abdomen agudo caso clinico

Universidad Nacional de Loja

Área de la Salud HumanaCarrera de Medicina

Jennifer Castillo

Mariela Castillo

Sergio Cerro

Danilo Chuquihuanca

Diana Eras

Abdomen agudo

Caso clínico

INTEGRANTES

DOCENTE:DR. WASHINGTON ORELLANA

Historia clínica

N ° 293563

ANAMNESIS

DATOS DE FILIACION

• Nombre: NN

• Sexo: femenino

• Edad: 75 años

• Etnia: mestiza

• Estado civil: Casada

• Religión: católica

• Instrucción: Primaria completa

• Ocupación: Ama de casa

• Profesión: Ninguna

• Lateralidad: diestra

• Lugar de procedencia:Chuquiribamba (Taquil )

• Lugar de residencia: Loja (San Cayetano )

• Residencias ocasionales: ninguna

• Fecha de ingreso: 20-09-2013

• Fecha de elaboración: 28-09-2013

MOTIVO DE CONSULTA

•Dolor abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que dos semanas antes de su ingreso presento ictericia, coluria y acolia. Actualmente refiere presentar , sin causa aparente, dolor abdominal tipo cólico localizado en hipocondrio derecho de gran intensidad (9/10 ) que se irradia a región lumbar y escapular derecha, concomitantemente presento anorexia, motivo por el cual acude a sala de Emergencias del HRIA donde se decide su ingreso.

Sistema digestivo : lo referido en la enfermedad actual, resto de aparatos y sistemas aparentemente normales.

Revisión actual de sistemas

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

HTA diagnosticada hace 2 años , tratada con( Enalapril 10 mg )

Colecistitis aguda diagnosticada hace 2 años

FPM: 12 años Ciclos menstruales: Regulares (3dias/mes) Menopausia: 55 años FUM: 55 años Gestaciones: 4 Abortos: 0 Cesareas:0 Partos prematuros: 0 Partos normales: 4 Hijos nacidos vivos: 4 Hijos fallecidos: 0 Papanicolaou: se realizó hace 1 año con resultados

normales Mamografía: se realizó hace 1 año con resultados

normales

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

• Colecistectomía

realizada hace 2 días .

ANTECEDENTES QUIRURGICOS y TRAUMATICOS

Padre: No refiere

Madre: No refiere

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

FISIOLÓGICOS Alimentación: 3 v/d , la misma que es

variada (cereales, carnes , enlatados, vegetales y abundantes frutas).

Sueño: 6 horas de fácil conciliación. Micción: 1 v en el día y 3 v en la

noche Deposición: 2 v/d

PATOLÓGICOS Alcohol: no Tabaco: no Drogas: no Automedicación: no

HABITOS

Paciente femenina refiere que vive en la ciudad de Loja, Barrio San Cayetano, su vivienda es propia y cuenta con: cocina, comedor, 6 dormitorios, sala y baño; el piso de la vivienda es de cemento, las paredes son de ladrillo y revestidas, techo de zinc. Cuenta con todos los servicios básicos como: agua potable, energía eléctrica, alumbrado público, servicio de recolección de basura y teléfono. En el hogar, convive con su esposo e hijos con quien manifiesta mantiene una relación armoniosa. Los ingresos económicos son de aproximadamente 150 dólares/mes aportados por ella y su esposo. No posee animales intra ni extra domiciliarios

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS

PERSONALIDADColaboradora y Extrovertida FUENTE DE INFORMACIÓN Directa

EXAMEN FISICO

TA: 120/100 mm Hg (MSI)decúbito dorsal FC: 81x’ Pulso: 79 x’ radial (MSI) FR: 18 x’ (Costo-abdominal ) Temperatura: 37,5 °C(Axilar )

Mensuración Peso: 62 kg Talla: 1,50 m IMC: 27,55 Kg/m2

(sobrepeso ) Kg/m2

Signos vitales

Examen somático general

o Estado de Conciencia: Paciente lúcida, orientada en TEP.

o Edad Aparente: Concuerda con la realo Actitud: De cúbito dorsal pasivoo Biotipo constitucional: Pícnico

Sistema tegumentario:

Piel: pálida. Sensibilidad conservada, elasticidad y turgencia normal de acuerdo con la edad

Faneras: Llenado capilar: <2” Marcha: eubásica. Facies: Somato-expresivo: álgica Psico-expresivo: intranquila

EXAMEN SOMATICO GENERAL

EXAMEN SOMATICO REGIONAL

Cráneo: Normocéfalico, no doloroso a la palpación. Cuero

cabelludo: sin cicatrices. Cabello entrecano, lisótrico, bien

implantado y de distribución de acuerdo a la edad y género.

CABEZA

Cara: Forma redondeada, simétrica con movimientos adecuados, piel pálida, elasticidad conservada.

Ojos: Párpados simétricos, parpadeo sincrónico; Cejas y pestañas completas, pupilas isocóricas y fotorreactivas; Conjuntivas palpebrales rosadas; escleras blanquecinas.

Nariz: pirámide nasal simétrica, fosas nasales permeables. Transiluminación normal de los senos paranasales.

Pabellón auricular: simétricos, conductos auditivos externos permeables.

Boca: Simétrica; Labios simétricos, color rosado pálido; MOH; piezas dentarias del maxilar superior e inferior incompletas; Lengua húmeda color rosado con buena movilidad; Amígdalas de color rosado, sin exudados purulentos, orofaringe no congestiva.

CARA:

Corto, simétrico, no doloroso a la palpación, con movimientos activos y pasivos conservados. Sin presencia de adenopatías. Tiroides tipo OA

COLUMNA VERTEBRAL: No valorada.

CUELLO

Tórax Anterior: A la inspección: Tórax simétrico, color de piel concuerda con el resto del cuerpo; Respiración costo- abdominal, FR : 18 resp/min. Mamas: tamaño normal, forma cónica, sin sensibilidad dolorosa, sin masas, no retracciones de la piel. No secreciones.A la palpación: Expansibilidad y elasticidad conservada , frémito vocal normalA la percusión: Sonoridad pulmonar conservada. Área cardiaca dentro de sus límites normales.A la auscultación: R1 y R2 rítmicos, frecuencia e intensidad normal, en foco mitral y en sincronía con el pulso.

TÓRAX

Tórax Posterior: A la inspección: simétrico,

color concuerda con el resto del cuerpo.

A la palpación: Expansibilidad y elasticidad conservada , frémito vocal normal.A la percusión: Sonoridad pulmonar conservada. A la auscultación: murmullo alveolar conservado.

TÓRAX

A la inspección: En delantal, color de piel concuerda con el resto del cuerpo, presencia de cicatriz medial de 10cm de longitud, en cuadrante superior derecho, diagonal (inferior a superior y de lateral a medial), presencia de funda de colostomía y sonda de Kehr en hipocondrio derecho.

A la auscultación: Ruidos hidroaereos presentes 10xmin.

A la palpación: De consistencia blanda, suave y depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda. A la percusión: hipertimpanismo en el espacio de Traube y el resto de abdomen timpánico

ABDOMEN

No valorada.

REGION ANO-GENITAL

• SUPERIORES: Color concuerda con el resto de la piel; simétricas no dolorosas a la palpación tono y fuerza muscular conservada; sensibilidad y pulso radial conservado. Presencia de equimosis de variado diámetro en antebrazo de ambos miembros, presencia de vía permeable. Movimientos pasivos y activos conservados..

• INFERIORES: Piel concuerda con la del resto del cuerpo extremidades simétricas. Movimientos pasivos y activos conservados.

EXTREMIDADES

• ESTADO DE CONCIENCIA: paciente lúcida y orientada en tiempo, espacio y persona.

• ESCALA DE GLASGOW: 15/15• Repuesta ocular: 4• Respuesta verbal: 5• Respuesta motora: 6

Examen neurológico

REFLEJOS Pupilares Fotomotor: presente Consensual: presente Acomodación: presente OSTEOTENDINOSOS• Superciliar: presente• Maseterino: presente• Bicipital: presente• Tricipital: presente• Rotuliano: presente• Aquiliano: presente

Examen neurológico

AGRUPACIÓN SINDROMICA

PROBLEMA

AR

ACV

AGU

ALM

SN

AD

SE

H

Dolor abdominal X X

X

Coluria X

X

Acolia X

Anorexia X

X X

Ictericia X X

DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS

ColecistitisColelitiasisColedocolitiasisColangitis aguda PancreatitisCáncer de cabeza de páncreasColangiocarcinomaHepatocarcinoma

Exámenes de laboratorio

y radiológicos

HOSPITAL MANUEL IGNACIO MONTERO “IESS” LOJALABORATORIO CLINICO

Paciente: NN Fecha: 20/09/2013QUÍMICA SANGUINEA

Fosfatasa alcalina

1052 u/l 0-270

Lipasa 36 U/L 13.0 – 60Amilasa 55 UI/L 28 – 100Bilirrubina total 4.20 mg/dl 0.00-1.10Bilirrubina directa

3.79 mg/dl -

Bilirrubina indirecta

0.41 mg/dl 0.21-0.80


Paciente: NN Fecha: 20/09/2013EMO (UROANALISIS DE RUTINA)

COLOR AMARILLO -ASPECTO TURBIO -DENSIDAD 1010 -PH 7 -GLUCOSA NEGATIVO MG/DL -LEUCOCITOS + /UL -NITRITOS NEGATIVO -CUERPOS CETONICOS

NEGATIVO -

BILIRRUBINAS +++ -UROBILINOGENO +++ MG/DL -

SANGRE NEGATIVO /UL -PROTEINAS TRAZAS MG/DL -LEUCOCITOS 12-15 /CAMPO -HEMATIES 1-2 /CAMPO -CELULAS ESPITELIALES

NUMEROSAS /CAMPO -

BACTERIAS ++/COCOIDE -FILAMENTOS MUCOSOS

++ -



GLUCOSA BASAL

109 mg/dl 70.0-110.0

BUN 14 -UREA 31 mg/dl 10.0-50.0CREATININA 0.70 mg/dl 0.50-1.10


Paciente: NN Fecha: 20/09/2013HEMATOLOGIA Y COAGULACION

Tiempo parcial de tromboplastina 42 seg 20.0-42.0BIOMETRIA HEMATICA Globulos blancos 6.8 k/ul 4.80-10.80Linfocitos 1.48 k/ul 1.10-3.20Linfocitos % 21.8 % 30.5-45.5Monocitos 1.00 k/ul 0.30-0.80Monocitos % 14.7 % 5.5-11.7Neutrófilos 4.20 k/ul 2.20-4.80Neutrófilos % 61.8 % 40.0-65.0Eosinofilos 0.11 k/ul 0.00-0.00Eosinofilos % 1.6 % 0.5-2.9Basófilos 0.01 k/ul 0.00-0.00Basófilos % 0.1 % 0.2-1.0Glóbulos rojos 4.73 m/ul 4.20-5.40Hemoglobina 13.0 g/dl 12.0-16.0Hematocrito 40.4 % 37.0-47.0MCV 85.42 Fl 81.00-99.00MCH 27.5 pg -MCHC 32.2 g/dl 32.0-36.0Plaquetas 210000 k/ul 130.00-400.00Volumen medio plaquetarios 9.6 fl 7.4-10.4

Tiempo de protrombina simple (TP)Tiempo de protrombina (TP) 13 seg 10.8-14.5



AST 94 U/L 0-80ALT 78 U/L 0-80Fosfatasa alcalina

933 u/l 0-270

Bilirrubina total 1.12 mg/dl 0.00-1.10Bilirrubina directa

1.8 mg/dl -

Bilirrubina indirecta

0.32 mg/dl 0.21-0.80


Paciente: NN Fecha: 21/09/2013BIOMETRIA HEMATICA

Globulos blancos 4.85 k/ul 4.80-10.80Linfocitos 1.49 k/ul 1.10-3.20Linfocitos % 30.7 % 30.5-45.5Monocitos 0.89 k/ul 0.30-0.80Monocitos % 18.4 % 5.5-11.7Neutrófilos 2.21 k/ul 2.20-4.80Neutrófilos % 45.5 % 40.0-65.0Eosinofilos 0.25 k/ul 0.00-0.00Eosinofilos % 5.2 % 0.5-2.9Basófilos 0.01 k/ul 0.00-0.00Basófilos % 0.2 % 0.2-1.0Glóbulos rojos 4.44 m/ul 4.20-5.40Hemoglobina 12.0 g/dl 12.0-16.0Hematocrito 38.4 % 37.0-47.0MCV 86.50 Fl 81.00-99.00MCH 27.3 pg -MCHC 31.5 g/dl 32.0-36.0Plaquetas 195000 k/ul 130.00-400.00Volumen medio plaquetarios 10 fl 7.4-10.4



GAMA GT 1945 U/L 8 -61



BUN 16 -UREA 34 mg/dl 10.0-50.0CREATININA 0.76 mg/dl 0.50-1.10AST 44 U/L 0-80ALT 55 U/L 0-80GAMA GT 1768 U/L 8 -61Fosfatasa alcalina 845 u/l 0-270Bilirrubina total 1.P mg/dl 0.00-1.10Bilirrubina directa 0.90 mg/dl -Bilirrubina indirecta

0.10 mg/dl 0.21-0.80


Paciente: NN Fecha: 23/09/2013BIOMETRIA HEMÁTICA

Globulos blancos 4.63 k/ul 4.80-10.80Linfocitos 1.84 k/ul 1.10-3.20Linfocitos % 39.7 % 30.5-45.5Monocitos 0.63 k/ul 0.30-0.80Monocitos % 13.6 % 5.5-11.7Neutrófilos 2.05 k/ul 2.20-4.80Neutrófilos % 44.3 % 40.0-65.0Eosinofilos 0.10 k/ul 0.00-0.00Eosinofilos % 2.2 % 0.5-2.9Basófilos 0.01 k/ul 0.00-0.00Basófilos % 0.2 % 0.2-1.0Glóbulos rojos 4.44 m/ul 4.20-5.40Hemoglobina 12.0 g/dl 12.0-16.0Hematocrito 39.1 % 37.0-47.0MCV 88.10 Fl 81.00-99.00MCH 27.0 pg -MCHC 30.7 g/dl 32.0-36.0Plaquetas 208000 k/ul 130.00-400.00Volumen medio plaquetarios 10.3 fl 7.4-10.4



Lipasa 23 U/L 13.0 - 60

Amilasa 44 UI/L 28 - 100



Globulos blancos 12.10 k/ul 4.80-10.80

Linfocitos 0.38 k/ul 1.10-3.20

Linfocitos % 3.1 % 30.5-45.5

Monocitos 0.76 k/ul 0.30-0.80

Monocitos % 6.3 % 5.5-11.7

Neutrófilos 10.94 k/ul 2.20-4.80

Neutrófilos % 90.4 % 40.0-65.0

Cayados

Eosinofilos 0.01 k/ul 0.00-0.00

Eosinofilos % 0.1 % 0.5-2.9

Basófilos 0.01 k/ul 0.00-0.00

Basófilos % 0.1 % 0.2-1.0

Glóbulos rojos 4.51 m/ul 4.20-5.40

Hemoglobina 12.5 g/dl 12.0-16.0

Hematocrito 38.8 % 37.0-47.0

MCV 86 Fl 81.00-99.00

MCH 27.7 pg -

MCHC 32.2 g/dl 32.0-36.0

RDW -8D 46.1 Fl 11.5-15.5

RDW – CV 15.0 % 11.5-15.5

Plaquetas 190000 k/ul 130.00-400.00

Volumen medio plaquetarios

9.6 fl 7.4-10.4

DG: ColecistolitiasisColedocolitiasis a descartar

Eco abdominal 21 sep 2013

RM ABDOMINAL CORTE CORONAL24 sep 2013 7.46am

RM ABDOMINAL CORTE SAGITAL24 de sep 2013 07.48

RM ABDOMINAL 24 de sep 2013 07.53

COLANGIORESONANCIA sep 2013 07.54

DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS

• COLECISTITIS

• COLELITIASIS

• COLEDOCOLITIASIS

• COLANGITIS

Marco teórico

COLELITIASISFrecuente

Formación de cálculos en la vesícula biliar. Los cálculos biliares pueden ser pigmentarios o de colesterol, que son los más frecuentes.

“Barro” biliar →acúmulo de pequeños cálculos de menos de 2 mm de diámetro. 1

1. Médicos especialistas en Medicina de Familia y en Medicina Preventiva y Salud Pública. cálculos en la vesícula biliar. En FISTERRA. (en línea) 2010. Disponible en http://www.fisterra.com/salud/1infoConse/colelitiasis.asp

http://www.fisterra.com/salud/1infoConse/colelitiasis.asp

EPIDEMIOLOGIA

• Un estudio italiano concluye que los factores de riesgo son la edad, el índice de masa corporal y la presencia de enfermedades concomitantes. 2La tasa de incidencia fue de 0,67% anual, algo más elevada en mujeres (0,87%) que en varones (0,66%), y aumentó con la edad.

• El dolor en el hipocondrio derecho y/o el epigastrio es el único síntoma significativamente asociado a la colelitiasis, mientras que los llamados "síntomas no específicos biliares" –caso de los síntomas dispépticos- afectan en igual medida a pacientes con cálculos biliares que a sujetos sin el trastorno.

• Los investigadores italianos señalan que, en la población estudiada, los factores de riesgo de la colelitiasis son la edad, el índice de masa corporal (IMC) y la presencia de enfermedades concomitantes, como la diabetes, cirrosis hepática, úlcera péptica o enfermedad coronaria.Subrayan que la edad, el dolor en el hipocondrio derecho/epigastrio y la presencia de enfermedades concomitantes son predictores de colelitiasis, siendo el citado tipo de dolor el único síntoma que se asocia con la enfermedad.2

2. World Journal of Gastroenterology. Colelitiasis, un trastorno frecuente. En INTRAMED (en línea) 2008. Disponible en http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=55888

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=55888

3. Norton J. Gustav P. Harrison principios de medicina interna. enfermedades de la vesícula biliar y las vías biliares. Mc Gram Hill.18 18ª edición. 2013. cap311 pag2619-2621

Factores de riesgo3

Sexo femenino Embarazo Esteroides sexuales Obesidad Dieta rica en grasas y colesterol Drogas.- clofibrato,

Síntomas

Cólico biliar Fiebre Ictericia Náuseas Vomito

Exámenes de laboratorio

Perfil hepatico Amilasa, lipasa, Gama GT,

bilirrubina total, directa e indirecta

Ecografía de la vesícula biliar Radiografía abdominal simple

Tratamiento

Colecistectomía Colecistectomía laparoscopia Acido ursodesoxicolico 10 a

15mg/kg/día

Equipo editorial de Fisterra(Médicos especialistas en Medicina de Familia y en Medicina Preventiva y Salud Pública)disponible en:http://www.meducar.com/cases/files/colecistitis.pdf

COLECISTITIS AGUDA

Es una Inflamación aguda de la pared vesicular manifestada por dolor en hipocondrio derecho, de más de 24 horas de duración y que se asocia con defensa abdominal y fiebre de

más de 37,5°C.

http://www.meducar.com/cases/files/colecistitis.pdf

http://www.meducar.com/cases/files/colecistitis.pdf

Clasificación etiológica

COLESISTIS AGUDA

MECANICALitiasis vesicularLesiones

cicatrízales del cístico

Neoplasia primitiva vesicularNeoplasia primitiva

hepatocoledoco

Adenopatía metastásicaVólvulo de la vesícula.

Parasitarias

SÉPTICA

Anaerobios gram negativo,Proteus,e.

Coli., Klebsiella,

Enterobacter Y Bacteroides Fragilis

ISQUÉMICA Vólvulos de vesícula con compresión de la arteria

císticaTrombosis o embolia

capaces de originar

infarto de la pared

vesicular.Compresiones extrínsecas de

los vasos nutricios por adenopatía o

cálculos enclavadosEn el cístico

QUUIMICA

Penetración del jugo

pancreático

Factores de riesgo1.Edad mas frecuente a partir de los 40 años , cerca del 20 % de los adultos , y el 30 % a partir de los 70 años .2.Sexo femenino 3.Otros fármacos como los fibratos y la cetriaxona 4.Antecedentes familiares de litiasis biliar 5.Obesidad6.Perdida rápida de peso 7.Nutrición parenteral8.Diabetes mellitus9.Cirrosis hepática10.Enfermedades hepáticas y metabólicas.

Manifestaciones clinicas

Colecistitis no complicada

Signo de Murphy positivoMasa en cuadrante superior derechoDolor en el cuadrante superior derecho

Nausea Vomito

Tratamiento Medico inicial

Hemograma, gasometría, ionograma, bilirrubina, amilasa, transaminasas y fosfatasa alcalina sérica, hemocultivos, radiografía de

Tórax y abdomen, ultrasonografía abdominal, gammagrafía biliar, electrocardiograma y sistemático de orina

Indicar dieta absoluta Colocar sonda nasogástrica que evite el estímulo de la

contracción vesicular, el íleo paralítico y la dilatación gástrica.

Controlar el dolor con meperidina parenteral, 75 a 100 mg cada 3 horas

Administrar sueros salinos guiados por el grado de deshidratación

Y el ionograma. Esta medida es especialmente importante en pacientes con tratamiento de las enfermedades hepáticas y biliares

Tratamiento farmacológico

1. Acido ursodexocicolico

Tratamiento quirurgico

• Colecistectomía puede ser realizada por laparoscopia o laporotomia

COLEDOCOLITIASIS

Definición

Es la presencia de cálculos biliares en el conducto Colédoco y/o en conducto hepático común. Cuadro clínico

Dolor abdominal de tipo cólico

Nausea y vómitos

Hipocolia o acolia

Coluria que precede a la ictericia

Prurito

Anorexia y pérdida de peso

Exámenes diagnósticos

Hemograma

Sedimento de orina

Glicemia

Pruebas de función hepática

Pruebas de función pancreática

principales métodos de diagnóstico por imagen

Ecografía

Colangioresonancia

Tomografía computarizada

Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica

Colangiografía intraoperatoria

Ecografía por Laparoscopía

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es extraer los cálculos y la forma como esto se realice dependerá de las condiciones del paciente por un lado, como de los recursos técnicos disponibles en cada centro asistencial.

Colangitis Aguda

Definición

La Colangitis Aguda (CA) se define como una infección bacteriana que complica la obstrucción de la vía biliar.

Etiologia La coledocolitiasis es la causa principal

constituyendo hasta el 77 a 92% de los casos

Las neoplasias malignas periampulares constituirían la segunda causa

Aunque tambien se pueden producir tras efectuar un procedimiento de instrumentalización de vía biliar

Manifestaciones Triada de Charcot: fiebre intermitente con

calofríos, dolor en cuadrante superior derecho o hipocondrio derecho del abdomen, e ictericia

No obstante, se describe que un 90% de los enfermos presentan fiebre

En 1959, Reynolds y Dragan describieron la forma más severa de CA, que se manifiesta con los síntomas típicos de la Triada de Charcot más compromiso de conciencia y alteración hemodinámica, lo que se denominó la Pentada de Reynolds.

Tratamiento

Los objetivos del enfrentamiento inicial son: Estabilizar el paciente Iniciar tratamiento antibiótico Definir el momento de la intervención

para el drenaje de la vía biliar

EVOLUCIONES

21/09/2013 FECHA NOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIÓN

21/09/2013 DH: 2 días EDAD:75a1. NPO

2. CSV.

3. Dx 5% en solución salina

1000 cc IV en 125 cc/h.

4. Ranitidna 50 mg IV c/12h.

5. Tramadol 50 mg IV lento.

6. Eco abdomen superior.

7. GGT.

Dg: Neo vía biliar.

S

Paciente tranquila, refiere dolor de moderada intensi-

dad a nivel de hipogastrio y fosa iliaca derecha, ade-

más cefalea de tipo pulsátil de leve intensidad.

O

FC: 60X' FR: 20X' TA: 98/61 mmHg.

Paciente lucida orientada, mucosas orales húmedas,

cuello móvil. Tórax: R1-R2 rítmicos de tono e

intensidad normal, murmullo vesicular conservado.

Abdomen: Doloroso a la palpación a nivel de todo el

abdomen, el dolor aumenta en fosa iliaca derecha.

Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada.

APaciente estable, se necesita realizar más exámenes

para llegar al diagnóstico.

PEvaluar el plan medido luego de exámenes de control.


22-09-2013 DH: 3 días EDAD:75a 1. NPO.

2. CSV.

3. Dextrosa al 5% en

solución salina + 10 cc de

sol. de K. IV a 100cc/h.

4. Omeprazol 40mg IV QD

5. Tramadol 50mg IV c/8h.

6. keterolaco 30mg IV stat.

7. 7. Metoclopramida 10mg

PRN.

8. 8. Pendiente CRM

Dg: hidrocolecisto

S Paciente al momento refiere presentar dolor de

moderada intensidad en el abdomen.

O FC: 80X' FR: 19X' TA: 110/80 mmHg.

Paciente lúcido, orientado en tiempo espacio y

persona. Cabeza: normocefalica. Cuello: móvil sin

adenopatías. Tórax: cardio-pulmonar normal.

Abdomen: suave, depresible doloroso a la palpación

profunda. Extremidades: tono y fuerza muscular

conservada.

A Paciente estable.

P Expectativa quirúrgica.


23-09-2013 DH: 4 días EDAD:75a 1. NPO

2. CSV

3. Control de ingesta y excreta.

4. Dextrosa al 5% + 20cc de sol.

Na + 10cc de sol. K pasar

3000cc en 24h.

5. Tramadol 100mg IV c/8h.

6. Metoclopramida 10mg IV c/8h.

7. Omeprazol 40mg IV QD.

8. Laboratorio: BH, Urea,

creatinina, FA, GGT,

Bilirrubinas, Transaminasas.

9. Colangioresonancia.

Dg: Hidrocolecisto

Pancreatitis.

Coledocolitiais.

S Paciente refiere dolor de leve intensidad en abdomen.

O FC: 64X' FR: 19X' TA: 131/72 mmHg. sat O2: 89

Paciente lucido orientada en tiempo espacio y persona.

Cabeza normocefálica, pupilas isocóricas, fotorreactivas. MOH.

Cuello: Móvil, sin adenopatías. Cardiopulmonar: normal, R1 y

R2 rítmico, murmullo vesicular conservado. Abdomen: doloroso

a la palpación profunda en hipocondrio y flanco derecho.

Extremidades: tono y fuerza muscular conservada.

A Paciente hemodinámicamente estable refiere disminución de

dolor abdominal.

P Pendiente Colangioresonancia.


24/09/2013 DH: 4 días EDAD:75a1. NPO

2. CSV.

3. Control de ingesta y excreta

4. Dx 5% en agua + 20cc de

solución Na + 10cc de sol K y

pasar a 100cc/h

5. Metroclopramida 10 mg IV c/8h.

6. Tramadol 100 mg IV c/8h

7. Omeprazol 40 mg IV QD

Dg: Hidrocoleasto

Pancreatitis

Coledocolitiasis

S

Paciente refiere dolor de leve a moderada intensidad continua

a nivel de hipocondrio y flanco derecho.

O

FC: 66X' FR: 18X' TA: 130/80 mmHg.

Paciente lucida orientada, cabeza normocefálico, conjuntivas

rosada. MOH.Cuello móvil. Tórax Cardio pulmonar normal.

Abdomen suave, depresible, doloroso a la palpación profunda

a nivel de flanco e hipocondrio derecho +++/4, RHA

disminuidos, extremidades tono y fuerza conservadas.

A Paciente estable

P Evaluar el plan médico


25/09/2013 DH: 5 días EDAD:75a1. NPO

2. CSV.

3. Curva térmica c/4h

4. Ambulatoria

5. Dx 5% en sol. Salina al 9% +

10cc de sol K y pasar a 125cc/h

6. Ranitidina 50 mg IV c/12h.

7. Ketorolaco 30 mg IV c/8h.8. Ampicilina + IBL 1, 5gr i.v c/6h

9. Enalapril 10mg P.O.QD

10. Pendiente resultado de

colangioresonancia.

11. Eco de abdomen superior

Dg: Pancreatitis

Coledocolitiasis

S

Paciente refiere cefalea de leve intensidad en región frontal

mas dolor en hipocondrio, flanco y fosa iliaca derecha

O

FC: 80X' TA: 90/60 mmHg.

Paciente lucida orientada en TEP. Cabeza normocefalica,

pupilas isocoricas, fotorreactivas. MOH. Cardiopulmonar

normal, R1 Y R2 ritmicos. Abdomen suave, depresible, dolor

intenso en hipocondrio, flanco y fosa iliaca derecha y de

moderada intensidad en el resto de cuadrantes. Extremidades

tono y fuerza muscular disminuidas

A Paciente estable

P

Evaluar el plan médico

26/09/2013 FECHA NOTAS DE EVOLUCION

26-09-2013DH: 7 días EDAD:75a

Dg: coledocolitiasis + colecistitis.

Hidrocolecisto.

S Paciente, tranquila refiere dolor de leve intensidad difuso,

además distención abdominal.

O FC: 81X' FR: 20X' TA: 128/68 mmHg.

Paciente lucido orientada en tiempo espacio y persona. Cabeza

normocefalica, conjuntivas rosadas, pupilas isocoricas,

fotoreactivas, cuello móvil. MOH, lengua saburra. Tórax R1 y R2

rítmicos, murmullo alveolar conservado. Abdomen; suave

depresible doloroso a la palpación profunda a nivel de

hipocondrio derecho hacia fosa iliaca derecha de moderada

intensidad, además dolor en mesogastrio, RH (+), Extremidades

tono y fuerza muscular conservada.

A Paciente algica, que hizo alzas térmicas en la misma tarde 38,

2ºc, diuresis horaria 0.50cc/kg/h.

P Control SV-FC-FR-TA.

Diuresis horaria.

Continuar con analgesia.

27/09/2013 FECHA NOTAS DE EVOLUCION

27/09/2013 DH: 7 días EDAD:75a

Dg: Coledocolitiasis/Colecistitis

Hidrocolecisto + Colangitis

Dg Pos - Qx: colecistectomía + exploración de vías biliares DQx. 1dia

SPaciente al refiere dolor de leve intensidad en herida

O

FC: 76X' FR: 21X' TA: 128/80 mmHg.

Paciente lucida, orientada en TEP. Cabeza normocefalica, conjuntivas rosadas,

pupilas isocoricas, fotorreactivas, cuello móvil, MOH. Tórax R1 y R2 rítmicos,

murmullo vesicular conservado. Abdomen suave depresible, doloroso a la

palpación en hipocondrio y flanco derecho y mesogastrio de moderada

intensidad ++/4. RHA+. Extremidades tono y fuerza muscular conservados.

Apósitos limpios

APaciente con dolor de moderada intensidad a nivel de herida quirúrgica mas

Dren

P

Control de signos vitales, continuar analgesia,diuresis horario, control y cuantifi-

caion de dren y Kehr


28/09/2013 DH: 8d EDAD:75a 1. NPO

2. CSV

3. Reposo relativo

4. Control y cuantificación de dren

y kehr

5. Ejercicios respiratorios con

insentivometro c/h

6. Dextrosa en s.s + 10cc de sol. K

a 100cc/h

7. Ranitidina 50 mg i.v c/8h

8. Ketorolaco 50mg i.v c/8h

9. Metroclopramida 10mg i.v prn

10. Ampicilina + IBL 3gr i.v c/6h (4)

11. Reparar perdidas de drenaje de

Kehr cc x cc con lactato de

ringer c/6h

12. Enalapril 10mg P.O.QD

Dg: Coledocolitiasis/Colecistitis

Hidrocolecisto + Colangitis

Dg Post - Qx: colecistectomía + exploración de vías biliares

SPte al momento intranquila, refiere dolor de moderada

intensidad a nivel de herida quirúrgica

O

TA:120/70 FC:82xmin FR:18

Pte lúcida orientada en tiempo, espacio y persona. Cabeza

normocefálica, conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas,

fotorreactivas, cuello móvil. MOH. Tórax corazón R1 y R2 de

tono e intensidad normal, rítmicos. Pulmones, murmullo

alveolar conservado. Abdomen, suave, depresible, doloroso a

la palpación en hipocondrio, flanco derecho y mesogastrio de

moderada intensidad ++/4, RHA+. Presencia de sonda de

colostomía en hipocondrio derecho. Herida quirúrgica limpia.

A

Pte al momento con dolor, con una ingesta de 24h de 2950 y

con una excreta de 1625, de lo cual el dren produce 155cc y el

kehr 220cc con una diruresis horarioa de 1.01cc/h

P Realizar curación

TRATAMIENTO

Tratamiento Pre - quirúrgico Día 26/09/2013

1. NPO

2. CSV

3. Control de ingesta y excreta.

4. Lactacto de ringer 1000 cc IV pasar a 100cc/h

5. Omeprazol 40mg IV QD.

6. Ampicilina+ IBL 3g IV c/6h

7. Keterolaco 30mg IV c/8h.

8. Pasar parte operatorio.

9. Valoración cardiológica

10. Visita preneastesica.

11. Expectativa quirúrgica.

12. Firmar autorización

13. Comunicar a cirujano de emergencia

Tratamiento Post - quirúrgico Día 27/09/2013

1. NPO

2. CSV c/8h

3. Reposo relativo

4. Control y cuantificación de dren y kehr

5. Ejercicios respiratorios con insentivometro 10minc/h

6. Lactato de Ringer 100cc/h iv

7. Ranitidina 50 mg i.v c/8h

8. Ketorolaco 50mg i.v c/8h

9. Metroclopramida 10mg i.v prn

10.Ampicilina + IBL 3gr i.v c/6h (3)

11.Reparar perdidas de drenaje de Kehr cc x cc con lactato de ringer c/6h

12.Curacion

ANEXOS

abdomen agudo caso clinico

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