ABORDAJE PREAURICULARARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR

Los trastornos internos de la ATM ,artritis trauma, trastornos del desarrollo y neoplasia pueden afectar la ATM.Se han propuesto algunos abordajes al ATM.

Estructuras importantes CndiloConducto auditivo ext.Arteria temporal superficial.Nervios auriculotemporales.Ramas temporales del nervios facial

ABORDAJE PREAURICULAR

ANATOMIA QUIRURGICAExiste muchas estructuras pequeas e importantes de la ATM.Contiene gandula partida, vasos temporales superficiales y los nervios facial y auriculo temporal.

Glndula partidaSe encuentra debajo del arco cigomtico. en frente del meatus acstico externo. sobre el musculo masetero. detrs de la mandbula. La G.P. se encuentra encerrada en una capsula derivada de la capa superficial de la fascia cervical profunda.

Vasos temporal superficialEmergen del lado superior de la glndula y acompaan al nervio auriculo temporal.La arteria temporal superficial nace de la G.P. por bifurcacin de la art. cartida externa, se divide en ramas parietal y frontal sobre el arco.La vena temporal superficial se encuentra casi siempre por detrs de la arteria

Nervio auriculotemporalInerva parte del pabelln articular y el conducto auditivo externo, corre hacia el lado posterior del cndilo y se dobla hacia la parte superior, pasando la raz cigomtica del hueso temporal y el nervio se divide en auditivo externo.

Nervio facialSale del crneo a travs del foramen estilomastoideo, penetra la glndula partida.El nervio por lo general se divide en dos troncos superficiales en temporofcial y cervicofacial.La divisin del nervio facial esta entre 1.5 y 2.8cm por debajo de la concavidad del auditivo externo.

RAMAS PRINCIPALES DEL NERVIO FACIALTemporal.Cigomtica bucal.Mandibular marginal y cervical.

UNION TEMPORO-MANDIBULARLa capsula de la ATM define los limites anatmicos y funcionales del ATM.

La capsula articular esta reforzada en la parte lateral por el ligamento temporo-mandibular, que se inserta en la superficie externa de la raz del arco cigomtico y en el dorso del cndilo.

La capsula rodea la superficie articular del cndilo y se fusiona con el periostio del cuello mandibular.Sobre el hueso temporal, la capsula rodea por completo las superficies articulares de la prominencia y de la fosa.

El disco articular es una estructura firme pero flexible con una forma bicncava.

La superficie superior del disco se adapta a los contornos de la fosa y la eminencia del hueso temporal, y la superficie inferior del disco se adapta al contorno del cndilo mandibular.

CAPAS DE LA REGION TEMPORO-PARIETALLa fascia temporo-parietal es la capa fascial mas superficial debajo de la grasa subcutnea.

Es la extensin lateral de la galea y continua con la capa del sistema aponeurtico superficial (SMAS).

Es fcil perder esta capa cuando se hace incisin de la piel.

Vasos temporales superficiales.

Rama temporal del nervio facial.TF: Fascia temporal TPF: Fascia tempo-parietalVII: Rama temporal del facial.SMAS: sistema musculo aponeurtico superficial.

La fascia temporal:

Al nivel del borde orbitario superior, se divide en capa superficial y profunda.

Almohadilla de grasa temporal superficial.

Con frecuencia corre una gran vena en la cara profunda de la capa superficial.

TF: Fascia temporal TPF: Fascia tempo-parietalVII: Rama temporal del facial.SMAS: sistema musculo aponeurtico superficial.

Paso 1: Preparacin del lugar quirrgicoLa preparacin y cubrimiento con tela debera exponer toda la oreja y el canto lateral del ojo.

Es opcional afeitar el pelo preauricular.

Se puede colocar en el conducto auditivo externo un algodn empapado en aceite mineral o ungento antibitico.

Paso 2: Sealizacin de la incisinLa incisin se esboza en la unin de la piel facial con el hlix de la oreja.

Se puede emplear un pliegue natural de la piel a lo largo de toda la longitud de la oreja.

La presin digital aplicada en la parte posterior sobre la piel har que la misma forme un pliegue

La presin digital aplicada en la parte posterior sobre la piel har que la misma forme un pliegue.

Este pliegue se marca para la incisin

Paso 3:Infiltracin del vasoconstrictorSe puede inyectar un vasoconstrictor por va subcutnea en el rea de la incisin.

Si se inyecta tambin la anestesia local, no se debera inyectar de modo profundo por que puede ser necesaria para utilizar un estimulador de nervios sobre las ramas del nervio facial expuesto.

PASO N 4INCISION CUTANEA

LA INCISION SE HACE A TRAVES DE LA PIEL Y TEJIDOS CONECTIVOS SUBCUTANEOS (INCLUYENDO FASCIA TEMPORO-PARIETAL) HASTA LA PROFUNDIDAD DE LA FASCIA TEMPORAL (CAPA SUPERFICIAL) TODOS LOS VASOS CUTANEOS QUE SANGRAN SON CAUTERIZADOS ANTES DE PROCEDER CON LA DISECCION MAS PROFUNDA.INCISION CUTANEA

FIG. 12.7 ILUSTRACION DE LA INCISION INICIAL HECHA EN EL PLIEGUE CUTANEO PREAURICULAR

PASO N 5DISECCION HASTA LA CAPSULA DE ARTICULACION TEMPORO - MANDIBULAR

DISECCION DIRECTA CON ELEVADORES PERIOSTICOS, TIJERAS O AMBOS SOCAVA LA PORCION SUPERIOR DE LA INCISION (AQUELLA PARTE SOBRE EL ARCO CIGOMATICO) TAL COMO SE PUEDE RETRAER.DISECCION HASTA LA CAPSULA DE ARTICULACION TEMPORO - MANDIBULAR

FIGURA 12.8 A. DISEC POR ENCIMA DEL ARCO CIG. HASTA EL NIVEL DE LA CAPA SUPFC. DE LA FASCIA TEMPORAL USANDO UN ELEVADOR PERIOSTICO. EL COLGAJO SE DISECA EN LA PARTE ANT. A ESTA PROFUNDIDAD. LA DISEC CON TIJERAS DEBAJO DEL ARCO CIG. ESTA ANT AL (SOBRE EL CARTILAGO DEL) CONDUCTO EXTERNO HASTA LA MISMA PROFUNDIDAD.

CVBNVCB. LA DISECCION A LO LARGO DEL MEATUS AUDITIVO EXTERNO CON TIJERASC. DESPUES DE FINALIZAR LA DISECCION. LA CAPA SUPERFICIAL DE LA FASCIA TEMPORAL SE VE SOBRE EL ARCO CIGOMATICO (BLANCO)

FIG.12.9 A. EL COLGAJO RETRAIDO EN LA PARTE ANT, SE HACE UNA INCISIN A TRAVS DE LA CAPA SUPF (EXT) DE LA FASCIA TEMPORAL, EMPEZANDO EN LA RAIZ DEL ARCO CIG JUSTO FRENT AL TRAGO, EN LA PARTE ANTEROSUPERIOR DEL COLGAJO RETRAIDO

FIGURA 12.9 B. ENTONCES SE EXPONEN LOS GLOBULOS DE GRASA CONTENIDOS ENTRE LAS CAPAS SUPERFICIAL Y PROFUNDA DE LA FASCIA TEMPORAL. EN LA RAIZ DEL CIGOMA, SE PUEDE HACER LA INCISIN TANTO A TRAVS DE LA CAPA SUPFC DE LA FASCIA TEMPORAL COMO EL PERIOSTIO DEL A. CIG

FIGURA 12.10 A. EL EXTREMO CORTANTE DE UN ELEVADOR PERIOSTICO SE INSERTA EN LA INCISIN FASCIAL, EN LA CAPA PROF DEL REVESTIMIENTO SUPFC FASCIAL TEMPORAL, Y SE MUEVE ADELANTE Y ATRS PARA DISECAR ESTE TEJIDO DEL TEJIDO ADIPOSO Y AREOLAR SUBYACENTE.

FIGURA 12.10 B. VA DIVIDIENDO LA INSERCION DEL PERIOSTIO EB LA UNION DE LAS SUPERFICIES LATERAL. LUEGO, SE PUEDE EMPLEAR EL ELEVADOR PERIOSTICO PARA LA DISECCION OBTUSA TENIENDO CUIDADO EN LA PARTE MEDIAL DE LA CAPSULA ATM.

FIGURA 12.10 C. SECCION CORONAL MOSTRANDO LA CAPA DE DISECCION. DEBIDO A LA DISECCION SUBPERIOSTICA A LO LARGO DE LA SUPERFICIE LATERAL DEL ARCO CIGOMATICO, LAS RAMAS TEMPORALES DEL NERVIO FACIAL SE UBICAN DENTRO DE LA SUSTANCIA DEL COLGAJO RETRAIDO.

FIGURA 12.11 A. UNA VEZ QUE LA DISECCION ESTE A 1CM POR DEBAJO DEL ARCO, EL TEJIDO INTERMEDIO SE LIBERA EN LA PARTE POSTERIOR A LO LARGO DEL PRIMER PLANO DE LA INCISIN INICIAL

FIGURA 12.11 B. LA Incisin VERTICAL HECHA A TRAVS DE LOS TEJIDOS INTERMEDIOS FRENTE AL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO HASTA LA PROFUNDIDAD DEL ELEVADOR PERIOSTICO.

FIGURA 12.12 LUEGO SE RETRAE TODO EL COLGAJO EN LA PARTE ANT, Y A ESTA PROFUNDIDAD (PARA SER EXACTOS, SUPERFICIAL A LA CAPSULA DEL ATM) AVANZA LA DISECCION OBTUSA EN LA PARTE ANT HASTA QUE SE EXPONGA LA EMINENCIA ARTICULAR. ENTONCES, DEBERIA DEJARSE AL DESCUBIERTO TODA LA CAPSULA DE ATM

PASO N 6EXPOSICIN DE LOS ESPACIOS INTERARTICULARES

PASO 6: Exposicin de los espacios interarticularesCon la retraccin del colgajo obtenido, se puede entrar en los espacios de la unin. Para facilitar la ciruga, se puede inyectar una solucin que contiene un vasoconstrictor en el espacio de la unin superior.

Inyeccin de anestesia local con epinefrina en el espacio de la articulacin superior.

Con el cndilo desviado en la parte inferior, se usan tijeras puntiagudas o un escalpelo para entrar en el espacio de la articulacin superior, en la parte anterior a lo largo de la inclinacin posterior de la eminencia.

ABDespus de la retraccin de los tejidos superficiales a la capsula de la articulacin temporomandibular (ATM) se usan tijeras A o un escalpelo B para penetrar la capsula. El punto inicial del abordaje esta justo debajo del aro cigomtico; la incisin continuara paralela al contorno de la fosa de la ATM. Recuadro: Seccin coronal mostrando diseccin en el espacio de la articulacin superior.

La abertura se extiende en la parte anteroposterior cortando a lo largo del lateral de la eminencia y la fosa. La incisin continua en la parte inferior a lo largo de la porcin posterior de la capsula hasta que la capsula se funde con la insercin posterior del disco. La retraccin lateral de la capsula permite la entrada en el espacio de articulacin superior.Porcin interna del espacio de articulacin superior. La pinza sujeta la porcin lateral del disco articular (blanco).

El espacio de articulacin inferior se abre haciendo una incisin en el disco a lo largo de su insercin lateral hasta el cndilo dentro del receso lateral del espacio de la articulacin superior.

ABIncisin a travs de la insercin del disco de la articulacin temporomandibular (ATM) entrando en el espacio de la articulacin inferior. A Ilustracin del uso de tijeras puntiagudas para hacer incisin de insercin lateral del disco. B Fotografa de un escalpelo usado para el mismo fin. Recuadro: Seccin coronal mostrando diseccin en el espacio de la articulacin inferior.

La incisin se puede extender por detrs de los tejidos de insercin posterior. Luego se penetra el espacio de articulacin inferior. El disco articular se puede elevar por arriba o por abajo, exponiendo ambos espacios articulares. Fotografa despus de haber realizado la incisin de la insercin lateral del disco de la articulacin temporo-mandibular (ATM). El disco articular (pinza) puede ahora levantarse hacia arriba para exponer la superficie condilar.

PASO 7: CierreLos espacios de la articulacion estan irrigados a fondo y cualquier hemorragia se controla antes del cierre. El espacio de la articulacion inferior se cierra con sutura de lenta reabsorcion o permanente suturando el disco de nuevo a su insercion condilar lateral.Cierre del espacio de articulacion inferior usando sutura corriente entre las inserciones del disco lateral y la capsula de la articulacion Recuadro: Seccion coronal mostrando la sutura del disco articular.

El espacio de la articulacion superior se cierra suturando el borde cortado con las inserciones capsulares restantes sobre el componente temporal de ATM. A B .Ilustracion A. y fotografia B. que evidencia el cierre del espacio de articulacion usando sutura continua entre restos de la capsula de la ATM sobre el arco cigomatico y la capsula de ATM debajo. Recuadro: Seccion coronal mostrando la sutura del disco articular y capsula lateral.

Cierre de la incision cutanea preauricular con sutura continua subcuticular.

GRACIAS