ABORTOO20.0

VÁSQUEZ VALLES ROLLAND ABEL

DEFINICIONES Aborto: Interrupción del embarazo, con o sin

expulsión, parcial o total del producto de la concepción, antes de las 22 semanas o con un peso fetal menor de 500 gr.

Aborto inevitable: Rotura de membranas, pérdida de líquido amniótico, con cuello uterino dilatado.

Aborto completo: Es la eliminación total del contenido uterino.

Aborto incompleto: Es la eliminación parcial del contenido uterino.

Aborto retenido o diferido: Es cuando el embrión o feto muere antes de las 22 semanas, pero el producto es retenido. Su diagnóstico es por ecografía.

Aborto séptico: Complicación infecciosa grave del aborto.

EPIDEMIOLOGÍA Del 15% al 20% de todos los embarazos terminan en

abortos espontáneos. Es causa importante de muerte materna y de secuelas

que conducen a infertilidad. La OMS que se realizan más de 20 millones cada año,

bajo condiciones inseguras. Además 10-15% requerirán cuidado médico por complicaciones.

En el Perú las estadísticas reportan que 250-300 mil abortos son realizado anualmente.

La mayoría de abortos espontáneos son tempranos, 80% antes de las 12ss, el resto entre las 12-22ss

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Factores Fetales o cromosómicos

Aborto Aneuploide

Tetraploidia

Aborto Euploide

Factores Maternos

Infecciones: toxoplasmosis. Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealtyticum. TORCH

Enfermedades Crónicas: TBC, cáncer, HTA, Enf. Autoinmunes.

Endocrinas: Hipotiroidismo, DM, déficit de progesterona, SOB

Nutrición: Desnutrición severa

Insuficiencia cervical

Traumáticos: violencia familiar, accidentes

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Factores inmunológicos

Factores ambientales

Tabaquismo

Alcoholismo

Radiación Intoxicación: Pb, Hg, As, etc.

Factores paternos: genéticos

Alteraciones genéticas

Alteraciones uterinas

Malformaciones: útero unicorne, bicorne,etc

Útero hipoplásico o displásico

Sinequias

Infecciones, tumores

CLASIFICACIÓN

SEGÚN ETIOLOGÍA SEGÚN EDAD

GESTACIONAL

SEGÚN RECURRENCIA

ESPONTÁNEO

PROVOCADO

OVULAR

EMBRIONARIO

FETAL

RECURRENTE

HABITUAL

CATEGORIA CLINICA Amenaza de aborto(O20.0):

Menos de 20 semanasSangrado vaginal rojo o marrón.Contracciones uterinas indoloras o dolorosas.Dolor espasmódico, intermitente, en hipogastrio,

irradiación a zona lumbar.Cérvix: OE cerrado, no dilatado ni incorporado.Especuloscopía: sangrado proveniente de

cavidad uterina.Citología vaginal: índice eosinofilos >30%

Aborto en curso(O05.0):A. Inminente: sangrado + dolor en

hipogastrio + cambios cervicales(dilatación, OCI abierto. Pero membranas ovulares íntegras. Tamaño uterino acorde a EG.

A. inevitable: IDEM + rotura de membranas.

Indice Eo: >40%

Leucocitosis

Aborto consumado:A. completo(O03.0): producto y restos ovulares han

sido expulsados en su totalidad. Ocurre antes de las 12ss. Se reconoce clínicamente porque luego de un acmé doloroso y hemorrágico, cesa el dolor y el sangrado, el útero involuciona a su estado pregestacional.

A. incompleto(O06.4-O03.4): parte del producto o restos ovulares quedan retenidos en cavidad uterina, quedando parcialamente ocupada. Ocurren entre las 12-20ss. Hemorragia vaginal profusa y persistente, útero agrandado y blando, cérvix dilatado en sus dos orificios.

Aborto frustro, retenido o diferido(O02.1): El producto ha muerto antes de las 20ss, pero está

retenido por 8ss o más.Desaparecen los signos y síntomas del embarazo.Ausencia de MFÚtero pequeño para EGCérvix cerradoAmenorrea variable o sangrado escaso y

persistente.Test de embarazo negativoComplicaciones: CID, hipofibrinogenemia, ocurren

5-6ss de muerto el feto.

Aborto séptico(O03.0):Generalmente el aborto criminal-ilegal, complicado

con infección del contenido uterino.T°>38 °CClínica similar al aborto incompleto + fiebre,

taquicardia, malestar, dolor abdominal e hiperalgesia pélvica y secreción vaginal purulenta.

SIGNOS DE ALARMA

Fiebre materna Hemorragia aguda con taquicardia e

hipotensión. Sospecha de abdomen agudo

quirúrgico. Compromiso de sensorio Leucocitosis con desviación a la

izquierda Función renal y hepática anormales

COMPLICACIONES

Anemia aguda Hemorragia y shock hipovolémico Septicemia Perforación uterina, laceración cervical,

remoción incompleta del feto o restos placentarios e infección

Muerte materna.

DIAGNÓSTICO

Cuadro clínico: Signos y síntomas generales:GinecorragiaDolor: espasmódico, intermitente, en

hipogastrio e irradiado a zona lumbarMembranas rotas o íntegrasExpulsión parcial o total o retención del

producto.Desaparición de Signos y síntomas de

gestación.

Exámenes auxiliaresEcografía: útil luego de las 6ss, sirve para confirmar la

viabilidad, actividad cardíaca y movilidad del producto o su ausencia. Además se puede presenciar restos ovulares dentro del útero. Diferencial de Em. Ectópico y mola hidatiforme.

Pruebas inmunológicas del embarazoDosaje de HCG-B: valores menores a EG son indicativos de

aborto espontáneo.Frotis vaginal: índice eosinofilo 10-15%Algunos autores piensan

que el aumento de la eosinofilia y de la picnosis puede deberse a un exceso

de estrógenosProgesterona: disminuidaPerfil de coagulación: peligro de CIDOtros exámenes: Hb. Gs, Rh, Hto, etc

Examen completo de orina + G s/c Bioquímica: glucosa, urea, creatinina,

transaminasas, bilirrubinas RPR o VDRL ELISA VIH

DIAGNÓSTICO DIFERNCIAL

Enfermedad del trofoblasto Embarazo ectópico Cervicitis Pólipos cervicales Cáncer de cuello uterino Desgarros vaginales

TRATAMIENTO

Amenaza de abortoMedidas generales: reposo absoluto, no RS,

tranquilizar a la paciente.

TRATAMIENTO MÉDICO ESPECÍFICO

Ecografía demuestra viabilidad ovular, HCG normal, no sangrado: Manejo ambulatorio y control en 72 horas Reposo absoluto Precisar causas metabólicas, infecciosas o de otro tipo y tratar.

Ecografía demuestra viabilidad ovular, cierto desprendimiento placentario, o las pruebas de HCG expresan déficit hormonal: Hospitalizar para control y evaluación de gestación Prescribir reposo absoluto Progestágenos: progesterona micronizada 100mg BID SI tras 24-48h no hay ginecorragia, dar de alta, manteniendo reposo. Control en 7-10 días

Ecografía aún no revela placa embrionaria o un emriocardio positivo, o existe un desfase entre la EG real y la ecográfica, pero la HCG es positiva: Solicitar nueva ECO al cabo de 2ss y, en el intervalo, prescribir cierto reposo a la paciente, sin medicación alguna.

TRATAMIENTO DEL ABORTOPlan de trabajo:

○ Tratamiento oportuno del aborto○ Preservar fertilidad futura○ Prevenir el deterioro materno○ De ser necesario convocar a junta médica○ Consentimiento informado de paciente y/o

familiares.○ Adolescentes deben ser hospitalizadas.

MEDIDAS GENERALES En pacientes hemodinámicamente estables: Evacuación uterina: <12ss AMEU; >12ss LU En paciente

MEDIDAS GENERALES EN EL ABORTO

HEMODINAMICAMENTE ESTABLES:

<12ss AMEU; >12ss y retención de restos. LU

HEMODINAMICAMENTE DESCOMPENSADAS

• Hospitalización• Vía EV con catéter N° 18• Reanimación hemodinámica con NaCl 9% x 1000cc a chorro luego 60gt/min y evaluar necesidad de TS• Oxígenoterapia 3L/min con cánula binasal• ATB EV: Ampicilina 2g EV c/6h o Cefalotina 1g EV c/6h o Gentamicina 5mg/kg EV c/24h o Amikacina 1g EV c/24h• Sonda foley• Solicitar exámenes complementarios• Evacuación uterina• Evaluar abdomen agudo• En caso de fiebre y leucocitosis, tratar como aborto séptico

MISOPROSTOL:Indicado en abortos frustros, inevitables,

obitos fetales. También en caso de hemorragia post-parto.

Reservado a la maduración cervical para el tto quirúrgico posterior y evitar así posibles injurias sobre el cérvix o el útero.

TTO Qx:LU: en mayores de 12ss EGAMEU: en menores de 12ss EG

El procedimiento quirúrgico entre las 7-12ss se asocia a menor incidencia de complicaciones que el desarrollado entre las 12-22ss de amenorrea.

MEDIDAS ESPECÍFICAS

Aborto en curso:HospitalizarVía EV NaCl 9%Solicitar exámenes auxiliares: ECO TV,

hemograma, Gs-Rh, Ex. Orina, RPR, ELISA VIH.

OxitocinaAINESLU

Aborto IncompletoInstalar vía EV NaCl 9%Solicitar exámenes complementariosSi el tamaño uterino es menor de 12 cm, se

realizará AMEU ambulatorio, previa dilatación del cérvix, si fuera necesario

Útero >12cmSi el cérvix está abierto, hay CU y el sangrado no

es abundante, procurar la expulsión de restos placentarios con oxitocina 30 UI en 500ml de NaCl 9%. Luego realizar LU.

Si el cérvix está cerrado, no existen CU, el sangrado no es abundante, madurar el cuello con 200ug de Misoprostol en el fondo de saco c/6h, máximo 4 dosis. Luego LU.

Si el sangrado es abundante, colocar vía segura con oxitocina y evacuar el contenido uterino en SOP. Si el cérvix está cerrado, realizar dilatación instrumental seguida de LU o por histerotomía en último caso.

Aborto Completo:ObservaciónSolicitar ECO TV: si evidencia cavidad

uterina vacía no se toma acciones y se dan instrucciones a la paciente de planificación y/o inicio de tratamiento reproductivo indicado.

Control ambulatorio

Aborto retenido:HospitalizarSolicitar: ECO, perfil de

coagulación(fibrinogenemia, rcto de plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina; tiempo de sangría, tiempo de coagulación), hemograma, Gs-Rh, Examen de orina, RPR, ELISA VIH

Con orificio cervical cerrado iniciar maduración cervical con Misoprostol vía oral o vaginal; y realizar el procedimiento al inicio del sangrado:EG <12ss: maduración con 400ug de Misoprostol STAT,

dilatación(Hegar o Deniston) y AMEU.>12ss: Hospitalizar para madurar cérvix e inducción con

Misoprostol vaginal o VO y luego de la expulsión someter a LU en SOP. Mantener vía EV con NaCl 9%x 1000cc.

Si existen alteraciones en el perfil de coagulación, intervenir con LU inmediatamente, con TS simultánea de los componentes sanguíneos necesario o sangre total fresca.

PRONÓSTICO

Depende de la complicación infecciosa o hemorrágica y de la prontitud de la intervención de parte del equipo de salud

CRITERIOS DE ALTA

Estabilización hemodinámica Capacidad de ingerir alimentos y

realizar actividades comunes. Impartir

Orientación y consejería en salud sexual y reproductiva.

Elección de un método anticonceptivo de ser el caso.

GRACIAS