acreditación seguridad hospitalaria
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Acreditación De Hospitales:Instrumento de Calidad en Serviciosde Salud y su Uso en la Prevención yReducción de Riesgos
CARMEN LUME DE LOS RIOSESSALUD - PERU
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CALIDAD EN SALUD CALIDAD EN SALUD CALIDAD EN SALUD
Aplicación consecuente de la ciencia y la técnica con losrequisitos preestablecidos en el proceso de la atención médica,evitando los riesgos y logrando la satisfacción de los usuarios
con la adecuada relación interpersonal y la calidez requeridaadecuada relación interpersonal y la calidez requerida. Es importante que los hospitales garanticen sus servicios, sobre
todo por el hecho de que la población recurre a ellos ensituaciones graves y de emergencia.
La acreditación de hospitales es una de las acciones masimportantes para garantizar la calidad de los servicios de salud.
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ACREDITACION DE HOSPITALESACREDITACION DE HOSPITALES
Proceso voluntario, periódico y reservado que evalúa los recursosque posee el hospital, la forma como se organiza para brindar el
servicio y los resultados que se obtienen.
Recogen información sistematizada sobre la estructura, procesos
y resultados de cada servicio que tiende a garantizar la calidad
de atención a través de estándares definidos por rector en salud.
El hospital es una estructura fundamental para la seguridad de la
población, su salida de operación genera un gran impacto social y político. Eje en la etapa de mitigación.
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OBJETIVOS DE LA ACREDITACION
Promover el mejoramiento continuo de la atención.Proporcionar al usuario la confianza para acceder a un servicio de
salud. Garantizar que los establecimientos acreditados cuentan con los
recursos y la capacidad de gestión adecuados para ofrecer servicios
efectivos,eficientes, seguros y de calidad.
Fomentar en los funcionarios y el personal, procesos de
autoevaluación permanente que permitan identificar puntos críticos y
establecer mecanismos para mejorar la calidad de atención.Optimizar el uso y rendimiento de los servicios.
Promover el mejoramiento continuo de la atención.Proporcionar al usuario la confianza para acceder a un servicio de
salud. Garantizar que los establecimientos acreditados cuentan con los
recursos y la capacidad de gestión adecuados para ofrecer servicios
efectivos,eficientes, seguros y de calidad.
Fomentar en los funcionarios y el personal, procesos de
autoevaluación permanente que permitan identificar puntos críticos y
establecer mecanismos para mejorar la calidad de atención.Optimizar el uso y rendimiento de los servicios.
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ANTECEDENTES
1910: Abraham Flexner .- Calidad de la formación médica.
1916: Dr. Codman .- Certificación del médico, Acreditación de establecimientos de salud.
1918: Creación del Programa Nacional de Normalización Hospitalaria en los EEUU.
1951: Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales de EEUU.
1958: Canadá crea su propia comisión de acreditación.
1970:Brasil,Instituto del Corazón-Univ. Sao Paulo: Programa de garantía de calidad.1973: Australia establece el Congreso Australiano de Normas de Hospitales .
1981: Cataluña establece un Programa General de Acreditación de Hospitales.
1986: Comisión Acreditación de Hospitales de EEUU:Proyecto “Agenda para el cambio”
1990: Implementación de Acreditación de Hospitales en América Latina y el Caribe.1992: Modelo de Manual de Acreditación Hospitalaria (Federación Latinoamericana de
Hospitales y OPS/OMS).
1996: Perú: MINSA aprueba el Manual de Acreditación de Hospitales.
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PROCEDIMIENTO PARA CERTIFICADO DE CONFORMIDADPROCEDIMIENTO PARA CERTIFICADO DE CONFORMIDAD
HOSPITAL
HOSPITAL
HOSPITALHOSPITAL
HOSPITAL CERTIFICADOHOSPITAL CERTIFICADO
OCA
OCA
OCA
OCA
OCA
EVALUADORES
OCA
No
Si
No
Si
Inicio
No
Si
INICIO
Solicitud Evaluación
Evalúa solicitud
Remite Propuesta
Económica
Aprueba
Propuesta
Aprueba contrato
y solicita
documentación
Ejecuta estudio
escritorio
Conforme
MOF, ROF
POA
Completar
Manuales
Evaluación in situ
Decisión
Informe de los
Evaluadores
Certificado por
2 años
Evaluación
semestral y anual
Informe de los
Evaluadores
HOSPITAL CERTIFICADOHOSPITAL CERTIFICADO
HOSPITALHOSPITAL
Adecuación del
Hospital
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MANUAL DE ACREDITACIÓN
El Manual de Acreditación de Hospitales, es un documentonormativo para la evaluación de Hospitales.Flexible, y de fácil aplicación. Contiene estándares mínimos, que
evalúan cada área/servicio hospitalario y su interrelación física yfuncional, según nivel de complejidad del mismo.Componentes:Administración,Recursos humanos, Normación,Resultados, Infraestructura física (planta física, equipamiento).
Los que corresponden a los elementos deestructura, proceso y resultado.
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Acreditación & Vulnerabilidad
“Al asegurar la calidad de la prestación de los servicios de salud, semejoran en forma inherente las condiciones estructurales, las no
estructurales y las administrativo organizativas desde el punto de vista
de la operación cotidiana, lo cual redunda en un comportamiento mas
adecuado, como un todo, en caso de emergencias y desastres”.*
“Un ordenamiento sistemático y una fácil movilización del personal,
equipos y suministros, dentro de una ambiente seguro durante laoperación normal de un hospital, es fundamental para ofrecer una
respuesta efectiva al desastre”.*
________________________________________________________ Fundamentos para la Mitigación de desastres en establecimietnos de salud. Conferencia Internacional. OPS/OMS/DIRDN 1,996
“Al asegurar la calidad de la prestación de los servicios de salud, semejoran en forma inherente las condiciones estructurales, las no
estructurales y las administrativo organizativas desde el punto de vista
de la operación cotidiana, lo cual redunda en un comportamiento mas
adecuado, como un todo, en caso de emergencias y desastres”.*
“Un ordenamiento sistemático y una fácil movilización del personal,
equipos y suministros, dentro de una ambiente seguro durante la
operación normal de un hospital, es fundamental para ofrecer una
respuesta efectiva al desastre”.*
________________________________________________________ Fundamentos para la Mitigación de desastres en establecimietnos de salud. Conferencia Internacional. OPS/OMS/DIRDN 1,996
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ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN
Expresan un punto de referencia para el logro de un grado satisfactorio, enun atributo determinado, basado en un nivel de seguridad que garantiza lacalidad de atención.
Permite la verificación de la información más representativa de la realidadexistente para arribar a conclusiones eficaces en forma sencilla.
Fácilmente verificable para evitar revisiones extensas de documentación. Dinámico y evalúan todas las variables que intervienen en el proceso de
producción de Servicios de Salud:
EstructuraEstructura ProcesosProcesos ResultadosResultados
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SERVICIOS CONSIDERADOS EN ELMANUAL DE ACREDITACIÓN
Dirección
Administración
Epidemiología
Consulta Externa
Emergencia
HospitalizaciónCentro Quirúrgico
Esterilización Central
Centro Obstétrico
Neonatología
Cuidados IntensivosRehabilitación
Patología Clínica
Banco de Sangre
Anatomía Patológica
Imágenes
Radioterapia
Medicina Nuclear
Enfermería
FarmaciaTrabajo Social
Nutrición y Dietética
Registros Médicos y Estadísticos
Lavandería
MantenimientoLimpieza
Seguridad
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COMPONENTES DEEVALUACIÓN DE LOS SERVICIOS
Administración
Recursos Humanos
Normación Resultados Infraestructura
- Areas o Ambientes- Instalaciones- Equipamiento
Componente A:
Componente B:
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Condiciones elementales
No paredes con fisuras, rajaduras, pinturadescascarada No signos de aniego, humedad, cables
descubiertos Personal con vestimenta de trabajo adecuado No insectos, roedores, animales domésticos
Programación de personal en áreas críticascubierta. No cuenta con licencia, planos.
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Componente “A” Administración, Recursos Humanos, Normación,Resultados
“ Dentro de todos los elementos que interactúan en la operación de unhospital, Los aspectos administrativos y organizativos son de vitalimportancia para incorporar las medidas de prevención y mitigación conanterioridad a la ocurrencia de un desastre y poder asegurar elfuncionamiento del hospital después de la ocurrrencia del mismo” *
“En caso de desastre, un hospital debe continuar con el tratamiento de lospacientes alojados y debe atender a los lesionados por el evento, además desalvaguardar la vida y salud de sus ocupantes. Para ello el personal debeestar en el sitio y conocer como responder ante la situación”
_____________________________________________________________ * Vulnerabilidad organizativa Administrativa. Conferencia Internacional Mitigación de Desastres en ES. 1996
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COMPONENTE “A” Administración
Revisión documentaria.
Calificación técnico-administrativa del personal del servicio.
Uso, disponibilidad,aplicación de documentos de gestión: ROF,MOF, plan operativo, sistema de evaluación del desempeño delpersonal, programa de capacitación, supervisión, procedimientosde evaluación de la calidad de atención, normas deprotección/seguridad del personal y usuario.
Normas técnico-administrativas, de uso y conocimiento delresponsable y personal del servicio.
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Copias autenticadas de los títulos, diplomas y/o certificadosde formación, especialización y capacitación expedidos porinstituciones de carácter oficial. Actualizada y ordena.
Programación mensual y dotación del personal, en losdiferentes servicios y turnos. Énfasis en Áreas Críticas.
Presencia física del personal en su área y horario de trabajo(80%) según programación.
Criterios: presencia, calificación y conducción.
Verificación de:
COMPONENTE “A” Recurso Humano
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1. Preparación para la Acreditación
2. Autoevaluación del hospital, requisitos
3. Solicitud de certificación. Contrato con OCA
4. Designación Equipo Evaluador ( Médico, Arquitecto, Ingeniero)5. Estudio de escritorio
6. Evaluación preliminar
7. Evaluación in Situ8. Calificación, Certificación
9. Seguimiento.
Etapas de la Evaluación
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Manual de Acreditación
27. Seguridad :
Es el área funcional responsable de lapreservación del patrimonio,la protecciónde los trabajadores y usuarios de los
riesgos que pudiesen afectar suintegridad física.
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II III IV
Ad,ADMISTRACIÓN S HUMANOS ADMINISTRACIÓN27 A.01 Supervisor 0 1 NA NA NA
27.A.02 Supervisor técnico con experiencia y capa
citación en seguridad. NA 01 01 0127A.03 Manual de Organizaciones y funciones MOF 01 01 01 01 01
27A.04 Plan de actividades NA 01 01 01
27A.05 Programa para situaciones de desastre 0 1 01 01 01
27 A.05 Programa para el estudio y la reducción de lavulnerabilidad hospitalaria. 01 01 01 01
RECURSOS HUMANOS
27A.07 RH suficientes para las áreas de vigilancia y seguridad 01 01 01 01
SEGURIDAD - COMPONENTE A
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RECUI II III IV
NORMANNORNRECORMAS27A.08 Normas y procedimientos técnicos
de Vigilancia y Seguridad 0 1 01 01 01
27A. 09 Normas sobre señalización de salidas de EMG. NA, 01 01 01
27A.10 Normas sobre revisión de carga extintores NA, 01 01 01
27A.11 Plan para los simulacros periódicos 01 01 01 0127A. 12 Plan de evacuación con entrenamiento de personal NA, 01 01 01
SEGURIDAD - COMPONENTE A - NORMAS
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I II III IVRESULTAggggDOS27A.13 Existencia de señalización de salidas de
emergencia 0 1 01 01 01
19A.17 Se realiza revisión de carga de extinguidores
cada 06 meses 0 1 01 01 01
19A.18 Se lleva registro y número de pérdidas y robos NA 01 01 01
en el establecimiento
19A.19 Se lleva registro de simulacros periódicos 01 01 01 01N.A N.A
SEGURIDAD - COMPONENTE A - RESULTADOS
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EnfermeríaEnfermería -- COMPONENTE BCOMPONENTE B-- ÁreasÁreas
I II III IV
AREAS O AMBIENTES
19B.01 Estación de Enfermería ubicada con control visual 0 1 0 1 0 1 0 1
NA N.A N.Ade la sala de pacientes
19B.02 Estación de Enfermería ubicada con control N.A 01 01 01 01
visual general del servicio
19B.03 Depósito de medicinas, equipos y ropería N.A 01 01 01 01
19B.04 Servicios Higiénicos propios por cada sector de N.A 01 01 01 01
trabajo de enfermería
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I II III IV
EQUIPAMIENTO BASICO
19B.14 Muebles, enseres y utensilios apropiados a las
actividades según niveles 0 1 01 01 01
19B.15 Equipos médicos e instrumental adecuados 0 1 01 01 01
al nivel del servicio 0 1 01 01 01
19B.16 Equipos portátiles de oxígeno y succión 0 1 01 01 01
19B.17 Equipos portátiles de iluminación 0 1 01 01 01
19B.18 Equipos contraincendio 0 1 01 01 01
EnfermeríaEnfermería -- COMPONENTE BCOMPONENTE B--EquiposEquipos
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COMPONENTES Y ESTANDARES MINIMOS POR NIVELES I II III IV
INFRAESTRUCTURA FISICA Y EQUIPOS
AREAS O AMBIENTES
19B.01 Estación de Enfermería ubicada con control visual de la sala de pacientes 0 1 0 1 0 1 0 1
19B.02 Estación de Enfermería ubicada con control visual general del servicio NA 0 1 0 1 0 1
19B.03 Eepósito de medicinas, equipos y ropería 0 1 0 1 0 1 0 1
19B.04 Servicios Higiénicos propios por cada sector de trabajo de enfermería 0 1 0 1 0 1 0 1
INSTALACIONES
19B.05 Instalaciones Sanitarias: Agua fría y desague por redes empotradas 0 1 0 1 0 1 0 1
19B.06 Agua caliente disponible 0 1 0 1 0 1 0 1
19B.07 Aparatos sanitarios con accesorios completos y funcionando 0 1 0 1 0 1 0 1
19B.08 Red general contraincendio 0 1 0 1 0 1 0 1
19B.09 Instalaciones Eléctricas: E,potradas o protegidas. Redes y accesorios en buen estado 0 1 0 1 0 1 0 1
19B.10 Instalaciones de emergencia por redes. Grupo electrógeno operativo 0 1 0 1 0 1 0 1
19B.11 Comunicaciones: Sistema de llamadas paciente - enfermera 0 1 0 1 0 1 0 1
19B.12 Teléfono o intercomunicadores internos 0 1 0 1 0 1 0 1
19B.13 Teléfono externo 0 1 0 1 0 1 0 1
EQUIPAMIENTO BASICO
19B.14 Muebles, enseres y utensilios apropiados a las actividades según niveles 0 1 0 1 0 1 0 1
19B.15 Equipos médicos e instrumental adecuados al nivel del servicio 0 1 0 1 0 1 0 1
19B.16 Equipos portatiles de oxígeno y succión 0 1 0 1 0 1 0 1
19B.17 Equipos portatiles de iluminación 0 1 0 1 0 1 0 1
19B.18 Equipos contraincendio 0 1 0 1 0 1 0 1
TOTAL 19B.
ENFERMERÍANFERMERÍA - COMPONENTE BOMPONENTE B
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Componentes y Estándares Mínimos x Niveles I I I I I I IV
Administración
05A.01 Médico Cirujano responsable de la Organización y del Funcionamiento 0 1 0 1 N. A. N. A.
05A.02 Médico Cirujano Jefe con experiencia en Emergencia y Administración Hospitalaria N. A. N. A. 0 1 0 1
05A.03 Cuenta con Manual de Organización y Funciones 0 1 0 1 0 1 0 1
05A.04 Cuenta con Normas Administrativas actualizadas 0 1 0 1 0 1 0 1
05A.05 Tiene Plan de Actividades del servicio, que forma parte del P.O.A. 0 1 0 1 0 1 0 1
05A.06 Se desarrolla un Programa de Capacitación continua para Personal de Emergencia 0 1 0 1 0 1 0 1
Recursos Humanos
05A.07 Equipo de Guardia por turno de 24 horas: Médico Cirujano, Enfermero, Obstetriz y Técnico(S) 0 1 0 1 0 1 0 1
05A.08 Médicos Cirujanos de especialidades básicas y traumatólogo N. A. N. A. 0 1 0 1
05A.09 Equipos de Reten: Neurocirujano, Cardiovascular y otros N. A. N. A. 0 1 0 1
05A.10 Médicos Cirujanos de especialidades, además: Anestesiólogo, enfermero y auxiliares N. A. N. A. 0 1 0 1
Normas
05A.11 Se utiliza Manual de Normas de Procedimientos 0 1 0 1 0 1 0 1
05A.12 Se aplican Normas para Admisión y Traslados a otros establecimientos 0 1 0 1 0 1 0 1
05A.13 Se cuenta con Protocolo para el Manejo de desastres y Emergencias masivas 0 1 0 1 0 1 0 1
05A.14 Se lleva Protocolos para 10 casos más frecuentes de Emergencia 0 1 0 1 0 1 0 1Resultados
05A.15 Las metas del Plan de Actividades alcanzan el 70% de lo programado 0 1 0 1 0 1 0 1
05A.16 Se resuelve los casos Médicos Quirúrgicos menores e intermedios 0 1 0 1 0 1 0 1
05A.17 Se resuelve los casos Médicos Quirúrgicos de Alta complejidad N. A. N. A. 0 1 0 1
05A.18 Se registra en el libro de emergencia el 100% de pacientes que ingresan 0 1 0 1 0 1 0 1
TOTAL 05A.
05 EMERGENCIA
Es el área funcional dedicada a satisfacer en forma oportuna la demanda de pacientes que presentan lesiones oenfermedades que requieren atención y tratamientos urgentes.
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tándares INFRAESTRUCTURA FISICA Y EQUIPOS I I I I I I IV
AREAS O AMBIENTES05B.01 Sala de espera con servicios higiénicos 1 0 1 N. A. N. A.
05B.02 admisión N A N. A. 0 1 0 1
05B.03 oficina para el jefe de emergencia NA 0 1 0 1 0 1
05B.04 consultorio (emergencias obstétricas con S. H.) NA 0 1 0 1 0 1
05B.05 topicos 0 1 0 1 0 1 0 1
05B.06 sala de yesos 0 1 0 1 0 1 0 1
05B.09 Salas de observación Adultos (a partir de nivel II, sexos separados) 0 1 0 1 0 1 0 1
05B.08 SaLa de atenciones especiales, Shock Trauma NA NA NA 0 1
05B.19 Area para camillas y silla de rueds 0 1 0 1 0 1 0 1
05B.20 Aseo del serv icio - depósito de residuos 0 0 1 0 1 0 1
05B.21 Estacionamiento ambulancias 0 1 0 1 0 1 0 1
INSTALACIONES05B.22 Instalaiones sanitaria Agua fria y desague por redes 0 1 0 1 0 1 0 1
05B.26 Red General Contraincendio NA NA NA 0 1
05B.27 Instalaciones electricas: empotradas protegidas.Redes y accesorios en buen estado 0 1 0 1 0 1 0 1
05B.28 Instalaciones de emergencia por redes. Grupo electrógeno operativo NA NA 0 1 0 1EQUIPAMIENTO BÁSICO
05B.36 Equipos e instrumental médico y quirúrgico para atención de emergencias y pac en observación 0 1 0 1 0 1 0 1
05B.38 Equipos adecuados para traslado y movilización de pacientes 0 1 0 1 0 1 0 1
05.B.56 Equipos de iluminación portátiles para emergencia 0 1 0 1 NA NA
05B.58 Ambulancia para traslado de pacientes, equipada para atención de emergencias "IN SITU", según nivel 0 1 0 1 0 1 0 1
TOTAL 05A.
05 EMERGENCIA
Es el área funcional dedicada a satisfacer en forma oportuna la demanda de pacientes que presentan lesiones oenfermedades que requieren atención y tratamientos urgentes.
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Consideraciones particulares:
Emergencia
Relaciones funcionales directas: Hospitalización, Cirugía, Partos,UCI,Servicios Ayuda Diagnóstica, y Terapéutica,Archivo clínico. Ambiente significativo: Tópico 12 m2, Sala de observación 6 m2 por cama,
Sala de cirugía 20 m2 Acceso: Definidos y directos desde el exterior para público y vehículos.
Ingreso por rampas. Acabados: Apropiados para las actividades a reallizar en el ambiente.
Durables, higiénicos, fáciles de limpiar y mantener. Tópicos, Salas detratamiento o atenciones de Cirugía Menor, Yesos, Cuarto de trabajo (sucio –limpio), Esterilización y Ss. Hs., con zócalos altos de material duro, lavable.Salas de observación, Hidratación y espera muros con pintura lavable.
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ResultadoResultadoResultadoEl resultado final de la Acreditación del Establecimiento, está
determinado por el Rango de Valoración alcanzado, pudiendo
producirse 3 situaciones:
Acredita Sólo si ambos puntajes se encuentran ubicadosen el Rango 1, siendo además requisitoindispensable haber obtenido un porcentaje nomenor del 60% por cada servicio.
No Acredita Si ambas puntuaciones A y B se encuentranubicadas en el Rango 3. Pasando un períodode 6 meses se podrá iniciar un nuevoproceso de Acreditación del Establecimiento.
Reevaluar En caso que una o ambas puntuaciones A y Bse encuentren el el Rango 2, o cuando no selogra el 60% para cada servicio como requisitoindispensable.
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RESULTADO DE LA EVALUACIÓN DE HOSPITAL III CUAJONE - SPCC RESULTADO DE LA EVALUACIÓN DE RESULTADO DE LA EVALUACIÓN DE HOSPITAL III CUAJONE HOSPITAL III CUAJONE - - SPCC SPCC
GCS-GSH
95.55
99.73
I
I
% obtenido
Rango
A
B
426
754
408
747
Puntaje
máximo
Puntaje
obtenidoComponente
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DEBILIDADES ENCONTRADAS EN LA
EVALUACIÓN
DEBILIDADES ENCONTRADAS EN LA DEBILIDADES ENCONTRADAS EN LA
EVALUACIÓN EVALUACIÓN
11 Recursos HumanosRecursos Humanosa. Perfil no adecuado en profesionales que ejercen jefaturas o direcciónb. Falta de especialistas, falta de títulos y registros colegiados
22 Ausencia o actualización y aprobación de documentos de gestión:Ausencia o actualización y aprobación de documentos de gestión:a. Manual de Organización y funciones
b. Normas Administrativas actualizadas. Los documentos se centralizan enlas Gerencias y/o Dirección no se difunde a los servicioscorrespondientes
c. Plan de Actividades (Población-perfiles-demanda)d. Programa de capacitación continua para el personal.e. Manual de Normas y Procedimientos, protocolos
f. Normas de Supervisión, Control y Evaluación de Actividadesg. Programa de reducción de Vulnerabilidad hospitalaria
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DEBILIDADES ENCONTRADA EN LA
EVALUACIÓN
DEBILIDADES ENCONTRADA EN LA DEBILIDADES ENCONTRADA EN LA
EVALUACIÓN EVALUACIÓN
44 ResultadosResultados* Ausencia de registros* Desconocimiento del análisis y evaluación de los indicadores
de salud
55 Áreas, Ambientes e Instalaciones, equiposÁreas, Ambientes e Instalaciones, equiposa. La infraestructura hospitalaria, no cumplen con las normas
técnicas de diseño de hospitales: pasadizos estrechos, no víasde escape, falta de áreas libres
b. Inadecuada señalización. Deterioro de instalaciones básicas,cables sin protección
c. Falta de mantenimiento preventivo, equipos obsoletos, noreposición
d. evidente vulnerabilidad no estructural
66 Los Servicios de terceros no acreditanLos Servicios de terceros no acreditan
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Carmen Lume De los Rios
…….gracias Médico Emergencióloga, Directora de Hospital
Evaluadora Líder Acreditación de Hospitales
Acreditación De Hospitales: Instrumento de Calidad en
Servicios de Salud y su Uso en la Prevención y Reducciónde Riesgos