acoaaiento en el caio terautico -...

Acompañamiento en el cambio terapéutico

MÓDULO 2PRESENCIAL

Contenido Científico. Presentación

MÓDULO 2 • PRESENCIAL - ACOMPAÑAMIENTO EN EL CAMBIO TERAPÉUTICO

MÓDULO 2 PRESENCIALACOMPAÑAMIENTO EN ELCAMBIO TERAPÉUTICO


• Objetivos docentes• Introducción• Casos clínicos• Resumen

ÍNDICE

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• Conocer las recomendaciones al iniciar tratamiento con insulina basal estableciendo objetivos individualizados.

• Elaborar un plan de cuidados individualizado según características y necesidades de los pacientes.

• Pactar con los pacientes y su entorno un cronograma de intervenciones y actividades que posibiliten autocuidados/ cuidados compartidos efectivos del régimen terapéutico.

OBJETIVOS DOCENTES

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TABLA DE PUNs & PENs

*Patient’s Unmet Needs (PUNs) and the Professional Education Needs (PENs)

PUNs* PENs* RECURSOS Y ACCIONES

Cómo inyectar la insulina, conservación, agujas, cuándo inyectarla…

Conocimiento actualizado sobre la administración y conservación de insulina.

Metodología adecuada, información sobre dispensación de fungibles.Revisión de guías terapéuticas.

Cómo integrar la insulina en el día a día: horarios, dieta, otros medicamentos, autoanálisis, objetivo glucémico, cuando realizar actividad física…

Conocer la acción y efecto de las insulina basal. Establecer plan de cuidados y objetivos de control, personalizando según características y necesidades.

Consensos de las principales sociedades científicas. Concepto de paciente frágil.Revisión guías terapéuticas.

Miedo a las hipoglucemias.

Conocimiento y manejo de las complicaciones del tratamiento de la diabetes: hipoglucemias, lipodistrofias.

Revisión de consensos y guías del manejo del persona con DM.

4


1940Subcutánea

• La insulina debe inyectarse en el tejido subcutáneo con el fin de que se absorba de manera adecuada.

ADMINISTRACIÓN DE INSULINA

Técnica de administración

5


ADMINISTRACIÓN DE INSULINA

Zonas de rotación para la administración SC de insulinas

https://www.infermeravirtual.com/esp/problemas_de_salud/tratamientos/insulina#informacion_general

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Almacenamiento

No abrir

Guardarla en nevera (4‐8oC)

No utilizar después de la fecha de caducidad

AbiertaGuardar los cartuchos de insulina a temperatura ambiente durante un mes como máximo (dentro del período de vigencia)

1

2

Evite las exposiciones a temperaturas extremas

Debajo de 0oC: la insulina se destruye

Más de 38oC: la insulina pierde su actividad lentamente

3

¿CÓMO SE GUARDA LA INSULINA?

!

7


INSULINAS BASALES

Acción y efecto:curva de acción de los análogos de insulina basal

Curso de formación para formar en educación diabetológica. Módulo 4. Escuela andaluza de salud publica. Granada 2013.

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Análogos de insulina basal

Disponibles en el mercado español a fecha de marzo de 2016:

• GLARGINA ( SoloStar®, JuniorStar®)• GLARGINA BIOSIMILAR (KwikPen®)• DETEMIR (Flexpen®, InnoLet®) • DEGLUDEC (FlexTouch®)

INSULINAS BASALES

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Nuevos análogos basales

• Kwikpen®

• FlexTouch®

• SoloStar®

INSULINAS BASALES

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Personas con DM2 en tratamiento con análogos de insulina basal• Contenidos básicos:• Técnica correcta de inyección subcutánea. • Objetivos individualizados.• Nº y frecuencia de autoanálisis.• Prevención y tratamiento de hipoglucemias.• Nº de ingestas de HC/día y elección del tipo de planes de alimentación (método del plato, dieta semáforo, dieta por raciones).

• Flexibilidad en los horarios tanto de inyección de insulina como de ingestas.• Prescripción individualizada sobre actividad física/ejercicio físico y continuar según capacidades y necesidades.

PERSONALIZACIÓN DE PLANES DE CUIDADOS

Artola Menéndez S, et al. Diabetes práctica. Suppl Extraordinario Nº2.

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• A Paco de 53 años, le diagnosticaron DM2 hace 5 años, casado y padre de 2 hijos.

• Albañil , trabaja de 8 a 15 horas, a veces tiene que “acabar la faena hasta que se termina”. Descansa los fines de semana.

• Tratamiento actual: metformina y glimepirida a dosis máxima. • IMC = 30, perímetro abdominal= 118 cm.• Hace “la dieta que puede”, 1 o 2 veces/semana come fuera de casa. Solo algún fin de semana sale a caminar.

• No presenta ningún otro factor de riesgo, dejó de fumar hace 8 años y sus cifras de TA son normales. No refiere hipoglucemias.

• En la última analítica resalta una GB de 236 mg/dl, HbA1c de 8,9%, triglicéridos 297 mg/dl.

• Hace 6 meses su HbA1c era de 8,6%.

1º CASO CLÍNICO: PACO

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• Fracaso del tratamiento con ADOs (HbA1c > 7%) a pesar de estar con dosis máximas de tratamiento.• Descompensaciones hiperglucémicas agudas: cetoacidosis, complicación hiperosmolar.• Enfermedades intercurrentes: sepsis, infarto agudo de miocardio, cirugía mayor, traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cardíaca, hepática o renal aguda. • Glucocorticoides.• Embarazo.• Pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica o cetonuriaintensa.

INDICACIONES PARA LA INSULINIZACIÓN EN DM2

Alemán Sánchez JJ, et al; RedGDPS. Diabetes Práctica 2014;5(1):18‐20.

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• El paciente no ha alcanzado los objetivos recomendados por lo que se decide aconsejar un cambio de tratamiento.• Su médico le prescribe glargina 14 UI en horario nocturno, continuar con metformina y glimepirida.• A petición del paciente le citamos por la tarde y le aconsejamos que venga acompañado.

Vamos a elaborar su plan de cuidados (el que Paco necesita).

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

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ESTRATEGIA SECUENCIAL DE INSULINIZACIÓN EN LA DM2 (ADA/EASD 2016)

American Diabetes Association (ADA). Diabetes Care 2016;39 Suppl 1:s1‐s112

Flexibilidad

• Comienzo: 4 UI, 0,1 UI/Kg, o 10% de la dosis basal. Si HbA1c < 8%, considerar ↓ la basal la misma can�dad.

• Ajuste: ↑dosis 1‐2 UI o 10‐15% una‐dos veces/semana hasta alcanzar la automonitorización de los niveles de glucosa en sangre.

• Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis correspondiente 4 UI o 10‐20%.

Insulina basal (normalmente con metformina +/‐ otro antidiabético)

Añadir ≥ 2 inyecciones de insulina rápida antes de las comidas (bolo‐basal)

Añadir 1 inyección de rápida antes de una comida copiosa

Cambiar por insulina premezcla dos veces al día

Menos flexibleMás flexible

#Inyecciones Complejidad

Baja

Alta

1

3+

2

Mod

erad

a

• Comienzo: 10 UI/día o 0,1‐0,2 UI/Kg/día.• Ajuste: 10‐15% o 2‐4 UI una‐dos veces/semana hasta alcanzar GA.

• Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis 4 UI o 10‐20%.

• Comienzo: Dividir la dosis basal actual en 2/3 por la mañana y 1/3 por la tarde o ½ por la mañana y ½ por la tarde.


• Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis correspondiente 4 UI.

Si no está controlado, considerar bolo‐basal

• Comienzo: 4 UI, 0,1 UI/Kg, o 10% de la dosis basal. Si HbA1c < 8%, considerar ↓ la basal la misma cantidad.


• Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis correspondiente 4 UI o 10‐20%.

Si no está controlado, considerar bolo‐basal

Si no está controlado después de que se alcance la GA (o si la dosis >

0,5 UI/Kg/día), tratar las variaciones de los niveles de

glucosa en sangre con insulina a la hora de las comidas. (Considerar

prueba inicial con aGLP1)

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Insulina basal una dosis/día, nocturna.• Tranquilizar y ofrecer apoyo hasta que el paciente adquiera seguridad (NO TENER PRISA). Confirmamos que conoce cuál va a ser su tratamiento a partir de ahora.• Explicamos acción, efecto y duración de la insulina y mostramos el dispositivo a utilizar y la aguja seleccionada.• Enseñamos la técnica correcta de administración de insulina.• Pactamos objetivos de control. Enseñanza de técnica y autoanálisis reglado.• Prevención y tratamiento de hipoglucemias.• Pedimos registros de ingestas.

PRIMERA SESIÓN (PACO)


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• ¿Qué recomendaciones le realizamos sobre la administración de insulina basal: zonas de elección, plan de rotación, tamaño de aguja?, ¿horarios de inyección, de comidas?• ¿Cuáles son sus objetivos de control glucémico?• ¿Qué tipo, número y frecuencia de autoanálisis le recomendamos? ¿Por qué?• ¿Qué recomendaciones le haremos para la prevención y tratamiento de hipoglucemias?• ¡Pasando a la acción!

PLAN DE CUIDADOS PERSONALIZADO PARA PACO

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Horarios de administración e ingestas ¿cuándo? ¿cuántas veces?

• Si la insulina basal elegida es un análogo de acción lenta administrada en una sola dosis:• Nocturna: incluir un refrigerio a la hora de acostarse, solo si las glucemias postcenas son bajas, 3 comidas durante el día, sin necesidad de suplementos a media mañana ni a media tarde. Horarios de comidas flexible.

• Por la mañana: no es necesario ningún tipo de suplemento.

ADMINISTRACIÓN DE INSULINA BASAL

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Objetivo de HbA1c: Más exigente 7% Menos exigente

Altos

Corta

Graves

Graves

Limitados

De larga duración

Bajos

Recién diagnosticada

Larga

Ninguna

Ninguna

Fácilmente disponibles

Pocas / leves

Pocas / leves

Riesgos potencialmente asociados con hipoglucemia, otros acontecimientos adversos

Duración de la enfermedad

Esperanza de vida

Enfermedades concomitantes importantes

Complicaciones vasculares establecidas

Recursos, sistema de apoyo

Menos motivado, no cumplidor, pocas capacidades de cuidado personal

Muy motivado, cumplidor, excelentescapacidades de cuidado personal

Actitud del paciente y esfuerzos terapéuticos previstos

Usualmente no modificables

Potencialmente modificables

¿CUÁL DEBERÍA SER SU OBJETIVO DE CONTROL GLUCÉMICO?

American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39 Suppl 1:s39‐s46. Adaptado de Inzucchi et al. Diabetes Care 2015;38:140–9

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Edad Duración de la diabetes mellitus, presencia de complicaciones o comorbilidades

HbA1c objetivo

≤ 65 años

Sin complicaciones o comorbilidades graves <7,0%*

>15 años de evolución o con complicaciones ocomorbilidades graves <8,0%

66‐75 años

≤ 15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidadesgraves <7,0%

≤ 15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidadesgraves

7,0‐8,0 %

<8,5%* *Con complicaciones o comorbilidades graves

˃75 años <8,5%* *

* Puede plantearse un objetivo de HbA1c ≤ 6,5 % en los pacientes más jóvenes y de corta evolución de la diabetes en tratamiento no farmacológico o con monoterapia. * * No se debe renunciar al control de los síntomas de hiperglucemia, independientemente del objetivo de HbA1c.

Red GDPS. Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en diabetes tipo 2. 2014; Ismail‐Beigi F, et al. Ann Intern Med. 2011;154:554‐9.

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Recomendaciones y factores a tener en cuenta

• Aconsejar sobre el número y frecuencia de autoanálisis.• El autoanálisis es una herramienta educativa.• INDIVIDUALIZAR según:• Tipo de DM.• Tipo de tratamiento administrado.• Edad y expectativa de vida.• Tiempo de evolución de la diabetes.• Grado de control de la enfermedad.• Situaciones especiales como:

• Períodos de inestabilidad metabólica.• Enfermedades intercurrentes (diarrea, vómitos, fiebre, …).• Cambios de tratamiento de la DM.• Otros tratamientos (corticoides, quimioterapia).• Embarazo o planificación de embarazo.• Cambios de estilo de vida (aumento de actividad física, horarios, turnos, etc.).

AUTOANÁLISIS

Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes. Av Diabetol 2010; 26 Suppl 1:449‐51.

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AUTOANÁLISIS

DÍA BASAL 2 h post desayuno

Antes de la comida

2 h post comida

Antes de la cena

2 h post cena

L X X X

M X

X X

J X X X X

V X

S X X X X X X

Patrón para el autoanálisis. Pacientes con insulina basal. Control inestable/inicio de tratamiento.

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Para prevenir y tratar las hipoglucemias es necesario explicar:• Qué es una hipoglucemia (límite glucémico).• Causas.• Síntomas.• Cómo prevenirlas.• Cómo tratarlas (regla del 15/15).• Cuándo y cómo usar el glucagón (si lo requiere).

HIPOGLUCEMIAS Y PACO

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• La primera inyección de insulina es muy importante que la realice el paciente en la consulta y bajo supervisión profesional.

¡PASANDO A LA ACCIÓN!

Frid A, et al. Diabetes Metab 2010;36 Suppl 1:s3‐s18

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La segunda sesión tiene lugar 7‐10 días tras la primera:• Resolución de dudas.• Revisión de registros de ingestas y de autoanálisis.• Entrevista dietética.

PLAN INDIVIDUALIZADO DE ALIMENTACIÓN

• ¿Hidratos de carbono/grasas/calorías? Priorizar para Paco.• ¿Dieta por raciones?• ¿Método del Plato?• Prescripción sobre ejercicio físico.

SEGUNDA SESIÓN (PACO)

¡¡NO TENER PRISA!!

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• Ana, 73 años, jubilada, viuda con 2 hijos que conviven con ella. • DM2 de 10 años de evolución, HTA e hipercolesterolemia, IMC 27.• Hace 6 meses sufrió un IAM. Tratamiento actual: repaglinida 2 mg: 1‐1‐1, sitagliptina/metformina 50/1000: 1‐0‐1. Estatinas , IECAs , AAS y betabloqueantes.

• Refiere hacer dieta y a veces tiene sensación de "bajada del azúcar”.• Camina solo 20 minutos unas 3 veces a la semana porque "tiene miedo de que le vuelva a repetir el infarto".

• Analítica reciente: GB 206 mg/dl, HbA1c 8,9%, microalbuminuria 166 mg/dl. TA 146/98, resto de parámetros dentro de la normalidad.

• Se recomienda iniciar insulinización con glargina 12 UI en desayuno, retirando sitagliptina, dejando metformina 1‐0‐1, y la repaglinida igual.

2º CASO CLÍNICO: ANA

Vamos a elaborar su plan de cuidados (el que Ana necesita).

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• El plan de cuidados que elaboramos para Paco, ¿es el mismo que necesita Ana?• ¿Las recomendaciones sobre técnica de inyección de insulina son iguales?• ¿Coinciden sus objetivos de control glucémico? ¿Debemos tener en cuenta otros parámetros de control?• En cuanto al número y frecuencia de autoanálisis, ¿coinciden con el caso anterior?• ¿Las medidas para prevenir y tratar las hipoglucemias son iguales? ¿hay otro límite de seguridad en este caso?

PLAN DE CUIDADOS PERSONALIZADO PARA ANA. CONVERGENCIAS Y DIVERGENCIAS

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Objetivo de HbA1c: Más exigente 7% Menos exigente

Altos

Corta

Graves

Graves

Limitados

De larga duración

Bajos

Recién diagnosticada

Larga

Ninguna

Ninguna

Fácilmente disponibles

Pocas / leves

Pocas / leves

Riesgos potencialmente asociados con hipoglucemia, otros acontecimientos adversos

Duración de la enfermedad

Esperanza de vida

Enfermedades concomitantes importantes

Complicaciones vasculares establecidas

Recursos, sistema de apoyo

Menos motivado, no cumplidor, pocas capacidades de cuidado personal

Muy motivado, cumplidor, excelentescapacidades de cuidado personal

Actitud del paciente y esfuerzos terapéuticos previstos

Usualmente no modificables

Potencialmente modificables

American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39 Suppl 1:s39‐s46. Adaptado de Inzucchi et al. Diabetes Care 2015;38:140–9.

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EdadDuración de la diabetes mellitus, presencia de complicaciones o

comorbilidades

HbA1c objetivo

≤ 65 años


>15 años de evolución o concomplicaciones o comorbilidadesgraves

<8,0%

66‐75 años

≤ 15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves

<7,0%


7,0‐8,0 %


˃75 años <8,5%* ** Puede plantearse un objetivo de HbA1c ≤ 6,5 % en los pacientes más jóvenes y de corta evolución de la diabetes en tratamiento no farmacológico o con monoterapia. * * No se debe renunciar al control de los síntomas de hiperglucemia, independientemente del objetivo de HbA1c.

Red GDPS. Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en diabetes tipo 2. 2014.; Ismail‐Beigi F, et al. Ann Intern Med. 2011;154:554‐9.

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Control glucémico

HbA1c < 7 %

Glucemia capilar preprandial 80 –130 mg/dl

Glucemia capilar postprandial < 180 mg/dl

Presión arterial: < 140/90

(< 130/80 en jóvenes)

Control lipídico

Colesterol LDL < 100 mg/dl Con ECV < 70 mg/dl

Triglicéridos < 150 mg/dl

Colesterol HDL > 40 mg/dl (V) > 50 mg/dl (M)

Abandono del tabaco

Lograr y mantener un peso adecuadoHbA1c: hemoglobina glicosilada, LDL: lipoproteínas de baja densidad, HDL: lipoproteínas de alta densidad, ECV: Enfermedad Cardiovascular.

American Diabetes Association (ADA). Diabetes Care 2016:39 Suppl 1:s1‐s112

30



• Independientemente del patrón para un paciente que inicia tratamiento insulínico y además tiene un control inestable, hay que documentar las posibles “sensaciones hipoglucémicas”.

• Está en tratamiento con betabloqueantes (enmascaran las hipoglucemias) y sobre todo “tiene miedo”.

• En un paciente como Ana, las hipoglucemias y la variabilidad glucémica son factores de riesgo para mortalidad prematura*.

AUTOANÁLISIS

*The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010; 362(17):1575‐85

31


• ¿Cuál es la cifra límite de glucemia para considerar un evento hipoglucémico e intervenir en el caso de Ana?

• ¿Debemos hacer más hincapié en la prevención de hipoglucemias en este caso? ¿Por qué?

• ¿Seguimos la regla del 15 por 15?

• ¿Es recomendable en este caso indicar el uso de glucagón? ¿Por qué?

ANA Y LAS HIPOGLUCEMIAS

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• Claudio, 81 años, viudo vive con su hija divorciada y sus dosnietos. DM2 de 7 años de evolución, no presenta otros factoresde riesgo vascular. Tratado actualmente con metformina 1700mg/dl + gliclazida 60 mg/dl.• Hace 1 año le diagnosticaron Alzheimer: Barthel= 40 puntos(dependencia moderada), Pfeiffer= 7 (moderado deteriorocognitivo, patológico). IMC= 23.• Hace una semana ingresó en el hospital por ITU con evidentessignos de deshidratación.• Analítica reciente: HbA1c 9,6%, GB 310 mg/dl, glucosuriafranca. Las glucemias en domicilio evidencian GB elevadas.

3º CASO CLÍNICO: CLAUDIO

Programa de atención a enfermos crónicos dependientes: http://www.aragon.es/estaticos/ImportFiles/09/docs/Ciudadano/InformacionEstadisticaSanitaria/InformacionSanitaria/ANEXO+IX+ESCALA+DE+VALORACI%C3%93N+FUNCIONAL+Y+COGNITIVA.PDF

33


TRATAMIENTO DEL PACIENTE ANCIANO CON DM2

1º) Establecer objetivo terapéutico1º) Establecer objetivo terapéutico

Esperanza de vida limitadaIncapacidad funcionalComorbilidad severa

Esperanza de vida ≥ 5 añosBuena capacidad funcionalComorbilidad limitada

HbA1c 7,6‐8,5%HbA1c 7‐7,5%

2º) Considerar las preferencias del paciente y/o cuidador2º) Considerar las preferencias del paciente y/o cuidador

3º) Elegir la pauta terapéutica individualizada(sin olvidar dieta y ejercicio, si es posible)

3º) Elegir la pauta terapéutica individualizada(sin olvidar dieta y ejercicio, si es posible)

4º) Abordar integralmente los factores de riesgo vascular4º) Abordar integralmente los factores de riesgo vascular

Gómez Huelgas R, et al. Med Clin (Barc). 2012

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La paradoja clínica. Motivos para el tratamiento de la hiperglucemia en pacientes con esperanza de vida limitada

• Los niveles de glucemias permanentemente elevados en un rango superior a 200 mg/dl se asocian con glucosuria. La glucosuria puede ser causa de deshidratación, alteraciones electrolíticas, incontinencia urinaria, mareos y caídas. • El síndrome hiperglucémico hiperosmolar es una complicación grave de una hiperglucemia no reconocida o no tratada en sujetos adultos. • Por ello, para todos los pacientes (incluidos aquellos con corta expectativa de vida) se deben establecer objetivos de control que minimicen la hiperglucemia severa.

TRATAMIENTO DEL PACIENTE ANCIANO CON DM2

Modificado de: Sinclair AJ. J Nephrol. 2006 Mar‐Apr;19(2):229‐33.Hass L. Diabetes Spectrum 2006;19:240‐4

35


OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO EN PACIENTES ANCIANOS FRÁGILES CON DM2

Mejorar la calidad de vida

Evitar síntomas de hiperglucemia

Evitar síntomas de hipoglucemia

Evitar efectos adversos de

medicamentos

Evitar pérdida de peso por nutrición

inadecuada

Prevenir complicaciones DM: micro/macrovasculares

Valorar el RCV

Objetivos para alcanzar un tratamiento óptimo de la DM

en ancianos

Modificado de: Sinclair AJ. J Nephrol. 2006 Mar‐Apr;19(2):229‐33; Hass L. Diabetes Spectrum 2006;19:240‐4.

36


Tras el ingreso hospitalario el equipo de Atención Primaria decide:• Iniciar insulinización con análogo de insulina basal: 16 UI en el desayuno.• Retirar gliclazida. Continuar con metformina a igual dosis.• Elaboremos el plan de cuidados que Claudio necesita.

CAMBIO DE TRATAMIENTO

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El plan de cuidados, aplicado por sus cuidadores, consiste en:• Técnica de inyección (la misma que en casos anteriores).• Objetivos glucémicos.• Patrón de autoanálisis.• Prevención de hipoglucemias.• Plan de alimentación.• Prescripción de ejercicio físico para preservar la movilidad actual.

PLAN DE CUIDADOS DE CLAUDIO

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EdadDuración de la diabetes mellitus, presencia de complicaciones o

comorbilidades

HbA1c objetivo

≤ 65 años


>15 años de evolución o con complicaciones o comorbilidades graves

<8,0%

66‐75 años


<7,0%


7,0‐8,0 %


˃75 años <8,5%* *

• * Puede plantearse un objetivo de HbA1c ≤ 6,5 % en los pacientes más jóvenes y de corta evolución de la diabetes en tratamiento no farmacológico o con monoterapia. * * No se debe renunciar al control de los síntomas de hiperglucemia, independientemente del objetivo de HbA1c.

Red GDPS. Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en diabetes tipo 2. 2014; Ismail‐Beigi F, et al. Ann Intern Med. 2011;154:554‐9.

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Personalización de objetivos metabólicos

OBJETIVOS DE CONTROL METABÓLICO EN ANCIANOS CON DIABETES

Características del paciente/estado de

saludExplicación

Objetivo razonable HbA1c

Glucosa en ayunas o

preprandial (mg/dl)

Glucosa a la hora de dormir

PA (mmHg) Lípidos

Sano (pocas enfermedades crónicas coexistentes, estados cognitivo y funcional

intactos)

Esperanza de vida restante mayor <7,5% 90‐130 90‐50 <140/90

Estatina, salvo que esté

contraindicada o no se tolere

Complejo/intermedio, múltiples enfermedades crónicas coexistentes o 2

+ disfunciones ADL instrumentales o

disfunción cognitiva ligera a moderada

Esperanza de vida restante

intermedia, alta carga de

tratamiento, hipoglucemia, riesgo de caída

<8% 90‐150 100‐180 <140/90

Estatina, salvo que esté

contraindicada o no se tolere

Muy complejo/mala salud (cuidados a largo plazo o enfermedades

crónicas en su última fase o disfunción cognitiva moderada a grave o 2 +

dependencias ADL

Esperanza de vida restante limitada

hace que el beneficio no sea

claro <8,5% 100‐180 110‐200 <150/90

Considerar la probabilidad de beneficio con la estatina (mejor prevención

secundaria que primaria)

Red GDPS. Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en diabetes tipo 2. 2014.

40


Patrón de autoanálisisAlcanzar una GB adecuada en pacientes ancianos y frágiles

AUTOANÁLISIS

Día Antes del desayuno

L X

M X

X X

J X

V X

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Las hipoglucemias para Claudio suponen un compromiso vital. Por ello debemos hacer una serie de preguntas:

• ¿Cuál es la cifra límite de glucemia para considerar eventos hipoglucémicos e intervenir en el caso de Claudio?

• ¿Debemos hacer mas hincapié en la prevención de hipoglucemias en este caso? ¿Por qué?

• ¿Seguimos la regla del 15 por 15?

• ¿Es recomendable en este caso indicar el uso de glucagón? ¿Por qué?

HIPOGLUCEMIAS

American Diabetes Association (ADA). Diabetes Care.2016;39 Suppl 1:s1‐s112.

42


Alimentación adaptada y monitorización de ejercicio físico diario:• Recae en sus cuidadores.• Evitar pérdida de peso por nutrición deficiente.• Incluir alimentos y número de ingestas saludables.• Uso de suplementos dietéticos, si no está asegurada la ingesta habitual.• Ayuda familiar para la realización de ejercicios básicos para mantener grado de movilización.

PLAN DE ALIMENTACIÓN Y EJERCICIO FÍSICO

43


Primera sesión

1er día

• Recabar la información necesaria sobre la historia personal del paciente.• Informar al paciente de por qué necesita insulina.• Resolver dudas sobre la repercusión del tratamiento en el paciente y en su familia.• Qué es la insulina. Manejo de jeringas, plumas. Técnicas y lugar de autoinyección.• Entregar el material necesario para hacer autoanálisis.• ¿Qué es el autoanálisis?. • Manejo del glucómetro y pinchador. Pautas y horarios. Determinar la glucemia capilar.• Preparar el material necesario. Inyectar la primera dosis.• ¿Qué es la hipoglucemia? Cómo reconocerla y tratarla. El glucagón.• Entrega de material informativo e información escrita sobre los contenidos explicados.

RESUMENPrograma educativo para personas que inician tratamiento

con análogo de insulina basal


44


Segunda sesión

2º día

• Recordatorio de la información facilitada anteriormente.• Valoración del estado de ánimo y posibles problemas o complicaciones encontrados.• Alimentación. Dieta equilibrada y saludable. Grupos de alimentos.• Ejercicio físico.• Resolución de dudas.• Revisión técnicas de inyección. Zonas de inyección.• Revisar autoanálisis.• Autoadministración de dosis. Libreta de autoanálisis.• Hipoglucemia.

RESUMEN


45

Programa educativo para personas que inician tratamiento con análogo de insulina basal


Tercera sesión y posteriores

3er día

• Recordatorio de las informaciones facilitadas los días anteriores.• Relación ejercicio/alimentación/hipoglucemia e hiperglucemia.• Recomendaciones para la realización de ejercicio físico.• Ajuste de dosis de insulina.• Manejo de situaciones especiales.• Refuerzo positivo.• Evaluación subjetiva de las habilidades adquiridas.• Establecer criterios para una consulta inmediata o de urgencia.• Entrega de material educativo. Información escrita sobre ejercicio y diabetes.

RESUMEN


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Programa educativo para personas que inician tratamiento con análogo de insulina basal


• ACCORD Study Group. Effects of intensive blood‐pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362(17):1575‐85. • Alemán Sánchez JJ, Artola Menéndez S, Nadal JF, Mata Cases Millareuelo Trillo JM, Sangrós González F; RedGDPS. Recomendaciones para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2: control glucémico. Diabetes Práctica 2014;5(1):18‐20.

• American Diabetes Association (ADA). Standards of Medical Care in Diabetes‐ 2016. Diabetes Care. 2016;39 Suppl 1:s1‐s112.• Artola Menéndez S, Nadal JF, Martín González E, García Soidán FJ, Gorgojo Martínez JJ, Godey Arno M, et al. Programa educativo en << tres días>> para iniciar insulinización. Diabetes práctica. Suppl Extraordinario Nº2.

• Curso de formación para formar en educación diabetológica. Módulo 4. Escuela andaluza de salud pública. Granada 2013.• Frid A, Hirsch L, Gaspar R, Hicks D, Kruegel G, Liersch J, et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes Metab. 2010; 36 Suppl 1:S3‐18.

• Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes. Recomendaciones en 2010 de la Sociedad Española de Diabetes sobre la medición de la glucemia capilar en personas con diabetes. Av Diabetol 2010; 26 Suppl 1:449‐51.

• Gómez Huelgas R, Díez‐Espino J, Formiga F, Lafita Tejedor J, Rodríguez Mañas L, González‐Sarmiento E, et al. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano. Med Clin (Barc). 2012

• Ismail‐Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, Hirsch IB, Inzucchi SE, Genuth S. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implicationsof recent clinical trials. Ann Intern Med. 2011;154:554‐9.

• Lo que necesita saber: insulina. Disponible en: https://www.infermeravirtual.com/esp/problemas_de_salud/tratamientos/insulina#informacion_general. Último acceso: 23 de febrero de 2016.

• Planes de Cuidados Enfermeros en la Diabetes tipo 1 y 2. Procesos Asistenciales Integrados. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2006. Disponible en: www.csalud.junta‐ndalucia.es/contenidos/procesos/docs. Último acceso: 29 de febrero de 2016.

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