abdomen agudo quirurgico
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ABDOMEN AGUDOLuis Enrique Verduzco MercadoEstudiante de Medicina.
VII Semestre
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DEFINICION
• Cuadro clínico localizado en abdomen.
• Representado por dolor.
• De instalación brusca.
• No cede; evoluciona y se agrava.
• Pone en juego la vida del paciente.
• Impone un diagnostico y una terapéutica temprana.
Se divide en abdomen agudo quirúrgico y abdomen agudomedico.
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EPIDEMIOLOGIA
El dolor es la causa mas frecuente de consulta medica,constituyendo al menos el 50% de los motivos de urgenciahospitalaria.
Traumatológico, abdominal y torácico.
El dolor abdominal constituye del 15 – 35% de las consultas pordolor en atención primaria, muchas de las veces por una causabanal.
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En 2005, el IMSS dio a conocer que el abdomen agudo enMéxico tiene una mayor prevalencia en mujeres (63.4 %) que enhombres (36.6%); cifra que se invierte en menores, siendo de53% en niños y del 47% en niñas.
La edad promedio fue de 38 años y la mayor incidencia sepresento entre la segunda y cuarta décadas de la vida.
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FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR ABDOMINAL
• Dolor visceral. Se produce por distención, espasmo, isquemiae irritación, y se manifiesta como un síntoma profundo, difusoy mal localizado; en cuadros severos se acompaña dehiperestesia, hiperbaralgesia y rigidez muscular involuntaria.
• Dolor somático. Es el mas agudo y mejor localizado, se originadesde el peritoneo parietal, raíz del mesenterio y diafragma.
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• Dolor referido. Relacionado con el sitio del proceso original,manifestado en el trayecto de una metamera o de unaextensión inflamatoria o infecciosa.
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ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
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Se agrupa en 5 síndromes:
• Inflamatorio.
• Obstructivo.
• Perforativo.
• Hemorrágico.
• Vascular.
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Síndrome Signos y síntomas
Inflamatorio Defensa, fiebre y dolor a la descompresión.
Obstructivo Distensión y vómitos.
Perforativo Abdomen en tabla.
Hemorrágico Hipo gastralgia y lipotimia.
Vascular Por descarte.
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ETIOLOGIA DE LOS SINDROMES
• Inflamatorio: Apendicitis, colecistitis, diverticulitis.
• Obstructivo: Bridas, tumores.
• Perforativo: Ulcera gastroduodenal, divertículos y Ca de colon.
• Hemorrágico: Embarazo ectópico complicado.
• Vascular: Obstrucción mesentérica.
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ABDOMEN AGUDO MEDICO
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El dolor abdominal es causado en un 45% por lo que se conoce como “dolor abdominal inespecífico”, el 25% por apendicitis, el 10% por colecistitis y el 20% restante por las demás causas de abdomen agudo.
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El DAI tiene la particularidad de no ser grave, no es progresivo yno pone en riesgo la vida del paciente.
El dolor suele ser intermitente, migrante y no tiene repercusiónen el examen físico. La etiología mas común de este es elgastroespasmo.
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ORIGEN DEL ABDOMEN AGUDO MEDICO
• Abdominal
• Torácico
• Metabólico
• Neuritico
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ETIOLOGIA ABDOMINAL
• ISQUEMIA
• Vasculitis necrotizante (Inflamación de arterias de pequeño calibre).
• Purpura de Scholein – Henoch (Vasculitis de venulas post capilares y arteriolas).
• Inflamación peritoneal no infecciosa (Serositis en L.E.S.)
• Distención de superficies vicerales (Hepatomegalia congestiva o tumoral, hepatitis).
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ETIOLOGIA TORACIA
Comprometen la pleura, el miocardio o el pericardio.
• Neumonía basal que compromete la pleural parietal diafragmática.
• IAM de cara inferior.
• Pericarditis.
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ETIOLOGIA METABOLICA
• Exógena: Intoxicacion por plomo.
• Endógena:
• Porfirias.
• Cetoacidosis diabética (Distención de la capsula hepática).
• Insuficiencia suprarrenal.
• Dolor en epigastrio con irradiación a región lumbar, con fiebre e hipertensión.
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ETIOLOGIA NEURITICA
Herpes Zoster con compromiso de los ramos abdominales o torácicos inferiores.
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ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO
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ETIOLOGIA
• APENDICITIS.
• Colescistitis.
• Diverticulitis.
• Meckelitis.
• Enfermedad Pélvica Inflamatoria.
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APENDICITIS
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DEFINICION
Se define como la inflamación del apéndice vermiforme, que setraduce como un cuadro inflamatorio abdominal.
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EPIDEMIOLOGIA
Tiene una incidencia promedio del 7% (5 – 10%); 1 de cada 15personas padecerá apendicitis. Tiene una incidencia mayorentre la segunda y tercer década.
La relación hombre mujer es de 2:1.
Carga hereditaria y predisposición por la raza blanca.
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LOCALIZACION ANATOMICA
El apéndice cecal es una prolongación del ciego, implantada a 2 o 3centímetros de la válvula ileocolica. Su longitud promedio en el adultoes de 9 a 10 cm.
Por su localización dentro de la cavidad abdominal tenemos que:
• 44% esta descendente interna.
• 26% subcecal.
• 17% Ascendente interna.
• 13% retrocecal.
• Intrapelviana (En el fondo de saco de Douglas)
• Mesoceliaca.
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ETIOLOGIA
65% Hipertrofia linfoidea.
35% Fecalito.
4% Cuerpo extraño• Parásitos
• Semillas
• Bario
1% tumoral• Ciego
• Apéndice
• Tumor carcinoide
• TB
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FISIOLOGIA
Una vez que se instaura la inflamación, de no mediartratamiento evolucionara a:
• Apendicitis catarral o edematosa.
• Apendicitis flemonosa o supurativa.
• Gangrenosa o necrótica.
• Perforada.
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APENDICITIS EDEMATOSA
Al haber una obstrucción, se acumulara el moco,posteriormente existe un aumento de la presión intraluminalcon compromiso del retorno linfático y venoso; esto favorece laproliferación bacteriana y media la aparición de un cuadroinflamatorio.
El apéndice se encuentra edematoso, engrosado y rojizo. Es elmejor momento para hacer el diagnostico y realizar laintervención.
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APENDICITIS FLEMOSA
Al no realizarse tratamiento, continua la secreción y la presiónintraluminal y existe un cuadro inflamatorio florido.
La apéndice se observa congestionada, edematosa, aumentadade tamaño y con fibrina alrededor de la misma.
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APENDICITIS NECROTICA
Existe compromiso arterial, por lo que existen focos de isquemiay necrosis; el apéndice se observa de un color rojo vinoso,violeta con signos de necrosis.
Existe ulceras y micro perforaciones y el compromiso peritoneales importante por proliferación bacteriana de anaerobios.
El epiplón mayor tiene a formar un plastrón apendicular.
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APENDICITIS PERFORADA
Es el estadio de mayor complicación, existe una perforación conliquido purulento. No existe neumoperitoneo.
Plastrón apendicular.• Adherencias.
• Apéndice inflamado.
• Asas de intestino delgado.
• Epiplón mayor.
Absceso apendicular.Cursa con fagocitosis del apéndice y pus libre dentro del plastrón.
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CUADRO CLINICO
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SIGNOS Y SINTOMAS
Dolor apendicular típico (55%)
Este dolor se inicia en el hemiabdomen superior.
Signo de Rove: Epigastrio.
Signo de Jacob: Periumbilical.
6 – 8 horas el dolor migrara a la fosa iliaca derecha.
“CRONOLOGIA DE MURPHY”
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Dolor apendicular atípico (44%)
Según su localización:
• Pelviano.
• Hipo gastralgia.
• Tenesmo.
• Sedimento urinario patológico.
• Diarrea.
• Subhepático
• Dolor a nivel del hipocondrio derecho y simula una colecistitis.
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• Retrocecal – subcecal.
• Dolor a nivel laterodorsal, lumbar. Se puede confundir con una IVU altas.
• Mesoceliaca.
• Cursa con un cuadro de íleo paralitico.
• Mal rotación.
• Síndrome de fosa iliaca izquierda.
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Acompañando al dolor existe:
• Vómitos (90% de los casos) Nunca preceden al dolor.
• Anorexia (100% de los casos).
“No existe abdomen agudo con apetito conservado”
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SIGNOS
• Fiebre & taquicardia (No mayor a 38.5 C)
• Defensa Involuntaria.
• Punto de Mc Burney positivo (Unión del tercio medio con el tercio externo en una línea del ombligo y la espina iliaca)
• Punto de Lanz
• Punto de Lecene (Retrocecales)
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• Signo de Rovsing
• Signo del Meltzer – Hoffman (Psoas)
• Signo de Sachary – Cope (Obturador)
• Triada de Dieulafoy• Dolor en la FID.
• Hiperestesia cutanea.
• Defensa.
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DIAGNOSTICO
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“El diagnostico de apendicitis CLINICO”.
• Laboratorio.
• BH: Leucocitosis no mayor a 12,000 cel/mm3.
• Sedimento urinario: Un hallazgo patológico no excluye el diagnostico.
• Glucemia & tiempos de coagulación:
“Probabilidades de intervención quirúrgica”
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IMAGENOLOGIA
• Radiografía simple de abdomen.
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• Ecografia
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• Colon por enema (No se pide colon por enema en cuadros de abdomen agudo)
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• TAC
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DIAGNOSTICO DIAFERENCIAL
• Abdomen agudo medico.
• Abdomen agudo inflamatorio.• Colecistitis.
• Diverticulitis.
• Pancreatitis.
• Meckelitis.
• EPI.
• Otros cuadros de abdomen agudo.
• Ginecológicas• Rotura de folículo de Graff
• Endometriosis.
• Infección urinaria.
• Cólico renal.
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TRATAMIENTO
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El tratamiento definitivo es quirurgico:
APENDICECTOMIA
La única circunstancia en que no está indicada la intervención es cuando existeuna masa palpable tres a cinco días después del comienzo de los síntomas.
El tratamiento en estos casos consiste en la administración de antibióticos deamplio espectro, líquidos parenterales y reposo, con lo que la masa y lossíntomas suelen remitir en una semana. Sólo tras un intervalo de tres mesespuede y debe hacerse la apendicectomía demorada.
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POSTULADOS DE LA APENDICITIS
• El diagnostico de apendicitis es clínico.
• Puede haber apendicitis sin leucocitosis.
• Un sedimento urinario patológico no descarta apendicitis.
• Un abdomen con defensa involuntaria y dolor a la descompresión es un abdomen agudo quirúrgico.
• No existe abdomen agudo con apetito conservado.
• Puede haber apendicitis con diarrea (5 – 20%).
• No enmascarar cuadros. Posponer medicación.
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ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIOGENERALIDADES
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ETIOLOGIA
• APENDICITIS
• Colecistitis
• Diverticulitis
• Meckelitis
• Enfermedad Pélvica Inflamatorio
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COLECISTITIS
“Inflamación de la vesícula biliar”.
Litiasica (95%) & alitiasica (5%).
Clínicamente cursa con:
• Dolor a nivel del hipocondrio derecho, hemiabdomen derecho
• Fiebre
• Vómitos alimentarios y posteriormente biliosos.
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Diagnostico de colecistitis.
• Clínica
• Leucocitosis
• Criterios radiográficos.
• Aumento del espesor de la pared > 3.5mm.
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COLANGITIS
“Infección de los conductos biliares por bilis ectasiada”.
TRIADA DE CHARCOT
• Ictericia
• Hepatalgia
• Fiebre
Tratamiento:
Urgencia quirúrgica.Cirugía o C.P.R.E
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DIVERTICULITIS
“Es la herniación de la mucosa del colon por sobre las demáscapas”.
Predominan en colon sigmoides.
Complicaciones mas frecuentes:
• Inflamación.
• Hemorragia.
• Perforarse.
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Clínicamente se presentan con fiebre, dolor y defensa en el hemiabdomen izquierdo. “Apendicitis izquierda”.
TRATAMIENTO:
Medico y quirúrgico.
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MECKELITIS
“Inflamación del divertículo de Meckel localizado entre yeyuno e íleon (congénito)”.
Complicaciones:
• Hemorragia.
• Obstrucción.
• Inflamación (Dolor, defensa y fiebre).
• Perforación.
TRATAMIENTO:
Quirúrgico.
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ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA
Esta dada por una salpingitis o una salpingooforitis.
TRIADA DE LA EPI:
• Dolor hipogastrico.
• Flujo.
• Fiebre.
Signo de Frenkel: Dolor a la movilización del cuello uterino altacto vaginal.
Estas pueden cursar con o sin absceso, si existe y es mayor a2cm es indicación de cirugía; si no el tratamiento será medico.
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ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVOGENERALIDADES
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DEFINICION
“Es la detención del transito intestinal en forma mecánica”.
ILEO
• Mecánico.• A nivel luminal.
• A nivel extrínseco.
• A nivel parietal.
• Funcional• Postoperatorio.
• Farmacológico.
• Irritación peritoneal.
• Traumatismo raquídeo.
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CAUSAS
• A nivel luminal.• Cuerpo extrano.
• Tricobezoares.
• Fitobezoares.
• Parasitos.
• Calculo biliar.
• A nivel extrínseco.• BRIDAS.
• Hernias parietales.
• Eventraciones.
• Vólvulo.
• Intususcepción.
• Hernias internas.
• A nivel Parietal• Neoplasias• Pólipos• Duplicación• Enfermedad
inflamatoria crónica.
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DEFINICION
Adherencias fibrocicatrizales de diferentes grados de rigidezentre vísceras – vísceras, vísceras – pared, pared – pared, víscera– cicatriz.
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EPIDEMIOLOGIA
Múltiples estudios estiman que estas se presentan en 67% al100% de las cirugías abdominales y en 97% de las cirugíaspélvicas.
Es mas prevalente en mujeres debido a las patologías y cirugíaspropias de la ginecología y obstetricia; la edad promedio deconsulta por bridas sintomáticas esta entre los 25 – 50 anos.
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La mortalidad se correlaciona principalmente con lasobstrucción intestinal, y con el procedimiento de adhesiólisis;corresponde entre el 6 y 11%.
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ETIOLOGIA
Las causas que mas frecuentemente se han visto relacionadas al desarrollo de bridas, son:
• Características personales.
• Inflamaciones repetitivas.
• Cirugías de urgencia.
• Cirugía ginecológica.
• Material de cirugía.
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La lesión del peritoneo es fundamentalmente el evento inicialpara generar una respuesta cicatrizal del mismo, que conduce ala formación de bridas.
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Principalmente la causa de formación de adherencias es lacirugía previa, con un porcentaje de 70 a 95%, seguido por laenfermedad inflamatoria intestinal en 8 a 12%, bridas de origencongénito en 5 a 9% y espontáneas o idiopáticas en menos de1% (5, 11).
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MANIFESTACIONES CLINICAS
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La presentación clínica depende de la localización, grado derigidez y distribución de la brida; se manifiesta principalmentecomo obstrucción intestinal.
La obstrucción se puede dar por angulación, constricción otorsión.
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Se caracteriza por dolor abdominal, vómitos, distensiónabdominal, hiperperistaltismo con ruidos metálicos.
Dx diferencial: Hernia incarcerada.
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METODOS DIAGNOSTICOS
La radiografía simple de abdomen: Niveles hidroaereos odilatación de asas. Colon desprovisto de gas.
La TAC abdominal puede descartar las otras causas menosfrecuentes de obstrucción, tales como tumores o hernias.
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TRATAMIENTO
El 90% de las obstrucciones de ID se resuelven con SNG yreposición hidroelectrolítica.
Es necesaria la intervención quirúrgica cuando sospechamosestrangulación, el dolor y la fiebre aumentan, y si no resuelve enun plazo de 3-5 días.
Si existen adherencias y el intestino es viable, basta con realizaruna enterólisis.
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ABDOMEN AGUDO PERFORATIVOGENERALIDADES
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DEFINICION
Surge por una perforación visceral que conlleva a peritonitis,sepsis y muerte.
• Estomago
• Duodeno
• Divertículo Meckel
• Cáncer ID
• Cáncer colon
• Divertículos
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ETIOLOGIA
• Procesos inflamatorios
• Oclusión intestinal
• Iatrogénicas
• Traumáticas
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ENFERMEDADES QUE PUEDEN CURSAR CON PERFORACION
Ulcera Duodenal
1era causa de SDTA.
Ulceras anteriores: PERFORACION.
Ulceras posteriores: Sangrado.
Divertículo de Meckel
Borde anti mesentérico (0 – 1.8 metros)
HOIP.
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Cáncer Intestino Delgado
1:80 colon.
Se localiza mas comúnmente a nivel distal.
Adenocarcinoma.
Cáncer de Colon
10% pueden cursar con perforación.
Divertículos
35% se complican.
HIP.
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FISIOPATOLOGIA
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PERITONITIS
PRIMARIA: Se genera en un foco distal.
• Neumológica
• Otitis
• Cirrosis
SECUNDARIA: Evolución de un proceso abdominal.
• Inflamatorio
• Perforativo
TERCIARIA: Surgen por sepsis abdominal crónica.
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PERFORACION
La perforación precede a la contaminación peritoneal.
• Materia fecal
• Jugo gástrico
• Orina
• Sangre
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CUADRO CLINICO
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Dolor dependiente de la patología de base. Una vez que seproduce el íleo, el paciente presentara deshidratación y fiebre.Dependiendo del estadio donde se encuentre el paciente, puedeencontrarse francamente séptico.
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EXPLORACION FISICA
ABDOMEN EN MADERA.
Permanente, involuntario, extremo.
“Todo musculo vecino de una serosa irritada se contraerá”.
• Patología abdominal grave.
• Cirugía inminente.
• FRACASO SEMIOLOGICO.
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PALPACION
• Defensa a la palpación profunda.
• Dolor a la descompresión.
• Signo de Blumberg (FID).
• Signo de Geneau de Mussy.
PERCUSION
Se pierde la matidez hepática a nivel del hipocondrio derecho debido a la acumulación del aire.
Signo de Jobert.
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AUSCULTACION
Silencio abdominal debido al íleo.
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DIAGNOSTICO
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“El diagnostico de un abdomen agudo perforativo esta siempreprecedido por una correcta exploración.”
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Nociones de Rx simple de abdomen:
• Cámara gástrica (Acalasia).
• Bulbo duodenal.
• Colon.
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Métodos complementarios:
• Radiografía simple.
• Decúbito dorsal 56%
• De pie 76% SNG
• Decúbito lateral izquierdo 90%
“Aire subdifragmatico”
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SIGNO DE CHILLAIDITI
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Signo de Passman
Signo de “pila de monedas”
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Chillaiditi
• Neumotórax basal
• Dilatación de víscera hueca
• Absceso subfrenico
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TRATAMIENTO INICIAL
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TRATAMIENTO MEDICO INICIAL
• Descompresión con SNG
• Hidratación
• Antibioticoterapia
• Ampicilina
• Gentamicina
• Metronidazol
Tratamiento Quirúrgico de acuerdo a la patología de base!!!
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ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICOGENERALIDADES
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EMBARAZO ECTOPICO COMPLICADO
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DEFINICION
Gestación en la cual el producto de la fecundación se localiza enuna posición extrauterina.
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EPIDEMIOLOGIA
La incidencia ha venido en aumento debido a cambios en lasconductas sexuales.
Se estima que se presenta en 1/120 embarazos, sobre todo enestratos económicos bajos, entre los cuales representa unamortalidad materna del 10 – 15%.
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ETIOLOGIA
• Infecciones pélvicas
• ETS
• EPI
• Dispositivos intrauterinos
• Riesgo de infección pélvica.
• “Todo embarazo con DIU es potencialmente ectópico”.
• Cirugía tubaria previa
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• Transmigración del ovulo
• Regurgitación del ovulo
• Anormalidades anatomicas
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FISIOPATOLOGIA
Al estar implantado el huevo en un sitio no destinado a ello, lairrigación resulta insuficiente, la distención es inadecuada y eltrofoblasto invade finalmente el espesor de la pared.
Hasta el 85% se localizan en la ampolla tubaria.
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DIAGNOSTICO
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Interrogar antecedentes
Dolor abdominal 98% de los casos. Pélvico o abdominal, difuso o localizado, de intensidad variable.
Examen ginecológico normal 10% de los casos. Sensibilidad anexial unilateral. Amenorrea (65%)
80% tumor, dolor y sangrado vaginal.
20% SE PRESENTA EN ESTADO DE SHOCK.
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APOYO DIAGNOSTICO
• Laboratorio
• HGC en orina (20 mU/mL)
• Β-HGC en plasma (5mU/mL)
• Por imagen
• Ecografía para valorar gestación intrauterina.
• Ecografía abdominal.
• 5 – 6 semanas: Saco.
• 6 – 7 semanas: Embrion.
• 7 – 8 semanas: : LCF.
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SE PUEDEN VER TUMORES EXTRAOVARICOS (89- 100%) YLIQUIDO LIBRE INTRAPERITONEAL (25%). SÓLO EN 10 - 15% SEVE SACO EXTAUTERINO CON LCF +.
LAPAROSCOPIA.
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TRATAMIENTO
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• Expectante
• Medico
• Quirúrgico
• Radical
• Conservador
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GRACIAS