acceso a vacuna vph

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La vacuna anti-virus del papiloma humano (VPH) tie-ne el potencial de reducir significativamente la inciden-cia de las enfermedades causadas por el virus, en espe-cial el cáncer cervical. Aprobada por la FDA desdefinales de julio de 2006, esta vacuna se comercializa enla actualidad para uso clínico en niñas y mujeres de 9-26años de edad1. Unas normas y directrices eficaces sobrela vacunación deben tener en cuenta las necesidades ex-clusivas de asistencia sanitaria de las adolescentes querepresentan la mayor parte de esta población objetivo.Los problemas relativos a la capacidad de las adolescen-tes para dar su consentimiento de forma independiente yconfidencial en relación con la asistencia de la salud re-productora y sexual ya han suscitado dilemas éticos ylegales que plantean retos. Es probable que la vacunaanti-VPH plantee problemas similares acerca del con-sentimiento informado y de la confidencialidad, en par-ticular cuando las adolescentes la solicitan, además deotros servicios, para las infecciones de transmisión se-xual (ITS) a los que pueden acceder sin el consenti-miento o el conocimiento de sus padres. En los tiemposque corren el hecho de que una adolescente menor de 18 años de edad pueda dar su consentimiento para el tra-tamiento de una ETS pero no para la prevención a travésde la administración de esta vacuna sigue siendo difícil deentender para muchas adolescentes, los padres e inclusolos profesionales sanitarios. Las respuestas a las pregun-tas del acceso de las adolescentes a la vacuna desempe-ñarán un papel significativo en la aplicación clínica deesta vacuna y de una estrategia satisfactoria de vacuna-ción.

Hoy día, los profesionales sanitarios y los responsa-bles de establecer las normas deben abordar importantesproblemas acerca de la integración de la vacuna en lapráctica clínica de un modo que aumente al máximo sueficacia a través del acceso de las pacientes y de su ad-ministración oportuna. Puesto que la infección por VPHes una enfermedad de transmisión sexual, el objetivo dela estrategia de vacunación primaria es administrar lavacuna antes de la exposición al virus cuando la adoles-cente inicia la actividad sexual. Por esta razón, la infan-cia y los primeros años de la adolescencia son el mo-mento óptimo para dirigir este tipo de intervención.Además, la mejor respuesta de los anticuerpos a esta va-

cuna tiene lugar a los 14 años de edad. Padres y médicospueden usar de forma óptima la administración precoz,antes de la pubertad o cuando se inicia, como ayudapara entablar un diálogo acerca de la prevención delcáncer, los contactos físicos/sexuales indeseables yotros temas considerados difíciles para los padres de ni-ños y adolescentes. Por desgracia, en la actualidad mu-chos individuos jóvenes no vacunados siguen encon-trándose en los límites de edad para los que la FDA haaprobado la vacuna pero ya sobrepasan los primerosaños de la adolescencia. Los datos actuales demuestranque estas adolescentes representan un segmento signifi-cativo y cada vez mayor de la población infectada por elvirus. De los 6,2 millones de varones y mujeres infecta-dos por el VPH en esta época, 4,6 millones eran adoles-centes y adultos jóvenes durante los 15-24 años deedad2. Antes de los 18 años de edad, el consentimientode los padres sigue siendo obligatorio; después de estaedad, los adolescentes y adultos jóvenes ya tienen dere-cho a la autonomía y a la privacidad con esta vacuna. Elúnico obstáculo de la confidencialidad reside potencial-mente en los gastos no confidenciales de esta vacuna decoste elevado, a saber, 120 dólares por dosis de una se-rie de tres.

La definición de la edad de la adolescencia ha sidovariable pero fluctúa de los 10 años como límite inferiorhasta los 25 años como el superior3,4. Los años de laadolescencia son una época exclusiva del desarrollo du-rante la que el niño hace su transición hasta la vida adul-ta, desde un punto de vista de la transformación físicadel cuerpo, capacidad y aptitud psicológica y responsa-bilidades sociales5. Este período del desarrollo planteaun reto a padres, médicos y responsables de establecerlas normas. Los cambios físicos que tienen lugar permi-ten a los adolescentes iniciar las actividades del adulto,como el coito y el embarazo. Al mismo tiempo siguenconsiderándose menores y, como tales, no disfrutan delos mismos derechos y privilegios de los adultos, en es-pecial por lo que respecta a las decisiones sobre su pro-pia asistencia médica6.

Estas consideraciones plantean un importante proble-ma acerca de la integración práctica de la vacuna en laasistencia sanitaria de las adolescentes. ¿Se considerarála vacuna anti-VHP como un mecanismo para preservarla salud reproductora/sexual o como una inmunizaciónpara prevenir una enfermedad contagiosa, frecuente? Ladistinción tiene implicaciones decisivas para las adoles-centes, desde un punto de vista de su capacidad para ac-

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Acceso y consentimiento de las adolescentes a la vacuna anti-virus del papiloma humano: un aspecto decisivo para

el éxito de la vacunación

Revelación financiera: la Dra. Rome participa en el MerckSpeakers’ Bureau.

TABLA 1. Frecuencias de septardía para los patógenos más(1988-1997)

Organismo P

Pseudomonas sp.Escherichia coliEnterobacter sp.Klebsiella sp.Staphylococcus aureusEnterococcus sp.Candida sp.Estafilococos plasmocoagulasa

negativos

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ceder a la vacuna mientras son menores. En el primercontexto, la vacuna anti-VPH puede considerarse comoparte de su asistencia de salud reproductora/sexual paraprevenir o tratar una ETS, algo parecido al uso del pre-servativo o de un antibiótico. Según el sistema legal ac-tual, se permite que los menores den su consentimientoa su propia asistencia médica por lo que se refiere al tra-tamiento de las infecciones de transmisión sexual7. Si-guiendo esta lógica, se permite que las adolescentes so-liciten la vacuna como harían para otras necesidades deasistencia sanitaria reproductora/sexual. En el segundocontexto, la administración de la vacuna anti-VPH for-maría parte de la asistencia médica sistemática en la quese administran otras vacunas estándar. En este caso, lasadolescentes no podrían acceder a la vacuna por sí solas,dado que, por ley, no se permite que los menores den suconsentimiento para su propia asistencia médica gene-ral7. En lugar de ello, se requeriría autorización de lospadres, como ocurre en la actualidad para el calendariode vacunaciones.

Los datos demuestran que los adolescentes recibeneducación acerca de las vacunas que les protegen frentea las enfermedades de transmisión sexual y manifiestanun interés en ellas8. Es previsible que las adolescentes sepresenten al médico para la administración de la vacunaanti-VPH, entendiéndolo como una parte esencial de laasistencia sanitaria reproductora, profiláctica. Además,un subgrupo de adolescentes puede solicitar la vacunasin la participación directa de sus padres como ya ocurrepara el tratamiento de las ETS o la prescripción de anti-conceptivos.

Hay diversas razones por las que las adolescentespueden solicitar la vacuna por su cuenta. Es posible quelas adolescentes no estén vacunadas aun cuando haganparticipar a sus padres en su asistencia sanitaria. Algu-nos padres pueden ser objetores de conciencia de todaslas vacunas9, una opinión que no siempre comparten sushijos/hijas adolescentes. Otros pueden poner objecionesa la idea de administrar una vacuna para prevenir unainfección de transmisión sexual. Aunque muchos padrespiensan que aprobarían la vacuna para sus hijas, algunosdeclinan el ofrecimiento por las preocupaciones de queésta favorezca una actividad sexual precoz8,10,11. Clara-mente, los datos no respaldan esta opinión pero abundanlos mitos y las falsas ideas al igual que ocurre para otrostemas relacionados con la sexualidad12,13. Además, lospadres no creen que sus hijas corran un riesgo de infec-ción de transmisión sexual y no reconocen la necesidadde una protección frente al VPH14. En general, la opor-tunidad de vacunar a los adolescentes sigue siendo me-nos sistemática y predecible que para niños más peque-ños puesto que las visitas de salud durante esta época dela vida son más esporádicas, y, en la actualidad, no to-dos los planes de salud cubren las visitas y vacunacio-nes preventivas sistemáticas15,16. Los médicos que tienentendencia a adoptar más tarde las recomendaciones ba-sadas en la evidencia pueden retrasar la recomendaciónde esta vacuna hasta que los colegas que adoptan pre-cozmente las recomendaciones acumulan pruebas anec-dóticas de su eficacia. Este retraso también contribuye alas oportunidades perdidas en el caso de los adolescen-tes más mayores.

Las adolescentes pueden tomar la iniciativa para quese las vacune con independencia de cualquier tipo de

participación de sus padres. Aunque, en general, lasadolescentes incluyan a sus padres en la toma de deci-siones por lo que respecta a las preocupaciones de asis-tencia sanitaria, en particular los aspectos de saludreproductora y sexual, esta línea de comunicación abier-ta no se cumple para todas las adolescentes y sus fami-lias17. Un subgrupo de esta población solicita serviciosde asistencia sanitaria reproductora/sexual sin la partici-pación activa y directa de sus padres7,18. Esta resistenciamanifestada por algunas adolescentes a involucrar a suspadres en las elecciones de salud reproductora/sexual seproduce por diversas razones, incluida la necesidad cadavez mayor de asumir la responsabilidad de su salud re-productora y sexual19. Otras adolescentes solicitan unaasistencia confidencial debido al temor a revelar su con-ducta a los padres, con la expectativa de que se sientanincómodos y/o la desaprueben19. Los datos han demos-trado que las adolescentes tienen menos probabilidadesde presentarse para una asistencia preventiva reproduc-tora apropiada y oportuna cuando se requiere una parti-cipación formal de sus padres, a través de la notificacióno consentimiento parental obligatorio20. Por otra parte,muchas adolescentes saben muy bien el grado de confi-dencialidad que les concederá un médico cuando solici-tan servicios para una ETS o anticonceptivos y esto sus-cita su preocupación21. Aun cuando las adolescentescontinúen presentándose para una asistencia basándoseen informes de los padres o autorizaciones del consenti-miento, se ha sugerido que son poco partidarias de reve-lar sin ambages sus conductas sexuales o solicitar losexámenes, tratamientos o profilaxis reproductores/se-xuales necesarios por el temor a la repercusión real opercibida de que los padres adquieran esta informa-ción22.

Con independencia de la motivación de la adolescen-te, su solicitud personal de vacunación surge en unadiversidad de contextos clínicos, que varían desde unavisita al pediatra, médico de familia o clínica de planifi-cación familiar donde puede presentarse con un herma-no, amigo, pareja o por su cuenta. Para el profesionalsanitario estas visitas representan una ventana de opor-tunidad sin precedentes para iniciar y continuar la admi-nistración de la vacuna anti-VPH. La ausencia de autori-zación de los padres, con independencia de que la madreo padre de la adolescente no pueda localizarse o de quela adolescente trate en realidad de mantener la confiden-cialidad de su vacunación, no debe ensombrecer la posi-bilidad de iniciar la vacunación o continuar la adminis-tración de las dosis. En el momento en el que laadolescente regresa para la visita de asistencia sanitaria(con o sin el padre/madre), es posible que ya haya ini-ciado su actividad sexual, perdiendo la vacuna su efica-cia máxima potencial. Según el modelo actual de asis-tencia sanitaria de la adolescente, los médicos perderíanesta oportunidad de iniciar la administración de la vacu-na hasta más tarde.

La respuesta a este dilema clínico sería ampliar losestatutos existentes de tratamiento de los menores relati-vos a la asistencia sanitaria reproductora/sexual de laadolescente para aplicarlos a la vacunación anti-VPH.Los estatutos de tratamiento de los menores conceden ala adolescente la capacidad para dar su consentimiento a las pruebas/exámenes y el tratamiento de las enferme-dades de transmisión sexual sin el conocimiento de sus

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padres ni su participación, a pesar del hecho de que seles siga considerando menores23. No obstante, en la ac-tualidad estos estatutos no permiten que los adolescen-tes concedan una autorización independiente para otrosaspectos de la asistencia sanitaria como las vacunacio-nes y las visitas médicas sistemáticas24. La extensión deestas excepciones para aplicarla a la prevención y trata-miento de las infecciones de transmisión sexual propor-cionaría a las adolescentes la autoridad para ser vacuna-das frente a los subtipos del VPH.

Los estatutos de tratamiento de los menores no esta-ban destinados a destacar la importancia de la participa-ción de los padres en la toma de decisiones de los ado-lescentes ni pretenden pasar por alto el hecho de que losadolescentes buscan los consejos y aprobación de suspadres25. Además, tampoco pretendían disuadir a losmédicos de animar a sus pacientes adolescentes a enta-blar un diálogo sobre salud sexual. En lugar de ello, losestatutos se establecieron como respuesta a las pruebasdisponibles de la conducta de los adolescentes en pos dela salud y las conductas de riesgo reconociendo que enla actualidad el acceso independiente de los adolescen-tes a los servicios de salud reproductora/sexual desem-peña un papel esencial en el mantenimiento de la saludpersonal y pública26. Estos estatutos se establecieroncomo respuesta al hecho de que las infecciones de trans-misión sexual no tratadas producen graves secuelas desalud para las adolescentes, como dolor pélvico agudo ycrónico e infertilidad27. Las infecciones de transmisiónsexual no tratadas afectan a la salud pública tanto desdeun punto de vista de la transmisión a otros miembros dela población como del impacto en los recursos naciona-les de asistencia sanitaria. El coste estimado del trata-miento de la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) esde 1.060 millones de dólares y el de sus secuelas comoel dolor pélvico crónico, embarazo ectópico, e infertili-dad asciende a un total de 821 millones de dólares28.Han sentado un precedente los estatutos sobre trata-miento de los menores establecidos a partir de la preo-cupación por las infecciones de transmisión sexual notratadas sobre la salud de las pacientes adolescentes y elpúblico general. Siguiendo esta lógica, no sería proble-mático desde un punto de vista ético extender estos esta-tutos de tratamiento de los menores a las adolescentesque solicitan la administración de la vacuna anti-VPHsin la participación de sus padres. Es necesario recordara médicos, padres y adolescentes que la vacuna confiereuna protección del 100% frente a los tipos 16 y 18 delVPH, que representan el 70% del cáncer cervical. Por lotanto, esta vacuna no es el 100% eficaz sino que formaparte de una estrategia de prevención exhaustiva delcáncer cervical.

La integración de la vacunación anti-hepatitis B en lapráctica clínica proporciona una comprensión de algu-nos de los retos prácticos asociados a la introducción delas vacunaciones para las infecciones de transmisión se-xual en la asistencia sanitaria, en particular por lo querespecta a la salud de la adolescente. En la época actual,los estatutos de tratamiento de los menores no hacenexcepciones para la administración de la mayoría de va-cunas. Para la administración de las vacunas de la infan-cia, como la MMR y dTAP, se requiere el consenti-miento informado por escrito de los padres. Losestudios indican que, desde la introducción de esta va-

cuna, los pacientes adolescentes solicitan la administra-ción de la vacuna anti-hepatitis B sin la participación di-recta de sus padres como parte de su asistencia sanitariasexual29. Con el tiempo, este problema ha sido menosprominente, ya que la vacuna se ha convertido en unaparte sistemática del calendario de vacunaciones del lac-tante. Aunque la mayor parte de estados requerirán elconsentimiento de los padres para la administración dela vacuna anti-hepatitis B, unos pocos han extendido losestatutos de tratamiento de los menores para esta vacunaen unas condiciones que deben proporcionarse en elcontexto de un centro de planificación familiar para lasadolescentes menores que han pasado por alto la serieprimaria de la vacunación29. Esta decisión se produjocomo respuesta, en parte, a la investigación que indicaque la decisión de ser vacunados frente a la hepatitis Btomada por varones y mujeres jóvenes tiene más proba-bilidades de reflejar las preocupaciones de sus padresrelacionadas con su salud pero las decisiones sobre sa-lud reproductora/sexual parecen tomarlas en privado.

Las experiencias con la vacuna anti-hepatitis B son departicular importancia para establecer directrices clíni-cas y normas de salud sobre la vacuna anti-VPH. Ambasvacunas representan la transición de la asistencia sanita-ria desde el tratamiento hasta la prevención. En la actua-lidad, no está disponible ninguna vacuna de prevencióna largo plazo para las infecciones de transmisión sexualmás habituales, como la infección por Chlamydia y lagonorrea. En lugar de ello, la prevención es vulnerableal acceso, uso y cumplimiento con los métodos de barre-ra para cada relación sexual. Las estrategias de manteni-miento de la salud de estos tipos de infecciones prestanatención a la detección y tratamiento precoces. En com-paración, la vacunación de las ETS pone el acento en laprevención de la infección al mismo tiempo que confie-re una protección superior al suprimir de la ecuación ladependencia del cumplimiento del usuario. La introduc-ción de una vacuna anti-VPH representa una de las nu-merosas modalidades innovadoras para prevenir las en-fermedades que se introducirán en el ámbito clínico enlos años venideros. A medida que la investigación clíni-ca traduccional continúe desarrollando tratamientos in-novadores que preserven la salud reproductora a travésde estrategias de prevención, los profesionales sanitariosy los responsables de establecer las normas deben estarpreparados para afrontar los retos asociados con la asis-tencia sanitaria del adolescente.

Es preciso identificar unas directrices de salud efica-ces y estar preparado para los posibles obstáculos quepuedan surgir durante la integración de las intervencio-nes médicas innovadoras en la asistencia clínica. En elcaso de la vacuna anti-VPH, los profesionales de salud ylos responsables de establecer las normas deben antici-par los retos asociados con el afrontamiento de las nece-sidades de una población diversa de niñas y mujeres de9-26 años de edad. Las adolescentes menores de 18 añosde edad plantean una serie específica de retos porque re-presentan un grupo al que se puede prestar atención an-tes del inicio de la actividad sexual, pero carecen de laautoridad para vacunarse. Las normas y directrices desalud deben incorporar de forma óptima los conoci-mientos de las necesidades específicas de asistencia sa-nitaria y conductas de utilización de las adolescentes,permitiendo un acceso independiente a la vacuna anti-


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VPH. Puesto que el 99,7% de cáncer cervical guarda re-lación con este virus y puede aparecer muchos años des-pués de la infección original, adquiriéndose en generalen la adolescencia o en la edad adulta joven, este cam-bio de las directrices representaría una intervención efi-caz de salud pública que reduciría la morbimortalidadde las mujeres de cualquier edad.

RUTH M. FARRELL, MD, MAA, Y ELLEN S. ROME, MD, MPHB

aDepartments of Bioethics and Obstetrics and Gynecology andbSection of Adolescent Medicine, Department of General

Pediatrics, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, Estados Unidos.

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