Eje en la etapa de mitigación.

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OBJETIVOS DE LA ACREDITACION

Promover el mejoramiento continuo de la atención.Proporcionar al usuario la confianza para acceder a un servicio de

salud. Garantizar que los establecimientos acreditados cuentan con los

recursos y la capacidad de gestión adecuados para ofrecer servicios

efectivos,eficientes, seguros y de calidad.

Fomentar en los funcionarios y el personal, procesos de

autoevaluación permanente que permitan identificar puntos críticos y

establecer mecanismos para mejorar la calidad de atención.Optimizar el uso y rendimiento de los servicios.

Promover el mejoramiento continuo de la atención.Proporcionar al usuario la confianza para acceder a un servicio de

salud. Garantizar que los establecimientos acreditados cuentan con los

recursos y la capacidad de gestión adecuados para ofrecer servicios

efectivos,eficientes, seguros y de calidad.

Fomentar en los funcionarios y el personal, procesos de

autoevaluación permanente que permitan identificar puntos críticos y

establecer mecanismos para mejorar la calidad de atención.Optimizar el uso y rendimiento de los servicios.

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ANTECEDENTES

1910: Abraham Flexner .- Calidad de la formación médica.

1916: Dr. Codman .- Certificación del médico, Acreditación de establecimientos de salud.

1918: Creación del Programa Nacional de Normalización Hospitalaria en los EEUU.

1951: Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales de EEUU.

1958: Canadá crea su propia comisión de acreditación.

1970:Brasil,Instituto del Corazón-Univ. Sao Paulo: Programa de garantía de calidad.1973: Australia establece el Congreso Australiano de Normas de Hospitales .

1981: Cataluña establece un Programa General de Acreditación de Hospitales.

1986: Comisión Acreditación de Hospitales de EEUU:Proyecto “Agenda para el cambio”

1990: Implementación de Acreditación de Hospitales en América Latina y el Caribe.1992: Modelo de Manual de Acreditación Hospitalaria (Federación Latinoamericana de

Hospitales y OPS/OMS).

1996: Perú: MINSA aprueba el Manual de Acreditación de Hospitales.

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PROCEDIMIENTO PARA CERTIFICADO DE CONFORMIDADPROCEDIMIENTO PARA CERTIFICADO DE CONFORMIDAD

HOSPITAL

HOSPITAL

HOSPITALHOSPITAL

HOSPITAL CERTIFICADOHOSPITAL CERTIFICADO

OCA

OCA

OCA

OCA

OCA

EVALUADORES

OCA

No

Si

No

Si

Inicio

No

Si

INICIO

Solicitud Evaluación

Evalúa solicitud

Remite Propuesta

Económica

 Aprueba

Propuesta

 Aprueba contrato

y solicita

documentación

Ejecuta estudio

escritorio

Conforme

MOF, ROF

POA

Completar 

Manuales

Evaluación in situ

Decisión

Informe de los

Evaluadores

Certificado por 

2 años

Evaluación

semestral y anual

Informe de los

Evaluadores

HOSPITAL CERTIFICADOHOSPITAL CERTIFICADO

HOSPITALHOSPITAL

 Adecuación del

Hospital

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MANUAL DE ACREDITACIÓN

El Manual de Acreditación de Hospitales, es un documentonormativo para la evaluación de Hospitales.Flexible, y de fácil aplicación. Contiene estándares mínimos, que

evalúan cada área/servicio hospitalario y su interrelación física yfuncional, según nivel de complejidad del mismo.Componentes:Administración,Recursos humanos, Normación,Resultados, Infraestructura física (planta física, equipamiento).

Los que corresponden a los elementos deestructura, proceso y resultado.

GCS-GSH 

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Acreditación & Vulnerabilidad

“Al asegurar la calidad de la prestación de los servicios de salud, semejoran en forma inherente las condiciones estructurales, las no

estructurales y las administrativo organizativas desde el punto de vista

de la operación cotidiana, lo cual redunda en un comportamiento mas

adecuado, como un todo, en caso de emergencias y desastres”.*

“Un ordenamiento sistemático y una fácil movilización del personal,

equipos y suministros, dentro de una ambiente seguro durante laoperación normal de un hospital, es fundamental para ofrecer una

respuesta efectiva al desastre”.*

 ________________________________________________________ Fundamentos para la Mitigación de desastres en establecimietnos de salud. Conferencia Internacional. OPS/OMS/DIRDN 1,996

“Al asegurar la calidad de la prestación de los servicios de salud, semejoran en forma inherente las condiciones estructurales, las no

estructurales y las administrativo organizativas desde el punto de vista

de la operación cotidiana, lo cual redunda en un comportamiento mas

adecuado, como un todo, en caso de emergencias y desastres”.*

“Un ordenamiento sistemático y una fácil movilización del personal,

equipos y suministros, dentro de una ambiente seguro durante la

operación normal de un hospital, es fundamental para ofrecer una

respuesta efectiva al desastre”.*

 ________________________________________________________ Fundamentos para la Mitigación de desastres en establecimietnos de salud. Conferencia Internacional. OPS/OMS/DIRDN 1,996

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ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN

Expresan un punto de referencia para el logro de un grado satisfactorio, enun atributo determinado, basado en un nivel de seguridad que garantiza lacalidad de atención.

Permite la verificación de la información más representativa de la realidadexistente para arribar a conclusiones eficaces en forma sencilla.

Fácilmente verificable para evitar revisiones extensas de documentación. Dinámico y evalúan todas las variables que intervienen en el proceso de

producción de Servicios de Salud:

EstructuraEstructura ProcesosProcesos ResultadosResultados

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SERVICIOS CONSIDERADOS EN ELMANUAL DE ACREDITACIÓN

Dirección

Administración

Epidemiología

Consulta Externa

Emergencia

HospitalizaciónCentro Quirúrgico

Esterilización Central

Centro Obstétrico

 Neonatología

Cuidados IntensivosRehabilitación

Patología Clínica

Banco de Sangre

Anatomía Patológica

Imágenes

Radioterapia

Medicina Nuclear 

Enfermería

FarmaciaTrabajo Social

 Nutrición y Dietética

Registros Médicos y Estadísticos

Lavandería

MantenimientoLimpieza

Seguridad

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COMPONENTES DEEVALUACIÓN DE LOS SERVICIOS

Administración

Recursos Humanos

Normación Resultados Infraestructura

- Areas o Ambientes- Instalaciones- Equipamiento

Componente A:

Componente B:

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Condiciones elementales

No paredes con fisuras, rajaduras, pinturadescascarada No signos de aniego, humedad, cables

descubiertos Personal con vestimenta de trabajo adecuado No insectos, roedores, animales domésticos

Programación de personal en áreas críticascubierta. No cuenta con licencia, planos.

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Componente “A”  Administración, Recursos Humanos, Normación,Resultados

 “ Dentro de todos los elementos que interactúan en la operación de unhospital, Los aspectos administrativos y organizativos son de vitalimportancia para incorporar las medidas de prevención y mitigación conanterioridad a la ocurrencia de un desastre y poder asegurar elfuncionamiento del hospital después de la ocurrrencia del mismo” *

 “En caso de desastre, un hospital debe continuar con el tratamiento de lospacientes alojados y debe atender a los lesionados por el evento, además desalvaguardar la vida y salud de sus ocupantes. Para ello el personal debeestar en el sitio y conocer como responder ante la situación” 

 _____________________________________________________________ * Vulnerabilidad organizativa Administrativa. Conferencia Internacional Mitigación de Desastres en ES. 1996

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COMPONENTE “A”  Administración

Revisión documentaria.

Calificación técnico-administrativa del personal del servicio.

Uso, disponibilidad,aplicación de documentos de gestión: ROF,MOF, plan operativo, sistema de evaluación del desempeño delpersonal, programa de capacitación, supervisión, procedimientosde evaluación de la calidad de atención, normas deprotección/seguridad del personal y usuario.

Normas técnico-administrativas, de uso y conocimiento delresponsable y personal del servicio.

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Copias autenticadas de los títulos, diplomas y/o certificadosde formación, especialización y capacitación expedidos porinstituciones de carácter oficial. Actualizada y ordena.

Programación mensual y dotación del personal, en losdiferentes servicios y turnos. Énfasis en Áreas Críticas.

Presencia física del personal en su área y horario de trabajo(80%) según programación.

Criterios: presencia, calificación y conducción.

Verificación de:

COMPONENTE “A” Recurso Humano

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1. Preparación para la Acreditación

2.  Autoevaluación del hospital, requisitos

3. Solicitud de certificación. Contrato con OCA

4. Designación Equipo Evaluador ( Médico, Arquitecto, Ingeniero)5. Estudio de escritorio

6. Evaluación preliminar

7. Evaluación in Situ8. Calificación, Certificación

9. Seguimiento.

Etapas de la Evaluación

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Manual de Acreditación

27. Seguridad :

Es el área funcional responsable de lapreservación del patrimonio,la protecciónde los trabajadores y usuarios de los

riesgos que pudiesen afectar suintegridad física.

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II III IV

 Ad,ADMISTRACIÓN S HUMANOS ADMINISTRACIÓN27 A.01 Supervisor  0 1 NA NA NA

27.A.02 Supervisor técnico con experiencia y capa

citación en seguridad. NA 01 01 0127A.03 Manual de Organizaciones y funciones MOF 01 01 01 01 01

27A.04 Plan de actividades NA 01 01 01

27A.05 Programa para situaciones de desastre 0 1 01 01 01

27 A.05 Programa para el estudio y la reducción de lavulnerabilidad hospitalaria. 01 01 01 01

RECURSOS HUMANOS

27A.07 RH suficientes para las áreas de vigilancia y seguridad 01 01 01 01

SEGURIDAD - COMPONENTE A

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RECUI II III IV

NORMANNORNRECORMAS27A.08 Normas y procedimientos técnicos

de Vigilancia y Seguridad 0 1 01 01 01

27A. 09 Normas sobre señalización de salidas de EMG. NA, 01 01 01

27A.10 Normas sobre revisión de carga extintores NA, 01 01 01

27A.11 Plan para los simulacros periódicos 01 01 01 0127A. 12 Plan de evacuación con entrenamiento de personal NA, 01 01 01

SEGURIDAD - COMPONENTE A - NORMAS

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I II III IVRESULTAggggDOS27A.13 Existencia de señalización de salidas de

emergencia 0 1 01 01 01

19A.17 Se realiza revisión de carga de extinguidores

cada 06 meses 0 1 01 01 01

19A.18 Se lleva registro y número de pérdidas y robos NA 01 01 01

en el establecimiento

19A.19 Se lleva registro de simulacros periódicos 01 01 01 01N.A N.A

SEGURIDAD - COMPONENTE A - RESULTADOS

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EnfermeríaEnfermería -- COMPONENTE BCOMPONENTE B-- ÁreasÁreas

I II III IV

 AREAS O AMBIENTES

19B.01 Estación de Enfermería ubicada con control visual 0 1 0 1 0 1 0 1

NA N.A N.Ade la sala de pacientes

19B.02 Estación de Enfermería ubicada con control N.A 01 01 01 01

visual general del servicio

19B.03 Depósito de medicinas, equipos y ropería N.A 01 01 01 01

19B.04 Servicios Higiénicos propios por cada sector de N.A 01 01 01 01

trabajo de enfermería

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I II III IV

EQUIPAMIENTO BASICO

19B.14 Muebles, enseres y utensilios apropiados a las

actividades según niveles 0 1 01 01 01

19B.15 Equipos médicos e instrumental adecuados 0 1 01 01 01

al nivel del servicio 0 1 01 01 01

19B.16 Equipos portátiles de oxígeno y succión 0 1 01 01 01

19B.17 Equipos portátiles de iluminación 0 1 01 01 01

19B.18 Equipos contraincendio 0 1 01 01 01

EnfermeríaEnfermería -- COMPONENTE BCOMPONENTE B--EquiposEquipos

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COMPONENTES Y ESTANDARES MINIMOS POR NIVELES I II III IV

INFRAESTRUCTURA FISICA Y EQUIPOS

AREAS O AMBIENTES

19B.01 Estación de Enfermería ubicada con control visual de la sala de pacientes 0 1 0 1 0 1 0 1

19B.02 Estación de Enfermería ubicada con control visual general del servicio NA 0 1 0 1 0 1

19B.03 Eepósito de medicinas, equipos y ropería 0 1 0 1 0 1 0 1

19B.04 Servicios Higiénicos propios por cada sector de trabajo de enfermería 0 1 0 1 0 1 0 1

INSTALACIONES

19B.05 Instalaciones Sanitarias: Agua fría y desague por redes empotradas 0 1 0 1 0 1 0 1

19B.06 Agua caliente disponible 0 1 0 1 0 1 0 1

19B.07 Aparatos sanitarios con accesorios completos y funcionando 0 1 0 1 0 1 0 1

19B.08 Red general contraincendio 0 1 0 1 0 1 0 1

19B.09 Instalaciones Eléctricas: E,potradas o protegidas. Redes y accesorios en buen estado 0 1 0 1 0 1 0 1

19B.10 Instalaciones de emergencia por redes. Grupo electrógeno operativo 0 1 0 1 0 1 0 1

19B.11 Comunicaciones: Sistema de llamadas paciente - enfermera 0 1 0 1 0 1 0 1

19B.12 Teléfono o intercomunicadores internos 0 1 0 1 0 1 0 1

19B.13 Teléfono externo 0 1 0 1 0 1 0 1

EQUIPAMIENTO BASICO

19B.14 Muebles, enseres y utensilios apropiados a las actividades según niveles 0 1 0 1 0 1 0 1

19B.15 Equipos médicos e instrumental adecuados al nivel del servicio 0 1 0 1 0 1 0 1

19B.16 Equipos portatiles de oxígeno y succión 0 1 0 1 0 1 0 1

19B.17 Equipos portatiles de iluminación 0 1 0 1 0 1 0 1

19B.18 Equipos contraincendio 0 1 0 1 0 1 0 1

TOTAL 19B.

ENFERMERÍANFERMERÍA - COMPONENTE BOMPONENTE B

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Componentes y Estándares Mínimos x Niveles I I I I I I IV

Administración

05A.01 Médico Cirujano responsable de la Organización y del Funcionamiento 0 1 0 1 N. A. N. A.

05A.02 Médico Cirujano Jefe con experiencia en Emergencia y Administración Hospitalaria N. A. N. A. 0 1 0 1

05A.03 Cuenta con Manual de Organización y Funciones 0 1 0 1 0 1 0 1

05A.04 Cuenta con Normas Administrativas actualizadas 0 1 0 1 0 1 0 1

05A.05 Tiene Plan de Actividades del servicio, que forma parte del P.O.A. 0 1 0 1 0 1 0 1

05A.06 Se desarrolla un Programa de Capacitación continua para Personal de Emergencia 0 1 0 1 0 1 0 1

Recursos Humanos

05A.07 Equipo de Guardia por turno de 24 horas: Médico Cirujano, Enfermero, Obstetriz y Técnico(S) 0 1 0 1 0 1 0 1

05A.08 Médicos Cirujanos de especialidades básicas y traumatólogo N. A. N. A. 0 1 0 1

05A.09 Equipos de Reten: Neurocirujano, Cardiovascular y otros N. A. N. A. 0 1 0 1

05A.10 Médicos Cirujanos de especialidades, además: Anestesiólogo, enfermero y auxiliares N. A. N. A. 0 1 0 1

Normas

05A.11 Se utiliza Manual de Normas de Procedimientos 0 1 0 1 0 1 0 1

05A.12 Se aplican Normas para Admisión y Traslados a otros establecimientos 0 1 0 1 0 1 0 1

05A.13 Se cuenta con Protocolo para el Manejo de desastres y Emergencias masivas 0 1 0 1 0 1 0 1

05A.14 Se lleva Protocolos para 10 casos más frecuentes de Emergencia 0 1 0 1 0 1 0 1Resultados

05A.15 Las metas del Plan de Actividades alcanzan el 70% de lo programado 0 1 0 1 0 1 0 1

05A.16 Se resuelve los casos Médicos Quirúrgicos menores e intermedios 0 1 0 1 0 1 0 1

05A.17 Se resuelve los casos Médicos Quirúrgicos de Alta complejidad N. A. N. A. 0 1 0 1

05A.18 Se registra en el libro de emergencia el 100% de pacientes que ingresan 0 1 0 1 0 1 0 1

TOTAL 05A.

05 EMERGENCIA

Es el área funcional dedicada a satisfacer en forma oportuna la demanda de pacientes que presentan lesiones oenfermedades que requieren atención y tratamientos urgentes.

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tándares INFRAESTRUCTURA FISICA Y EQUIPOS I I I I I I IV

AREAS O AMBIENTES05B.01 Sala de espera con servicios higiénicos 1 0 1 N. A. N. A.

05B.02 admisión N A N. A. 0 1 0 1

05B.03 oficina para el jefe de emergencia NA 0 1 0 1 0 1

05B.04 consultorio (emergencias obstétricas con S. H.) NA 0 1 0 1 0 1

05B.05 topicos 0 1 0 1 0 1 0 1

05B.06 sala de yesos 0 1 0 1 0 1 0 1

05B.09 Salas de observación Adultos (a partir de nivel II, sexos separados) 0 1 0 1 0 1 0 1

05B.08 SaLa de atenciones especiales, Shock Trauma NA NA NA 0 1

05B.19  Area para camillas y silla de rueds 0 1 0 1 0 1 0 1

05B.20  Aseo del serv icio - depósito de residuos 0 0 1 0 1 0 1

05B.21 Estacionamiento ambulancias 0 1 0 1 0 1 0 1

INSTALACIONES05B.22 Instalaiones sanitaria Agua fria y desague por redes 0 1 0 1 0 1 0 1

05B.26 Red General Contraincendio NA NA NA 0 1

05B.27 Instalaciones electricas: empotradas protegidas.Redes y accesorios en buen estado 0 1 0 1 0 1 0 1

05B.28 Instalaciones de emergencia por redes. Grupo electrógeno operativo NA NA 0 1 0 1EQUIPAMIENTO BÁSICO

05B.36 Equipos e instrumental médico y quirúrgico para atención de emergencias y pac en observación 0 1 0 1 0 1 0 1

05B.38 Equipos adecuados para traslado y movilización de pacientes 0 1 0 1 0 1 0 1

05.B.56 Equipos de iluminación portátiles para emergencia 0 1 0 1 NA NA

05B.58  Ambulancia para traslado de pacientes, equipada para atención de emergencias "IN SITU", según nivel 0 1 0 1 0 1 0 1

TOTAL 05A.

05 EMERGENCIA

Es el área funcional dedicada a satisfacer en forma oportuna la demanda de pacientes que presentan lesiones oenfermedades que requieren atención y tratamientos urgentes.

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Consideraciones particulares:

Emergencia

Relaciones funcionales directas: Hospitalización, Cirugía, Partos,UCI,Servicios Ayuda Diagnóstica, y Terapéutica,Archivo clínico.  Ambiente significativo: Tópico 12 m2, Sala de observación 6 m2 por cama,

Sala de cirugía 20 m2  Acceso: Definidos y directos desde el exterior para público y vehículos.

Ingreso por rampas.  Acabados: Apropiados para las actividades a reallizar en el ambiente.

Durables, higiénicos, fáciles de limpiar y mantener. Tópicos, Salas detratamiento o atenciones de Cirugía Menor, Yesos, Cuarto de trabajo (sucio –limpio), Esterilización y Ss. Hs., con zócalos altos de material duro, lavable.Salas de observación, Hidratación y espera muros con pintura lavable.

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ResultadoResultadoResultadoEl resultado final de la Acreditación del Establecimiento, está

determinado por el Rango de Valoración alcanzado, pudiendo

producirse 3 situaciones:

Acredita Sólo si ambos puntajes se encuentran ubicadosen el Rango 1, siendo además requisitoindispensable haber obtenido un porcentaje nomenor del 60% por cada servicio.

No Acredita Si ambas puntuaciones A y B se encuentranubicadas en el Rango 3. Pasando un períodode 6 meses se podrá iniciar un nuevoproceso de Acreditación del Establecimiento.

Reevaluar  En caso que una o ambas puntuaciones A y Bse encuentren el el Rango 2, o cuando no selogra el 60% para cada servicio como requisitoindispensable.

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RESULTADO DE LA EVALUACIÓN DE HOSPITAL III CUAJONE - SPCC RESULTADO DE LA EVALUACIÓN DE RESULTADO DE LA EVALUACIÓN DE HOSPITAL III CUAJONE HOSPITAL III CUAJONE - - SPCC SPCC 

GCS-GSH

95.55

99.73

I

I

% obtenido

Rango

A

B

426

754

408

747

Puntaje

máximo

Puntaje

obtenidoComponente

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DEBILIDADES ENCONTRADAS EN LA 

EVALUACIÓN 

DEBILIDADES ENCONTRADAS EN LA DEBILIDADES ENCONTRADAS EN LA 

EVALUACIÓN EVALUACIÓN 

11 Recursos HumanosRecursos Humanosa. Perfil no adecuado en profesionales que ejercen jefaturas o direcciónb. Falta de especialistas, falta de títulos y registros colegiados

22 Ausencia o actualización y aprobación de documentos de gestión:Ausencia o actualización y aprobación de documentos de gestión:a. Manual de Organización y funciones

b. Normas Administrativas actualizadas. Los documentos se centralizan enlas Gerencias y/o Dirección no se difunde a los servicioscorrespondientes

c. Plan de Actividades (Población-perfiles-demanda)d. Programa de capacitación continua para el personal.e. Manual de Normas y Procedimientos, protocolos

f. Normas de Supervisión, Control y Evaluación de Actividadesg. Programa de reducción de Vulnerabilidad hospitalaria

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DEBILIDADES ENCONTRADA EN LA 

EVALUACIÓN 

DEBILIDADES ENCONTRADA EN LA DEBILIDADES ENCONTRADA EN LA 

EVALUACIÓN EVALUACIÓN 

44 ResultadosResultados* Ausencia de registros* Desconocimiento del análisis y evaluación de los indicadores

de salud

55 Áreas, Ambientes e Instalaciones, equiposÁreas, Ambientes e Instalaciones, equiposa. La infraestructura hospitalaria, no cumplen con las normas

técnicas de diseño de hospitales: pasadizos estrechos, no víasde escape, falta de áreas libres

b. Inadecuada señalización. Deterioro de instalaciones básicas,cables sin protección

c. Falta de mantenimiento preventivo, equipos obsoletos, noreposición

d. evidente vulnerabilidad no estructural

66 Los Servicios de terceros no acreditanLos Servicios de terceros no acreditan

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8. Elia Elé Sanchez Rios, Mitigación de Hospitales, Venezuela, 2002.3

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Carmen Lume De los Rios 

…….gracias  Médico Emergencióloga, Directora de Hospital 

 Evaluadora Líder Acreditación de Hospitales

 Acreditación De Hospitales: Instrumento de Calidad en

Servicios de Salud y su Uso en la Prevención y Reducciónde Riesgos