ABDOMEN AGUDO DURANTE EL EMBARAZO

ABDOMEN AGUDO DURANTE EL EMBARAZOGranados Arias, Victor Y.ObstetriciaDr. MontoyaConsiderado cuando dolor abdominal inicia de forma brusca con afectacin severa y clnica.

DEFINICIONtero: peso de 70 g a 1,100 g.Volumen, de ser virtual a 6 L.Crecimiento desplaza hacia arriba, afuera y lateralmente vsceras.Semana 12: anexos convertidos en vsceras

Cambios anatomofisiologicosSeparacin de peritoneo parietal de visceral.Intestino vulnerable a traumatismos.Epipln: desplaza y limita movilidad. Capacidad de encapsular alterada.

Cambios anatomofisiologicosAparto digestivo:Progesterona: relajacin de musc liso.Dism de transito intestinal.Nauseas y vmitos.

Cambios anatomofisiologicosSistema hepatobiliar:Progesterona:Aumento de vescula biliar y dism motilidadBilis: aumenta colesterol y dism Sales B.Aumenta formacin de clculos.

Cambios anatomofisiologicosETIOLOGIAEtiologaEnf que causan abd agudoTto medicoTto no quirrgicoApendicitisObstruccin intestinalUlcera perforadaHemorragia IARotura de vsceraColecistitisPancreatitis

Clico nefrtico PielonefritisIMADiverticulitisCrisis porfiricaEPIOrigen obsttrico ginecolgicoEmbarazo ectpicoTorsin de quiste de ovarioRotura de quiste de ovarioTorsin de mioma pediculadoRotura uterinaAbruptio placentaePreeclampsia graveAmenaza PPA. AbortoDegeneracin roja de miomaSd del ligamento redondo PartoCONDUCTA CLINICA PARA ABDOMEN AGUDOEstablecer gravedad y urgencia.Medida de constantes vitalesBsqueda de signos vitalesShockConfusinTaquicardiaPalidezHemorragia vaginal

PROCEDIMIENTOSCanalizar va perifrica

Aprovechar y sacar sangre.GlucosaHemogramaIones

PROCEDIMIENTOSRealizar HC ordenada y minuciosa.

Forma de inicio del dolorEvolucin del dolor, cronologa del dolor.Tipo del dolor.

Sntomas acompaantes: nauseas, vmitos,FUR segn semana gestacin varia sintomatologa y enfermedad especifica en cada trimestre.Investigar antecedentes mdicos y quirrgicos.PROCEDIMIENTOAuscultar con estetoscopio rgido LCF o monitorizacin fetal.Evaluar contracciones

Evitar adm de analgsicos hasta Dx definitivo.

Se debe realizar examen fsico completo, enfatizando auscultacin, percusin y palpacin de abdomen.PROCEDIMIENTOCuando la situacin clnica lo permita y no sea determinante practicar una intervencin quirrgica.

Seguir evolucin de la paciente.

Solicitar pruebas complementarias Repetir exploracin cuantas veces sea preciso.PROCEDIMIENTOLos rayos X pueden malformaciones congnitas, SNCRCIUmuerte embrionaria o fetal oncognesis postnatal

Debajo de 5 rads no provoca daos fetales.Exposicin radiolgica que recibe el feto habitualmente es menor de 1 rad.se debe proteger adecuadamente al feto durante el primer trimestre.

RAYOS X

SOMBRAS DE LOS PSOAS

PATRON AEREO INTESTINAL

LIQUIDO LIBRE INTRAPERITONEALRADIOLOGIA

Debe evitarse por grande cantidad de radiacinTAC

Posiblemente es inocua para el feto y puede sustituir a la TAC RNM

APENDICITIS AGUDAComplicacin extrauterina mas fcte en embarazo

Causa mas fcte de laparotoma urgente no obsttrica en embarazo

Incidencia: 1/5,00 y 1/2,000 partos.

Aparece mas fcte en 2 primeros trimestres.APENDICITIS AGUDAFenmeno desencadenante

Obstruccin de luz apendicularHiperplasia de folculos linfoides 60%Fecalito 35%Otros: tumores, estenosis, cuerpo extrao

APENDICITIS AGUDAPosiciones del apndice

Posicin durante embarazo

Es mas difcil debido a que los cambios anatmicos y fisiolgicos que se producen, modifican los sntomas y signos.

HC y secuencia de sntomas valor fundamental para Dx.

Desplazamiento de cuadrante inferior al superior derecho.Nauseas y vmitos interpretar propios del embarazo.Diagnostico Dolor periumbilical difuso seguido de nauseas y vmitos que luego se localiza en CID y se acompaa de anorexia.Se produce solo en menos del 38% de las pactes.

El sntoma mas fcte es dolor en lado derecho abdominal, acompaado de nauseas y vmitos.Diagnostico Leucocitosis moderada aunque puede ser normal.

Temperatura puede ser normal o elevada.Elevada sugiere perforacin.

Eco abdominal ayuda en el diagnostico diferencial.Embarazos precoces: laparoscopia puede ser ayuda Dx e incluso teraputica.

Diagnostico Establecido Dx Apendicetoma

Laparotoma confirma apendicitis en 60% de los casos frente a 80% de poblacin en gral.

Durante intervencin indicado uso de ATB en caso de absceso, flemn o perforacin apendicular.

En 1er trimestre se puede utilizar cualquier incisin clsica, en el resto incisin media, mejor abordaje.

TRATAMIENTOCefoxitina 2 gr IV c/ 6h

Imipenem 500 mg IV c/ 6h

Clindamicina 900 IV c/8H

A. PerforadaAgregar metronidazol 1 g IV c/8hTTO ATBEs mayor que en poblacin en general.

Mortalidad perinatal tambin esa elevada.

La frecuencia de abortos durante el primer trimestre.

Se relacionan, la mortalidad materna, con perforacin y peritonitis, con el retraso diagnostico.MORTALIDADOBSTRUCCION INTESTINALComplicacin grave

Incidencia entre 1/1,500 y 1/60,000

Aumento por mayor tasas de laparotomas y mayor frecuencia de EPI.

Frecuencia aumenta a medida que aumenta embarazo

55-60% debido adherencias. Otros por invaginaciones, tumores y EPI.

OBSTRUCCION INTESTINALDolor abdominal, nauseas y vmitos

Dolor de inicio sbito, sin sntoma precedente. Tipo clico.

Localizacin periumbilical.

Signo: distensin abdominal. RHA de tono alto.

SINTOMAS y SIGNOSRadiografa simple decbito supino y bipedestacin.

Niveles hidroaereos y dilatacin de asas intestinales son caractersticas.

Algunos casos contraste de bario.DIAGNOSTICOIncisin es abdominal media

Se puede utilizar ATB de amplio espectro.

Mortalidad materna es del 6% y mortalidad fetal 25%.

Pronostico es peor cuando demora ciruga.TRATAMIENTOCOLECISTITIS AGUDA

2da causa de abd agudo.Tendencia a formacin de clculos biliares. Pero posiblemente no es mayor incidencia.

Incidencia: 1/1,000 y 1/10,000 partos

Colelitiasis asintomtica se ha citado en 3,5% de gestantes.Similar a no embarazadaAntecedentes de clico biliar, con dolor tipo clico.

Inicio brusco, localizado en CSD o epigastrio.

Acompaado nauseas y vmitos y dolor a palpacin.

Dolor en HD, signo de Murphy es menos frecuente.

Si existe ictericia = sospechar coledocolitiasis SINTOMAS y SIGNOSDolor en HCD

Dolor con escalofros

Ictericia

Pentalogia de Reynolds (Colangitis)ShockDeterioro del estado neurolgico

Triada de CharcotECOGRAFIA ABDOMINAL

Decisiva en 90% de casos

Visualiza vescula biliar en 95% de pacientes.

DIAGNOSTICOInicialmente medico

Reposicin Hidroelectroltica y Analgesia

Colecistectoma se realizara en caso de fracaso del tto medico, sospecha de perforacin, sepsis o peritonitis.Casos de episodios repetidos.

Si no es urgente se prefiere en 2do trimestre.

TRATAMIENTOAmpicilina/sulbactam: 2 gr IV c/6h

Piperacilina/tazobactam: 4,5 g IV c/8h

Imipenem: 0,5 g Iv c/6h

Meropenem: 1 g IV c/8h

Cefalosporina de 3era gen + metronidazol 1 gr IV carga:Luego 0,5 g IV c/6h o 1 gr IV c/12hantibioticoterapiaTUMORES ANEXIALESRepresentan patologa ginecolgica mas fcte se opera durante embarazo.

Segunda causa de abdomen agudo.

Incidencia entre 1/640 y 1/3,000

Tipos mas fctes son teratomas maduros, seguido de cistoadenomas.

TUMORES ANEXIALESMayora son hallazgos de exploracin o ecografa.

El Dx se confirma por ultrasonografa.

Asintomticos se deben estudiar mediante ecografa, investigando signos de malignidad.

DIAGNOSTICO

Sintomtico el tto es quirrgicoindependientemente del momento del embarazo que se encuentre mujer.

Si existe sospecha de malignidad se debe operar, independiente del embarazo.

Se debe evitar la extirpacin de cuerpo lteo y quistes funcionales. Disminuyendo el riesgo de abortos espontneos.

TRATAMIENTOEn segundo trimestre se debe operar toda masa anexial, as evitar retrasos en Dx de malignidad y repercusin sobre madre y feto.

En tercer trimestre se debe esperar el postparto.

Morbi-mortalidad fetales son mnimas cuando se hace ciruga electiva durante el 2do trimestre.

En ciruga urgente tasa de abortos espontneos y partos prematuros es mayor.TRATAMIENTOREVISION DECONJUNTO ABDOMEN AGUDO DURANTE EL EMBARAZO. M Veiga, J M-P Mendaa. Progresos de obstetricia y ginecologa. Revista ElSevierWilliams, Manual de obstetricia. Complicaciones en el embarazo. Cap. 60BIBLIOGRAFIA