abdomenvascularyhemorragico corregido
TRANSCRIPT
Universidad Nacional de Loja
Área de la Salud Humana
Carrera de Medicina Humana
Módulo Nº 7
ABDOMEN AGUDO VASCULAR Y HEMORRAGICO
Integrantes: DANIEL GONZÁLEZ
CESAR GUEVARA
ANDREA JARAMILLO
Docente: Dr. Washington Orellana
Paralelo: B3
Loja-Ecuador
2013-2014
ABDOMEN AGUDO VASCULAR
El dolor abdominal agudo puede ser la consecuencia de una obstrucción de las arterias o
las venas que irrigan o drenan sectores del intestino.
La obstrucción arterial puede ser funcional y originar lesiones que a veces son reversibles
como la isquemia arterial no oclusiva o la colitis isquémica o bien la causa puede ser
orgánica como es el caso de la embolia o la trombosis.
La aorta es asiento de aneurismas que pueden complicarse con la rotura y dar lugar a un
cuadro grave de hemorragia aguda.
La supresión brusca del flujo arterial del intestino ocasiona una serie de alteraciones que
son:
1. Hemorragia submucosa con posterior ulceración de la mucosa. Si el proceso no se
corrige la necrosis se extiende a las capas restantes y sobreviene la perforación y
la peritonitis.
2. Hay aumento del peristaltismo que luego decrecen.
3. El dolor visceral aparece como consecuencia de la anoxia y la acumulación de
metabolitos ácidos.
4. La isquemia de la mucosa ocasiona pérdida de la función como barrera con lo cual
los gérmenes y las toxinas la atraviesan fácilmente.
5. Se crea un tercer espacio a nivel intestinal y peritoneal
CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO VASCULAR
ISQUEMIA INTESTINAL
La isquemia intestinal es la condición clínica que aparece cuando el flujo sanguíneo del
territorio mesentérico resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino.
La enfermedad vascular oclusiva de los vasos mesentéricos es relativamente poco común
pero potencialmente devastadora, y suele presentarse en pacientes con más de 60 años
de edad; es tres veces más frecuente en mujeres.
CLASIFICACIÓN
a) Isquemia mesentérica aguda (IMA).
b) Isquemia mesentérica crónica (IMC), y
c) colitis isquémica (CI).
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
La IMA surge como consecuencia del déficit de aporte sanguíneo dependiente de la
arteria mesentérica superior (AMS) pudiendo afectar al intestino delgado y/o al colon
derecho (irrigado por la AMS).
TIPOS
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA DE ORIGEN ARTERIAL.
EMBOLIA Y TROMBOSIS DE LA ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR
El factor predisponente más importante para la mayoría de los episodios de embolia y la
mayor parte de las trombosis es la ateroesclerosis. El 90% de los émbolos grandes se
originan en el corazón a partir de una aurícula izquierda fibrilada o de un infarto parietal.
Los macroémbolos en la arteria mesentérica superior se localizan entre 3 y 10 cm de su
origen, distalmente a la arteria pancreático-duodenal inferior y a la arteria cólica media,
produciendo isquemia y necrosis del yeyuno distal, el íleon y el colon ascendente.
Los microémbolos tienden a localizarse en los vasos terminales produciendo infartos
segmentarios.
La trombosis de la arteria mesentérica superior (TAMS) afecta a pacientes de edad
avanzada con una marcada aterosclerosis. La trombosis suele ocurrir en los 2 cm
proximales al origen de la AMS y sus efectos suelen ser devastadores al afectar extensas
áreas del intestino, desde el duodeno hasta el colon transverso.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La isquemia intestinal oclusiva de origen arterial se presenta habitualmente con dolor
abdominal intenso.
El dolor puede ser periumbilical, o localizarse en el cuadrante abdominal superior o en la
fosa ilíaca derecha.
En casos de embolia mesentérica, el dolor es habitualmente de inicio brusco, acompañado
de vómitos y diarrea explosiva; mientras que en los casos de trombosis, en el 50% de los
casos existe una historia de insuficiencia vascular crónica (dolor posprandial, náuseas y
pérdida de peso) por varias semanas o meses, seguido por un evento agudo.
Es frecuente que se produzca un aumento del peristaltismo asociado con deposiciones
diarreicas y vómitos. Luego de varias horas del inicio del cuadro, si se produce la necrosis
intestinal puede aparecer diarrea sanguinolenta. A medida que la isquemia progresa y se
desarrolla el infarto, el paciente desarrolla signos de peritonitis, incluyendo un abdomen
rígido y distendido con ausencia de ruidos hidroaéreos.
Cuando la isquemia progresa aparecen signos de disminución del volumen minuto
cardíaco, tales como hipotensión, taquicardia, taquipnea y oliguria. En los pacientes
ancianos es habitual que exista confusión mental.
DIAGNÓSTICO
Los hallazgos de laboratorio incluyen leucocitosis, hemoconcentración, hiperamilasemia y
acidosis metabólica de presentación precoz.
El lactato y el dimero D se encuentra elevado en el 90% de los pacientes con isquemia
mesentérica aguda, asociándose las elevaciones en forma secundaria al sobrecrecimiento
bacteriano en el segmento isquémico.
La radiografía de abdomen en el período de inicio es normal. Al cabo de algunas horas se
visualizan signos inespecíficos que incluyen distensión de asas de intestino delgado con
niveles hidroaéreos, gas en la pared intestinal y en las paredes de las venas y arterias
abdominales. El rol más importante de la radiografía de abdomen es el de excluir otras
causas de dolor abdominal, en particular la perforación de una víscera hueca.
La tomografía computada puede ser útil para el diagnóstico de la isquemia arterial
intestinal.
Existen tres hallazgos relativamente específicos de la isquemia intestinal que son mejor
visualizados en la tomografía en relación con la radiografía directa, incluyendo:
a) presencia anormal de gas en la pared intestinal o en el sistema porta,
b) infarto embólico agudo del bazo o del riñón, y
c) presencia de trombos en los vasos mesentéricos.
e)La presencia de dilatación intestinal.
El ecodoppler color es un método simple y no invasivo, que se puede realizar para
establecer la permeabilidad de los vasos mesentéricos. Se debe tener presente que sólo
se pueden evaluar las porciones proximales de los grandes vasos, ya que las ramas
periféricas no son bien visualizadas.
El gold standard para el diagnóstico de la isquemia mesentérica aguda continúa siendo la
angiografía. La sensibilidad de la angiografía para detectar la oclusión arterial es mayor del
90%. En la arteria mesentérica superior, la obstrucción habitualmente se produce 3 a 10
cm distal al origen de la arteria. En la trombosis, toda la arteria no se visualiza, signo
denominado de la aorta desnuda; lo que refleja la oclusión de la mesentérica en el sitio de
la placa ateromatosa, generalmente en su origen.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la isquemia intestinal oclusiva es médico-quirúrgico.
1. Se deberá realizar una adecuada reposición de volemia, teniendo presente que
estos pacientes tienen una gran tendencia a la hemoconcentración;
2. utilizar una combinación de antibióticos efectiva contra flora aerobia y anaerobia,
y corregir la acidosis metabólica.
3. En ausencia de signos peritoneales se han obtenido resultados favorables con la
infusión de vasodilatadores y trombolíticos.
Se ha reconocido que un émbolo en la arteria mesentérica superior induce una
vasoconstricción intensa de las ramas ocluidas y no ocluidas de la arteria. Si no se corrige
rápidamente, esta vasoconstricción conduce a lesiones irreversibles, aun luego de la
remoción del émbolo, y explica la recurrencia de la necrosis intestinal que se produce
luego de la embolectomía quirúrgica. Para evitar esta vasoconstricción se aconseja el
empleo de papaverina, un potente vasodilatador, en forma directa a través del catéter de
angiografía a un goteo continuo de 30 a 60 mg/hora.
4. Ante la sospecha de lesiones irreversibles, y una vez estabilizado el paciente, se
realizará una laparotomía exploradora, en la cual se establecerá si el paciente es
susceptible de una técnica de embolectomía o revascularización, o si deberá
someterse a una resección intestinal debido a la presencia de un infarto intestino
mesentérico.
5. A partir de las 48 horas de la embolectomía o la revascularización, se recomienda
realizar anticoagulación con heparina para prevenir la recurrencia de la embolia o
trombosis y se mantiene una terapéutica con warfarina durante tres a seis meses,
aunque el tiempo definitivo está relacionado con la patología de base.
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA DE ORIGEN VENOSO
TROMBOSIS VENOSA MESENTÉRICA
Puede ser primaria o secundaria a estados de hipercoagulabilidad (policitemia,
carcinomatosis) a congestión venosa local (cirrosis hepática) y a la ingesta de
contraceptivos orales.
La trombosis venosa mesentérica (TVM) incluye tres variantes: aguda, subaguda y crónica.
Sólo la primera de ellas se comporta clínicamente como una IMA y representa el 10% de
los casos. Las formas subagudas cursan con dolor abdominal, pero la velocidad con que se
forma el trombo permite el desarrollo de colaterales que evitan el infarto intestinal. Las
formas crónicas suelen ser indoloras y a menudo se descubren accidentalmente o en el
curso de una hemorragia digestiva por varices esofagogástricas.
MANIFESTACIONES CLINICAS.
El dolor generalizado y constante, distensión abdominal moderada, náuseas y vómitos,
reducción de los ruidos hidroaéreos
En más del 50% de los casos existe sangre oculta en materia fecha.l
Las manifestaciones clínicas dependen de la extensión del trombo, el tamaño del vaso o
vasos involucrados, y de la profundidad de la isquemia en la pared intestinal.
Cuando la isquemia está restringida a la mucosa, se evidencia dolor abdominal y diarrea;
la isquemia trasmural conduce a la necrosis, con sangrado gastrointestinal, perforación y
peritonitis.
DIAGNÓSTICO
La tomografía de abdomen es el método diagnóstico de elección, en particular por la
imagen característica que brinda la fase venosa del estudio angiográfico.
En la misma se puede demostrar un centro lúcido en la luz de la vena mesentérica
superior, un agrandamiento de la vena, engrosamiento de la pared intestinal, imagen de
racimo de uvas en las asas dilatadas y congestionadas, o dilatación de las venas colaterales
en el mesenterio. Cuando se observan estos signos, la angiografía no es necesaria.
La angiografía mesentérica selectiva puede demostrar trombos en las grandes venas, o
una visualización tardía de la vena mesentérica superior. Otros hallazgos incluyen,
espasmo arterial y prolongada opacificación de las arterias arcuatas.
La resonancia magnética por imágenes tiene una excelente especificidad y sensibilidad
para el diagnóstico de la trombosis venosa mesentérica, pero su utilización es de
excepción.
TRATAMIENTO
En los pacientes sintomáticos en los cuales el diagnóstico de trombosis venosa
mesentérica se ha realizado por tomografía o angiografía, el tratamiento depende de la
presencia o ausencia de signos peritoneales.
En pacientes con signos de peritonitis, se debe realizar una laparotomía de urgencia con
resección del intestino necrosado. Si la viabilidad del intestino es dudosa, se puede
infundir papaverina en la arteria mesentérica superior para aliviar cualquier espasmo
arterial asociado que pueda contribuir a la lesión isquémica.
La trombectomía venosa puede tener un rol en casos seleccionados. La trombosis venosa
mesentérica es la única forma de isquemia mesentérica en la cual se debe realizar
anticoagulación rutinaria luego de la cirugía. Se debe administrar heparina por 7 a 10 días
inmediatamente después de la cirugía para disminuir la recurrencia o progresión del
trombo y mejorar la sobrevida.
Se debe administrar warfarina por tres a seis meses.
En pacientes con dolor abdominal pero sin signos peritoneales, que tienen evidencia de un
trombo en la vena mesentérica superior en la tomografía, se debe proceder a la
anticoagulación inmediata con heparina seguida por tres a seis meses de warfarina.
Estos pacientes deben ser sometidos a observación clínica estrecha, procediendo a la
laparotomía si aparecen signos de peritonitis.
ISQUEMIA MESENTÉRICA NO OCLUSIVA
La isquemia mesentérica no oclusiva se caracteriza por una disminución del flujo en
arterias mesentéricas por lo demás normales y con mayor frecuencia ocurre en pacientes
gravemente enfermos que reciben fármacos vasopresores.
El paciente típico que desarrolla isquemia mesentérica no oclusiva por lo común es de
edad avanzada. Las enfermedades asociadas incluyen insuficiencia cardiaca congestiva,
infarto agudo de miocardio con choque cardiogénico, choque hemorrágico o
hipovolémico, septicemia, pancreatitis y administración de digitálicos o fármacos
vasoconstrictores como adrenalina.
Es importante conocer que esta complicación puede no ser inmediata y aparecer horas o
incluso días después de haber desaparecido el factor causal.
MANIFESTACIONES CLINICAS.
El dolor abdominal es el único dato clínico en 70% de estos pacientes.
Cuando se presenta el dolor suele ser intenso y variar en localización, tipo de intensidad.
En ausencia de dolor abdominal, la distensión abdominal progresiva con acidosis puede
ser el primer signo de isquemia y de infarto intestinal inminente.
DIAGNÓSTICO
Los signos de laboratorio son completamente inespecíficos, incluyendo leucocitosis,
hiperamilasemia, hemoconcentración, acidosis láctica y elevación enzimática (amilasa,
TGO, TGP, CPK, LDH).
Cuando el intestino delgado o el colon experimentan hipoxia, se producen una serie de
eventos a nivel celular que pueden producir manifestaciones radiológicas particulares.
En la radiografía se puede observar que el segmento afectado presenta espasmo y
eventualmente atonía, engrosamiento de la mucosa y de la pared intestinal, que puede
aparecer como el clásico signo de thumbprinting en la radiografía directa.
La tonometría gástrica o intestinal se ha demostrado sumamente útil para reconocer la
presencia de isquemia de la mucosa intestinal.
El diagnóstico definitivo requiere el estudio arteriográfico de la aorta y de los vasos
mesentéricos. Este estudio es de utilidad para valorar el vasoespasmo y determinar las
otras causas de isquemia mesentérica aguda.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la isquemia mesentérica no oclusiva es principalmente farmacológico
con cateterismo arterial mesentérico selectivo seguido de la administración por goteo de
fármacos vasodilatadores como tolazolina o papaverina.
Una vez que se establece el diagnóstico por arteriografía mesentérica, la papaverina intra
arterial se administra a dosis de 30 a 60 mg/h. Esto se asocia con la interrupción de
fármacos vasoconstrictores.
La administración simultánea de heparina intravenosa evita la trombosis de los vasos en
los cuales se ha introducido un catéter. La estrategia terapéutica posterior depende de la
respuesta clínica del paciente al tratamiento vasodilatador. Si mejoran los síntomas
abdominales, debe repetirse la arteriografía mesentérica para documentar la resolución
del vasoespasmo. El estado hemodinámico del paciente debe vigilarse con gran cuidado
durante la administración continua de papaverina, porque puede aparecer hipotensión
significativa en caso que el catéter migre hacia la aorta, con circulación sistémica de
papaverina.
Está indicada la exploración quirúrgica si el paciente desarrolla signos de isquemia
intestinal continua o infarto, que se hacen evidentes por dolor de rebote o resistencia
muscular involuntaria. En tales casos, la administración en goteo de papaverina debe
continuarse en el transoperatorio y en el posoperatorio.
La sala de operaciones debe mantenerse tan tibia como sea posible y se utiliza irrigación
con solución tibia y compresas de laparotomía tibias para evitar la vasoconstricción
intestinal adicional durante la exploración.
ISQUEMIA MESENTERICA CRÓNICA
La isquemia mesentérica crónica es una consecuencia funcional de un proceso
ateroesclerótico de larga evolución que por lo común afecta al menos dos de los tres
vasos mesentéricos principales.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La presentación característica de esta patología es la molestia o el dolor abdominal que
habitualmente se produce 10 a 30 minutos después de la ingesta, aumenta gradualmente
en severidad, alcanza una meseta, y luego se resuelve lentamente en un periodo de una a
tres horas. El dolor está íntimamente relacionado con la ingesta, de modo que el paciente
reduce el volumen de la misma, deja de comer y pierde peso. El adelgazamiento, casi
siempre presente, obedece a un mecanismo doble: la restricción alimentaria impuesta por
el propio paciente para evitar el dolor, y el síndrome de malabsorción de origen
isquémico.
El examen clínico permite constatar el adelgazamiento, y en ocasiones, un soplo
abdominal periumbilical.
DIAGNÓSTICO
La angiografía con tomografía computada, puede proveer un mapa del árbol arterial de
los troncos principales celíaco y mesentérico, los vasos de las arcadas y las colaterales, así
como de la permeabilidad de los sistemas mesentérico y venoso portal.
La RMI con gadolinio es una técnica no invasiva adecuada para revelar estenosis en el
tronco celíaco y en la arteria mesentérica superior.
La arteriografía convencional con o sin sustracción digital se considera el gold standard
para el diagnóstico de la isquemia mesentérica crónica, ya que provee la mayor
información para definir la anatomía de la circulación esplácnica.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la isquemia intestinal recurrente es quirúrgico o angiográfico y tiene un
doble objetivo:
a) aliviar la angina abdominal y permitir que el paciente recupere peso;
b) prevenir el cuadro de infarto masivo de intestino, en caso de trombosis agregada, el
cual tiene consecuencias catastróficas.+
La endarterectomía del tronco celíaco y de la arteria mesentérica superior o los
procedimientos de bypass involucrando estos vasos son las maneras más adecuadas de
restaurar el flujo sanguíneo normal al intestino.
Independientemente de la técnica quirúrgica utilizada, siempre se debe intentar una
revascularización completa de todos los vasos afectados.
COLITIS ISQUÉMICA
La (CI) es la forma más frecuente de isquemia intestinal (70%) y surge cuando el colon se
ve transitoriamente privado del flujo vascular. Algunas áreas, como la flexura esplénica
(punto de Griffith), la unión rectosigmoidea (punto de Sudek), y el colon derecho son más
vulnerables.
MANIFESTACIONES CLINICAS
El síntoma clásico de colitis isquémica es el dolor de comienzo abrupto, en localización
abdominal baja o en fosa ilíaca izquierda, en general de tipo cólico. Puede coexistir con
diarrea, sangrado bajo, nauseas, vómitos y fiebre. El examen físico puede mostrar
distensión abdominal y dolor a la compresión y descompresión.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la colitis isquémica se realiza con la radiografía seriada precoz y el
estudio colonoscópico del colon.
La colitis isquémica severa inicialmente puede ser difícil de distinguir de una isquemia
mesentérica aguda, mientras que las formas menos severas o recurrentes pueden simular
una enfermedad diverticular del colon, una colitis infecciosa o un carcinoma.
Si se sospecha una colitis isquémica y el paciente no tiene signos de peritonitis, es
conveniente realizar una colonoscopía o un enema baritado.
La colonoscopía es preferible debido a que es más sensible para diagnosticar las
anormalidades de la mucosa; en adición, se pueden obtener especímenes para biopsia.
Aunque la tomografía puede revelar el engrosamiento de la pared del intestino, no es
específica.
Si el examen clínico no permite una diferenciación clara entre la colitis isquémica y la
isquemia mesentérica aguda, y si las radiografías directas de abdomen no muestran el
signo característico de thumbprinting de la colitis isquémica, se puede realizar un enema
de aire con insuflación cuidadosa del colon. Ello puede hacer evidente la característica
imagen de la mucosa.
La arteriografía selectiva de las arterias mesentéricas es útil en presencia de colitis
isquémica con afectación del colon derecho, territorio de la mesentérica superior, para
descartar compromiso del íleon, en cuyo caso el cuadro clínico es de mayor gravedad.
TRATAMIENTO MÉDICO
El tratamiento médico se aplica a los pacientes sin signos de peritonitis al ingreso se
recomienda reposo intestinal para reducir los requerimientos de O2 al intestino e
hidratación intravenosa.
La nutrición parenteral se reserva para los casos que no presentan una mejoría clínica
significativa en 24-48 h. Debe optimizarse la función cardíaca, controlar cualquier
situación de bajo gasto y retirar los fármacos vasoconstrictores, incluyendo la digital,
cuando ello es posible.
El tratamiento incluye además una estrecha monitorización clínica y biológica para
detectar con precocidad signos de deterioro clínico.
ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO
Es el conjunto de síntomas y signos que se producen por la presencia de sangre en la
cavidad peritoneal, debida a la ruptura de un órgano o vaso sanguíneo.
CAUSAS MAS FRECUENTES
Embarazo extrauterino roto
Ruptura de quiste de ovario
Ruptura de aneurisma
SINTOMAS
Dolor intenso, brusco, in situ.
Irradiación:
Recto-ano (Meyland)
Vejiga (Grito vesical de Opie)
Fosas lumbares
Hombros (Laffont)
Tenesmo rectal y vesical
Desfallecimiento
Disnea
El dolor es intenso, súbito, comenzando en el sitio donde tiene lugar la hemorragia. Se
propaga hacia los lugares del abdomen donde se va recolectando la sangre, influyendo en
la mayor o menor rapidez de la irradiación la cuantía y velocidad del sangrado así como la
resistencia que ofrecen los órganos intraabdominales a la extensión de la hemorragia. En
los casos de dolor referido fuera de la cavidad abdominal como en el hombro (Signo de
Laffont), se debe a irritación de nervios en contacto con la serosa peritoneal.
-El tenesmo rectal y vesical se produce al ser ocupado el fondo de saco de Douglas y
vesical por sangre.
-El desfallecimiento se produce por la anemia aguda.
-La disnea es consecuencia de la disminución brusca de hematíes que determina dificultad
en la hematosis.
SIGNOS
- Cullen
- Dolor abdominal al rebote
- Dolor a la percusión
- Matidez declive
- Tacto Vaginal
Dolor y abombamiento enfondo de saco posterior
Dolor a la movilización del cuello
- Piel fría, sudorosa y pálida
- Taquicardia e hipotensión arterial
- Polipnea
-Signo de Cullen: Es la coloración azulosa alrededor del ombligo en este síndrome y debe
existir una hernia umbilical, para que se produzca. Es signo inequívoco de la presencia de
sangre libre en cavidad peritoneal. Es muy poco frecuente.
-Dolor abdominal al rebote y a la percusión son indicativos de la reacción peritoneal por la
presencia de sangre libre en cavidad. Están presentes en la mayoría de los casos, siendo
de gran valor diagnóstico.
-Matidez declive: Se debe al acúmulo de sangre en las zonas declives del abdomen.
-Tactos vaginal y rectal: Cuando la sangre se colecciona en la excavación pelviana provoca
dolor y abombamiento en los fondos de saco. En los casos de embarazo ectópico roto se
suelen encontrar signos uterinos de embarazo, masa anexial palpable y dolor a la
movilización del cuello.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
LABORATORIO CLINICO
*Hemograma
*Examen parcial de orina
*Coagulograma
*Grupo sanguíneo y factor Rh
IMAGENOLOGICOS
*Ultrasonido de abdomen
ENDOSCOPICOS
*Laparoscopia
PUNCION ABDOMINAL Y LAVADO PERITONEAL
LAPAROTOMIA EXPLORADORA
-Hemograma: La disminución en las cifras de Hemoglobina y Hematocrito, ayudará en el
diagnóstico de hemorragia intraperitoneal.
-Examen parcial de orina: Para excluir afecciones del Aparato Urinario.
-Coagulograma: Indicado en toda hemorragia no traumática.
-Grupo sanguíneo y factor Rh: Por tratarse de pacientes tributarios de tratamiento
quirúrgico urgente y por la posibilidad real de que requieran hemoderivados.
-Ultrasonido abdominal: Capaz de detectar la presencia del líquido libre en cavidad
peritoneal.
En casos de embarazo ectópico roto, con más de 6 semanas de gestación, permite
diagnosticar la ausencia del huevo dentro de la cavidad uterina y su presencia en otra
localización.
-El ultrasonido transvaginal resulta un buen método para el diagnóstico de hemorragias
intrabdominales de causa ginecológica.
- Ante la sospecha de abdomen agudo hemorrágico, damos preferencia a la realización de
la punción abdominal y de ser factible también punción del saco de Douglas
(culdocentesis), procederes de gran eficacia, que permiten obtener sangre incoagulable de
la cavidad peritoneal, lo cual establece con rapidez la indicación quirúrgica urgente.
- El embarazo ectópico al romperse, constituye una de las causas más frecuentes de
hemorragia, de modo que la laparoscopia resulta muy útil para el diagnóstico del
embarazo ectópico no roto.
TRATAMIENTO
- Médico:
*Apoyo ventilatorio
* Reposición volumétrica (cristaloides, coloides y hemoderivados)
- Quirúrgico
Tratamiento Médico
Se basa en el apoyo ventilatorio que requiere cada caso más acentuado en los pacientes
con síndrome de shock donde hay que garantizar una vía aérea definitiva para mantener
un intercambio gaseoso óptimo y evitar la hipoxia celular.
La reposición volumétrica está dada por las infusiones a administrar a causa del grado de
hipovolemia que se presenta en cada paciente. La administración de cristaloides se
impone como de primera línea y los coloides del tipo de glóbulos rojos para ayudar a
transportar mayor cantidad de O2 a la célula.
El uso de coloides como los dextranos, el plasma y la albúmina, pueden utilizarse pero sus
efectos como sustitutivos de volumen son transitorios.
Tratamiento Quirúrgico
Consiste en abordar el órgano sangrante, pinzar la zona del sangrado y realizar la ligadura
correspondiente.
De acuerdo a la víscera de que se trate y la zona, se realizarán distintos procedimientos.
Ejemplos son, el embarazo tubarico roto que es una de las causas más frecuentes, en que
se realiza generalmente la exéresis de la trompa de Falopio, aunque a veces es posible
abrirla, controlar el sangrado y hacer una plastia, para conservar el órgano. En los casos de
aneurisma de la aorta abdominal roto, el procedimiento es distinto y se requiere realizar
la exéresis del segmento de aorta dañado y hacer su sustitución con una prótesis.
EMBARAZO ECTÓPICO ROTO
El embarazo ectópico es aquel en el cual el huevo se implanta y se desarrolla fuera del
sitio normal en la cavidad uterina.
De los embarazos ectópicos el 95% son tubáricos, y la mayor parte ocurren en la ampolla
dilatada. A pesar de que el huevo se implanta fuera de la cavidad uterina, el volumen y la
consistencia del útero también se modifican en el embarazo ectópico; todos estos
cambios dependen de la producción de hormonas placentarias por el embrión ectópico. Al
declinar esta función placentaria ectópica, el sostén hormonal también disminuye y
comienza la hemorragia uterina irregular.
La paciente con frecuencia presenta antecedentes que pueden ser muy útiles en la
orientación diagnóstica. Caracterizan lo que llamamos la pequeña o mediana
complicación: presenta amenorrea o un atraso menstrual, acompañado o no de
cualquiera de los síntomas habituales de gestación (sialorrea, náuseas, mastalgia, etc.),
con aparición después de una o varias semanas de una metrorragia que en la mayoría de
los casos es escasa y de sangre oscura sin coágulos, y dolor de variada intensidad,
condicionado por diversos factores:
Contracciones expulsivas de la trompa en la región anexial correspondiente.
Cólicos uterinos tendientes a expulsar la falsa caduca.
Irritación del peritoneo por la sangre derramada.
Cuando no se arriba al diagnóstico en esta etapa inicial, la paciente puede presentarse con
la gran complicación del cuadro de embarazo ectópico, una hemorragia cataclísmica que
se caracteriza por:
Dolor muy intenso, lacerante de aparición brusca que se inicia en el abdomen
inferior, en una de las regiones anexiales para luego irradiarse al saco de Douglas,
la raíz de los muslos y en la dirección del abdomen superior con propagación a uno
o ambos hombros.
Síntomas de irritación peritoneal: tenesmo, náuseas, vómitos, lipotimia y sudores
fríos, defensa muscular, signo de Blurnberg.
Síntomas de hemorragia interna: taquicardia, hipotensión, sequedad de la piel y las
mucosas, disnea, desvanecimientos, hipovolemia y colapso progresivo.
El diagnostico de embarazo tubárico integro no suele ser difícil cuando se presentan las
manifestaciones clínicas, pero a menudo son atípicas y los datos ginecológicos son
desorientadores.
Para confirmar el diagnóstico se utiliza, además de los exámenes de laboratorio, la
ultrasonografía principalmente por vía transvaginal. También se puede realizar la punción
del fondo de saco de Douglas que revela abundante sangre antigua oscura, lo cual sugiere
fuertemente hemorragia pélvica.
En el tratamiento son obligadas la reposición inmediata de sangre y la intervención
quirúrgica, el estado del paciente debe estabilizarse antes de la operación. En caso de
rotura tubárica o hemoperitoneo se recurre a la laparotomía pélvica de urgencia. También
se puede lograr hemostasis con cauterio, o si es necesario eliminando el segmento roto de
la trompa o dejando el segmento proximal y distal para reanastomosis futura. Otras veces
la trompa se encuentra tan destruida que no se puede salvar y debe extirparse.
RUPTURA DE QUISTE DE OVARIO
QUISTES OVARICOS
Es la concentración de fluido situado en la superficie o en el interior de uno o
ambos ovarios
Debemos diferenciarlos en dos grandes grupos.
Funcionales
Quiste folicular
Quiste lúteo
No funcionales
Quiste endometrosico o achocolatado
Quiste dermoide
Cistoadenoma seroso
Cistoadenoma mucinoso
Poliquistosis
QUISTES FUNCIONALES
Durante el proceso de la ovulación el ovario produce unos pequeños quistes llamados
folículos encargados de portar el óvulo y de secretar los estrógenos. Después de cada
menstruación ambos ovarios comenzarán a desarrollar pequeños folículos que irán
creciendo en la medida que avance el ciclo menstrual. Al alcanzar alguno de ellos un
tamaño de 18 a 25 mm los demás regresarán en su crecimiento y sólo uno estallará para
liberar el ovocito que permitirá la fecundación. El líquido folicular derramado no produce
síntomas en la paciente y es reabsorbido dentro del abdomen. El óvulo será succionado
por la trompa y así iniciará el incierto camino hacia el encuentro con el espermatozoide.
Quiste folicular
Cuando por alguna razón no se produce el estallido folicular y este sigue creciendo más
allá de los 30 mm se denomina “quiste folicular”. Este sigue produciendo estrógenos y
puede alterar el ciclo menstrual
Quiste folicular hemorrágico
Un quiste ovárico hemorrágico es un quiste funcional que contiene la sangre, además de
líquidos.
Si por causa de la ruptura folicular se produjera un sangrado de la pared del ovario con
importante derrame de sangre dentro del abdomen, esto generaría un cuadro de
peritonitis aguda por la intensa inflamación que produce la sangre en el peritoneo. Este
cuadro es quirúrgico y se denomina “folículo hemorrágico”.
CUADRO CLINICO
Los quistes ováricos por lo regular no causan síntomas, pero cuando estos ocurren, son:
Alteraciones en el periodo menstrual
Dolor abdominal
Los quistes ováricos al reventarse pueden provocar dolor abdominal o presión en el
abdomen. Cuando una ruptura ocurre, el dolor es de inicio rápido, agudo e intenso. El
líquido del quiste puede fugar hacia el abdomen y provocar irritación peritoneal.
El dolor está en la parte baja del abdomen y puede estar en uno o en ambos lados.
Distensión abdominal
Algunas mujeres experimentan un abdomen distendido y suave cuando el quiste se
rompe.
Náusea
Los quistes ováricos funcionales no provocan síntomas de náuseas y vómito. La náusea se
presenta con la ruptura del quiste o cuando se tuerce. Las pacientes que experimenten
dolor agudo abdominal y náusea deben buscar ayuda médica de inmediato.
Fiebre
La fiebre se puede presentar durante la ruptura de un quiste ovárico, ya que una de las
complicaciones que pueden surgir es la aparición de una infección. La fiebre puede ser
una señal de un quiste reventado.
Mareos, debilidad, desvanecimiento
Una pérdida de sangre por un quiste hemorrágico puede provocar mareos, debilidad y
desvanecimientos en algunas pacientes y requerirán atención médica inmediata.
Los quistes ováricos por lo regular no causan síntomas, pero cuando estos ocurren, son
Exámenes diagnósticos
El médico o el personal de enfermería pueden descubrir un quiste durante un examen
pélvico o cuando se realiza una ecografía por otra razón.
Otros exámenes imagenológicos que se pueden hacer cuando sea necesarios abarcan:
Tomografía computarizada
Estudios de flujo Doppler
Resonancia magnética
Se pueden hacer los siguientes exámenes de sangre:
Examen Ca-125 para buscar posible cáncer si usted ha llegado a la menopausia o tiene
una ecografía anormal
Niveles hormonales (como la HL, FSH, estradiol y testosterona)
Prueba de embarazo (GCH en suero)
TRATAMIENTO
La mayoría de estos quistes son autolimitados, es necesario supervisar estos quistes para
evitar la rotura y complicaciones. La cirugía no es necesaria en caso de rotura. Sin
embargo, es posible que se deba administrar antibióticos para evitar infecciones.
En el caso, estos quistes necesitan ser removidos, muchas mujeres se les recomienda un
procedimiento menos invasivo llamado laparoscopia. Este procedimiento ayuda al
cirujano a localizar y eliminar los quistes con sólo dos o tres incisiones pequeñas. El
período de curación después de la cirugía solo será un par de semanas, siempre y cuando
no había complicación relacionada.
Puede administrarse analgésicos, tales como ibuprofeno. Incluso puede usarse compresas
calientes, bolsas de agua caliente o compresas de hielo para estimular la circulación y
reducir la tensión en el área abdominal. Las mujeres con antecedentes familiares de
cáncer de ovario deben tenerse precaución en la formación de estos quistes estos quistes
y siempre son revisados para detectar síntomas de malignidad.
ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL ROTO
Los aneurismas son dilataciones localizadas y permanentes de la pared de los vasos,
arteriales o venosos. Los aneurismas arteriales, habitualmente localizados en arterias de
mediano o gran calibre como la aorta, son de gran importancia clínica por la gravedad de
las complicaciones, especialmente hemorrágicas, que pueden sufrir en su evolución. El
aneurisma de aorta abdominal (AAA) es la dilatación patológica de la aorta
infradiafragmática, que en su gran mayoría se ubica por debajo de la emergencia de las
arterias renales.
Mientras que el segmento suprarrenal representa el 5% de los casos. Otras localizaciones,
como la torácica, ilíaca o periférica, se presentan en 12%, 25% y 3,5%, respectivamente.
El aneurisma de la aorta abdominal infrarrenal constituye una alteración común en
pacientes de edad avanzada, con una prevalencia de 2% a 5,9% en mayores de 60 años.
Además, se presenta en una proporción de 6:1 respecto a la incidencia comparativa entre
hombres y mujeres
Los aneurismas de la aorta abdominal se definen como la dilatación de más del 50% del
diámetro normal de la aorta. Bajo esta definición, y considerando que el diámetro normal
es de 1,5 a 2,4 cm, puede realizarse el diagnóstico de un aneurisma cuando el diámetro
transverso es igual 3 cm o mayor.
ETIOLOGÍA
En la gran mayoría de los casos se atribuye su etiología a un proceso degenerativo
ateroesclerótico – aunque hoy se considera que su etiología es mucho más compleja, y se
acepta que los factores de riesgo que se han asociado a la aparición y progresión de los
aneurismas de la aortaabdominal. De ellos, el tabaquismo es uno de los principales, ya
que se encuentra en 90% de los casos, ya que incrementa las tasas de crecimiento del
aneurisma en 20%. También se encuentran asociados otros factores de riesgo, comunes a
otras enfermedades vasculares, como son la hipertensión arterial, los antecedentes
familiares, las dislipidemias y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
EVOLUCION NATURAL DE LA ENFERMEDAD
El aneurisma de la aorta abdominal crece gradualmente durante años y ocasionalmente se
rompe. El riesgo de rotura de un AAA está estrechamente relacionado con tamaño
aneurismático siendo el riesgo de rotura a los 5 años de aproximadamente 5% para los
AAA de 3-4 cm de diámetro, del 10-20 % para los AAA de 4-5,5 cm de diámetro y de 30-40
% para los de 5,5-6cm.
El riesgo de rotura para los aneurismas de más de 6cm aumenta rápidamente al 80% para
AAA de 7cm.
El intervalo medio de crecimiento aneurismático es de 0,3 - 0,5 cm/año.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los aneurismas de la aorta abdominal que no presentan ruptura:
Son generalmente asintomáticos y se diagnostican de manera incidental. De presentar
sintomatología, el dolor abdominal o lumbar constituye la queja principal de los pacientes.
En otros casos, el aneurisma puede diagnosticarse a partir de una de sus posibles
complicaciones: embolia distal, trombosis aguda o síntomas causados por
ureterohidronefrosis.
Los aneurismas de la aorta abdominal que presentan ruptura:
Representan una de las urgencias más importantes que todo médico debe reconocer, ya
que el retardo en el diagnóstico se asocia con incrementos en las tasas de mortalidad. No
obstante, sólo la mitad de los pacientes con ruptura de un aneurisma de la aorta
abdominal alcanza a llegar al hospital y, de éstos, el 30% reciben un diagnóstico erróneo.
La tríada sintomatológica que debe hacer sospecharla ruptura de un aneurisma de aorta
abdominal consiste en dolor abdominal o lumbar agudo, hipotensión o choque, y
palpación de una masa pulsátil en el examen físico.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con cólico renal, diverticulitis o hemorragia del
tubo gastrointestinal.
La ruptura puede presentar dos situaciones clínicas:
Si ocurre hacia el retroperitoneo, por ruptura posterolateral de la aorta, la hemorragia
puede ser contenida en este espacio, y la tasa de supervivencia del paciente alcanza a ser
del 10% al 35%; mientras que una ruptura anterior, hacia la cavidad peritoneal, resulta un
evento catastrófico, en el cual la tasa de mortalidad es de 97%.
Se estima que de un 30 -50% de los pacientes con AAAr mueren antes de llegar al hospital
30-40% mueren después de su llegada y antes de ser intervenidos considerando que el
tratamiento quirúrgico inmediato es necesario en todas las roturas de AAA la tasa de
mortalidad quirúrgica después de la rotura es del 40-50%
DIÁGNOSTICO
La tamización de aneurismas ha demostrado una reducción de hasta 66% de la mortalidad
relacionada con esta alteración.
Las opciones radiológicas para hacer el diagnóstico de un aneurisma de aorta abdominal
son múltiples.
La ecografía
La ecografía abdominal puede detectar AAA con una elevada precisión, con una
sensibilidad y especificidad que se aproximan al 100%.
Actualmente, el ultrasonido tiene tres indicaciones de uso específico: como prueba de
tamización (reducción de hasta el 60& de la mortalidad), para el seguimiento de los
pacientes y, además, en el contexto de una ruptura de aneurisma de la aorta abdominal,
ya que es capaz de detectar líquido libre en la cavidad peritoneal. Para esta última
indicación, el ultrasonido se destaca por ser la herramienta que menos retrasa el
diagnóstico.
También es barata no invasiva y evita la exposición a radiación.
La ecografía abdominal también se utiliza para las mediciones seriadas del tamaño de los
AAA durante el seguimiento de paciente con AAA pequeños. Debido a que la precisión de
las mediciones del diámetro aneurismático obtenidas mediante ecografía no es tan buena
como las obtenidas con la TC o RM muchos recomiendan el uso de la ecografía para el
seguimiento de AAA de hasta 4,5 cm de diámetro y el uso de otras técnicas para los
aneurismas de mayor tamaño.
Tiene una sensibilidad de 92% a 99% y una especificidad de 100%.
Como desventaja es que depende de la habilidad del médico responsable de la técnica.
Da información imprecisa en pacientes obesos, o con abdomen distendido con asas llenas
de gas.
Tomografía axial computarizada
Es muy sensible y específica para la identificación de aneurismas de aorta abdominal y de
hecho es más exacto para estimar el tamaño que la ecografía. Además da información
precisa sobre la forma del aneurisma y de las relaciones anatómicas de los vasos renales y
viscerales. Las desventajas son la necesidad de contrastes intravenosos y el uso de
radiaciones ionizantes.
Angiografía por tomografía computarizada: Es útil para demostrar;
• Alcance de la enfermedad aneurismática
• Relación: arterias renales, viscerales e iliacas
• Patrones de un trombo mural
• Calcificación
• Aterosclerosis oclusiva
Resonancia magnética
Es quizás el mejor método de imagen, permite realizar medidas muy precisas y buena
correlación anatómica con vasos renales y viscerales, no es invasiva, no utiliza radiaciones
ionizantes y no necesita contrastes intravenosos. Desafortunadamente tiene limitaciones
importantes, una es ser cara y de escasa disponibilidad, no es precisa en la identificación
de enfermedad oclusiva arterial asociada y presenta otras limitaciones como pacientes
portadores de marcapasos o necesidad de equipos de monitorización.
AORTOGRAFIA
Actualmente no debe ser de uso rutinario, como desventajas más importantes son la no
definición del tamaño real del aneurisma debido a la presencia de trombos intramurales
que restringe el contraste a la parte central de la luz aórtica y pueden dar diagnósticos
erróneos sobre la afectación de vasos renales en imágenes anteroposteriores.
Existen no obstante indicaciones absolutas para la realización de la misma:
asociación de hipertensión renovascular.
fracaso renal inexplicable
síntomas compatibles con angina visceral
presencia de enfermedad oclusiva ileofemoral
Presencia de aneurismas iliacos o poplíteos.
TRATAMIENTO
El tratamiento de un paciente con ruptura de un AAA se debe de realizar 3 procedimientos
básicos.
RESTAURACIÓN DEL VOLUMEN CIRCULANTE
Cabe señalar que ninguna medida tendiente a mejorar la volemia será efectiva si no se
clampea la aorta.
CONTROL DE LA HEMORRAGIA
Consiste en el clampeo de la aorta, mediante una cirugía abierta con un acceso
transabdominal o retroperitoneal.
REEMPLAZO DEL ANEURISMA POR UNA PROTESIS.
BIBLIOGRAFÍA
-SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGÍA-Novena edición
-SABINSTON - Tratado de cirugía-18ava edición.
- ABDOMEN AGUDO -ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA- ASCOFAME -GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA.
-ABDOMEN AGUDO- Francisco Azzato, Hipólito Waisman – Primera edición