abdomen agudo vía biliar
TRANSCRIPT
Abdomen Agudo - Enfermedad BiliarMartín GraciaEstudiante de MedicinaUniversidad Nacional de ColombiaCirugía General
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.
•Epidemiología
▫Muy frecuente en nuestro medio
▫Segundo lugar – consulta de urgencias
▫Colelitiasis – 10% población adulta
•Patogenesis
▫Alteraciones –formación de la bilis
▫Patología de la vesícula biliar
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.
•Bilis normal▫Agua, electrolitos y solutos orgánicos.▫Solución isotónica ▫ Sodio 146 a 165 meq/litro▫Potasio 2,7 a 4,9 meq/litro▫Cloro 88 a 115 meq/litro▫Calcio 1,5 a 48 meq/litro▫Bicarbonato 27 a 55 meq/litro
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.
•Bilis normal▫Solutos inorgánicos
Sales biliares
Colesterol
Fosfolípidos ▫* 80% del peso seco de la bilis
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Composición Cálculos
▫Colesterol 85%
Colesterol puro < 10%
Resto tienen Calcio
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Composición Cálculos
▫Pigmentarios Negros
Anemia hemolitica Cirrosis Reseccion Ileal
Marrones Estasis biliar Infección Klebsiella
Mixtos
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Formación Cálculos
▫1968 – Admirand y small Desequilibro - Relación
Concentraciones de fosfolipidos (lecitina)
Sales biliares
Colesterol
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Formación Cálculos
▫1968 – Admirand y small
Solución sobresaturada Nucleación
Sales de calcio Matriz central - > cálculos de colesterol. Concentración en bilis por absor. agua y
solutos por vesícula
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Formación Cálculos
▫Factores
Estasis vesicular
Alteraciones – metabolismo – prostaglandinas formación de mucinas
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Formación Cálculos
▫Cálculos pigmentarios Alteraciones hemolíticas Cirrosis Infección biliar Resección Ileal Vagotomía troncular Nutrición parenteral prolongada
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Formación Cálculos
▫Barro biliar Composición
Cristales de bilirrubinato de calcio
Fosfolípidos
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Cálculos de la vía biliar
▫Primarios
▫Secundarios
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Cálculos de la vía biliar
▫Primarios Se forman en la vía biliar intrahepática y
extrahepática
▫Secundarios Se originan en la vesícula biliar pasan a la vía
biliar a través del conducto cístico o una fistula biliar
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Cálculos de la vía biliar
▫Fisiopatología Primarios - Estasis por obstrucción distal del
colédoco.
Bacterias (> gram negativas y anaerobias) B-glucoronidasas
▫hidrolizan - dicluronido de bilirrubina Bilirrubina no conjugada + Calcio = Bilirrubinato de Calcio ( Insoluble)
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Cálculos de la vía biliar
▫Fisiopatología Primarios
Anormalidades motrices del esfinter de oddi Colecistectomía previa hace 1 a 2 años
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Colecistitis acalculosa
Pacientes UCI Pacientes de edad avanzada con diabetes
Colecistitis enfisematosa
▫Vasculitis de los vasos de la pared vesicular Inflamación, isquemia, necrosis y perforación.
*Etiología autoinmune, sustancias vasoconstrictoras
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Colecistitis aguda
▫95% cálculos – obstrucción en el conducto cístico Cólico Inflamación de la pared Infección de la bilis
▫Inflamación repetida Cicatrices y fibrosis de la pared vesicular
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Colecistitis aguda
▫Cuadro Clínico Dolor abdominal - cuadrante sup. Der. Murphy positivo Fiebre Leucocitosis
•Colecistitis crónica▫Episodios repetitivos pero de menor
intensidad
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Colecistitis aguda
▫Estudios de la vía biliar Ecografía TAC Colangiografía endoscópica retrograda Colangio transparietohepática (CTPH) Colecistografía Isótopos Colangiografía por tubo en T Colangiografía intraoperatoria Coledoscopia intraoperatoria
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Colecistitis aguda no complicada
▫> secundaria a litiasis biliar
▫Dolor hipocondrio derecho tipo cólico Propagación al dorso o al hombro derecho
▫Dx clínico + Dx Eco (+) Sombras acústicas para litiasis Engrosamiento de la pared vesicular
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Colecistitis aguda no complicada
▫Cuadro hematico Leucocitosis < 15000 G.B. mm3
Hiperbilirrubinemia < 3 mg
Hiperamilasemia leve o moderada
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Manejo - Colecistitis aguda no complicada
▫TT Suspensión de la vía oral Sonda nasogastrica – vomito persistente
Hidratación Antiespasmódicos
Cirugía electiva de la vesicula
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Colecistitis aguda complicada
▫Q’ no responde a TT médico
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Manejo - Colecistitis aguda complicada
Colecistitis enfisematosa Piocolecisto Hidrocolecisto Perforación de la vesícula Colecistitis acalculosa Colecistitis + Pancreatitis severas
Hemorrágica o necrotizante
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Manejo - Colecistitis aguda complicada
▫Hidrocolecisto Vesícula palpable clínicamente y visible a
ecografía
Sin leucocitosis
Impactación de calculo en el conducto cístico
TT Colecistectomía de urgencia
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Manejo - Colecistitis aguda complicada
▫Piocolecisto
Vesícula palpable Leucocitosis > de 15000 Fiebre Dolor persistente – hipocondrio derecho Signo de Murphy TT colecistectomía de urgencia
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Manejo - Colecistitis aguda complicada
▫Perforación vesicular
Peritonitis biliar en un paciente con colecistitis aguda.
Dolor abdominal localizado o generalizado Leucocitosis, fiebre o ictericia TT colecistectomía, y drenaje de la
peritonitis biliar urgente
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Manejo - Colecistitis aguda complicada
▫Colecistitis enfisematosa
Aguda con o sin litiasis biliar Rx Abd
gas en hipocondrio derecho > f - Diabéticos
predominio de colonización por bacterias anaerobias
TT Colecistectomía de urgencias
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Manejo - Colecistitis aguda complicada
▫Colecistitis acalculosa Edad avanzada Enfermos críticos Sépticos Politraumatizados Quemados Hospitalizados*bajo gasto cardiaco TT colecistectomía de urgencias.
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Manejo - Colecistitis aguda complicada
▫Colecistitis y pancreatitis severa
> 80% pancreatitis secundarios a litiasis biliar
95% pancreatitis – evolucionan bien con TT medico
5% requieren cirugía de urgencias
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Manejo - Colecistitis aguda complicada
▫Colecistitis y pancreatitis severa Etiología
Patología originada por proceso biliar Debe ser eliminada con drenaje pancreático.
Microlitiasis No palpables irritación crónica de la papila pancreatitis▫ TT – colecistectomía y colangiografía
intraoperatoria
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Manejo - Colecistitis aguda complicada
▫Colecistitis y pancreatitis severa Etiología
Coledocolítiasis y cálculos enclavados en la papila
TT colangiografía endoscópica retrograda y
papilotomía
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Manejo - Colecistitis Crónica
▫Dolor a repetición – hipocondrio derecho Ingesta - alimentos y alcohol Ecografía biliar – cálculos y alteraciones de
la pared. Esclerosis Engrosamiento Atrofia Fístulas
▫TT cirugía electiva
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia
▫No obstructiva
▫Obstructiva
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia
▫Metabolismo de los pigmentos biliares
▫Catabolismo de la hemoglobina
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia
▫Hemoglobina
Globina HEM
Compuesto cíclico Cuatro anillos pirrolicos Cuatro puentes metenilos
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia
▫Metabolismo – pigmentos biliares.
Sistema reticulo endotelial (médula, bazo, Hígado)
Intestino
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia
▫Metabolismo – pigmentos biliares. HEM SRE sistema hemoxigenasa
microsomal biliverdina biliverdina reductasa bilirrubina
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.• Ictericia
▫Higado Captación de la bilirrubina – transporte
facilitado dependiente de eliminación bilirrubina.
Conjugación de la bilirrubina + acido glucorónico (grupo polar) Hidrosolubilidad – retículo endoplasmico granuloso (Glucoronil tranferasa).
Excreción (transporte activo) – bilirrubina conjugada en bilis.
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia
▫Intestino
Bilirrubina conjugada (Íleon terminal – intestino grueso) B – glucoronidasas bacterianas glucoronidos Flora fecal reducción a urobilinogeno (Compuesto tetrapirrolico incoloro) Oxidado por flora colonica urobilinas (compuesto de color)
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia
▫Ciclo enterohepatico
Peq. fracción urobilinogeno reabsorbida en intest. Delgado. sist. Porta higado reexcreción
< 20% del urobilinogeno reabsorbido será eliminado en orina.
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia no obstructiva
▫ bilirrubina indirecta y pd tambien la directa
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia no obstructiva
▫ Bilirrubina Indirecta Prehepática
hemolísis Hepatica
Afecciones raras▫Enf. de gilbert (captación irregular de bilirrubina)▫Sind. De Crigler-Najjar - Déficit de glucoronil
tranferasa (trastorno conjugación)
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia no obstructiva
▫ Bilirrubina Directa
Daño parénquima hepático
Hepatitis infecciosa o toxica Sind de Dubin Johnson (Trast. Autosomico
recesivo)
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia obstructiva
▫Proceso benigno o maligno▫ Bilirrubina Conjugada ▫Hepatica
Conductos biliares intrahepáticos Enf. de caroli
▫Posthepatica Obstrucción vía biliar
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia obstructiva
▫ bilirrubina total a expensas de la directa
▫ fosfatasa alcalina
▫ diámetro de vías biliares
▫Heces acólicas (No prod. urobilinas)
▫Orina colúrica (bilirrubina)
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia obstructiva
▫ urobilinogeno urinario y fecal
▫Tiempos de coagulación alterados TP - ausenc. Bilis intes. abs. Vit K
▫ abs. Vit A. alteraciones cutaneas o visuales
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Hemolítica
▫ Bilirrubina indirecta y directa
▫ urobilinogeno urinario y fecal
▫No habrán orinas colúricas
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Causas malignas
▫Hepatocarcinoma tumor maligno primario del hígado. Posterior a enfermedad hepática crónica por
virus o cirrosis.
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Causas malignas
▫Colangiocarcinoma
Neoplasia de las c. de los conductos biliares. 95% son adenocarcinomas Relacionado con entidades premalignas
Enf. de Caroli (dilatación quística sacular de los conductos biliares intrahepáticos)
Quistes del colédoco Colangitis esclerosante Colitis ulcerativa
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Causas malignas
▫CA de vesicula bilar
> f en mujeres - edad promedio 65 años 75% litiasis de vía biliar Relación con pólipos benignos de la vesícula Vesícula en porcelana - ! Químicos – industria cauchera Uniones anómalas entre los sistemas
pancreático y biliar.
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Causas malignas
▫Tumores periampulares
De buen pronostico por manif. Temprana.
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Causas benignas
▫Colelitiasis o colecistitis Inflamación y edema obst. Pasajera
icter. Leve
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Causas benignas
▫Sindrome de Mirizzi Compresión vía biliar – calculo enclavado en
bolsa de hartman Cístico corto y paralelo al colédoco Clasif. 4 tipos según presencia o no de fistula
y grado de obstrucción del colédoco.
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Causas benignas
▫Colangitis esclerosante primaria Enfer. Rara. – causa desconocida Aparece en cualquier momento de la vida Relación con
Lesiones autoinmunes Congenitas Infecciones bacterianas o virales Enfermedad inflamatoria intestinal
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Causas benignas
▫Pancreatitis aguda Ictericia por edema
▫Pancreatitis Crónica Ictericia por estrechez
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Causas benignas
▫Divertículo Duodenal
Raro Por obstrucción de la papila en diverticulitis Sospecha ictericia + Sangrado digestivo
alto.
Dx endoscopico o por Rx vías digestivas altas
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Causas benignas
▫Infecciones
Ascaridiasis Ileo Dolor importante - Hipocondrio derecho
Abscesos hepáticos piógenos y amebianos Obstrucción o daño hepatocelular
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Causas benignas
▫Lesiones iatrogénicas
Estenosis del esfínter de oddi
Estrecheces postoperatorias de vía biliar
*Ictericia y dolor recurrente severo.
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Causas benignas
▫Lesiones iatrogénicas postoperatorias vía biliar. Clasif. Bismuth (patrón anatómico de
afectación con punto de referencia en confluencia de conductos hepáticos)
Grado 1, mayor de 2 cm Grado 2, menor de 2 cm Grado 3, en la confluencia Grado 4, involucra los hepáticos.
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Causas benignas
▫Claf - Lesiones laparoscopicas
Quemadura térmica Lesión por ligaclps Sección de la vía biliar
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Causas benignas
▫Traumatismos
Lesión hepática y hemobilia
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Causas benignas
▫Enfermedades congénitas de la vía biliar
Atresia biliar Neonatos Obliteración panductular progresiva*conduce a cirrosis irreversible
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Causas benignas
▫Enfermedades congénitas de la vía biliar
Perforación espontanea del colédoco en la unión coledococistica Lactantes Buen pronostico si se trata a tiempo
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Causas benignas
▫Enfermedades congénitas de la vía biliar
Quistes del colédoco Manif. en Infancia Pronostico excelente tras resección Alto potencial de malignización
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Causas benignas
▫Enfermedades congénitas de la vía biliar Quistes del colédoco
Claf. De todani▫I. Dilatación quística del colédoco▫II. Divertículo del colédoco▫III. Coledococele cerca del duodeno▫IV. A. Quistes intra y extra hepaticos
B. quistes extrahepaticos▫V Quistes intrahepáticos (enfermedad de caroli)
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Causas benignas
▫Enfermedades congénitas de la vía biliar Quistes del colédoco
Claf. De todani
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Causas benignas
▫Enfermedades congénitas de la vía biliar Quistes del colédoco
TT quirúrgico▫Mucosectomía▫Resección de divertículo o coledococele▫Resección de toda la vía biliar extrahepática▫Lobectomías y trasplante hepático▫Reconstrucciones en Y de Roux
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Diagnostico
▫Causa Maligna
Evolución del dolor y la ictericia cronica Ictericia sin dolor Ictericia progresiva intermitente Edad avanzada Perdida de peso
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Diagnostico
▫Causa Maligna Casos avanzados
Alteraciones de la coagulación Estigmas de hipertensión portal (paciente
fallece antes) Hepatomegalia Masas hepáticas Prurito Signo de Courvoisier-terrier (vesícula palpable
no dolorosa)
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Diagnostico
▫Colangitis
Triada de Charcot Ictericia Dolor Fiebre y escalofríos
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Diagnostico
▫Colangitis
Péntada de reynolds Ictericia Dolor Fiebre y escalofríos Shock Alteraciones del sensorio
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Diagnostico
▫Colangitis
TT antibioticos (ampi-sulbact) drenaje vía biliar
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Diagnostico
▫Colecistitis aguda Signo de murphy positivo
▫Pancreatitis Vomito Dolor “en barra” epigastrico Antecedentes de litiasis Consumo de alcohol
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Pruebas de
laboratorio▫Bilirrubinemias
< 3mg/dl – cuadros inflamatorios 3 a 5 mg/dl – litiasis 6 a 10 mg/dl - son intermitentes – litiasis o
neoplasias > 10 mg/dl – son de carácter progresivo –
neoplasias
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Pruebas de
laboratorio▫ Fosfatasa alcalina
primer hallazgo en tumor de Klastkin Carcinoma - confluencia de los conductos
hepaticos En pcte sin ictericia descartar
colangiocarcinoma intrahepatico colangiografía endoscopica retrógrada.
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Pruebas de
laboratorio▫Transaminasas
Procesos hepatocelular▫Amilasas
Pancreatitis▫Alfafetoproteina
Marcador tumoral no especifico Colangiocarcinoma
Con el Antigeno carcinoembrionario
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Imagenología
▫No invasiva RX simple de abdomen
Cuando hay cálculos radiopacos (15%) Pancreatitis crónica
▫Cálculos en rosario Ileo biliar – obst. Intest. Por un calculo q’ pasó
por una fistula colecistoduodenal o coledocoduodenal
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Imagenología
▫No invasiva RX simple de abdomen
Signos indirectos de pancreatitis▫Ileo▫Asa centinela▫Borramiento del psoas▫Signo de colon cortado
Gas en la vía biliar
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Imagenología
▫No invasiva Ecografía de Hígado y vías biliares
diámetro de vía biliar Litiasis Imágenes de gas Liquido Colecciones Masas Metástasis Dx sugestivo de pancreatitis
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Imagenología
▫No invasiva TAC Abd.
Localiza masas Biopsias dirigidas con aguja fina – Dx
citológicos
RNM Dx colangiocarcinoma
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Imagenología
▫Invasiva
Colangiografía intravenosa y por vía oral Pd realizarse con bilirrubinemias de 3 a 5 mg/dl Prueba funcional – contracción y eliminación de
medio de contraste. Poco usada
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Imagenología
▫Invasiva
Colangiografía Endoscopica retrograda Requiere tiempos adecuados de coagulación Antibiótico profiláctico (colangitis) Riesgo < 1% pancreatitis
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Imagenología
▫Invasiva
Colangiografía Endoscopica retrograda Indicaciones
▫Toma de muestras (citología, biopsias)▫Papilotomía y extracción de cálculos en pcte de
alto riesgo.▫Colangitis por cálculos enclavados▫Pancreatitis crónica▫Colocación de stent para estrecheces
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Imagenología
▫Invasiva
Colangiografía transparietohepática Requiere tiempos adecuados de coagulación Antibiótico profiláctico (colangitis) Se pd usar con la CPRE
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Imagenología
▫Invasiva
Colangiografía transparietohepática Indicaciones
▫Toma de muestras (citología, biopsias)▫Drenaje percutáneo de la vía biliar obstruida▫Visualización de la vía biliar en obstrucciones altas▫Colocación de prótesis y cateteres
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Tratamiento
▫Disolución de los cálculos biliares Pcts - alto riego quirúrgico
Sales biliares Ultrasonografía Ondas electrohidráulicas Laser
*Acido ursodeoxicólico, calculos de colesterol, radotransparentes, 8-10 mg/kg/día VO 3 a 4 de tabs 150 mg en dos tomas/día)
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Tratamiento
▫Endoscopico Papilotomías Extracción de calculos Colocación de stents
▫Colecistectomía Laparoscopica Menor estancia operatoria y recuperación
Abdomen Agudo - Enfermedad Biliar.•Ictericia Obstructiva – Tratamiento
▫Manejo Quirurgico
Derivaciones bilioentericas Colecistectomía Exploración de vías biliares Resección total de tumores Hepatoyeyunostomía en Y de Roux
*Radioterapia adyuvante (colangiocarcinoma)
Gracias…