abdomen agudo

Abdomen agudo quirúrgico Dr. Marcelo Nogueira

2013

Abdomen Agudo Quirúrgico

•  Sindrome de origen múl;ple, caracterizado por dolor abdominal intenso de 48 a 72 hrs de evolución, que debe ser resuelto de forma quirúrgica

Prevalence of upper gastrointes;nal symptoms in the general popula;on: a systema;c review. Heading RC Scand J Gastroenterol Suppl. 1999;231:3

•  “El dolor abdominal es un reto para el médico, ya que en su mayoría es benigno, pero puede ser grave y debe ser tratado a ;empo”

•  Son poli-‐sintomá;cos -‐ mul;-‐sintomá;cos

•  “El Abdomen es una caja de sorpresas”

Se compone de 3 ;pos de dolor:

•  Dolor Visceral •  Dolor Somá;co •  Dolor Referido

Abdomen Agudo Quirúrgico

Dolor Visceral

•  Originado en vísceras y peritoneo Visceral

•  De carácter sordo, mal localizado e intensidad variable

•  Se puede acompañar de síntomas vagales

•  Ej. Dolor periumbilical de origen apendicular

Dolor Somá7co

•  Originado en estructuras de la pared y peritoneo parietal

•  Dolor agudo, intenso, bien localizado

•  Ej. Dolor de origen apendicular en FID

Dolor Referido •  Se percibe en regiones

anatómicas diferentes a la zona de es;mulación

•  Producido porque la zona de es;mulación comparte el segmento neuronal sensorial de la zona dolorosa

•  Ej Omalgia derecha en irritación peritoneal subdiafragmá;ca derecha

Dolor Referido

Hombro (de debajo del diafragma)

Epigastrio (del corazón)

Tórax izq. (de bazo)

Ombligo (de páncreas y apéndice)

Testículo (de ureter)

Dorso (de vesícula)

Abdomen (de pulmón y pleura)

Causas de Dolor Abdominal

Intraabdominal •  Apendici;s •  Colecis;;s •  Úlcera gástrica •  Peritoni;s •  Diver;culi;s •  Pancrea;;s •  Perforación víscera hueca •  Rotura esplénica

•  Rotura hepá;ca •  Emb Ectópico complicado •  AAA complicado •  Obstrucción Intes;nal •  Infarto-‐isquemia

mesentérico

Extraabdominal •  Torácica: Neumonia, TEP,

IAM, rotura esofágica •  Neurogénicas: Tabes

Dorsalis, Dolor radicular •  Metabólicas: DM, Sd

Urémico, cetoacidosis •  Otras: Intoxicaciones,

Autoinmunes, etc.

TopograAa Abdominal Reborde Costal HD EPI HI FLA D UMBILICAL FLA I Cresta Ilíaca FID HIPOG FII Líneas medio claviculares

Causas de dolor por cuadrante Colecistitis Aguda Ulcera duodenal Hepatitis Hepatomegalia Congestiva Pielonefritis Neumonía der

Ruptura Esplénica Ulcera gástrica Aneurisma de Aorta Colon perforada Pielonefritis Neumonía Izq.

Obstrucción Intestinal Pancreatitis Aguda Apendicitis temprana Trombosis mesentérica Aneurisma Aortica Diverticulitis Apendicitis

Salpingitis Absceso Tubo ovárico Cólico renoureteral Hernia Encarcelada Adenitis mesentérica Diverticulitis Meckel Ileitis regional Perforación del ciego Absceso Psoas

Diverticulitis de sigmoides Salpingitis Absceso Tubo ovárica Emb. ectópico roto Perforación de colon Ileitis regional Colitis ulcerativa Cólico renoureteral Hernia encarcelada

Clasificación de Bokus GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediata •  1) Apendici;s aguda complicada •  2) Obstrucción intes;nal con estrangulación •  3) Perforación de víscera hueca •  4) Colecis;;s aguda complicada •  5) Aneurisma disecante de aorta abdominal •  6) Trombosis mesentérica •  7) Ginecológicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectópico roto •  8) Torsión tes;cular •  9) Pancrea;;s aguda grave (necro;cohemorrágica)

Clasificación de Bokus

GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren cirugía •  1) Enfermedad acidopép;ca no complicada •  2) Padecimientos hepá;cos: hepa;;s aguda, absceso hepá;co •  3) Padecimientos intes;nales (gastroenteri;s, ileí;s terminal,

intoxicaciónalimentaria) •  4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral •  5) Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica inflamatoria

aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual •  6) Peritoni;s bacteriana espontánea (en cirró;cos) •  7) Hemorragia intramural del intes;no grueso secundaria a

an;coagulantes •  8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia

abdominal, porfiria, saturnismo, vasculi;s

Clasificación de Bokus GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo •  1) Infarto agudo del miocardio •  2) Pericardi;s aguda •  3) Conges;ón pasiva del hígado •  4) Neumonia •  5) Cetoacidosis diabé;ca •  6) Insuficiencia suprarrenal aguda •  7) Hematológicas: anemia de células falciformes, púrfura de Henoch-‐

Schönlein

Clasificación de Christmann

•  Traumá;co •  Tóxico-‐metabólico •  Post-‐Quirúrgico

Clasificación de Christmann Inflamatorio: •  Dolor abdominal de iniciación

brusca, con;nuo e intenso. •  Fiebre, taquicardia •  Reacción peritoneal, defensa o

contractura. •  Náusea, vómito. •  Hiperestesia cutánea


Perfora7vo •  Dolor abdominal ;po puntada •  Paciente inmóvil •  Fiebre, taquicardia •  Abdomen en tabla •  Ausencia movimientos

respiratorios abdominales •  Reacción peritoneal generalizada •  Desaparición ma;dez hepá;ca •  Neumoperitoneo

subdiafragmá;co


Obstruc7vo •  Dolor abdominal ;po

cólico •  Taquicardia •  Vómitos (Alimen;cios a

fecaloideos) •  Distensión abdominal •  Ausencia de eliminación

de gases y/o deposiciones •  Timpanismo

Clasificación de Christmann Oclusivo Vascular •  Dolor agudo, de máxima

intensidad, súbito, violento, persistente y generalizado

•  Taquicardia, facie tóxica •  Hipotensión arterial •  Distensión abdominal •  Gran compromiso del estado

general •  Silencio abdominal •  Rectorragia


Hemorrágico •  Dolor abdominal con;nuo

de aparición brusca pero intensidad moderada,

•  Taquicardia, hipotensión, ansiedad, palidez, sudoración, frialdad

•  Dolor a la palpación profunda, defensa abdominal

Clasificación de Christmann Traumá7co •  Síntomas dependen del

compromiso •  Hipotensión •  Compromiso de Conciencia


Post-‐Quirúrgico •  En relación a sepsis de

foco operatorio à SIRS

Diagnós7co

•  Historia clínica •  Observación general del paciente

•  Examen osico •  Exámenes complementarios

Recolección de datos

•  La calidad y can;dad de información dependen del médico, de su capacidad para obtenerlos del paciente.

•  Antecedentes mórbidos (cirugías anteriores, comorbilidad)

Análisis del dolor

•  Inicio •  Progresión •  Intensidad •  Irradiación •  Carácter •  Condiciones que lo agravan o lo alivian

Ubicación del dolor

•  De acuerdo a las zonas en las que se divide el abdomen

Síntomas Principales

•  Vómito y nauseas •  Ictericia •  Diarrea •  Síntomas genitourinarios Anorexia

•  Cons;pación

Anorexia

•  Signo importante •  Algunos afirman que paciente que ;ene ape;to no ;ene un abdomen agudo quirúrgico.

Exámen Asico

•  Inspección Contorno, simetría, movimientos respiratorios, pulsaciones, peristal;smo, integridad de la piel, masas. •  Auscultación Sonidos intes;nales, sonidos vasculares •  Percusión Tono, límite de los órganos intes;nales. •  Palpación Tono muscular, caracterís;cas de los órganos, sensibilidad, masas, pulsaciones, acumulación de líquidos.

Inspección

•  Facies •  Posición del paciente en la cama. •  -‐Quieto •  -‐Ansioso, desesperado en con;nuo movimiento •  -‐Posición fetal •  -‐Enga;llado tocándose epigastrio y doblado •  -‐Retorciéndose y quejándose.

•  Distensión abdominal •  Circulación colateral •  Masas visibles (Hernias) •  Cicatrices •  Perístasis visible •  Signos de hemorragia •  Formas de abdomen

Auscultación

Analiza los ruidos intes7nales Obstrucción intes-nal, ruidos aumentados coincidentes con el dolor.

Peritoni-s, hay ausencia o disminución. Borborigmos: movimiento lento de aire y líquido dentro de un asa, presente en í leos prolongados.

Soplos: en aneurismas o falsos aneurismas de vasos retroperitoneales.

Percusión SONIDOS ¡  Mate: propio de la víscera

sólida, masas colecciones. En flancos indica líquido libre Si es cambiante caracteriza

líquido fuera del intes;no. ¡  Timpánico: presencia de aire

en los íleos y por neumo-‐peritoneo .

Además la percusión es una

manera mas su7l de detectar una peritoni7s que la palpación.

Palpación

¡ Temperatura y pulso ¡ Superficial ganamos confianza del paciente y detectamos contracturas voluntarias o involuntarias de la pared abdominal, masas y hematomas de la pared.

¡ Profunda detecta masas intra-‐abdominales o retroperitoneales

Errores a la palpación de masas abdominales

•  Heces impactadas •  Aorta en pacientes delgados •  La quinta vertebra lumbar •  Vejiga distendida •  Útero grávido •  Borde externo de músculo recto anterior abdominal.

Signo clásicos

•  Blumberg •  McBurney •  Rovsing •  Psoas •  Obturador •  Murphy •  Mayo-‐Dubson

Tacto rectal y vaginal

•  Nunca se debe olvidar •  Signos que dan pistas sobre enfermedades ginecológicas y del tracto diges;vo.

•  Apariencia color y consistencia de la materia fecal.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio •  Hemograma con recuento y fórmula leucocitaria.

•  Determinación de electrolitos, glucosa, BUN, crea;nina, PCR.

•  Determinación de amilasa-‐lipasa. •  Gasometria. •  Análisis de orina. •  Test de embarazo.

Radiología simple

•  Tórax y Abdomen •  Proyecciones: •  Decúbito supino. •  Bipedestación. •  Decúbitos laterales. •  30% de los pctes con

abdomen agudo ;enen alteración de RX

EcotomograAa

•  Algunos autores mencionan que la ecograoa en el contexto del abdomen agudo es raramente de ayuda

•  Permite precisar rápidamente y de forma inocua algunos cuadros

Apendici;s, trauma abdominal, colecis;;s, etc

TomograAa computada •  Examen de elección, muy

específica para patología abdominal

•  Aporta mucha información •  Ideal en: Trauma;smos abdominales. Estudio del retroperitoneo. Dudas diagnós;cas con otras pruebas más sencillas (eco) S: 78-‐ 98% E: 98%

Punción diagnós7ca

•  Cada vez más en desuso por mejoría de estudios radiológicos

•  Exámen rápido, que permite rápida toma de decisiones ( si es posi;va)

Laparoscopía exploratoria

•  Evita laparotomías en blanco

•  Evita el retraso terapéu;co

•  Reduce el ;empo de internación

•  Disminuye costos •  Disminuye el período de

convalecencia •  Diagnós;ca y terapéu;ca

Gracias

abdomen agudo

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