ACCIDENTE OFíDICO

William Alejandro García MejíaUniversidad Surcolombiana

Cabeza de candadoMapaná BoquidoráCuatro narices PudridoraTalla X

SERPIENTES

VENENOSAS NO VENENOSAS

CULEBRAS( 1-5 %)

VIPERIDAE ELAPIDAE

(1%)

Bothrops(80-90%)

Crotalus(1%) Lachesis

(2%)

Corales Cobras MambasS. Marinas

Rabo de AjiRabo de candela

BoasAnacondas

VerrugosaCascabel

*Porcentajes validos para Colombia

Estructura dentaria en la cual no existe ningún diente modificado para la inoculación de veneno.

Dientes alargados acanalados en la zona posterior, al final del maxilar superior, los cuales conducen secreciones serosas (Glándula de Duvernoy)

Dientes frontales evolucionados para la inoculación de veneno, se ubican en el maxilar superior y son relativamente inamovibles.

Colmillos largos evolucionados para la inoculación profunda de veneno, se ubican en el maxilar superior y son móviles. Generos: Bothrops, Crotalus, Lashesis.

Generos: Micrurus, Leptomicrurus, Pelamis

GENERALIDADES-En el mundo existen 3000 especies de serpientes, 25% son venenosas.-Se presentan cada año 5 millones de accidentes ofídicos. -De los cuales 2,5 a 3 millones son por serpientes venenosas.-Generan 150.000 muertes aprox. Y deja secuelas en 100.000 personas.

AC. OFIDICO La lesión resultante de la mordedura de una serpiente, en el caso de ofidios venosos se puede producir inoculación de veneno constituyéndose además en ofidiotoxicosis.

EN COLOMBIA

Antioquia 16%Norte de Santander 5,6%Bolivar 5,6%

Huila 3,1

Hasta la semana 23 se han notificado 17 muertes

FAMILIA VIPERIDAE GENEROS - Bothrops - Crotalus- Lachesis

1. AC. OFIDICO BOTHRÓPICO El veneno tiene un efecto Proteolítico y Necrosante

Fosfolipasa A2* Efecto catalítico, pro inflamatorio, mionecrotico, hemolisis neurotoxicidad y anticoagulante. (CID)

Hemorraginas Metaloproteinasas que lesionan la pared vascular y el endotelio (Generan hemorragias) y formación de flictenas.

Miotoxinas Dolor y debilidad muscular, mioglobinuria, hiperpotasemia secundaria y aumento de la CPK.

Sustancias Proinflamatorias

Histamina , Bradicininas, Prostaglandinas, Leucotrienos y Tromboxanos facilitando la quimiotaxis inmunológica.

Nefrotoxinas Daño directo sobre el tejido renal , Glomerulonefritis hemorrágica o proliferativa y Necrosis tubular aguda.( Hipovolemia, hipotensión, CID, Rabdomiolisis )

a) COMPONENTES DEL VENENO

1. AC. OFIDICO BOTHRÓPICO b) DIAGNOSTICO

LABORATORIOS

• TP• PTT• Fibrinógeno• Cuadro Hem• CKT

Se usa para seguimiento y se piden:- Al ingreso- 12, 24, 48 horasPost- suero.

clínico

etiológico

inmunológico

1. AC. OFIDICO BOTHRÓPICO c) CUADRO CLINICO Manifestaciones Iniciales - Nauseas ,Vómitos, Diarrea - Sincope - Taquicardia

Manifestaciones Locales (4-20 min)- Orificios de la mordedura - Dolor intenso / 90%- Edema / 95%- Equimosis /34%- Flictemas y Ampollas /12%- Linfangitis - Mionecrosis /10%

1. AC. OFIDICO BOTHRÓPICO Manifestaciones SISTEMICAS - Desfibrinación / 60-70%- Trombocitopenia / 30-35%- Gingivorragia / 25%- Hematuria / 30%- Hipotensión / 15%- Acidosis Metabólica - Insuficiencia Renal - Falla orgánica múltiple

Complicaciones - Coagulación intravascular diseminada - Falla Renal aguda / 4-32% - Infecciones de tejidos blandos/ 11-30%- Hemorragias a nivel de SNC 2-3 %

2. AC. OFIDICO CROTÁLICOEl veneno tiene un efecto Proteolítico y Neurotóxico

a) CUADRO CLINICO Manifestaciones Locales - Dolor - Edema - Eritema - Sangrado escaso- Equimosis

Manifestaciones Sistémicas - Linfadenopatias regionales - Nauseas - Fasciculaciones musculares- Sangrado distal al sitio de la mordedura.- Hipotensión - Shock- Rabdomiolisis- Mionecrosis - Falla Renal

2. AC. OFIDICO CROTÁLICOALTERACIONES NEUROTOXICAS

- Parálisis de Pares Craneanos- Papiledema - Midriasis paralitica - Visión Borrosa- Diplopía- Ptosis Palpebral - Oftalmoplejía - Estrabismo divergente - Facie miastenica - Mialgias - Parálisis Bulbar que genera paro respiratorio.

LABORATORIOSProlongación del PT y PTT.Disminución del fibrinógenoAumento de:

• Creatinina• Hiperkalemia • Hipocalcemia

Manifestaciones Sistémicas- Hemorragias (TGI, urinario,

pulmonar, SNC y gingival)- Falla renal - Nauseas - Vómitos - Vértigo - Bradicardia - Hipotensión - IRA.- Acidosis metabólica

3. AC. OFIDICO LACHÉSICOEl veneno tiene un efecto Proteolítico y Neurotóxico.

a) CUADRO CLINICO Manifestaciones Locales - Edemas - Flictenas - Sangrado - Equimoisis- Necrosis(Evolucionan con mayor rapidez)

3. AC. OFIDICO LACHÉSICO

LABORATORIOS• Alteraciones en la coagulación.• Aumento de la CPK• Leucocitosis con neutrofilia• Trombocitopenia • Aumento de los productos de la degradación del fibrinógeno/fibrina.• Dimero D• Disminución de la alfa-2-antiplasmina.

FAMILIA ELAPIDAE

GENEROS - Micrurus - Pelamis - Leptomicrurus

-Los Ac. Ofídicos causados por esta familia son pocos.-Hábitos Semifosoriales y no son agresivas. -Necesitan mas tiempo para inyectar su veneno.-Se alimentan de otras serpientes.

4. AC. OFIDICO ELAPÍDICO

Características Verdadera Coral Falsa Coral

Patrón de colorTriadas de anillos negros

Bicolores (R-N o N-B)Secuencia de colores: (R,A,N,A,R– R,B,N,B)

Secuencia de colores (R,N,A,N)

Anillos Completos -impares Incompletos -pares

Cabeza y cuello Cabeza redonda con cuello

mal definido. Cabeza ovalada o en punta con el cuello

bien definido.

Cola Relativamente corta, que

se enrolla al atacarGeneralmente mas

larga.

4. AC. OFIDICO ELAPÍDICO -El veneno de estas serpientes tiene efecto Neurotóxico.-Actúa sobre la unión neuromuscular y el SNP inhibiendo la neurotransmisión-Genera parálisis descendente – falla respiratoria – muerte.

a) COMPONENTES DEL VENENO

Neurotóxicas de acción

Postsináptica

-Neurotóxicas Alfa, presente en todo veneno de elápido. -Genera paro respiratorio en 30min – 8 horas.

Neurotóxicas de acción

Presináptica

-Neurotoxinas Beta, - Corales y Cascabel sudamericana -PLA2 – Liberación espontanea de Ach en los primeros momentos de su acción .-Efectos instaurados entre 1 - 12 horas.

4. AC. OFIDICO ELAPÍDICO MECANISMO DEL VENENO

Neurotoxina Alfa

Neurotoxina Beta

4. AC. OFIDICO ELAPÍDICO

a) CUADRO CLINICO Manifestaciones Locales - Dolor local - Parestesias- Adormecimiento - Mialgias - Edemas - Eritema mínimo - Sangrado escaso y de corta duración.

Se caracteriza por la perdida de fuerza muscular que puede llevar a muerte por paro respiratorio en 12 a 8 hrs. -Síntomas aparecen precozmente en < 1hr. Vigilar por 24 hrs.

Manifestaciones Sistémicas - Cefalea- Vomito - Nauseas

- Ptosis palpebral- Debilidad en musculatura escapular y

pélvica. - Fasciculaciones musculares. - Diplopía - Respiración superficial - Visión borrosa - Mialgias generalizadas.

Después de 2 hrs.

TRATAMIENTO DE AC. OFIDICOAtención Prehospitalaria

- Tranquilizar a la victima, quien debe estar en reposo.- Limpiar la lesión con agua y jabón - Cubrir con un vendaje no compresivo e inmovilizar. - Retirar objetos que puedan generar constricción- Medir el perímetro del miembro afectado.

NO hacer en un accidente ofídico.

- No desbridar o succionar la herida. - No hacer torniquete, crioterapia o

cauterizar.- No dar bebidas alcohólicas ni descargas

eléctricas .- No colocar emplastos.

TRATAMIENTO DE AC. OFIDICOMANEJO HOSPITALARIO

-OBJETIVOS: Contrarrestar el efecto de las toxinas en el menor tiempo posible, evitando en mayor medida las complicaciones.

Consideraciones Generales 1. Evaluar el estado hemodinámico 2. Acceso venoso periférico 3. Hidratar bien al paciente 4. En caso de hipotensión / Adm. sol

isotónica (Ssn- Lactato de Ringer.)5. Monitoreo neurológico

permanente y de la función respiratorio

Situaciones especificas. • -Dolor en la extremidad / Tramadol 100 mg

IV/c8horas• -Profilaxis contra Tétanos / Toxoide

Tetánico, preventivo. • -Nada vía oral si se piensa aplicar suero

antiofídico. • -Nauseas y Vomito / Metoclopramida 10

mg /IV dosis unica • -Gastroprotección / Omeprazol 40mg

/IV/dia o Ranitidina 50mg /IV/c8horas.

TRATAMIENTO DE AC. OFIDICOMANEJO DE LAS HERIDAS LOCALES

- Lavado cuidadoso con solución estéril y colocación de apósito estéril con vendaje no compresivo.

- En caso de Flictenas, mantenerlas intactas, vigilando signos de necrosis o sobreinfección.

- En caso de necrosis no deben ser intervenidas quirúrgicamente a menos que las toxinas del veneno hayan sido neutralizadas y se tenga controlado el riesgo de sangrado.

- En caso de infección de tejidos blandos:

Ampicilina-Sulbactam

Cefalosporinas de 3 + Clindamicina

Fluoroquinolonas

CLASIFICACIÓN AC. OFIDICO (Viperidae)

Envenenamiento Local Sistémico

LEVE150-200 mg/dl(Fibrinógeno)

-Edema en 1 a 2 segmentos. -Aumento del perímetro <4 cm.-Equimosis, hemorragia escasas-No flictenas -No necrosis

-No hemorragia sistémica.-Coagulación normal o alterada.

MODERADO100-150 mg/dl(Fibrinógeno)

-Edema en 2 a 3 segmentos. -Hemorragia local activa.-Si Flictenas -No necrosis.

-Gingivorragia.-Hematuria.-Equimosis.-Sangrados en heridas recientes.-No compromiso hemodinámico.

GRAVE<100 mg/dl

(Fibrinógeno)

-Edema en toda la extremidad.-Compromete, tronco, cara, cuello.-Hemorragia local activa.-Flictenas abundante -Necrosis superficial o profunda.

-Hipotensión.-Colapso cardiovascular por hipovolemia.-Síndrome hemorrágico -CID-Sangrado del SNC.-Falla renal aguda o crónica.-Falla orgánica Múltiple.

CLASIFICACIÓN AC. OFIDICO (Elapidae)

Envenenamiento Local Sistémico

LEVE-Parestesias transitorias-Sangrado escaso o nulo-Marcas visibles o ausentes. -Edema y Eritema -Dolor local mínimo.

-Ausentes.

MODERADOIgual que arriba

-Cansancio -Visión borrosa. -Ptosis palpebral -Diplopía.-Debilidad en Musc. Respiratorios

GRAVE Igual que arriba

- Lo anterior, mas:- Ataxia - Disfagia - Sialorrea - Voz débil-Paro respiratorio

SUERO ANTIOFIDICOClasificación INS Probiol y Bioclon

Bothrops Bothrops Lachesico y CrotalicoLEVE

100 mg de Veneno 2 ampollas 4 ampollas 8 ampollas

MODERADO200 mg de Veneno

4 ampollas 8 ampollas 16 ampollas

GRAVE300 mg de Veneno

6 ampollas 12 ampollas 24 ampollas

.

Leve Moderado Severo

Elapidae

Probiol 4 ampollas 8 ampollas 12 ampollas

SUERO ANTIOFIDICO ADMINISTRACIÓN DEL SUERODosis en ampollas, determinada según la severidad.

Diluido en 200cc ssn 0.9%

-Primero: 15 gotas x min x 15 min-Si después de 10 min no se ha presentado una reacción alérgica setermina de pasar en 45 min

REACCIÓN ALERGICA

Suspender

Mejoría

A: Administrar Antihistamínico parenteral.Clemastine

B: Corticosteroides Dexametasona 4mg Hidrocortisona 100mg

C: Muy agresivo administrar Adrenalina. SC 0,25 ml de solución 1:1000

Reiniciar Mas lenta pasar en 2 a 4 horas

MUCHAS GRACIAS

Bibliografía Zamora A. Intoxicaciones en la practica clínica. Cáp. 35: Accidente Ofídico. Edit. Distribuna.

Bogotá – Colombia. 2014. pag: 471 – 492.

Peña L, Arroyave C, Aristizabal J. Gómez U. Toxicología clínic. Cap 43: Accidente Bothropico – Cap. 44: Accidente Elapidico. Ed. CIB. Primera edición, Medellin-Colombia 2010. pág. 453 – 462.

Instituto Nacional de Salud. Informe de evento accidente oficio hasta el periodo epidemiológico VIII de 2015 y año 2014, Equipo funcional de Zoonosis y enfermedades Transmitidas por vectores, Bogotá-Colombia.