abdomen agudo abierto y contenido

7/26/2019 Abdomen Agudo Abierto y Contenido

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Doctor Derlin Marcio Juarez M





Abdomen abierto y

contenidoDr. Frutos E. Ortiz

Presidente de la Asociacin Argen tina de Ciruga.Ex Deca no de la Facultad de Medicin a. UNLP.

Lic. Alicia M. ZamudioDise o d id ct ico

IntroduccinLa medicina actual permite mediante:

el diagnstico por imgenes la respiracin asistida los antibiticos actuales

la tecnologa con que cuentan las unidades de terapia intensivaRescatar la vida de pacientes con procesos graves abdominales co-

mo por ejemplo: pancreatitis severas peritonitis avanzadas con falla multiorgnica lesiones traumticas abdominales extensas con prdida impor-

tante de la pared abdominal

Esta nueva perspectiva ha obligado a crear nuevos procedimientosquirrgicos o reincorporar otros totalmente abandonados.

El abdomen abierto y contenido ha sido de suma utilidad para ma-nejar algunas de estas situaciones, aunque ciertos aspectos fisiopatol-gicos y aun tcnicos ya eran conocidos desde hace largo tiempo y ensu momento tuvieron indicaciones precisas y prestaron gran utilidad.

En esta Unidad nos dedicaremos al anlisis de esta tcnica y las posi-bilidades de su utilizacin en relacin con diversas patologas de base.

ObjetivosA travs del desarrollo de esta Unidad le proponemos:

Conocer los distintos mtodos de aplicacin de la tc-nica del abdomen abierto y contenido.

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Reconocer los casos en que resulta adecuada su indicacin.

Identificar los aspectos fundamentales que se debentener en cuenta para la aplicacin de la tcnica y su

adecuacin a los distintos casos.

Evaluar la importancia de la utilizacin de esta tcnicaquirrgica en relacin con diversas patologas de base.

Antes de comenzar...

Antes de iniciar el desarrollo del tema que nos ocupa en esta Uni-dad, le proponemos que, a partir de sus conocimientos, haga una

breve descripcin de la tcnica de abdomen abierto y contenido y delos casos en que considera indicada su utilizacin.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

A medida que avance en la lectura de esta Unidad, revise sus respues-

tas iniciales a fin de determinar si el desarrollo temtico le permite am-

pliar, modificar o clarificar sus conceptualizaciones previas.

Antecedentes histricos de aplicacin de latcnica del abdomen abierto y contenido

Uno de los procedimientos que se puede considerar como antece-dente de esta tcnica es el de Mikulicz, que se remonta a fines del

siglo pasado. Este autor describe en su libro Ciruga clnica y ope-ratoria (Bergman / Bruns / Mikulicz), la tcnica de la oclusin in-completa de la herida abdominal, taponamiento del peritoneo ytextualmente seala:

La oclusin p rimaria de la cav idad abdom inal no est ind icada

o cuan do m enos es peligrosa: 1. Cuando no hay seguridad d e que

est cohibida la hemorragia. 2. En caso de ruptu ra de rganos ca-

v itarios que con tienen bacterias y, en caso de ex istir alguna du da

respecto a la seguridad de la sutu ra. 3. En las lesiones traum ti-

cas ex ternas d el peritoneo, sobre todo si existen prdidas d e sus-

tancia de ste en las partes decliv es del abdomen. 4. En caso de

haberse infectado el peritoneo por grand es m asas de bacterias v i-

rulentas du ran te la operacin o antes de ella. En estos casos est

124 PROACI / Tcticas y tcnicas quirrgicas


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ind icado el drena je y el tapon am iento de la porcin sospechosa d el

periton eo; la herida de la pared abdom in al se deja abierta en tota -

lidad o en gran parte.

Mikulicz atribuye al taponamiento que describe los siguientes ob-jetivos: 1. La hem ostasia , 2. El drenaje. 3. La su presin de espa-cios m uertos y el desarrollo ex cesivo de adherencias. 4. La accin

antisptica eventual.

Otro antecedente importante, sobre todo por la descripcin de losaspectos fisiopatolgicos, es la tcnica descrita por Gross en 1948,para tratar el onfalocele de ms de 7 cm de dimetro del recin na-cido, a travs del cual sale una porcin importante de las vsceras

intraabdominales. Sobre esta tcnica, Max Grob, en su libro Patolo-ga qu irrgica in fantil (1958) dice lo siguiente:

La reposicin d e su contenido en la cav idad abdom inal dem a-

siado estrecha es im posible sin emplear la v iolencia; si a p esar de

ello se lleva a cabo, los n ios fallecen por lo com n den tro de los

prim eras doce horas posteriores a la in terv encin , bajo los sn to-

m as d e un grav e shock. La reposicin forzad a de las v sceras n o

slo conduce a las manifestaciones del leo, sino, ante todo, a las

m s grav es alteraciones resp iratorias y circulatorias. El diafragm a

rechazado hacia arriba impide el despliegue pulmonar y la com-

presin de la ven a cav a y de los v asos m esen tricos llev a rpida-

m ente al colapso circulatorio. Por esta razn Gross recom ienda en

tales casos u na operacin en dos tiem pos. En un a p rimera sesin

se renuncia a la reposicin de los rgan os abdom inales, que pro-

v ocan shock y al cierre del defecto de la pared abdom ina l, limi-

tndose a la m ovilizacin de la piel de los alrededores del tum or y

a su cierre sobre ste.

En la dcada de los 80, en la que se contaba ya con los materia-les, las innovaciones y los adelantos tcnicos y farmacolgicos de lamedicina actual, se describieron varios mtodos que tenan comocomn denominador una o las tres siguientes condiciones:

dejar el abdomen abierto

reexplorarlo cada 24 o 48 horas

contener las vsceras abdominales por medio de mallas o tapo-namientos

A continuacin veremos que existen varias tcnicas que tienen al-gunos fundamentos comunes, y que aunque han sido designadas condistintos nombres, tienden al mismo objetivo.

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Abdomen abierto o laparostoma: distintosmtodos

Como lo hemos sealado, cualquiera que sea el mtodo empleado,el fundamento de la tcnica es mantener el abdomen como una he-rida abierta.

A continuacin presentaremos dos tipos de laparotomas: la lapa-rotoma cubierta y la relaparotoma planeada.

Laparotoma cubierta

En este caso, la herida laparotmica permanece abierta, pero el conte-

nido se mantiene dentro de la cavidad por medio de mallas o lminas

plsticas de distintas caractersticas.

Relaparotomas planeadas

Este mtodo consiste en cerrar la pared abdominal en forma transitoriacon puntos que pueden ser aflojados para examinar la cavidad las ve-

ces que sea necesario, en los primeros das.

Esta tcnica tambin ha sido denominada operacin de revisin(second look) o lavado por etapas.

Uno de los inconvenientes que presenta es la necrosis temprana de losbordes de la herida. Si el enfermo presenta leo intestinal, el cierre au-

menta peligrosamente la presin intracavitaria.

Estos son los mtodos que ms se utilizan en la actualidad.

Principales casos en que se indica

abdomen abierto y contenidoDescribiremos a continuacin los principales casos en que est in-

dicada la aplicacin de tcnicas del abdomen abierto y contenido y lautilidad que representa en el tratamiento de las distintas patologas.



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Peritonitis aguda grave o peritonitis posoperatoriacon compromiso multiorgnico

Se trata casi siempre de enfermos con procesos spticos de variosdas de evolucin, de etiologa variada, como por ejemplo, lcerasgastroduodenales perforadas, perforaciones del intestino delgado, pe-ritonitis estercorceas por divertculo perforado, peritonitis por fil-tracin de suturas con fstula o sin ella.

En estos casos, dejar el abdomen abierto cumple con el objetivo de

tratar la cavidad peritoneal y los distintos espacios que lo componen

que tienen tendencia a bloquearse y formar nuevos abscesos como

si fuera una nica cavidad drenada al exterior, accesible y fcilmenteexplorable en forma reiterada hasta la recuperacin total.

Cabe sealar que estos casos, con muy pocas excepciones, estnacompaados de un leo intestinal importante y si se intenta el cierredel abdomen en estas condiciones, se produce o se agrava la insufi-ciencia respiratoria ya existente y se comprimen los grandes vasosretroperitoneales y abdominales. Se dificulta as el retorno sanguneo

al corazn, con el consecuente compromiso de la irrigacin de lasvsceras abdominales y la afectacin del funcionamiento renal.

Tratamiento abierto de los abscesos pancreticos:necrosis pancretica en la pancreatitis aguda

La gravedad de la pancreatitis necrtico-hemorrgica, la necesidadde eliminar sus secuestros y de seguir hacindolo a medida que con-tinan producindose encuentran en esta tcnica una indicacinprecisa.

La indicacin puntual del momento adecuado para efectuar la ope-racin est determinada por los sntomas presentados por el enfermo,comparados con los hallazgos de la tomografa axial computarizada.

Generalmente, los focos necrticos ms importantes se hallan enla transcavidad de los epiplones.

La topografa del proceso patolgico favorece la tcnica del abdo-

men abierto contenido si se hace una incisin transversa o en bocade horno a travs del epigastrio y de uno o ambos hipocondrios.

Con la divisin entre ligaduras del epipln gastroclico se acce-de a la transcavidad de los epiplones, y se favorece as el acceso



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al cuerpo y la cola del pncreas. All se pueden eliminar los fo-cos de necrosis y taponar la cavidad con mecha de gasa empa-pada en solucin fisiolgica.

Con la fijacin de la curvatura mayor gstrica al labio superiorde la herida y del colon al inferior, se deja la transcavidad abo-cada al exterior, lo cual permite, con anestesia general, explorary tratar la zona repetidamente.

Es comn que el taponamiento aumente el leo gstrico provocado por

la pancreatitis, que impide alimentar por boca al enfermo, por lo que

es conveniente agregar una yeyunostoma para alimentacin.

La necrosis pancretica horada o debilita la pared de los vasos sanguneos

peripancreticos, lo cual puede ser motivo de hemorragias importantes

durante el tratamiento, que generalmente se cohiben con taponamiento.

Otra complicacin para tener en cuenta es la aparicin de fstulaspancreticas por necrosis del conducto de Wirsung. Asimismo, sehan producido fstulas del intestino grueso que, cuando son rebeldeso contaminan la cavidad, obligan a hacer colostomas previas e in-

cluso ileostomas.

Resecciones de la pared abdominal

En la pared abdominal pueden producirse infecciones graves, comolas gangrenas sinrgicas o las infecciones necrosantes. La nica for-ma de tratarlas es con resecciones amplias de los tejidos afectados.

Situaciones parecidas a la anterior suelen producirse al tratar tu-mores primitivos de la pared abdominal o cuando algn tumor in-

traabdominal, en especial del colon derecho o el estmago, infiltraprofundamente la pared.

Otra causa de prdida de sustancia puede estar dada por las heri-das de arma de fuego, especialmente disparos de escopeta o por ar-mas de guerra. stas, adems de destruir la pared del abdomen pue-den provocar lesiones severas de las vsceras abdominales huecas omacizas, con hemorragias cuantiosas, lesiones vasculares severas yaparicin frecuente de fstulas en el posoperatorio.

En los casos anteriores, la magnitud de la extirpacin o la prdidade la pared abdominal deja rganos y vsceras sin cubrir; por otraparte, las complicaciones previsibles en el posoperatorio hacen quelos casos descritos sean favorables para el empleo de la tcnica delabdomen abierto contenido.



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Evisceracin posoperatoria

Otra situacin para la cual la tcnica que estamos analizando re-sulta adecuada es la evisceracin aguda posoperatoria.

Desde un enfoque general, sta se puede atribuir a una falla tcni-ca en el cierre o un esfuerzo brusco de gran magnitud, como puedeser un vmito o un golpe de tos, que provoca la apertura de la heri-da, en cuyo caso la indicacin podr ser en algunas circunstan-cias volver a efectuar el cierre con anestesia general.

Muchas veces este accidente se debe a una complicacin posopera-toria, secundaria a un cuadro de insuficiencia respiratoria, peritoni-tis, dehiscencias de sutura, fstulas, abscesos o hemorragias. Estos

procesos suelen estar acompaados adems de leo marcado. Se creaentonces una incompetencia entre el contenido y el continente, queslo puede resolverse favorablemente con la tcnica analizada.

Actividad 1

1. Por qu utilizara la tcnica de abdomen abierto y contenido

en el tratam iento de pacientes con necrosis pan cretica? Describa

qu aspectos debera tener en cuen ta en este caso para la ap lica-cin de la tcnica.

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2. Qu com plicaciones podran presentarse en este caso y cm o

podran solu cion arse en lo que se refiere al uso de la tcn ica?

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3. Qu beneficios ofrece la utilizacin de esta tcn ica quirrgi-

ca en el tratam ien to de pacien tes con p eritonitis aguda grav e?

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Tcnica del abdomen abierto contenido

La variedad de las diversas afecciones que hemos sealado, as co-

mo la topografa donde se hallan ubicadas y el tipo de acceso quirr-gico que nos permite u obliga llegar a ellas, indican que las tcnicasdel abdomen abierto contenido se deben adecuar a cada caso enparticular.

Hemos descrito las incisiones transversas o en boca de horno paratratar la pancreatitis necrtico-hemorrgica, en las que se deja el ab-domen abierto con la transcavidad de los epiplones taponada.

En el caso de las peritonitis abordadas habitualmente a travs deincisiones verticales, la regla es la evisceracin en cuanto el pacientetermina la relajacin anestsica.

La nica forma de mantener las vsceras dentro del abdomen, cuya heri-

da ha quedado abierta, es por medio de una malla sinttica.

Esta tcnica se ha aplicado con materiales y modalidades diversas.Describiremos cuatro aspectos importantes:

Qu tipo de malla se debe utilizar.

Cmo se coloca.

Cundo se extrae.

Qu complicaciones y secuelas produce.

Qu tipo de malla se debe utilizar?

El material usado en esta ciruga depende de la preferencia del au-

tor, de la disponibilidad que se tenga de l y del tiempo que debepermanecer en la herida. Estas mallas generalmente se usan en for-ma temporaria.

La ms usada es la malla de polipropileno monofilamento (Mar-lex), que presenta las ventajas de su fcil adquisicin, de ser unmaterial consistente y flexible y que soporta eficientemente las ten-siones a que es sometida. El entretejido deja espacios lo suficiente-mente grandes como para que sean eliminados los exudados a travsde ellos.

Tambin, segn las circunstancias, se ha usado el polipropileno enforma de malla multifilamento (Surgipro), la malla de polipropi-leno doble filamento (Prolene), el politetrafluoroetileno (Gore-Tex) o el polister multifilamento (Mersilene).



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Dado que a veces estas mallas deben permanecer un tiempo pro-longado, durante el cual la pared las incorpora parcial o totalmente,se pueden usar, y en algn momento tuvieron mucho predicamento,

las mallas de cido poligliclico.Los materiales monofilamento tienen mucha ms resistencia a la

infeccin que los multifilamento.

Cmo se coloca?

El objeto de la malla es evitar la evisceracin y permitir la salida de l-

quidos y exudados a travs de su entretejido.

En virtud de este objetivo, la malla se debe colocar de modo talque permita el acceso rpido a la cavidad para hacer una explora-cin manual con anestesia general, habitualmente superficial. Estaexploracin debe efectuarse repetidamente (cada 24, 48 o 72 horas)mientras haya infeccin, antes que se formen adherencias que tabi-quen los espacios que se deben explorar. La maniobra en s debe du-rar pocos minutos. De ser posible, hay que colocar el epipln mayor

entre la malla y la pared, lo cual disminuye las lesiones del intestinodelgado por accin protsica.

Para permitir este acceso fcil, existen dos modos posibles de co-locar la malla:

Algunos cirujanos prefieren usar una gran plancha que so-brepasa ampliamente los bordes de la herida, en que lapresin intraabdominal del enfermo aplica a la cara poste-rior de la pared anterior del abdomen, y ocluye as la

abertura laparotmica y evita la evisceracin. En estascondiciones, la malla es de fcil extraccin y colocacincon el enfermo dormido.

Otro modo consiste en usar un trozo de malla un pocomayor que la brecha laparotmica, a la que se ha coloca-do un cierre relmpago en el centro. Los bordes de la ma-lla vueltos hacia afuera se suturan al plano musculoapo-neurtico, con sutura continua y material sinttico fuerte,que toma un buen espesor de la pared.

El sistema del cierre relmpago fue descrito en nuestro pas porPerera, en el ao 1983.

Cada vez que se debe explorar la cavidad, con anestesia general, se



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abre el cierre relmpago y se realiza la operacin de lavado, drenajey limpieza.

Cundo se extrae?El objetivo de la malla es evitar la evisceracin y permitir la salida

del exudado a su travs. Pero esto ltimo en pocos das se malogra,porque la fibrina y las vsceras, al adherirse a la malla, tapan los orifi-cios de la trama. Tambin, como ya mencionamos, la malla debe per-mitir el fcil ingreso en la cavidad abdominal.

Habitualmente, la malla se puede extraer entre los 6 y los 20das.

En este perodo, el proceso sptico generalmente se ha dominado,la cavidad peritoneal se halla libre de colecciones purulentas, el leogstrico e intestinal ha remitido y se ha desarrollado tejido de granu-lacin suficiente y adherencias como para mantener las vsceras ensu lugar.

Si el enfermo ha evolucionado bien, ha salido de un proceso espe-cialmente grave, pero queda con una herida abierta que en la mayo-ra de los casos cierra luego de un largo perodo de granulacin, y

deja como secuela una eventracin. Con el fin de evitarla, algunosautores colocan puntos de material fuerte diferidos, que van cerran-do paulatinamente a medida que la malla se hace innecesaria; otros,segn el caso, realizan una sutura secundaria de la herida bajo anes-tesia general. La mayora de las veces se deja que la herida cierre es-pontneamente; pese a todo, en algn caso cierra sin secuelas.

A continuacin nos referiremos a la extraccin de las mallas en re-lacin con algunos casos especficos como la necrosis pancretica yla prdida parcial de pared abdominal.

Con respecto a la laparostoma y el taponamiento de la retrocavi-dad de los epiplones por necrosis pancretica, la tcnica es ms omenos semejante a lo que ya hemos descrito. Las mechas de gasaque estn permanentemente humedecidas con solucin fisiolgica seretiran y cambian cada dos o tres das y se debe hacer en la sala deoperaciones con el enfermo anestesiado o con una narcoleptoaneste-sia; a veces se puede realizar en la unidad de terapia intensiva. Deacuerdo con la evolucin anatomopatolgica de la lesin, en ese mo-

mento se debe buscar y eliminar material necrtico, fibrina, colec-ciones purulentas y desbridar espacios celulares retroperitonealesafectados por el proceso.

El abdomen abierto contenido por prdida parcial de la pared



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abdominal, consecutivo a traumatismos, resecciones oncolgicas oprocesos infecciosos necrticos, plantea en cada enfermo un pro-blema particular.

Con bastante frecuencia, la malla se debe dejar mucho tiempo o seha colocado de entrada definitivamente. En algunos casos, sobre unagranulacin favorable, se puede colocar injertos libres o pediculadosque permiten curar definitivamente la pared; otras veces el materialprotsico produce fstulas que obligan a extraerlo.

En la prdida de la pared por traumatismo, la aplicacin de la ma-lla y el cierre total o parcial de la pared sobre ella, as como el usode mechas o taponamientos, dependen del tipo de lesiones que pre-senta el paciente. No as en las resecciones oncolgicas, en las

cuales es necesario, de ser posible, cubrir la malla por encima con lapiel y por debajo por el epipln y quedar asimilada para siempre siel enfermo la tolera en esa forma.

En el caso de resecciones por procesos necrticos-infecciosos, elmtodo tambin se debe adecuar a cada caso en particular.

Qu complicaciones y secuelas produce?

Los pacientes sometidos a este tratamiento presentan un alto ndi-ce de morbimortalidad. Esto se debe en su mayor parte a la enfer-medad de base, pero el mtodo por s mismo tambin es responsablede complicaciones y secuelas.

Con respecto a la laparotoma transversa del abdomen superior,ya hemos citado:

las hemorragias a nivel pancretico

las fstulas del conducto de Wirsung

las fstulas del intestino delgado y del colon

En el abdomen abierto contenido por incisiones verticalestam-bin son relativamente comunes las fstulas del intestino delgado.

Alejadamente del episodio agudo, no es infrecuente observar pro-cesos fistulosos producidos por restos de mallas que quedaron in-cluidos en la pared y eventraciones.



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Actividad 2

1. Describa el caso de un paciente para el que usted indicara la

aplicacin de la tcnica d el abdom en abierto y contenido...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Indique para el caso en cuestin:

qu tipo de malla utilizara cmo la colocara

cundo podra extraerla

qu complicaciones podran producirse

2. Fundamente sus decisiones respecto de cada uno de los aspec-tos sealados...............................................................................................................................................................................................................................

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Uso de la tcnica y morbimortalidad

Es muy difcil hablar de la morbimortalidad provocada por la tc-

nica, porque generalmente es una operacin de necesidad, y la va-riedad de patologas tratadas no admite comparacin.

A veces el mtodo se aplica de primera intencin, otras en unareoperacin.

Aunque no podamos cotejar las distintas series entre s, se puedesealar que son pacientes que tienen posoperatorios prolongados,con una internacin que promedia los 60 das.

La mortalidad analizada en trminos generales tiene poco valor,

pero en series de las afecciones que hemos detallado, vara, segnlos centros y las causas, entre un 15 y un 85%.Casi todos los autores destacan la existencia de secuelas, como fs-

tulas y eventraciones, que a veces deben ser tratadas durante aos.



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Lecturas sugeridas

Para ampliar sus conocimientos sobre este tema, le recomendamos la con-sulta de los siguientes textos:Bradley Edward L, Fulenwider Timothy. Open treatment of pancreatic abs-cess. Surg Gynecology and Obstetrics 1984; 159:509.

Bradley Edward. Management of infected pancreatic necrosis by open drai-nage. Ann Surg octubre 1987; 542.

Doglietto Giovanni. Open vs. closed treatment of secondary pancreatic in-fections. Arch Surg 1994; 129:689.

Duff J ohn H, Moffat J ohn. Abdominal sepsis managed by leaving abdomenopen. Surgery 1981; 774.

Pemberton John H. Controlled open lesser sac drainage for pancreatic abs-cess. Ann Surg 1986; 203:600.

Perera, Santiago G. y col. Experiencia con mallas de materiales heterlogoscomo elementos sustitutos de la pared abdominal. Rev Arg Cirug 1983; 45:55.

Schein Moshe, Saadia Roger, Decker George GA. The open management ofthe septic abdomen. Surg Gynecology and Obstetrics 1986; 163:587.

Sleeman Danny. Reclosure of the open abdomen. J Am Coll Surg 1995;180:200-204.

Stone Harlan H. Management of acute full-thickness losses of the abdominal

wall. Ann Surg 1981; 193:612.Wouters DB. The use of Marlex Mesh in patients with generalized peritonitisand multiple organ failure. Surg Gynecology and Obstetrics 1983; 156:609.


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